1. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 www.elsevier.es/eimc Documento de consenso Recomendaciones sobre el diagnstico de la enfermedad fngica invasora de la Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC). Actualizacin 2010 Josena Ayats a , Estrella Martn-Mazuelos b, , Javier Pemn c , Guillermo Quinds d , Fernando Snchez e , Julio Garca-Rodrguez f , Josep Guarro g , Jess Guinea h , Mara J. Linares i , Jos Pontn d , Juan L. Rodrguez-Tudela j y Manuel Cuenca-Estrella j, , Grupo de Estudio de Micologa Mdica de la SEIMC (GEMICOMED) a Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario de Bellvitge, LHospitalet de Llobregat, Barcelona, Espaa n b Servicio de Microbiologa y Parasitologa, Hospital Universitario de Valme, Sevilla, Espaa n c Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario La Fe, Valencia. Espaa n d Departamento de Inmunologa, Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina y Odontologa, Universidad del Pas Vasco, Bilbao, Espaa n e Servicio de Microbiologa, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Espaan f Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espaan g Unidad de Microbiologa, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, IISPV, Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, Espaa n h Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Gregorio Maran, Madrid y CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES CD06/06/0058), n Palma de Mallorca, Espaa n i Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Crdoba, Crdoba, Espaa n j Servicio de Micologa, Centro Nacional de Microbiologa, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid, Espaa n informacin del artculo r e s u m e n Historia del artculo: Este texto incluye una actualizacin de las recomendaciones sobre el diagnstico de la infeccin fngica Recibido el 2 de agosto de 2010 invasora de la Sociedad Espanola de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas (SEIMC) elabora- Aceptado el 18 de agosto de 2010 das en 2004 (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9). En la actualizacin de 2010 se incluye una On-line el 22 de diciembre de 2010 revisin exhaustiva de las novedades tecnolgicas de los ltimos anos, as como los niveles de evidencia para recomendar cada una de las tcnicas de diagnstico. En primer lugar, se analizan los mtodos con- Palabras clave: vencionales, examen microscpico y cultivo, con sus limitaciones, lo que ha llevado a desarrollar mtodos Infeccin fngica invasora alternativos como la cuanticacin de antgenos y de ADN fngico. Las indicaciones de los mtodos alter- Galactomanano Beta-glucano nativos se analizan para las diferentes infecciones fngicas, candidiasis, aspergilosis y micosis invasoras PCR diagnstica por otras especies. Por ltimo, se incluye una breve descripcin de los mtodos de identicacin molecu- Diagnstico precoz lar y se revisan las pruebas para realizar estudios de sensibilidad a los antifngicos, los procedimientos de referencia, las tcnicas comerciales y sus indicaciones. 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC) guidelines for the diagnosis of invasive fungal infections. 2010 update a b s t r a c t Keywords: These guidelines are an update of recommendations for the diagnosis of invasive fungal infections Invasive fungal infection by the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC) published in 2004 Galactomannan (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9). In this updated version of the guidelines, a comprehensive Beta-glucan review of the most recent diagnostic innovations and levels of evidence to recommend those diagnostic Diagnostic PCR procedures are included. We rst analyse conventional diagnostic methods, microscopic examination Early diagnosis Autor para correspondencia. Correo electrnico: mcuenca-estrella@isciii.es (E. Martn-Mazuelos). En el Anexo 1 se incluye el listado de los investigadores del grupo de Estudio de Micologa Mdica de la SEIMC (GEMICOMED). 0213-005X/$ see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.eimc.2010.08.005

2. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. 39.e2 J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 and culture, underlining their limitations which have led to the development of alternative methods, such as fungal antigen and DNA quantication. Those alternative methods of diagnosis are analysed by fungal infection. We also briey review the methods for molecular identication of fungal species and recom- mendations for carrying out susceptibility tests for antifungal drugs, including reference procedures, commercial techniques and their indications. 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved. Introduccin mental la recogida de la muestra clnica adecuada, as como su correcta manipulacin, conservacin y transporte al laboratorio. En el ano 2004, el Grupo de Estudio de Micologa Mdica de la Sociedad Espanola de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infec- Recogida y transporte de las muestras ciosas (GEMICOMED-SEIMC) particip en la elaboracin de unas recomendaciones sobre el diagnstico de la infeccin fngica inva- Para optimizar el adecuado procesamiento, las muestras1,2 sora (IFI) (Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004, 22:32-9). Desde deben ser representativas del foco de infeccin, estar correcta- entonces, se han producido diferentes avances y novedades tec- mente identicadas, y ser tomadas en condiciones aspticas antes nolgicas que han modicado los procedimientos de diagnstico de instaurar el tratamiento antimicrobiano, evitando la contamina- microbiolgico de la infeccin fngica invasora. cin accidental o con ora comensal, y en contenedores estriles. Esta versin actualizada de las recomendaciones sobre el diag- Un importante aspecto a tener en cuenta en el diagnstico mico- nstico de la IFI analiza la utilidad de las tcnicas de diagnstico lgico consiste en determinar, si es posible, el volumen necesario de clsico. Actualmente, el examen microscpico y el cultivo conti- muestra para asegurar la recuperacin de ciertos hongos, ya que en nan siendo los mtodos de referencia para el diagnstico de la IFI, determinadas circunstancias es preciso concentrar las muestras o sin embargo, su sensibilidad es limitada y no pueden considerarse sembrar un mayor volumen de las mismas. Para la toma de la mues- tcnicas de diagnstico precoz. Por ello, aunque se ha reducido su tra, es preferible evitar el empleo de hisopos y siempre aconsejable mortalidad en los ltimos anos, la IFI presenta cifras elevadas de la aspiracin con jeringa o si es posible la toma de biopsias. letalidad, ya que la infeccin se detecta cuando est muy avan- El transporte de las muestras al laboratorio debe hacerse en con- zada, por lo que la respuesta al tratamiento suele ser pobre. Estas tenedores estriles a prueba de vertidos, y debe ser lo ms rpido limitaciones han llevado a desarrollar tcnicas alternativas al cultivo posible, procurando evitar que se demore ms de dos horas, ya basadas en la cuanticacin de antgenos, cidos nucleicos y otros que su viabilidad se ve reducida por la desecacin, las tempera- componentes fngicos. Estos mtodos se han disenado con la inten- turas