FARMACOS RELAJADORES DE LA FARMACOS RELAJADORES DE LA MUSCULATURA ESTRIADAMUSCULATURA ESTRIADA

Prof. Miguel A. Moralesmmorales@med.uchile.cl

ESPASMOLÍTICOS, ANTIESPÁSTICOSESPASMOLÍTICOS, ANTIESPÁSTICOS: :

Usados para reducir la espasticidad en una variada gama Usados para reducir la espasticidad en una variada gama de condiciones neurológicas. La mayoría actúan a nivel de condiciones neurológicas. La mayoría actúan a nivel central.central.

Ej:Ej: Baclofeno, clormezanona, ciclobenzaprina, y diazepam. Dantroleno, actúa a nivel periféricoactúa a nivel periférico.

BLOQUEADORES NEUROMUSCULARESBLOQUEADORES NEUROMUSCULARES: : Usados durante procedimientos quirúrgicos, para Usados durante procedimientos quirúrgicos, para causar parálisis. No tienen efecto a nivel del sistema causar parálisis. No tienen efecto a nivel del sistema nervioso central.nervioso central.

Ej: d-tubocurarina, pancuronio, vecuronio y Ej: d-tubocurarina, pancuronio, vecuronio y succinilcolinasuccinilcolina.

Clasificación de los bloqueadores neuromusculares

 (por mecanismo de acción)

A) NO DESPOLARIZANTES O COMPETITIVOS, (d-tubocurarina), pancuronio, vecuronio...

B) DESPOLARIZANTES: Succinilcolina

BLOQUEO FASE I (DESPOLARIZANTE)BLOQUEO FASE II (DESENSIBILIZACIÓN) 

Clasificación de los bloqueadores neuromusculares (por duración de acción)

A) ULTRACORTA (5-8 min) Succinilcolina

B) CORTA: (8-20 min) Mivacurio

C) INTERMEDIA (20-40 min) Atracurio,

Rocuronio, Vecuronio

D) LARGA (45-60 min) Pancuronio 

SECUENCIA DE PARÁLISIS FLACCIDA

1º Músculos finos de cara y cuello (Laríngeos y Faríngeos)2º Músculos de extremidades3º Músculos del tronco4º Músculos involucrados en la respiración,

intercostales y diafragma

RECUPERACIÓN SIGUE ORDEN INVERSO

 FARMACOCINÉTICA DE LOS BLOQUEADORES COMPETITIVOS

ABSORCIÓNABSORCIÓN:: Baja liposolubilidadBaja liposolubilidadEscasa absorcion oralEscasa absorcion oralAdministración oralAdministración oral

DISTRIBUCIÓN:DISTRIBUCIÓN: Con dificultadCon dificultadVd bajo (0,10-0,30 l/kg)Vd bajo (0,10-0,30 l/kg)No atraviesan BHE, ni placentaNo atraviesan BHE, ni placenta

ELIMINACIÓN:ELIMINACIÓN:

PANCURONIOPANCURONIO RenalRenalVECURONIO Y ROCURONIO: VECURONIO Y ROCURONIO: Renal y hepáticaRenal y hepáticaATRACURIO:ATRACURIO: Degradación de HoffmanDegradación de HoffmanMIVACURIO:MIVACURIO: Colinesterasas plasmáticasColinesterasas plasmáticas

PANCURONIO (Pavulón)

Cinco veces mas potente que d- tubocurarina.

Induce apnea alrededor de 0,04-0,08 mg/Kg. En nuestro medio se encuentra en presentación de 4mg/2ml. Tiempo de latencia: 60 a 90 segDuración de efecto máximo: 25 a 40 min. La segunda dósis debe ser de 1/5 a 1/10 de la primera.

Su inyección rápida puede incrementar la presión arterial, por aumento de la frecuencia cardíaca y por una leve estimulación simpática.

REVERSIÓN DEL EFECTO CON ANTICOLINESTERASICOS

Para acelerar la recuperación, se puede utilizar sulfato de neostigmina i.v., después de una dosis de 0,25-0,5 mg de atropina i.v.

