Reporte de un caso, Síndrome de Nicolau tras inyección de Penicilina G Benzatínica
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Presentacin de Trabajo para el III Concurso de Casos Clnicos
UDAMED 2014
Reporte de un caso: Sndrome de Nicolau tras inyeccin de Penicilina G Benzatnica
Tutor:
Dra. Mnica del Carmen Juma
Estudiantes:
Juan Francisco Figueroa C.
Juan David Espinoza C.
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Reporte de un caso: Sndrome de Nicolau tras inyeccin de Penicilina G Benzatnica
Datos de Filiacin:
Nombre: NN Sexo: Masculino Edad: 6 aos ORH+
Religin: Catlico Raza: Mestizo Procedencia: Sta. Isabel Residencia: Sta. Isabel
Motivo de Consulta:
Dolor intenso e hinchazn del pie derecho
Enfermedad Actual:
Paciente refiere que desde hace 3 das presenta de manera sbita dolor muy intenso, tipo
urente, 9/10 en escala de dolor, localizado en regin gltea y miembro inferior derecho, tras
inyeccin de Penicilina G Benzatnica en una sola dosis de 600.000 UI, la cual fue
administrada en cuadrante Supero-externo de glteo derecho por tratamiento de Faringitis
Estreptoccica. Se le administr Ibuprofeno, sin embargo el dolor no cedi con el
medicamento.
Madre de paciente refiere que durante esa misma noche el paciente contina con dolor
intenso, sin embargo este se irradia por todo el miembro inferior derecho. Adems presenta
frialdad, edema y eritema en pierna ipsolateral al sitio de inyeccin. Posteriormente, los
signos de dolor, edema y eritema se acentan en pie derecho y progresan con el tiempo,
motivo por el que padres del paciente acuden en ambulancia al departamento de Pediatra
del Hospital Vicente Corral Moscoso, donde es tratado con Diclofenaco Sdico +
Enoxaparina y es transferido al Hospital Jos Carrasco Arteaga.
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Examen Fsico:
Talla: 1.08 mts. Peso: 20 Kgs
Presin Arterial: 100/50 Frec. Cardaca: 108 x min Frec. Respiratoria: 28 x min
Temperatura: 36.2 SO2: 95% FiO2: 21%
Fascies: Ansiosa y aparentemente con dolor constante muy intenso.
Cabeza: Normoceflica
Ojos: Isocricos y normorreactivos a la luz
Nariz: Normal
Boca: Presencia de eritema e hipertrofia en amgdalas palatinas
Orejas: Normal
Cuello: Sin presencia de Adenopatas
Trax: Simtrico. Corazn con dos tonos normales, Pulmones con amplexacin normal,
presencia de frmito normal, no existe broncofona o pectoriloquia fona, resonante a la
percusin y con presencia de murmullo vesicular en campos pulmonares.
Abdomen: Apariencia normal, ruidos hidroareos presentes, blando y depresible a la
palpacin, timpnico a la percusin. Hgado y bazo no son palpables.
Extremidades: Se evidencia Cianosis, edema y placas purpricas en disposicin reticular a
la inspeccin, dolor a la palpacin, existen pulsos poplteos, pedios, tibiales anteriores y
tibiales posteriores normales, sin embargo existe frialdad en los dedos y pie.
Genitales y ano: No fueron examinados
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Lista de Problemas:
- Eritema e Hipertrofia Amigdalina
- Cianosis en patrn reticular ubicada en Miembro Inferior Derecho
- Edema en Miembro Inferior Derecho
- Dolor a la Palpacin en Miembro Inferior Derecho
Pruebas y Exmenes Complementarios:
Creatininfosfokina (CPK): 12.514 U/L
TGO (AST): 417 U/L
TGP (ALT): 167 U/L
Se realiza Eco Doppler de pulsos en Extremidad Inferior Derecha los cuales se encuentran
normales.
Tratamiento Definitivo
Ketorolaco 20mg VVLD c/8h + Enoxaparina 20mg VSC cada 12hrs a 1mg/Kg/dosis
Diagnstico Presuntivo: Embolia y Trombosis de otras Venas Especificadas de miembro
inferior derecho.
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Evolucin:
-1er Da:
Paciente refiere dolor intenso, 8/10 en escala de dolor en extremidad inferior ipsolateral al
sitio de inyeccin, irritabilidad y malestar general.
