Reforma de Salud: Lo que todo Patrono Debe Conocer...Responsabilidad Patronal — A partir del...

Reforma de Salud: Lo que todo Patrono Debe Conocer

Lcda. Sandra L. Negrón MongeCounsel787-250-2638 [email protected]

Patrono Debe ConocerCámara de Comercio de Puerto Rico9 de diciembre de 2010

Agenda

� La Reforma de Salud Federal

� La Responsabilidad Patronal

� Cambios en el Diseño y la Administración de Planes de Salud

� Los Planes “Grandfathered”

� Impacto Adicional a los Patronos

Aclaraciones Legal

� Estos materiales están basados en las leyes y reglamentos aplicables al momento de ofrecerse esta presentación.

� Esta presentación ha sido preparada para propósitos � Esta presentación ha sido preparada para propósitos educativos solamente. La presentación no constituye asesoramiento legal o solicitación a algún cliente potencial.

� Una relación de abogado-cliente con McConnell Valdés LLC no puede establecerse por leer estos materiales o asistir a esta presentación. Tal relación solo puede establecerse mediante un acuerdo expreso con McConnell Valdés LLC.

Aclaraciones Legal

� IRS Circular 230 Disclosure

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La Reforma de Salud Federal

Legislación Federal

� “Patient Protection and Affordable Care Act”� Aprobada el 23 de marzo de 2010

� “Health Care and Education Reconciliation Act”� “Health Care and Education Reconciliation Act”� Aprobada el 30 de marzo de 2010

Propósito de la Reforma de Salud

� Corregir deficiencias en el sistema de salud actual� Muchas personas están sin seguro médico� La cubierta de salud no es de calidad o costo efectiva� Existe una carga excesiva sobre los patronos de proveer � Existe una carga excesiva sobre los patronos de proveer

seguro de salud.

� El Gobierno federal decide imponer “responsabilidad compartida” entre el Gobierno, los individuos, los patronos, las aseguradoras y otros.


� El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:� Responsabilidad Individual – A partir del 1 de enero de 2014

la mayoría de los residentes legales de los Estados Unidos tendrán que tener “cubierta mínima esencial” para ellos y sus dependientes o pagarán una penalidadsus dependientes o pagarán una penalidad� Residentes de los territorios de E.U. están exentos de este requisito


� El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:� Responsabilidad Patronal – A partir del 1 de enero de 2014

se le impone responsabilidad a los patronos con 50 o más empleados a tiempo completo de proveer cubierta mínima esencial a sus empleados y a sus dependientesesencial a sus empleados y a sus dependientes


� El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:� Responsabilidad del Gobierno – Además de Medicaid, el

gobierno federal proveerá fondos para que, a partir del 1 de enero de 2014, los estados creen centros de intercambios de seguros de salud donde individuos y patronos puedan de seguros de salud donde individuos y patronos puedan comprar seguro médico costo efectivo y de calidad.� Algunos individuos podrán ser elegibles a subsidios federales� Puerto Rico tiene una única oportunidad de elegir participar del centro

de intercambios� Los individuos y patronos con 100 empleados o menos podrán

comprar seguros en los intercambios a partir del 2014� Los patronos con más de 100 empleados podrán comprar seguros en

los intercambios a partir del 2017


� El concepto de “responsabilidad compartida” incluye:� Responsabilidad de las Aseguradoras – Impone requisitos

de cubierta mínima a los planes grupales de salud y a las aseguradoras que ofrecen seguros de salud individual y grupal. grupal.


Responsabilidad Patronal

Responsabilidad Patronal

� A partir del 2014- Patronos “grandes” que no provean “cubierta mínima esencial” a sus empleados y a sus dependientes se exponen a una penalidad.

� “Cubierta mínima esencial” es aquella cubierta ofrecida generalmente bajo un plan grupal de salud patrocinado por un generalmente bajo un plan grupal de salud patrocinado por un patrono, así como aquella provista por los diferentes programas del gobierno federal tales como ‘Medicare”, “Medicaid”, “Children’s Health Insurance Program”, “TRICARE” o Veteranos, y por los planes en el mercado de seguro individual.

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¿Quién es un patrono “grande”?