EFECTOS CARDIOVASCULARES:

• Amplia separación entre dosis BNM y aquella que produce efectos cardiovasculares

•Disminuye PA y FC:-Bloqueo ganglionar-Bloqueo muscarínico-Liberación de Histamina

INTERACCIONES:

Anestésicos LocalesAntiarrítmicos

Antagonistas del CalcioAntibióticos aminoglucósidos

EnfluranoHalotano

 

Características farmacocinéticas de los bloqueadores no competitivos o despolarizantes

________________________________________________________________ Metabolismo Excreción_________________________________________________________________ Succinilcolina 98 % 2 % (orina)  

ABSORCIÓN

FARMACO MUY POLARADMINISTRACIÓN i.v.

ELIMINACIÓN DE SUCCINILCOLINA: rápida

1) Succinilcolina ---------------> succinilmonocolina + colina (colinesterasa plasmática)  lenta

2) succinilmonocolina -------------> ácido succínico + colina (enzimas hepáticas - colinesterasa plasmática)

PROLONGACIÓN DE EFECTO:

•COLINESTERASA PLASMÁTICA ATÍPICA•FALLA HEPÁTICA, DESNUTRICIÓN

Succinilcolina: Administración y efectos. Succinilcolina: Administración y efectos.

Uso: Intubación TraquealUso: Intubación Traqueal

Se administra por vía endovenosa.Por vía intramuscular, la parálisis dura el doble de tiempo.Se usa una dósis única para intervenciones cortas; Relajación máx.: 2 minutos Duración: 5 minutos.

CONTRAINDICACIONES:

•NIÑOS Y ADOLESCENTES•QUEMADURAS EXTENSAS•POLITRAUMATIZADOS•GLAUCOMA

REACCIONES ADVERSAS DE SUCCINILCOLINA

1- Bradicardia:  2- ARRITMIAS 3. Fasciculaciones  4. Aumento de la presión intraocular.  5. Liberación de Histamina.  6. Potencial desarrollo de hipertermia maligna,

7. Shock anafiláctico

USO CLÍNICOS DE BNMUSO CLÍNICOS DE BNM

Intubación de la tráquea (Succinilcolina, Mivacurio);Relajación muscular en intervenciones quirúrgicas 

EndoscopíaFacilitar respiración mecánica

Sindrome de distrés respiratorio del adulto (UCI)

Terapia electroconvulsivaArreglo de fracturas

DIFERENCIAS ENTRE LOS TIPOS DE BLOQUEO NEUROMUSCULAR

 No despolarizantes: 1. No hay fasciculaciones

3. Reversión mediante anticolinesterásicos. Despolarizantes:

1. Fasciculaciones: observados o registrados en músculo justo antes del establecimiento de la parálisis.

2. No hay reversión por anticolinesterásicos en Primera Fase

RELAJANTES MUSCULARES TIPO ANTIESPASTICOS

DE ACCION CENTRAL Y PERIFÉRICA

Espasticidad Alteración caracterizada por una perdida del balance entre la contracción y relajación de los músculos

Lleva a un estado rigidez y espasmos musculares involuntarios resultantes de mínimos estímulos internos o externos.

Consecuencias de esta enfermedad:

•Inmovilización del paciente, •Fuertes dolores, •Dificultad o imposibilidad de higiene personal -incluso asistida-•Dificultad o imposibilidad de transferencia a sillas de ruedas•Luxaciones de miembros•Múltiples ingresos hospitalarios debidos a éstas y otras complicaciones•Inhabilitación laboral.

Ocurre simultáneamente con el incremento en la Ocurre simultáneamente con el incremento en la liberación de aminoácidos liberación de aminoácidos excitatoriosexcitatorios desde las desde las interneuronas. interneuronas.

Principales neurotransmisores presentes en la médula Principales neurotransmisores presentes en la médula espinal espinal

AcetilcolinaAcetilcolina Aminoácidos:Aminoácidos:

GABAGABA y y glicina glicina (inhibitorios) (inhibitorios) GlutamatoGlutamato y y aspartatoaspartato (excitatorios). (excitatorios).

