REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA...
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1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO: ODONTOPEDIATRÍA NIVEL: ESPECIALIDAD DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (Trabajo de Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría ) Od. María Andreína Boscán Investigador Responsable Tutor Académico: Dra. Judith Villalobos Maracaibo - Enero 2009
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO: ODONTOPEDIATRÍA NIVEL: ESPECIALIDAD
DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
(Trabajo de Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría )
Od. María Andreína Boscán Investigador Responsable
Tutor Académico: Dra. Judith Villalobos
Maracaibo - Enero 2009
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Desordenes Temporomandibulares en niños y adolescentes (Trabajo Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría)
___________________
Od. María Andreína Boscán Barrientos CI. Nº 15.118.355
Investigadora Responsable
Dirección: Urb. Cumbres de Mcbo., Res. Las Cumbres, Edif. D, Apto. 11D.
Teléfonos:
(hab) 0261-7558724 (cel) 0414-6175102
Correo electrónico: [email protected]
_______________________ Dra. Judith Villalobos
CI. Nº 7.829.188 Tutor
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VEREDICTO
Quienes suscriben, miembros del jurado designado por el Consejo de la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, en reunión ordinaria el día:______________ para evaluar el trabajo “DESORDENES TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES”, presentado por la Odontóloga María Andreína Boscán Barrientos, CI. Nº 15.118.355, para optar al grado de Especialista en Odontopediatría, después de haber leído y estudiado detenidamente el trabajo referido y haberlo discutido con su autora, consideran que el mismo reúne los requisitos señalados por las normas vigentes para la presentación de trabajos especiales de grado en la Universidad del Zulia y por lo tanto lo aprueban, y para que conste se firma en Maracaibo a los ____ del mes de ______ de 2009. El Jurado Nombres y Apellidos: CI. Nº. Nombres y Apellidos: CI. Nº Nombres y Apellidos: CI. Nº Nombres y Apellidos: CI. Nº
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DEDICATORIA
A Dios por ser mi gran amigo, mi Padre y mi protector. La fuerza para enfrentar
la vida y la luz que me guía siempre a su lado.
A Totoño y a todos los angeles del cielo por estar a mi lado en todo momento.
A mi papá, por ser mi orgullo, mi ejemplo y mi guía. Por su amor incondicional
y su apoyo infinito.
A mi mamá, por ser la luz de mi casa, una gran mujer. Por amarme en todo
momento, por ser mi fortaleza y apoyarme siempre.
A mi esposo, mi gordito, mi Stephan, por ser el gran regalo que la vida me dió.
Por ser mí apoyo, mi complemento, mi gran y único amor.
A mi bebe que esta en mi vientre, por hacerme sentir la mujer más dichosa del
planeta.
A mi hermana Maryann por ser mi amiga, un gran apoyo y por tener un corazón
maravilloso.
A Andres, por ser la alegría de la casa, por enseñarme un poco a ser mamá, por
cada risa, por cada paso dado y por recordarme lo que es ser niño.
A mi Miky, por brindarme la mirada más pura, fiel y amorosa de todo el mundo.
Por ser el compañero que no pregunta nada ni juzga a nadie. Y por ser el perro más
bello de todo el mundo.
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AGRADECIMIENTOS
A Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazón e
iluminar mi mente; por llenar mi vida de aprendizajes, dichas y bendiciones tanto
personales como profesionales, así como tambien por haber puesto en mi camino a
aquellas personas que han sido mi soporte y mi compañía.
A mis papas, a quienes agradezco por su amor, cariño y comprensión. Por su
eterno apoyo, su ayuda diaria, por ser mis guías, mi ejemplo y por darnos una
familia hermosa. Nunca tendre las palabras suficientes para agradecerles todo lo
que han hecho por mِí.
A Stephan, por ser como es, por amarme, por apoyarme y por conformar
conmigo y con nuestro bebe la familia que siempre soñe tener.
A mi porción de cielo que todavía llevo en mi vientre y que esta haciendo
posible mi completa realización como mujer.
A Maryann y a Hunaldo, por ser mis grandes hermanos y un gran apoyo en mi
vida.
A Andres, por brindarme todo su amor.
A mi tutora la Dra. Judith Villalobos, por encontrar siempre un tiempito para mí,
por su generosidad al trasmitirme sus conocimientos, por ser paciente y
comprensiva. Por su dedicación, por amar tanto nuestra profesión y por ser una un
modelo a seguir.
6 A Edney por ser una gran amiga y un gran apoyo.
A mi nueva familia los Henríquez Angola y en especial a la Sra. Magaly por
dejarme ser parte de ustedes, por quererme y apoyarme.
A todos mis compañeros del postgrado, en especial a los de mi cohorte: Lilian,
Mayvi, Geraldine, Deiree, Mariana, Ma. Amelia, Angie, Sarai, Teresa, Adriana,
Jesus y a los dos agregados: Paola y Asdrubal por ser un gran apoyo en las clínicas,
en las clases y por brindarme su amistad.
Al Dr. Saul Pereira y a su familia por estar siempre presente en mi carrera y con
mi familia.
Al postgrado de Odontopediatria por permitirme participar de esta hermosa y
gratificante experiencia.
A todo el personal del Postgrado de Odontologia, en especial a Fatima y a la Sra.
Zoyla, por ser participes y por ayudarnos en todo momento.
A todos mis profesores del postgrado, por trasmitirnos sus conocimientos y
enseñarnos a través de las experiencias. En especial a la Dra. Thais Casanova, a la
Dra. Angelica Ferreiro y a la Dra. Nagua Yauhari por ser mis guías y por siempre
brindarme una mano amiga.
Al H.E.P., al H.U.M., al Hogar Clínica San Rafael, a la Maternidad Castillo
Plaza, al CIAN y a todos los que trabajan en estas instituciones, por brindarnos el
espacio y soporte fundamental para obtener la experiencia necesaria con la
finalidad de formar profesionales humanos y de calidad.
7 A todas aquellas personas que de una u otra forma colaboraron en esta ardua
pero fructífera experiencia, hago extensivo mi más sincero agradecimiento.
Y por último, mil gracias a todos los niños que atendí durante el postgrado y a
todas esas madres, que con sus sonrisas sinceras, su gratitud, sus abrazos y hasta
ese llanto retador hicieron posible que cada día me enamorara más de mi profesión.
Solo ustedes son los testigos de lo aprendido en estos años… Gracias pequeñines!
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INDICE DE CONTENIDO
Contenido Pág.
Resumen Abstract
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Introducción I. Objetivos de la Investigación 1.1. Objetivo General …………………………….......................... 1.2. Objetivos Específicos ………………………………………… II. Marco Metodológico 2.1. Tipo de Investigación…………………………………………. 2.2. Diseño de la Investigación…………………………..………… 2.3. Población y Muestra………………………………………….. 2.4. Unidad de Información……………………………………….. 2.5. Recolección y Registro de Datos……………………………… 2.6. Procesamiento de los Datos………………………………...... III. Desarrollo 3.1. Experiencias anteriores relacionadas con los DTMs………….. 3.2. Biopatología de la ATM……………………………………… 3.3. Etiología de los DTMs………………………………………… 3.4. Diagnóstico de los DTMs en niños………………………….. 3.5. Manejo de los problemas de la ATM en niños y adolescentes.. IV. Discusión 4.1. Discusion de Resultados……………………………………… V. Conclusiones y Recomendaciones 5.1. Conclusiones………………………………………………….. 5.2. Recomendaciones…….……………………………………….
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9 Fuentes Consultadas Indice de Ilustraciones 1. Lista de Figuras……..……………………………………………
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10 Boscán Barrientos, María Andreína. “Desordenes Temporomandibulares en Niños y Adolescentes”. Trabajo especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2009, 114p.
RESUMEN Los Desordenes Tempomadibulares (DTMs) refieren un grupo de alteraciones en la articulación de la mandíbula, que cursan con síntomas que incluyen dolor en la apertura, al cierre y al realizar movimientos mandibulares. En el diagnóstico del desarrollo y funcionamiento de las articulaciones temporomandibulares (ATM) en niños, el odontólogo encuentra circunstancias complejas que pueden generar problemas en los adultos cuando no se estudian y corrigen en la niñez; por lo que es importante conocer la etiología, las características y los criterios de diagnóstico de estos trastornos para prevenir, intervenir y corregir, restituyendo la función alterada. Con esta finalidad, se realizó una investigación documental que se definió como objetivo: realizar un análisis de la literatura científica relacionada con desordenes temporomandibulares (DTMs) haciendo énfasis en los rasgos característicos de los pacientes niños, desde su nacimiento hasta la pubertad. Así, se efectuó un análisis de forma y contenido con los documentos generados en los últimos 10 años que tuviesen relación con los temas considerados en un esquema de trabajo previamente definido. A partir del análisis de los documentos se elaboró el texto de la investigación, se discutieron los resultados de investigaciones anteriores, y se elaboraron conclusiones y recomendaciones. Palabras claves: Desordenes Temporomandibulares, Signos, Síntomas, Articulación Temporomandibular, Niños. Correo electrónico: [email protected]
11 Boscán Barrientos, Mar ía Andreína. “Temporomandibular Disorders in Children and Adolescents”. Special work for the Specialist Degree of Pediatric Dentistry. Universidad del Zulia. Faculty of Dentistry. Division of Graduate Studies. Maracaibo, Venezuela, 2009, 114p.
ABSTRACT Temporomandibular Disorders (DTMs) refers a group of alterations in the joint of the jaw, which attend with symptoms that include pain in the opening, closing and making movements mandibulares. In the diagnosis of the development and operation of the joints temporomandibulares (ATM) in children, the odontólogo finds circumstances complex that they can generate problems in the adults when they do not study and they correct in the childhood; reason why it is important to know the etiología, the characteristics and the criteria of diagnosis of these upheavals to come up, to take part and to correct, restituting the altered function. With this purpose, a documentary investigation was made that was defined as objective: to make a systematic analysis of the scientific Literature related to you disorder temporomandibulares (DTMs) making emphasis in the characteristics characteristic of the young patients, from its birth to the puberty. Thus, one took place an analysis of form and content of documents generated in the last 10 years that had relation with the subjects considered in a scheme of work previously defined. From the analysis of documents the text of the investigation was elaborated, the results of previous investigations are discussed and conclusions and recommendations were elaborated. Key words: Temporomandibular Disorders, Signs, Symptoms, temporomandibular joint, Children. E-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
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INTRODUCCION
La articulación temporomandibular (ATM), constituye una articulación
fundamental en el desarrollo y crecimiento del ser humano. La ATM, permite
movimientos funcionales de la boca necesarios para la alimentación y el habla.
Cuando la función de la articulación está alterada se limita la movilidad de la boca
y en consecuencia la funcionalidad de la persona queda afectada.
La importancia dada a los desordenes de la ATM, no es reciente. Desde los
tiempos de Hipócrates fueron explorados, pero adquieren más significación a
principios de 1930 cuando Good Friend, en un trabajo original, relaciona los
síntomas otológicos con la ATM. Desde entonces los estudios de esta articulación
se han incrementado básicamente en la población adulta, aunque los desordenes
temporomandibulares pueden presentarse a edades tempranas. Así, ha sido posible
diagnosticar en neonatos, cambios articulares que dificultan la succión y
deglución, comprometiendo la vida del recién nacido.
A través de los años los disturbios del sistema masticatorio han sido
identificados por una variedad de términos, lo que ha contribuido crear confusión
en esta área (Carlsson, Johasson, Wedel, 2001). Disturbios oclusomandibulares,
Miartropía de la Articulación Temporomandibular, Disfunción Craneomandibular
(DCM), Alteraciones Funcionales de la Articulación Temporomandibular
(AFATM), Síndrome de Dolor Miofacial (SDM), Síndrome de Dolor
Temporomandibular (SDTM), Desordenes Cráneomandibulares y Desordenes
Temporomandibulares (DTMs), han sido algunas de las denominaciones dadas.
En esta investigación se utiliza el termino Desorden Temporomandibular, el cual
comunica Griffiths (1983) fue asumido por la Asociación Dental Americana
14 (ADA) para referirse a los diversos problemas que afectan a la
musculaturamasticatoria, la ATM y sus estructuras asociadas, o ambos. El término
es sinónimo de desorden cráneo mandibular y abarca todos los problemas
relacionados con la función de la articulación temporomandibular y el sistema
masticatorio.
Como se indica al inicio de esta introducción, las investigaciones relacionadas
con los disturbios temporomadibulares se han orientado, fundamentalmente, hacia
la población adulta y tercera edad; desconociéndose en la generalidad de los países
la prevalencia de los DTMs en la población infantil y juvenil, y por consiguiente
los signos y síntomas a prevenir para evitar los problemas graves que se presentan
en los adultos cuando no se estudian y corrigen en la niñez.
Considerada la importancia de la prevención del problema en la población
infantil, este estudio se centra en la recolección y análisis del material documental
que permita evidenciar la magnitud de los DTMs en la niñez.
El estudio se estructura en cinco capítulos o partes. En los dos primeros capítulos
se definen los objetivos y explicitan los procedimientos realizados para realizar la
investigación.
El capítulo III está constituido por el cuerpo de la monografía o texto como
también se le designa. Allí se incluyen: las investigaciones realizadas en el ámbito
mundial relacionadas con DTMs en niños y adolescentes, lo que se ha denominado
‘antecedentes de la investigación’ por cuanto incluye estudios documentales,
descriptivos, experimentales, de casos y otros. Especificados los antecedentes, se
describen las características anatómicas fisiológicas de la ATM. Seguidamente se
hace referencia a: biopatología, etiología, métodos diagnósticos y tratamiento de la
15 ATM. En todas las subpartes de este capítulo la atención se dirige a las
especificaciones referidas a la población infantil y adolescente.
En la discusión se contrastan los resultados de las investigaciones que se han
realizado, buscando las coincidencias y diferencias en los resultados obtenidos.
Se finaliza presentando algunas conclusiones y recomendaciones.
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CAPITULO I
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
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CAPÍTULO I
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.1. Objetivo General
Realizar un análisis de la literatura científica relacionada con los
desordenes temporomandibulares, haciendo énfasis en los rasgos
característicos de los pacientes niños y adolescentes desde su nacimiento.
1.2. Objetivos Específicos
Especificar las investigaciones realizadas en el ámbito regional e
internacional relacionadas con DTMs en niños y adolescentes.
Caracterizar los signos y síntomas de los Desordenes
Temporomandibulares en los pacientes pediátricos.
Referir las causas más frecuentes de los Desordenes
Temporomandibulares en niños y adolescentes.
Describir los métodos diagnósticos y tratamiento de los DTMs en
niños y adolescentes.
Discutir los reportes de las investigaciones realizadas en el ámbito
regional e internacional.
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CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO
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CAPÍTULO II
MARCO METODOLÓGICO
2.1. Tipo de Investigación
En correspondencia con los objetivos definidos en el proyecto se realizó una
investigación documental. Cázares, Christen, Jaramillo, Villaseñor y Zamudio
(2000), señalan que:
“la investigación documental depende fundamentalmente de la información que se recoge o consulta en documentos, entendiéndose este término, en sentido amplio, como todo material de índole permanente, es decir, al que se puede acudir como fuente o referencia en cualquier momento o lugar, sin que se altere su naturaleza o sentido, para que aporte información o rinda cuentas de una realidad o acontecimiento”. Las fuentes documentales fueron, entre otras: documentos escritos, como libros,
periódicos, revistas, conferencias escritas y documentos electrónicos como páginas
Web.
2.2. Diseño de la Investigación
La presente investigación se apoya en una revisión documental, y desarrolla en
el cuerpo o texto del trabajo, el aparato crítico; el conjunto de citas y notas
textuales, de contenido o referencia que permitieron el alcance de los objetivos. Por
consiguiente su diseño fue: documental, un proceso basado en la búsqueda,
recuperación, análisis, crítica e interpretación de datos secundarios, es decir, los
obtenidos y registrados por otro investigadores en fuentes documentales: impresas
o electrónicas.
