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DUAZARY, DICIEMBRE DE 2011, Vol. 8 Nº 2
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trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA
*OdontólogaUniversidaddeCartagena.EspecialistaenPeriodonciaeimplantologíadelcolegioodontológico.DocenteenlaclínicadeperiodonciadelauniversidaddeCartagena.**OdontólogaUniversidaddeCartagena.***OdontólogoUniversidaddeCartagena.EspecialistaenPeriodonciaUniversidadJaveriana.MagisterenEducaciónUniversidaddelNorte.EstudiantedeDoctoradoenCienciasBiomédicasUniversidaddeCartagena.DocentetitularUniversidaddeCartagena.DirectorgrupodeinvestigacionesGITOUC.
Recibido en MAyo del 2011 ApRobAdo en Agosto del 2011
trAtAmiento de AgrAndAmiento gingivAl induCido por fenitoinA AsoCiAdo A plACA bACteriAnA
CarmenJuliaRovira*,JenniferOrozcoPáez**yAntonioDíazCaballero***
reporte de CAso
resumen
Laingestadealgunosmedicamentospuedeproducirunsobrecrecimientodelasencías.Sereportanmedicamentostalescomolosbloqueadoresdeloscanalesdecalcio,inmunosupresores,anticonvulsivantesqueproducenestosefectos adversos. Múltiples casos de agrandamientos gingivales están asociados a la ingesta de Fenitoína. Eltratamientodelosagrandamientosgingivalesinducidospordrogasporlogeneralesquirúrgico,peromantenerunbuencontroldeplacabacterianapuedeevitarenmuchoscasosquesepresenteunexageradoaumentodevolumengingival.
Sepresentaun casodeagrandamientogingival enpacientemasculinode22añosde edad, bajo tratamientoantiepilépticoconfenitoína.Alexamenclínicoseobservóaumentodelvolumengingivaldeformageneralizada,enmaxilarsuperioreinferior,predominanteensectoranterior,produciendoardorysangradoduranteelcepilladoylaingestióndealimentos.Alsondajepresentamúltiplespseudobolsasenlosdiferentescuadrantes.Laradiografíapanorámicarevelópérdidaóseamoderadahorizontal,predominanteenelsectorposterosuperior,posteroinferioryanteroinferior.
Elplandetratamientoconsistióenfasehigiénica,instrucciónymotivaciónenhigieneoralalamadre,gingivectomíaygingivoplastíaenambosmaxilares.(DUAZARY2011No.2,226-231)
Palabrasclave:HiperplasiaGingival,Fenitoína,Gingivectomía,PlacaDental.
summAry
Theimportanceofendodontictreatmentistoachieveacompletefillingandsealingoftherootcanaltopreventthe transportofcontaminants toandfromrootcanal,withmaterialscompatiblewith thesurroundingtissues.Occasionallyasituationmayariseinwhichthepurposeofthemaintenanceofworkinglengthiscompromisedsuchasoverenlargement.Thissituationallowstheextrusionoffillingmaterials,mainlysealercements,causingposttreatmentcomplicationssuchasinflammatoryreactions,injurytoadjacentstructures(orbitalpain,inferioralveolarnerveinjury,headache,etc.),andinfectionsinthesinusescausedbyaspergillosis.AHPluscementseems
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CArmen JuliA rovirA, Jennifer orozCo páez y Antonio díAz CAbAllero
introduCCión
El agrandamiento gingival fue descrito porprimera vez por Kimball en 1939, asociada ala administración crónica de un fármaco para
el tratamiento de la epilepsia, la fenitoína. Desdeentonceslosagrandamientosgingivalessereportanenasociación con la ingestadediversos fármacos, talescomo ciclosporina, un inmunosupresor utilizado enlospacientescontransplantesdeórganosentreotros,valproatode sodio, lanifedipina,unbloqueadordeloscanalesdeCalcioutilizadaparaeltratamientodelahipertensiónarterial1.
El agrandamiento gingival es considerado como unaalteración multifactorialen cuyo desarrollo puedeninfluirlaedaddelpaciente,lapredisposicióngenética,ladosisadministrada,laduracióndeltratamiento,losnivelesplasmáticosalcanzados,laplacabacterianaylaexistenciapreviadeafectacióngingivaloperiodontal2.
Losagrandamientosgingivalesrepresentanunexageradoaumento de volumen, en respuesta a una variedadde condiciones locales y sistémicas, manifestándosegeneralmenteaniveldelaspapilasinterdentalesynoextendiéndosemásalládelauniónmucogingival3.
