REFRACCIÓNEL SISTEMA ÓPTICO DEL OJO:Al ojo se lo compara con una cámara fotográfica, donde la luz atraviesa un diafragma (pupila) antes de llegar a la placa fotográfica (retina) y en esta trayectoria se encuentra con distintos elementos refractivos que, en el ojo emétrope, se disponen de forma que consiguen que los rayos luminosos paralelos provenientes del infinito (a partir de 5-6 m de distancia, en la práctica) se desvíen hasta enfocarse en la retina.La mayor parte de la refracción ocular se produce en al cara anterior de la córnea (más de 40 dioptrías) y el cristalino (alrededor de 20 dioptrías), siendo prácticamente despreciable la de la cara posterior de la córnea, humor acuoso y humor vítreo.

Dioptría: Unidad que hace referencia al poder de convergencia o divergencia de una lente que logra que los rayos que llegan paralelos a ella, tras atravesarla, confluyan en un “Foco” a 1 metro de distancia. Es decir, que la potencia de una lente se mide en dioptrías, y es la inversa de su distancia focal, expresada en metros. Por ejemplo, una lente convergente de 3 Dp (dioptrías) formará su foco a 1/3 metros (0,33m); es decir 33 cm detrás de ella. Otro ejemplo sería el de una lente convexa o positiva de 1 dioptría (+ 1Dp) donde los rayos de luz paralelos convergen en un foco situado a un metro. Trasladando el ejemplo a lentes cóncavas o negativas de – 1 Dp donde los rayos de luz paralelos divergen, por lo que la lente tendrá un foco virtual a 1m pero del mismo lado de la luz incidente.

Dioptrio: Superficie que separa dos medios con distinto índice de refracción. Al atravesarlo la luz experimenta un cambio de dirección.

Dioptrio Ocular: Sistema de lentes del ojo. Está formado básicamente por córnea y cristalino, siendo más potente la córnea (43 D) que el cristalino (17 D en reposo). La distancia focal del dioptrio ocular debe coincidir con la distancia antero-posterior del ojo que es de unos 24 mm. Cuando esto ocurre, los rayos procedentes de objetos situados en el infinito (a partir de 6 m podemos considerar que esto se cumple) que llegan paralelos al ojo, producen una imagen que se focaliza en la retina; ese ojo se denomina “Ojo Emétrope” (normal desde el punto de vista óptico). Cuando esto no ocurre y los rayos no se focalizan (convergen) sobre la retina de un ojo en reposo, y eso se designa como Ametropía (la estudiaremos con más detalle más a delante).

ACOMODACIÓNEs la capacidad que tiene el ojo para aumentar su poder refracción y así poder enfocar sobre la retina imágenes de objetos cercanos. En otras palabras es la capacidad que tiene el ojo para cambiar su enfoque con la finalidad de ver los objetos con nitidez (independientemente de que estos se encuentren a diferentes distancias).Según la teoría de Helmholtz el mecanismo por el cual sucede la acomodación se debe al aumento de la curvatura de la cara anterior del cristalino mediante la relajación de las fibras de la Zónula de Zinn al contraerse el músculo ciliar. La Acomodación simultáneamente se acompaña de una contracción de ambos músculos rectos internos (Reflejo de Convergencia), y del músculo esfínter de la pupila (miosis), dando lugar a la llamada “Sincinesia”.Se llama Punto Remoto al punto más alejado en el que un objeto puede ser enfocado (la acomodación estaría totalmente disminuida por que el ojo está en reposo o relajado); por otro lado, designamos como Punto Próximo al más cercano en el que un objeto puede verse con nitidez (aquí la acomodación sería máxima), siendo el recorrido de la acomodación la distancia entre ambos puntos; la Amplitud de Acomodación sería la diferencia del estado refractivo del ojo en reposo y acomodación máxima; en otras palabras mide cuantas dioptrías puede modificar el cristalino para añadir poder refractivo al enfoque cercano.La Amplitud de Acomodación varía con la edad, desde 14 Dp en un niño de 8 años hasta sólo 1Dp en gerente mayores de 60 años de edad (Se calcula que la Amplitud de acomodación a los 20 años de edad es de 11 Dp, a los 30 años cae a 8 Dp y hacia los 45 baja a los 3,5 Dp).Es importante destacar que durante la Acomodación se producen:

