Reposicion Francisco

Datos de la Referencia de paciente SISNº DE OFICIO OFICIO Nº 111 - PSC - RSSCS - 2014

Nº DE OFICIO - PARA NARRATIVO OFICIO Nº 112 - PSC - RSSCS - 2014

FECHA QUE PRESENTA EXPEDIENTE A LA RED SUR Cusco 23 de diciembre del 2014

NRO DE FORMATO DE ATENCION DE TRASLADO (117) 110-13-60609514

EESS. ORIGEN PUESTO DE SALUD CCAPI

DESTINO CENTRO DE SALUD PARURO

NRO. DE FORMATO DE REFERENCIA 110-13-50172821

MOTIVO VIAJE TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS:

12/22/2014

12/23/2014

110-2-25075254

Fecha de Nacimiento 9/24/1978

APaterno(Paciente) ZAVALETA

AMaterno(Paciente) MONGE

Nombre Completo del Paciente FRANCISCO

Edad 73

Hora de Salida 15:30

fecha de llegada al Hospital 12/22/2014

Hora de llegada al Hospital 18:08

Distancia (Km) Ida y Vuelta (COLOQUE SOLO EL NÚMERO) 380

Horas de Viaje Ida (COLOQUE SOLO NÚMERO) 5

Proveedor del Combustible (Grifo) GRIFO "LATINO SERVIS"

Numero de RUC 20400207489

Cantidad de Galones 14

Tipo de Combustible PETROLEO

Costo por Galon - Petroleo (12,30) ; Gasolina (11,0929) 15.1248

Unidad Movil AMBULANCIA

Placa de la Unidad Movil EUD-044

Diagnostico de la Referencia1 GASTROENTERITIS

CIE 10 ....1 A09

Diagnostico de la Referencia2 DEPLESION DE VOLUMEN

CIE 10 ....2 E86

Diagnostico de la Referencia3 ESCARA DE PRESION

CIE 10 ....3 O149

Nº DE HISTORIA CLINICA CAJ-07

PERSONAL QUE REFIERE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

RECORRIDO CCAPI - PARURO - CCAPI

Datos del Personal de Salud Acompañante NOMBRES Y APELLIDOS MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Profesion MEDICO

DNI 42461911

NRO DE COLEGIATURA 69185

Monto Viatico 0.00

Datos del ChoferNombre JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI 41416252

Cargo TECNICO EN TRANSPORTES

Monto Viatico 0.00

DEL (fecha de referencia)

AL (fecha de retorno)

Nº AFILIACION (incluya el lote)

RUCGRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 GASOLINA

GRIFO " LATINO SERVIS" 20400207489 PETROLIO

OFICIO Nº 111 - PSC - RSSCS - 2014

Cusco 23 de diciembre del 2014

Señora.

Lic. Lourdes Abarca Arrambide.

Representante del Seguro Integral de Salud – UDR-SIS Cusco

Presente.

Asunto :Solicita Reconocimiento de Gastos por Traslado de Emergencia por Referencia

De mi consideracion,

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

Datos de la Unidad Ejecutora y EESS

COD./DGTP

1322 110-13-60609514 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 110-13-50172821

Datos del Benefiaciario

COD AFILIACION SIS PLAN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES COMPONENTE

110-2-25075254 ZAVALETA MONGE FRANCISCO SUBSIDIADO CAJ-07

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA CIE 10 TOTAL TRASLADOS

GASTROENTERITIS A09

12/22/2014 0.00 211.75 211.75DEPLESION DE VOLUMEN E86

ESCARA DE PRESION O149

NOMBRES Y APELLIDOS NRO. DE DNI NRO DE COLEGIATURA

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ MEDICO 42461911 69185

JOSE CUSIMAYTA TTITO 41416252

Es todo cuanto solicito a su despacho, para lo cual adjunto la documentación necesaria

Atentamente

Firma y sello del Responsable EESS , Red o Unidad Ejecutora

UNIDAD EJECUTORA SOLICITANTE

FORMATO DE ATENCION

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

SOLICITANTENOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO

DE LA REFERENCIANRO. FORMATO DE REFERENCIA

RED DE SERVICIOS DE SALUD CUSCO SUR

NRO. HISTORIA CLINICA

FECHA DE INICIO

(DD/MM/AA)

MONTO VIATICOS

MONTO COMBUSTIBLE

Datos del personal de Salud responsable de la atención y Familiares que acompañan la referencia (Los datos del familiar son obligatorios en caso de solicitar pasajes y/o gastos de alimentación)

PROFESION/GRADO DE PARENTESCO

TECNICO EN TRANSPORTES

G40

sis:

