Reembolso de gastos por asistencia sanitaria dispensada en ...
Transcript of Reembolso de gastos por asistencia sanitaria dispensada en ...
FO
RM
UL
AR
IOD
ES
CR
IPC
IÓN
Docum
ento
acre
ditativo d
el dere
cho a
pre
sta
cio
nes s
anitarias d
ura
nte
una e
sta
ncia
tem
pora
l en o
tro e
sta
do m
iem
bro
de la U
.E.
Acceso d
irecto
al S
NS
Docum
ento
acre
ditativo d
el dere
cho a
pre
sta
cio
nes s
anitarias d
ura
nte
una e
sta
ncia
tem
pora
l en o
tro e
sta
do m
iem
bro
de la U
.E.
Acceso d
irecto
al S
NS
E-0
01 /
E-1
07M
odelo
s q
ue s
e e
mple
an e
ntr
e institu
cio
nes p
ara
solic
itar
form
ula
rios d
e d
ere
cho o
para
com
unic
ars
e o
solic
itar
una b
reve info
rmació
n.
Cert
ific
ado
de
inscripció
npara
aseg
ura
do
sy
ensu
caso
fam
iliar
esque
resid
en
en
un
país
dis
tinto
del
com
pete
nte
.S
ere
gis
tra
yse
gra
ba
en
el
aplic
ativo
AS
IA.
Un
eje
mpla
rvalid
ado
en
su
part
eB
se
entr
ega
al
inte
resado
yun
segundo
eje
mpla
rse
devuelv
eal
org
anis
mo
extr
anje
rocom
pete
nte
,cum
plim
enta
do
en
lapart
eB
,
confirm
ando la inscripció
n.
El fo
rmula
rio E
106 v
alid
ado s
erá
el docum
ento
acre
ditativo d
e s
u d
ere
cho a
las p
resta
cio
nes a
nte
el S
NS
.
E-1
08E
sel
impre
so
de
notificació
nde
baja
sde
los
sig
uie
nte
sfo
rmula
rios
de
dere
cho:
E-1
06,
E-1
09,
E-1
20
yE
-121.
La
notificació
nde
baja
pone
fin
ala
valid
ez
de
dic
hos
form
ula
rios, con la c
onsig
uie
nte
pérd
ida d
el dere
cho a
la a
sis
tencia
sanitaria.
Modelo
de inscripció
n d
e los f
amili
ares
que r
esid
en e
n u
n p
aís
dis
tinto
del esta
do c
om
pete
nte
.
Asig
nació
nde
núm
ero
de
afilia
ció
nalasegura
do,
se
da
de
alta
en
elcódig
ocorr
espondie
nte
yse
reconoce
eldere
cho
sólo
alo
sfa
mili
ares
.S
eexpid
eun
docum
ento
acre
ditativo
P-1
afa
vor
de
los
mie
mbro
sde
lafa
mili
a,
docum
ento
que
serv
irá
para
que
el
IB-S
ALU
Tpueda
em
itir
lata
rjeta
sanitaria
indiv
idual
al
fam
iliar/
es.
Se
devuelv
e a
l org
anis
mo c
om
pete
nte
un e
jem
pla
r del E
-109 c
onfirm
ando la inscripció
n. E
l otr
o q
ueda e
n p
osesió
n d
el IN
SS
.
Cert
ific
ado
de
dere
cho
apre
sta
cio
nes
que
se
expid
ecuando
el
trasla
do
del
asegura
do
odel
fam
iliar
obedece
ara
zones
médic
as.
Se
em
ite
una
vez
recib
ida
la
auto
rizació
n d
el IB
-SA
LU
T.
Los a
segura
dos e
n e
l extr
anje
ro q
ue v
ienen p
rovis
tos d
el E
-112 p
ueden a
cudir d
irecta
mente
al S
NS
.
Cert
ific
ado d
e d
ere
cho a
pre
sta
cio
nes p
ara
solic
itante
s d
e p
ensió
n y
los m
iem
bro
s d
e s
u fam
ilia.
El
form
ula
rio
debe
regis
trars
ey
valid
ars
een
el
INS
S.
Se
leentr
egará
al
inte
resado
un
eje
mpla
r(v
alid
addo
en
su
part
eB
)que
leserv
irá
com
odocum
ento
acre
ditativo
para
recib
ir p
resta
cio
nes s
anitarias d
el S
NS
.