Signos vitales y balance hdrico estables. A la inspeccin, existe marcado eritema difuso,
con caractersticas purpricas dispuestas en un patrn en forma reticular. (Fig.1) Existe
hipersensibilidad a la palpacin, los pulsos tibiales anteriores, pedios y poplteos estn
presentes.
Plan:
1.NPO
2. Controles: Control de signos vitales cada 4 horas, control de ingesta y eliminacin,
balance hdrico estricto, control de circulacin distal cada 30 minutos.
3. Medicacin: Solucin Salina 0.9% 400cc STAT y luego 80ml/h. Ketorolaco 20mg
VVLD STAT
4. Pendientes: Eco Doppler de Extremidades Inferiores, PCR, Balance Hdrico, Test de
Coagulacin, Electrolitos, Funcin Heptica.
-2do Da:
Paciente refiere leve mejora en relacin con el da anterior, sin embargo an presenta dolor
de moderada intensidad localizada en pie derecho.
Signos vitales y balance hdrico estables. Al examen fsico, existen signos de isquemia en
patrn reticular en miembro inferior derecho, con mayor gravedad en los dedos del pie,
(Fig. 2, Fig. 3) los cuales se manifiestan edematosos, con presencia de frialdad al tacto e
hipersensibilidad. A la palpacin los pulsos pedios, tibiales anteriores, tibiales posteriores y
poplteos no se encuentran comprometidos.
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Diagnstico Inicial: Sndrome de Nicolau
Plan:
1. Dieta General para la edad
2.Controles: Control de signos vitales cada 4hrs, Control de ingesta y eliminacin, Balance
hdrico estricto, control de circulacin distal y temperatura de extremidades inferiores cada
30mins , mantener extremidad inferior elevada, mantener vendaje en pie derecho.
3. Medicacin: Solucin Salina 0.9% pasar a 67ml/h, Ketorolaco 20mg VVLD cada 8 hrs,
Enoxaparina 20mg VSC cada 12 horas
4. Pendientes: Eco doppler de extremidades inferiores, ecografa de vsceras abdominales,
interconsulta a Ciruga Vascular.
-3er Da:
Paciente refiere que el dolor va cediendo en extremidad inferior derecha, sin embargo
presenta dolor de moderada intensidad en regin testicular y escrotal. Padre de paciente
refiere que este se encuentra anmicamente estable.
Signos vitales y balance hdrico estables. A la inspeccin, pie derecho se encuentra con un
patrn purprico menos difuso que los das anteriores (Fig. 4, Fig. 5), este se limita a los
dedos del pie principalmente. A la palpacin, no presenta signos de defensa. Se mantienen
los pulsos normales.
Testculos y escroto no presentan ninguna alteracin a la inspeccin, sin embargo existe
ligera hipersensibilidad a la palpacin.
Aparentemente, el paciente se encuentra evolucionando de manera ptima con el
tratamiento establecido.
Plan:
1. Dieta General para la edad
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2.Controles: Control de signos vitales cada 4hrs, Control de ingesta y eliminacin, Balance
hdrico estricto, control de circulacin distal y temperatura de extremidades inferiores cada
30mins , mantener extremidad inferior elevada, mantener vendaje en pie derecho.
3. Medicacin: Solucin Salina 0.9% pasar a 67ml/h, Ketorolaco 20mg VVLD cada 8 hrs,
Enoxaparina 20mg VSC cada 12 horas
4. Pendientes: Ecografa de Testculos.
-4to Da:
Paciente refiere mejora del cuadro con relacin a los das anteriores, se encuentra con ms
nimo, no refiere mayores molestias y el dolor es de leve intensidad. Las molestias
testiculares han disminuido.
Pie a la inspeccin se manifiesta con leve pigmentacin purprica, no hay presencia de
edema; a la palpacin, se mantiene con temperatura normal, los pulsos pedios, tibiales
anteriores y poplteos se conservan normales. No presenta hipersensibilidad a la palpacin.
Testculos y escroto al examen fsico normales.
En el resultado de la Ecografa testicular se observa ligera isquemia, en testculo derecho.
(Fig.6, Fig. 7)
-5to a 9no da:
Paciente presenta un cuadro de resolucin gradual, el pie se encuentra con coloracin
normal y no refiere dolor.
Signos vitales y Balance hdrico normales. A la inspeccin extremidades inferiores sin
ninguna alteracin. A la palpacin, pulsos se encuentran normales, la temperatura es
normal en todas sus regiones, no existe presencia de dolor. Testculos y escroto normales.
