Registro Clínico electrónico

Ficha clínica: Requerimientos del estándar de acreditación

Gabriela Lissi AdamoUnidad de Gestión de Proyectos, DGSTIC

Ministerio de Salud03 de agosto de 2016

De la Ficha Clínica en Papel a la Historia Clínica Electrónica

Archivo Fichas de Papel

Mefisto

• Asegurar continuidad de la atención• Mejores resultados en salud y más seguridad para el paciente• Mejor interacción y comunicación entre profesionales de la salud• Mayor eficiencia en el flujo de trabajo• Uso más eficiente de los recursos en salud

Beneficios de la Historia Clínica Electrónica

Avance Implementación HCE en establecimientos de la red pública

con RCE53%

Sin RCE47%

HOSPITALESCON RCE DICIEMBRE 2015

con RCE79%

Sin RCE21%

ATENCIÓN PRIMARIACON RCE DICIEMBRE 2015

2008

Inicio SIDRA

Agenda y Referencia (lista de espera)

2012

Inicio RCE

(APS y hospitales)

2016-2020

Salud Conectada

Estrategia Digital en Salud en Chile

Información clínica concentrada en cada establecimiento Fragmentación de la continuidad del cuidado Falta de información para empoderar a los pacientes Falta de información para la decisión clínica Falta de información para la gestión de las redes de salud Falta de información para la toma de decisiones a nivel central

Escenario Actual

Paciente

• Acceso a la salud

• Acceso a su Historia Clínica

Clínicos

• Acceso a HCP

• Acceso a HCF

Gestor de Redes

• Gestión Sanitaria

MINSAL

• Políticas Públicas

RCE Salud Conectada

Mejor calidad de atención y

modernización de la Gestión en Salud

• ESTRATEGIA DIGITAL EN SALUD

Ficha Clínica Electrónica: Requerimientos Estándar de Acreditación

Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales. Ámbito

Registros se define de la siguiente manera, tanto para atención abierta como cerrada:

6º Ámbito: Registros (REG)El prestador institucional cuenta con un sistema

estandarizado de registro de datos clínicos y

administrativos de los pacientes. Componente

REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clínica.

• El prestador institucional cuenta con ficha clínica únicaREG-1.1

• El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clínicosREG-1.2

• El prestador institucional entrega al paciente por escrito información relevante sobre las prestaciones realizadas e indicadores de seguimiento

REG-1.3• Se aplican procedimientos para evitar pérdidas, mantener la

integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo establecido en la regulación vigente

REG-1.4

La CIIRCULAR IP/N° 36 del 04 de mayo 2016 dictada por la Intendencia de Prestadores, da

instrucciones a las entidades acreditadoras sobre el sentido y alcance que deben dar a las

normas del Sistema de Acreditación de Prestadores Institucionales de Salud. En esta

circular se deroga la Circular IP N°16 del 26 de octubre de 2011 que interpretaba la

característica REG. 1.1., sobre que “El Prestador Institucional cuenta con Ficha Clínica

Única e Individual”.

La CIRCULAR IP/N° 36 dicta nuevamente las instrucciones sobre la forma de constatación

en terreno de la característica REG. 1.1, de la siguiente manera:

• El prestador institucional cuenta con ficha clínica única e individualREG-1.1

Ficha Clínica Electrónica: Requisitos para su construcción

Los reglas que definen la construcción de Historia Clínica electrónica se basan en:

Ley 20.584 sobre Deberes y Derechos de los Pacientes

Ley 19.628 sobre "Protección de datos de carácter personal“

Estándares internacionales sobre RCE como HL7

Normativas ministeriales y de la superintendencia de salud para acreditación de prestadores institucionales.

Decreto Nº 41, de 2012, de Ministerio de Salud, Reglamento de Fichas Clínicas

MINSAL establece la forma de gestionar las fichas clínicas en el Decreto N°41

de 2012, que en su artículo 9° menciona:

Artículo 9º.- “Las fichas clínicas deberán gestionarse en una forma

centralizada que asegure el acceso controlado a las mismas de solo

aquellas personas que puedan tomar conocimiento de sus registros y

consignar nuevos datos en ella y que asegure la confidencialidad de su

información. Este sistema debe llevar registro de las fechas y personas

que han accedido a las fichas. Deberán existir medidas de seguridad

para evitar los accesos de quienes no estén directamente relacionados

con la atención de salud del titular de la ficha, incluido el personal de

salud y administrativo del prestador."

En relación a lo mismo, la Superintendencia de Salud responde de la siguiente

manera en su sitio web a una consulta sobre acceso a la ficha clínica de los

pacientes:

La información que surja de la ficha clínica, de los estudios y demás

documentos donde se registren procedimientos y tratamientos a los

que fueron sometidas las personas, es considerada como dato

sensible y por tanto tiene la calidad de reservada. Quienes no estén

relacionados directamente con la atención no tendrán acceso a la

información, salvo las excepciones legales.

(http://www.supersalud.gob.cl/consultas/570/w3-article-7973.html)

“No pueden ser objeto de tratamiento los datos sensibles, salvo

cuando la ley lo autorice, exista consentimiento del titular o sean

datos necesarios para la determinación u otorgamiento de beneficios

de salud que correspondan a sus titulares.”.

De la misma manera el artículo 10 de la ley N° 19.628 sobre "Protección de datos de carácter personal" señala que:

Por último, mencionar que el CM SIDRA 2.0 hace referencia al modelo funcional HL7 como exigencia de capacidad funcional de los sistemas de RCE.

Nº SECCIONES DEL MODELO FUNCIONAL DE HL7

1 CP (Care Provision): Provisión del Cuidado

2 CPS (Care Provision Support): Apoyo a la Provisión de Cuidado

3 POP (Population Health Support): Apoyo a Salud Poblacional

4 AS (Administration Support): Soporte Administrativo

5 RI (Record Infrastructure): Infraestructura de Registro

6 TI (Trust Infrastructure): Infraestructura de Seguridad

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Gabriela Lissi AdamoUnidad de Gestión de Proyectos, DGSTIC

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