REFLUJO GASTROESOFÁGICO: DIAGNÓSTICO Y MANEJO

Dra Claudia Defilippi G.

Laboratorio Estudios Funcionales – Hospital Clínico U. Chile Laboratorio Estudios Funcionales – Clínica Las Condes

Curso Problemas Frecuentes en la Medicina Ambulatoria del Adulto Sociedad Médica de Santiago, 2013

INTRODUCCION

• Importante impacto en la salud y en la calidad de vida de un porcentaje importante de la población.

• Prevalencia entre un 10-20% de la población occidental. • Grupo heterogéneo de enfermos: con o sin injuria de la mucosa, síntomas

esofágicos o extraesofágicos, reflujo ácido o no ácido, con síntomas de diferente magnitud.

• Patología manejada por diferentes especialistas: gastroenterólogos, otorrinolaringólogos, cirujanos, internistas.

Wang C. Gastroenterol Clin N Am 2008; 879-899 Vakil N. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010: 24: 759-764

OBJETIVOS

• Criterios diagnósticos actuales

• Generalidades: fisiopatología y cuadro clínico

• Métodos diagnósticos (nuevos gold standards)

• Manejo médico.

The Montreal definition and classification of gastroesopheageal reflux disease. Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920.

FISIOPATOLOGIA

Multifactorial:

1. Alteraciones de los mecanismos anti-RGE: EEI hipotensivo, hernia hiatal, relajaciones transitorias

2. Factores gástricos (volumen gástrico, calidad del material refluido)

3. Alteraciones del clearance esofágico

4. Resistencia tisular de la mucosa esofágica

5. Regeneración epitelial

Manifestaciones clínicas

Esofágicas:

• Pirosis

• Regurgitación

• Disfagia

• Dolor torácico

• Hipersalivación

• Sensación de globus

• Odinofagia

• Nausea

Extraesofágicas

• Tos crónica • Obstrucción bronquial • Asma • Disfonía • Laringitis posterior • Neumonias por aspiración

DIAGNOSTICO

• Clínico

• Banderas rojas: – Disfagia

– Baja de peso

– Anemia

• Endoscopía: SI en nuestro país para descartar la presencia de una neoplasia gástrica.

Esofagitis erosiva Clasificación de Los Angeles

• Break mucoso: defecto erosivo en el epitelio escamoso que se inicia en la unión escamo columnar con o sin exudado

• Grado A: 1 o + breaks < 5 mm de largo

• Grado B: al menos 1 break > 5 mm pero que no se continúa con otro defecto

• Grado C: breaks continuos pero no circunferenciales

• Grado D: compromiso circunferencial.

CLASIFICACION DE LOS ANGELES

Métodos diagnósticos

• Manometría esofágica: evalúa la competencia del EEI y la motilidad esofágica.

• pH metría de 24hrs: evalúa % de tiempo en 24 hrs con pH <4.

• Impedanciometría multicanal pH

• Cintigrafía: tecnecio marcado

• Esofagograma

Manometría Esofágica de Alta Resolución

• Gran número de sensores de presión

• 32 a 36 sensores de estado sólido espaciados cada 1 cm

• La presión intraesofágica es monitorizada en un contínuo

• Adecuada información de la actividad intraluminal desde la faringe hasta el estómago

Pandolfino J. Current Gastroenterology Reports 2009; 11: 182-189

Análisis topográfico de presiones

Clouse R. AJG 2000; 95: 2720-30

Unión gastroesofágica

• Normalmente la crura se encuentra superpuesta al EEI y a menos que haya una hernia hiatal, uno está midiendo con esta técnica la unión GE.

• Existen 3 diferentes tipos de unión.