Para su ejecución se contemplaron las siguientes fases:
20 2.2.1. Elaboración de una lista de sub temas prioritarios relacionados con el
objeto problema de estudio:
Investigaciones realizadas en el ámbito mundial relacionadas con DTMs
en niños y adolescentes.
Biopatología de la ATM y etiología.
Métodos diagnósticos y tratamiento en niños y adolescentes.
2.2.2. Lectura exploratoria evaluativa de libros u otros documentos relacionados
son los sub temas definidos.
2.2.3. Primera evaluación en la que se descartaron los documentos no
relevantes para el texto del trabajo.
2.2.4. Se seleccionaron los títulos relacionados con el objeto problema de
estudio, se realizó el registro técnico (características referenciales del documento) y
el contenido del mismo. Esta lectura permitió detectar tendencias generales a partir
del establecimiento de relaciones entre las contribuciones localizadas y evaluar el
estado actual de la investigación a través de la localización, automatizada o no, de
referencias y reseñas hemerográficas: abstracts, índices, textos, revistas, y otros.
2.2.5. Realizada y sistematizada la indagación se elaboró el texto del trabajo, la
discusión, las conclusiones y recomendaciones.
21 2.3. Población y Muestra
Por cuanto el diseño de esta investigación es documental, la población estuvó
integrada por todos los documentos relacionados con los tópicos seleccionados
para constituir el cuerpo de la investigación (Cáp. III. Desarrollo), elaborar la
discusión, así como las conclusiones y recomendaciones.
Dadas las limitaciones de tiempo y recursos humanos, se estableció como
muestra los documentos publicados en los últimos diez años, aunque no se descartó
extender el lapso definido sí se encontraba que la documentación disponible era
escasa o irrelevante para los propósitos de la investigación.
2.4. Unidad de Información
La unidad de información está constituida por los documentos relacionados con
el objeto problema de estudio.
2.5. Recolección y Registro de Datos
Lo datos se recolectaron en bibliotecas, hemerotecas e internet. Se registraron en
fichas técnicas y fichas de contenidos.
2.6. Procesamiento de los Datos.
Para el procesamiento de los documentos y su selección se utilizó la evaluación
interna y de contenido. La evaluación interna está relacionada con la pertinencia
técnica y temporal del documento; en tanto que su pertinencia de contenido se
refiere a su relación directa con el objeto problema de estudio.
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CAPITULO III
DESARROLLO
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CAPÍTULO III
DESARROLLO
La Articulación Temporomandibular (ATM) es la articulación que se localiza
entre la mandíbula y la base del cráneo. Las articulaciones cráneo mandibulares
(ACM) o articulaciones temporomandibulares (ATM) son diartrosis bicondilares
cuyas superficies óseas están separadas por un disco interarticular ubicado en una
cápsula de carácter ligamentoso que rodea las partes óseas y al insertarse en ellas
configura una especie de manguito funcional; estas articulaciones hacen parte de
los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema estomatognático. La ATM
provee la principal conexión entre el cráneo, los maxilares superiores y la
mandíbula (Dibbetts, Carlson, 1995).
El Instituto Nacional de Investigación Dental y Cráneo Facial de España (1998)
define a la Articulación Temporomandibular (ATM), como aquella que conecta la
mandíbula con la parte lateral de la cabeza. Cuando funciona adecuadamente,
permite hablar, masticar y bostezar.
Para De la Rosa (2000), la Articulación Temporomandibular es aquella gracias a
la cual podemos abrir y cerrar la boca. Una articulación tan importante como la de
nuestros brazos y piernas. Es una bidiartrosis bicondílea reforzada por el ligamento
temporomandibular y otros accesorios (esfenomandibular, estilomandibular y
pterigomandibular).
La Articulación Temporomandibular (ATM) humana, sinovial y bicondílea, es
un conjunto de estructuras que permite la relación anatómica y funcional entre el
hueso temporal y la mandíbula. Esta articulación permite realizar los movimientos
24 mandibulares y las funciones del sistema estomatognático (Matamala, Fuentes,
Ceballos, 2006).
3.1. Experiencias anteriores relacionadas con los DTMs.
Los desordenes temporomandibulares (DTMs), la disfunción dolorosa de la
ATM o síndrome doloroso miofacial como también se le denomina, fueron
descritos inicialmente como una neuralgia, caracterizado por otalgia, tinnitus,
ocasionalmente vértigos, sordera catarral, cefalea e hipersensibilidad de la ATM
(Ciancaglini, Loreti, Radaelli, 1994 - Bush, Harkins, Harrington, 1999).
Los DTMs hacen referencia a un grupo de alteraciones en la articulación de la
mandíbula. Cursa generalmente con síntomas que incluyen dolor en la apertura, al
cierre, al realizar movimientos mandibulares; produciendo sonidos como:
chasquidos, chirridos, además de problemas al masticar o al abrir la mandíbula
(Dworkin, 1995).
Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes entre los DTMs
de niños y adolescentes. Los más frecuentes son chasquidos y ruidos articulares,
sensibilidad a la palpación lateral y posterior de la ATM, sensibilidad de los
músculos masticadores al palparlos, limitación de los movimientos mandibulares,
el rechinar nocturno y el apretar exagerado e involuntario de los dientes, cefaleas,
el desgaste dental (atrición no funcional) las interferencias en posición céntrica, el
dolor periodontal y/o la dificultad durante la masticación; pero son menos comunes
aunque más representativos el dolor facial difuso, la otalgia, el tinnitus y la
hipermovilidad mandibular (Ciancaglini, Loreti, Radaelli, 1994 - Bush, Harkins,
Harrington, 1999).
25 La presencia de un signo y/o un síntoma de DTMs en la población infantil y
adolescente es una alerta para profundizar en el diagnóstico individual de cada caso
y correlacionarlo con el estado oclusal, con los hábitos posturales, con los hábitos
orales nocivos (succión de los dedos u objetos, presiones nocturnas por empleo de
distractores antes de conciliar el sueño), pues el reconocimiento temprano de un
trastorno en la ATM permite realizar un tratamiento acertado para devolver la
armonía al sistema masticatorio y favorecer su adecuado desarrollo (Ciancaglini,
Loreti, Radaelli, 1994 - Bush, Harkins, Harrington, 1999).
Este síndrome tiene una alta prevalencia y muchas veces es infravalorado y
subdiagnosticado. En la inmensa mayoría se asocia a bruxismo nocturno y/o
diurno. Se presenta tanto en niños como en adultos. Su prevalencia es mayor en
mujeres entre 25-65 años con empeoramiento en período pre menstrual. El número
de pacientes con trastornos temporomandibulares ha aumentado. En la actualidad
más de 25.000.000 de individuos experimentan algún síntoma o signo de trastornos
temporomandibulares (Blake, Thorburn, Stewart, 1982 – Bonjardim, Gaviao,
Carmagnani, Pereira, Castelo, 2003).
La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el DTMs puede valorarse
mejor si se analizan los estudios epidemiológicos. El Dorlands Medical Dictionary
describe la epidemiología como el estudio de las relaciones de diversos factores
que determinan la frecuencia y la distribución de las enfermedades en una
comunidad humana (Okeson, 1995).
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y en los países
escandinavos por Agerrberg y Carlsson (1972), Agerrberg y Osterberg (1974),
demostraron que más del 50 % de la población adulta examinada padecía el mismo
signo de disfunción ATM.
26 Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más comunes de dolor
facial después del dolor dental y que puede afectar hasta el 15 % de la población
general (Ogus, 1987 – Irving, Word, Hackell, 1999).
Los trastornos de la ATM afectan con más frecuencia al sexo femenino, en una
relación de 4:1 y de 2:1. Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace
que este grupo de población sea uno de los más afectados, aunque deben darse
otros factores de oclusión y parafunción mandibular para que el trastorno se
presente (Aguilar, 2003).
Con relación a la edad se identifica su predominio en los grupos entre 20 y 40
años, y 21 a 30. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado diferencias
importantes entre los distintos grupos de edades.
Grau, Fernández, González y Osorio (2005) llegan a la conclusión que los
disturbios de la ATM son un problema muy frecuente, aproximadamente el 80%
de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos,
desviación mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y
limitación funcional. Suele manifestarse en la adolescencia.
El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los casos
necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los demás afectados
padecerán casos leves, e incluso transitorios (Sadwosky, 1984 – Medina, Chávez,
2002).
En Venezuela existen pocos datos estadísticos sobre la prevalencia de DTMs en
la población en general (Campos, Herrera, Ruan, 2006).
27 En la Facultad de Odontologia de la Universidad del Zulia, se han realizado
distintas investigaciones donde se hace referencia a los signos y síntomas de los
DTMs.
Villalobos, Judith (2008), en su trabajo de ascenso en L.U.Z., titulado “Oclusión
y Dinámica mandibular en niños y adolescentes de la etnia añu”, donde estudió
aleatoriamente a 100 alumnos en edades comprendidas entre los 6 y 17 años de
edad, reportó que en relación a las trayectorias de apertura y cierre el 82% ejecutó
los movimientos sin ningún desvio. Así mismo, durante los movimientos de
apertura y cierre, al palpar las articulaciones ningún sujeto manifestó dolor. El
ruido articular fue registrado en 14% de los sujetos, de los cuales el 13% presentaba
ruido tipo click y 1% ruido tipo crepitación.
Suárez, Ivette (2000), en su trabajo de ascenso en L.U.Z., titulado “Prevalencia
de Disfunción Temporo-mandibular del Wayúu en edad escolar y adolescente”,
reportó que en su muestra estudiada solo un pequeño porcentaje de los pacientes
presentaron DTMs; el 25% de estos presentó ruidos articulares, el 8.1% refirió
dolor en el área articular, el cual pudiese estar asociado con: perdida de líquido
sinovial, inflamación de los ligamentos y el menisco articular, entre otros. Tambien
se evidenció que el 6.8% de los pacientes mostraron evidencia de dolor a nivel de
los músculos de la oclusión, el cual pudiese estar asociado con las interferencias
oclusales, principalmente.
Di Pietro, Edda (2000), en su tesis doctoral en LUZ, titulada “Ansiedad y
Disfunción de la Articulación Temporo-mandibular en adolescentes”, reportó que
los pacientes adolescentes estudiados, en edades comprendidas entre 12 y 19 años,
con Disfunción de la Articulación Temporo-mandibular presentaron niveles más
altos de Ansiedad Rasgo – Estado, que los pacientes con ATM normal.
28 En otros países (Suiza, Polonia, Estados Unidos), los estudios epidemiológicos
con relación a la prevalencia de alteraciones funcionales de la ATM en pacientes
pediátricos no son muy exactos. Sin embargo, las investigaciones realizadas en
poblaciones de edad entre 7 y 17 años, revelan la aparición de signos y síntomas
desde temprana edad (Thilander, Rubio, Pena, Mayorga, 2002). En la siguiente
tabla se presenta un resumen de algunos estudios realizados y la cantidad de
signos y síntomas identificados.
Investigador País Participantes Síntomas %
Signos % Nº Edad
Geering, Gaerny y Rakosi Suiza 233 8 – 14 - 41 Siebert Alemania 232 12 – 16 - 62 – 80 Gosfeld y Czarnecka Polonia 250 6 – 8 6 56 Gosfeld y Czarnecka Polonia 250 13 – 15 10 68 Dibbets Holanda 112 8 – 17 - 46
Williamsson USA 304 6 – 16 - 35
Bernal y Tsamtsouris USA 149 3 – 5 38 36 Wigdorowicz Polonia 2.100 10 – 15 - 60
Egermark – Ericsson Suiza 136 7 39 33
Egermark – Ericsson Suiza 131 11 67 46
Egermark – Ericsson Suiza 135 15 74 61
Gazitl Israel 369 10 – 18 56
Kononen Finlandia 382 10 – 16 52 60 Nielsen y Melsen Dinamarca 706 14 – 16 30 67 Ogura Japón 2.240 10 – 18 10 De Vis Bélgica 510 3 – 6 4
Fuente: Nilner, M (1999) Epidemiologic Studies in TMD. En: Carlsson G.; Magnusson, T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publicaciones.
29 A continuación se exponen los resultados de investigaciones realizadas en la
población infantil y adolescente de otros países.
Grosfeld, Czarnecka (1977), identificaron desórdenes temporomandibulares en
un 68% de adolescentes, y más frecuentemente en niñas. La edad de distribución
de los pacientes tenía dos puntos máximos de 15 a 25 años y 45 a 55 años. El
primer punto coincide con la pubertad.
Williamson en 1981, citado por Aguirre (1999), reportó que el 35 % de los
niños entre 6 y 16 años tenía chasquido y sensibilidad muscular antes del
tratamiento ortodóncico.
Thilander (1985), citado por Aguirre (1999), señala que la mayoría de los
estudios dan la impresión que los signos clínicos son tan prevalentes en niños
como en adultos, pero lo que sucede en realidad, es que los niños no reportan los
síntomas.
Kaban (1990), correlacionó los signos de ATM con el sexo, trauma, deterioro
dental y hábitos, en un grupo de 173 niños con una edad promedio de 12.6 años, de
los cuales el 36% presentó signos significativos de disfunción de la ATM.
Egermark–Ericsson (1990), citados por Luther, 1998, consideran que los
síntomas se incrementan con la edad, lo que verificaron en un grupo de niños entre
7 y 15 años, en los que lo síntomas se acrecentaron del 30 al 60% a medida que
aumentaba la edad.
30 En un estudio realizado con una muestra de 160 pacientes de 14 años promedio,
tratados con aparatología fija, el 25% presentaban ruidos articulares antes del
tratamiento (Sadowsky, Theisen, Sakols, 1991).
Najat (1999), evaluó la prevalencia y el efecto del estado emocional en el
desarrollo de los DTMs en niñas de Arabia Saudita, seleccionadas al azar y
edades entre 6 y 14 años. Los niños (n = 696) fueron objeto de un examen que
consistió en la palpación de la articulación temporomandibular y la musculatura,
la determinación de la máxima apertura vertical y desviación de la mandíbula.
Los resultados mostraron que el 17,1% de las niñas tenían al menos un signo de
DTM junto con los sonidos, el signo más frecuente (13,9%). La restricción en la
apertura de la boca ocupó el segundo lugar en frecuencia (7,6%). El autor,
concluye que la prevalencia de DTMs es menor en los niños de Arabia Saudita
que en algunas poblaciones caucásicas. Los resultados revelaron además que en
las niñas con estados emocionales nerviosos había más riesgo de desarrollar
signos de DTMs que en las niñas tranquilas. Por lo tanto, sugiere considerar los
factores emocionales a la hora de tratar a los niños.
Sonnesen (2001), encontró una relación estadísticamente significativa entre
signos y síntomas de desordenes temporomandibulares (DTMs) y formas de mal
oclusión: oclusión distal molar, overjet aumentado, mordida abierta anterior,
mordida cruzada unilateral, desplazamiento de la línea media y alteraciones en la
formación dentaria.
Carlsson, Egermark, Magnusson (2002), señalaron que la sobremordida en la
infancia es un factor que se relaciona con problemas temporomandibulares.
Posteriormente, en un estudio retrospectivo, se verificó en la muestra analizada
que el 12 % de los pacientes tenía sobremordida anterior y presentaban DTMs.
31 Soto, Hernández, Villavicencio (2002), para evaluar la prevalencia de signos y
síntomas relacionados con la disfunción de la ATM, en niños y niñas de 5 a 14 años
de edad, de estrato 2 en Cali, realizaron un estudio en una población de 710 niños
en un centro educativo. Del total, se identificaron 170 estudiantes diagnosticados
como “sanos” por ausencia de enfermedades dentales, gingivales y periodontales y,
además presentaban su dentadura completa según la edad.
Como el tipo de dentición condiciona las alteraciones en el funcionamiento de la
ATM, los investigadores dividieron el total de estudiantes seleccionados según
presentaran dentición temporal, mixta o sólo dentición permanente. A los niños,
así agrupados, se les practicó un examen estático y funcional del sistema
estomatognático para demostrar signos y síntomas de alteraciones en las ATMs. Se
pudo identificar desviación mandibular y limitación durante los movimientos de
apertura, cierre y lateralidad de la boca en una proporción considerable. En algunos
de los niños con dentición mixta y dentición permanente se encontraron ruidos
articulares variados y severos durante tales movimientos. Al palpar la musculatura
masticatoria principal (músculos temporales, maseteros y pterigoideos) y la
musculatura suprahiodea, apareció dolor en un número mínimo de los niños.