excesivamente elevadas (>37 C) o bajas ( 2 h), las mues- de sensibilidad y la identicacin molecular. En el caso de las tcni- tras procedentes de localizaciones habitualmente estriles (sangre, cas alternativas se realiza la revisin por separado de las evidencias lquido cefalorraqudeo [LCR],...) pueden conservarse a temperatura disponibles para candidiasis, aspergilosis y otras infecciones fngi- ambiente, pero el resto de las muestras deberan conservarse a 4 C cas. Asimismo, se incluye una clasicacin de las recomendaciones para evitar el sobrecrecimiento bacteriano. sobre la mayor parte de estas tcnicas, con grado de evidencia segn Como en cualquier otro proceso infeccioso, la mejor muestra la calidad de los estudios publicados (tabla 1). clnica es aquella que procede directamente de una zona activa de infeccin. Aunque, en ocasiones, la agresividad de algunas tc- Diagnstico convencional de la infeccin fngica invasora nicas de recogida de muestras o el precario estado de salud del paciente obligan a la obtencin de muestras alternativas con menor El diagnstico microbiolgico convencional de las IFI se basa rentabilidad diagnstica. en el aislamiento e identicacin de los hongos responsables, El hemocultivo, aun a pesar de la escasa sensibilidad global empleando los medios de cultivo idneos y estudiar si es (50%), sigue siendo la mejor tcnica para el diagnstico micro- pertinente- su sensibilidad a los antifngicos. Para ello es funda- biolgico de las fungemias3,4 . El volumen de sangre extrada no debera ser inferior a 10 ml (ni superior a 30 ml para evitar la apa- Tabla 1 ricin de anemia nosocomial), siendo recomendable realizar dos o Grados de evidencia empleados para realizar las recomendaciones sobre las tcnicas tres extracciones independientes por episodio sptico, procurando diagnsticas de la IFI sembrar 20 ml de sangre por extraccin (o entre 1 y 5 ml si se trata Categora de la Evidencia Calidad de la Evidencia de ninos pequenos o neonatos), ya que se ha demostrado que la diferencia entre utilizar 10 ml o 20 ml puede suponer incrementos Categora A. Tcnica til o Calidad I. Evidencia obtenida de 1 del ndice de recuperacin de levaduras cercanos al 30%5 . able, que permite recomendar estudio multicntrico bien disenado de su uso en todos los casos casos y controles o de cohortes El lavado broncoalveolar (LBA) es la tcnica de eleccin para Categora B. Tcnica de Calidad II. Evidencia obtenida de 1 el diagnstico de las micosis invasoras oportunistas por hongos utilidad moderada, que hace estudio de casos y controles o de lamentosos del tracto respiratorio inferior en los enfermos inmu- recomendar su uso en algunas cohortes realizado en un solo centro, nodeprimidos, con un valor predictivo positivo 80%, segn el tipo ocasiones de mltiples series o de resultados dramticos de series no controladas de inmunosupresin. Como muestras alternativas se recomienda Categora C. Tcnica sin Calidad III. Evidencia obtenida de el esputo obtenido por expectoracin espontnea o inducido, o utilidad opiniones de expertos, basadas en el aspirado traqueal en los pacientes intubados, aunque el valor experiencias clnicas o estudios de estos ltimos est muy condicionado por la calidad de la descriptivos muestra6 . Estas muestras se consideran con valor diagnstico en

3. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e3 las infecciones causadas por hongos dimrcos patgenos prima- adems permite el aislamiento del agente causal, lo que es indis- rios (Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, etc.) y en pensable para una correcta identicacin del mismo y, en caso de la neumona por Pneumocystis jiroveci, pero en las neumonas cau- estar indicados, hace posible la prctica de estudios de sensibilidad sadas por hongos oportunistas (Aspergillus, etc.) slo tienen valor o estudios epidemiolgicos. presuntivo, pues no existen criterios que permitan diferenciar entre Los hongos no son especialmente exigentes y existen muchos infeccin, colonizacin y contaminacin. medios tiles para su cultivo. Algunos estn especialmente La muestra de eleccin para el diagnstico de las meningitis fn- disenados para el aislamiento primario de hongos potencialmente gicas es el LCR, y al igual que los otros lquidos estriles, como el patgenos. El empleo de unos u otros depende en gran parte de la pleural, el peritoneal, el pericrdico o el sinovial, debe obtenerse en experiencia personal, de la disponibilidad y del coste. En la prc- condiciones de mxima asepsia y enviarse rpidamente al labora- tica clnica diaria, las necesidades suelen cubrirse con los medios torio. de cultivo selectivos, generalmente derivados del agar glucosado En caso de sospechar la presencia de una micosis sistmica, de Sabouraud y, habitualmente, suplementados con antibiticos, especialmente si hay evidencia de infeccin de uno o varios rganos como el cloranfenicol, la gentamicina o la amicacina, para impe- profundos, debe plantearse, siempre que sea posible, la realiza- dir el crecimiento de bacterias. Es aconsejable sembrar ms de un cin una biopsia del tejido afectado. Las biopsias deben recogerse medio de cultivo y, en ciertas situaciones, puede estar indicada la empleando tcnicas quirrgicas, con las mximas medidas de utilizacin de medios especcos para el aislamiento de determina- asepsia y deben enviarse al laboratorio con la mxima premura, dos hongos, como Malassezia12 , Cryptococcus13 u hongos dimrcos procurando evitar su desecacin. Antes de la siembra, y para faci- patgenos primarios, as como medios de cultivo diferenciales que, litar el aislamiento de la mayora de los hongos, debe procederse merced a la adicin de determinados componentes, permiten la a la homogenizacin y trituracin del tejido, pero es importante identicacin presuntiva de los hongos basndose en la morfologa recordar que sta deber evitarse siembre que se sospeche de la de sus colonias14 . presencia de zigomicetos. En estas muestras debe realizarse tanto Para el hemocultivo, los medios bifsicos3 , que tradicional- el estudio microbiolgico como el histolgico. En muchas ocasio- mente haban sido considerados los mejores para el diagnstico nes, la histopatologa es clave para demostrar la invasin tisular y de las fungemias, han ido sustituyndose por medios lquidos para alcanzar un diagnostico de certeza de una micosis invasiva. con formulaciones capaces de permitir una correcta recuperacin de los hongos; o por tcnicas de cultivo ms complejas como la Examen microscpico lisis-centrifugacin o la lisis-ltracin15 . Aunque es complicado establecer el valor relativo de los diferentes medios y/o tcnicas, La observacin microscpica de las muestras puede, en ocasio- ya que las diferencias metodolgicas de los diversos estudios y las nes, detectar la presencia de elementos fngicos sucientemente indeniciones en cuanto a la poblacin estudiada hacen difcil su caractersticos como para diagnosticar la etiologa de una infeccin comparacin, estas ltimas parecen ser las que presentan un mayor fngica. Uno de los principales inconvenientes del examen micros- ndice de recuperaciones en caso de hongos endmicos y de algunos cpico directo de las muestras clnicas es su baja sensibilidad; por lo hongos lamentosos. que un examen microscpico