Aumento de la Curvatura de la Cara Ant. del Cristalino → Incrementa el poder dióptrico y disminuye la aberración esférica Reflejo de Convergencia → permite enfocar los rayos cercanos y divergentes mejorando el ajuste de la visión binocular. Miosis → Elimina los rayos marginales, la esfericidad y la aberración cromática; También Reduce el deslumbramiento,

aumenta la profundidad de foco y permite que los rayos luminosos se enfoquen en la región macular (ayudando al enfoque central de los objetos cercanos).

SEMIOLOGÍA DE LA REFRACCIÓN:1.- Anamnesis

2.- Exámenes Subjetivos: Agudeza Visual (A-V)

3.- Exámenes Objetivos: Esquiascopía (Retinoscopía) Oftalmoscopía Directa Refractómetría Oftalmometría Ecografía

AMETROPÁSConcepto de Ojo Emétrope = Ojo que teniendo su cristalino en reposo (sin acomodación) permite que los rayos luminosos que provienen del infinito (que ingresan paralelos al eje visual) se enfoquen en la retina.

Concepto de Ametropía: Son Alteraciones del ojo como sistema óptico que determinan que, estando el cristalino en reposo, los rayos de luz (provenientes del infinito) y que llegan paralelos al eje visual no se focalicen en la retina. Indica que el ojo está “fuera de Foco”. También podemos definirla como una Alteración Óptica que ocurre cuando la longitud axil del ojo y su poder refractivo no se combinan para hacer enfocar los rayos luminosos provenientes del infinito sobre la retina.La causa de la alteración puede residir en la córnea, el cristalino o la longitud antero-posterior del globo (longitud Axil), siendo este último el factor más frecuente. Típicamente los ojos amétropes mejoran su agudeza visual mirando a través del agujero “Estenopeico”. Distinguimos 2 tipos principales de Ametropías:• Esféricas → Son la Miopía y la Hipermetropía. En ellas el error de refracción del dioptrio es uniforme en todos los ejes del espacio. • No esféricas → Son los Astigmatismos. En estas ametropías el radio de curvatura de alguna de las superficies del dioptrio no es uniforme, no es una esfera, y el error de refracción es diferente en los distintos ejes del espacio.

HIPERMETROPÍA: Ametropía de tipo Esférica, de carácter hereditario donde el que el foco principal de los rayos luminosos es enfocado en “un punto” por detrás de la retina; es decir que los rayos luminosos se reúnen por detrás de la retina. Esto puede deberse a que el eje del globo ocular es demasiado corto o porque el poder de refracción del segmento anterior (córnea-cristalino) es menor de lo normal. Entonces el ojo Hipermétrope no tiene el suficiente poder dióptrico para retener los rayos luminosos del infinito en la retina, por lo que estos siguen de largo haciendo su Foco Principal en un plano post-retiniano; lo cual lleva a deducir que el ojo hipermétrope es poco convergente.

La Hipermetropía es la ametropía más frecuente, aunque no siempre corregida y a veces ni siquiera conocida por el paciente; ya que, como veremos más a delante, puede ser compensada, al menos en parte, por el tono del músculo ciliar o mediante un esfuerzo de acomodación. Los niños son fisiológicamente hipermétropes al nacer, ya que su ojo es más corto; se irá corrigiendo con el crecimiento.