Laaparicióndeagrandamientogingivalpuedeocurrirdespués del primer mes de tratamiento, pero por logeneralnoseproduceantesdelos3mesessiguientesalainiciacióndelaterapia,conunatendenciaaafectara los tejidos gingivales alrededor de las superficiesvestibularesdelosdientesanteriores.Elagrandamientogingivalproducecambiosestéticosysíntomasclínicosqueincluyendolor,sensibilidad,sangrado,trastornosdelhabla,movimientoanormaldelosdientes,problemasdeoclusión, favorece eldesarrollode la cariesydetrastornosperiodontales4.
Algunosfactoreslocalesfavorecenlaacumulaciónde biopelícula, tales como las restauracionesdefectuosas, dientes fracturados o lesiones decaries,estosdebensereliminadosylasprótesisfijas o removibles deben estar diseñados paraminimizarlaretencióndeplacayevitarunprocesoinflamatorioquecompliquelahiperplasia5.
Laadministracióndemedicacionesespecíficaspuededeformasignificativapotenciarlosefectosdelosfactoreslocales(biopelícula, restauraciones desbordantes,aparatos de ortodoncia y prótesis) sobre los tejidosconectivos gingivales. Debido a las dificultadesfuncionalesyestéticasqueocasionanlosagrandamientosgingivalesfarmacoinducidosesnecesariounadecuadotratamientoparasucorrectaeliminaciónyparaevitarrecidivas,consistiendoporlogeneralenterapiabásicaperiodontal,posteriorgingivectomíaygingivoplastía.Además, es imprescindible un estricto control de labiopelículaporpartedelpacientecombinadoconunarigurosaterapiademantenimientoprofesional,puesnosiempreesposiblelasupresiónosustitucióndelagentefarmacológicoqueocasionóelagrandamientogingivalporotromenoslesivoparaelperiodonto6.
Elobjetivodeestereporteesladescripcióndeuncasoclínicodeagrandamientogingivalinducidoporfenitoínay asociado a placa bacteriana, el tratamiento y laprevencióndelarecidivadeestemediantelamotivacióny control de placa bacteriana. Considerándose deinterés para la comunidad odontológica por la pocadisponibilidaddeliteraturaalalcancedelaspoblacionestantoestudiantilescomodeodontólogosgenerales.
relAto del CAso ClíniCo
Pacientemasculinode22añosdeedad,asisteaconsultaconsuacudiente,enestecasolamadre,porlapresenciadeagrandamientodelasencíasenelsectoranteriordel maxilar inferior y superior. Como antecedente
toshowfavorableresults.Incasesofextrusionofsmallamountstotheperiapicalspace,duetotheadditionofepoxyaminestoitscomposition,thereisadecreaseinthereleaseoftoxins,andaccordingtosomeauthors,thepossiblecytotoxiceffectsceaseoncethematerialhardens.
Keywords:gingivalhyperplasia,phenytoin,gingivectomy,dentalplaque.
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personalimportante,laacudienteafirmaantecedentesdehidrocefaliaalos2mesesdenacido,dejandocomosecuelaepisodiosconvulsivos,controladosconfenitoínasódica100mgdiariosdesdeeseentonces.
Anivelperiodontalseobservaaumentodelvolumengingival de forma generalizada observándose unaspectode lobulaciones coalescentesquedisminuíanprogresivamente hacia la línea mucogingival.Clínicamente la encía presentabaun color rosa coralconzonaseritematosasanivelde laencíapailarporvestibulardeambosmaxilares,deconsistenciafirme,consangradoabundantealsondaje(Figura1).
Lamadrecomentaquehaceaproximadamente5mesesobservólasencíasagrandadas,loquedificultalahigieneoral,debidoalapresenciadedolorysangradoduranteelcepillado.
Se realiza control de placa bacteriana utilizando elíndicedeO’Learycuyoresultadoobtenidofuedeenun100%.Alsondajepresentamúltiplespseudobolsasenlosdiferentescuadrantes,cuadrantelunpromediode5mm,cuadrante2unpromediode5mm,cuadrante3unpromediode6mm,cuadrante4unpromediode7mm,presentómovilidadgradoIIIaniveldeórganodentario12,ymovilidadgradoIenórganosdentarios31,32,41,42.Laradiografíapanorámicarevelópérdidaóseamoderadahorizontal,predominanteenelsectorposterosuperior y posteroinferior, a nivel de órganodentario12pérdidaóseaverticaldeun70%(Figura2).