•Los relajantes musculares tipo antiespásticos, disminuyen el tono de la musculatura estriada o esquelética y por lo tanto inhiben los movimientos voluntarios al actuar a nivel del SNC.Ej: Clormezanona, Ciclobenzaprina, Baclofeno.

•Los antiespásticos con acción central deprimen los reflejos espinales polisinápticos, sin alterar la conducción neuronal ni la transmisión neuromuscular ni tampoco la excitabilidad muscular.

La excepción:

DANTROLENO, que su acción la ejerce sobre el aparato contráctil, inhibiendo la liberación de calcio desde el retículo sarcoplásmico.

RELAJACIÓN MUSCULAR-SEDACIÓN

Es una característica común de este tipo de fármacos el producir sedación y en algunos de ellos esta acción puede ser mas significativa que su actividad específica como relajante muscular.

Es conocido el hecho que sedantes y ansiolíticos como las benzodiazepinas (diazepam) también presentan efectos relajantes musculares.

BACLOFENO (Lioresil)(oral, i.m., intratecal)

•Antiespástico y en ocasiones analgésico•Agonista del receptor GABAB deprime la conducción mono y polisináptica en la médula espinal y también deprime el SNC.•Actúa en el terminal presináptico, disminuye entrada de Ca++ e inhibe liberación de glutamato y aspartato.

•Absorción rápida por la vía oral.•Unión a proteínas alcanza hasta un 30%. t 1/2 es de 3 a 4 horas.•Atraviesa la barrera hematoencefálica. •Se excreta por vía renal entre 70 a 80% en forma inalterada.

Bomba de Baclofeno

BACLOFENO

•Alivio sintomático del espasmo muscular esquelético provocado por la esclerósis múltiple y en mielopatías de diferente etiología: infecciosa, degenerativa, traumática y neoplásica.

•Espasticidad muscular de origen cerebral especialmente en la parálisis cerebral.

•Puede ser de poca utilidad en enfermos con lesiones cerebrales,.

BACLOFENO

RAM:

•Somnolencia, náuseas, vómitos, confusión, fatiga, hipotonía, vértigos, hipotensión, euforia, alucinaciones, depresión, cefalea, tinnitus, parestesias, dificultad en la locución, diarrea o estreñimiento, temblor, insomnio, alteraciones visuales, reacciones alérgicas cutáneas, prurito, trastornos urinarios, insuficiencia hepática.

•Aumento de la espasticidad. •Los ancianos son mas propensos a exhibir efectos adversos.

BACLOFENO

Interacciones:

•Con depresores del SNC o alcohol se incrementa la sedación.

•Los tricíclicos aumentan su potencia miorrelajante.

•Aumentan los efectos de antihipertensivos.

•Su brusca suspensión después de un tratamiento prolongado puede provocar estados de ansiedad, alucinaciones, alteraciones visuales, taquicardia y un cuadro de rebote, por aumento de la espasticidad.

CICLOBENZAPRINA (Tonalgen Tensiomax, Tensamon, Relexil, Reflexan, Nostaden, Medarex, Masterelax, Ciclamil)

•Es un análogo estructural de los antidepresivos tricíclicos.

Indicaciones: Contracturas músculo-esqueléticas, tortícolis, desgarro muscular, distensión. Patología músculoarticular postraumática o

posoperatoria.

Se utiliza en la fisioterapia de rehabilitación.

CICLOBENZAPRINA

Farmacocinética

•Sufre un importante fenómeno de primer paso hepático, se transforma por conjugación glucurónica y los metabolitos se eliminan por la orina.

•Se une en 93 % a proteínas plasmáticas.

•Vida media plasmática: 1-3 días.

CICLOBENZAPRINA

RAM: Se asemeja bastante a los antidepresivos tricíclicos, compartiendo con ellos muchos de sus efectos no deseados.

•Somnolencia, náuseas, vómitos, dispepsia, estreñimiento, dolor gastrointestinal, taquicardia, arritmias, cefalea, nerviosismo, ansiedad, confusión desorientación, depresión, agitación, alucinaciones, parestesias, temblores, visión borrosa, tinnitus, disfunción hepática, retención urinaria, rash, urticaria, edema facial y lingual.