Etiología: Acortamiento del Eje Axial (Eje Antero posterior del Ojo). Cada milímetro de acortamiento equivale aproximadamente a 3 Dp, siendo

raras las hipermetropías mayores de 6 Dp, salvo en situaciones patológicas, como la microftalmía, en la que se pueden superar las 20 Dp. Debido a que el eje axil del ojo se alarga con el crecimiento, una hipermetropía de 2 a 3 Dp puede considerarse fisiológica en el niño. También puede producirse un acortamiento patológico del globo raíz de un tumor órbitario o coroideo que comprimen el polo posterior, o por un edema macular.

Por Aplanamiento de la Córnea (ya sea Congénito o Adquirido – Traumatismo o Enf. Corneal –) Por Disminución del Poder de Convergencia del Cristalino, que puede ser Fisiológico (ver Hipermetropía Facultativa y Latente) o

Patológico (en la DBT). Por Afaquia o Luxación del CristalinoTipos o Clases de Hipermetropía: Existen 2 tipos principales:1.- Hipermetropía Simple (por Variación): Se caracteriza porque el ojo es totalmente pequeño (y no sólo en su longitud axil); el Cristalino es de mayor tamaño por lo que la Cámara Anterior es más aplanada ; la Papila es pequeña y tiene aspecto congestivo con bordes imprecisos; pero no hay patología del Nervio Óptico

2.- Hipermetropía Patológica: Se caracteriza por la presencia de Leucomas, (cicatrices corneanas que disminuyen el poder refractivo); Cataratas (que producen aumento del índice de refracción del cristalino); Afaquia (falta una parte o la totalidad del cristalino, normalmente

por extracción quirúrgica para el tratamiento de las cataratas. En algunos casos puede ser de carácter congénito), Luxación del Cristalino hacia el Cuerpo Vítreo.

Pero según el esfuerzo acomodativo la Hipermetropía puede ser Latente, la que no causa astenopía (cefalea de origen oftalmológico), o Manifiesta, la que causa astenopía, o bien Total o Completa es la suma de las dos anteriores.a.- Hipermetropía Latente → Aquella que se corrige o compensa con el tono fisiológico del músculo ciliar (1 Dp), sin un gran esfuerzo de acomodación por lo que no provoca fatiga visual. Sólo se revela cuando paralizamos la acomodación farmacológicamente.

b.- Hipermetropía Manifiesta: Aquella en la hay astenopía, debido a que precisa un sobreesfuerzo acomodativo, que puede llegar a compensarla totalmente (hipermetropía facultativa) o no (hipermetropía absoluta), esto se asocia a una disminución de la agudeza visual ; a su vez incluye:

b.1.- Hipermetropía Facultativa → Se corrige o compensa realizando un gran esfuerzo de acomodación; esto provoca Cefalea de origen oftalmológico y Fatiga Visual (astenopía). Se debe a que el ojo posee un defecto de varias dioptrías. Por cada milímetro real de acortamiento del eje o longitud axil del ojo se producen 3 Dp de Hipermetropía.b-2.- Hipermetropía Absoluta → Aquella que no se logra compensar realizando grandes esfuerzo de acomodación; sólo se corrige utilizando una Corrección Óptica con cristales esféricos positivos.

c.- Hipermetropía Total o Completa → Suma de Hipermetropía Latente y Manifiesta.