• Tipo I: sin separación CD-EEI

• Tipo II: sobreposición parcial

• Tipo III: separación > 2 cm (H.hiatal)

Pandolfino J. Am J Gastroenterology 2007; 102: 1056-63

La manometría de alta resolución permite evaluar la amplitud de la unión EG y la presencia o no de una Hernia hiatal

Monitoreo esofágico de pH de 24 horas

• Sensor de pH posicionado 5 cm sobre el límite superior del EEI

• Sistema capturador con la capacidad de recolectar valores de pH cada 4-6 seg

• Parámetros medidos:

– % tiempo total bajo pH 4

– % del tiempo de pie y supino con pH <4

– Nº total de episodios de reflujo

– Duración del episodio más largo de reflujo

– Nº de episodios > 5 minutos

Valor normal: hasta un 4 – 5.5 % del tiempo con pH <4

pH metría de 24 horas

Indicaciones de Manometría Esofágica y pH metría de 24 hrs

1.- Evaluación preoperatoria de pctes considerados para cirugía anti-RGE (evaluar la presión del EEI y la motilidad)

2.- Estudio de pacientes con síntomas refractarios a IBP

3.- Detección de RGE en pacientes con dolor torácico recurrente

4.- Detección de RGE en pacientes con asma o tos crónica

5 .- Manometría :para la adecuada colocación de electrodos de pH

Gastroenterology 2005; 128: 207-208

IMPEDANCIOMETRÍA MULTICANAL-pH

• Impedancia (Z): detecta eventos de reflujo basado en cambios a la resistencia al flujo eléctrico entre electrodos colocados en un catéter en esófago.

• Detecta todo tipo de reflujos: líquidos, gaseosos o mixtos

• Detecta direccionalidad

• Evalúa la extensión proximal.

• En combinación con electrodo de pH: reflujos ácido y no ácidos

Malhotra A. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 271-278

Tragado Reflujo

Bolo entra

Movimiento del bolo

Movimiento del bolo

Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra

Bolo entra

Fundamentos de Impedancia

Información Obtenida (Impedancio-pH)

• Exposición ácida en 24 hrs (% pH<4)

• Eventos individuales de reflujo pueden ser clasificados en ácidos y no ácidos.

• Reflujo: caída de la impedancia bajo el 50% del valor basal que se inicia distalmente y se propaga en forma retrógada en al menos los dos siguientes segmentos de medición

• Acido: si pH cae bajo 4 cuando estaba sobre 4 o si estando bajo 4 existe una disminución >1 unidad de pH sostenida por más de 4 segundos (“re-reflujo”)

• No ácido: caída del pH >1 unidad, sostenida por más de 4 segundos desde el basal, quedando entre 4 y 7.

SUBTIPOS DE REFLUJOS

Cho Y. J Neurogastroenterol Motil 2010; 16: 327-330

VALORES NORMALES PARA IMPEDANCIO-pH EN ADULTOS

Cho Y. J Neurogastroenterol Motil 2010: 16: 327-330

Valores normales ON-Therapy: hasta 48 episodios de reflujo no ácido.

MANEJO MEDICO DE LA ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA

Evitar comidas que puedan precipitar el reflujo (café, OH, chocolate, comidas grasas)

Evitar comidas ácidas que puedan precipitar epigastralgia y pirosis (cítricos, bebidas carbonatadas, condimentos)

Adoptar comportamientos que puedan reducir la exposición ácida esofágica (bajar de peso, elevar cabecera de la cama, suspender el tabaco, etc)

Gastroenterology 2008; 135: 1392-1413

Evidencia débil. Estudios observacionales, no controlados y de pequeño tamaño.

CONSUMO DE GRASA / TABACO/ CAFE

• Estudios iniciales sugirieron que una dieta alta en grasas generaba una disminución de la Pº del EEI.

• Estudio controlado, comparando dieta baja v/s alta en grasas, no encontró ningún cambio en las Pº del EEI o en parámetros de los monitoreos de pH.

• Tabaco: reduciría las Pº del esfínter gastroesofágico.

• La suspensión del tabaco no ha sido extrapolada a una mejoría de los parámetros de RGE.