La evolucin fue ptima en todos los das.
Plan: Alta. (Fig. 8, Fig. 9)
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Introduccin:
El Sndrome de Nicolau es una entidad patolgica de etiologa iatrognica que se
caracteriza por una reaccin adversa poco frecuente hacia diferentes tipos de frmacos de
administracin intra-muscular, en una va intra-arterial o para-arterial, ocasionando
alteraciones en el flujo sanguneo con grados de necrosis tisular variable, manifestaciones
dispuestas en una regin local o distal en relacin con el sitio de inyeccin 1,2, que
dependiendo de la gravedad, el diagnstico y tratamiento oportuno pueden solucionarse o
culminar con la amputacin de una extremidad.2
El Sndrome de Nicolau se puede presentar a pesar de realizar un procedimiento adecuado
al momento de efectuar la administracin del medicamento.2
La primera manifestacin clnica tras la inyeccin, es la presencia de dolor extremadamente
intenso que se localiza e irradia en la regin perifrica al lugar de administracin.2,3
Posteriormente existen caractersticas clnicas como frialdad y manifestaciones purpricas
dispuestas en un patrn de tipo reticular en la superficie de la piel. 3
A pesar de que el Sndrome de Nicolau es una patologa poco frecuente, es necesario
conocer los signos y sntomas caractersticos, adems de los factores predisponentes,
debido a que el diagnstico precoz y su tratamiento influyen en el resultado de la evolucin.
Discusin:
El Sndrome de Nicolau, es un proceso de origen iatrognico que fue descrito en la
literatura por primera vez por el doctor Freudenthal en el ao 1924. Al ao siguiente
Nicolau de igual manera lo describi en un paciente tratado con sales de bismuto por
diagnstico de sfilis.1
La enfermedad est descrita por la literatura dermatolgica, como una reaccin poco
frecuente a la administracin de un compuesto inyectable por va intramuscular en una va
intra-arterial o para-arterial.
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Existe una gran variedad de medicamentos que estn relacionados con el Sndrome de
Nicolau como: AINES, Penicilina G Benzatnica, anestsicos locales, antihistamnicos y
corticoides.4
El paciente que presentamos, manifest un cuadro sbito de dolor intenso en regin gltea
y pierna derecha, al instante de ser administrado Penicilina G Benzatnica, como
tratamiento de faringitis estreptoccica en una sola dosis de 600.000 UI aplicada en el
cuadrante supero-externo del glteo derecho.
Existen 2 tipos de manifestaciones clnicas caracterizadas segn la localizacin de los
sntomas inflamatorios y de isquemia celular con relacin al sitio de inyeccin. Estas son:
a)Presentacin local
b)Presentacin sistmica o distal
Aunque la fisiopatologa no est del todo clara la manifestacin ms frecuente de esta
enfermedad, es la local, aparentemente causada por un proceso compresivo generado por
acumulacin del medicamento, que afecta a los flujos arteriales nicamente de esa zona.
Mientras que la disposicin sistmica es menos frecuente, debido a que el frmaco necesita
infiltrarse directamente en una arteria para distribuirse hacia regiones distales. Existen tres
hiptesis que se relacionan con esta manifestacin: Un vasoespasmo reflejo por un estmulo
simptico, que desencadena liberacin de noradrenalina y otras sustancias vasoactivas
alterando el flujo normal sanguneo hacia los tejidos, la embolizacin de material
administrado que migra hacia arterias de mayor calibre5,6 y por ltimo, puede existir una
lesin de la pared endotelial tras un proceso inflamatorio de origen medicamentoso6,7, que
compromete la continuidad de la ntima de los vasos afectados, provocando alteraciones en
el flujo sanguneo y reacciones de hipercoagulabilidad, por agregacin plaquetaria y
estimulacin de los factores de la coagulacin. A pesar de que existen alteraciones del flujo
sanguneo, los pulsos arteriales se encuentran normales, porque los mbolos son lo
suficientemente pequeos, que solamente ocluyen arterias de bajo calibre y arteriolas.8,9
Al segundo da de la administracin del medicamento, el paciente contina con dolor
intenso, acompaado de manifestaciones purpricas, edema e hipersensibilidad al tacto, en
localizacin distal al sitio de inyeccin, sugestivas de oclusin arterial aguda. Sin embargo
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los pulsos, poplteo, tibial posterior, tibial anterior y pedio se mantenan normales, lo cual
no concordaba con la sintomatologa del diagnstico presuntivo. Posteriormente el paciente
refiere dolor testicular de moderada intensidad. Se decide realizar exmenes
complementarios y estudios de flujos arteriales e interconsulta con Ciruga Vascular.