Las conclusiones de este estudio fueron las siguientes:
- La limitación de apertura y cierre se presentó en un porcentaje alto.
Cerca de la mitad de la muestra de población escolar (45.9%), tuvo
limitación durante el cierre de la mandíbula y otro tanto, limitación en
la apertura. Estos datos fueron considerados preocupantes, por los
autores, por cuanto denotan la necesidad de un mayor control de los
hábitos masticatorios, posturales e ingesta que comprometen la
32
musculatura del sistema estomatognático, sobre la cual no existe
mucho énfasis en los estudios locales.
- En cuanto a los ruidos articulares, se demostraron en 14 niños que
están en el período de adolescencia y presentan dentición mixta y
permanente; hasta ahora la literatura no se refiere a una posible
influencia de los aspectos endocrinológicos ligados con este período y
los DTMs.
- La palpación de la musculatura perioral y masticatoria resultó dolorosa
en 9 niños de los grupos de dentición mixta y permanente. Los
investigadores lo explican como producto de la técnica del examen
empleado, pues durante la calibración de los investigadores se hizo
mucho énfasis en la necesidad de proteger a los niños aun con
detrimento de los posibles resultados.
García, Gómez, Canseco (2004), en su estudio “Evaluación clínica de la
disfunción temporomandibular antes del tratamiento ortodóncico”, incluyeron
pacientes de ambos sexos, en dentición mixta y permanente. La muestra consistió
en 67 sujetos, 38 mujeres y 29 hombres, con edad promedio de 13.2 años + 5 años.
En el grupo: 21 niñas (55.3%) y 18 niños (62.1%) contaban con 12 años o menos
de edad. A cada uno se le realizó un examen clínico articular. Las características
clínicas valoradas fueron las siguientes: asimetría facial, disminución de la máxima
apertura bucal, ruidos articulares, dolor, desviación mandibular, discrepancia entre
relación céntrica y oclusión céntrica.
Del total de la muestra, únicamente dos pacientes presentaron maloclusión Clase
II división 2. En los movimientos de apertura y cierre, se observó desviación
33 mandibular en el 57.9% de las mujeres y el 48.3% de los hombres. De los pacientes
examinados, el 79.1% presentaron dolor a la palpación en alguno de los músculos
de la masticación. Ningún paciente presentó dolor en el músculo temporal y los
músculos más afectados fueron los pterigoideos externos, seguidos de los
maseteros.
Al realizar la palpación en el área de la ATM, se encontró que 23 mujeres
(60.5%) y 19 hombres (65.5%) no presentaron dolor. De aquellos que sí lo
presentaron, el 66.7% de las mujeres y el 50% de los hombres lo manifestaron tanto
en el área preauricular como intraauricular. Se observó que el área intraauricular
fue la menos afectada.
Se manifestaron sonidos articulares (chasquido) en 21 mujeres (55.3%) y 12
hombres (41.4%), ninguno presentó crepitación. En todos los síntomas de DTMs
examinados, el grupo del sexo femenino se observó ligeramente más afectado al
compararlo con el masculino, pero sin presentar diferencias estadísticamente
significativas, excepto en el caso de la discrepancia entre relación céntrica y
oclusión céntrica, en el cual los varones se observaron más afectados
El dolor muscular fue registrado en el 79.1% de los pacientes. Este síntoma es
mucho más significativo, pues marca el inicio y establecimiento de un DTM.
Borie (2005), investigó la prevalencia de signos y síntomas de DTMs, e un grupo
de escolares de Temuco, Chile. El estudio fue de tipo transversal, con muestra no
probabilística de 116 alumnos y edad promedio de 15 + ó - 1,6 años. Clínicamente
se evaluaron: alteraciones, limitaciones o desviaciones de los movimientos
mandibulares, dolor a la palpación muscular y articular, ruidos y bruxismos.
34 El 77.6% de los estudiantes mostraron uno o más síntomas; el 37.9% presentó
ruido particular; el 23.3% sintió la mandíbula rígida y un 35,3% refirió dolor de
cabeza, nuca y sien. Clínicamente, el 85.3% presentó uno o más signos de DTMs.
Un 50% presentó ruido articular, el 8.6% alteración apertura bucal, el 18.1%
disminución del movimiento en lateralidad, 8.6% sensibilidad a la palpación
articular y el 4,3% y 6% a la palpación de los músculos temporal y masetero,
respectivamente, y el 46.6 % alguna manifestación de bruxismo.
El autor concluye que, el ruido fue el signo más frecuente en esta población y
hubo concordancia entre lo percibido por los adolescentes y lo observado
clínicamente en cuanto a: apertura, dificultad al masticar, ruido y sensibilidad
articular.
La mayoría de los estudios realizados en desordenes articulares
temporomandibulares, se relacionan con pacientes de grupos etarios distintos; sin
embargo, es escasa la información en recién nacidos de alto riesgo. Simbrón,
Carranza, Giambartolomei (2006), describen dos casos clínicos de disfunción
articular en pacientes prematuros internados en unidades de cuidados intensivos
neonatales de diferentes servicios de Neonatología de la ciudad de Córdoba:
Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología de la Universidad Nacional
de Córdoba, y Hospital Materno Neonatal de la provincia de Córdoba, Argentina.
El objetivo del trabajo fue destacar la importancia del diagnóstico precoz y
tratamiento inmediato, debido a las implicaciones clínicas en la calidad de vida de
estos niños. Además, se alerta sobre el riesgo de producir alteraciones de la ATM
durante las maniobras de reanimación de niños prematuros.
35 Los autores reportan que las alteraciones en el desarrollo del complejo
temporomandibular que mostraron los pacientes se evidenciaron mediante el
diagnóstico por imágenes radiográficas.
En uno de los pacientes, la hipertonía de los músculos masticadores limitó la
apertura de la cavidad bucal. Esta alteración neuromuscular determinó una fosa
mandibular más profunda que la normal para los primeros meses de vida,
restringiendo los movimientos y, por lo tanto, la posibilidad de una buena lactancia.
Es conocido que la falta de un amamantamiento adecuado trae aparejado una
serie de trastornos, como desarrollo anormal de los maxilares (ya que el recién
nacido presenta la mandíbula en una posición retrusiva con respecto al maxilar
superior) o la falta de maduración muscular apropiada.
Uno de los pacientes presentó lesión traumática secundaria al descenso
mandibular excesivo causado por los procedimientos de entubación, con un
desplazamiento del cóndilo por delante de la eminencia articular. Esta limitación
funcional se manifestó en la imposibilidad para realizar el cierre mandibular y su
movimiento en general.
Los investigadores alertan sobre la posibilidad de producir alteraciones de la
ATM durante las maniobras de reanimación en niños prematuros. Por lo que
consideran de importancia vital el diagnóstico precoz de las disfunciones de la
ATM en los neonatos de alto riesgo, a fin de planificar un tratamiento
biológicamente adecuado, limitando el daño para favorecer la lactancia materna o
artificial. Una apropiada lactancia no sólo disminuye la morbilidad perinatal sino
que favorece el desarrollo normal del macizo craneofacial y dentario.
36 Wurgaft, Rappoport. ZeñaRata, Vieira, Rappoport (2008), evaluaron la
presencia de signos y síntomas en adultos, en niños y adolescentes con Desordenes
Temporomandibulares (DTMs). El estudio se realizó en una muestra de 67
pacientes, cuyas edades fluctuaban entre 10 y 19 años. Se realizó el examen
clínico junto con la anamnesis. Los datos obtenidos fueron registrados en una ficha
y luego se confeccionaron tablas y gráficos.
En la evaluación se observó que el 72% eran de sexo femenino, 88%
presentaba asimetría facial, 52% eran clase II y el 21% clase III dentaria. 28%
presentaban apiñamiento dentario severo, 16,27% mordida abierta en la zona
anterior, 9% mordida cruzada y 12% sobremordida anterior,
78% presentaban dolor de cabeza, 60% dolor de oído y tinitus, y 57% mareos.
61% relataban dolor lumbar y 51% dolor de hombros. 99% tenían rigidez de
cuello, 58% cansancio de brazos, 46% adormecimiento de manos y 43% no tenían
buena calidad de sueño.
3.2. Biopatología de la ATM
El organismo humano es una máquina compleja de altísimo grado de
perfección, con engranajes muy bien sincronizados. En consecuencia, es necesario
que todos los componentes del sistema actúen armónicamente para que esté en
condiciones de desarrollar normalmente sus funciones.
El sistema puede alterarse cuando una causa patógena altera a uno de los
componentes. Esa modificación puede, a su vez, producir cambios en otro o en
todos los demás componentes, lo cual puede derivar en un desequilibrio en el
funcionamiento del sistema.
37 Si la causa patógena afecta a la ATM y a los músculos masticatorios, se produce
una alteración en el complejo cóndilo – disco, se está entonces, en presencia de un
síndrome que se denomina “Síndrome de Disfunción Témporo – mandibular”
(Rapaport, 2004) o “Desordenes Temporomandibulares” (Griffiths, 1983).
La expresión desordenes temporomandibulares (DTMs) en niños, es un término
colectivo que abarca numerosos problemas clínicos donde se incluyen los músculos
de la masticación, articulaciones témporomandibulares y estructuras asociadas
como dientes, oído y cuello (Mejia, Zuluaga, Dávila, 2000). Estos desórdenes
están caracterizados, principalmente, por la presencia de dolor en los músculos de
la masticación, el área preauricular y la ATM, así como por sonidos articulares y
movimientos mandibulares asimétricos o limitados. Otros términos utilizados son:
disfunción temporomandibular (DTM), desórdenes craneomandibulares (DCM),
síndrome de Costen, síndrome temporomandibular (STM), síndrome
craneomandibular (SCM) y síndrome de dolor-disfunción miofacial (McNeill, 1993
- Carlsson, Magnusson, 1999).
Los desórdenes de la ATM fueron reconocidos desde los tiempos de Hipócrates.
En 1918, Prentis, anatomista, en colaboración con un dentista, empezó a
relacionar los efectos de la falta de dientes con sobrecargas y atrofias de las
estructuras de la articulación. En 1920 los dentistas Monson y Wight, aplicaron
este concepto a la sordera, refiriendo que si se restablecieran las normales
relaciones entre los maxilares, esta mejoraba (García. Jiménez, De los Santos,
Sáez, 2007).
Pero no fue hasta 1930 que estos conceptos adquirieron la debida atención de
médicos y estomatólogos, a partir de un artículo original del Dr. Good Friend,
publicado en 1933, donde relacionó los síntomas otológicos con la ATM (Kruger,
38 1960). Este trabajo fue seguido por un estudio ampliamente difundido de James
Costen, otorrinolaringólogo, que basándose en 11 casos, sugirió por primera vez
que las alteraciones del estado dentario eran responsables de diversos síntomas del
oído (Costen, 1946 -Rodríguez, 2003).
Costen (1934), fue un otorrinolaringólogo, que escribió sobre un síndrome en
que síntomas del oído y los senos paranasales estaban relacionados con
disfunciones de la articulación temporomandibular y nota que las quejas de sus
pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de otitis. Una consecuencia de
este trabajo fue la aparición del término síndrome de Costen (Kruger, 1986 –
Clark, 1996 - Méndez, Moreno, Nishimura, Galán, 2000). A partir de los trabajos
de Costen se comienza a asociar la sintomatología auricular y cráneo-sinusal con
los desordenes articulares.
A finales de los años 30 y durante la década de los 40, se aplicaban dispositivos
de elevación de mordida, que el mismo Costen había sugerido y desarrollado por
primera vez (Costen, 1934). A finales de los años 40 y durante la década de los 50,
se empezaron a examinar con más detenimiento las interferencias oclusales como el
principal factor etiológico de los desordenes temporomandibulares (DTMs).
En las dos décadas siguientes se producen variadas discusiones y apreciaciones
sobre el tema pues existe gran diversidad de criterios con relación a la
denominación y etiología, así como su diagnóstico y tratamiento (Medina, Chávez,
2002).
En 1955, Schwartz informó que era capaz de delinear a partir de pacientes con
supuesto síndrome de articulación, un grupo más definitivo de individuos cuyos
problemas estaban caracterizados por movimientos mandibulares dolorosos y
39 limitados, debido en su opinión al espasmo de la musculatura masticatoria, y aplicó
el término de síndrome de disfunción doloroso de la ATM a estos trastornos. Los
estudios de este autor produjeron la primera desviación principal del estrecho
concepto mecánico de una etiología oclusal, hacia una implicación más amplia del
sistema estomatognático completo, así como hacia las características psicológicas
del paciente (Shafer, Hum, Levy, 2000).
Posteriormente, en un estudio histológico de 20 muestras de ATM, Pinto (1962),
observó un ligamento pequeño que conectaba el cuello y el proceso anterior del
maleus a la porción medio-posterior-superior de la cápsula, disco ligamento
esfenomandibular. El notó que al mover el ligamento se movían la cadena de
osiculos y la membrana timpánica. Esta era una relación posible de ATM y oído.
La importancia funcional de esta observación ha sido muy debatida. En 1986,
Kamori, confirmó este descubrimiento y comprobó la existencia de dos ligamentos:
el disco maleolar y el esfeno mandibular. En 1977, Arlen, un ORL, describió el
síndrome otomandibular. Ramfjord y Ash (1979), acuñaron la denominación
alteraciones funcionales de la ATM. Loughner, en 1989, encontró una estructura
separada y distinta que correspondía a un ligamento discomaleolar en solo 15 de 52
muestras. Cesarini, en 1992 demostró la forma de “Y” de este ligamento, un brazo
alcanza la cápsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides (Kruger, 1986 –
Clark, 1996 - Méndez, Moreno, Nishimura, Galán, 2000).
Algunos términos describían los factores etiológicos sugeridos, como es el caso
de trastorno oclusomandibular y mioartropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor,
como el síndrome de dolor disfunción y el síndrome de dolor disfunción
temporomandibular (Okeson, 1995).
40 La oclusión y, posteriormente, el estrés emocional, se aceptaron como los
principales factores etiológicos durante los años 60 y principios de los 70. Más
avanzada esta última década, llegó nueva información relativa a las estructuras
intracapsulares como responsables también de los trastornos dolorosos en esta área
(Okeson, 1989).
Las definiciones también han variado de un autor a otro y a través del tiempo.
Así, Solberg (1979), define los desórdenes temporomandibulares como una entidad
clínica general atribuida a estados de morbilidad, alteraciones y anomalías de las
funciones de la articulación temporomandibular, de los ligamentos articulares y de
los músculos masticatorios.
Para McNeill (1993), la denominación desórdenes temporomandibulares es un
término colectivo que abarca un mínimo de problemas clínicos que envuelve la
musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y estructuras
asociadas.
Según Thilander (1994), desordenes temporomandibulares es un termino
genérico para un numero de signos clínicos y síntomas que envuelven los músculos
masticatorios, la articulación temporomandibular y las estructuras asociadas.
La disfunción temporomandibular (DTM) o síndrome de Costen, es una entidad
patológica relacionada con problemas funcionales de la ATM y/o de los músculos
que mueven la mandíbula (músculos masticatorios) (Grau, Fernández, Osorio,
González, 2005).
41 Como se puede observar el tema ha sido muy controvertido a través del tiempo,
pues existe gran diversidad de criterios con relación a la denominación, definición
y etiología, así como al diagnóstico y tratamiento de los DTMs (Ramer, 1994).
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM, algunos autores
creen que estos términos son demasiado restrictivos, y que debe utilizarse una
denominación más amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bell sugirió el
término trastorno temporomandibular. Esta denominación no sugiere simplemente
problemas limitados a la ATM, sino que incluye todos los trastornos asociados
con la función del sistema masticatorio (Okeson, 1995).
Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las articulaciones y
músculos que la circundan. A menudo, la causa del trastorno de la ATM es una
combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las
articulaciones (Rugt, David, 1992). Para Medina y Chávez (2002), la patología
relacionada con problemas funcionales de la ATM afecta los músculos
masticatorios, y consideran que a menudo, la causa del trastorno de la ATM es una
combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las
articulaciones, que tensionalmente se refleja en lo nervios controladores de esta
zona facial y producen un malestar reflejo más sensitivo.
La patología de la ATM es similar a la de cualquier otra articulación del
organismo, incluyendo anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismo, artritis
y neoplasias, afectando al 25-50% de la población. Además, al tener en su interior
un disco articular puede encontrarse patología relacionada con el, como es el
síndrome de disfunción temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos
meniscales (Medina, Chávez, 2002).
42 Un aspecto fundamental es que la ATM se deteriora mucho más rápido que otras
articulaciones del organismo. A los 30 años se inicia su declive, apareciendo o
manifestándose diferentes trastornos o disfunciones (Medina, Chávez, 2002).
Las afecciones de la ATM incluyen anomalías evolutivas, traumatismos, artrosis,
artritis y pericondritis, tumores, hiperlaxitud. Su proximidad al oído hace que exista
una gran variedad de síntomas óticos, como hipoacusia, vértigo, acúfenos y dolor.
En especial los síntomas de vértigo y acúfeno son los que causan mayor disconfort.
Muchas veces son pacientes en los que se asocia hipertensión arterial, diabetes
mellitus, dislipemia, anemia u otras entidades clínicas que per sé pueden cursar con
tinnitus y los enfermos no mejoran a pesar de estar controlados. En realidad es la
disfunción de la ATM la responsable de la persistencia de la sintomatología
(Kuttila, Kuttila, Niemi, Le Bell, Alanen, Suonpaa, 2001 - Tuz, Onder, Kisnisci,
2003).
Es sorprendente la morbilidad que puede ocasionar el mal funcionamiento de
esta articulación. Los síntomas pueden ser tan diversos como cefalgia crónica,
sensación de oído ocupado, hipoacusia, percepción de estar mareado o inestable
(Kuttila, Kuttila, Niemi, Le Bell, Alanen, Suonpaa, 2001 - Tuz, Onder, Kisnisci,
2003).
De todas las anomalías el cuadro más común es el síndrome de dolor-disfunción
que afecta principalmente a mujeres jóvenes con cierto grado de estrés (a veces
somatizado en forma de bruxismo) (De la Rosa, 2000). Para Valencia (2007), la
función de la articulación temporomandibular se ve afectada por patologías
ocasionadas por diversas causas entre las cuales resaltan la incongruencia articular
que la predispone a desequilibrios y a el desbalance muscular.
43 Valencia (2007), destaca entre las alteraciones más comunes:
• Síndrome de la articulación temporomandibular
• Fracturas
• Luxaciones
• Bruxismo
• Artritis
El síndrome de la articulación temporomandibular, es un estado doloroso que
afecta la articulación temporomandibular encargada de permitir los movimientos de
la boca. La enfermedad afecta los músculos que rodean la articulación y los de la
columna cervical (Valencia, 2007).
Este síndrome se caracteriza por causar:
- Dolor en la musculatura comprometida
- Inflamación
- Espasmos musculares
- Chasquidos al movimiento de la articulación
- Sensación de bloqueo
- Movimiento limitado
Muchas veces la causa exacta del síndrome no es clara. Las posibles causas
incluyen:
- Tensión excesiva
- Alineación dental defectuosa
- Movimiento desequilibrado de la articulación
- Posición o desplazamiento anormal de la articulación mandibular o del disco
- Inflamación de la articulación
44
- Movimiento excesivo o limitado
- Lesiones traumáticas de mandíbula o cara
Los factores predisponentes pueden ser el estrés, hábitos orales inadecuados, el
género (femenino), la edad (procesos degenerativos en el adulto mayor),
condiciones médicas (fibromialgia, artritis) o dentaduras postizas mal alineadas.
Se puede diagnosticar de diversas formas entre las cuales se encuentran:
- Examen de los dientes, articulaciones y músculos de la cara y cabeza
- Palpación de las articulaciones mandibulares y los músculos de la cara y
cabeza
- Pruebas de movilidad articular y contractilidad
- Radiografías de la articulación mandibular
- Artrograma (Radiografía tomada después de inyectar un medio de contraste).
- Tomografía computarizada (placas del interior de la articulación mandibular)
- Resonancia magnética (toma imágenes del interior de la articulación
mandibular)
El tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular se enfoca en
disminuir en dolor e incrementar la movilidad articular.
- El tratamiento médico incluye recomendaciones sobre dieta blanda, relajantes
musculares, analgésicos no esteroideos, infiltración de medicamentos y
antidepresivos si se requieren.
- El tratamiento quirúrgico consiste en artroplastia o condilotomia.
- El tratamiento odontológico consiste en ortodoncia.
- El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como
termoterapia, crioterapia, ultrasonido, entre otros; cinesiterapia activa y
45
pasiva, estiramientos musculares, masajes, higiene postural y técnicas de
relajación y control.
En las personas con desordenes temporomandibulares, los problemas en la
articulación y los músculos que la rodean pueden causarles (Caillet, 1997 - Instituto
Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, 1998):
• Dolor que se disemina hacia la cara, la mandíbula o el cuello
• Rigidez en los músculos mandibulares
• Limitación de la abertura bucal
• Limitación del movimiento o bloqueo de la mandíbula
• Chasquidos dolorosos al mover la mandíbula
• Cambios en la alineación de los dientes superiores e inferiores
El dolor en la mandíbula puede desaparecer con poco o ningún tratamiento. El
tratamiento puede incluir cosas simples que puede hacer por sí mismo, como
ingerir alimentos blandos o aplicarse hielo. También puede incluir analgésicos o
dispositivos para colocarse en su boca. En raras ocasiones, es posible que se
requiera cirugía (Caillet, 1992 - Instituto Nacional de Investigación Dental y
Craneofacial, 1998).
Fracturas. Solución de continuidad parcial o total de la mandíbula cuando esta
se somete a una fuerza superior a la que soportaría.
Las zonas de debilidad mandibular son: Cuerpo, ángulos y cuellos condilares
(Keith, 1993).
46
Figura Nº 1
Fractura
Fuente: Valencia LJ (2007) Alteraciones de la articulación temporomandibular 2007. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=251.
Fc.: 08/05/2008
Se caracteriza por presencia de:
- Dolor
- Hematoma
- Inflamación
- Alteración de la sensibilidad
- Crepitación
- Deformidad
- Impotencia funcional
El tratamiento de las fracturas mandibulares se enfoca en estabilizar la estructura
y buscar la funcionalidad. El tratamiento quirúrgico consiste en reducción de los
fragmentos con placas, alambres, fijadores intra medulares y fijadores externos. El
tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como ultrasonido,
crioterapia, termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural,
estiramientos musculares y reequilibrio muscular (Genot, 1997).
47 Luxación / Subluxación
Fig. Nº 2
Hipermovilidad articular
Fuente: Valencia LJ (2007) Alteraciones de la articulación temporomandibular 2007. Disponible en: http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=251.
Fc.: 08/05/2008
Se pueden encontrar tres situaciones (Pansky, 1998):
- Hipermovilidad articular. Al abrir la boca el cóndilo sobrepasa la eminencia y
se produce una translocación de la articulación. Se caracteriza por presentar
chasquido sin dolor ante el movimiento.
- Subluxación. Existe desplazamiento condilar pero persiste el contacto entre
las superficies articulares. Se caracteriza por presentar chasquido con dolor
ante el movimiento y excesiva apertura oral.
- Luxación. Las superficies articulares están separadas completamente.
Requiere reducción. Se caracteriza por presentar dolor sin chasquido ante el
movimiento, excesiva apertura oral y bloqueo.
48 La luxación/ subluxación se puede deber a (Delgado, Chatain, 1998):
- Bruxismo
- Hábitos neuróticos
- Hábitos laborales inadecuados
- Osteoartrosis
- Hiperlaxitud ligamentosa
- Traumatismos
El tratamiento de la luxación mandibular busca la reducción de las estructuras,
disminución del dolor y recuperación de la movilidad. El tratamiento medico
consiste en formular miorrelajantes y reducir la luxación.
El tratamiento fisioterapéutico consiste en aplicación de modalidades físicas como
ultrasonido y termoterapia, masajes, cinesiterapia activa, higiene postural,
estiramientos musculares y reequilibrio muscular (Genot, 1997).
Bruxismo. Es una afección que consiste en hacer rechinar o juntar fuertemente
los dientes superiores y los inferiores ejerciendo presión sobre los músculos, los
tejidos y otras estructuras que rodean la mandíbula lo cual puede llevar a que se
presente (Keith, 1993):
- Dolor en la articulación
- Inflamación
- Dolor de cabeza
- Dolor de oído
- Daño en los dientes
49 El tratamiento busca reducir el dolor, prevenir el daño dental permanente y
disminuir este comportamiento al máximo. El tratamiento odontológico consiste en
el uso de férulas o placas nocturnas.
El tratamiento fisioterapéutico incluye modalidades físicas como termoterapia y
crioterapia, técnicas de relajación, masajes de los músculos faciales, mandibulares,
del cuello y del hombro, estiramientos musculares para equilibrar la acción
muscular e higiene postural (Genot, 1997).
Artritis. Enfermedad en la cual se presenta inflamación de las membranas
sinoviales de evolución gradual que suele extenderse a las estructuras circundantes.
Se caracteriza por presentar (Callet, 1992):
- Dolor y sensibilidad en la mandíbula
- Dolor facial
- Dolor de cabeza
- Hinchazón
- Limitación del movimiento
El tratamiento busca reducir la sintomatología y conservar la función al máximo.
Genot (1997), distingue dos tratamientos:
o El tratamiento medico consiste en formular analgésicos y
antiinflamatorios.
o El tratamiento fisioterapéutico incluye termoterapia, masajes,
cinesiterapia activa y pasiva, higiene postural y recomendaciones
acerca de la dieta.
50 El tratamiento de los pacientes con desordenes temporomandibulares ha sido
ampliamente descrito, aunque se encuentra poco sobre el manejo de niños con
DTMs. En general se admite que los signos y síntomas de la ATM son menos
frecuentes y de características más leves en los niños que en adultos, y que un
aumento gradual en su prevalencia es común cuando tiene lugar desde edades
tempranas, pasando por la adolescencia, hasta llegar a la edad adulta (Magnusson,
Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
Para Jaen (2003) en la población pre adolescente y adolescente las quejas
principales y más frecuentes, tanto del paciente como de sus padres, es la de
sonidos articulares, bruxismo y subsiguiente pérdida de tejido dentario y cefalea.
El bruximo diurno o nocturno puede ser traumático para la musculatura. ATM y
los dientes. Puede ser causa única y factor contribuyente o iniciador de los
problemas articulares y musculares, y puede variar, en algunos casos, el pronóstico
de desordenes temporomandibulares (Jaén, 2003).
En los niños y adolescentes, señala Jaen (2003) se presentan con frecuencia los
DTMs agudos, como los mioespasmos, especialmente en los músculos temporales
y los desordenes por interferencia del disco, con dislocación anterior del disco,
usualmente con recaptura.
Una gran mayoría de pacientes infantiles y adolescentes con disfunción de la
ATM pueden diagnosticarse con éxito y tratarse adecuadamente utilizando métodos
simples que ya se aplican en la práctica de la odontología general. El diagnóstico de
la ATM debería basarse en una historia clínica sistemática y un examen clínico del
sistema masticatorio. En ocasiones, además, se indican algunos análisis de
51 laboratorio o instrumentales para complementar los datos (Magnusson, Egermark,
Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
Al margen de la gran variedad de terapias sugeridas, se ha mostrado que la
mayoría de pacientes pueden manejarse exitosamente si se aplican algunos
principios y métodos simples. Los objetivos de este manejo incluyen la reducción
del dolor y la ansiedad, la reducción de las actividades funcionales y
parafuncionales que llevan a una carga adversa de los componentes del sistema
masticatorio, y la restauración de una función aceptable. Los principios más
importantes incluyen (Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark,
Carlsson, Magnusson, 2001):
o Información al paciente, educación y motivación. o Crear una relación positiva entre el paciente y el odontólogo.
Modalidades de tratamiento directas
o Ejercicios mandibulares, aparatos interoclusales, ajuste oclusal, medicación,
otros.
Exponen, Magnusson, Egermark, Carlsson (2000) y Egermark, Carlsson,
Magnusson (2001), que se ha mostrado que aproximadamente del 70% al 80% de
pacientes con problemas de la ATM han mejorado al seguir esos principios.
Faltan estudios sistemáticos en niños con DTMs, pero la experiencia clínica
indica que se pueden esperar los mismos resultados si se aplican estos principios en
52 el tratamiento de niños afectados con signos y síntomas de DTMs (Magnusson,
Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
3.3. Etiología de los DTMs
Los DTMS son trastornos sindrómicos de la articulación temporomandibular, la
musculatura y estructuras asociadas que la rodean, caracterizado por síntomas de
dolor muy variados, limitación o desviación en la movilidad articular, ruidos
articulares ocasionales y hábitos bruxistas, acompañados frecuentemente de una
relevante sintomatología psicopatológica (Wazen, Referred, 1989 – Mix, 1996).
Las causas de la DTMs en niños se considera multifactorial, y estas se
pueden clasificar en:
o Anormalidades intrínsecas que incluyen aberraciones del desarrollo como
aplasias, hipoplasias e hiperplasias de una o más estructuras. También la
articulación puede estar afecta por traumatismos, infección, inflamación o
neoplasias (Munera, Sierra, Jiménez, 1995 - Schulte, Anderson, Hathaway,
Hill, 1993 - Bauss, Sadat-Khonsar, Fenske, Engelke Schwestka-Polly, 2004).
Los DTMs se pueden originar muy temprano en las etapas de crecimiento y
desarrollo craneofacial y un alto porcentaje de niños presentan muchos de los
signos y síntomas encontrados en adultos; por tanto, actualmente no se puede
considerar que esta disfunción sea un trastorno degenerativo y geriátrico.
El enfoque que más aceptación tiene versa sobre la etiología multifactorial de los
desordenes temporomandibulares (DTMs), donde aparecen como las principales
causas: las interferencias o desarreglos oclusales, parafunciones e
53 incompatibilidades estructurales de la ATM, y aunado a todo esto, un factor
psicológico-social desencadenante o agravante: el estrés. En general los factores
psicológicos influencian, directa o indirectamente, en la etiología, perpetuación y
tratamiento de prácticamente la totalidad de los casos de disfunción de la ATM. Su
reconocimiento temprano evita fracasos en la terapéutica médica.
En 1950, Moulten, citado por KuttillaS, Kuttilla M, Niemi, Le Bell, Alanen,
Suonpa (2001), fue un fuerte propulsor de la idea que los rasgos de la personalidad
y otros factores psicológicos contribuían a la génesis de la disfunción de la ATM.
En sus trabajos de psicoanálisis, describió cuatro aspectos distintos de factores
psicológicos asociados con la disfunción de la ATM:
o Los pacientes con dolor de la ATM suelen caracterizarse como individuos
dependientes que han sufrido la pérdida de soporte individual, individuos
obsesivos, perfeccionistas, que tienen trabajo de mucha presión (Munera,
Sierra, Jiménez, 1995 – González, De la Hoz, Rodríguez, Monterrey, 1999).
Los factores psicológicos de la disfunción de la ATM se comenzaron a estudiar a
finales de 1950, y entre 1960 – 1980 se hace popular la teoría psicofisiológica, que
propugnaba que los trastornos temporomandibulares tenían un factor psicológico
como etiología primaria. Esta relación entre estrés y el Síndrome dolor disfunción
de la ATM no supone que los pacientes padezcan ningún trastorno psicopatológico,
y de hecho los sujetos que presentan este síndrome no se diferencian de otros
sujetos en cuanto a su salud psicológica (Magnusson, Carlsson, Egermark, 1994). En general los factores psicológicos influencian, directa o indirectamente, en la
etiología, perpetuación y tratamiento de prácticamente la totalidad de los casos de
54 disfunción de la ATM. Su reconocimiento temprano evita fracasos en la terapéutica
médica.