EPICRISIS

NOMBRE DE PACIENTE

ZAVALETA MONGE

Ap Paterno Ap. Materno

FRANCISCO

Nombre1

FECHA DE INGRESO: 12/22/2014 HORA: 15:30 Nº DE CAMA: 1

EMERGENCIA CAJ-07 110-2-25075254 28757

SERVICIO H CLINICA Nº DE AFIL/INS PLAN

DIAGNOSTICO DE INGRESO: CIE10GASTROENTERITIS A09

DEPLESION DE VOLUMEN E86


RESUMEN

PROCEDIMIENTOS

SOLUCION POLIELECTROLITICA ; 500 CC A CHORRO, LUEGO 30 GTS X' MIN (I)

NaCl 0,9% A 45 GTS X' MIN (I-II)AMPICILINA 1GR C/12HRS VEVMETRONIDAZOL 500 MG C/8HRS VOHIOSCINA 1 AMP C/8HRS VEVRANITIDINA 1 AMP C/12HRS VEV

MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Nombres y Apellidos Sello, CMP y Firma

PERSONAL QUE REFIERE

RCS-:

ANAMNESIS: Paciente postrado, es traido por familiares, refiriendo que se resbalo hace 05 dias y sufriendo golpe en cadera derecha q le limita la marcha. Hace 03 dias presenta deposiciones liquidas 05-06 veces al dia. Ademas de epigastralgias, sensacion de alza termica y cefalea. Niega nauseas y vomitos. Actualmente paciente ingiere alimentos en poca cantidad refierendo disminucion de apetito. EXAMEN FISICO: FC: 72' P.A.: 90/60; AMEG, AMEH, LOTEP, mucosas oral seca, conjuntivas poco palidas. PIEL: trigueña, TCSC escaso, poco elastico, turgencia disminuida; se evidencia lesion eritematosa y excoriativa en la region glutea. Ademas de equimosis de 20x15cm en cadera derecha. ABDOMEN: B/D, RHA incrementados, dolor a palpacion en epigastrio. MMII: ejes simetricos, conservados, levemente hipotroficos, disminucion de fuerza en MMII derecho. Leve dolor a palpacion en cadera derecha.

DATOS DEL ASEGURADO

NOMBRE COMPLETO EDAD

FRANCISCO ZAVALETA MONGE 9/24/1978 73 110-2-25075254

DATOS DE LA REFERENCIA

FECHA HORA ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

12/22/2014 15:30 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO

CONSUMO DE COMBUSTIBLE

RECORRIDO KM VEHICULO PLACA

CCAPI - PARURO - CCAPI 380 AMBULANCIA EUD-044

CANTIDAD DE GALONES UTILIZADOS TIPO DE COMBUSTIBLE COSTO POR GALON TOTAL IMPORTE S/.

14 GALONES PETROLEO 15.1248 211.75

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL PROVEEDOR RUC

GRIFO "LATINO SERVIS" 20400207489

Fecha: Cusco 23 de diciembre del 2014

CONSUMO DE COMBUSTIBLE DE TRASLADO DE EMERGENCIA DE LOS INSCRITOS O ASEGURADOS AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

FECHA DE NACIMIENTO

CODIGO DE AFILIACION

Firma y Sello Jefe Oficina /

Unidad de Seguros

Firma y Sello Jefe del

Establecimiento de Salud

MINISTERIO DE SALUDDIRECCION DE SALUD - CUSCO

"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco,

DRSI. MEMO Nº - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administración

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Sírvase disponer el viaje que a continuación se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

CARGO: MEDICO NIVEL

DURACION : 1 día(s), Del 12/22/2014 al 12/23/2014

MOTIVO DEL VIAJE :

TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO

NROAFIL: 110-2-25075254

Atentamente:

RCS-:

LUGAR (Itinerario): PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI

El presente viaje en comisión de servicio se realiza con autorización de ésta Dirección, y la persona indicada deberá presentar la Rendición de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al término de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO

DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

Nº DIA MES AÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

CARGO: MEDICO

SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI

MEMORANDUM Nº - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:


NROAFIL: 110-2-25075254

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 12/22/2014 al 12/23/2014

Por 1 dia(s) de viáticos a S/. 0.00 diario 0.00

Lugar

Vehículo oficial Nº Marca: AMBULANCIAPersonal acompañante:

PASAJES:

AEREOPUERTO

Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00

Por. Días a S/. 0.00 diario 0.00

Otros:

TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO


DNI Nº 42461911

RCS-:

PUESTO DE SALUD CCAPI - CENTRO DE SALUD PARURO - PUESTO DE SALUD CCAPI

Cantidad que recibo conforme, comprometiéndome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) días siguientes al termino de mi viaje.

