Hospítales de Costa Rica 5

Reseña Histórica Hospitalaria del' Cantón de San Ramón(11 Parte)

Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier

Ex-Director del Hospital y del Programa "Hospital sin Paredes"

Organización básica del Cuerpo Médico del Hospital Carlos Luis Valverde Vega

na de las rafees más impor-

Utantes fue la organizacióndelCuerpo Médico, aprobadapor ellos mismos y la Juntade Protección Social de San

Ramón. Consideramos de gran trascen­dencia esta organización porque también,de acuerdo con nuestro conocimiento, fuela primera que existió en un hospital enforma científica. El documento fue envia­do al Colegio de Médicos yCirujanos dondenunca tuvo respuesta. Copiamos parte delos artículos por considerarlo de gran im­portancia.

Articulo 1: La máxima autoridad médicadel Hospital la constituye todo el personalmédico del mismo, como cuerpo organiza­do, yel cual se denomina "CUERPO ME­DICO DEL HOSPITAL DR. CARLOSLUIS VALVERDE VEGA".

Artú:ulo JI: Integran el cuerpo médico loscitados profesionales de la medicina quehayan sido reconocidos como tales por laUni versidad de Costa Rica y por el Colegiode Médicos y Cirujanos y que realicenfunciones de prevención, asistencia médi­ca a pacientes, rehabilitación, educación einvestigación y que, habiendo sido acepta­dos por el Comité de Credenciales, hayansido nombrados posteriormente por la Juntade Protección Social.

Artículo IJI: Corresponde al cuerpo médi­codeestehospital, el deberde autorregularsemediante el autoanálisis y la autocríticallevados acabo através de unaorganizaciónbasada en la técnica de administraciónhospitalaria.

Artú:ulo IV: Se estableceesta Instituciónlacarrera hospitalaria con su escalafón res­~tiva, con el fin de regular y promover laincorporación de nuevos médicos y losascensos correspondientes. El escalafónascendente será el siguiente: Médico lnter-

no, médico Residente, Médico Asistente,Médico de Consulta y Médico Honorario.La promoción debe estar basada en méri­tos, los cuales deberán ser evaluados porloscomités respectivos, comolos deRegis­tros Médicos, Auditorías y Tejido y Cre­denciales.

Articulo V: El cuerpo médico de estehospital contará con las siguientes divisio­nes:

a- Cuerpo médico activo

b- Cuerpo médico honorario

c- Cuerpo médico consulta externa

d- Cuerpo médico visitante

e. Cuerpo Médico de residentes e internos.

Artú:uÚJ VI: El cuerpo médico de estehospital lo constituyen los Profesionales enmedicina debidamente incorporados alColegio d Médicos y Cirujanos de laRepú­blica que trabajan en esta fustitución y,además, los médicos residentes que estánen Servicio Social.

Artículo VII: Para el nombramiento o re­moción de los miembros del cuerpo médi­co activo será oída la voz autorizada delComité de Admisión y Credenciales por laDirección d esta Institución y la Junta deProtección Social de San Ramón.

Artículo VIII: Corresponde al CuerpoMédico activo la responsabilidad de pro­mover y efectuar la organización debidadel cuerpo médico, manteniéndola siempreal día de acuerdo con las normas y regula­ciones para su propio gobierno, elección dedirectiva, comités, etc. y manteniendosiempre la buena calidad y cuidados detratamientos médicos en esta institución,todo lo cual llevará la aprobación respec­tiva de la Junta de Protección.

Artú:uÚJ IX: El cuerpo médico honorario

estará constituido por aquellos médicoscuyos méritos los hagan acreedores a talhonor y cuyos nombres hayan sido aproba­dos por una mayoría en reunión general delcuerpo médico.

Artículo X: El cuerpo médico consultivoexterno estará constituido por los médicosespecialistas de otras instituciones o comu­nidades a quienes, por su preparación ycapacidad, se consideren acreedores a esenombramiento, siempre que estén deacuerdo en brindar su aportación cuandosan consultados por miembros del CuerpoMédico de esta institución. La escogenciade tales nombres será hecha en reunióngeneral del Cuerpo Médico, pasando estosnombres al conocimiento del Comité deAdmisión y Credenciales, el cual comuni­cará por escrito a la Dirección del Hospitalel resultado de su estudio y la Dirección deesta institución a la Junta de ProtecciónSocial para el respecti va nombramiento.

Artú:ulo Xl: Los miembros del cuerpomédico consultivo externo tendrán privile­gio de atender a sus pacientes privados enesta institución y podrán asistir a las re­uniones del Cuerpo Médico con voz yvoto.

Artículo XII: El cuerpo médico visitantepodráasistiratodas las reuniones del cuerpomédico del hospital, con voz, pero sin voto.

ArticuÚJ XlV: El cuerpo médico de resi­dentes e internos estará integrado por todoslos médicos residentes e internos de estainstitución. Se considera como médico in­terno aquel que realice por primera vezinternado en nuestro país y residente aquien haya realizado un año de internadorotatorio e ingresó en calidad de residente aestainstitución. Ambos deben cumplir fiel­mente el reglamento específico para inter­nos y residentes elaborado en este hospital,hace varios años.

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Artú:ulo XV: Los médicos residentes dedi­carán el tiempo completo a esta institucióncomo lo indica el reglamento respecti vo yfuera de sus ocho horas se tratará de coer­dinar su horario con el objeto de que pue­dan laborar una o dos horas en e! Dispensa­rio de la Caja. siempre que no haya dupli­cidad de horarios y menoscabo en los ser­vicios de la Institución. con el objeto decoordinar con la consulta de la Caja delSeguro para bien de los pacientes de lalocalidad. a fin de que puedan ser vistosdurante su internamiento. Los médicos re­sidentes gozarán del privilegio de partici­par en las reuniones del Cuerpo Médico,con voz y voto, con el objetivo de ir entre­nándose y de que adquieran la debida expe­riencia con el cuerpo médico activo. Enesta institución habrá solamente residen­cias en Medicina y Cirugía General, envista de que los Jefes de Servicio se en­cuentran inscrito se en el Registro de Es­pecialidades Médicas del Colegio, pero porel momento presente no habrá ningunaresidencia tomo especialidad, mientras elhospital no cuente con el número de pa­cientes y de especialistas que puedan llevara cabalidad la enseñanza que garantice laespecialidad respectiva. La duración deesta residencia en medicina general será deun año, por contratos renovables por unmáximo de cuatro años, teniendo que pres­tar servicio en Medicina General en lossiguíentes departamentos del Hospital:Consulta Externa, Cirugía General,Ginecología, Obstetricia, Pediatría y Me­dicina Interna.

Artú:ulo XVI: Los médicos internos dedi­carán tiempo completo al hospital y com­partirán con el Cuerpo Médico activo laasistencia a los pacientes y tendrán laobligación de cumplir fielmente los pro­gramas de adiestramiento y educaciónmédica elaborados por esta Institución asícomo el reglamento interno respectivo.

La duración del internado será de un año,prorrogable solamente en el caso de que enel país no exista candidato para que puedaocupar este puesto.

Artú:ulo XVII: Todos íos programas ela­borados en esta Institución para internos yresidentes, además de ser aprobados por elcuerpo médico necesitan la aprobación dela Dirección de! Hospital, la Junta de Pro­tección Social y el Colegio de Médicos yCirujanos de la República, cuando esteelabore un plan básico.

Artú:ulo XVIII: Todos los miembros delcuerpo médico activo, consultivo externo,visitantes y de residentes internos, debenatender a las reuniones del cuerpo médico,cuando se les cite.

Artfculo XIX: Las especialidades hospita­larias de prevención, curación, rehabilita­ción e investigación, estarán agrupadas ennuestra institución en los siguientes depar­tarnentos:

a. Departamento de Medicina Interna

b. Departamento de Cirugía General

c. Departamento de Obstetricia

d. Departamento de Pediatría

e. Departamento de Consulta Externa en e!cual tendrán representación y serviciolos numerados previamente.

f. Departamento Auxiliar de Diagnósticoy Tratamiento que comprende los servi­cios de laboratorio clínico, Radiología,anatomía Patológica, Anestesia yElectrocardiografía.

g. Departamento Médico Administrativo,dirigido por el médico director que debetener curso en administración de hospi­tales o conocimientos equivalentes.

h. Departamento del Enfermo Crónico Se-nil y Cuidados del paciente en la Casa.

Artú:ufo XX: La asignación de puestos delCuerpo Médico en cada departamento sehará con las autoridades respectivas oyen­do previamente el parecer del Corrúté deAdmisión y Credenciales.

Artú:ulo XXI: En esta Institución, cadadepartamento debe estar organizado comoparte armónicadel todo ydebe tener unjefedepartamental que será responsable ante laDirección del Hospital, por el funciona­miento de su departamento y deberá su­pervisar la labor clínica seguida dentro desu área de trabajo. El jefe de cada departa­mentodebe serel miembro mejorcali ficadopor su posición, su nombre debe ser reco­mendado por el Comité de Admisión yCredenciales.

Artú:ulo XXII: Cada departamento puedetener separadamente sus reuniones lascuales no relevan a sus miembros de laobligación de asistir a las generales delCuerpo Médico que en esta Institución sellevarán a cabo una vez por semana.

XXIII: Cada departamento contará, ade­más del jefe de servicio, con un médico

asistente, el cual debe tener un mínimo deun año de internado y un año de internadoy un año de residencia y en su defecto unaño de internado y estar realizando Servi­cio Social; además, cada servicio debecontar con internos y residentes adscritos.

Artf.culo XXIV: Los jefes de servicio sonlos responsables, ante la dirección delhospital, del funcionamiento de sus respec­tivas áreas

Artículo XXV: Los médicos asistcntcsocuparán en cada departamento el ordenjerárquico de acuerdo con su competencia.capacidad y antigüedad. las cuales debenser evaluadas por el Comité de Admisión yCredenciales respectivos. Los asistentesdedicarán un mínimo de dos horas diariasde trabajo efectivo en el hospital y com­partiránconeljeferespectivo las actividadcscorrespondientes a cada departamento,desempeñando las funciones que le sonasignadas y entre las cuales son funda­mentales las de supervisión y enseñanza alos médicos residentes e internos.