negativo no excluye nunca la infec- Debe tenerse presente, que muchos de los hongos causantes cin y no es recomendable su prctica cuando el material clnico de infecciones tienen un crecimiento lento, por ello los cultivos del que se dispone es escaso. Por otro lado, tambin carece de la deben incubarse se incuban un mnimo de 4 o 6 semanas antes de especicidad deseada, pues ciertas estructuras o artefactos pueden considerarlos negativos, aunque en algunos casos, como cuando se confundirse con elementos fngicos. Sin embargo, siempre que se sospecha una histoplasmosis, la incubacin puede alargarse hasta pueda es recomendable la realizacin del mismo, especialmente en 12 semanas. No debe desecharse ningn cultivo sin completar aquellos casos en los que el paciente est recibiendo terapia anti- el periodo de incubacin, ni aunque se haya aislado un posible fngica y en la muestra puede haber microorganismos no viables patgeno, ya que podra tratarse de un contaminante o de una colo- slo detectados por microscopa7 . nizacin, y que las colonias del verdadero agente causal todava no El examen directo en micologa se basa en el empleo de colo- fueran evidentes. rantes o uorocromos que se unen inespeccamente a la pared La interpretacin del resultado de los cultivos siempre debe aso- fngica7 , como la tincin de Gram8,9 , la tincin con blanco de ciarse a la situacin clnica del enfermo. El aislamiento de un hongo calcoor, la tincin de la tinta china o las tinciones argnti- patgeno primario en cualquier tipo de muestra tiene siempre cas o del cido peridico de Schiff, especialmente empleadas en un valor diagnstico, aunque estas infecciones son infrecuentes histopatologa10,11 . Las levaduras son fciles de observar, pudin- en nuestro pas. Los cultivos de las biopsias de tejidos estriles dose apreciar las gemaciones y las pseudohifas, cuando estas estn tampoco suelen presentar problemas de interpretacin, ya que el presentes. Los hongos lamentosos se tinen con ms dicultad aislamiento de cualquier hongo debera considerarse signicativo, por los colorantes de la tincin de Gram, aunque si el nmero de pero la posibilidad de una contaminacin accidental hace que sea hifas es elevado pueden reconocerse fcilmente, incluso a pequenos muy recomendable disponer tambin de estudios anatomopato- aumentos. Las caractersticas de las hifas, el grado de angulacin lgicos que conrmen la invasin tisular por elementos fngicos. de las ramicaciones y la presencia o ausencia de tabiques per- Tambin los aislamientos fngicos en lquido cefalorraqudeo u miten distinguir entre hongos hialinos, feoides y zigomicetos. Las otros lquidos estriles suelen ser signicativos. tcnicas inmunolgicas de examen directo, basadas en el empleo Por el contrario, el aislamiento en muestras de esputo, de anticuerpos marcados dirigidos contra antgenos fngicos espe- broncoaspirados o LBA siempre plantea una gran dicultad de inter- ccos pueden incrementar considerablemente la sensibilidad de pretacin, siendo difcil conocer su trascendencia clnica, si no se la observacin microscpica, pero desgraciadamente se dispone de evalan los datos clnicos del caso. Debe tenerse presente que un arsenal de anticuerpos muy limitado y slo suelen emplearse en la mayora de infecciones fngicas invasoras del tracto respirato- centros de referencia. rio inferior son producidas por Aspergillus fumigatus o Aspergillus avus16 . Adems, no todos los hongos tienen capacidad para pro- Cultivo ducir una micosis invasiva del tracto respiratorio inferior, como las especies del gnero Candida, que estn presentes en las secrecio- Al igual que en otros procesos infecciosos, el cultivo es un paso nes respiratorias del 20% de la poblacin sana y en ms del 50% de esencial y necesario en el diagnstico de las infecciones fngicas y los pacientes que han recibido antibiticoterapia17 . Candida spp. no

4. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. 39.e4 J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 causan infecciones respiratorias salvo en neumonas por aspiracin Tabla 2 Recomendaciones sobre las tcnicas convencionales de diagnstico de la IFI o secundarias a diseminacin hematgena18 . Los hemocultivos suelen presentar una baja rentabilidad en el Recomendaciones diagnstico de las infecciones invasivas por hongos lamentosos Toma de muestras adecuada siguiendo procedimientos habituales Remisin al laboratorio en < de dos horas. Si no es posible, conservar a 4 C oportunistas19 . Ello es debido a que las infecciones por ellos pro- Realizar siempre un examen microscpico microbiolgico e histopatolgico ducidas no suelen cursar con una fase hematgena detectable por Cultivar en varios medios de cultivo, incluyendo medios selectivos las tcnicas de hemocultivos. Sin embargo existen notables excep- Los medios de cultivo diferenciales son tiles para algunas especies como ciones, como por ejemplo Penicillium marneffei que se asla en Candida hemocultivos en el 75% de los pacientes infectados20 ; Fusarium spp. Deben identicarse la especie de todas las cepas clnicas causantes de infeccin y Scedosporium en el 50-70%21 , o Aspergillus terreus, que tiene la Los criterios morfolgicos y bioqumicos identican la mayor parte de las capacidad de producir en los tejidos formas pseudolevaduriformes cepas clnicas que pueden ser detectadas en los hemocultivos22 . La identicacin molecular de las cepas clnicas debe utilizarse en casos seleccionados y realizarse en centros de referencia Identicacin La identicacin de los hongos permite su clasicacin taxon- 4H (Bio-Rad). La tcnica GLABRATA RTT (Foumouze Diagnostics) mica y realizar estudios epidemiolgicos y plantear estrategias es un mtodo sencillo que en slo 20 minutos permite la identi- teraputicas. La identicacin se basa esencialmente en la morfo- cacin de C. glabrat29 . loga macroscpica de las colonias, las caractersticas bioqumicas y Tambin se han desarrollado tcnicas inmunolgicas para la morfologa microscpica23 , aunque una vez aislado un hongo, los la identicacin de levaduras. Cabe citar los tests Bichro-latex procedimientos de identicacin dependern de si es una levadura, albicans (Fumouze)], Krusei-color (Fumouze) y Bichro-Dubli un hongo lamentoso o un hongo dimrco. (Fumouze)30 , que se basan en la aglutinacin de partculas de ltex La identicacin de los hongos levaduriformes se puede llevar utilizando un anticuerpo monoclonal especco de C. albicans, C. a cabo atendiendo a criterios morfolgicos, bioqumicos, inmuno- krusei o C. dubliniensis, respectivamente31 . lgicos o genticos24 . Los criterios morfolgicos pueden ser, a su La identicacin de los hongos lamentosos se realiza en base vez, macro o microscpicos. Los criterios macroscpicos tienen en a la morfologa macroscpica de las colonias y, especialmente, al cuenta el aspecto de las colonias al crecer en los diferentes medios examen microscpico de sus estructuras de reproduccin general- de cultivo usados rutinariamente en el laboratorio de microbio- mente asexual. Un inconveniente importante radica en el hecho de loga. Ciertas caractersticas microscpicas son muy tiles para la que tales estructuras suelen ser de desarrollo lento no apareciendo identicacin de algunas especies de levaduras. Las ms utilizadas