MES

MINISTERIO DE SALUD

RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO

RINDIENTE1.- Nombre y Apellidos MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

2.- Planilla de Viáticos

3.- Comprobante de pago Nº

4.- Motivo de la Comisión TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO

NROAFIL: 110-2-25075254

5.- Fecha de salida 12/22/2014

6.- Fecha retorno 12/23/2014

DETALLE DEL GASTO

FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

11/29/2014 BOLETA DE VENTA 605 RESTAURAND "YARETH" 45.00

11/30/2014 BOLETA DE VENTA 10942 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00

SUB TOTAL S/. 85.00

DECLARACION JURADA -85.00

TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ con DNI Nº 42461911

Cantidad S/, -85.00 OCHENTA YY CINCO 00/100 NUEVOS SOLES

REVISADO Vº Bº JEFEMILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

RINDIENTE

RCS-:

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viáticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:

DECLARACION JURADA DE GASTOS

CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

FUNCION PROC. F.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

CG. GGG. MA. EG.

NOMBRE : MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZCARGO QUE DESEMPEÑA : MEDICOCONDICION :

COMISION(Lugar y fecha) :Traslado de Emergencia pacientes SIS CCAPI - PARURO - CCAPI 12/23/2014

FECHA DETALLE IMPORTE

12/23/2014 -85.00 232122

En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada

Cusco,______de______________del 2014


DNI Nº: 42461911

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

SUB PROG

ACT./PROY

COMPONENTE

META

De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido posible obtener el comprobante correspondiente

ESPECIFICA DEL GASTO

Por Alimentación trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS

OFICIO Nº 112 - PSC - RSSCS - 2014

A REPRESENTANTE DE LA ODSIS

DE MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

Asunto : Informe Narrativo de Pacientes SIS

Datos del Paciente

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

ZAVALETA MONGE FRANCISCO

Datos del Benefiaciario

PLAN

110-2-25075254 28757 PUESTO DE SALUD CCAPI CENTRO DE SALUD PARURO 12/22/2014

Datos del Traslado

DIAGNOSTICO DE LA REFERENCIA (CIE - 10)

GASTROENTERITIS A09

DEPLESION DE VOLUMEN E86


RESUMEN

Firma y sello del Acompañante


DNI: 42461911

RCS-:

Por medio de la presente, me dirijo a usted para solicitar el Reconoccimiento de Traslados de Emergencia de Pacientes SIS de acuerdo al detalle siguiente:

COD AFILIACION SIS

NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO ORIGEN

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DESTINO

FECHA DE TRASLADO

Se inicia el proceso de referencia con el traslado del paciente de nuestro servicio de topico a la ambulancia tomando las medidas respectivas para el traslado de este tipo de pacientes. se inicia la salida del PS CCAPI a horas 15:00horas , con el monitereo respectivo del paciente cada 1 hora, ademas cabe precisar que el el transcurso de nuestro viaje se detuvo la ambulacia para permeabilizar via del paciente, el cual se realizó sin ningun incoveniente con una duracion de 08 min y luego se continuo el viaje rumbo hacia el Establecimiento de Salud destino de referencia. Llegando al Centro de Salud de Paruro a horas 18:08 pm. siendo el paciente recepcionado y atendido por la medico de turno del servicio de medicina.

Firma y sello del Responsable del EESS, Red o Unidad Ejecutora

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE SALUD - CUSCO"CUSCO CAPITAL HISTORICA DEL PERU"

Cusco,

DRSI. MEMO Nº - DG.

ASUNTO : AUTORIZACION DE VIAJE

A : Director Ejecutivo de Administración

DE : Director Ejecutivo de la Red de Servicios de Salud Cusco Sur

Sírvase disponer el viaje que a continuación se detalla:

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES NIVEL

DURACION : 1 día(s), Del 12/22/2014 al 12/23/2014

MOTIVO DEL VIAJE :


NROAFIL: 110-2-25075254

Atentamente:

RCS-:

LUGAR (Itinerario):


El presente viaje en comisión de servicio se realiza con autorización de ésta Dirección, y la persona indicada deberá presentar la Rendición de Cuentas y el Informe de las actividades realizadas al término de su viaje de acuerdo con las Normas Legales y vigentes.

REGION CUSCODIRECCION REGIONAL DE SALUD - CUSCO

DIRECCION DE ECONOMIA

PLANILLA DE VIATICOS

Nº DIA MES AÑO

NOMBRES Y APELLIDOS: JOSE CUSIMAYTA TTITO

CARGO: TECNICO EN TRANSPORTES

SERVICIO DONDE LABORA: PUESTO DE SALUD CCAPI

MEMORANDUM Nº - 2014 - DG MOTIVO VIAJE:


NROAFIL: 110-2-25075254

DETALLE IMPORTE

DURACION: del 12/22/2014 al 12/23/2014

Por 1 dia(s) de viáticos a S/. 0.00 diario 0.00

Lugar

Vehículo oficial Nº Marca: AMBULANCIA

Personal acompañante:

PASAJES:

AEREOPUERTO

Movilidad Local Diaria: 0.00 0.00

Por. Días a S/. 0.00 diario 0.00

Otros:

TOTAL (En letras) NOVENTA Y SEIS CON 00/100 Nuevos soles

TOTAL S/. 0.00

DIRECTOR DE ADMINISTRACION CONTADOR

FIRMA DEL VIAJERO

JOSE CUSIMAYTA TTITO

DNI Nº 41416252

RCS-:


Cantidad que recibo conforme, comprometiéndome a presentar la Rendicion de Cuentas y el Informe de las Actividades realizadas dentro de cuatro (04) días siguientes al termino de mi viaje.