Artf.culo XXVI: Los residentes adscritos aestos departamentos llevarán a cabo lasactividades que se les asignen, además delas obligaciones correspondientes que eestán estipuladas en el reglamento de Orga­nización de Trabajo de Médicos Residen­tes Internos de esta Institución.

Artkulo XXVII: Los jefes de Departa­mento antes citados, junto con los otrosjefes de departamentos técnicos del hospital,formarán el Consejo Técnico Asesor de laDirección,cuyas funciones son de asesoría,supervisión por encargo, información yadoctrinamiento o infillración de la políticade orientación hospitalaria.

Artú:ulo XXVIII: En este hospital, el cuer­po médico debe mantener y evaluar losestándares de los cuidados del paciente yasegurar las disciplinas del cuerpo médico,y se deberá J!evarun análisis de la actuaciónprofesional de cada uno de los miembros deesta institución.

Artículo XXIX: En esta institución habrálos siguientes comités:

a. Comité Técnico Ejecutivo

b. Comité de Registros Médicos, Tejido yAuditorías

c. Comité de Admisión y Credenciales,Biblioteca, Farmacia. El Comité Ejecu­tivo será también el del Programa y Con­ferencias.

Ai1Úuloxxx: El Comité Ejecutivo estaráconstituido por los siguientes miembros:

a. El médico director de la Institución quienpresidirá

b. Un miembro nombrado por el ConsejoTécnico Asesor del Hospital

c. Un miembro elegido en reunión generaldel cuerpo médico

Artú:ulo XXXI: Los miembros del ComitéTécnico Ejecutivo durarán en funcionesdos años, pudiendo ser reelectos. Este Co­mité se reunirá por lo menos una vez al mes,efectuando reuniones extraordinarias asolicitud de cualquiera de sus miembros,los cuales deberán dirigirse al director delhospital para que haga la convocatoria res­pectiva. Habrá quorum con la asistencia dedos de los miembros debiendo ser uno deellos el director.

Artú:ulo XXXII: Este Comité tendrá unsecretario, quien levantará actas de todas ycada una de las sesiones, debiendo asentar­se en ellas un libro especial y serán firma­das porel presidente y secretario y, además,por los otros asistentes que abien lo tuvieren.

Artú:ul0 XXXIII: Son funciones del Co­mité Técnico Ejecutivo: determinar la po­lítica hospitalaria del cuerpo médico y ac­tuar a través de los comités respectivos endeterminadas áreas o funciones de trabajo.También actuará como Comité de Progra­ma y, por tanto, será responsable por lapreparación y presentación de programaspara todas las reuniones, así como de con­ferencias y farmacia. Es deber de este co­mité elaborar los siguientes principios bá·sicos:

a. Descripción completa de la organiza­.ción del cuerpo médico con su organi­grama respectivo.

b. Elaborar procedimientos para otorgar,quitar o garantizar privilegios a los mé­dicos que trabajen en la Institución.

c. Elaborar una declaración de las clasifi­caciones mínimas para que un médicopueda trabajar en esta Institución.

d. Prever reuniones regulares del cuerpomédico.

e. Estipular que los registros médicos seanllevados cuidadosamente y en formacompleta.

f. Establecer claramente que el médicoencargado de un paciente, sea responsa-

ble de que todo el tejido que sea removi­do en una intervención quirúrgica seremita al Departamento de AnatomíaPatológica y que su examen y reporteestén incluidos en la historia clínica delcaso.

g. Establecer que un examen de rutina sehaga en la admisión de cada paciente y seformule un diagnóstico provisional deentrada. También un estudio completode cada paciente debe ser hecho antes delas 24 horas después de su ingreso, salvoen casos de emergencia en que se debehacer de inmediato.

h. Prever para que antes de toda interven­ción quirúrgica se haya realizado un es­tudio completo del paciente, con undiagnóstico pre-operatorio, y que siganlas reglas y regulaciones según regla­mento de quirófano de cada hospital.

i. Estipular que toda intervención quinír­gica debe ser efectuada sólo con el con­sentimiento del paciente o su guardalegal, excepto en casos de urgencia muycalificados, y desde luego en los deemergencia.

j. Establecer regulaciones. insistiendo enque las órdenes médicas sean escritas yfirmadas; y quede abreviaturas sólo seanusadas las internacionalmente reconoci­das.

k. Procurar que se le preste al paciente lamejor atención posible.

1. Supervisar funciones de docencia e in­vestigación dentro del hospital.

m. Designar las otrascomis.ionesde trabajodel Cuerpo Médico y Designar específi­camente los otros Comités.

n. Estudiar los informes que los comités detrabajo presenten y elaboren, con el ob­jeto de llevar a efecto las recomendacio­nes pertinentes.

ñ. Ejercer las funciones de todos aquelloscomités de trabajo del Cuerpo Médicoque correspondan a los que no estuvie­ron establecidos.

o. Conocer las faltas de los miembros delCuerpo Médico; levantar un expedientey recomendar a quien competa el esta­blecimiento de las acciones a que hayalugar.

p. Estudiar las normas y procedimientosdel personal técnico paramédico y dar suopinión ala Dirección del Hospital cuan-

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do ésta los solicite, o cuando el ComitéTécnico Ejecutivo lo estime necesario.

Artículo XXXIV: El Comité Técnico Eje­cutivotendráasu vez redactadas las normas,reglamentos y regulaciones básicas a quese refiere el artículo anterior, que convocaa una reunión general del Cuerpo Médicopara que éstos sean aprobados por unamayoría y luego pasados a la Dirección delHospital, la que los pondrá en conocimien­todel Cuerpo degobiemo de la instituciónrespectiva, para que finalmente sean remi­túlos al Colegio de Médicos y Cirujanospara su aprobación.

ArtículiJ XXXV: El Comité Técnico Eje­cutivo tendrá la responsabilidad junto contodos los jefes médicos de departamento,de elaborar un manual de descripción deltrabajo en el cual detalladamente seespeci­ficarán las diferentes funciones y activida­des que todos y cada uno de los puestosmédicos demanden, este manual pasará aconocimiento de la Dirección la que loscomunicará al Cuerpo de Gobierno respec­tivo para su aprobación final. De este ma­nualdebe recibircopiaautorizadael Colegiode Médicos y Cirujanos.

Arf{culoXXXVI: Será también función delComité, velar por que Los médicos de losdiferentes servicios tengan la proteccióndebida en las áreas de trabajo y en losrespectivos Departamentos. Esta funciónpuede ser ejercida por delegación que elComité haga con los médicos jefes deServicio.

Las quejas al respecto serán transmitidas ala Dirección del Hospital para que se tomenlas medidas necesarias del caso.

Arf{culo XXXVII: El Comité de RegistrosMédicos o Historias Clínicas, Tejido yAuditoría será un solo comité, pero confor­me el Hospital aumente su personal mé­dico será dividido. Estará constituido porcuatro miembros elejidos cada año, losnombramientos respectivos correspondenal Comité Ejecutivo o si este no resolvierapodrá ser hecho por votación general delCuerpo Médico. Este comité deberá su­pervisar que los registros médicos semantengan a un alto nivel y completos.

La citada documentación se deberá revisaryevaluar lacalidad de los cuidados médicosdados al paciente. Estudiará grupos deHistorias Clínicas de hospitalizados, con­sulta externa y servicio a domicilio deacuerdo con su propio criterio según lo

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indique la Comisi6n Técnica Ejecutiva.

Recibirá la lista de los registros o historiasclínicas no completos que el Departamentode Estadistica y Archivo le remita por nohaber sido llenadas en forma satisfactoria.También podrá seleccionar categorías deenfermedady operaciones lascuales revelenlos cuidados médicos. Deberá reunirse porlo menos una vez al mes. Este Comité en loque respecta a Tejidos hará un estudiocientífico de cada muerte ocurrida en elHospital, revisando las historias clínicas yelaborando un estudio de cada caso. Ade­más, revisará mensualmente la justificíacomparando los diagn6sticospre­operatorios y anatomo-patoI6gicos. Podráevaluar operaciones similares llevadas acabo por diferentes cirujanos. La identidaddel cirujano y el paciente debe ser protegiday los informes deberán hacerse en formatabular más que narrativa.

Este Comité en cuanto Auditoóa se refieredebe realizar un adecuado estudio estadís­tico con el objeto de seleccionar las críticasque puedan ser constructivas para elHospital; el propósito de este comité es elde coadyuvar a la educación del CuerpoMédico para mejorar cada vez más el cui­dado del paciente y no debe tener caráctero naturaleza hostilizante.

Una buena y real organización del CuerpoMédico, es sin duda la mejor forma demantener en alto la calidad de servicios delos enfermos hospitalizados y para tal fina­lidad debe hacerse el mayor esfuerzo:

Debe ser también su propósito elaborardiversos reportes tanto para el CuerpoMédico como para la comunidad, así puesenviará mensual, anualmente y cuando serequiera un informe al Comité TécnicoEjecutivo en el que se incluirá el número yporcentaje de mUertes hospitalarias des­pués de 48 horas, porcentajes de muertes derecién nacidos, número de muertes mater­nas y otros índices de interés. Debe infor­mar de la efectividad de los servicios enlenguaje comprensi~]e,del volumen y tipode los que sehan prestado y de los resultadosgenerales obtenidos. Hacer además, unadeclaración narrativa de las actividadesdesarrolladas en los diversos departamen­tos y servicios prestados con laconvenientecantidad de información estadística, mos­trando al fin alguna información básica.

XXXVIII: Comité de Admisión, Creden­ciales, Biblioteca y Farmacia. Este Comitéestá integrado por miembros del Cuerpo

Médico acti vo y del Consultivo Externo encuanto a la sección de Admisión y Cre­denciales y habrá dos representantes enesta sección y uno en cuanto a Biblioteca,que puede ser elegido entre cualquiera delos miembros del Cuerpo Médico.