Cert
ific
ado
de
inscripció
npara
titu
lare
sde
pensió
ny
mie
mbro
sde
su
fam
ilia
que
resid
en
en
un
país
dis
tinto
delpaís
que
leabona
lapensió
n.
Se
expid
epor
duplic
ado
eje
mpla
r (c
ada p
ensio
nis
ta/fam
iliar
debe tener
su p
ropio
E-1
21)
Se
asig
na
núm
ero
de
afilia
ció
nal
titu
lar
de
lapensió
n,
se
lere
conoce
al
dere
cho
yse
pro
cede
asu
alta
en
el
sis
tem
a.
En
su
caso,
se
pro
cede
ala
inclu
sió
nde
los
beneficia
rios y
se e
xpid
e d
ocum
ento
acre
ditativo d
el dere
cho, que s
erv
irá p
ara
obte
ner
la tarjeta
sanitaria indiv
idual.
Se
asig
na
núm
ero
de
afilia
ció
nal
titu
lar
de
lapensió
n,
se
lere
conoce
al
dere
cho
yse
pro
cede
asu
alta
en
el
sis
tem
a.
En
su
caso,
se
pro
cede
ala
inclu
sió
nde
los
beneficia
rios y
se e
xpid
e d
ocum
ento
acre
ditativo d
el dere
cho, que s
erv
irá p
ara
obte
ner
la tarjeta
sanitaria indiv
idual.
Se d
evuelv
e u
n d
uplic
ado d
el fo
rmula
rio, cum
plim
enta
do e
n s
u p
art
e B
, al org
anis
mo c
om
pete
nte
para
confirm
ar
o n
o la inscripció
n.
El fo
rmula
rio E
-121 tie
ne c
ará
cte
r in
div
idual, e
s d
ecir, que c
ada p
ers
ona d
ebe tener
su p
ropio
form
ula
rio (
uno p
ara
el titu
lar
y o
tro p
ara
cada u
no d
e s
us fam
iliare
s).
Form
ula
rio
que
cubre
laasis
tencia
sanitaria
dis
pensada
en
caso
de
accid
ente
de
trabajo
oenfe
rmedad
pro
fesio
nal.
Habitualm
ente
,se
expid
ea
petició
nde
los
org
anis
mos
extr
anje
ros
con
ocasió
nde
accid
ente
sde
trabajo
sufr
idos
por
trabaja
dore
sdesta
cados
(E-1
01).
Puede
expedirse
para
trabaja
dore
sen
situació
nde
ITpor
at/ep q
ue s
e d
espla
cen a
otr
o e
sta
do p
ara
continuar
su tto
. N
ecesita la p
revia
auto
rizació
n d
e la m
utu
a c
orr
espondie
nte
.
Cuando u
n a
segura
do e
xtr
anje
ro s
e p
resenta
con u
n form
ula
rio E
-123 p
uede a
cudir d
irecta
mente
al S
NS
.
E-1
25D
esde
el
01-0
6-2
005
corr
esponde
al
IB-S
ALU
Tla
gra
bació
na
través
de
laF
ISS
WE
Bde
las
factu
ras
de
gasto
ssanitarios
pre
sta
dos
por
el
SN
Sa
los
beneficia
rios
com
unitarios
que
han
acre
did
tado
su
dere
cho
en
base
aalg
uno
de
los
sig
uie
nte
sfo
rmula
rios:
tarjeta
sanitaria
euro
pea
(TS
E),
Cert
ific
ado
Pro
vis
ion
al
Sustitu
torio
de
la
tse (
CP
S),
form
ula
rio E
-106, E
-112, E
-120 y
E-1
23.
E-1
26R
eem
bols
ode
gasto
spor
asis
tencia
sanitaria
dis
pensada
en
un
esta
do
mie
mbro
apers
onas
asegura
das
en
España.
El
form
ula
rio
E-1
26
se
rem
ite
por
el
INS
Sa
la
institu
ció
n c
om
pete
nte
del lu
gar
de e
sta
ncia
del otr
o e
sta
do, para
que indiq
ue s
i pro
cede o
no e
l re
em
bols
o y
en s
u c
aso la c
an
tidad a
reem
bols
ar.