Manifestaciones Clínicas: dependen de la edad y del grado de hipermetropía.Puede ser Asintomática si el defecto es leve y el sujeto es joven, con gran capacidad de acomodación (Hipermetropía Latente).Si la acomodación es constante pero insuficiente (Hipermetropía Manifiesta), tanto en un joven como en sujetos de mayor edad con poca capacidad acomodativa, la s manifestaciones clínicas consisten en Visión Borrosa de Cerca y a veces de lejos (pero más en la de cerca). Son además frecuentes los síntomas de Cefalea Oftalmológica o Astenopía Acomodativa (cansancio o fatiga ocular, dolor ocular e irritabilidad ocular, lagrimeo, frotamiento ocular), la Hiperemia o Congestión Conjuntival, la Tendencia a padecer Orzuelos, Blefaritis y Cefaleas a repetición.En niños donde la relación entre acomodación y convergencia es mala puede aparecer un Estrabismo Convergente Acomodativo; estos pacientes en un intento de mejorar la agudeza visual fuerzan la acomodación, aún a costa de la pérdida de visión binocular, utilizan un solo ojo, el dominante. Si esto no es tratado adecuadamente se produce una Ambliopía del ojo desviado (ojo vago).El examen del fondo de ojo puede reflejar en algunos pacientes un Pseudopapiledema (papila pequeña de aspecto congestivo).Las hipermetropías de alto grado conllevan un aumento del riesgo de glaucoma de ángulo estrecho por ser ojos pequeños con cornea aplanada y cámara anterior poco profunda.

Tratamiento: La corrección mediante dispositivos ópticos se realiza fundamentalmente con lentes Convergentes (Convexas) o Positivas

También puede corregirse la hipermetropía con Láser Excímer, aunque sólo grados moderados (hasta unas 6Dp) y los resultados no son tan definitivos como en la miopía, careciéndose de estudios a largo plazo.

Cirugía Correctiva: (en casos especiales con hipermetropías de gran magnitud)◊ Queratomielusis =Tallado de un botón en la propia córnea que se congela y vuelve a implantar

◊ Queratofaquia = Implante de un lentículo tallado de una córnea donante

MIOPÍA: También es una Ametropía Esférica, donde el foco principal de los rayos luminosos es enfocado en “un punto” por delante de la retina; es decir que los rayos luminosos procedentes del infinito, que ingresan paralelos, se enfocan (convergen) en la cavidad vítrea (foco principal pre-retiniano) y luego, tras cruzarse, llegan a la retina como imágenes desenfocadas. En otras palabras el ojo miope es demasiado convergente. El miope tiene mala visión de lejos (es corto de vista), pues sólo se ven con nitidez los objetos situados hasta el punto remoto (que estará más cercano cuanto mayor sea la miopía); así, un miope de 1 Dp ve nítidos los objetos situados hasta 1m. de distancia, mientras que otro de 2 Dp sólo verá con nitidez los objetos situados hasta 0.5m.

Etiología: Aumento del Diámetro Antero-posterior del Ojo (la más frecuente) Aumento de la Curvatura Corneal o más raramente del Cristalino (lo que produce un poder refractivo excesivo del segmento anterior

del ojo) Aumento del Índice de Refracción del Cristalino (Ej. Catarata Nuclear Incipiente)

Tipos de Miopía y sus Manifestaciones Clínicas: Hay que distinguir: Miopías Simples o Fisiológicas → Los defectos de refracción son inferiores a 6 Dp de corrección óptica y se inician en edad

escolar y aumentan hasta los 17-22 años; es decir, tiene una evolución limitada. Sin embargo, en algunos pacientes, la Miopía Simple se transforma en Miopía Progresiva; pasando rápidamente de las 6 Dp a 10Dp o más. Rara vez evoluciona a la forma Degenerativa. En este tipo de Miopía no se comprueban lesiones anatómicas de la Retina ni del Nervio Óptico; la Cámara Anterior es más Profunda que la del ojo normal y presentan una leve midriasis.Los pacientes manifiestan Visión Borrosa a lo Lejos, pero buena Visión de Cerca (enfocan de cerca sin utilizar su amplitud de acomodación y por ende en ellos la Presbicia aparece tardíamente). Tienden a la Exotropía (estrabismo divergente) al no emplear la Acomodación-Convergencia. Los Pacientes Seniles, debido a que sus ojos se hipermetropizan (empequeñecen) y sus pupilas tienden a la miosis, pueden enfocar de cerca sin necesidad de la acomodación ni de una corrección óptica (la Visión de cerca es buena)

Miopías Patológicas → Supone una situación patológica como la de algunos Leucomas o la Catarata Nuclear Senil cuyo efecto de lente convergente incrementa el índice de refracción haciendo mejorar la visión cercana sin necesidad de corrección óptica (este efecto dura el lapso de tiempo que tarda en evolucionar la catarata. También causan Miopías Patológicas Transitorias las Subluxaciones espontáneas del cristalino hacia delante (Sd de Marchesani, Sd de Marfán) y en la imbibición acuosa y disminución de la transparencia del cristalino en pacientes DBT.