Sus deberes consisten en investigar lascredenciales a los candidatos a puestos delCuerpo Médico del Hospital y hacer lasrecomendaciones pertinentes en tales ca­sos así como también en las de promoción.Coino punto fundamental todo nuevoaplicante a un puesto deberá estar debida­mente autorizado por el Colegio de Médi­cos y Cirujanos de la República y asimis­mo, tener buen récord de ética profesional.

Este Comité podrá hacer uso de los infor­mes de los comités anteriores para tomar encuenta cualquier promoción. Debe rendirun informe de caso particular al ComitéEjecutivo y esteasu vezalaDirección paracualquier nombramiento, promoción y re­moción. Debe delinear la extensión cornoapropiadas recomendaciones de acuerdocon las normas y recomendaciones esta­blecidas por el Hospital. En cuanto a laSección de Biblioteca deberá mantener lamisma al día con revistas seleccionadas ylibros adecuados.

Finalmente deberá informar regularmenteal Cuerpo Médico de sus actividades

Artículo XXXIX: Con el objeto de mejorarlos cuidados médicos así como la preven­ción, educaci6n e investigación del CuerpoMédico del Hospital efectuará reunionescientíficas periódicas, generales o especia­les, con el objeto de conocer, analizar,revisaryevaluarel trabajo de sus miembrosen el Hospital y perfeccionar la formaciónprofesional. El número exacto y frecuenciade las reuniones del Cuerpo Médico debeestar determinado por el Cuerpo Médicoactivo en reunión general y claramenteexpresado en las normáS del mismo. Unregistro de asisteJlcia de cada médico a lascitadas reuniones debe ser llevado cuida­dosamente, lo mismo que adecuadas minu­tas sobre cada reunión que se celebre.

Corno mínimo deberá haber una reuniónmensual del Cuerpo Médico en su totalidady una semanal de los que trabajen diaria­mente con la Institución. Cada Departa­mento deberá celebrar una reunión cuandosus miembros sean suficientes para serconsiderado un Departamento corno unaunidad.

Artículo XL: Las reuniones generales aque se refiere el artículo anterior serán decarácter obligatorio para el Cuerpo Médicoactivo, el visitante y el Cuerpo de residen­tes e internos.

Artículo XU: Las reuniones departamen­tales a que se refiere el artículo 39 entreotras actividades se destinarán a presentar ydiscutir casos clínicos de los diversos De­partamentos. También podrán llevarse acabo reuniones clínicas generales presen­tando en cada caso los más interesantes queel Cuerpo Médico señale. En esta Institu­ción, cuyo Departamento de AnatomíaPatológica depende del Hospital San Juande Dios, deben celebrarse un mínimo decuatro reuniones anuales con el patólogodeeste Hospital. La asistencia del CuerpoMédico a estas reuniones será obligatoriapara todos sus miembros.

Artículo XLII: Las reuniones especialestendrán lugar siempre que haya algunaconferencia o motivo científico de interéspara el Cuerpo Médico.

Articulo XUII: La falta de asistencia a lasreuniones de carácter obligatorio, deberáser justificada mediante la presentación deexcusa escrita.

Artículo XUV: Cuando un médico asista amenos del 50% del total de las reuniones decarácter obligatorio en un año, o tengaausencias injustificadas a tres reunionesconsecutivas, el Comité Técnico Ejecutivopasará nota el Director del hospital y alDepartamento de Personal, para los efectosconsiguientes.

Artículo XLV: Cuando un caso que hubieresido atendido por cualquier médico delHospital, vaya a ser presentado a una de lasreuniones previstas, el médico tratantedeberá ser notificado con tiempo suficien­te, y su presencia será obligatoria. En casode motivo justificado de no asistencia sepospondrá el caso para una próxima re­unión. En cuanto a Farmacia, este Comitétiene funciones en cuanto a evaluación,selección, distribución, uso y procedimien­tos, seguros relacionados con los medica­mentos del Hospital. Además, tiene comopropósito y función. servir como grupo deconsejo para la escogencia de las drogas omedicamentos nuevos para la instituciónpara quitarlos de la lista por peligrosos. Sonfunciones también de este Comité el evitarinnecesariaduplicaciónenel stockde drogasbásicamente iguales.

Para hacer recomendaciones en relacióncon los medicamentos que deben estar adisponibilidad en el Botiquín de Emergen­cias, en Sala de Partos, en Cirugía Menor yotros servicios. Finalmente, para hacerconciencia en el Cuerpo Médico acerca dela lista de medicamentos aceptados por laDirección General de Asistencia Este Co·mité deberá reunirse cada dos meses."

Con esta organización el Hospital llegóaproximadamente hasta 1963. Los médi­cos de Servicio Social que enviaba el Mi­nisterio de Salud, a partir de 1971, eranadvertidos previamente que debían laborarcon mística no sólo en el Hospital sinosegún área de necesidades, además, secrearon algunas plazas nuevas como psi­quiatría hospitalaria y comunitaria. Fue elprimerhospital cantonal y de provincia quetuvo este servicio.

De 1954 a 1960 venía en forma gratuita unmédico psiquiatra, quien fue el Dr. Fernan­do Quirós Madrigal, Director del HospitalNeurosiquiátrico. En 1954 se abrió el ser·vicio para alcohólicos coordinado con Al·cohólicosAnónimos y el entonces InstitutoNacional sobre Alcoholismo, hoy IAFA;además un residente de Psiquiatría, cuandoseabrió esta plazaenel Psiquiátrico vino enforma regular hasta crear la plaza de Psi·quiatría, ocho horas diarias.

Al Departamento de Pediatría se le dio granempuje hasta llegar a tener 5 especialistas,los que laboraban tanto dentro como fuerade la institución a fin de promover la pre­vención, curacióny rehabilitación de niños,además, en coordinación con el HospitalNacional de Niños. un residente de Pedia·tría venía a aprender salud comunitaria ytrabajar en su especialidad.

El Departamento de Gineco-obstetriciainicia con un médico obstetra hasta llegar atener 4, que también trabajan intra y extra

.hospitalariamente en los cantones vecinosacompañados de Enfermeras Obstétricas.Se crea el Servicio de Ortopedia hastacontar con dos especialistas laborando enforma interna y promoviendo la prevenciónde accidentes en el área hospitalaria. EnMedicina Interna se llega a contar con dosespecialistas que laboraron en enseñanza ycoordinación con las otras actividades delHospital y llevando sus conocimientos alos médicos generales y.a los internos queenviaba regularmente y por varios años laUniversidad de Xoclúmilco de México.

En Cirugía General, hubo tres especialistas

quienes realizaban, además de sus labores,auditorías de casos y enseñanza para losmédicos generales e internos. El Laborato­rio Clínico contabacon tres microbiólogos,además de los técnicos respectivos quetrabajaban en área rural. La Farmacia llegóa contar con 3 farmacéuticos laborando enforma intrahospitalaria, y una farmacéuticaen forma gratuita y por varios años reali­zando supervisiones en los Puestos de Sa­lud y promoviendo el conocimiento de lamedicina natural en nuestras poblacionesrurales; esta profesional vino apoyada porgrupos católicos de Leischtentein.

Con esta organización y antes de que enCosta Rica hubiese el curso que creó la

Con esta organización el Hospital llegóaproximadamente Iulsta 1963. Los médi·cos de Servicio Social que enviaba el Mi­nisterio de Salud, a partir de 1971, eranadvertidos previamente que debÚln labo­rar con m!stica no sólo en el Hospital sinosegún área de necesidodes, además, secrearon algunas p/o.uls nuevas como psi.quiatría MSpitaúlria y comunitaria. Fueelprimer hospitalcantonaly de provinciaque tuvo este servicio.

Caja del Seguro sobre AdministraciónHospitalaria, en la década de los ochentas.el hospital sirvió de enseñanza administra­tiva a más de una persona, ya que de aquísalieron varios administradores y directo­res de hospitales para varios lugares deCostaRica: Don Amulfo CarmonaV., de laadministración del Hospital de San Ramónsalió a administrar la Maternidad Carit yluego el Hospital Nuevo-psiquíatricoChapuí y luego el Hospital San Juan deDios, donde la Junta de Protección Socialde ese lugar le-dio una beca para especiali­zarse en la Universidad de Puerto Rico,sirviéndole a! país en el Ministerio deSalud yen otras Instituciones hospitalarias.

El Dr. Otto Valverde Acosta, después deestar dos años en nuestro hospital, saliópara serdirectordel Hospital dePuntarenas;de este pasó de Subdirector en el HospitalSanJuan de Dios y, finalmente, fue directorde esta institución hasta pensionarse.

El Dr. Róger Bernini, denuestra instituciónpasó a ser el director del Hospital deHeredia, durante muchos años hastapensionarse.

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El Sr. AsdJúbal Miranda, de nuestra áreaadministrativa salió a ser por muchos añosel administrador del Hospital de EnfermosCrónicos Psiquiátricos de Tres Ríos, y ad·ministrador del Hospital de Quepos. El Sr.Jorge Rodríguez R. de nuestra institucióntambién, pasó como administrador delHospital de Puntarenas durante un año, yluego, del Hospital de Quepos, durante 12años.

El Dr. Rodrigo Carballo Montero, hizoparte de su residencia en psiquiatría ennuestra institución y luego ocupó la direc­ción del Hospital Neuropsiquiátrico hastapensionarse; pero antes de todo esto, traba·jócomo médico generalen nuestro hospital.

Cómo se nota, creemos que la organizaciónde este Hospital hasta cierto punto fue unapequeña escuela de ltdministración hospi­talaria cuando éste no existía en nuestropaís, ya que se llevaron la realidad ysirvieron de enseñanza.