hasta al cabo de varios das o semanas de incubacin. Las caracters- en la prctica son las pruebas del tubo germinal o lamenta- ticas metablicas suelen ser de escasa ayuda en la identicacin de cin precoz, la formacin de hifas, blastoconidias, clamidosporas los hongos lamentosos con la excepcin de las llamadas levaduras y artrosporas. negras. Entre los criterios bioqumicos o enzimticos podemos destacar Para la identicacin de los hongos endmicos es deseable los medios cromgenos, disenados para el aislamiento e identi- demostrar tanto la fase levaduriforme como la lamentosa, aunque cacin presuntiva de algunas especies de Candida. El fundamento se han desarrollado tcnicas alternativas para demostrar mediante de los mismos se basa en la deteccin de determinadas actividades anticuerpos especcos la produccin de exoantgenos solubles32 . enzimticas de las levaduras, mediante la hidrlisis de un sustrato Debe destacarse que para trabajar con estas especies se deben cromgeno en presencia de un indicador de la enzima. Una de disponer de instalaciones de bioseguridad del tipo GR-3, ya que las principales ventajas de estos medios es que permiten detec- pueden causar infecciones en el personal del laboratorio al inhalar tar fcilmente los cultivos mixtos. Entre estos medios podemos las conidias que desprende la fase lamentosa. destacar CHROMagar Candida (CHROMagar Company)25 , Cromo- gen Albicans (Biomedics), chromID Candida (bioMrieux-Vitek), Recomendaciones CandiSelect (Bio-Rad)26 , Candida chromogenic agar (Conda), Agar Fluoroplate Candida (Merck) y agar SDCA-MUAG (Biolife). En la tabla 2 se incluyen algunas recomendaciones bsicas para Adems, existen varios sistemas enzimticos comercializados los laboratorios clnicos sobre las tcnicas de diagnstico clsico para la identicacin rpida de C. albicans a partir de colonias de la IFI. No se incluyen los grados de evidencia de cada una de en cultivo puro. Consisten en la utilizacin de sustratos uoro- estas recomendaciones, ya que no existen estudios comparativos gnicos o cromognicos para la deteccin de una o dos enzimas controlados sobre las tcnicas de diagnstico convencional, pero (- galactosidasa y L-prolina aminopeptidasa), slo presentes en debe insistirse en que siguen siendo los mtodos de diagnstico de C. albicans27 . Cryptococcus neoformans tambin puede ser identi- referencia. cado por mtodos enzimticos como la deteccin de ureasa, la de la nitrato-reductasa o la prueba de la fenol-oxidasa. Diagnstico de candidiasis alternativo al cultivo No obstante, para la identicacin de la mayor parte de la especies de levaduras deben utilizase tcnicas basadas en la asimi- Debido a su elevada morbimortalidad, la candidiasis invasora lacin de diferentes fuentes de carbono o nitrgeno (auxonograma), (CI) se ha convertido en un problema importante en los hospita- que se realiza sobre un medio sinttico base. Para tal prop- les terciarios de todo el mundo. Adems, en algunos pases Candida sito existen diferentes mtodos comercializados, como las galeras ocupa el cuarto lugar entre los microorganismos aislados en hemo- Auxacolor (Bio-Rad) y Uni-Yeast Tek (Remel). Tambin existen cultivo. El diagnstico, de una infeccin sistmica por Candida es sistemas semiautomticos como API 20 C AUX (bioMrieux), API difcil debido a la ausencia de sntomas patognomnicos de la enfer- ID32C (bioMrieux), Vitek (bioMrieux), Micronaut-Candida medad y a la dicultad para aislar el hongo en los hemocultivos33 , System28 , y sistemas automticos como Vitek 2 (bioMrieux), que sigue siendo la tcnica de referencia, aunque muestra una Biolog YT MicroPlate (Biolog), y Rapid Yeast Identication Panel baja sensibilidad y no detecta precozmente la infeccin, lo que MicroScan (Dade Behring). Tambin se han comercializado tcni- induce al uso de terapia antifngica emprica. Por ello, se han cas de identicacin rpida (4 horas) de levaduras como el RapID desarrollado tcnicas alternativas basadas en mtodos inmunol- Yeast Plus System (Innovative Diagnostic Systems) y Fungiscreen gicos (deteccin de antgenos y anticuerpos) o en la deteccin de

5. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e5 componentes fngicos estructurales o metablicos como el (1-3)- Deteccin de (1-3)--D-glucano -D-glucano (BG), el D-arabinitol o el ADN. Sin embargo, todas las tcnicas empleadas hasta ahora presentan importantes limitacio- El BG es un polisacrido ubicuo en la naturaleza que se encuentra nes y ninguna tiene la suciente abilidad para su uso habitual en principalmente en las plantas y los hongos. En estos ltimos, el BG el laboratorio de microbiologa clnica34 . es un componente abundante de la pared celular, donde tiene una funcin estructural muy importante. A principios de la dcada de Deteccin de manano y anti-manano los 1990 comenz a estudiarse su utilidad como marcador de IFI, ya que se libera durante la infeccin por la mayora de los hongos de La deteccin, mediante ELISA, de antgeno manano y de importancia clnica y no se encuentra en los mamferos, la mayora anticuerpos frente a este antgeno de Candida est disponible de las bacterias o los virus. comercialmente desde hace anos (Platelia Candida Ag y Platelia La deteccin de BG se realiza mediante una tcnica muy sen- Candida Ab/Ac/Ak ; Bio-Rad). Para evitar el escaso rendimiento de sible basada en la activacin de la cascada de coagulacin del estas tcnicas cuando se emplean por separado, se recomienda la cangrejo herradura (Limulus polyphemus y otras especies). La inter- realizacin conjunta de ambas pruebas en todo paciente con sospe- pretacin de los resultados requiere personal con experiencia en la cha de CI. Recientemente se ha evaluado la utilidad de estas tcnicas prueba, por lo que se recomienda que la deteccin de BG se realice en sujetos neutropnicos, comprobndose que en estos pacientes en laboratorios de referencia. Actualmente existen cuatro pruebas un resultado negativo permitira excluir una CI, debido a su ele- comercializadas para su deteccin con nes diagnsticos: Fungi- vado valor predictivo negativo (95%)35 . Adems, se ha constatado tec G (Seikagaku Kogyo Corporation), Wako WB003 (Wako Pure que la presencia de anticuerpos anti-manano se asocia a un mayor Chemical Industries) y B-G Star (Maruha Corporation) que se uti- riesgo de CI en pacientes neutropnicos, y que se adelanta a la lizan en Japn, y Fungitell (Associates of Cape Cod Inc.), que se est aparicin de manifestaciones clnicas36 . Sin embargo, debido a la utilizando en Estados Unidos y Europa. Aunque las cuatro pruebas alta prevalencia de anticuerpos anti-manano en la poblacin sana detectan BG, presentan diferencias en su lmite de deteccin y, por o colonizada, se han investigado otros anticuerpos ms especcos tanto, son necesarios puntos de corte diferentes en cada una de las de CI. Entre ellos, destacan los dirigidos contra antgenos expre- pruebas comercializadas42 . sados en la fase micelial de C. albicans (anti-micelio) y contra los El BG se libera de la pared fngica y puede detectarse en los antgenos citoplasmticos. lquidos biolgicos (principalmente suero) de pacientes con dis- tintas micosis incluyendo candidiasis, aspergilosis, neumocistosis, Deteccin de anticuerpos anti-micelio pero no en las criptococosis