• Estudio reciente no encontro relación entre el consumo de café y

sintomas de RGE Kim J. Dis Esophagus 2013

Nebel OT. Gastroenterology 1972; 63: 778-783. / Pehl C. Am J Gastroenterol 1999;

94: 1192-1196

Warning JP. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1076-78

ELEVACION CABECERA – BAJA DE PESO

• La elevación de la cabecera de la cama (20 cms), en pacientes con esofagitis moderada a severa, tiene una ganancia terapéutica de

un 20-30% *

• El grupo estudiado es particularmente propenso al reflujo en supino.

• Existe adecuada evidencia de que el reflujo se asocia a obesidad

(alt. de la dinámica de presiones, alt. anatomía de la unión EG, aumento relaj.transitorias**).

• El que la baja de peso mejore el RGE no está tan robustamente avalado.***

* Harvey RF. Lancet 1987; 2:1200-1203

** Pandolfino JE. Gastroenterology 2006; 130: 639-649

*** Kjelin A. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 1047-51

IMPORTANCIA DE LAS MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA

• Existe una sobreestimación de la posibilidad de obtener un adecuado alivio sólo con modificaciones del estilo de vida.

• Existen datos insuficientes para sugerir un beneficio consistente de los cambios del estilo de vida en todos los pacientes con RGE.

• Existen subgrupos de pacientes que se benefician de modificaciones específicas (ej. elevar la cabecera de la cama en pacientes con síntomas nocturnos)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• El principio básico del manejo farmacológico del RGE es el control del pH intragástrico, lo que se correlaciona con la curación esofágica y subsecuentemente con el alivio sintomático.

• Diversas alternativas terapéuticas: – Antiácidos y alginatos

– Antagonistas de los receptores de histamina

– Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

ESOFAGITIS EROSIVA

• Revisión Cochrane (2007): 134 trabajos y 36.978 pacientes con esofagitis de diversa severidad:

– Tasa de curación con IBP a las 8 semanas: 83%

– Tasa de curación con antagonistas H2: 52%

– Tasa de curación con placebo: 18%

• No hay diferencias mayores entre distintos IBP

• La ganancia de doblar la dosis standard es modesta

• A mayor grado de EE menor tasa de curación: esofagitis grado C y D 40-60% de curación con IBP a las 4 semanas y 75-80% a las 8 semanas

Khan M. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD003244

RESOLUCION DE LA PIROSIS EN PACIENTES CON ESOFAGITIS

• Ganancia más modesta.

• IBP son superiores a placebo: 56% vs 8% a las 4 semanas

• IBP son superiores a antag. H2: 77% vs 48% a las 4-12 semanas de tto.

• La respuesta con respecto a la resolución de la pirosis a diferentes agentes terapéuticos es menos predecible que la curación de las lesiones de la mucosa, esto se debe probablemente a la heterogeneidad de los pacientes estudiados.

Khan M. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD003244

DIFERENTES IBP

Edwards SJ. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 743-750

Vakil N. APT 2003; 18: 559-68.

ENFERMEDAD POR REFLUJO NO EROSIVO

• Sólo un 37% de los pacientes que utilizaron IBP tuvieron mejoría de sus molestias vs 9.5% con placebo (ganancia terapéutica de 27.2%)

Dean BB. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 656-64

TERAPIA DE MANTENCION

• En pacientes con ESOFAGITIS EROSIVA, se ha visto una alta tasa de recurrencia del daño de la mucosa (> al 80%) cuando no se utiliza terapia supresora de ácido a 12 meses plazo

• Metanálisis: 36% de los sujetos que tomaron IBP experimentaron recaída de la esofagitis erosiva vs 75% de los que usaron placebo.

• Síntomas significativos: 44.4% vs 73.4%

• La supresión crónica de ácido con IBP previene la recaída de la esofagitis erosiva por 6-12 meses ( evidencia grado A)

Donellan C. Cochrane Database Syst Rev 2005; 2: CD003245

TTO DE MANTENCION EN ERGE NO EROSIVO

• El rol del tto diario de mantención en este grupo de pacientes es menos

claro.