DESARROLLO, DESCRIPCION yPROYECCION DEL HOSPITAL

SIN PAREDES

Se puede decir que el Programa de Medici­na Comunitariadel Hospital sin Paredes, seinició en Palmares, en 1950, con nuestraexperiencia en el Servicio Social de estalocalidad, ya que convertimos la UnidadSanitariay Maternidad local, en un pequeñohospital con camas para niñosdeshidratados; organizamos con la comu­nidad 15 camas, con los servicios necesa­rios para Iúdratación intervenosa y oral, ycoordinamos con dos médicos pediatrasque de manera gratuita veIÚan semanal­mente, en forma alterna, a ofrecer sus ser­vicios de apoyo al médico general quelaboraba allí, en coordinación con la co­munidad organizada. Esos eran el Dr.Rodrigo Loría Cortés (que fungía comoMinistro de Salud) y el Dr. Miguel OrtizMartín. Además, se promovió el sanea­miento ambienta! en todo el cantón, con larecolección de basura, (servicio que noexistía), y con la lucha contra las moscas enla broza del café.

Posteriormente se inauguró la nueva plantafísica del Hospital de San Ramón, llamadodesde entonces Hospital Dr. Carlos LuisValverde Vega, cuyo primer director pro­movió, con visión, el desarrollo de unamedicina integra! con participación comu-

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ni taria y metodologíacreativae innovadora.Se realizó desde entonces un gran esfuerzotendiente a mejorar la atención intra-hos­pitalaria. Sobre todo, se luchó por integrarlos servicios del hospital (entonces depen­diente de la Junta de Protección Social) conlos brindados por los centros de salud.dependientes del Ministerio de Salud y lasclínicas de consulta externa dependientesde la Caja Costarricense del Seguro Social.Además.desdeentonces yporlossiguientes15 años, se instaló una serie de programasque se proyectaron a la comunidad. comomás adelante explicaremos.

La creación del primer puesto de atenciónprimaria de salud en Costa Rica fue en1971 ; sin embargo. fue necesario un perío­do previo de 5 años para producir las con­diciones necesarias para iniciar este pro­grama.

En 1962, en un intento por proyectar laintegración al resto de los servicios de saluddel país, se presentó un trabajo escrito porel director del Programa. a una comisiónformada por varios ministros de Estado y elentonces Presidente Orlich. Pero esta pro­puesta no fue aceptada en esaépoca para suimplementación a nivel nacional; sin em­bargo. el ejemplo sirvió para integrar. en laciudad de Quepos. el hospital y el centro desalud por primera vez.

También se produjeron diversos proyectosde salud de 1954 a 1970. con la participa­ción directa de la comunidad. como fueronlos siguientes:

a. Proyecto sobre alcoholismo.

b. Proyecto preventivo-curativo de T.B.C.

c. Proyecto de enfermo crónico. senil einválido.

d. Proyecto de psiquiatría intra-hospitala­ria. que luego se extendió a la comuni­dad.

e. Visitasdepersonalvoluntariodel hospitala los diferentes campesinos.

f. Programa comuni~ario y de investiga-ción de hepatitis.

g. Programa de vivienda.

El proyecto de alcoholismo abrió las puer­tas al paciente alcohólico por primera vezen el país. y promovió grupos de alcohóli­cos anónimos en toda el área. Anualmenteestos pacientes hacen un homenaje a lainstitución por este hecho.

El proyecto del enfermo crónico. senil yminusválido. que se inició en 1962, promo­vió una asociación con personeríajurídica,la cual adquirió viviendas para los que notenían y brindó cuidados especiales conmédicos. enfermeras y trabajadores socia­les. Se pusieron a disposición casas indi­viduales para pacientes que podían vivirsolos y se fundó un hogar de ancianos enSan Ramón y. a nivel rural. se formaroncomités en todos los distritos del área paraque este tipo de pacientes no viniera a unhogar centralizado a nivel urbano, sino quequedara en sus localidades cuidado por susfamiliares y sus comunidades.

Este ha sido un modelo que las escuelas detrabajo social del país visitan con frecuen-

Lacreación delprimerpuestodeatenciónprimaria de salud en Costa Rica fue en1971; sin embargo, fue necesario un pe·riodo previo de 5 años para producir lascondiciones necesarias para iniciN esteprograma.

cia.

El proyecto de psiquiatría intra-hospitala­ria implicó que desde 1955 fuera el de SanRamón el primer hospital de Costa Ricaque tuviera enfermos psiquiátricos. el pri­mer hospital que tuvo residente de psiquia­tría que venía del Hospital Psiquiátrico deSan José, y el primer hospital que tuvopsiquiatra propio. En 1970 se consiguióintegrar los servicios de la comunidad(Hospital de la Junta de Protección Social)con los Centros de Salud del Ministerio deSalud. también se logró la coordinacióncon las clínicas del Seguro Social de lazona. hasta que se trabajó como una solaunidad funcional. Con ello se evitó la du­plicidad de servicios y se brindó atenciónmás eficiente a la comunidad. a través deproyectos concretos. dirigidos sobre todo ala población campesina del área y espe­cialmente a las clases sociales marginadas.

En 1971. se dio inicio a la etapa actual delPrograma con la construcción de puestosde salud. que permitieron la mejor cobertu­ra del área. Estos puestos de salud fueron

construidos, en su mayoría, con contribu­ciones aportadas por las mismas comuni­dades y con una pequeña ayuda del Minis­terio de Salud. las municipalidades de loscantones y el MOPT.

En 1986. se logró cubrir toda el área, conun total de 50 puestos de salud.

El Programa creció en profundidad. enorganización y en participación popular.de manera que logró convertirse en unejemplo para el resto del país. En 1978. elGobierno tomÓ la decisión de llevar estetipo de organización popular al resto delterritorio nacional. para lo cual se escogióal Programa "Hospital sin Paredes" para lapreparación de responsables en salud entodo el país.

Siguiendo los postulados de la Organiza­ción Mundial de la Salud. que define lasalud como "el completo estado de bienes­tar físico. mental y social y no solamentecomo la ausencia de enfermedad", el Pro­grama se propuso brindar una medicinaintegral, que no solamente entregara aten­ción curativa dentro del hospital, sino quetendiera a cubrir toda situación vital queincide en el bienestar del individuo, lasfamilias y la comunidad.

Principios orientadores

1. El éxito de la acción en salud no sólo semide por las iniciativas emprendidas en elrecinto hospitalario, sino que básicamente,porellas. puestasen prácticaen el áreade suinfluencia Por esto. fue responsabilidaddel hospital Yde sus autoridades sacar delas paredes del local hospitalario la acciónen materia de salud.

2. La acción en salud, enestas condiciones,no sólo involucró una adecuada dedicacióna la medicina curativa y preventiva, reha­"'ilitación y educación e investigación sinoque comprendió necesari amente. que todaslas orientaciones, en particular la segunda,fueran asumidas por la comunidad comoalgo esencial. inherente a su "modusvivendi".

3. La acción en salud implica. no solo losaspectos de salud preventivo-curativo, sinotodas las acciones tendientes al mejora­miento de los niveles de vida de los habi­tantes. En las condiciones del área cubiertapor el Programa. implicó ocuparse deproblemas tales como vivienda, tenencia

de tierra, agua, electricidad, empleo yotros.Salud y enfermedad es un proceso colecti­vo nacido de una realidad social concreta,lo que supera la visión individualista ybiologista sobre su verdadero origen.

4. La distribución de los recursos y servi­cios se ha dado más en relación con lademanda de las necesidades que las pobla­ciones presentan.

S. La racionalidad del modelo de atencióndepende de la integración de los diferentesmodelos que lo componían, lo que signifi­có aceptar, crear y consolidar laregionalización en salud.

6. La vinculación del hospital con la pobla­ción que está ubicada en su área de influen­cia, ha tenido éxito porque dichas comu­nidades se organizaron con participaciónvoluntaria, activay plenamente en la acciónde alud y desarrollo, lo que implicó poderde decisión para la comunidad en losmáximos niveles del Programa (democra­tización).

Esta participación fue orientada por accio­nes educativas y concientizadoras, quepermitieron a las comunidades tener unavisión global y totalizadora sobre el real yverdadero origen de sus problemáticasnacidas del medio ambiente y la sociedad.

Aspectos generales del modelo

En plena concordancia con los principiosseñalados, el modelo del Programa"Hospital sin Paredes" tuvo las siguientescaracterísticas esenciales:

1.Global: Es decir, integra problemas en laconciencia comunal y busca su soluciónintegral a través de acciones coordinadas.Su acción se dirige a proyectos que tras­cienden al mero ámbito de la salud.

Asimismo, a partir del planteamiento deproblemas básicos que afectan ampliossectores de la comunidad, el Programa in­tegra amplios sectores sociales alrededorde las acciones encaminadas a solucionar­los. La organización agrupa a representan­tes de todos los sectores sociales, inde­pendientes de sus tendencias políticas yreligiosas.

2, Organizativo: El modelo implica el de­sarrollo de una estructura organizativa,compleja, racional y eficiente. Se trata deun sistema de personas, comunidades e

instituciones con un conjunto de propósi­tos, conscientemente compartidos queconcentran y coordinan sus esfuerzos paraalcanzar sus objetivos rápida yeficientemente, al menor costo.

E! método tiene varias características pro­pias de una organización moderna:

a. En su operación, el modelo utiliza, tantoa nivel global como a nivel de puesto ycomités de salud, toda una gama demetodologías, técnicas e instrumentosmodernos, propios ycreativos, aplicablesa la prevención y curación de enferme­dades, lacapacitación y motivación de lapoblación en el manejo y procesamientode lainformación, la asignación racionalde recursos escasos.

b. Se integraron plenamente las accionesde los diferentes entes públicos dedica­dos a tareas de salud y desarrollo y secoordinaron dichas acciones con todaslas organizaciones comunales y coope­rativas. Se logró así maximizar los re­cursos materiales y organizativos dis­ponibles.

c. Se capacitó a dirigentes y participantesen materias relativas a la organizacióndel trabajo y la gestión de programas deservicio y desarrollo.

d. Se desarrolló un eficiente sistema deinformación que permitió controlar engrandetalle la marchade las actividades,realizaciones, seguimientos y evalua­ciones.