Se establecieron los siguientes diagnósticos:agrandamiento gingival generalizado, periodontitiscrónica avanzada localizada en órgano dentario 12y gingivitis asociada a placa bacteriana moderadageneralizada.
Elplande tratamientose iniciócon la fasehigiénicaque incluyó motivación a la madre enseñándole latécnicadeBassparaelcepillado,usodehilodentalyenjuaguebucalconaceitesesencialesparacontrolarlaacción de la biopelícula, indicándose usar tres vecesal día durante 1 minuto aproximadamente. Luegose realizó raspado y alisado radicular, exodoncia deórganodentario12que seencontrabacomprometidoperiodontalmente.Unmesdespuésdelafasehigiénicaselerealizóunsegundocontroldeplacacuyoresultadofue de un 73 %, luego se realiza reevaluación delprocesoinflamatorioyseobservaqueestedisminuyó
peroaúnpersiste.Seprocedearealizarfasequirúrgicaendossesiones,comenzandoenelmaxilarinferior.Lacirugíaconsistióengingivectomíaygingivoplastíaconbisturíconvencional.Antesdeiniciarelprocedimiento,La madre del paciente firma el consentimientoinformado,enelqueseleexplicanlosposiblesriegosdurante y después del procedimiento como lo son,laceracióndemucosas,sangrado,dolor,ardoryposiblerecidiva de las lesiones. Durante el procedimientoquirúrgicosesiguieronlossiguientespasos:secolocóanestesiatronculareinfiltrativaconLidocaínaal2%yepinefrina1:80000eneláreaquirúrgica,serealizarondos incisiones, una incisión a bisel externo y unaintrasurcularconbisturíBardParkernúmero3conhojanúmero15,seretiracollargingivalconcuretadeGracey.Luego se realiza gingivoplastía con fresadiamantadaredondanúmero10.Serealizacomprensiónenlazonaparacontrolarsangradoysecolocaapósitodecementoquirúrgicoenlazonaintervenida.Seevaluóalos8y15díasposterioresobservándoseprocesodecicatrizacióndentrodeloesperado,sinningúntipodecomplicación(Figura3).
Enlasegundasesiónrealizadaalos15díasseintervieneenmaxilarsuperiorrealizandoelprocedimientodelaformareportada.Serealizaevaluaciónalos8y15días,seobservainflamacióngingivalleve(Figura4).
Al mes y medio se realiza reevaluación periodontalobteniendomedidasdemargenysurcoconunpromediode3y4mmyuníndicedeplacadeO’Learydel60%.
disCusión
Barclay et al y Nishikawa et al7 plantean que laasociación entre la higiene bucal y biopelicula seasocia directamente a la prevalencia y gravedad desobre-crecimientogingivalinducidoporlasdrogas,loque sugiere que la inflamación gingival causada porla biopelicula desempeña un papel importante en eldesarrolloylaexpresióndeloscambiosgingivales7.
En el presente caso al realizar el examen clínico alpaciente,seobservóunnotableagrandamientogingivalgeneralizado,acompañadodegranacúmulodeplacabacteriana e inflamación que impedían una correctahigieneoralporproducirdolorysangradoduranteelcepillado.
La relación entre la biopelicula y la expresión
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de agrandamiento gingival no es clara y, existecontroversia acerca de si la acumulación deplacaes lacausade loscambiosgingivaleso laconsecuenciade losmismos.Sinembargoavecessedesarrollansinapenasacúmulodeplacabacteriana.Además, una vez instaurados los cuadros, el controlde la higiene es capaz de ayudar levemente, pero laeliminación del agrandamiento sólo podrá llevarsea cabo quirúrgicamente y podrá recidivar mientrascontinúeeltratamientofarmacológico.Porlotantoestasmedidashigiénico-profilácticaspuedensercoadyuvantespero nunca determinantes en el tratamiento de laenfermedad5,8.
El plan de tratamiento se inició con fase higiénicaal paciente que incluyó motivación, enseñanza decepillado,usodehilodentalyenjuaguebucalconaceitesesenciales,raspadoyalisado,15díasdespuésseobservódisminuciónnotabledelvolumeneinflamacióngingivalenambosmaxilares,porloquesesugierequelaplacabacterianaylainflamacióngingivalcomplicoengranmedidaelagrandamientogingivaldebase,loquellevóareforzarestrictamentelasmedidasdehigieneoralquesonrealizadasporlamadredelpaciente,porsupobreocasinulacoordinaciónpsicomotora.