Lo más importante en estos casos es escuchar al paciente y saber canalizar su
problema, con el fin de eliminar un dolor que se ha prolongado por mucho tiempo.
Es frecuente apreciar que, aunque grandes cantidades de pacientes tiene
desarmonías oclusales con interferencias cuspídeas, o aún pérdida de la dimensión
vertical, solo algunos desarrollan realmente síntomas articulares. A la inversa,
aquellos que sufren de dolor articular generalmente tienen desarmonías oclusales
que no son mayores que las de la población general, que no tiene problemas en la
ATM de ningún tipo (Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark,
Carlsson, Magnusson, 2001).
En la medida en que se considera al estrés, o directamente al bruxismo, como
causas del Síndrome dolor disfunción de la ATM, las hipótesis explicativas que se
han formulado sobre la etiología de este síndrome son las mismas desarrolladas en
relación con aquél. En estas hipótesis conductuales el factor más importante que
determina la aparición de este síndrome es la tensión excesiva de los músculos
masticatorios en general y de los maseteros en particular. En un primer momento la
tensión muscular excesiva puede producirse como una respuesta desadaptativa ante
situaciones de estrés psicológico. Esa respuesta puede producirse ante situaciones
variadas relacionadas con el estrés, y no solamente ante la situación que
originalmente la provocó, convirtiéndose en una respuesta habitual ante situaciones
que provocan ansiedad. Se considera así que la tensión muscular es una respuesta
aprendida ante situaciones de estrés o ansiedad, que pueden conllevar al bruxismo y
posteriormente al Síndrome dolor disfunción de la ATM. Puede ser que el
bruxismo no intermedie y aparezca directamente el síndrome (Magnusson,
Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
55 El músculo masetero, uno de los primeros músculos esqueléticos que puede
quedar en contracción sostenida como resultado de situaciones de estrés de la vida
cotidiana, aumentando su tono muscular. Consecuentemente aumenta la presión
pasiva intra – articular, y como resultado se incrementa la acción del complejo
menisco – cóndilo para mantener un contacto continuo y preciso de las superficies
durante todos los movimientos mandibulares, tanto en la masticación como durante
la fonación. El apretamiento y el frotamiento de los dientes son el resultado directo
de la tensión, y producen un estado de fatiga muscular que en sí puede producir
dolor aunque la ATM no se vea comprometida (Magnusson, Egermark, Carlsson,
2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
Existen condiciones de estrés asociados que provocan el síndrome de la fatiga
crónica. Entre estas condiciones se encuentran el síndrome de irritabilidad,
síndrome pre –menstrual, la cistitis insterticial, entre otras (Magnusson, Egermark,
Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
Se reconoce unánimemente que el estrés emocional es un factor activador
esencial de los trastornos temporomandibulares silentes o asintomáticos. No quiere
esto decir que viendo esta perspectiva psicológica se nieguen otros factores
funcionales y estructurales en su etiología (Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 -
Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
o Otro de los mecanismos para el desencadenamiento de los DTMs lo
presentan las interferencias oclusales (Rugt, David, 1992 – Mazengo,
Kirneskari, 1998 - Martínez, 2001). Aunque la investigación científica de los
desordenes de las articulaciones temporomandibulares en los Estados Unidos
de Norte América empezó en la década 1950, los estudios de Costen y
Cristhensen en Alemania a finales del siglo XIX y antes de la primera guerra
56
mundial, ya sugerían que el estado oclusal podía influir en la función de los
músculos masticatorios y que la falta de armonía oclusal podía generar
trastornos dolorosos de tales músculos.
Existen evidencias de signos y síntomas de los trastornos articulares que se
pueden asociar con determinadas malas oclusiones morfológicas y funcionales en
los pacientes en desarrollo. La relación entre DTMs y problemas de maloclusión,
como las interferencias oclusales, las mordidas abiertas anteriores, las mordidas
cruzadas anteriores y posteriores, los trastornos sagitales y transversales del tercio
medio y del tercio inferior de la cara, que corresponde a las clases II y III de la
clasificación de Angle, confirman la etiología multifactorial de los DTMs, según lo
corroboran algunos investigadores. También se han correlacionado los signos y
síntomas de los DTMs con otros trastornos de la relación oclusal de los dientes
superiores e inferiores, sobre todo con las sobremordidas vertical y horizontal, al
igual que las mordidas abiertas y profundas.
Las interferencias oclusales muy frecuentemente se acompañan de
parafunciones del sistema estomatognático con el componente del estrés, y estas a
su vez, ocasionan una actividad muscular exagerada y asincrónica, que se traduce
en alteraciones importantes del complejo cóndilo-disco interarticular-eminencia
articular, que se manifiesta como un desplazamiento anteromedial del disco y
alteraciones mesiales y distales de la posición mandibular, que van acompañadas de
una sintomatología muy compleja y variada (Rugt, David, 1992 – Mazengo,
Kirneskari, 1998 - Martínez, 2001).
Los reportes de Kerstein, Forrel (1990) Kerstein, Wright (1991), han
comprobado que la mayoría de los pacientes con DTMs que presenten alguna
interferencia en la oclusión, pueden ser curados al realizarles un ajuste oclusal, e
57 indican que los pacientes tratados ortodónticamente muestran menos prevalencia de
signos y síntomas de DTMs. Se puede inferir de estos reportes que los factores
oclusales sí desempeñan un papel importante en el origen de los DTMs.
Desde el punto de vista de la ortopedia maxilofacial, el desequilibrio de la ATM
causado por unos músculos extenuados o que trabajan de una forma no coordinada
e ineficaz, para lo que no fueron diseñados, puede conducir a provocar un
atrapamiento neural, distalación del cóndilo mandibular con compresión de la zona
bilaminar, interrupción o interferencia vascular y un traumatismo funcional
excesivo de los músculos y estructuras articulares, lo que motiva a producir la
sintomatología del DTM, teniendo como agente etiológico principal el
desplazamiento neuromuscular reflejo de la mandíbula que causa un
desplazamiento posterosuperior del cóndilo (Rugt, David, 1992 – Mazengo,
Kirneskari, 198 - Martínez, 2001).
La siguiente tabla contiene un resumen de los factores etiológicos de los DTMs:
Resumen de los factores etiológicos de los DTMs
Infecciones por proximidad: Otitis externa, media Mastoiditis Parotiditis Rinosinusopatías Complicaciones de otitis media Dermatológicas Odontológicas Oftalmológicas Infecciones sistémicas: Sífilis Tuberculosis Gonorrea Fiebre tifoidea Neumonía
58
Fiebre reumática (estreptococo beta-hemolítico)
Enfermedades sistémicas: Procesos tumorales Artritis reumatoidea Fibromialgia Espondilitis Esclerosis múltiple Hiperuricemia Psoriasis Vasculitis Artritis Alteraciones intraarticulares: Del complejo cóndilo-disco Desplazamiento discal anterior Luxación con reducción Luxación sin reducción Incompatibilidades articulares estructurales Subluxaciones Sinovitis Capsulitis Retrodiscitis Traumatismos: Macro = golpes directos Micro = bruxismo Enfermedades psiquiátricas: Tensión emocional Neurosis
Fuente: Revista Cubana de Estomatología 2005; 42 (3)
o Dentro de las causas odontológicas, muchos investigadores han reportado
que los factores que ocasionan los trastornos de la ATM son (Cohen,
Kramer, 1981 - Clark, 1987 – Salas, 1990 - Díaz, Velásquez, Reyes, 1996 -
Dos Santos, 1997 – González, Grau, De los Santos, 2000):
La hiperactividad muscular o bruxismo.
La pérdida de dientes y las migraciones dentarias que sobrepasan la
capacidad de adaptación del individuo.
59
Trauma mandibular.
Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto.
Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos
estomatológicos.
Tratamiento de ortodoncia incompleto.
Rehabilitación protésica no funcional.
Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca
maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo.
Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados, que
modifican el patrón habitual de masticación.
Procedimientos y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal.
Trastornos degenerativos.
Otro factor que se tiene en consideración en la etiología es el crecimiento, ya que
se supone que las alteraciones de movilidad de la ATM y sus tejidos integrantes
suelen comenzar a edades muy tempranas, es importante observar las posibles
anormalidades de crecimiento y desarrollo cráneo mandibular y la dentición
primaria. Estos factores se constituyen en el reflejo condicionante de lo que puede
esperarse tanto en la relación interoclusal de las denticiones mixta y permanente
como en la normal realización de las funciones del sistema estomatognático de
jóvenes y adultos. La mayor parte de los cambios morfológicos asociados con el
crecimiento de la ATM se completa durante la primera década de vida.
Se ha informado que durante la época de crecimiento y desarrollo cráneo facial
(etapas pre pruberal y de la pubertad), donde predomina la dentición mixta, la capa
perióstica articular de los cóndilos mandibulares aumenta de espesor y la capa de
cartílago del menisco interarticular se adelgaza aún más. Las trabéculas óseas
subyacentes a los tejidos blandos de los dos componentes esqueléticos se van
60 engrosando y se orientan hacia atrás y hacia arriba, dirección del crecimiento
condilar.
Las variaciones en la función mandibular, los traumatismos y las enfermedades
pueden representar un papel significativo en el compromiso de los tejidos de la
ATM en desarrollo y por tanto en sus trastornos.
Aun cuando hoy se reconoce que los signos y síntomas de las disfunciones
mandibulares son bastante comunes, en el caso de los niños y jóvenes son leves y
en un porcentaje pequeño demandan necesidad de algún tratamiento, pero dicho
tratamiento generalmente es simple y de poco consumo de tiempo y solo una
minoría ha requerido tratamiento funcional activo (Aguirre, 1999).
En cuanto a los síntomas, según Padamse (1985), citado por Runge, Sadowsky,
Sakols y BeGole (1989), la principal queja de los niños con DTMs es la otalgia
unilateral o el dolor en el área preauricular. Sin embargo, Uthman (1.986), citado
por Runge, Sakols y BeGole (1989), considera que los síntomas otológicos son
una característica sintomática en relación con los DTMs, pero no la principal
complicación de los pacientes con este tipo de problemas.
El tipo de dentición primaria, mixta o permanente condiciona las alteraciones en
el funcionamiento de la ATM. En un estudio realizado por Soto, Hernández y
Villavicencio (2002) titulado "Trastornos de la Articulación Temporomandibular
en escolares de 5 a 14 años de un centro educativo de Cali", se agruparon niños
según el tipo de dentición y se les practicó un examen estático y funcional del
sistema estomatognático para demostrar signos y síntomas de alteraciones en las
ATM. En ellos se pudo descubrir desviación mandibular y limitación durante los
movimientos de apertura, cierre y lateralidad de la boca en una proporción
61 considerable. En algunos de los niños con dentición mixta y dentición permanente
se encontraron ruidos articulares variados y severos durante tales movimientos. Al
palpar la musculatura masticatoria principal (músculos temporales, maseteros y
pterigoideos) y de la musculatura suprahioidea, apareció dolor en un número
mínimo de los niños. Las alteraciones de movilidad de las ATM y sus tejidos
integrantes suelen comenzar a edades muy tempranas, por eso es importante
observar las posibles anormalidades de crecimiento y desarrollo cráneo mandibular
y de la dentición primaria.
McNeill (1983), la Academia de Disfunción Temporomandibular y la Academia
de Dolor Orofacial (Internacional Headache Society, 1988 - American Academy of
Craniomandibular Disorders, 1990), sintetizan tres factores que pueden influir o
actuar en el desarrollo de patología disfuncional de la Articulación
Temporomandibular (ATM): Predisponentes, precipitantes y perpetuantes.
Los factores predisponentes. Son alteraciones que están presentes y que en un
momento dado pueden, por si solos o asociados, desencadenar Desordenes
temporomandibulares (DTMs). Dentro de estos están los agentes:
o Patofisiológicos: neurológicos, vasculares, hormonales, nutricionales
y degenerativos. Es decir propios de cada individuo. La Psoriasis,
Artritis Reumática (Rasmussen, Bakke, 1982 - Kilpinen, Melartin,
1991 - Kononen, Wenneberg, Kallenberg, 1992 - Melchiorre,
Calderazzi, Maddali, Cristofani, Bazzichi, Eligi, Maresca, Ciompi,
2003), e Hipertiroidismo pueden ser factores predisponentes. Un
paciente con Artritis Psoriásica y sobrecarga funcional, tendrá mas
riesgo de padecer alteraciones articulares.
62 Aunque la laxitud ligamentosa es considerada por diferentes autores como factor
(Hesse, Naeije, Hansson, 1990, Buchinghan, Bruan, Harinstein, 1991, Magnusson,
Carlsson, Egermark, 1994), solo se encuentra una débil asociación con los DTMs
(Westling, Carlsson, Helkimo, 1990). Una apertura oral forzada o mantenida
durante largo tiempo en un paciente con hiperlaxitud puede desencadenar una
luxación o subluxación articular que puede pasar sin mayores consecuencias o
aparecer, por distensión de los tejidos articulares, chasquidos articulares por
desplazamiento discal.
o Estructurales. La angulación de los cóndilos en el plano axial (Kurita,
Ohtsuka, Kobayashi, Kurashina, 2003), el insuficiente desarrollo de los
cóndilos (Hipoplasia) (Rubio, Casares, 1997 – Obeso, Casares, 1998) (Fig
3), son factores que favorecen la aparición de patología y más aun si se
añaden sobrecargas funcionales. Un cóndilo hipoplásico obligará a proteger
más las articulaciones durante la realización de la higiene dental, para no
sobrecargarla y favorecer así la aparición de patología.
Figura Nº 3
Hipoplasia Condilar
Fuente: Casares (2005). Factores que influyen en las alteraciones de la articulación temporomadibular (ATM). Revista Higienistas. Colegio profesional de Higienistas dentales de la comunidad de Madrid. 2005. Disponible en: http://www.revistahigienistas.com/04praxis.asp. Fc.: 23/01/2005
63
o Factores oclusales. Sobre la oclusión como factor etiológico de la
disfunción de la ATM existe una gran controversia (Seligman,
Pullinger 1989). A lo largo de la historia, se ha visto como la profesión
dental considera la oclusión como un factor etiológico para la
disfunción de la ATM. Las interferencias oclusales en relación
céntrica y máxima intercuspidación (prematuridades) y las
interferencias en el lado de no trabajo, se han considerado como el
factor oclusal más importante en relación con la alteración de la ATM.
Fujii T (2003), investigó 31 pacientes con dolor orofacial y 41 con
chasquido. Estudio los contactos oclusales en el lado de trabajo, en el
lado de no trabajo, en máxima intercuspidación y contactos
unilaterales en retrusión. Según los resultados, sugiere que no parece
existir una relación entre las interferencias laterales y el dolor o el
chasquido en ese mismo lado.
En un estudio, se compara un grupo de control con otros cinco grupos
diagnosticados según los síntomas, observando que había factores
oclusales que estaban más directamente relacionados con la disfunción
de la A.T.M. que las interferencias y eran aquellos que podían
producir una sobrecarga articular (Seligman, Pullinger, 1989). Este
estudio, ayuda a mantener el concepto que el aumento de la carga
articular por pérdida del soporte posterior (ausencia de molares) (Fig.
4) aumenta los signos y síntomas en los desórdenes
craneomandibulares, incluyendo cambios estructurales óseos.
64
Figura Nº 4
Ausencia de sectores posteriores
Fuente: Casares (2005). Factores que influyen en las alteraciones de la articulación temporomadibular (ATM). Revista Higienistas. Colegio profesional de Higienistas dentales de la comunidad de Madrid. 2005. Disponible en: http://www.revistahigienistas.com/04praxis.asp. Fc.: 23/01/2005
Es importante resaltar que hay estudios epidemiológicos cruzados que pueden
demostrar asociaciones entre oclusión y disfunción de la ATM y probar una
relación causa-efecto. Hay también opuestamente otras investigaciones que no han
encontrado correlación significativa entre las interferencias oclusales y síntomas de
la disfunción de la ATM. En un estudio experimental, se colocaron durante una
semana interferencias en el lado de no trabajo en individuos sanos. Se determinó, al
final del periodo una adaptación neuromuscular a la interferencia y ninguna
asociación clara con la disfunción de la ATM (Karlsson, Cho SA, Carlsson, 1992).