E-1
27F
orm
ula
rio
de
liquid
ació
nde
gasto
ssanitarios
causados
por
laasis
tencia
sanitaria
pre
sta
da
alo
spensio
nis
tas
ysus
fam
iliare
sque
tienen
reconocid
oel
dere
cho
en
base
alfo
rmula
rio
E-1
21,
así
com
oa
los
mie
mbro
sde
lafa
mili
ade
trabaja
dore
sque
tienen
reconocid
oeldere
cho
en
virtu
ddelfo
rmula
rio
E-1
09.
Las
factu
ras
en
am
bos
casos s
e g
enera
n a
uto
máticam
ente
al dar
de a
lta e
n e
l A
SIA
a d
ichos form
ula
rios.
Pal
ma,
22
abri
l 200
8 L
P/D
A
E-1
20
E-1
21
E-1
23
RE
GL
AM
EN
TO
S C
OM
UN
ITA
RIO
S D
E L
A S
EG
UR
IDA
D S
OC
IAL
AS
IST
EN
CIA
SA
NIT
AR
IA
E-1
09
TS
E
CP
S
E-1
12
E-1
06
��
�������������� ������� � ���� �������
�����
������������ � ������������������ ���������� ������
� ������������������������ � ����� ����
������������������ ����������������������������������������� �������������� ����������������������
��������� � ���������������
��� ���������������������������� �����������
�������������������������� ���� ���������� ��� �� ���� �� ��������� ���� ����� ������������ ���� �
���������������
��!"#$� %������� &����� ��� %���������������' �
(��������������������������������������������������
���������� ��������� ���������� �� ���� ���
���
�)� �������� ���
����*+*�
����*+,-��
&�����������������������' ����������.����������
�����������������/����������������������� �
����������������� ����������� ��������� �
����������������/���������������� ��������
�������������/���
0����������������� �� ���� ��
���� �������������������1�
���� ������2����������
��������������
��
�)� �������� ���
����*+3 �
����*+4�
����
����*5*-��
&����������������������������������� ���
�� ����������� ��������� ���������� ���������
����������6���������������������
��� ���� ����/�� ��� ��� ��������� ��� ��������
�������� ���������������
������ ��������������
�1�������
#���1 ����� � ��������
����� ���������� ��������
�������1��������������� ���
��������
!�
�)� �������� ���
����**5-��
$����/���' ���������������������� ����1�����
������������ ��������������������������$��&��
0��������������������������������������� ����
����������� �����������1 ���/� ����� ���� �
����� ��������������������
������ ��������������
�1�������
#���1 ���������� ��������
�������1������������������
�������������������
"��
&��������������������������������� ���
�� ��������� ���� ����������������������6���
������������������������ ���� ����/�����������
������ ������ ������������ ���� ������������
�����������
������ ��������������
�1�������
#���1 ���������� ��������
�������1��������������� ���
���������������������������
��� ���� ����/����
��� 0�������' ����������������������������� �
����������� ���� �����������
������������������������� ���
�������������
Página 1 de 2Formularios útiles para los derechos de seguridad social
11/03/2013http://europa.eu/youreurope/citizens/work/social-security-forms/index_es.htm
�)� �������� ���
����,+*-��
�� �����/�����������������������' �����
�����������#���1 ��������������� ���� ��
������������������� ���
�������������������������' �����
�����������
�!�
�)� �������� ���
����,+,-��
$����/���' �������������������� �����
��������' ����������������� �����������
��������� �������������
����������� ���� �����������
���������� ��������������� �
�������
#���1 ��������������� ���� ��
������������������� ���
����������������
�"��
&��� ��� ������������ ���������������������
������������ �����������������7 �����������
�����������������������������������������
��������� ��������������� ���������' ����
���� ����������� ��������' ���������������
��������� �����
����������� ���� �����������
��������� ������������
������������������������ �
����������5���
#���
�)� �������� ���
����*5,-��
%������������������������������� ����1������� �
�� ����� �����������������������������
������ ��������������������� �����������
�������� ����� ���������������������
������ ��������������
�1�������
#���1 ���������� ��������
�������1��������������� ���
����������
$���
!���� �������������� ����������� ��� ����
#���� ������������� �������������� ��������
������������ �������� ������������������������
���� ����������������������� ���� ��' ����
������' ��������� ������� �����/���
������ ���������� ��������
����� ��� �������������������
���� ��' ���
����2��������� ��������
������������������������
������� ������������������
����� �������� ���������
���� �����������������������
Página 2 de 2Formularios útiles para los derechos de seguridad social
11/03/2013http://europa.eu/youreurope/citizens/work/social-security-forms/index_es.htm