Se planificó la acción del Programa y lasorganizaciones populares locales; se fi­jaron metas controlables y se realizaronevaluaciones.

f. Es de todos sabido que la centralizaciónde recursos (humanos y materiales) se daen casi todas las instituciones y en todonivelen lazonadel Programa. Esta situa­ción se ha procurado subsanar con algu­nas medidas como: atención médica di­recta de los diferentes puestos de salud.

g. Con el transcurrir del tiempo y la expe­riencia acumulada, se logró integrar yestructurar un equipo de trabajo en elcual se incluía a la comunidad. Se halla­ban imbuidos del quehacer de todos ymuchas decisiones se tomaban en con­junto, esto es válido nO solamente paraelequipo central del programa, sino tam­bién para los equipos locales cantonalesylocalesdistritales. Losobjetivos ymetas

Hospitales de Costa Rica 11

se basanen la salud como puntade lanza,para alcanzar desarrollo yjusticia social.El éxito de la acción en salud se mide, nosólo por los parámetros del interior delhospital sino por las iniciativas puestasensu áreade influencia. Por eso, hay quellevar fuera de sus paredes, acciones ensalud que no solo involucren una ade­cuada intervenciónen medicina curativay preventiva, sino que la preventiva seaasumida en forma indívidual, familiar ycolectiva.

3. Participativo: No menos de dos terceraspartes de la población de la zona participadirecta y activamente en las instancias dediscusión del sistema; entre ellas, los 1.600responsables de salud preparados por elPrograma, Comités de Salud, las Asocia­ciones de Desarrollo Comunal y otros Co-'mités, de acuerdo con las necesidades decada población. Las Asociaciones de De­sarrollo Comunal son las dueñas de lasplantas físicas de los edificios, puestos deSalud y de salones comunales, y todos susmiembros tienen derecho a votar para ele­gir las directivas cantonales de salud. LaAsociación Regional de Medicina Comu­nitaria, que es el más alto nivel de repre­sentación popular en el Programa, ayuda amantenerlo y mejorarlo, asegurando au­téntica representación de la comunidad.Cuenta con sus propios edificios y aulaseducativas para el uso de toda la poblacióndel cantón, con un valor de más de veintemillones de colones. Estos edificios fueronconstruidos con organizacióncomunitaria,a través de la Junta de Protección Social y,sobre todo de la Asociación Regional deSalud,alaque le pertenecían los inmuebles.

La organización en los cinco cantones

Es piramidal y la base es la comunidad, lacual se organiza en Asociación de Desarro­llo Integral con personas adultas mayoresde 15 años. También, la comunidad eligesus directivos, así como diversos comitéscomo salud, agua, nutrición, biblioteca,vivienda, de minusválidos, culturales, de­portivos, de parceleros y otros.

Además en este mismo nivel, existen otrasorganizaciones populares como son: Jun­tas Edificadoras de la Iglesia, PatronatosEscolares, Juntas de Educación, Clubes 4­S Y el Programa siempre ha tratado depromover su evaluación como estrategiafundamental.

12 Hospitales de Costa Rica

La Asociación de Desarrollo Integral es laque coordina todas las organizaciones po­pulares o. en su defecto, un comité coordi­nador en general, con miembros de lasdiferentes organizaciones.

También, a este nivel, la comunidad eligeresponsables de salud que son voluntarioscampesinos, quienes constituyen un nexoentre la auxiliar de enfermería, la fariúlia ylos diferentes grupos comunales. Detectany refieren los problemas encontrados.También, colaboran en actividades misce­láneas (preparación de material, limpiezade puesto y otras).

A nivel cantonal, tenemos la organizaciónllamada Asociación Cantonal de Salud,cuya base está formada por todos los direc­tivos, exdirectivos y cualquier persona quedesee ingresar y que tiene derecho a votopara escoger la directiva de esta o de cual­quier otra organización popular de biencomún, de cada uno de los cinco cantones.

. Todaesta organización empatacon la orga­nizaciónde OFlPLAN, que tiene unComitéde Desarrollo Subregional compuesto porrepresentantes regionales de los diferentessectores como salud, educación, sociales,Ministerio de Obras Públicas y Transpor­tes, Agricultura y además, 10 integran lospresidentes de las Uniones Cantonales y delas Asociaciones Cantonales de Salud, elpresidente de la Asociación Regional deSalud y un representante del Centro Regio­nal Universitario.

Los miembros del comité eligen su repre­sentación a nivel de la región central delpaís de acuerdo con OflPLAN.

Los Comités de Salud

Los Comités de Salud son los responsablesen la comunidad del funcionamiento de lospuestos,junto conel equipode salud.Tienenatribuciones para formar subcomités deacuerdo con las necesidades sentidas por lacomunidad (agua polable, saneamientoambiental, etc). Las personas que formanparte de estoscomités trabajan ad-honorem.

Los Responsabks de Salud

Son campesinos voluntarios que constitu­yen un nexo entre el auxiliar de enfermeríay los diferentes grupos comunales. Hacendetección y referencia de los problemas

encontrados. También colaboran en acti vi­dades misceláneas (preparación de mate­rial,limpieza de puesto, etc.)

La instalación de un puesto de salud y elinicio de sus actividades se realiza a travésde los siguientes pasos.

1. Motivación de la comunidad. Se rea­liza una labor de convencimiento para quela comuIÚdad participe y comprenda losalcances del Programa.

2. Encuesta socio-económica a todas lasfamilias. Con la tabulación respectiva sehace un diagnóstico de salud, sobre el cualse realizan los programas.

3. Formación de grupos organizados, Sepromueve la creación de los comités desalud y sus diferentes subcomités para so­lucionar los problemas del sector (aguapotable, letriIÚzación, etc.) Asimismo, secoordina con las Asociaciones de Desarro-

Los Comités de Salud son los responsa­bles en la comunidoddel funcionamientode los puestos, junto con el equipo desalud. Tienen atribuciones para formarsubcomités de acuerdo con las necesida­des sentidosporla comunidad(aguapota­ble, saneamiento ambiental, etc). Laspersonas queforman parte de estos comi­tés trabajan ad-honorem.

Uo Integral, Alcohólicos AnóIÚmos, y tam­bién con los responsables de salud.

4. Se asigna un Auxiliar de Enfermería.Este funcionario permanente tiene unavinculación formal con el sistema de saludyel hospital. Usualmente este funcionarioes una persona de la localidad. Tiene ins­trucción básica en enfermería y recibe unsalario.

El plande trabajodel auxiliarde enfermeríaestá compuesto de las siguientes activi­dades:

- Visitas domiciliarias casa por casa, se­gún los requerimientos, porlo menos doso tres veces al año. Una o dos veces almes, en caso necesario.

- Seguimiento de casos de alto riesgo. Seaplica especialmente a la embarazada yal niño recién nacido, pero también a

puérperas, casos de enfermedades infec­to-contagiosas, post-operados recientes,niños desnutridos y otras patologíascomodiabéticos. enfermos mentales. cardía­cos, etc.

- Colaboración en consultas generales yde especialistas, tales como pediatría yginecología.

- Vacunaciones que se realizan en el pues­to donde se programan días especialespara ello, y las que se efectúan a nivel dehogar en casos prioritarios.

- Trabajo escolar, coordinado con losmaestros y programado anualmente conactividades tales como: vacunaciones,desparasitación, supervisión de higiene,revisión de niños, charlas, consulta mé­dica una vez al año; este trabajo es coor­dinado y realizado en muchas oportuni­dades por estudiantes de enfermería deaños superiores.

- Charlas sobre salud realizadas por otrosprofesionales y por ella misma, por lomenos una vez al mes.

- Colaboración en las Semanas Educati­vas y jornadas culturales.

- Realización de un informe mensual deactividades, dirigido a la supervisora,quien valora el rendimiento del trabajoy el cumplimiento de las metas fijadas aprincipio de año.

Paraorganizarestrucruralmente sus labores,la auxiliar de enfermería utiliza varios ins­trumentos de trabajo.

- Croquis:

En éste se ubican todas las casas de lacomunidad yen ellas se señalan (con alfi­leres de colores) las situaciones especialesen las familias. Por medio de indicadores semarcan los puntos de referencia, tales como:iglesia, escuela, plaza, pulpería, salón, etc.Dentro del croquis se coloca el dato de lapoblación total, dividida en grupos etariosy problemas médicos significalivos (pre­natal, prenatal de alto riesgo, recién nacido,desnutrido de 3er. grado, patología cróni­ca, higiene ambiental, negativa, etc). Estetipo de trabajo también ha sido modelo paramuchos países de América Latina.

- Archivo

Es el archivo para la identificación de lafamilia, en él aparecen los controles, exá­menes, curvas de peso, taU ay vacu nacionesde los niños;enla hojade control se reportan

los resultados de consultas médicos y ac­tividades de laenfermera(educaci6n, visitasdomiciliarias, etc.)

Tarjeteros

- lndice para llevar un control de cada unode los individuos que reciben atenciónen el puesto.

- Vacunaci6n para llevarcontrol y valorarel nivel de inmunidad de los distintosmiembros de la familia.

De crecimiento y desarrollo, para meno­res de 6 años, control de citas para plani­ficaci6n de laenfermera y cumplimientodel paciente. Se indica en la taIjeta elgrado de nutrición del ni ño (con distintoscolores).

- Prenatal, para el seguimiento de las em­barazadas.

- De riesgo, en los casos ya indicados quesean seguidos por la enfermera a domici­1io, indicando con distintos colores lagravedad del caso.

• De planificación famifiar, marcando condiferentes colores el método de planifi­cación que se está usando.

- Carné de control infantil, para uso de lamadre, con las vacunaciones. peso, talla,factor Rh, y otros de importancia paracualquier profesional en salud que debaatenderlo.

Hojas de referencia, para enviar al pa­ciente a otra institución médica del paíspara que su situación sea atendida por latrabajadora social.

Cada puesto de salud recibe la visita delmédico general cada 8 días, la del pediatracada 15 días, y la del gineco-obstetra cadames como promedio.

Programa Materno-Infantil y de Bien­estar Familiar.

- Subprograma de Planificación Familiar.

- Programa de Atención Médica y Refe-rencia de Pacientes.

- Subprograma de Salud Mental.

- Programa de Epidemiología.