Un intervalo de tres meses para la terapia demantenimiento periodontal es recomendado parapacientesque tomanmedicamentosasociadosconelagrandamiento gingival. Cada visita de control debeincluir la instrucción enmateriadehigieneoral y laprofilaxis periodontal completa, con la remoción delcálculo supra-y subgingival, según sea necesario.Debido a que la encía vestibular anterior estáfrecuentemente implicada en estos procesospatológicos,lacirugíaserealizanormalmenteporrazones estéticas antes que las consecuenciasfuncionalesesténpresentes.Elabordajequirúrgicoclásicoeslagingivectomíabiselexterno9.
Luegodelafasehigiénicaseobtuvounmejoramientonotableyaunpersistentedelagrandamientogingival,por lo cual se procedió al tratamiento quirúrgicoconsistenteengingivectomíaygingivoplastía,elpacientenofueremitidoasumédicoparadisminuiromodificarelmedicamentoqueesteingiereadiarioyserecomendómantenimientoperiodontalcada3meses.
Nishikawa et al.10 sostienen que un control debiopeliculaprolongadoylaeliminaciónquirúrgicadelahiperplasiaenunprogresosatisfactorio,sinnecesidaddeinterrumpirlamedicación10.
Una serie de investigaciones sugirieron una relacióncausalentrelainflamaciónyelagrandamientogingival,con la implicacióndehechoqueesteagrandamientose minimiza o evita si la inflamación gingival fueeliminada.Esposiblequesilospacientessoncolocadosenunestrictoprogramadehigieneoraldentrodelos10díasdeiniciadoeltratamientoconmedicamentosquepromueven el agrandamiento gingival, la incidenciapuedereducirsealmínimo11.
Aunquealgunosautoressostienenqueelagrandamientogingivaldebidoaestosmedicamentosgeneralmentesemanifiestaentre1y3mesesdeiniciartratamiento12.
Al realizar la anamnesis se evidenció que elpaciente ingiere el medicamento desde hace 4 añosaproximadamente,perolapatologíaaparecesolohace7meses, por loque se sugiereque si el paciente ensusprimerosañosde tratamientomanejarade formacotidianaunestrictocontrolhigiénicoprofesionalyunabuena motivación, el agrandamiento gingival podríasermínimo.
Debido a que es necesaria una cirugía para eliminarel agrandamiento gingival, los pacientes deben serinformadosqueelagrandamientogingivalpuedevolveraaparecersilaterapiademedicamentosnopuedesermodificadaosielcontroldelabiopelículanoseconsigueymantienedentrodelímitesmanejables13.
En este caso se le explica claramente a la madredel paciente, que el mantenimiento periodontaltrimestralmenteyunaadecuadahigieneoralsondegranimportancia,yaqueestodisminuyelaprobabilidadderecidivadelaslesiones.
Los reportes confirman que en muchos casos larecurrencia de sobre-crecimiento gingival puedeproducirseyaenlosprimeros18mesesposterioresalacorrecciónquirúrgica.Sinembargo,puedeentregarunamejoraestéticayfuncionalduranteunperíododetiempoimportante14.
Estecasoesdevitalimportanciayutilidadenlaprácticaclínica debido a que los agrandamientos gingivalesinducido por medicamentos es una patología comúny puede complicarse si se presentan otros factoreslocalesirritantescomocálculosyplacabacteriana,laGingivectomíacomoprocedimientoquirúrgicogarantizaelmejoramientoestéticoyfuncionaldelacavidadoral,mejoraengranporcentajelahigieneoral,loquepermite
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decirqueelprocedimientoquirúrgicoeselindicadoy,semantendráasísiemprequeselleveacabounabuenahigieneoral.
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Figura1.Fotoinicialdelpaciente.Seobservaagrandamientogingivalenambosmaxilares,laslobulacionesdelaencíadecolorrosa,seobservanzonaseritematosas.
figurAs
Figura 2. Radiografía panorámica. Se observa Pérdidaósea moderada horizontal, predominante en el sectoranterosuperior,anteroinferioryposteroinferior,yseveraaniveldeórganodentario12.
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Figura3.15díasluegodelaGingivectomíadelmaxilarinferior. Se observan algunas zonas en proceso decicatrización.Enmaxilarsuperiorseobservadisminucióndelainflamación1mesdespuésdelafasehigiénica.
Figura4.Evaluaciónalos15díasdeGingivectomíamaxilarsuperioryalos30díasdeintervenciónenmaxilarinferior.Seobservainflamacióngingivalleve.