� Un patrono con por lo menos 50 empleados a tiempo completo durante el año calendario anterior:anterior:�A tiempo completo significa aquellos empleados

que trabajen 30 horas o más a la semana� También incluye la suma de las horas mensuales

trabajadas por empleados a tiempo parcial dividido entre 120

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�No es un patrono “grande” si su fuerza laboral excede de 50 empleados a tiempo completo por 120 días o menos durante el año y alguno de esos empleados son “seasonal” o sea que esos empleados son “seasonal” o sea que trabajan por temporada.

�Ejemplo: Patrono tiene 35 empleados a tiempo completo que no son por temporada y 20 a tiempo parcial trabajando un promedio de 96 horas mensuales. 35 + (20 x 96/120) = 51 empleados a tiempo completo.

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�Regla especial para la industria de la construcción: Si tienen 5 empleados a tiempo completo y una nómina anual de más de $250,000, son patronos grandes.$250,000, son patronos grandes.

� Todos los empleados de las corporaciones que sean parte de un mismo grupo control de corporaciones serán considerados para determinar si son patronos “grandes”.

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¿Qué sucede si un patrono NO ofrece un plan?

� SI un patrono “grande” no ofrece cubierta de salud a sus empleados a tiempo completo y cualquier empleado recibe un subsidio federal para comprar seguro de salud a través de los intercambios,

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¿Qué sucede si patrono NO ofrece plan?

� ENTONCES el patrono tendrá que pagar una penalidad equivalente al número de empleados a tiempo completo menos 30 multiplicado por 1/12 de $2000.� Ejemplo: Patrono con 51 empleados tendrá que pagar una � Ejemplo: Patrono con 51 empleados tendrá que pagar una

penalidad mensual equivalente a 51-30 x 1/12 de $2000 = $3,499.

� La penalidad aplica sólo con respecto a empleados a tiempo completo.

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¿Qué sucede si el patrono SI ofrece un plan?

� SI un patrono “grande” ofrece cubierta de salud a sus empleados a tiempo completo, pero� cuesta más del 9.5% del ingreso del empleado o� su aportación patronal es menor del 60% del costo de la prima,� su aportación patronal es menor del 60% del costo de la prima,� y cualquier empleado recibe un subsidio federal para comprar

seguro de salud a través de los intercambios,

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¿Qué sucede si patrono SI ofrece plan?

� ENTONCES el patrono tendrá que pagar una penalidad mensual equivalente a lo menor entre� 1/12 de $3,000 por cada empleado a tiempo completo que reciba

subsidios, � Ejemplo: Patrono con 51 empleados y 10 empleados a TC que reciban subsidios

tendrá que pagar una penalidad mensual equivalente a 1/12 de $3,000 x 10 = $2,500.

o� el número de empleados a tiempo completo menos 30 multiplicado

por 1/12 de $2000.� Ejemplo: Patrono con 51 empleados tendrá que pagar una penalidad mensual

equivalente a 51-30 x 1/12 de $2000 = $3,499.

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¿Qué son los vales para participar en los intercambios de salud?

� SI empleado tiene � Un ingreso familiar que no excede el 400% del nivel de pobreza; y � su contribución al costo del plan es entre un 8 a 9.8% de su

ingreso familiar,ingreso familiar,

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¿Qué son los vales para participar en los intercambios de salud?

� ENTONCES su patrono (“grande” o “pequeño”) tiene que darle la opción de recibir la aportación patronal para que compre su cubierta en los intercambios. � Si la aportación patronal excede el costo de cubierta en los intercambios, el � Si la aportación patronal excede el costo de cubierta en los intercambios, el

empleado se puede quedar con la diferencia.� No aplica penalidad al patrono si el empleado prefiere utilizar el vale.

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Cambios en el Diseño y la


Cambios en el Diseño y la Administración de los Planes de Salud


� Los planes no podrán imponer a menores de 19 años exclusiones por condiciones pre-existentes� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del

23/09/1023/09/10

� Los planes no podrán imponer exclusiones por condiciones pre-existentes a ninguna persona� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del

1/1/14

Ver Art. 6(a) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010 – incluyen prohibición de discrimen por “historial médico”.


� Los planes no podrán imponer límites de por vida para beneficios esenciales de salud� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del

23/09/1023/09/10� En o antes del primer día en que comience el plan a partir del

23/09/10, hay que proveerle una notificación a aquellos participantes que se les denegó cubierta por haber alcanzado un tope anual y un periodo de 30 días para volverse a inscribir.