Miopías Degenerativas o Maligna → Además del defecto de refracción, estas miopías suponen una alteración del desarrollo o degeneración del segmento posterior del globo (coroides, vítreo y retina). Representa el 4 % del total de las miopías; tiene un factor hereditario recesivo y se observa más en ciertos grupos étnicos (chinos, japoneses, hebreos y árabes), donde tiene más prevalencia en las mujeres. Oftalmoscópicamente, muestran un cuadro denominado corioretinosis miópica en el que existe una atrofia corioretiniana generalizada, la cual puede afectar tanto a la mácula (cuya consecuencia va a ser la reducción de la agudeza visual) como a la retina periférica. En este tipo de Miopía está aumentada la predisposición a sufrir desprendimiento de retina.

Tratamiento: La corrección óptica puede realizarse con Lentes Divergentes (Cóncavos) o Negativos.

La corrección de la miopía con lentes de contacto aporta grandes ventajas sobre todo en miopías altas (más de 2-3 Dp), al minimizar los efectos de aberración periférica y de reducción de la imagen retiniana que producen los anteojos.

Cirugía Refractiva: La corrección quirúrgica de la miopía se realiza en la actualidad mediante dos técnicas fundamentalmente: Láser Excímer y Facoemulsificación. ● El Láser Excímer actúa reduciendo el poder dióptrico de la córnea mediante la reducción del espesor central de la cornea (se quitan capas superficiales). Por cada dioptría corregida se disminuye alrededor de 12 μm de espesor corneal. Es un procedimiento altamente efectivo, consiguiendo una visión útil, superior a 0.5, sin lentes en le 95% de los casos. Existen dos técnicas quirúrgicas que utiliza el láser excímer:

- Queratectomía fotorrefractiva (RFR o PRK), que se utiliza para corrección de miopías hasta 10 Dp. La técnica consiste en, tras desepitelización corneal central, realizar la ablación de una cantidad predeterminada del estroma superficial, consiguiendo de este modo un aplanamiento central de la curvatura corneal.

- Queratomileusis in situ con láser excímer (LASIK), que se utiliza para grados mayores de miopía (hasta 15 D). La técnica comienza con un corte laminar no refractivo utilizando un microqueratotono (levantando un lentículo corneal de 160 micras), seguido de una fotoablación refractiva con láser excímer y sustituyendo posteriormente el lentículo en su lugar. Al incluir este lentículo el epitelio corneal y la membrana de Bowman, la integridad de las terminaciones nerviosas sufren muy poca alteración y por consiguiente el procedimiento no es doloroso; por otro lado, al no comprometer a la capa de Bowman, no se produce respuesta cicatricial y no hay empañamiento corneal (haze). Por tanto la recuperación es más rápida y el paciente presenta buena visión a las pocas horas después de la cirugía. Por el contrario, es una técnica más difícil y con posibles complicaciones más graves.

● La Facoemulsificación es una técnica de extracción extracapsular a través de una pequeña incisión, que combinada con la implantación una lente intraocular plegable, permite corrección de miopías mayores, por lo que está indicada fundamentalmente para miopías de más de 18 D. Tiene el inconveniente de la pérdida de la acomodación, por lo que su indicación en pacientes jóvenes es discutida.