ni en las mucormicosis. Los mucorales liberan in vitro al medio de cultivo cantidades de BG generalmente < La deteccin de anticuerpos anti-micelio es una tcnica des- 200 pg/ml, mientras que Candida spp. y Aspergillus spp. liberan una arrollada en el Departamento de Inmunologa, Microbiologa y media de 2.119 pg/ml y 1.915 pg/ml, respectivamente43 . Se trata Parasitologa de la Universidad del Pas Vasco, que se ha comercia- de un marcador panfngico, por lo que un resultado positivo no lizado recientemente en forma de inmunouorescencia indirecta, permite identicar la especie causante de la infeccin. Candida albicans IFA IgG (Laboratorios Vircell). Este mtodo La deteccin de BG presenta resultados falsos positivos y detecta anticuerpos contra antgenos expresados en la fase mice- negativos que deben tenerse en cuenta para obtener el mximo lial de C. albicans pero que tambin es positiva en los pacientes rendimiento de la prueba. Debido a su ubicuidad, una de las causas con CI por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. glabrata, C. gui- de falsa positividad es la contaminacin de los materiales de labora- lliermondii o C. dubliniensis. La tcnica presenta buenos resultados torio con BG. Tambin se han descrito resultados falsos positivos en de sensibilidad (84,4%) y especicidad (94,7%) para el diagns- pacientes en hemodilisis con membranas de acetato de celulosa, tico de CI, cuando se utiliza un ttulo de anticuerpos antimicelio en contacto con gasas y esponjas quirrgicas o en tratamien- > 1:16037 . Adems de su utilidad para el diagnstico, tambin per- tos con inmunoglobulinas humanas intravenosas, polisacridos mite el seguimiento evolutivo de la infeccin ya que en los pacientes antitumorales (lentinano y polisacrido K), albmina, factores que responden al tratamiento antifngico se detectan ttulos decre- de coagulacin, protenas plasmticas, quimioterapia antitumo- cientes de anticuerpos, que nalmente llegan a desaparecer38 . En ral, amoxicilina-cido clavulnico y piperacilina-tazobactam44 . un estudio multicntrico prospectivo, realizado para valorar la uti- Los sueros hemolizados, algunas bacteriemias por grampositivos lidad de esta tcnica en pacientes crticos, se observ una tasa de (Streptococcus spp.) y gramnegativos (Alcaligenes spp. y Pseudo- positividad mayor de la esperada; adems, la mortalidad fue signi- monas aeruginosa) son otras causas conocidas de resultados falsos cativamente menor en los pacientes con ttulos progresivamente positivos. Los falsos negativos se asocian con la existencia de sueros en aumento que fueron tratados con antifngicos39 . hiperpigmentados (bilirrubina y triglicridos elevados), el trata- miento emprico o prolaxis antifngica y con especies que liberen Deteccin de otros anticuerpos poca cantidad de BG durante la infeccin44,45 . Recientemente ha sido evaluada una nueva tcnica de ELISA Deteccin de cidos nucleicos comercializada en EE.UU., Candida Detect (Micro Detect Inc), que detecta IgG, IgM e IgA frente antgenos citoplasmticos de C. albi- La deteccin de ADN de Candida en sangre de pacientes con cans, demostrando una excelente reproducibilidad y facilidad de candidiasis pretende paliar la relativa insensibilidad del cultivo y uso40 . Sin embargo, todava no se conocen la sensibilidad, especi- anticipar su diagnstico. An no hay consenso sobre la fraccin cidad y valores predictivos de esta tcnica. de sangre (sangre completa, suero o plasma) ms adecuada para Recientemente tambin se ha constatado la utilidad de un la extraccin de ADN. Algunos estudios, aunque incluyendo pocas test diagnstico, comercializado para la enfermedad de Crohn muestras, demuestran mayor sensibilidad tras la extraccin a par- (IBDX , Glycominds, Israel), que detecta anticuerpos anti-manano tir de suero o plasma46,47 . La extraccin de ADN es fundamental de Saccharomyces cerevisiae, anti-glucano y anti-quitina, como bio- porque requiere la rotura de la pared fngica. Se han evaluado marcador de CI por C. albicans41 . Esta prueba es capaz de discriminar diferentes sistemas comerciales para la extraccin/puricacin del entre colonizacin e infeccin por esta especie y sus resultados pre- ADN. Aunque la eciencia es dependiente del sistema elegido, liminares, aunque son alentadores, necesitan ser conrmados por todava no puede recomendarse alguno en concreto. Los mtodos nuevos estudios. automatizados suponen un ahorro del tiempo necesario para el pro-

6. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. 39.e6 J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 Tabla 3 de mximo riesgo de padecer una IFI12,26 . El BG suele detectarse Recomendaciones y grados de evidencia de las tcnicas alternativas al cultivo para antes que otros marcadores diagnsticos como el cultivo, la histo- el diagnstico de la candidiasis invasora loga, la ebre o la radiologa58,59 . Sin embargo, al tratarse de un Tcnica diagnstica Grado de recomendacin marcador panfngico, la prueba debe complementarse con otras Ag manano y Ac anti-manano combinados B-II que permitan la identicacin del hongo infectante44 . La deteccin Ac anti-micelio B-II de BG en combinacin con otro biomarcador disminuye los falsos Deteccin de (1-3)--D-glucano A-I positivos59 . Los ninos tienen concentraciones sricas de BG supe- Deteccin de cidos nucleicos B-II riores a los de los adultos62 . La deteccin de BG suele ser de ayuda Ag: Antgeno; Ac: Anticuerpo. en el establecimiento del tratamiento antifngico anticipado de la IFI en pacientes trasplantados de hgado durante el ano posterior al cesamiento. Para amplicar el ADN de Candida puricado se han trasplante63 . evaluado diferentes mtodos basados en la reaccin en cadena de Por su parte, la falta de estandarizacin del mtodo de extrac- la polimerasa (PCR). Entre estos destaca la PCR en tiempo real, que cin, de los cebadores para la amplicacin del ADN genmico y supone un gran avance ya que muestra un bajo nmero de falsos del sistema elegido para la deteccin del material amplicado ha positivos y ofrece la posibilidad de identicar el patgeno en 4-5 h. hecho que EORTC siga sin incluir las tcnicas moleculares como Destacan tres estudios prospectivos en los que los investigado- criterio diagnstico de CI. La PCR a tiempo real parece ser el for- res desarrollaron su propio sistema de PCR4850 . Lin et al estudiaron mato ms conveniente. El sistema SeptiFast (Roche Diagnostics) la presencia de ADN de Candida en muestras de sangre de 42 pacien- que ha sido comercializado en los ltimos anos es esperanzador ya tes peditricos neutropnicos. En 24 episodios de candidiasis, la que est basado en este formato y pueden realizarse ejercicios de PCR result positiva (slo en 17 se acompan de hemocultivos estandarizacin. Sin embargo, su elevado coste y la escasa experien- positivos) y supuso un adelanto en el diagnstico de 1-8 das48 . cia que existe con este test exigen prudencia en su recomendacin. Klingspor et al desarrollaron una PCR multiplex a tiempo real para Es por ello que en la actualidad la PCR debe ser considerada una la deteccin genrica y especca de Candida en diversas muestras herramienta complementaria al cultivo de sangre y no un susti- clnicas de pacientes con alta sospecha de micosis49 . Este sistema