- Subprograma de EnfermedadesPrevenibles y de Vacunación.

- Subprograma de Control de Tuberculo­sis.

Subprograma de Control de Zoonosis.

- Subprograma de Investigaci6nEpidemiológica.

• Programa de Saneamiento Ambiental.

- Programa Educación para la Salud.

- Programa de Capacitación de Personal.

- Programa de Organización y DesarrolloComunal.

Pensando que la salud integral es, en granparte, resultado del mejoramiento del nivelde vida, es que prioritariamente este Pro­gramase ha propuesto y ha concretado unaserie de medidas tendientes a satisfacer lasnecesidades básicas de la población del.área.

1. Agua Potable

Las comunidades organizadas de esta zonahan promovido ladotación de agua potablepara sus localidades. Tanto en la zona ruralcomo en la urbana, se ha conseguido quecaso todos los distritos cuenten con estevital servicio.

2. Vivienda

El Programa ha promovido varios proyec­tos habitacionales aprovechando la manode obra de los miembros de la comunidad.En algunos casos, se ha utilizadofinanciamiento de las instituciones guber­namentales de asistencia social y, en otros,las viviendas se han construido con fondoscomunales. Hasta la fecha se han edificadocerca de 3.000 viviendas para personas deescasos recursos económicos.

3. Letrinizadón

Antes del Programa había una carencia deletrinas en un 60% de las viviendas. Ac­tualmente, la zona está letrinada en un100%. Se ha formado una empresa, perte­neciente a las comunidades organizadas,que administra una fábrica con el objeto demantener las necesidades de letrina de lasviviendas nuevas.

4. Saneamiento ambiental

Los comités de salud y los responsables desalud han promovido, casa por casa, eladecuado tratamiento de la basura.

5. Electrificaáón y teléfonos

Las comunidades organizadas de la zonahan contribuido con un aporte muy impor­tante a la electrificación de las zonas rura­les. Hace diez años solamente había elec­tricidad en las zonas más cercanas a loscentros de los cantones, actualmente, toda

Hospitales de Costa Rica 13

la zona está electrificada en un 90%. Lascomunidades hancontribuidoenestasobraspagando parte de su costo.

En cuanto a teléfonos, esta zona tiene unnivel más alto de telefonía rural que el restodel país.

6. Carreteras y caminos de penetración

Se han realizado grandes esfuerzos en to­dos los cantones para promover y comple­tar la pavimentación de sus carreteras yconstruir carninas de penetración. Estasobras han beneficiado principalmente a loshabitantes de la comunidades más alejadas,que en la actualidad pueden desplazarsecon mayor facilidad a los centros urbanos yutilizar los servicios que allí se encuentran.

7. Tenencia de la tierra

El programa ha promovido la creación deasentamientos campesinos, con el fin debeneficiar a los campesinos sin tierra, y seles ha ayudado en su organización. Hastaahora se han construido cincoasentamientosy otros están en el proceso de formación.

8. Créación de empleo

Con la colaboración de varios líderes co­munales, se ha promovido la creación deuna cooperativa de leche que integra aproductores de los cuatro cantones. Cuentacon la maquinaria para producir lechepasteurizada. Esta cooperativa abastece deleche a toda el área y a parte de la vecinaprovincia de Puntarenas. También se hanconstruido tres cooperativas decaficul toresy una fábrica para la producción de puertasy ventanas. Estas entidades constituyenuna importante fuente de empleo para loshabitantes de la zona. Se ha creado ademásuna cooperativa de turismo (hoy díaCoopemusa) y se ha estimulado la produc­ción de artesanía local. promoviendo suventa a través de exposiciones.

9. Alimenttu:ión y nutrición

En esta área cubierta por el Programa,prácticamente ha desaparecido ladesnutrición infantil de tercer grado y losotros niveles de desnutrición han disminui­do notoriamente. Esta ha sido la tónicageneral del país en los últimos años, pero enla zona de interés, la disminución es másimportante. El Programa contribuyó, desdesus inicios, a promover huertas caseras, encoordinación con el Ministerio de Agri­cultura, el Programa fue pionero en el re­parto de alimentos a las familias necesita­das de la localidad..

14 Hospitales de Costa Rica

10. Nivel socio-econ6mko

Al mejorar el nivel socio-económico, elvestuario de la gente de la zona ha prospe­rado considerablemente, ya casi no se en­cuentran niños que no Usen zapatos, ten­dencia que se ha reforzado con programaseducativos acerca de la indispensabilidaddeuso para la prevención de enfermedades.

Componente Educativo en elPrograma de Salud Hospital

sin Paredes

A pesar de que tradicionalmente en (osprogramas de salud se ha priorizado lamedicina curati va, en este Programa desdesus inicios, se ha incentivado una políticade prevención, con una visión integral de lasalud. Considerando lo anterior, es que elfactor educativojuega un rol preponderan­te en el quehacer del Programa. Además delas actividades educativas en salud dirigi­das a la comunidad, que son básicas, existeuna política de constante educación en ser­vicio para todo el equipo de salud. Así porejemplo, el personal de campo ha recibidocursos de Crecimiento y Desarrollo, Téc­nicas Educativas, Psiquiatría Comunitaria,Salud Mental, DesarrolloComunal Yotros.

Otro logro importante del Programa fue larealización de seminarios para maestros detodas las escuelas de la jurisdicción, con elfin de informarles de su dinámica, organi­zación y obtener su apoyo y colaboraciónpara futuras acciones de coordinación.

Pero individualmente lo más relevante delaspecto educativo del Programa de Salud"Hospital sin Paredes" de San Ramón, es larealización de la Semana Educativa enSalud y 1"a capacitación de responsables desalud.

Este proceso se llevó a cabo con un equipode salud multidisciplinario, siendo sus pila­res fundamentales un grupo numeroso deauxiliaresdeenfermeríaentrenadascongranmística, y una honda' participación de lacomunidad del área de atracción. Esta ex­periencia se desarrolló en los cinco canto­nes enumerados anteriormente.

Posteriormente, tuvo su influencia a nivelnacional, ya que este programa sirvió demodelo básico para desarrollar en el restodel país, la infraestnlctura basada en Pues­tos de Salud y la Organización PopularCampesina en Salud. También, dado su útil

ejemplo, el Ministerio de Salud, a pedidode la Organización Campesina en Salud dela región, convirtió nuestra área de trabajoen una subregión, con autonomía propia,paraque suenseñanzaengran parteorigina1,por partir del hospital, se multiplicara en elresto de los hospitales del país.

Cuando nuestra patria fue conocida en elresto de América Latina por alcanzar losmás altos índices de salud, las universida­des de la gran mayoría de esos países,visitaron Costa Rica y, específicamentemostraban interés en conocer la experien­cia del Hospital sin Paredes. Además, diri­gentes y participantes de nuestro Programafueron también invitados a la gran mayoríade hermanos países a dar charlas y confe­rencias sobre el citado programa, ya quepor su tecnología propia desarrollada enestazona, seevidencia unagran creatividaden la metodología para abordar muchosproblemas de educación al pueblo Jo quemotivó invitaciones para partkipar encongresos hospitalarios, asociaciones desalUd, federaciones de hospitales y minis­terios de salud de muchos países de Lati­noamérica.

Por la importancia que tuvo el Programa enAmérica Latina, su director, Dr. JuanGuillermo Ortiz Guier, fue invitado en re­presentación del Programa Hospital sinParedes, a participar en la Gran Conferen­cia de Halifax, Canadá, en 1978, y que fuepatrocinada por la Asociación Americanade Especialistas en Salud Pública. Esteimportante Congreso fue el preparatorio alCongreso Mundial de Alma Ata, en laUnión Soviética, en donde a nivel mundialse promovió la atención primaria de saludy el programa Hospital sin Paredes contri­buyó con su experiencia... Precisamente,nuestro hospital tomaba parte intensa en lapromoción del desarrolloy de la salud en suárea y por los índices alcanzados en CostaRica fue que en 1979 nuestro país y espe­cíficamente el Programa Hospital sin Pa­redes fueron llamados a una conferencia enGinebra de la O.M.S., en donde participóuna nación por continente para exponer almundo los alcances obtenidos de cada unode ellos y, en su oportunidad, también fueinvitado el Dr. Ortiz Guier en representa­ción denuestra patriajunto con el sociólogoDr. Francisco Escobar. Ellos expusieron,junto con los otros cuatro continentes, losprocesos por medio de los cuales se al­canzaron los logros hasta ese momento.Ello motivó una publicación al respecto en

la Organización Mundial de la Salud, que ledaba importancia al proceso de toma dedecisiones del país en la relación con laatención primaria de salud y con las raícespropias del plan de nuestra área que seproyectó a Costa Rica.

Posteriormente, por los mismos moti vos ydespués de haber hecho un recorrido porAmérica Latina, el Presidente de la Federa­ción Internacional de Hospitales, señorHardie, con sede en Londres, hizo invita­ción formal al Pograma Hospital sin Pare­des en la persona de- su Director, para elCongreso Internacional que se llevó acaboen Sidlley, Australia cuyo tema fue "ElHospital en la Atención Primaria de Saludyel Desarrollo". Consideramos esta parti­cipación como una proyección del programaa nivel mundial, ya que la invitación fuepara representar a América Latina en eseCongreso.

También consideramos la participación anivel mundial cuando la OrganizaciónMundial de)a Salud organizó, en la ciudadde Karachi, en Pakistán,una conferenciacon más de 150 participantes del resto delmundo que tuvieran experiencia en la pro­yección de los hospitales a las comunida­des, con el objeto de escribir un documentoque se llama el "Papel del Hospital en laAtención Primaria de Salud". Esa confe­rencia fue presididaun día porelAga Khan.el Presidente en ejercicio en ese momento.Otro día, por el Presidente de la Organiza­ción Mundial de la Salud. Otro día, por elPresidente de la Federación Internacionala nivel mundial y otro por nuestroexdirector, en representación de AméricaLatina. La publicación de este documento'The Rool of Hospitals in Primary HealthCare", ha sido traducido a cinco idiomas yes uno de los más importantes para señalarel papel del hospital en la atención prima­ria; entre sus coautores está nuestroexdirector. Dr. Ortiz Guier.