ASTIGMATISMOEstado refractivo en el que no puede formarse una imagen puntual en la retina. Esto se debe a que hay una desigualdad en la refracción de cada meridiano, por lo que el Foco Principal deja de ser puntiforme para adoptar 2 líneas focales diferentes con lo cual las imágenes no se focalizan en el mismo plano, sino entre las denominadas focales anterior y posterior, en el denominado conoide de Sturm. En otras palabras, el poder de refracción del ojo no es el mismo en todos sus meridianos (ni acomodando ni aproximando el objeto se consigue ver una imagen nítida). Se relaciona con Herencia Autosómica Dominante.Es un defecto muy estable, con pocas variaciones a lo largo de la vida.

Etiología: Aunque puede deberse a una Alteración de cualquiera de los Dioptrios Oculares, gralmente. se debe a una Diferencia en la Curvatura de los Meridianos Corneales, sobre todo de su superf. ant. En menor medida puede deberse a cambios en el índice de refracción del cristalino (Ej. Opacidades Incipientes y Lenticono).

Clasificación:1.- Astigmatismo Regular: Es el más frecuente y casi siempre se debe a una alteración congénita de la córnea, que presenta diferente grado de curvatura en meridianos perpendiculares. Se puede corregir con Lentes Cilíndricas. Hablamos de Astigmatismo Regular cuando los 2 meridianos refractivos principales forman un ángulo recto. Es decir, la imagen de un punto se transforma en 2 líneas focales perpendiculares entre sí (que corresponden a los 2 meridianos, uno el de mayor refringencia y otro el de menor refringencia). En este tipo de Astigmatismo, un plano dióptrico no está a nivel retiniano. Si el meridiano vertical es más convergente que el horizontal se denomina Astigmatismo Directo (a favor de la regla) y si ocurre lo contrario Astigmatismo Indirecto (contra la regla). Cuando los meridianos de mayor refringencia y de menor refringencia no coinciden con el meridiano vertical y horizontal se denomina Astigmatismo Oblicuo.De acuerdo con la situación de las líneas refractivas respecto a la retina, el Astigmatismo Regular puede ser: Simple, Compuesto o Mixto.

☼ Astigmatismo simple: una línea focal está situada en la retina y la otra por delante (astigmatismo miópico simple) o por detrás (astigmatismo hipermetrópico simple).

☼ Astigmatismo compuesto: las dos líneas focales están situadas por delante de la retina (astigmatismo miópico compuesto) o por detrás de la misma (astigmatismo hipermetrópico compuesto)

☼ Astigmatismo mixto: una línea focal esta situada por delante y otra por detrás de la retina, pero ninguna se sitúa en la retina.

2.- Astigmatismo Irregular: Generalmente constituyen una condición óptica patológica en la que uno o varios meridianos poseen irregularidades. Es decir, que el Astigmatismo Irregular se produce por la falta de regularidad en la superficies refringentes, generalmente la córnea (cicatrices corneales o leucomas a consecuencia de quemaduras, heridas, etc.; degeneraciones corneanas como el queratocono) y más raramente el cristalino (opacidades incipientes, lenticono). NO se puede corregir con Lentes Cilíndricas (pues los meridianos principales no forman ángulo recto).

Clínica El Astigmatismo Leve puede ser asintomático o bien puede presentar leves síntomas de Astenopía Acomodativa (cefalea

oftálmica, cansancio o fatiga visual, dolor ocular e irritabilidad ocular, lagrimeo y frotamiento ocular). Cuando el Astigmatismo es mayor, se produce una Disminución de la Agudeza Visual (tanto en visión lejana como cercana), así

como una Percepción Defectuosa de las Imágenes (se ven alargadas). Frecuentemente suele ocasionar síntomas de Astenopía Acomodativa (cefalea oftálmica, cansancio visual, dolor ocular e irritabilidad ocular, lagrimeo y frotamiento ocular) ya que el paciente hace un esfuerzo de acomodación para ver nítidamente. Además el sujeto inclina la cabeza y entrecierra los párpados para mejorar la agudeza visual.