MINISTERIO DE SALUD

RENDICION DE CUENTA POR COMISION DE SERVICIO

RINDIENTE1.- Nombre y Apellidos JOSE CUSIMAYTA TTITO

2.- Planilla de Viáticos

3.- Comprobante de pago Nº

4.- Motivo de la Comisión TRANSFERENCIA DE PACIENTE SIS: ZAVALETA MONGE FRANCISCO

NROAFIL: 110-2-25075254

5.- Fecha de salida 12/22/2014

6,- Fecha retorno 12/23/2014

DETALLE DEL GASTO

FECHA DOCUMENTO NUMERO RAZON SOCIAL IMPORTE

11/29/2014 BOLETA DE VENTA 26820 POLLERIA "GRIMALDOS" 48.00

11/30/2014 BOLETA DE VENTA 10943 HOSPEDAJE "SAN JACINTO" 40.00

SUB TOTAL S/. 88.00

DECLARACION JURADA -88.00

TOTAL 0.00

DECLARACION JURADA

El usuario. JOSE CUSIMAYTA TTITO con DNI Nº 41416252

Cantidad S/, -88.00 OCHENTA YY OCHO CON 00/100 NUEVOS SOLES

REVISADO Vº Bº JEFEJOSE CUSIMAYTA TTITO

RINDIENTE

RCS-:

declaro bajo juramento haber efectuado gastos por concepto de viáticos, de los cuales no fue factible obtener los comprobantes de pago que sustenten los mismo por la cantidad de:


CODIGO:

NOMBRE DE LA META :

FUNCION PROC. F.F.CLASIFICACION DE GASTO PUBLICO

CG. GGG. MA.

NOMBRE : JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO QUE DESEMPEÑA : TECNICO EN TRANSPORTESCONDICION :

COMISION(Lugar y fecha) : CCAPI - PARURO - CCAPI 12/23/2014

FECHA DETALLE IMPORTE

12/23/2014 -88.00 232122

En fe de lo cual firmo la presente Declaración Jurada

Cusco,______de____________del 2014


DNI Nº: 41416252

JEFE INMEDIATO RESPONSABLE DE META( DIRECTOR EJECUTIVO )

SUB PROG

ACT./PROY

COMPONENTE

META

Traslado de Emergencia pacientes SIS

De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo a continuacion, de los cuales no me ha sido


Por Alimentación trayecto EESS-Hosp. Referencia-EESS


CLASIFICACION DE GASTO PUBLICOEG.

JOSE CUSIMAYTA TTITOTECNICO EN TRANSPORTES

232122

De conformidad con el articulo 71º de la Directiva de Tesoreria para el año fiscal 2007, aprobada con la Resolucion Directoral Nª 002-2007-EF/77.15; declaro bajo juramento haber realizado los gastos que detallo


INFORME DE COMISIÓN DE SERVICIOS

DATOS DEL CONDUCTOR

NOMBRE Y APELLIDOS : JOSE CUSIMAYTA TTITOCARGO : TECNICO EN TRANSPORTESEESS : PUESTO DE SALUD CCAPI

DATOS DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO : ZAVALETA MONGE FRANCISCO

PLAN : 28757

EDAD : 73

TRANSFERENCIA

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN : PUESTO DE SALUD CCAPI

ESTABLECIMIENTO DESTINO : CENTRO DE SALUD PARURO

FECHA Y HORA DE SALIDA : 12/22/2014 15:30

FECHA Y HORA DE LLEGADA : 12/22/2014 18:08

FECHA DE RETORNO : 12/23/2014

: MEDICO MILTON OMAR VARGAS ENRIQUEZ

RECORRIDO IDA Y VUELTA : 380

CANTIDAD DE GALONES : 23

UNIDAD MOVIL : AMBULANCIA

Es todo lo que informa para los fines correspondientes del caso

VºBº DEL JEFE

SELLO Y FIRMA DEL CHOFER


DNI: 41416252

RCS-:

NOMBRE DEL PERSONAL DE SALUD QUE ACOMPAÑA LA REFERENCIA

Reposicion Francisco

Documents

Transcript of Reposicion Francisco