También a nivel mundial, la FederaciónInternacional de Hospitales realizó un tra­bajo de investigación financiado por la

Kellogg Fundation, con el objeto deencuestar los hospitales del mundo quetuvieran más experiencia en metodologíainnovadora, participación en la comunidady los Programas de Atención Primaria. Seescogieron en una primera encuesta 1000hospitales, de estos se seleccionaron 400 y,finalmente entre los 14 que había en elmundo en ese momento con mayor partici-

pación comunitaria y tecnologíainnovadora, estaba el nuestro.

Posteriormente la Organización Mundialde la Salud designó a nuestro distinguidoexdirector para formar parte del Comité deExpertos en Hospital y Atención Primariade Salud.

En el marco del país, el Programa deHospital sin Paredes dio un cambio profun­do al convertir al hospital cerrado en unhospital abierto a la comunidad, para ejem­plo de la patria.

El citado programa con proyección nacio­nal, latinoamericana y mundial, no hubiesepodidodesarrollarse a plenitud sinel marcodemocrático y civilista de Costa Rica. Enlos últimos 50 años, la gran mayoría de losrecursos económicos de este país, se hainvertido en salud, educación y desarrollosocial en general, ocupando lugares distin­guidos entre los países latinoamericanos,hasta alcanzar un promedio de vida de 76.6años, mortalidad infantil 13.5/000 (datos1989, Ministerio de Salud).

En los países del Tercer Mundo en general,incluyendo los latinoamericanos,el hospitalha sido una institución de puertas cerradas,en la cual se reciben los pacientes, sinpreocuparse hondamente de lo que sucedeen la comunidad o área de atracción; segasta en la atención curativa la mayoría delos presupuestos nacionales en salud y, apesar de concentrarse los mejores recursoshumanos y multidisciplinarios en Salud,éstos no son utilizados en una proyecciónhacia el desarrollo y niveles de salud.

Poreste motivo el Hospital de San Ramón,aprovechando los recursosintrahospitalarios, desarrolló un progra­ma con la participación activa de la comu­'nidad, el personal intra yextrahospitalario,con excelentes resultados que se observanen los índices de salud.

En 1974, dado al auge que nuestro progra­ma tenía, el Ministerio de Salud de CostaRica, creó el Programa Nacional de SaludRural, basado en nuestra primera experien­ciay, de 1974 a 1978, se cubriócon puestosde salud prácticamente toda el área rural deCosta Rica, siendo nombrado su Director,Dr. Ortiz Guier, en esos cuatro años cornoAsesor del Ministerio de Salud, a cargo delDr. Hemán Weinstok.

En el cuatrenio gubernamental de 1978 a1982, el Dr. Ortiz continuó siendo Asesordel Ministerio de Salud y en coordinación

con el señor Viceministro de Salud, quiencreó el Departamento de OrganizaciónPopular del Ministerio, recorrió todos loscantones rurales nacionales para promoverunaorganizacióncomunitaria en salud, quetenía como base la gran masa popular, y secrearon Asociaciones Cantonales Popula­res de Salud, Regionales y finalmente unaFederación Nacional. Todo esto, acompa­ñado también porlíderes desaludde nuestrazona, sin inmiscuir la política y llevandomística y humanismo.

En el cuatrenio siguiente, de 1982 a 1986,el señor Ministro integró servicios de laCaja y del Ministerio en medicina preven­tiva y curativa en loscantones nacionales y,en una publicación suya, hace referencia altrabajo efectuado por su Director.

En el marco del país, el Programa deHospiJal sin Paredes dio un cambio pro­fundo al convertir al hospiJal cerrado enun hospital abierto a Úl comunidad, paraejemplo de Úl patria.

En 1962, se publicó uno de los primerostrabajos para Integración de Servicios Pre­ventivos y Cuarativos a Nivel Nacional yque todavía tiene vigencia. Este trabajo fuepresentado al entonces Presidente de laRepública, don Francisco 1. Orlich y a sugabinete, pero se llevó solo parcialmente aQuepos en 1963, yen una forma nacional,de 1962 a 1968.

De 1970 a 1986, visitantes de la mayoríadelos países latinoamericanos estuvieron ennuestro Programa tomando ideas para susrespectivos países.

Algunas de las investigaciones que se lle­varon a cabo en nuestro programa tuvierontrascendencia mundial. Por ejemplo laUniversidad de Louisiana, pudo descubrirque:

a. La Hepatitis B se transmitía de persona apersona.,

b. Transmisión de la Hepatitis B por lasaliva.

c. Se inoculó por primera vez un Primate

Hospitales de Costa Rica 15

Marmoset con suero humano adquiridoen nuestro programa. Todo esto contri­buyó al descubrimiento de la vacuna dela Hepatitis.

d. Se descubrió la Hepatitis no A no B.llamada también C.

e. Otros trabajos de investigación en rela­ción con Hepetitis serán descritos másadelante.

Entre los trabajos de investigación mencio­nados por el Dr. Ortiz están los de 11958 a1962, en donde el patólogo, Dr. RodolfoCéspedes Fonseca, describe el GramulomaEosinófilo halladas en varias piezas anató­micas de apendicectornías y de resecciónde colon practicadas en nuestra zona. Sedemuestra que el parásito que los provoca­ba estaba en el Cantón de Palmares. Lle­vamos a este cantón al microbiólogo cos­tarricense, Dr. Morera, quien describió elciclo evolutivo del parásito. Observó queen nuestra área los niños afectados jugabancon tierra que tenía las JI amadas "babosas" ,el cual es un caracol sin caparacho, endonde se desarrollaba la larva delEstrongiloide Costarricense.

Otro de los programas desarrollados fue eldelDr. Jaime SerraCanales, sobreaudi toríasde fallecimientos de niños menores de unaño. En ella se hacía un análisis de lacomunidad, la familia, la historia del niño yla anatomía patológica, así como el fun­cionamiento de los diferentes niveles deatención en salud.

También, el educador de la salud, RaúlDelgado Andrade, dada las característicasde nuestro programa, pudo desarrollar ennuestro país grupos de líderes comunalescomo responsables de salud para que sir­vieran de vínculo entre la comunidad y elequipo de salud. Esta experiencia de capa­citación de agentes multiplicadores, tam­bién fue retomada a nivel nacional para suimplementación.

Otra importante investigación fue la reali­zada sobre salud ocupacional por trabaja­dores sociales. Esta investigación se efec­ruó con trabajadores agrícolas, con unametodología participativa y la trabajadorasocial Enid Cruz, escribió su tesis de li­cenciatura sobre este proyecto.

El Dr. Ortiz Guier ideó semanas educati­vas, con proyección a la comunidad. Mu­chos de los mensajes se difundieron a tra­vés de un prestidigitador, un ventríloco yun orador, que iban a las comunidades en

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una forma creativa a pasar dichos mensajescon éxito. Esto lo tomó la OrganizaciónMundial de la Salud, así como la Federa­ción Internacional de Hospitales, con sedeen Londres, y lo divulgaron al mundo.

Otra región muy importallte fue ladocencia.ya que médicos residentes del Hospital deNiños participaban regularmente en nues­tro programa, como parte de su entrena­miento, además, estudiantes de medicinade la Universidad Autónoma de Centro­américa (UACA) vinieron ysiguen llegandoregularmente a nutrirse de nuestra ense­ñanza.

También, con México, se tuvo un vínculomuy valioso ya que cuando el Dr. Ortizesruvo en el Programa. se firmó un contratocon la Universidad Metropolitana deXochimilco y su faCUltad de medicina, y serealizó un convenio en el cual los mejore 16alurnnosde dicha escuela venían porespaciode un año a laborar y estudiar en nuestroprograma intra y extrahospitalario, que fuecortado en 1986.

Finalmente, consideramos que es de unvalor inapreciable promover en Latino­américa y, en general, en los países delTercer Mundo, las nuevas tecnologías quevengan a promover el desarrollo global delos seres humanos marginados en esteplaneta. Este programautilizó la saludcomopunta de lanza para modificar, en primertérmi no. 1ambiente en que se mueve el serhumano, ya que se trabajó profundamentemoviendo el saneamiento ambiental y de­sarrollando programas de vivienda digna.

Asimismo, se pasó de un 60% a un 98% enletrirnzación. También, se promovió elservicio de electricidad, el teléfono.. lapavimentación de carreteras (como la dePeñas Blancas que atraviesa todo el cantónde San Ramón), la tenencia de tierra con elAsentamiento Campesino llamado ValleAzul.

Los profesionales y técnicos de nuestropaís no han sido educados para este tipo demedicina, es hora de acentuar esa forma­ción. El hecho de trabajar en programascomunitarios los lleva a sentir se parte de lasociedad y se ven exigidos, ante las co­munidades organizadas, a una mayor res­ponsabilidad frente a sus semejantes. Poreso insistimos en este tema con los estu­diantes de medicina.

El binomio comunidad organizada y perso­nal de salud debe -laborar en una constante

corriente osmótica de doble vía, en cuantoa conocimientos, ideas y programación,basado en la realidad local y nacional, paraobtener las metas de bienestar comunal,familiar e individual.

Pensamos que para lograr estas ideas debepromoverse la integración funcional de losdiferentes niveles de atención, también enuna corriente de doble vía.

En el nuestro, como en la mayoría de loshermanos países latinoamericanos, sonpocas las áreas hospitalarias integradasfuncionalmente y estas deben estimularsepara su mejoramiento y promoverse sumultiplicación.

A las referencias de pacientes se les debeestablecer canales flujdos, prácticos,preferenciales, que suban de los nivelesinferiores hasta los de atención más com-

.., con México, se tuvo un vinculo muyvaliosoya que cuando elDr. Orlíz estuvo enel Programa, se firmó un contrato con laUniversidad Metropolitana de Xochimilcoy su ftuulúul de medicina, y se realizó unconvenio ell el cual los mejore 16 alumnosde dicha escueÚI vellfan por esptuio de unaño a laborary estudiar en nuestro progra­ma intra y extrahospitalario, que fue corta­do en 1986.

pleja y, a su vez, estos deben deslizarsehasta las propias comunidades y hogarescon efectividad y precisión.