tuto (B-II). Sin embargo, la deteccin de Candida mediante tcnicas demostr mayor sensibilidad que el hemocultivo, especialmente moleculares puede ser muy til en el diagnstico de casos de CI en pacientes con cncer hematolgico y con candidiasis hepatoes- en los que se sabe a priori que el hemocultivo tiene poca rentabi- plnica y del sistema nervioso central. McMullan y colaboradores lidad, como pacientes con candidiasis hepatoesplnica o aquellos realizaron recientemente un estudio con 157 pacientes adultos cr- que estn recibiendo antifngicos en el momento de la extraccin ticos. La PCR demostr una sensibilidad y especicidad del 90,9% de sangre. y 100%, respectivamente, y permiti alcanzar el diagnstico de CI en menos de 6 horas50 . El sistema comercial SeptiFast (Roche Diagnostics) supone un primer paso hacia la estandarizacin de la Diagnstico de aspergilosis alternativo al cultivo PCR a tiempo real, sobre todo en pacientes con sospecha de sep- sis. Westh y colaboradores describieron 25 casos de candidiasis El diagnstico de la aspergilosis invasora (AI) contina siendo invasora en los que el SeptiFast demostr mayor sensibilidad que difcil por la poca especicidad de las manifestaciones clnicas y la el hemocultivo51 . Dierkes y colaboradores estudiaron 77 pacien- inexistencia de hallazgos radiolgicos patognomnicos, aunque se tes con sospecha de sepsis siendo el SeptiFast complementario al empleen tcnicas tan sensibles como la tomografa axial compu- hemocultivo en 6 casos de CI52 . Por su parte, von Lilienfeld-Toal et terizada de alta resolucin (TAC), la resonancia magntica (RM) o al, observaron que el SeptiFast y el hemocultivo complementaban el la tomografa por emisin de positrones (PET). Adems, los mto- diagnstico en pacientes con neutropenia febril53 . Son de destacar dos convencionales de diagnstico de laboratorio tienen una baja algunos trabajos en los que se detect ADN de Candida en botellas sensibilidad64 . Con el objetivo de mejorar y adelantar el diagns- de hemocultivo a travs de PCR multiplex en tndem con posterior tico para instaurar un tratamiento antifngico dirigido que permita identicacin de la levadura al nivel de especie en 2 horas54 . Otros disminuir la mortalidad asociada a la AI, se han desarrollado tcni- mtodos basados en hibridacin in situ con sondas uorescentes cas microbiolgicas alternativas al cultivo basadas en la deteccin detectan la presencia de C. albicans en botellas de hemocultivos y de antgenos como el galactomanano- (GM), de componentes de su aplicacin ha demostrado tener impacto clnico en el ahorro de la pared celular, como el BG o de cidos nucleicos de Aspergillus. antifngicos de amplio espectro55 . Algunos de estos biomarcadores, como el GM, han sido validados en estudios con pacientes inmunodecientes con un alto riesgo de adquirir AI. Por otro lado, la metodologa e instrumental necesa- Recomendaciones rios para realizar la deteccin de GM estn al alcance de la mayora de los laboratorios clnicos. La deteccin de BG es ms compleja La deteccin conjunta de manano y de anticuerpos anti-manano de realizar y la de cidos nucleicos se encuentra en el terreno de la se ha demostrado til (B-II) en sujetos neutropnicos debido a su investigacin clnica aunque los resultados son muy prometedores. elevado valor predictivo negativo (95%)35 . Por su parte, la deteccin La deteccin de anticuerpos frente a Aspergillus o la de otros com- de anticuerpos anti-micelio presenta una sensibilidad (84,4%) y una ponentes antignicos de este hongo no han demostrado utilidad especicidad (94,7%) elevadas (B-II)37 . Adems, tambin permite el diagnstica. seguimiento evolutivo de la infeccin38,56 (tabla 3). La deteccin de BG en suero es un buen marcador de IFI, especialmente en pacientes con candidiasis o aspergilosis Deteccin de galactomanano invasora34,42,5760 y se considera un criterio microbiolgico de infeccin probable, exceptuando la criptococosis y la mucormi- El GM es un componente de la pared celular de Aspergillus que cosis, en los criterios conjuntos de la European Organization for se libera durante la invasin de los tejidos y puede ser detectado Research and Treatment of Cancer (EORTC) y el Mycoses Study Group en el suero, LBA, biopsias, orina o lquidos cefalorraqudeo, pericr- del NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) de dico y pleural de los enfermos con AI65 . La tcnica ms empleada Estados Unidos (A-I) (tabla 1)61 . Se recomienda que la realizacin por su sencillez, rapidez y reproducibilidad es un ELISA que emplea de esta prueba se lleve a cabo en laboratorios de referencia, con una el anticuerpo monoclonal EBA-2 (Platelia Aspergillus , Bio-Rad). periodicidad de al menos una vez por semana durante el periodo El lmite de deteccin de GM mediante esta tcnica es de 1 ng/ml

7. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e7 de GM en suero y en el momento actual, aunque no existen reco- especicidad entre el 85 y el 100% en enfermos con neutropenia y mendaciones clara del fabricante, la mayor parte de los expertos micosis invasoras. acepta el ndice de GM en suero de 0,5 como punto de corte diagns- Se han realizado varios estudios prospectivos en pacientes tico. El grado de validez diagnstica de la deteccin de GM depende con alto riesgo de padecer AI34,41,60,70,76,82,83 . En el caso con- del tipo de pacientes. Los estudios publicados en pacientes onco- creto de Fungitell, que emplea una deteccin cintica de BG y hematolgicos y receptores de precursores hematopoyticos han un punto de corte de 60-120 pg/ml34,70 , se han obtenido valores demostrado que la deteccin de GM tiene una especicidad alta diagnsticos aceptables en el diagnstico de la AI en pacientes onco- (alrededor del 90%), mientras que su sensibilidad es variable (entre hematolgicos con neutropenia, con una sensibilidad del 64 al 88% 30 y 100%). La variabilidad en la sensibilidad ha sido relacionada con y una especicidad cercana al 90%, con valores predictivos positivos las diferencias en los criterios utilizados para denir los casos de AI, y negativos del 70 al 89% y del 73-96%, respectivamente. La detec- con los puntos de corte diagnsticos de los ndices de GM y con las cin de BG preceda en muchos pacientes a la aparicin de sntomas distintas poblaciones de pacientes incluidos en cada estudio6675 . y signos clnico-radiolgicos y al tratamiento antifngico emprico. Su mayor utilidad se ha demostrado en pacientes onco- Como ya se ha expuesto anteriormente, se han descrito falsos hematolgicos con alto riesgo de sufrir una AI. En los pacientes positivos en la deteccin de BG. Si bien el tratamiento emprico con neutropenia prolongada despus de la quimioterapia o con antifngicos no interere en la deteccin del BG, el uso de de la recepcin de un trasplante alognico de precursores azitromicina y pentamidina intravenosas puede provocar falsos hematopoyticos67,70,71,73,76 , la sensibilidad de la prueba supera el negativos45,84 . 