La literatura describe que el anlisis de los exmenes de laboratorio, demuestran
alteraciones enzimticas de: TGO, TGP, CPK y LDH, debido al curso de destruccin
celular de tejido muscular y hemlisis.10 Se adicionan los resultados histopatolgicos de
estudios experimentales con animales, que revelaron la existencia de lesin endotelial y
necrosis cutnea en los sitios donde hubo compromiso tisular.11
Actualmente no se ha especificado un tratamiento de primera eleccin, sin embargo se ha
demostrado buena respuesta con agentes vasoactivos, como Pentoxifilina (inhibidor de la
fosfodiesterasa), uso de agentes anticoagulantes como Heparina de bajo peso molecular,
corticoides, oxgeno hiperbrico y anti-inflamatorios no esteroideos.7,12
En los estudios complementarios del paciente encontramos: CPK:12,514U/L, TGO:417
U/L y TGP:167 U/L, LDH no valorada y tiempos de coagulacin normales. En los estudios
de Eco Doppler de extremidades inferiores se observa normalidad. La ecografa de
testculos manifiesta ligera isquemia de tejido.
El paciente fue tratado con: Ketorolaco 20mg VVLD cada 8 horas, Enoxaparina VSC 20
mg cada 12 horas, Paracetamol 350mg VO cada 8 horas.
El cuadro cedi al 9no da, sin complicaciones ni secuelas.
El cuadro del paciente mostr una gran similitud con los signos y sntomas que se
manifiestan en la literatura. (Tabla 1)
El Sndrome de Nicolau es una enfermedad prevenible, si al momento de inyeccin se usan
diferentes parmetros que reduciran el riesgo de perforacin arterial, principalmente en
personas con ms probabilidades de presentar esta patologa como los nios y personas
delgadas.12 La tcnica Z, es un mtodo efectivo, que puede minimizar o prevenir el
Sndrome de Nicolau, la cual se basa en:
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1. Usar una aguja, lo suficientemente larga para penetrar en el msculo. En un
paciente de 90Kg, se requiere una aguja de 5cm. Mientras que en un paciente de 45
Kg, se usa una aguja de 2,5cm.
2. Ubicar el cuadrante supero-externo.
3. Luego de la introduccin, es necesario aspirar por 10 segundos, para evidenciar
cualquier entrada de sangre sugestiva de perforacin arterial o venosa.7,13
4. No se debe inyectar mas de 5ml del medicamento cuando se efecta la tcnica Z.
5. Si se requiere una dosis mayor, se deben escoger diferentes sitios de administracin
del frmaco. 7
Conclusin:
A pesar de que el Sndrome de Nicolau es una patologa que se presenta con poca
frecuencia, es necesario conocer los factores predisponentes como pacientes que tengan
contextura delgada o pacientes peditricos, debido a que en ambos grupos, la probabilidad
de inyectar el medicamento cerca de una arteria o dentro de la misma es mucho mayor que
en pacientes adultos; adems es necesario saber los antecedentes de uso de medicacin
inyectable. Por ltimo, los signos y sntomas presentes al momento de la manifestacin de
la enfermedad propiamente como: Cianosis y edema en disposicin reticular, presuntivo de
una vasculopata oclusiva que, en el Sndrome de Nicolau se caracteriza por mantener
pulsos conservados, un punto importante para diferenciar con otras vasculopatas oclusivas
agudas, que se presentan sin pulso. Todos estos puntos servirn para hacer el diagnstico
temprano de la enfermedad, el cual influir en el pronstico de la misma.
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Anexos:
Figura 1
Figura 2
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Figura 3
Figura 4
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Figura 5
Figura 6: Ecografa de testculo izquierdo
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Figura 7: Ecografa de Testculo derecho con ligera manifestacin de isquemia
Figura 8
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Figura 9
Signos y Sntomas segn la Literatura Caso
Dolor Intenso al momento de la inyeccin Si
Alteracin tisular a nivel local de la
inyeccin
No
Alteracin tisular a nivel distal de la
inyeccin
Si
Prpura en forma Reticular Si
Edema Si
Frialdad Si
Pulsos normales en el lugar de afeccin Si Tabla 1: Comparacin de los signos y sntomas que refiere la literatura con los presentes en este caso.
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