La educación del personal es piedra angu­lar para el éxito de una salud integral.

Creemos que los hospitales rurales y regio­nales en latinoamérica deben ser los pio­neros que abran el nuevo camino en lascomunidades latinoamericanas.

A los directores hospitalarios de Américadebe brindárseles la oportunidad de unanueva carrera en administración hospitala­ria, que contemple en su cuniculum acadé­mico el conocimiento necesario de socio­logía y psicología de las comunidades,antropología y otras materias similares,con esto se les preparará para afrontar elproblema de la realidad socio-económica,donde el hospital actual está inmerso den­tro de las paredes de granito.

El personal intrahospitalario debe conver-

tirse en una escuela de enseñanza constantepara los habitantes que utilizan los servi­cios.

Finalmente, consideramos necesario legis­lar en el sentido de ob1 igar a tomar nuevasresponsabilidades por parte de las institu­ciones hospitalarias de nuestra AméricaLatina.

Con esta forma de trabajo, se han produci­do logros muy significativos para las perso­nas, tales como: cambios de actitud menlalque las lleva a la cooperación con sussemejantes y a organizarse en forma tal.que oblienen corno resultado una mejorsalud. Al mismo tiempo, transforman sumedio ambiente negativo en uno más posi­tivo, promoviendo la instalación d aguapotable, caminos, saneamiento ambiental.mejor vivienda, nutrición, un más Jllstoreparto de la tierra y mayor bienestar colec­tivo. Se mejorael ni vel de vida y se inccnti vala investigación de los problemas socialesy enfermedades de las grandes mayorías.

En un principio fue indispensable promo­ver acciones para tratar de solucionar pro­blemas y necesidades verdaderamentesentidas. Las personas de la comunidad seagruparon y organizaron, ante la mortali­dad infantil, provocada esencialmente porla gastroenteritis que se desenvolvía congran número de casos, como producto deuna sociedad poco justa y en proceso dedesarrollo, en los años 50, 51 Y 52. En elcantón de Palmares, tanto en su cabeceracantonal como en los distritos rurales, labasura y los desechos tirados en los patios,así como los criaderos de moscas provoca­dos por la bresa del café mal enterrada,fueron blanco de ataque el equipo de salud.

Entonces, la Municipalidad local y las co­munidades dieron los pasos necesarios paraque la basura fuera enterrada o incinerada yla brosa del café bien enterrada, medidascon las cuales se obruvieron resultadoscomo la recolección diaria de basura por uncamión local. Esta misma disposición sesiguió en el cantón de San Ramón.

También, el Centro de Salud se convirtió enun lugar de entrenamiento para lahidratación intravenosay rehidratación oral.con participación de voluntarios de la co­munidad, las pocas enfermeras con que secontaba, y un pediatra que viajaba una vezpor semana a supervisar el programa derehídratación, en forma voluntaria. EstaClínica de educación, provocó una partici­pación muy fuerte de voluntarios, que vio

claramente el descenso en el número demuertos por este padecimiento. Esta cam­paña educativa tuvo la cooperación delsacerdote de la comunidad, Padre Oña,quien desde el púlpito promovió la higieneen general, la lucha contra las moscas y labasura y el apoyo para la Clínica de Reha­bilitación. Fue así como la comunidadpalmareña, teniendo clara la importanciade esta labor y de esta campaña, brindó suapoyo a través de la Junta de protecciónLocal, con cada uno de sus miembros, asícomo de los señores munícipes, quienesdcjaron oír su voz en forma permanente enel Ministerio de Salud. para que quienhabía iniciado tal campaña continuara unaño más, y luego buscaron los médicosadecuados para que la continuaran, comolos Dres. Collado Martínez, EstradaFernández, Simón, Cubero y otros. Lapropia comunidad buscó continuidad en lalabor hasta el año de 1970, en que esecantón oficialmente, después de 20 años,pasó a formar parte del Programa Hospitalsin Paredes, hasta el presente año 1991,junto con los cantones de Naranjo, AlfaraRuiz, San Ramón y posteriormenteVal verde Vega. Los que cubrieron loscentros de salud de esos cantones, desde1971 hasta 1986, fueron médicos en servi­cio social, pero la dirección del programase hacía presente todos los años mediantesu escogencia. Se seleccionaban los médi­cos que tuvieran la uústica necesaria paradedicar todo su esfuerzo al Programa quenosotros llamamos del pueblo. Fue asícomose logró que, durante esos 16 años, la granmayoría de los médicos dedicara más dedoce horas diarias al Programa.

Por otro lado, la Dirección del Hospital deSan Ramón, que era la Dirección Regional,propuso a la Junta de Protección Local deSan Ramón, que actuaba como patrono dela institución, que todas las plazas de mé­dico general y especialistas del hospital,fueran ocupadas y también por médicosidóneos, a través de un concurso efectuadopor la Junta de Protección Social de SanRamón. Todo esto tenia el objeto de que elpersonal fuera escogido en la mejor forma,evitando así componendas poJiticas o re­comendaciones personales. En esos con­cursos, quedaba claro el principio de que elpersonal escogido. no solamente debía la­borar dentro del hospital, sino también en elárea de atracción donde fuera necesario,con el objeto de que colaborara con eldesarrollo global de nuestra zona. Fue asícomo a lo largo de la mayoría de esos 32

años, del 54 al 86, la escogencia fue ade­cuada, salvo los primeros años, en que sehacía de acuerdo a la costumbre del restodel país.

Hubo hasta 14 médicos generales en elhospital, más los médicos internos de laUniversidad de Xochimilco de México,eran asignados, además de su trabajointrahospitalario, a áreas comunales espe­cíficas que generalmente correspondían aun puesto de salud. Estos médicos, laboran­do en conjunto con la enfermera del puestode salud, la Asociación de Desarrollo, losComités de Salud, eran responsables deldesarrollo integral global de la comunidad,de mejorar los Úldices de salud locales y deluchar por las necesidades más urgentes.

De esta manera, los médicos y enfermerastenian todas las familias de la localidadasignadas a su labor, así como cada uno desus componentes. Estos médicos, no sola­mente estaban enterados de las enfermeda­des sino de su entorno total y, tenían unconocimiento profundo de la situación so­cioeconómica; de esta forma, cuando lospacientes llegaban al hospital, ya eran co­nocidos por ellos.

Esta forma de trabajo le permitía al médicover a cada persona con un sentido integral,familiar y colectivo; además de la parteclínica, intrahospitalariayextrahospitalaria,tenia docencia intrahospitalaria, lo cualhacía más agradable su trabajo.

Esto nos proporcionó especialistas en pe­diatría, gineco-obstetricia, ginecología,dermatología y otorrinolaringología, quese desplazaba a los centros de salud, y lospediatras y los obstetras a los puestos desalud, en lugar de que cientos de niños omadres embarazadas, salieran de su resi­dencia alejándose de sus hogares.

La escogencia de personal fue, pues, unaadecuada estrategia que funcionó durantemuchos años para brindar mística y trdbajoa las comunidades, la cual vigiló en elhospital, en los centros y puestos de salud,con la autoridad necesaria para removerlosi fuera necesario, a través de la Junta deProtección Social Local. La Junta era nom­brada por el Ministerio de Salud cada dosaños, pero cada vez que iba a haber nom­bramiento, se organizaba para proponer alMinisterio personas idóneas de diversospartidos políticos, esto se hizo así hasta elaño 1984, en que fue nombrada una juntadirectamente por el Ministerio, de un solocolor político y con la intención, al terminar

Hospitales de Costa Rica 17

en 1986, de que el hospital fuera traspasadoa la Caja Costarricense de Seguro Social.Meta que fue lograda, y desde entonces. elProo-rama fue dividido en su dirección: seno:bró un director de hospital y un directorde programa, Jo quc provocó la destitucióndel segundo, que quedó solamente comodirector del hospital; y en febrero del 86.fue obligado a renunciar a la dirección delhospital, a pesar de que las comunidadesorganizadas y el Director del Programaestaban de acuerdo en el traspaso a la Caja.siempre y cuando se respetaran los princi­pios del Programa Hospital sin Paredes,algunos de los cuales se irrespetaron enforma total.

Nosotros, previendo todo este problema, yque era indispensable crear una organiza­ción fuerte en el campo de la salud. conautoridad elegida en forma democrática yabierta por las comunidades, sin ningunamanipulación política, promovimos lacreación de una Asociación de Salud paralos Cantones de Palmares, Alfara Ruiz.Naranjo, San Ramón y Valverde Vega,basado en laLey de Asociaciones de 1939.fue así como mediante asambleas popula­res se crearon esas cinco asociaciones, quevinieron a sustituir a las Juntas de Protec­ción, abolidas prácticamente por DecretoEjecutivo. Creamos también una Asocia­ción Regional elegida democráticamentepor los líderes comunales, \a cual aYlldó apromovermuchos de los ci ncuenta edi ticiosde los puestos de salud, y estableció la sedede la Regional. El impacto de estas orga­nizaciones fue importante y con repercu­sión nacional, ya que en el gobierno de donRodrigo Carazo Odio. el Vieeministro deSalud, alumno del Programa, promovió lacreación del Departamento de Organiza­ción Popular del Ministerio de Salud.

Además, el Ministerio de Salud de la épocapromovió asociaciones cantonales simila­res a la nuestra, en 50 cantones del país; a lavez en el área nuestra se prepararon cercade 2.000 responsables de salud para el restodel país. Estos responsables de salud, es­cogidos por sus propias comunidades, vi­nieron a ser un nexo entre la comunidad yel programa, no solo de la zona sino delpaís, ya que estaban relacionados con laauxiliar de enfermería local y laborab,m ensus comunidades y coordinaban con otrasasociaciones existentes. Todo esto fue unfactor muy importante para el desarol1o denuestra patria, en cuanto a mejorar losíndices de salud. (CONTINUARA)