FORMATO DE SOLICITUDSolicita : Autorizacin para realizar investigacincient!ica "in#icar si es con$ sinocolectate%porale!lora '!aunasilvestre!uera#e(reas )aturales *rotegi#as+Seor(a):Director"a& #e SERFORPresente.-Yo,Al,erto-es.sMartn*ostigoTorres$identificadoconDNI/PASAPORTEN!"#$%&$', denaciona(idad)er*anacondo+ici(io(e,a( do+ici(io(e,a( en-r..A,ric*(t*ra/%, Distrito0os12*is3*sta+ante 4 Ri5ero ,Pro5incia Are6*i)a de( De)arta+ento de Are6*i)a., Te(1fono %78!'&98,E+ai(a(:e+ar!;,+ai(.co+, en ca(idad de re)resentante de( )ro4ecto ante *sted res)et*osa+enteen ?inisteria( N 9'9-9"''-A@ 6*e a)r*e.a e( Ten )ara rea(iBar in5esti,aci>n cientCfica f*era de ANPES, con colecta te%poral de f(ora4/o fa*na si(5estre con fines de in5esti,aci>n cientCfica en InDaterra, P*erto ?a(donado, ?adre deDios) co+o )arte de( Pro4ecto o Est*dio tit*(ado Reconoci+iento de (as enfer+edades infecciosas enanfi.ios de cinco sectores de inter1s en ?adre De Dios, PerE,)or e( )erCodo co+)rendido entre e( "'de ?arBo. de( 9"'7 Fasta e( "' ?arBo de( 9"'7, )ara (o c*a( c*+)(o con ad:*ntar toda (adoc*+entaci>n en de cada )artici)ante. Honsenti+iento infor+ado )re5io Ho+)ro+iso de( entre,a de( 7"I Ho+)ro+iso de entre,a de infor+e fina(, )*.(icaciones.CARTA DE COMPROMISOYo,Al,erto-es.sMartn*ostigoTorresidentificadoconDNI !"#$%&$', denaciona(idad)er*anacondo+ici(io (e,a( en -r.. A,ric*(t*ra/%, Distrito 0os1 2*is 3*sta+ante 4 Ri5ero, Pro5incia Are6*i)a de( De)arta+ento deAre6*i)a., Te(1fono %78!'&&98, E+ai(a(:e+ar!;,+ai(.co+. EI, en ca(idad de res)onsa.(e de( )ro4ectoReconoci+iento de (as enfer+edades infecciosas en anfi.ios de cinco sectores de inter1s en ?adre De Dios, PerE, +eco+)ro+eto a:' Res)etar estricta+ente e( artCc*(o 9!J de (a 2e4 98&$%, 2e4 so.re (a conser5aci>n 4 a)ro5ecFa+iento sosteni.(e de (aDi5ersidad 3io(>,ica, (a 6*e esta.(ece 6*e (os derecFos otor,ados so.re rec*rsos .io(>,icos no otor,an derecFosso.re (os rec*rsos ,en1ticos contenidos en (os +is+os.9 H*+)(ir con (o esta.(ecido en e( TCt*(o K, De (a In5esti,aci>n en e( Re,(a+ento /oresta( 4 de /a*na Si(5estre a)ro.ado)or D.S N "'#-9""'-A@.$ No enre)resentantede(os)*e.(osindC,enasodeser e( casode( indi5id*o6*e)oseee(conoci+iento tradiciona(, 6*e de.erG ser re+itido )or escrito a (a Direcci>n @enera( /oresta( 4 de /a*na Si(5estre a(inicio de( )ro4ecto.! En e( caso de acceder a conoci+iento tradiciona(, en (os infor+es 4/o )*.(icaciones de( )ro4ecto rea(iBado a )artir de (a)resentea*toriBaci>nconsiderar co+oco-a*toresa(os+ie+.rosde(aco+*nidad6*e)artici)en.rindando(ainfor+aci>n)arae( desarro((ode(a)resentein5esti,aci>n.Asi+is+o, inc(*ir co+ocoa*tor a(aco+*nidad6*e)artici)> en e( )ro4ecto, a 6*ien se (e re+itirG *n res*+en de( infor+e to+ando en c*enta s* rea(idad socioc*(t*ra(.& Entre,ar a(aDirecci>n@enera( /oresta( 4de/a*naSi(5estre("9) co)iasde( Infor+efina( enidio+aes)ao((inc(*4endo *na 5ersi>n di,ita(), co+o res*(tado de (a a*toriBaci>n otor,ada, 6*e inc(*4a (a (ista de es)ecies de f(ora4/o fa*na identificadas, asC co+o co)iasde( +ateria( foto,rGfico o s(ides 6*e )*edan ser *ti(iBados )ara dif*si>n, en*n )eriodo no +a4or a (os '9 +es (es) a( 5enci+iento de (a )resente a*toriBaci>n.% Entre,ar a(aDirecci>n@enera( /oresta( 4de/a*naSi(5estre("$) co)iasde(as)*.(icaciones, )rod*ctode(ain5esti,aci>n rea(iBada en for+ato i+)reso 4 di,ita(, 6*e inc(*4a (a (ista ta+ica de (as es)ecies de fa*na o f(orao.:eto de (a a*toriBaci>n de co(ecta con s*s res)ecti5as coordenadas. Indicar e( nE+ero de (a A*toriBaci>n en (as)*.(icaciones ,eneradas a )artir de (a a*toriBaci>n concedida.'" Entre,ar a (a Direcci>n @enera( /oresta( 4 de /a*na Si(5estre (a constancia, e+itida )or *na instit*ci>n cientCfica)er*ana de)ositaria de +ateria( .io(>,ico, de Fa.er de)ositado e( 7"I de( +ateria( co(ectado )or ti)o de +*estra 4)or es)ecie. '' De)ositar e( +ateria( co(ectado de.ida+ente )re)arado e identificado, o de (o contrario, se de.erGn s*fra,ar (os,astos 6*e de+anden(a )re)araci>n de( +ateria( )ara s* in,reso a (a co(ecci>n corres)ondiente.'9 2aentre,adeFo(oti)os4e:e+)(aresEnicosa*nainstit*ci>nde)ositariade+ateria( .io(>,icoreconocidaeso.(i,atoria, s>(o )*eden ((e5arse f*era de( )aCs en ca(idad de )r1sta+o )or *n )erCodo de Fasta 8 +eses.'$ @arantiBar 6*e e( in5esti,ador naciona( desarro((e acti5idades )ro)ias de s* es)ecia(idad a( i,*a( 6*e e(in5esti,ador en de( )ro4ecto.De no c*+)(ir fie(+ente (os Cte+s arri.a esti)*(ados, as*+o e( co+)ro+iso de so+eter+e a (os dis)ositi5os (e,a(es5i,entes 4 a (a dene,aci>n de f*t*ras a*toriBaciones.Are6*i)a 9" de /e.rero de 9"'7................................................................/ir+a de( Res)onsa.(e de( Pro4ecto