85% y la especicidad el 95%. En esta poblacin, la deteccin de GM antecede a los hallazgos clnicos y radiolgicos, y podra per- Deteccin de cidos nucleicos mitir la instauracin ms temprana del tratamiento antifngico. Adems los datos existentes apuntan a que la deteccin de GM es Se han desarrollado numerosas tcnicas para la deteccin de til para el seguimiento de la evolucin de la AI y la respuesta al ADN de Aspergillus mediante PCR. Estas tcnicas son muy sensi- tratamiento porque los ndices de GM se correlacionan con la carga bles (detectan entre 1 y 10 fg de ADN fngico) y se pueden adaptar fngica en los tejidos65,68,70,77 . Sin embargo, pueden observarse tanto a la deteccin de secuencias de ADN especcas de Aspergillus aumentos paradjicos de GM en la insuciencia renal, en los pacien- (PCR especca) como de secuencias de ADN comunes entre hongos tes sometidos a hemodilisis, as como en pacientes tratados con (PCR panfngica), en la mayora de las muestras clnicas. La falta de caspofungina, a pesar de que la respuesta clnica sea favorable78,79 . un mtodo estandarizado es la causa de que se describan resulta- La deteccin de GM en el LBA de pacientes onco-hematolgicos dos divergentes en la literatura, siendo difcil establecer estudios con neutropenia tiene tambin un valor diagnstico alto74,75 comparativos entre los distintos trabajos publicados debido a la y se han observado valores aceptables en pacientes crticos variabilidad de los mtodos utilizados. Por otro lado debe tenerse en inmunodeprimidos72 y en trasplantados de pulmn80 . Por el con- cuenta que el nmero de casos de AI probada o probable en los dis- trario, los valores diagnsticos de la deteccin de GM en suero han tintos estudios realizados no es alto, lo que inuye en la rentabilidad sido peores en pacientes sin neutropenia, como los receptores de diagnstica de la prueba85 . trasplante de hgado u otros rganos slidos65,66 . Es por ello que los trabajos publicados presentan una gran varia- Se ha observado un nmero importante de falsos positivos en bilidad en cuanto a su valor diagnstico (sensibilidad 36-100%, la poblacin peditrica, sobre todo en neonatos con colonizacin especicidad 28-100%), pero la sensibilidad de la deteccin de ADN intestinal por Bidobacterium spp., en pacientes con enfermedad en el LBA puede ser superior al de la sangre y suero sobre todo crnica de injerto contra husped, y en personas que siguen dietas cuando se ha instaurado un tratamiento antifngico. El diagns- ricas en protenas de soja y otros alimentos. Tambin se ha des- tico de la AI por PCR puede ser una alternativa til en un futuro crito una reactividad cruzada con otros hongos (Penicillium spp., prximo, tanto para el diagnstico como para la deteccin de Alternaria spp., Paecilomyces spp. y Cryptococcus spp.) y frmacos resistencias potenciales a los antifngicos o la monitorizacin del derivados total o parcialmente de estos (piperacilina-tazobactam tratamiento antifngico, ya que en los pacientes con AI con una o amoxicilina-cido clavulnico). Los falsos negativos son infre- respuesta favorable al tratamiento, desciende el nmero de mues- cuentes y se asocian a las aspergilosis muy localizadas como tras positivas76,8689 . Se est realizando un gran esfuerzo en varios traqueobronquitis en receptores de trasplante de pulmn. Tambin centros europeos para estandarizar la deteccin de ADN de Asper- se ha descrito que A. fumigatus puede tener menos concentracin gillus por PCR90 y alcanzar un consenso sobre el signicado de un de GM que otras especies. La prolaxis o el tratamiento emprico resultado positivo, establecer el tipo de muestra clnica ptima y la con antifngicos activos frente a Aspergillus spp. tambin reduce la periodicidad de obtencin de las muestras clnicas. La comercializa- sensibilidad de la tcnica60,65,71,73,80 . cin de mtodos, como el LightCycler SeptiFast Test (Roche)91,53 , La deteccin de GM es un criterio micolgico de AI probable que detectan ADN e identican varios agentes patgenos, incluido incluido en las deniciones de la EORTC/MSG61 . Se recomienda rea- A. fumigatus, puede facilitar la realizacin de estudios multicntri- lizar determinaciones seriadas, ya que la deteccin de GM 0,5 en cos que permitan inferir la utilidad diagnstica de la tcnica bajo dos sueros consecutivos aumenta tanto la especicidad como el las mismas premisas controladas y estandarizadas. valor predictivo positivo de la prueba. Si se realiza una nica deter- Combinacin de tcnicas minacin, un ndice de GM 0,7 se considera positivo. La deteccin de GM en LBA con ndices de 0,5-1, tambin se considera como Se han realizado varios estudios que han combinado la deteccin un criterio diagnstico de AI probable70,81 . de GM y BG70,82 o la de GM, BG y PCR76 , con el objetivo de mejorar el diagnstico de la AI. En estos estudios se observaba un descenso de Deteccin de (1-3)--D-glucano los falsos positivos y una mejora de la especicidad del diagnstico de AI. Sin embargo, la aplicabilidad de estas combinaciones para su Como se ha mencionado previamente, el BG es un componente uso en el laboratorio clnico requiere estudios adicionales. de la pared celular fngica que se libera con el desarrollo de la infeccin, pudiendo detectarse en el suero de los pacientes y que Recomendaciones se considera una tcnica de deteccin panfngica, tambin til en la deteccin de la aspergilosis41,76,82 . Los mtodos de deteccin Con los datos actuales se puede recomendar la deteccin de de BG han demostrado una sensibilidad superior al 60% y una GM en sangre ( 0,5 en dos sueros consecutivos o 0,7 en un

8. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. 39.e8 J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 Tabla 4 hematolgicas, secreciones respiratorias y orina. Los falsos positi- Recomendaciones y grado de evidencia de las tcnicas diagnsticas alternativas al vos son infrecuentes, aunque se han descrito en presencia de factor cultivo en la aspergilosis invasora reumatoide, infecciones por Trichosporon spp., algunas bacterias y Tcnica diagnstica Grado de neoplasias94 . recomendacin Estas tcnicas se vienen aplicando en el diagnstico clnico Deteccin de galactomanano en suero o lavado A-I desde los anos 70 del siglo pasado. Varios estudios demostraron broncoalveolar de enfermos oncohematolgicosa su gran abilidad para detectar infecciones diseminadas y cripto- Deteccin de galactomanano en suero, LCR o lavado B-II cocosis menngeas, con un descenso en su sensibilidad en caso de broncoalveolar de otros pacientes Deteccin de (1-3)--D-glucano A-I infecciones localizadas como las cutneas o las pulmonares95,96 . Deteccin de cidos nucleicos B-II La aparicin del sida alter la epidemiologa de la criptococosis y, LCR: lquido cefalorraqudeo; LBA: lavado broncoalveolar; GM: Galactomanano. por tanto, la deteccin del antgeno capsular empez a utilizarse de a En pacientes neutropnicos adultos un ndice srico de GM >0,7 en una mues- forma habitual. En enfermos VIH+ con criptococosis, la sensibilidad tra o >0,5 en dos muestras consecutivas se considera como criterio de aspergilosis de estas tcnicas es cercana al 100% en LCR y alrededor del 95% en invasora probable. ndices >1 en LBA o >0,5 en LCR tambin se consideran criterios sangre, cifras superiores a las del examen microscpico y el cul- de infeccin probable aunque con menor grado de evidencia. tivo. Los ttulos que se consideran positivos dependen de la tcnica empleada, pero generalmente ttulos de 1/8 indican enfermedad solo suero) y LBA (0,5-1) como una tcnica