Tratamiento► Si el Astigmatismo es Regular la corrección óptica se realiza mediante Lentes Cilíndricas o Esferocilíndricas si, como es habitual, se presenta asociada a un defecto esférico (miopía o hipermetropía). Las lentes cilíndricas presentan un eje que no tiene efecto refractivo, perpendicular al cual si lo tienen.

► La corrección óptica mediante Lentes de Contacto es posible (mejoraran la Agudeza Visual y anulan la distorsión de las imágenes), pero generalmente, en la práctica, no son bien toleradas por lo que tiene peores resultados ópticos que los defectos de tipo esférico.

► La Cirugía Refractiva con Láser Excímer permite corregir astigmatismos moderados, hasta unas 4Dp, con ciertas garantías en los miópicos y resultados menos concluyentes en los astigmatismos hipermetrópicos. Con la técnica de Queratomía Radial por sectores disminuye el grado de Astigmatismo de ambos grupos (regulares e irregulares).

Corrección de las Ametropías: Hoy en día la Miopía, la Hipermetropía y el Astigmatismo pueden corregirse de forma sencilla y definitiva mediante la utilización del Láser Excimer, con el que se consigue moldear de forma muy precisa el centro de la córnea anterior. En la miopía se lo aplana para corregir el exceso de convergencia, en la hipermetropía se lo abomba y en los astigmatismos se lo regulariza. Dicho tratamiento no debe aplicarse directamente sobre la superficie sino en el estroma anterior corneal. Por ello es preciso levantar previamente una fina lámina de epitelio corneal y estroma anterior que posteriormente recubre el lecho tratado. Dicha técnica se denomina LASIK (Keratomileusis asistida con láser Excimer).

PRESBICIA (PRESBIOPÍA)Es la Pérdida de la capacidad de acomodación para la visión cercana; dicho trastorno fisiológico se relaciona con el envejecimiento y obedece a la disminución de la elasticidad del cristalino por pérdida de fuerza contráctil del músculo ciliar. Aparece de forma paulatina a partir de los 40 a 45 años y se debe a una combinación de factores (endurecimiento del cristalino, debilitamiento del cuerpo ciliar), que tiene como consecuencia el alejamiento progresivo del punto próximo y la consecuente incapacidad para enfocar objetos cercanos. Entonces, a parir de dicha edad el punto próximo se aleja más allá de los 33cm por lo que la capacidad de acomodación cae por debajo

de las 3 o 4 Dp (se pierde la capacidad para enfocar objetos situados a 25-30 cm, distancia habitual de lectura). En el Emétrope esto ocurre a partir de los 40 años; en el Hipermétrope ocurre antes y en el Miope después.

Manifestaciones Clínicas:Principalmente Dificultad en la visión cercana (al leer o coser), lo cual exige trabajar continuamente en el punto próximo, 28 a 30 cm, ejercitando toda la acomodación disponible, tal esfuerzo no logra mantenerse de forma continua, apareciendo Fatiga Ocular e incluso Cefalea. El paciente trata de compensar la dificultad alejando la distancia de trabajo pero esto llega a ser incómodo e incapacitante.

Tratamiento.Se corrige con Lentes Convergentes o Convexas (positivas); dicha corrección óptica debe ser actualizada periódicamente ya que la causa de la presbicia es la esclerosis lenta y progresiva del Núcleo y Cápsula del Cristalino. La corrección varía con la edad, pero en general se puede decir que sería de 1 Dp a los 40 años, 2 Dp a los 50 años y 3 Dp a los 60 años a la que habría que sumar la corrección necesaria para lejos. Es decir que el paciente geronte precisará anteojos para la visión de lejos y otras para la de cerca. Una mejor solución en determinados pacientes, por su trabajo, es prescribir lentes bifocales o multifocales, que permiten trabajar a diferentes distancias sin necesidad de cambiar continuamente de anteojos.