Ver Art. 6(f) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010

Cambios en el Diseño y la Administración de los Planes de Salud� “Beneficios esenciales de salud” son:

� Servicios ambulatorios� Servicios de emergencia� Hospitalizaciones� Maternidad y cuidado neonatal� Maternidad y cuidado neonatal� Salud mental y tratamiento para uso de sustancias� Medicamentos recetados� Servicios y equipo de rehabilitación� Pruebas de Laboratorio� Servicios preventivos y de bienestar � Manejo de enfermedades crónicas� Servicios pediátricos, incluyendo cuidado oral y visual� Cualquier otro que determine el Dept. de Salud federal


� A partir del 23/09/10, cuando sean renovados, los planes sólo podrán imponer límites anuales para beneficios esenciales de salud según determine el gobierno federal

� Después de 01/01/14, los planes no podrán imponer límites anuales para beneficios esenciales de salud

Ver Art. 6(f) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010


� Antes del 1 de enero de 2014, los planes podrán imponer límites anuales para beneficios esenciales de salud de esta manera: � Entre 23/09/10 y 23/09/11, el mínimo anual serán $750,000;� Entre 23/09/10 y 23/09/11, el mínimo anual serán $750,000;� Entre 23/09/11 y 23/09/12, el mínimo anual serán $1.25 millones� Entre el 23/09/12 y 01/01/14, el mínimo anual serán $2 millones� Después del 01/01/14 los límites anuales estarán prohibidos

� Un plan podría solicitar ser relevado de cumplir con este requisito si el cumplimiento con el mismo resultaría en una disminución significativa en el acceso a beneficios o en un aumento significativo en las primas.


� Los planes que ofrecen cubierta a hijos tienen que ofrecerla hasta que cumplan 26 años� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del

23/09/10, existe una excepción para planes “grandfathered”23/09/10, existe una excepción para planes “grandfathered”� No hay que incluir a los nietos o a los cónyuges de los hijos� No hay requisito de estudios, de dependencia económica, o de

residencia con el participante� En o antes del primer día en que comience el plan a partir del

23/09/10, hay que proveerle una notificación a aquellos participantes que se les denegó cubierta y un periodo de 30 días para volverse a inscribir.

Ver Art. 6(h) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010


� Los planes sólo podrán rescindir o cancelar la cubierta en caso de fraude o cuando intencionalmente el participante hace una representación incorrecta de un hecho material. � Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del � Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del

23/09/10� Hay que proveer una notificación escrita al participante 30 días

antes de que su cubierta sea cancelada.

Ver Art. 7(a) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010


� Los planes no podrán imponer periodos de espera en exceso de 90 días� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del

1/1/14 1/1/14


� Los planes tienen que proveer cubierta para servicios preventivossin co-pagos, e.g. vacunas, exámenes para menores de edad, exámenes para cáncer del seno, mamografías� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10

Ver Art. 6(j) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010


� Los planes no pueden discriminar a favor de individuos altamente remunerados en cuanto a elegibilidad y sus beneficios o aportaciones � Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10


� Los planes tendrán que establecer procesos de apelación externossobre reclamaciones de beneficios, además de los internos� Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10

Ver Art. 6(k) Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010


� Los planes no podrán requerir preautorizaciones o referidos para ginecólogos, pediatras, servicios de emergencias � Efectivo para todo plan que comience o se renueve a partir del 23/09/10


� Efectivo para los años del plan que comiencen en o después de 01/01/2014� Los planes no pueden discriminar por el estatus de salud de los

individuosindividuos� Además, se aumentan incentivos para participar en programas de

bienestar de 20% a 30% del costo de la cubierta� Se están incorporando disposiciones de reglas de no discriminar bajo

HIPAA de 2006.

Planes de Salud


Planes de Salud “Grandfathered”

¿Qué es un plan “grandfathered”?

� Son todos los planes grupales de salud vigentes al 23/03/2010 en los cuales por lo menos un individuo estaba inscrito.

� Incluye los planes existentes al 23/03/2010 y que surjan en virtud de un convenio colectivo. Tendrán este estatus hasta que virtud de un convenio colectivo. Tendrán este estatus hasta que el convenio expire.

� Cada paquete de beneficios dentro de un plan se trata como un plan diferente para propósito del status de “grandfathered”.

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Beneficio de mantener status de “grandfathered”

�No tienen que cumplir con ciertos requisitos impuestos por la nueva ley de reforma de salud federal. reforma de salud federal.