de ayuda diagnstica activa9799 . Asimismo, la tcnica puede emplearse para evaluar la de la AI y como una herramienta de cribado para detectar anti- evolucin de los enfermos, realizando determinaciones seriadas del cipadamente la AI, durante los periodos de mayor riesgo en los antgeno. Ttulos en LCR superiores a 1/1.024 son indicativos de mal enfermos onco-hematolgicos adultos y receptores de trasplante pronstico y de posible fallo teraputico. de precursores hematopoyticos (A-I) (tabla 4). En estos pacien- Tras la aparicin de la terapia antirretroviral combinada, la tes, parece haber una correlacin estrecha entre el GM srico y el criptococosis ha disminuido signicativamente en enfermos con pronstico67,70,71,7375 . Para otros grupos de pacientes la deteccin sida. Sin embargo, se ha empezado a detectar como una micosis de GM puede ser de utilidad, pero hasta el momento no existen su- emergente en otros grupos de enfermos. En enfermos inmuno- cientes datos que lo demuestren (B-II). Est sin denir la utilidad deprimidos no VIH+, la criptococosis suele aparecer como una de la deteccin de GM en poblaciones de pacientes sin neutropenia, infeccin diseminada, con ebre, prdida de peso y alteraciones como los receptores de trasplante de rgano slido (con excepcin de conciencia, con tendencia a la focalizacin pulmonar. En estos de los trasplantes de pulmn), los que padecen enfermedad granu- enfermos la sensibilidad de la deteccin antignica es slo del 75% lomatosa crnica, los pacientes crticos, los infectados por el VIH o en LCR o sangre, e incluso menor si slo presentan una infeccin sida, etc.66,69,72,73 . pulmonar localizada100 . Recientemente se ha publicado un estudio La prueba de deteccin de BG se considera una tcnica til para multicntrico en trasplantados de rgano slido con criptococosis, detectar AI en todos los grupos de pacientes (A-I), aunque es un en el que se observ que un ttulo antignico de 1/64 en suero puede mtodo escasamente utilizado en los laboratorios clnicos, por lo ser diagnstico de esta infeccin101 . que existe poca experiencia. Los mtodos basados en la PCR pueden La cuanticacin del BG, que se utiliza como una tcnica de ser herramientas tiles para el cribado de la AI81 y de otras micosis deteccin panfngica, parece ser inecaz para diagnosticar estas invasoras en pacientes de alto riesgo (B-II) aunque aun no exis- infecciones, ya que Cryptococcus spp. apenas tienen este glucano ten evidencias slidas como para recomendarlos como mtodos entre los componentes de su pared. habituales en un laboratorio asistencial70,76,34,87,89 . En lo que se reere a la deteccin de esta especie en mues- tras clnicas mediante tcnicas moleculares, hay pocos estudios Diagnstico de otras micosis alternativo al cultivo publicados con un nmero signicativo de muestras102 . No obs- tante, s que se utilizan tcnicas moleculares para la identicacin Como ya se ha indicado con anterioridad, las tcnicas conven- de Cryptococcus en cultivo, as como para su clasicacin y cionales son poco sensibles y detectan la infeccin cuando sta se tipicacin103 . encuentra muy avanzada, por lo que no suele responder al trata- miento antifngico. En las dos ltimas dcadas del siglo pasado, se Diagnstico alternativo de la zigomicosis y otras especies de desarrollaron mtodos de diagnstico precoz para detectar infec- hongos oportunistas emergentes ciones virales en enfermos inmunodeprimidos, y se crey que esta estrategia tambin era aplicable en micologa mdica y, ms con- El aumento en la prevalencia de la zigomicosis ha hecho que cretamente, en el diagnstico de las IFIs oportunistas92 . En este ascienda el inters en desarrollar tcnicas de deteccin precoz con contexto, se desarrollaron tcnicas para la deteccin de diferentes mayor rentabilidad que las tcnicas convencionales, cuya abilidad componentes fngicos y de cidos nucleicos. En este apartado revi- para diagnosticar esta micosis no es muy elevada104 . No obstante, saremos las tcnicas diagnsticas existentes para detectar algunos hasta la fecha, el diagnstico de la zigomicosis sigue basado en hongos oportunistas como Cryptococcus entre otros, as como las los procedimientos del examen microscpico y cultivo, ya que, la especies que causan micosis primarias endmicas. deteccin de antgenos y las tcnicas de biologa molecular apenas se han evaluado como tcnicas de diagnstico clnico. Estas espe- Criptococosis cies tampoco tienen BG en su pared, aunque en algunos estudios publicados recientemente se incluyen algunos casos de mucormi- La deteccin del antgeno capsular de Cryptococcus es uno de cosis, en los que lo enfermos tenan cantidades elevadas de este los mtodos alternativos al cultivo que ha demostrado una mayor antgeno en sangre. Debe senalarse, no obstante, que el nmero utilidad diagnstica en el campo de las enfermedades infecciosas. de pacientes incluidos en estos trabajos es reducido y no se puede Existen varias tcnicas disenadas, muchas de ellas comercializa- recomendar la tcnica como un mtodo de diagnstico alternativo das, que se utilizan rutinariamente en los laboratorios clnicos de en esta micosis42;45 . todo el mundo. Estas tcnicas pueden emplear anticuerpos poli- Otra de las estrategias que puede ser de utilidad es la identi- clonales o monoclonales antiglucuroxilomanano93 . La mayor parte cacin directa de las especies de zigomicetos en muestras tisulares de ellas estn basadas en la aglutinacin de partculas de ltex o mediante tcnicas de biologa molecular basadas en la PCR. Con en el enzimoinmunoanlisis, y se emplean en muestras de LCR, estas tcnicas se amplica el ADN fngico de las biopsias donde

9. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 04/03/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato. J. Ayats et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(1):39.e139.e15 39.e9 se observan hifas y ya se han publicado algunos estudios donde prueba es til para monitorizar la respuesta del paciente al trata- se ha demostrado una rentabilidad superior a la del cultivo104 . Sin miento en enfermos VIH+ con histoplasmosis113 . embargo, esta tcnica tiene la limitacin de que muchas veces el En cuanto a otras tcnicas alternativas al cultivo, la deteccin estado del enfermo o la localizacin de la lesin no permiten la de anticuerpos tiene una utilidad limitada en el diagnstico de obtencin de biopsias, por lo que se estn desarrollando tcnicas de esta micosis. Los anticuerpos aparecen entre la segunda y la sexta deteccin de cidos nucleicos en otros tipos de muestras clnicas. En semana de infeccin y, por tanto, no suelen servir para detectar la 2008 se public un estudio realizado con un modelo animal de zigo- infeccin aguda aunque pueden ayudar a diagnosticar las compli- micosis pulmonar en conejos. Se analiz la utilidad de una tcnica caciones crnicas de esta infeccin, as como la meningitis113 . En de PCR en tiempo real en LBA y tejidos, con capacidad para diferen- enfermos VIH+ con histoplasmosis slo son detectables en el 50% ciar cuatro especies de zigomicetos, pertenecientes a los gneros de los casos y la presencia de un ttulo aislado slo indica que el Rhizopus, Mucor, Rhizomucor y Cunninghamella. Los cultivos tuvie- paciente ha tenido contacto con H. capsulatum. ron