• Se ha planteado el uso de tto a demanda dado que el objetivo primario en estos enfermos es el control de los síntomas.

• Los pacientes que han utilizado tto a demanda tienden a continuar más tiempo con el tto y utilizan menos medicación.

• La terapia de mantención a demanda no debe ser recomendada a pacientes con esofagitis erosiva.

Pace F. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 195-204

SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS

• El uso de IBP ha sido una práctica frecuente en pacientes que tienen tos crónica, laringitis o asma, los que se creen ligados a la presencia de RGE.

• La gran mayoría de estos pacientes ha usado doble dosis de IBP.

• El tto empírico con doble dosis de IBP por un período de 2 meses, parece ser una estrategia pragmática en sujetos que tienen concomitantemente síntomas esofágicos y extraesofágicos.

• El uso de 1 o 2 dosis de IBP para el tto agudo de síntomas extraesofágicos en ausencia de molestias esofágicas concomitantes, no puede ser avalado.

• En cuanto al tratamiento de mantención, luego de 8 semanas de tto empírico intentar suspender los IBP.

Gastroenterology 2008; 135: 1392-1413

ESÓFAGO DE BARRETT

• En un estudio multivariado, el uso de IBP estuvo asociado a una disminución del riesgo de displasia (RR 0.25).

• 350 pctes con Barrett: los que se demoraron 2 años o más en el inicio de tto con IBP tuvieron 5,6 veces más riesgo de desarrollar displasia de bajo grado vs los que los usaron de entrada.

• Todos los pacientes con Barrett incluso los sin esofagitis y sin síntomas deben continuar con el uso de IBP a largo plazo.

Hillman LC. Med J Aust 2004; 180(8): 387-91

REFLUJO REFRACTARIO

• Múltiples causas • Falla de compliance al tratamiento

• Horario inapropiado del fármaco

• Presencia de reflujo no ácido

• Hipersensibilidad esofágica

• Retardo del vaciamiento gástrico, etc..

• Dosis de antagonista H2 nocturno: CONTROVERSIAL

• Algunos trabajos plantean que se produce tolerancia luego de una semana de uno del antagonista H2, asociado a doble dosis de IBP.

• Esta estrategia pudiera ser útil cuando se usa en forma intermitente.

Fackler WK. Gastroenterology 2002; 122: 625-32

OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

• Baclofen: agonista de los receptores GABA.

• Disminuye la tasa de relajaciones transitorias en un 40-60%, aumenta la presión basal del EEI y acelera el vaciamiento gástrico.

• Uso limitado por efectos secundarios de tipo neurológico.

• Moduladores del dolor visceral: no hay estudios

• Tratar retardo del vaciamiento gástrico: ¿prokinéticos?

• Toxina botulínica en píloro ha mejorado síntomas de reflujo refractario en pctes con gastroparesia asociada.

Fass R. Am J Gastroenterol 2009; 104: S33-S38

SEGURIDAD DE LOS IBP

Efectos adversos frecuentes: diarrea, cefalea, rinitis, dolor abdominal, nauseas.

Hipergastrinemia

Infecciones entéricas (bacterianas, parasitarias, SBI)

Fractura de cadera (RR 1.44)

Seguro en embarazadas: no hay datos en cuanto a rabeprazol y esomeprazol por lo cual no debieran ser utilizados.

Savarino V. Pharmacological Research 2009; 135-153

CONCLUSIONES

• El RGE es una patología crónica heterogénea que afecta a un % importante de la población adulta

• Existen diferentes tipos de reflujo: ácidos, debilmente ácidos y debilmente alcalinos.

• El nuevo gold standard para el dg de RGE es la impedanciometría multicanal pH.

• La base del tratamiento médico del RGE es el uso de IBP que debe ser usado inicialmente por 8 semanas

• En cuanto al tto de mantención debe ser mantenido a diario en pctes con esofagitis erosiva y a demanda en pacientes con ERGE no erosiva.

• Los IBP son fármacos seguros en su uso a largo plazo.