•Posee propiedades atropínicas, induciendo sensación de mareo, sequedad bucal y constipación.

CICLOBENZAPRINA

Interacciones: IMAOs, alcohol, barbitúricos y otros depresores del SNC.

•Por sus efectos anticolinérgicos, no deben usarse en pacientes con glaucoma, retención urinaria e íleo paralítico.

•No usar en el embarazo y durante la lactancia.

•Pacientes deben descontinuar la condución de vehículos, por disminución del estado de alerta.

•No administrar por períodos superiores a 2 o 3 semanas.

CLORMEZANONA (clormezanona)

Deprime reflejos polisinápticos a nivel de la médula espinal, aunque también exhibe una inhibición periférica a nivel de la unión neuromuscular.

Indicaciones: •Alivio del espasmo muscular doloroso en la tortícolis, lumbago y en enfermedades neurológicas.

•Tratamiento breve de estados emocionales agudos carcaterizados por tensión y ansiedad.

CLORMEZANONA

Ram: Náusea, mareo, vértigo, sedación. Rash cutáneo, urticaria, eritema ampollar, edema. Depresión.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad, estados depresivos, tendencias suicidas. Uso simultáneo de otros depresores del SNC.

Otros miorrelajantes de este tipo: ClorzoxanonaTizanidina, Agonista alfa-2Carisoprodol Meprobamato (Butartrol)Orfenadrina (Antimuscarínico-antihistamínico) (Plenactol).

DANTROLENO

Especialmente útil en pacientes cuya espasticidad requiere una cuidadosa atención primaria a causa de contracciones musculares graves y prolongadas. Por lo general, no es adecuado en pacientes ambulatorios.

Farmacocinética•Su absorción por vía oral es de 20%. •Tiempo de vida media, 1 hora. •Metabolismo hepático principalmente, metabolitos activos cuya duración de efecto alcanza hasta 9 horas. •Excreción renal.

DANTROLENO

Indicaciones:

Tratamiento de la espasticidad derivada de trastornos crónicos severos como lesión medular, accidente vascular cerebral, parálisis cerebral y esclerósis múltiple.

Profilaxis y tratamiento de la hipertermia maligna, caracterizada por un incremento exagerado del metabolismo y aparición de ciclos fútiles de energía liberadoras de gran cantidad de calor en el músculo esquelético.

DANTROLENO

RAM:

Debilidad muscular, somnolencia. Toxicidad hepática en tratamientos prolongados (mas de 2 meses), con mayor incidencia en mujeres bajo tratamiento estrogénico. Aparición precoz de síntomas de euforia, delirio, vértigo, letargo, fatiga, reversibles.

Interacciones:

Alcohol, otros depresores del SNC, fármacos hepatotóxicos. Asociación con verapamilo, diltiazem u otros bloqueadores del calcio, puede originar fibrilación ventricular. No administrar durante embarazo y lactancia.

El calor, energía térmica, vía tópica, esto es, mediante su aplicación directa sobre la piel.

Irradiación hacia las áreas afectadas, músculos y órganos, donde ejercerá un efecto de aumento de la irrigación.

Aumenta la depuración de sustancias generadoras de dolor desde estas zonas.

Promueve la liberación de sustancias calmantes del dolor como las endorfinas u otros neurotransmisores.

Sensación de alivio de contracturas, espasmos, cólicos e inflamaciones.

- Nadler S.F. Nonpharmacological management of pain. J. Am. Ostepath. Assoc., 140(11), Suppl. 8: S6-S12. 2004.

- Nadler S.F. Overnight use of continuous low-level heatwrap therapy for relief of low back pain. Arch Phys Med Rehabil 84: 335-342, 2003.

- Nadler S.F., Steiner D.J., Erasala G.N., Hengehold D.A. Continous low-level heat wrap therapy provides more efficacy tha ibuprofen and acetaminophen for acute low back pain. Spine, 27: 1012-1014. 2002.