Pero quizás, en un tiempo más largo o con un factor de sobrecarga, podrían
producirse alteraciones.
Landi, Manfredini, Tognini, Romagnoli y Bosco (2004) llegan a la conclusión
que la oclusión muestra unos valores predictivos bajos para detectar los Desórdenes
Musculares del sistema estomatognático.
McNamara, Seligman y Okeson (1995), hacen una revisión bibliográfica sobre la
interacción de los factores oclusales funcionales y morfológicos, relativos a los
65 Desórdenes Témporomandibulares, encontrando una relación causa-efecto
relativamente baja.
La mordida abierta anterior esquelética (Fig. 5), las sobremordidas horizontales
de más de 6mm. (Fig. 6), una distancia mayor de 4mm desde relación céntrica a
máxima intercuspidación, mordida cruzada unilateral (Fig. 7) y ausencia de
sectores posteriores de 5 ó más piezas, han sido los factores oclusales que se han
asociado con grupos de diagnóstico específicos en la disfunción de la ATM.
Figura Nº 5
Mordida Abierta
Fuente: Casares (2005). Factores que influyen en las alteraciones de la articulación temporomadibular (ATM). Revista Higienistas. Colegio profesional de Higienistas dentales de la comunidad de Madrid. 2005. Disponible en: http://www.revistahigienistas.com/04praxis.asp. Fc.: 23/01/2005
Figura Nº 6
Mordida Cruzada (Vista Lateral)
Fuente: Casares (2005). Factores que influyen en las alteraciones de la articulación temporomadibular (ATM). Revista Higienistas. Colegio profesional de Higienistas dentales de la comunidad de Madrid. 2005. Disponible en: http://www.revistahigienistas.com/04praxis.asp. Fc.: 23/01/2005
66
Figura Nº 7
Mordida Cruzada (Vista Frontal)
Fuente: Casares (2005). Factores que influyen en las alteraciones de la articulación temporomadibular (ATM). Revista Higienistas. Colegio profesional de Higienistas dentales de la comunidad de Madrid. 2005. Disponible en: http://www.revistahigienistas.com/04praxis.asp. Fc.: 23/01/2005 Para Planas (1994), las mordidas cruzadas se deben tratar precozmente porque
producen lesiones irreversibles a nivel de las bases óseas de los maxilares y de la
ATM del lado de la masticación, siendo esto siempre del lado cruzado, provocando
hipertrofia de la cabeza de la mandíbula, hipertrofia del tubérculo articular y
aumento de la trayectoria condílea. La ATM del lado donde se encuentra la
mordida cruzada no funciona y puede producir dolor por compresión, artrosis,
síndrome de Costen y variaciones en la situación del plano oclusal.
En los casos de sobremordida en la dentición primaria y mixta, para Planas
(1994), es necesario transformar la curva oclusal inferior para corregir la
distoclusión y así puede funcionalizar la ATM.
McNamara, Seligman y Okeson (1995), consideran que el tratamiento
ortodóncico realizado en la adolescencia no aumenta ni disminuye el riesgo de
disfunción; discurriendo que la relación de la disfunción de la ATM, con el
tratamiento ortodóncico y la oclusión es mínima.
67 Kiveskari y Alamen (1996), piensan que no existen todavía resultados que
justifiquen claramente el rechazo de la hipótesis que los factores oclusales son
parte de un complejo etiológico en los Desórdenes Témporomandibulares.
Aunque la mayoría de la literatura parece sugerir que la asociación entre
oclusión y disfunción es muy débil, se puede pensar también, que si se asocian
alguno de los factores de la oclusión, como puede ser una interferencia, con un
factor precipitante como el bruxismo, podría convertir la oclusión en un factor
predisponente.
o Psicopatológicos. Casi todos los individuos, dependiendo del medio
en que se desenvuelven, tienen un cierto grado de estrés. Cuando este
estrés pasa de cierto umbral, podría considerarse como un factor
predisponente y este es particular para cada individuo.
Los factores precipitantes. Son aquellos que pueden, en un momento dado,
precipitar o desencadenar disfunciones de la ATM.
McNeill (1983), divide estos factores en cuatro categorías:
o Macrotrauma
- Trauma extrínseco directo de mandíbula. Además de fracturas del
cóndilo mandibular, el trauma directo puede provocar inflamación,
hemartrosis, distensión de ligamentos, e hipermovilidad articular
secundaria; desencadenando disfunción articular y muscular.
- Trauma extrínseco indirecto de cabeza, cuello o mandíbula.
Lafferty, Giovanna, Schiffman E, Bonnema y Fricton (1992),
68
realizaron un estudio transversal sobre la disfunción de la ATM. en un
grupo de pacientes que habían sufrido trauma cervical, comparándolos
con otro grupo asintomático. En lo que respecta a la Articulación
Temporomandibular encontraron que los pacientes con trauma cervical
presentaban un dolor significativamente mayor al ejercer las funciones
mandibulares, movilidad mandibular limitada y una mayor evidencia
de disfunción intracapsular en la A.T.M., por lo que consideraron que
el manejo clínico eficaz en los pacientes con trauma cervical, debe
incluir la evaluación y posible tratamiento de la ATM y del sistema
masticatorio para asegurar la máxima resolución del dolor y la posible
disfunción de la ATM. Los higienistas deben tener una actitud
expectante ante este tipo de pacientes, ya que con nuestro tratamiento
podemos actuar como factor precipitante, con la apertura oral
mantenida.
Posteriormente Haggman-Henrikson, Osterlund y Eriksson (2004),
realizaron un estudio para demostrar la relación entre el trauma
cervical y las alteraciones durante la función masticatoria.
Seleccionaron 50 pacientes con latigazo cervical y desordenes
temporomandibulares (DTMs), 50 pacientes con DTMs y 50 sujetos
sanos. Se les hizo masticar chicle unilateralmente durante 5 minutos.
Los sujetos sanos terminaron la prueba, la cuarta parte de los pacientes
con DTMs también, mientras la mayoría de los pacientes con latigazo
cervical y DTMs no completaron la prueba. Estos hallazgos les
sugirieron una clara asociación entre la lesión cervical y la reducción
de la capacidad funcional de la mandíbula y aunque otros autores
como Kasch, Hjorth, Svensson, Nyhuus, Jensen (2002), piensan que
no hay una relación clara entre el latigazo cervical y el riesgo para el
69
desarrollo de DTMs, ellos opinan que se debería incluir en la
exploración de pacientes con trauma cervical, un test de resistencia a
la masticación.
o Microtrauma Repetido Extrínseco. Bajo grado de trauma extrínseco,
pero que perpetuado en el tiempo, puede conducir a una disfunción de
la ATM. En esta categoría se engloban todos los hábitos
parafuncionales, como la Onicofagia, mordisquear lápices, morderse
los labios o mucosas, chuparse el dedo.
Farsi, Alamoudi, Feteih, y El-Kateb (2004) hicieron un estudio
para establecer la relación entre las parafunciones orales y los
Desórdenes Temporomandibulares (DTMs). Estudiaron un grupo de
1976 niños en edades entre 3 y 15 años elegidos al azar. Se les realizó
un examen en el que se valoraron las articulaciones
temporomandibulares y los músculos asociados a su función, sonidos
articulares, máxima apertura y desviación durante la misma. Los
padres completaron un cuestionario con preguntas referidas a DTMs e
historia de parafunciones orales.
Según ellos, los resultados de este estudio sostienen el concepto de
que las parafunciones orales tienen un papel significativo en la
etiología de los DTMs y sugieren un cambio en la política de los
odontopediatras para minimizar sus efectos en el sistema
estomatognático.
Sari y Sonmez (2002) hicieron un estudio para investigar la
relación entre DTMs, parafunciones orales y bruxismo, en niños con
70
dentición mixta y dentición permanente. Los resultados les mostraron
que las parafunciones orales, onicofagia, morderse las mejillas,
chuparse el dedo etc., y DTMs es más frecuente en dentición mixta,
mientras que el bruxismo asociado a DTMs es más frecuente en
dentición permanente.
Carlsson, Egermark y Magnusson (2003), llevaron a cabo un
estudio con 402 niños de 7 a 15 años buscando indicadores de
bruxismo, parafunciones orales y desgastes dentarios y se les hizo
rellenar un cuestionario. Estos mismos sujetos fueron examinados 20
años más tarde encontrando que, el bruxismo y las parafunciones
orales en la infancia persisten en muchos de ellos en la edad adulta.
Algunas maloclusiones y los desgastes en la infancia indicaron un
aumento de los desgastes del grupo anterior, mientras las
interferencias en el lado de no trabajo redujeron el riesgo de tal
desgaste en sujetos de 35 años, lógicamente.
o Microtrauma Repetido Intrínseco. Bajo grado de trauma intrínseco,
pero que al igual que el anterior, perpetuado en el tiempo, puede
producir disfunción articular. En este apartado encontramos el
apretamiento dentario: bruxismo.
El mantener y repetir cargas adversas sobre el sistema masticatorio
durante una parafunción oral como el bruxismo, puede tener una
relación directa con la disfunción de la ATM.
Manfredini, Cantini, Romagnoli y Bosco (2003) investigaron la
prevalencia en 212 pacientes diagnosticados de bruxismo y con
71
alteraciones articulares y 77 sujetos bruxistas sin alteraciones de la
ATM. Existe una evidente asociación entre el Bruxismo y los
Desordenes Temporomandibulares (P<0,05). Los cuadros más
frecuentes asociados con bruxismo son: Dolor Miofacial y
Desplazamiento Discal, el 87,5%. El 73,3% presentaba Dolor
Miofacial, Desplazamiento Discal y otras alteraciones articulares. El
68,9% Dolor Miofacial únicamente.
Es decir, el bruxismo tiene una relación más directa con alteraciones
musculares que con las puramente articulares.
Es importante resaltar también que en un estudio realizado por Rugh
y Harland (1988) demostraron que el stress, determinados
medicamentos o sustancias y la ingesta de alcohol puede exacerbar la
actividad parafuncional de la mandíbula (Bruxismo).
Se debería separar los pacientes propiamente bruxistas, que
rechinan los dientes durante el sueño, y que debemos detectarlos por
los desgastes de facetas, de los apretadores diurnos, que someten a sus
articulaciones a una sobrecarga estática que, al igual que en otras
articulaciones del organismo, es más lesiva.
o Stress. Laskin (1969) defiende la teoría que el stress puede ser causa
de los desordenes de la ATM. Personalidades emocionales con un alto
grado de ansiedad y stress pueden desencadenar DTMs, aunque están
mas relacionado con alteraciones musculares que con alteraciones
propiamente articulares (Molin, Schalling, Edman1973 - Rugh,
Solberg 1979 – Malow, Grimm, Olson, 1980 - Rugh, 1983-
72
Duinkerke, Luteijn, Bouman, de Jong, 1985 - Eversole, Stone,
Matheson, Kaplan, 1985, Melzack, 1986).
Mishioca (1988) opina que las manifestaciones clínicas del
síndrome de la ATM son cíclicas y que la hiperactividad muscular
sería la causa de su origen. La disfunción estaría presente
subclínicamente, excepto en periodos de stress, ya que este provocaría
un aumento de la actividad muscular.
Pueden, secundariamente desencadenar parafunciones y estas
sobrecargar las articulaciones provocando alteraciones articulares o
pueden hacer que la respuesta al dolor esté alterada y tengan un
umbral del dolor muy bajo.
De Leeuw, Bertoli, Schmidt y Carlson (2005), realizaron un estudio
sobre 1.221 pacientes con dolor orofacial crónico encontrando que la
prevalencia de tensiones traumáticas en estos pacientes es alta: el
49,8%. Por lo que nos argumentan que las tensiones traumáticas como
la ansiedad, la depresión y la desregularización de la pituitaria
hipotalámica pueden ser factores contribuyentes del dolor orofacial
crónico.
Turner y Dworkin (2004), opinan que los odontoestomatólogos
pueden mejorar la calidad de tratamiento en pacientes con dolor
orofacial crónico, explorando los factores psicosociales de riesgo y
referir estos pacientes para que sean tratados por el psiquiatra.
Cada vez más se aconseja en las consultas que se dedican al dolor
orofacial, realizar un despistaje de los factores psicológicos mediante
la realización de un test (Sjoerd, Smeekens, 2003 – Dworkin, 1995).
73 Los factores perpetuantes o contribuyentes. Ayudan a la continuidad del
problema y algunas veces son difíciles de reconocer por el clínico. Por ejemplo las
alteraciones sistémicas subclínicas y la patología de la columna cervical.
Analizando todos los factores expuestos se nota que hay un solapamiento entre
ellos. Así, por ejemplo, en un sujeto asintomático con un factor predisponente,
como sería el apretamiento dentario, la perdida de apoyo posterior, por la
exodoncia de molares, puede actuar como factor desencadenante (ausencia de
sectores posteriores). Esta misma ausencia de sectores posteriores en otro paciente
sin apretamiento se comportaría como factor predisponente (Casares, 2005).
Otro problema asociado con los factores que pueden influir o actuar en el
desarrollo de patología disfuncional de la Articulación Temporomandibular (ATM)
es la dificultad para definir los signos subjetivos y los signos clínicos. Las
diferencias entre un grado inicial, medio y severo entre los signos y especialmente
los síntomas son muy difíciles de estimar. Sin embargo, es muy importante tener un
criterio muy bien definido cuando se comparan los diferentes estudios de
disfunción (Magnusson, Carlssom, Egermark, 1994).
Los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes entre los DTMs
de niños y adolescentes. Los más frecuentes son chasquidos y ruidos articulares,
sensibilidad a la palpación lateral y posterior de la ATM, sensibilidad de los
músculos masticatorios al palparlos, limitación de los movimientos mandibulares,
el rechinar nocturno y el apretar exagerado e involuntario de los dientes, cefaleas,
desgaste dental (atricción no funcional), las interferencias en posición céntrica, el
dolor periodontal y / o la dificultad durante la masticación; pero son menos
comunes aunque más representativos el dolor facial difuso, la otalgia, el tinnitus y
la hipermovilidad mandibular (Mc Neil, 1983).
74 La presencia de un signo y / o un síntoma de DTMs en la población infantil y
adolescente es un alerta para profundizar en el diagnostico individual de cada caso
y correlacionarlo con el estado oclusal, con sus hábitos posturales, con los hábitos
orales nocivos (succión de los dedos o de objetos, presiones nocturnas por empleo
de distractores antes de conciliar el sueño, etc.) pues el reconocimiento temprano
de un trastorno en la ATM permite realizar un tratamiento acertado para devolver la
armonía al sistema masticatorio y favorecer un adecuado desarrollo (Mc Neil,
1983).
El tipo de dentición primaria, mixta o permanente condiciona las alteraciones en
el funcionamiento de la ATM. Al respecto, destaca el estudio realizado por Soto,
Hernández y Villavicencio (2001), en escolares de 5 a 14 años; en los que se
diagnosticó que los signos y síntomas clínicos moderados son los más comunes
entre los DTMs de niños y adolescentes; siendo los más frecuentes: chasquidos y
ruidos articulares, sensibilidad a la palpación lateral y posterior de la ATM,
sensibilidad de los músculos masticatorios al palparlos, limitación de los
movimientos mandibulares, el rechinar nocturno y el apretar exagerado e
involuntario de los dientes, cefaleas, desgaste dental (atricción no funcional), las
interferencias en posición céntrica, el dolor periodontal y / o la dificultad durante la
masticación; pero son menos comunes aunque más representativos el dolor facial
difuso, la otalgia, el tinnitus y la hipermovilidad mandibular. En algunos de los
niños con dentición mixta y dentición permanente se encontraron ruidos articulares
variados y severos durante tales movimientos. Al palpar la musculatura
masticatoria principal (músculos temporales, maseteros y pterigoideos) y de la
musculatura suprahioidea, apareció dolor en un número mínimo de los niños (Soto,
Hernández, Villavicencio, 2002).