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Requisitos que NO tienen que cumplir los planes “grandfathered”

� No tienen que cubrir los tratamientos preventivos y de bienestar, y pueden requerir co-pagos por servicios preventivos;

� Hasta el 1/1/14, no tienen que proveer cubierta a los dependientes menores de 26 años si éstos tienen cubierta con su patrono;

� No les aplica las reglas que prohíben el discrimen a favor de � No les aplica las reglas que prohíben el discrimen a favor de individuos altamente compensados;

� No les aplica el proceso externo de apelación;

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Requisitos que NO tienen que cumplir los planes “grandfathered”

� Pueden requerir preautorizaciones o referidos para visitas a ginecólogos, pediatras y negarse a proveer servicios de emergencia sin preautorización o fuera de la red de proveedores;

� Pueden negarse a cubrir tratamientos clínicos experimentales; y� Pueden negarse a cubrir tratamientos clínicos experimentales; y� No tienen que presentar a las agencias federales informes

sobre la calidad del cuidado médico o los procesos de pago de reclamaciones.

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Requisitos que SI tienen que cumplir los planes “grandfathered”

� Eliminación de las exclusiones por condiciones pre-existentes;� Tienen que proveer cubierta a los dependientes menores de 26

años, a menos que éstos tengan cubierta con su patrono;� Eliminación y/o restricción de los límites de por vida y anuales;� Restricciones sobre cancelar o rescindir la cubierta; � Tienen que proveer un resumen uniforme de beneficios; y � No pueden imponer periodos de espera en exceso de 90 días.

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Reglamento sobre el status de “grandfathered”

� El 14 de junio de 2010, los Departamentos del Tesoro, del Trabajo y de Salud publicaron un reglamento final interino que establece ciertos requisitos que los planes deben cumplir para mantener el status y enumeran las actividades que hacen que se pierda el mismo. se pierda el mismo. � Regla de Transición: Cualquier cambio efectuado después de

23/03/10, pero antes de la publicación del reglamento puede rescindirse retroactivamente para no perder el status.

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Requisitos para preservar el status de “grandfathered”

� El Administrador del Plan debe incluir una notificación mediante la cual anuncie su status cada vez que entregue un resumen de los beneficios bajo el plan a los participantes.

� El Administrador del Plan debe documentar los términos del � El Administrador del Plan debe documentar los términos del plan en vigor el 23 de marzo de 2010 para verificar si continua manteniendo el status de “grandfathered”.

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Actividades que NO afectan el status de “grandfathered”

� Inscribir nuevamente a empleados anteriormente inscritos en el plan y a sus familiares.

� Inscribir a nuevos empleados y a sus familiares.� Añadir a nuevos dependientes de los individuos

actualmente inscritos.

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Reglas “anti-abuso” que afectan el status de “grandfathered”

� Realizar fusiones o adquisiciones corporativas; o� Transferir empleados entre planes de salud� SIN un fin “bona fide” de negocio y con el único

propósito de reducir los costos del patrono de cubierta médica para sus empleados .

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Seis cambios que SI afectan el status de “grandfathered”

� 1. La eliminación completa o sustancial de todos los beneficios para diagnosticar o tratar una condición médica en particular;

� Por ejemplo: Eliminar todos los beneficios para tratar cáncer, o si una condición mental requiere psicoterapia y cáncer, o si una condición mental requiere psicoterapia y terapia con medicamentos y se elimina la psicoterapia.

� 2. Aumentar el por ciento de “cost-sharing” o coseguros;

� Por ejemplo: aumentar de un 20% a un 30% el co-seguro para las cirugías ambulatorias.

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� 3. Un aumento en las cantidades fijas de “cost-sharing”, tales como los deducibles y pagos que se realizan fuera del bolsillo (“out-of-pocket”), que sea en exceso de la inflación médica más el 15%;

� 4. El aumento en las cantidades fijas en co-pagos, si excede de: un incremento de $5 por inflación médica o de la inflación médica más el 15%;

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� 5. Cualquier disminución de la tasa de contribución del patrono basado en el costo de cubierta por más del 5%; y

� 6. Imponer o disminuir los límites anuales en el valor del dólar de todos los beneficios.

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¿Pierde el status de “grandfathered” un plan que cambia de aseguradora?� En el Reglamento se incluye un ejemplo en donde un patrono

cambia de aseguradora y se dice que perdió el status de “grandfathered”.

� Además, se indica que esta restricción no le aplica a los planes asegurados y que son patrocinados por las uniones.