75 Las alteraciones de movilidad de la ATM y sus tejidos integrantes suele
comenzar a edades muy tempranas, por eso es importante observar las posibles
anormalidades de crecimiento y desarrollo cráneo mandibular y de la dentición
primaria, para realizar un tratamiento acertado devolviendo la armonía al sistema
masticatorio y favorecer un adecuado desarrollo (Soto, Hernández, Villavicencio,
2002).
Estos factores se constituyen en el reflejo condicionante de lo que puede
esperarse tanto en la relación inter oclusal de las denticiones mixta y permanente
como en la normal realización de las funciones del sistema estomatognático de
jóvenes y adultos.
La mayor parte de los cambios morfológicos asociados con el crecimiento de la
ATM se completa durante la primera década de vida. Se ha informado que durante
la época de crecimiento y desarrollo craneofacial (etapas pre puberal y de la
pubertad), donde prevalece la dentición mixta, la capa perióstica articular de los
cóndilos mandibulares aumenta de espesor y la capa de cartílago del menisco
interarticular se adelgaza aún más. Las trabéculas óseas subyacentes a los tejidos
blandos de los dos componentes esqueléticos se van engrosando y se orientan hacia
atrás y hacia arriba, dirección del crecimiento condilar.
Las variaciones en la función mandibular, los traumatismos y las enfermedades
pueden representar un papel significativo en el compromiso de los tejidos de la
ATM en desarrollo y por tanto en sus trastornos (Mc Neil, 1983).
Sin embargo, la capacidad de adaptación de la ATM en el niño permite que
trastornos internos potencialmente patológicos (alteraciones del disco, subluxación
e incongruencia de superficies articulares) permanezcan asintomáticos, de modo
76 que resulta difícil diagnosticar y pronosticar la evolución de dichos desordenes
internos a mediano y largo plazo (Bermúdez, 1995).
Los DTMs en niños pueden resultar también de patrones alterados de
movimiento muscular, maloclusiones, infecciones, sobrecarga funcional y artritis
reumatoide juvenil (Schneider, Mohamed, Olinde, 1991).
3.4. Diagnóstico de los DTMs en niños
El estudio de los problemas de ATM en niños, debe comenzar por identificar
todos aquellos elementos que integran la ATM y que pueden derivar en trastornos.
Por cuanto es posible afirmar, que hoy en día, los síntomas de disfunción de la
ATM en niños, son tan frecuentes como en el adulto, pero que su severidad es
relativamente escasa, o quizás el grado de adaptabilidad es tan grande que no
denotan manifestaciones tales, que precisen su observación acuciosa. La visión de
cualquier alteración de la ATM en el niño debe ser vista desde una perspectiva
dinámica que además contemple el grado de adaptabilidad del niño en su avance
hacia la madurez y adultez (Aguirre, 1999).
Según Schneider, Mohamed, Olinde (1991), los reportes de disfunción
masticatoria durante la infancia y la niñez temprana son poco frecuentes. En
muchos casos, la intervención no se necesita, pero más información acerca de la
relación de la succión digital, pacificadores (chupón), alimentación con teteros,
persistencia de deglución infantil y respiración bucal con los DTMs es necesaria
para ayudar en la detección y optimo manejo de los mismos entre infantes y niños.
Una gran mayoría de pacientes con DTMs pueden diagnosticarse con éxito y
tratarse adecuadamente utilizando métodos simples que ya se aplican en la práctica
de la odontología general. El diagnóstico de la ATM debería basarse en una historia
77 clínica sistemática y un examen clínico del sistema masticatorio. En ocasiones,
pueden indicarse algunos análisis de laboratorio o instrumentales para
complementar los datos.
Confeccionar la historia clínica de niños con sospecha de problemas de ATM
tiene sus dificultades. Dependiendo del grado de madurez, los niños pueden
entender de formas distintas las preguntas del profesional. Muchos niños también
tienen un deseo intuitivo de agradar, y en consecuencia intentan dar las respuestas
que creen que el examinador espera. Al tomar la historia en pacientes jóvenes, es
importante no sólo preguntar por la presencia de parafunciones orales tradicionales,
tales como el rechinamiento dentario o repiqueteos, sino también la succión digital
(pulgar u otros dedos), la onicofagia, y utilización excesiva de los músculos
masticatorios, por ejemplo al masticar chicle, ya que estas parafunciones pueden
ser factores etiológicos importantes (Gavish, Halachmi, Winocur, Gazit, 2000).
Además, hay factores psicosociales, tales como el divorcio de los padres o ir mal
en el colegio, que pueden ser extremadamente importantes y se han de valorar en
cada caso individual. Sin embargo, obtener una historia que revele estas
circunstancias puede ser difícil (Gavish, Halachmi, Winocur, Gazit, 2000).
Es importante en la exploración clínica el registro de las reacciones de dolor.
Para un niño, el dolor puede ser más que una experiencia fisiológica. También
puede incluir la incomodidad experimentada por el propio examen, por ejemplo la
presión durante la palpación. La reacción al dolor también depende del desarrollo
cognitivo de cada niño. Se ha afirmado que hasta los 12 años, cuando se ha
desarrollado el pensamiento abstracto, no se tiene la misma percepción que en la
edad adulta. Como consecuencia de esto, el registro de la palpación de los
músculos masticatorios y/o de la articulación, además de las referencias al dolor
78 durante los movimientos mandibulares, pueden no ser lo exactas que se quiere
(Gavish, Halachmi, Winocur, Gazit, 2000).
Por ello, estos hallazgos deberían interpretarse con precaución en niños jóvenes.
Si el niño refiere diferencias significativas entre los dos lados, sin embargo, eso
puede tener valor clínico importante. La capacidad de máxima apertura al
movimiento no se establece hasta la preadolescencia. La utilización de valores
promedio como referencia debe usarse con precaución. Sin embargo, la
dosificación en el rango de apertura o su mejora son de importancia clínica también
en niños (Gavish, Halachmi, Winocur, Gazit, 2000).
Los cambios explosivos que tienen lugar en los niños y en adolescentes jóvenes,
debido a la exfoliación y erupción dentaria, además del crecimiento de los
maxilares, también dan problemas, en este caso en el examen de la oclusión. La
búsqueda tradicional de las denominadas interferencias oclusales como se
recomienda en adultos normalmente tiene valor limitado en niños, aunque
evidentemente el diagnóstico ortodóncico es necesario (Gavish, Halachmi,
Winocur, Gazit, 2000).
Con relación a las indicaciones de examen radiográfico de la ATM, están
limitadas en las clínicas de odontólogos generales con pacientes con signos y
síntomas de la ATM. Las indicaciones aún son más limitadas en niños con estos
síntomas. La razón para ello es que muy raramente influirán los hallazgos
radiográficos en el tratamiento inicial de los pacientes con DTMs (Gavish,
Halachmi, Winocur, Gazit, 2000).
Cuando se considera indicado un examen radiográfico, la primera opción sería la
ortopantomografía para obtener una visión global de los maxilares, y así descartar
79 patología dentaria. También puede identificar a grosso modo cambios estructurales
en el área de la ATM, que deben sin embargo interpretarse con cuidado, ya que este
método no es óptimo para tomar imágenes de la ATM. Otros métodos para
visualizar la ATM, tales como radiografías transcraneales, tomografías,
tomografías computarizadas (TC), artrografías, y resonancias magnéticos (RMN)
se indican raramente en niños con signos y síntomas de la ATM (Gavish,
Halachmi, Winocur, Gazit, 2000).
3.5. Manejo de los problemas de la ATM en niños y adolescentes
Aunque padezcan signos y síntomas y los noten, los niños y adolescentes
raramente piden ser tratados. El síntoma más frecuente es el click de la ATM, que
casi nunca preocupa a un niño, pero puede preocupar a sus padres. En la ausencia
de dolor y otras disfunciones, el clic de la ATM no suele requerir ser diagnosticado
y tratado. A los padres preocupados se les debería informar que el clic es un
hallazgo frecuente en niños, que puede venir y desaparecer, y que normalmente no
conlleva mayores problemas (Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark,
Carlsson, Magnusson, 2001).
La indicación que hacen algunos clínicos que el clik de la ATM es un signo de
patología que requiere tratamiento o reparación no está soportada por las
investigaciones. El clic de la ATM es a menudo un síntoma fluctuante, y
considerado desde el punto de vista epidemiológico, la progresión a condiciones
más severas, tales como el bloqueo o interferencia severa del disco, sólo ocurre
raramente. Cuando ocurren síntomas más severos incluyendo dolor, por supuesto
se indica algún tratamiento. Los consejos pueden no ser tan efectivos como son en
adultos, y deben dirigirse también a los padres, ya que ellos a menudo se
preocupan, mientras que los niños a menudo se adaptan bien a sus síntomas
(Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
80 Pueden utilizarse ejercicios mandibulares en niños mayores y adolescentes con
problemas de tensión muscular y dolor. La información para evitar las
parafunciones bucales que puedan relacionarse con los DTMs es esencial. Los
aparatos interoclusales, que son muy efectivos en el tratamiento de los DTMs en
adultos, pueden ser muy útiles también en niños, incluso aunque los tipos de
férulas pueden diferir (Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark,
Carlsson, Magnusson, 2001).
El estadío de desarrollo de la oclusión debería considerarse al diseñar el aparato.
En un niño con dentición mixta, las férulas blandas pueden ser la primera elección.
Pueden también utilizarse planos de mordida de diferente diseño. El ajuste oclusal
casi nunca está indicado en la dentición mixta. El tratamiento de los DTMs en
adolescentes no es igual al de los adultos hasta que toda la dentición permanente,
excluyendo los terceros molares, no se ha desarrollado (alrededor de los 14 años)
(Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 - Egermark, Carlsson, Magnusson, 2001).
Según Planas (1994), el tratamiento en la dentición primaria y mixta temprana
para las mordidas cruzadas, seria un tallado selectivo de los caninos del lado
contrario de la mordida cruzada, ya que estos son los que más impiden el
deslizamiento, y en otras ocasiones se talla la cúspide vestibular de los molares del
lado cruzado.
Cuando el diagnóstico es precoz, el tallado selectivo es suficiente. En los casos
más deformados se procede al tratamiento de pistas directas con resinas
fotopolimerizables, rellenando las superficies oclusales de los molares en el lado
cruzado para que la mandibula quede centrada con una oclusión centrica y
funcional, y frote de casos oclusales en los movimientos de lateralidad. Cuando el
diagnóstico es tardío, además del tallado para tratar de centrar la mandíbula se
81 coloca otro tratamiento que se conoce con el nombre de pistas indirectas planas,
con la finalidad de ensanchar el maxilar, procurando que la dimensión vertical sea
mayor del lado cruzado, para que la mandíbula se mueva hacia el lado opuesto y se
excite la cabeza de la mandíbula del lado cruzado que estuvo sin funcionar.
En los casos de sobremordida en la dentición primaria y mixta, para Planas
(1994), es necesario transformar la curva oclusal inferior para corregir la
distoclusión y así puede funcionalizar la ATM. Esto se logra con el tratamiento de
aparatología, pistas indirectas planas compuestas con equiplan. Al colocar el
equiplan se logra que la mandíbula se mueva lateralmente de forma espontánea y
excitar las dos ATM.
Hay discrepancias con relación al tratamiento ortodóntico y su contribución en la
curación y prevención de los desordenes temporomandibulares. Ante los asuntos
por resolver se plantean los siguientes:
- ¿El tratamiento ortodóncico causa problemas de la ATM?
- ¿Puede el tratamiento ortodóncico prevenir los DTMs?
- ¿Influye el tipo de tratamiento ortodóncico en el desarrollo de los
DTMs?
Al respecto, McNamara, Seligman, Okeson, 1995 y Luther, 1998, exponen que
los estudios clínicos sugieren que la ortodoncia tiene poca importancia en el
empeoramiento o en la precipitación de los DTMs. Algunos estudios
longitudinales, en cambio, tienden a mostrar una reducción en los signos de DTMs
en individuos tratados. Un estudio radiológico del seguimiento de cóndilos
mandibulares durante más de 12 años mostró una proporción más alta de hallazgos
condilares en los pacientes tratados ortodóncicamente que en los controles. Sin
82 embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en relación con los
síntomas de DTMs referidos.
En cuanto a la prevención, la mayoría de estudios que comparan poblaciones
tratadas y no tratadas no han encontrado diferencias entre los diferentes grupos con
relación a los signos y síntomas de ATM. Sin embargo, algunos estudios han
referido una prevalencia disminuida de signos y síntomas de DTMs en pacientes
tratados. Por otro lado, se ha observado que no existe un riesgo más elevado de
DTMs en relación con ningún tipo concreto de mecánica ortodóncica. La
extracción de dientes como parte de un tratamiento ortodóncico no disminuye el
riesgo de presentar signos y síntomas de DTMs. El tratamiento ortodóncico en
general no cura ni reduce el riesgo de padecer problemas de la ATM en el futuro, ni
tampoco disminuye el riesgo de inducir DTMs (McNamara, Seligman, Okeson,
1995 – Luther, 1998).
Los hallazgos radiográficos de más cambios condilares en sujetos tratados
ortodóncicamente que en los controles puede interpretarse como una remodelación
o adaptación funcional más que como patología, ya que no hubo diferencias en
relación con los síntomas clínicos de DTMs (Peltola, Kononen, Nystrom, 1995).
Por otro lado, hay muchos casos clínicos publicados y algunos estudios recientes
que han encontrado una prevalencia disminuida de signos y síntomas de DTMs en
niños tratados ortodóncicamente en relación con los controles no tratados
(Egermark, Thilander, 1992 – Henrikson, 1999).
La influencia de diferentes maloclusiones en el futuro desarrollo de signos y
síntomas de la ATM no es bien conocida y se necesitan más estudios controlados
en esta área. Algunos resultados no concluyentes pueden deberse al hecho que las
83 definiciones de las variables incluidas varían entre diferentes estudios, o no han
sido apropiadas. Sin embargo, muchos ortodoncistas están de acuerdo con la
conclusión que parece prudente tratar mordidas cruzadas unilaterales en niños
(Magnusson, Egermark, Carlsson, 2000 – Pullinger, Seeligman, 2000 - Seligman,
Pullinger, 2000).
La disfunción de la ATM puede aparecer en cualquier etapa de la vida. Sin
embargo, en cada una de ellas requiere un trato distinto, por cuanto antes de lo dos
años se halla en proceso de formación, hasta los 13-14 años se halla en proceso de
crecimiento y formación, continua creciendo hasta los 25-29 y después inicia su
deterioro, antes que cualquier otra de las articulaciones.
84
CAPITULO IV
DISCUSIÓN
85
CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN
4.1. Discusión de Resultados
Agerrberg (1974), Echeverry, Herrera (1987) consideran que las limitaciones del
movimiento de apertura o cierre y las desviaciones durante los movimientos
mandibulares son más habituales cuando aumenta la edad, es decir hay una
correlación positiva entre estos signos y la dentadura permanente. Soto, Hernández
y Villavicencio (2002), reportan en su estudio “Trastornos de la articulación
temporomandibular en escolares de 5 a 14 años de un centro educativo de Cali” que
la desviación en apertura y cierre, se encontró en 71 (41.7%) pacientes durante la
apertura y en 78 (45.9%) desviación en el cierre. En este estudio se confirma lo
establecido por estos autores, pues la cifra mayor (68.2%) se encontró en la
dentición permanente.
Roth, 1980, Martínez, 1992 y McNeill, 1993; encontraron que los músculos más
comúnmente afectados en el dolor miofacial son los pterigoideos externos y los
maseteros, lo cual concuerda con los resultados del trabajo presentado por García,
Gómez, Canseco (2004).
Williamson, citado por Aguirre (1999), reportó como resultado de un estudio
realizado en 1981, que el 35 % de los niños entre 6 y 16 años tenía chasquido y
sensibilidad muscular antes del tratamiento ortodóncico. García, Gómez y Canseco
(2004), encontraron chasquido en el 49.2% de los pacientes al ser auscultados con
un estetoscopio.