� La enmienda al Reglamento aclara que no perderá el status � La enmienda al Reglamento aclara que no perderá el status siempre y cuando se le entregue a la nueva aseguradora y la nueva aseguradora requiera copia de los documentos del plan anteriores.

� Planes auto-asegurados no perderán su status por cambiar de Administrador Externo.

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Impacto Adicional a los


Impacto Adicional a los Patronos

Inscripción Automática

� Requisito: Patronos con más de 200 empleados tienen que inscribir automáticamente a sus empleados a tiempo completo en el plan. � Patronos tienen que proveer a empleados una notificación

adecuada sobre la inscripción automática y la oportunidad de darse de baja.

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Notificación a Empleados

� Requisito: Patronos (todos) deben proveer una notificación escrita a los empleados:� Sobre su derecho a comprar cubierta en los intercambios� Elegibilidad para subsidios federales � Elegibilidad para subsidios federales � Posibilidad de perder aportación patronal, excepto los que

cualifiquen para los vales

� Fecha de Efectividad� 1 de marzo de 2013 o al momento de ser reclutado

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Informe Sobre Cubierta de Seguro de Salud

� Requisito: Patronos grandes (50 empleados +) deben informar al gobierno federal y a los empleados anualmente:� Si ofrecen o no cubierta mínima esencial a empleados a tiempo

completo y a sus dependientes� Duración de periodo de espera aplicable� Opción menos costosa en cada categoría disponible� Opción menos costosa en cada categoría disponible� Por ciento de la aportación patronal al costo de la prima� Número total y nombres de empleados a tiempo completo inscritos en

el plan� Este informe anual vence el 31 de enero del año siguiente al año que

se está reportando. � Fecha de Efectividad

� 1 de enero de 2014

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Resumen de los Beneficios

� Requisito: Aseguradoras tienen que proveer una explicación uniforme de la cubierta:

� Al empleado, al momento de inscribirse en el plan o al renovar anualmente

� Al patrono, al momento de emitirse la póliza de seguro� Si el plan es auto-asegurado, entonces la responsabilidad es

del patrono

� Fecha de Efectividad� 23 de marzo de 2012

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Resumen de los Beneficios

� Resumen debe seguir un formato uniforme, no puede exceder de 4 páginas, el tamaño de la letra no puede ser menor de 12 puntos, y debe incluir las definiciones de términos médicos y de seguros y utilizar un lenguaje sencillo (“culturally and linguistic appropriate utilizar un lenguaje sencillo (“culturally and linguistic appropriate manner”)

� Puede entregarse de manera electrónica� Penalidad por dejar de dar explicación uniforme:

� Hasta $1,000 por cada incumplimiento

� Gobierno federal debe desarrollar estándares uniformes antes del 23/03/2011

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Resumen de Modificaciones Materiales

� Requisito: Proveer a los empleados un resumen de las modificaciones materiales al plan de salud

� La notificación del cambio debe proveerse por lo menos 60 días con anticipación a que entre en vigor la modificación

� Penalidad por dejar de dar el resumen de modificaciones:� Hasta $1,000 por cada incumplimiento

� Fecha de Efectividad� 23 de marzo de 2012

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A Modo de Resumen: Fechas Claves para Patronos

� 2012 – Resumen Uniforme de Beneficios� 2012 – Resumen de Modificaciones Materiales al Plan� 2013 – Nuevas Notificaciones a Empleados� 2014- Informe Sobre Cubierta de Seguro de Salud � 2014- Informe Sobre Cubierta de Seguro de Salud � Fecha a ser Determinada – Inscripción Automática

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Enmiendas al “Fair Labor Standards Act”

� Protección para los empleados:� Prohíbe que patronos discriminen en contra de empleados que

reciban subsidios federales� Provee “whistleblower protection” para cualquier empleado que � Provee “whistleblower protection” para cualquier empleado que

provea información sobre violaciones a la ley de reforma de salud

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Enmiendas al “Fair Labor Standards Act”

� Requiere recesos “razonables” para madres lactantes:� Hasta que bebés tenga un año � No dice cuántos recesos al día� Hay que proveer un lugar con acceso limitado, que no sea un baño� Hay que proveer un lugar con acceso limitado, que no sea un baño� No aplica a patronos con menos de 50 empleados si es demasiado

oneroso� No requiere que se pague el tiempo de estos recesos

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