86 Agerrberg (1986), Deng, Min, Häg (1995), en estudios longitunidales
encontraron relación entre los ruidos articulares con respecto al aumento en la
apertura máxima, el apiñamiento anterior y las mordidas profundas, propias de
personas con dentición permanente donde se aumentan el riesgo de ruidos
articulares. En un estudio realizado con una muestra de 160 pacientes de 14 años
promedio, tratados con aparatología fija, el 25% presentaban ruidos articulares
antes del tratamiento (Sadowsky, Theisen, Sakols, 1991). En el estudio realizado
por, Soto, Hernández y Villavicencio (2002) aunque no se enfatizó la presencia de
disnagcias sí se encontró correlación entre la dentición mixta y permanente con la
presencia de ruidos articulares en 14 casos.
En un estudio longitudinal de 120 niños de 6 a 15 años, Magnusson, Carlson,
Egermark (1994), concluyeron que el 66% de los niños de 11 a 15 años tenían
signos clínicos de DTMs leves, siendo los casos severos muy raros, además, el 62%
de los niños de 11 años y el 66% de los de 15 años tenían síntomas subjetivos
ocasionales; lo cual coincide con los resultados obtenidos por Borie (2005) quien
diagnosticó en la población estudiada síntomas y signos en un 77.6% y 85.3% de
los casos, respectivamente.
Para Dos Santos (1995), el dolor muscular probablemente sea el iniciador de los
DTMs, seguido por la desviación mandibular y el chasquido. Este mismo orden de
frecuencia se presentó en la muestra estudiada por García, Gómez y Canseco
(2004) y los signos y síntomas que resultaron menos frecuentes, suelen ser también
los más graves. Estas observaciones, que explican los investigadores, por la edad
de los pacientes, quienes oscilaban entre los 9 y 18 años. Debido a su corta edad,
difícilmente se encontraría una disfunción muy severa o cambios degenerativos de
la ATM.
87 Morrant, Taylor (1996) reportaron que de una muestra de 301 pacientes con una
edad promedio de 13.4 años, el 66% presentaba disfunción moderada y el 33%
presentaba al menos un signo. Estos resultados concuerdan con los de Soto,
Hernández y Villavicencio (2002), quienes diagnosticaron en el 62% de los
pacientes mostraron una disfunción moderada y el 25% presentó al menos un signo
de DTMs.
Luther (1998) informó que la prevalencia de los síntomas se incrementa con la
edad. En estudio realizado en un grupo de niños entre 7 y 15 años, la presencia de
síntomas se incrementó del 30 al 60%. En el estudio de García, Gómez, Canseco
(2004), ningún paciente presentó crepitación ni artritis, sintomatología que
indicaría procesos degenerativos internos de las ATM.
Soto, Hernández y Villavicencio (2002), identificaron un estudio realizado en la
Universidad del Valle en Cali, Colombia, que la desviación mandibular es el signo
de DTMs más frecuentemente encontrado, lo que coincide con lo encontrado por
García, Gómez, Canseco (2004), quienes diagnosticaron desviación mandibular en
el 57.9% de las mujeres y el 48.3% de los hombres.
Lo reportado por Nassif, Al-Salleh y Al-Admawi en 2003, coincide igualmente
con lo expuesto por García, Gómez, Canseco (2004), en cuanto a disfunción
moderada en la población estudiada. Nassif, Al-Salleh y Al-Admawi, examinaron
un grupo de 523 jóvenes para determinar el grado de DTMs y reportaron que más
de la mitad de ellos sufría de disfunción moderada.
88
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
89
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. Conclusiones
Aunque se discute la presencia o no de DTMs en la población infantil, en
esta revisión documental se verifica que los mismos están presentes en los
niños, incluso en recién nacidos prematuros (Luther, 1998 - Sonnesen
2001 - Carlsson, Egermark, Magnusson, 2002).
La mayor parte de los cambios morfológicos asociados con el crecimiento
de la ATM se completa durante la primera década de vida. Durante la
época de crecimiento y desarrollo cráneo facial (etapas pre puberal y de la
pubertad), donde prima la dentición mixta. Cualquier anomalía en estos
cambios puede predisponer a alteraciones de movilidad de las ATMs y sus
tejidos integrantes que se iniciarían, entonces, en edades muy tempranas.
Por lo que es importante observar las posibles anormalidades de
crecimiento y desarrollo cráneo mandibular y la dentición primaria. Estos
factores constituyen el reflejo condicionante de lo que puede esperarse
tanto en la relación interoclusal de la dentición mixta y permanente como
en la normal realización de las funciones del sistema estomatognático de
jóvenes y adultos.
La generalidad de los estudios epidemiológicos coinciden al considerar que
los DTMs constituyen una patología presente entre el 40 y 50 % de la
población general, lo cual indica una elevada prevalencia en la población.
90
Grosfeld, Czarnecka (1977), Thilander (1986), Kaban (1990), entre otros
investigadores, identificaron DTMs en la población infantil y adolescente.
En nuestro país los estudios de registros clínicos de DTMs en la población
infantil son escasos. Se conocen estudios monográficos publicados (Campos,
Herrera, Ruan, 2006), en los que la revisión documental demuestra la
importancia de estos desordenes en la niñez y adolescencia.
En un niño cuyo nacimiento ha sido traumático se puede alterar la función
mandibular, simetría y sincronización de movimiento, lo cual, generará
problemas posteriores en la ATM y sus estructuras anexas. Para la correcta
succión y deglución se requiere de una constitución anatómica y fisiológica
adecuada, así como de movimientos musculares coordinados de labios,
lengua, faringe y mandíbula, reflejos que demuestran la maduración del
sistema estogmatognático. La ATM es la única articulación móvil de la cara
que permite los movimientos mandibulares y, por lo tanto, las funciones de
alimentación (succión-masticación) tan importantes para la vida y el
desarrollo normal de todo niño. De allí que el equipo para la asistencia del
recién nacido prematuro debe ser multidisciplinario, con inclusión del
odontopediatra para la atención del sistema estomatognático y prevención de
iatrogenias en la ATM durante su manipulación.
Es posible que la presencia de DTMs en la población infantil pasen
desapercibidos porque los niños no manifiestan sus posibles malestares y
además, ellos tienen una percepción del dolor diferente a la de los adultos.
Los odontólogos y médicos que realizan atención primaria pueden
proporcionar un servicio valioso al descartar otras enfermedades y
91
diagnosticar inicialmente la disfunción por dolor miofacial. Si bien no tienen
a cargo el tratamiento del paciente pueden cooperar a que se realice una
derivación adecuada para el diagnóstico y tratamiento definitivo, evitando
con ello el paso del enfermo por Medicina Interna o Neurología.
La etiología de los DTMs es un tema complejo y sólo se ha enfocado
científicamente en los últimos 60 años, por tanto, en él hay muchas
divergencias con respecto a los factores predisponentes (Greene, 1995). De
igual manera, en la literatura cada investigador da relevancia a ciertos signos
y síntomas según el lugar del estudio y las características de la población
enfocada. Por este motivo en los estudios de prevalencia en niños y adultos
jóvenes se presentan divergencias cuando se incluyen factores distintos
como: sensibilidad a la palpación muscular, mordidas abiertas, mordidas
cerradas, mordidas cruzadas, hábitos orales, entre los cuales hay enorme
variación. Por ejemplo, pacientes que mastican hielo, chicle u otros objetos;
además, los que presentan onicofagia, succión del labio, deglución atípica
(Schellhas, Pollei, Wilkesc, 1993 - Gavish, Halachmi, Winocur, Gazit,
2000).
La teoría multifactorial es la más aceptada para explicar la etiología de las
alteraciones de la articulación temporomandibular, entre las causas más
señaladas, se tienen: las lesiones traumáticas, los hábitos nocivos, la mala
alineación dental y el estrés. Por esto su tratamiento debe orientarse a la
rehabilitación integral del paciente. El tratamiento de las alteraciones de la
articulación temporomandibular será multidisciplinario, un equipo integrado
por: medico general, medico cirujano, odontólogo, fisioterapeuta y
psicólogo, para brindar un enfoque integral a la recuperación funcional de la
persona afectada.
92
Los DTMs en los niños y adolescentes y su relación con el bruxismo
requieren más estudios a largo plazo antes de determinar un tratamiento
aceptado por toda la profesión. Es necesario manejar estos casos en forma
multidisciplinaria, con tratamientos actualizados y aplicando una filosofía de
prevención e intercepción temprana de los signos y síntomas. Es importante
un diagnostico correcto antes de intentar cualquier tratamiento y controlar el
uso de la aparatología ortopédica para que esta no se torne iatrogénica (Jaén,
2003).
En una revisión bibliográfica realizada por García, Jiménez, De los Santos y
Saez (2007), para actualizar las alternativas terapéuticas que se disponen
por parte de los profesionales para el tratamiento de los desordenes
temporomandibulares; se expone que los primeros esfuerzos están
encaminados al alivio del dolor y al restablecimiento de la función, aunque
previamente es necesario un buen diagnóstico y detección de los factores
causales, enfatizando que el estrés es un elemento primordial que se debe
considerar. La existencia de variados enfoques terapéuticos para los DTMs
está justificada por la multifactorialidad de la etiología. Las dos alternativas
más utilizadas son las férulas oclusales y el tallado selectivo. Se prefiere la
fisioterapia a la quimioterapia, como coadyuvante terapéutica de los
desordenes temporomandibulares, ya que disminuye el peligro de producir
reacciones adversas y constituye un método conservador, inocuo y
económico. Las férulas oclusales y el tallado selectivo son las dos
alternativas terapéuticas más realizadas entre los profesionales para el
tratamiento de los trastornos temporomandibulares. Solo se indicará el
tratamiento quirúrgico cuando han fracasado los métodos conservadores.
93
Se continúa con el criterio que los primeros esfuerzos en el tratamiento de los
desordenes temporomandibulares están encaminados al alivio del dolor y el
restablecimiento de la función, y antes de la realización de cualquier
tratamiento es necesario un buen diagnóstico y detección de los factores
causales.
El tratamiento fisioterapéutico cumple un papel importante en la
rehabilitación del paciente con alteraciones de la articulación
temporomandibular al enfocar la intervención hacia la funcionalidad,
buscando no solo la mejoría, mantenimiento o potenciación de las cualidades
físicas necesarias para el movimiento, sino que a su vez aportando a la
independencia de la persona optimizando su calidad de vida y permitiéndole
participar activamente en la sociedad.
Por el componente psicológico de la patología, las terapias basadas en las
técnicas psicológicas de modificación de conducta se están teniendo en
cuenta cada vez más.
El tratamiento de niños con signos y síntomas leves de DTMs es
relativamente frecuente; aunque los problemas que necesitan tratamiento son
raros. El ajuste oclusal sólo se indica raramente en niños con DTMs,
mientras que otras opciones de tratamiento, tales como ejercicios
mandibulares y aparatos interoclusales pueden ser útiles. Los padres a
menudo necesitan más apoyo e información que sus hijos.
En cuanto a la relación entre la ortodoncia y DTMs, no hay criterios
definitivos. Para algunos el tratamiento ortodóncico en general no cura la
DTMs ni reduce o aumenta el riesgo de padecerlos en el futuro (McNamara,
94
Seligman, Okeson, 1995 y Luther, 1998). Sin embargo, hay muchos
informes de casos clínicos publicados y algunos estudios recientes que han
encontrado una prevalencia disminuida de signos y síntomas de los DTMs en
niños tratados ortodóncicamente, si se comparan con los controles no
tratados (Egermark, Thilander, 1992 – Henrikson, 1999). Así mismo se han
analizado en estudios longitudinales, la correlación existente entre las mal
oclusiones morfológicas y funcionales con los DTMs. Sus resultados indican,
que los factores oclusales influyen de forma ligera en los desórdenes
funcionales de la ATM (Helm, Petersen, 1989). Son necesarias más
investigaciones en este campo, con definiciones precisas de las variables a
considerar para tener más precisión en cuanto a la relación tratamiento
ortodóntico y disminución de los problemas que traen consigo los DTMs.
5.2. Recomendaciones
Los desordenes del sistema masticatorio están presentes en niños y
adolescentes, pudiendo causar daños en su salud dental y general. Se debe,
por consiguiente hacer un esfuerzo para controlar los signos y síntomas y
prevenir disfunciones permanentes.
Enfatizar en la importancia del examen clínico integral del paciente infantil y
adolescente, en el cual debe incluirse el examen minucioso de la ATM, para
identificar cualquier alteración o la salud de la misma. El examen clínico
completo de la población infantil es tanto más importante por cuanto estos
pacientes por su corta edad muchas veces son incapaces de expresar
adecuadamente sus síntomas, y solamente con un examen minucioso se
pueden diagnosticar correctamente.
95
En los recién nacidos de alto riesgo es imprescindible recuperar la
normalidad funcional del ATM para generar condiciones de salud y prevenir
alteraciones futuras.
Para contribuir a la salud de los recién nacidos, es importante la presencia del
odontólogo (especializado en el manejo de disfunciones articulares) en un
equipo de salud hospitalario, quien evaluará la funcionalidad del sistema
estomatognático e intervendrá, oportunamente, junto con los otros
profesionales para contribuir a la salud del niño.
Aunque en el consultorio odontológico los signos y síntomas de desordenes
temporomandibulares no constituyen una causa frecuencia de consulta para
niños y adolescentes, los estudios realizados (Grosfeld, Czarnecka, 1977 -
Thilander 1986 - Kaban 1990 – Egermark, Eriksson 1990 - Sadowsky,
Theisen, Sakols, 1991- Soto, Hernández, Villavicencio 2002 - García,
Gómez, Canseco 2004 - Wurgaft, Rappoport. ZeñaRata, Vieira, Rappoport
2008), evidencian la magnitud del problema y alertan al odontólogo para
que en la anamnesis de estos pacientes la evaluación de la articulación
temporomandibular y sus estructuras anexos ocupe un lugar fundamental,
considerando que la identificación temprana de cualquier signo o síntoma de
DTMs permitirá su corrección y evitará cualquier desviación en la función
adecuada del sistema estomatognático.
Cuando se requiere tratamiento oclusal en dentición primaria y mixta se
recomienda aplicar tratamiento ortopédico, para nivelar el plano oclusal y
liberar los movimientos mandibulares para funcionalizar la ATM, a traves de
tallado selectivo, pistas directas y pistas indirectas planas.
96
La etiología de los DTMs es multifactorial por consiguiente es recomendable
identificar a través de estudios con grupo control las variables oclusales,
psicológicas, musculares y otras que pueden estar interfiriendo en el
funcionamiento normal de la ATM y sus estructuras anexas.
Desde los Estudios de Postgrado de la Facultad de Odontología de la
Universidad del Zulia (FACO/LUZ) se debería activar la ejecución de
investigaciones relacionadas con los DTMs e niños y adolescentes.
Dada la significación del problema DTMs en niños y adolescentes, y sus
consecuencias en la funcionalidad de la ATM en la vida adulta es imperativo
la ejecución de investigaciones con muestras representativas de la población
zuliana para determinar los signos y síntomas más frecuentes que son
advertencia de lo que puede esperarse en la adultez.
Mientras no se disponga de resultados de estudios epidemiológicos
regionales y nacionales, debe motivarse al odontólogo en su ejercicio público
y privado, especialmente a los odontopediatras, para que se convierta en
identificadores tempranos de cualquier alteración de la ATM que pueda ser
corregida a temprana edad, y no se trasforme en una situación indeseable en
la salud del adulto y muchas veces difícil de corregir cuando se ha instalado
como un proceso crónico.
97
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113
INDICE DE ILUSTRACIONES
114
INDICE DE ILUSTRACIONES
1. Lista de Figuras
Nº Descripción Pág.
1
Fractura
46
2
Hipermovilidad articular
47
3
Hipoplasia condilar
62
4
Ausencia de sectores posteriores
64
5
Mordida abierta
65
6
Mordida cruzada
65
7
Mordida cruzada
66
