L a implantacin de un sistema de gestin del control de calidad de la instrumentacin dehematologa y qumica clnica se estableci en los laboratorios clnicos y comercialesdesde sus comienzos. Todos reconocen que la gestin del control de calidad tambin esaplicable a la instrumentacin del laboratorio dentro de la clnica. Sin embargo, este reconoci-miento se ha llevado escasamente a la prctica en las instalaciones veterinarias. La necesidadidentificada universalmente de realizar el control de calidad en el laboratorio de diagnstico dela clnica volvi a plantearse en la profesin veterinaria hace varios aos [1]. Dicha publicacinsugiri que los procedimientos de control de calidad empleados en los laboratorios profesiona-les podan ser muy caros para las pequeas instalaciones veterinarias, pero que no se haba pro-puesto ninguna solucin alternativa.

Ms recientemente, el Committee for Quality Assurance and Standards de la AmericanSociety for Veterinary Clinical Pathology (ASVCP) formul un documento fcilmente com-prensible para los estndares del control de calidad aplicables a todos los laboratorios veterina-rios. stos estn publicados en la web de la organizacin [2]. La sociedad se dedica a describirlas recomendaciones de estos estndares de calidad en ausencia de una normativa especficapara los laboratorios de la clnica veterinaria. Los laboratorios en la clnica son principalmentelaboratorios veterinarios, y como tales, deben intentar implantar un sistema de gestin del con-trol de calidad.

La falta de regulacin en las pruebas veterinarias es un factor de la gestin del control decalidad que no se ha llevado bien a la prctica en las instalaciones hospitalarias veterinarias.Como resultado, a la mayora de usuarios no les queda ms remedio que seguir las recomenda-

SAUNDERS

Vet Clin Small Anim 37 (2007) 237-244

CLNICAS VETERINARIASMEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES

Recomendaciones sobre el control de calidad y los procedimientos a seguir por los laboratorios en la clnicaM. Glade Weiser, DVMa,b,*, y Mary Anna Thrall, DVM, MSa,caDepartment of Microbiology, Immunology, and Pathology, College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences, Colorado State University, Fort Collins, CO 80523, USAbHeska Corporation, 3760 Rocky Mountain Avenue, Loveland, CO 80538, USAcDepartment of Pathobiology, Ross University School of Veterinary Medicine, Basseterre, St. Kitts, West Indies

*Autora para la correspondencia. Heska Corporation, 3760 Rocky Mountain Avenue,Loveland, CO 80538. Direccin electrnica: weiserg@heska.com (M.G. Weiser).

La Dra. Weiser es una accionista y una empleada a tiempo parcial de Heska Corporation. La Dra.Thrall es una empleada a tiempo parcial de Antech Diagnostics.

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 237

ciones de los proveedores de la instrumentacin diagnstica. Algunos proveedores afirman quesus respectivos sistemas no necesitan realizar control de calidad. Aunque esto puede resultaratractivo para el usuario, conlleva un mal uso y es contrario a las guas ASVCP. Debido al incre-mento de los laboratorios en la clnica, se recomienda que la profesin, los usuarios y los pro-veedores insistan en la implantacin de un sistema de control de calidad factible en las instala-ciones veterinarias. El objetivo final es desmitificar la implantacin de la gestin del control decalidad y favorecer la adopcin de las pruebas de laboratorio en los hospitales veterinarios.

Con estos antecedentes, los propsitos de este artculo son:

1. Describir el diseo y el uso del material de gestin del control de calidad.2. Revisar la lgica y las ventajas de la gestin del control de calidad en la instru-

mentacin de la clnica.3. Proponer un programa simplificado de gestin del control de calidad para su

adopcin por parte de los laboratorios veterinarios pequeos y la medicina vete-rinaria de primera lnea.

4. Describir procedimientos hematolgicos empleando muestras de pacientes y queson una parte del programa del control de calidad.

5. Describir el papel de los programas de control de calidad externos.6. Proporcionar el ejemplo de una excepcin.

DISEO Y EMPLEO DEL MATERIAL UTILIZADO PARA LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD Las muestras control se disean para que sean similares y se analizan de forma parecida a lasmuestras de los pacientes. Deben tener una vida media razonable y estabilidad con la ampollaabierta. Para conseguir esta combinacin de caractersticas, los materiales control requieren unexhaustivo proceso de elaboracin. Para la qumica clnica, el material se empieza elaborandoa partir de un pool de sueros al cual se van aadiendo los diferentes analitos para conseguir lasconcentraciones deseadas de cada uno de ellos. Para la hematologa, los eritrocitos proceden depools de sangre entera almacenada. Las plaquetas y los leucocitos no son estables y no se hallanpresentes en el material. Se aaden otras partculas que sustituyen a los leucocitos y a las pla-quetas en los controles hematolgicos.

Una vez que se han preparado los materiales para crear un lote, se analizan mediante pro-cedimientos de referencia para establecer las concentraciones conocidas o se utilizan procedi-mientos de medida siempre referidos a estndares de referencia. Los materiales se analizan cui-dadosamente y en instrumentos sometidos a un cuidadoso mantenimiento. Los datos obtenidosse emplean para definir los rangos de concentracin de cada uno de los analitos para aquel loteespecfico de material control y empleando un instrumento especfico. Los lmites de los ran-gos de concentraciones quedan definidos por un tratamiento estadstico a partir de los datos pro-cedentes de una cantidad relativamente grande de anlisis repetitivos en el sistema instrumen-tal. Estos lmites incluyen la variacin que se espera que exista en una familia del mismo tipode instrumento. Estos lmites deben ser parecidos a los establecidos en la gua Clinical Labora-tory Improvement Amendments (CLIA) para una variabilidad aceptable, presentada en el ar-tculo de Weiser et al de esta publicacin. El rango del analizador individual del usuario puedeser ms estrecho que los rangos del ensayo.

M. GLADE WEISER Y MARY ANNA THRALL238

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 238

Para el usuario es fundamental que los materiales control tengan unos valores de anlisisespecficos para el tipo de analizador y el mtodo que se emplee. Por ejemplo, no se puedeemplear material que tenga valores de ensayo para el analizador de tipo X y emplearlo para unanalizador de tipo Y. Es posible que el laboratorio obtenga el material de control y desarrolle suspropios valores de ensayo, pero no se recomiendan estos procedimientos en el laboratorio habi-tual de clnica. Como resultado, la mejor fuente de material y programa de control proviene delproveedor del instrumento.

La logstica para la implantacin del programa de control de calidad es la siguiente. Se rea-liza el anlisis del material control de forma habitual una vez al da al inicio de las pruebas enlas muestras de pacientes diarias. Cada da, se comprueba si los resultados obtenidos con elmaterial control entran dentro del rango de aceptacin establecido para cada uno de los ana-litos ensayados. El objetivo es documentar que el sistema obtiene valores dentro del rango esta-blecido para cada uno de los analitos analizados. Dado que los rangos de aceptacin pueden serintroducidos en el software del sistema, el usuario puede emplear para simplificar esta inspec-cin un sistema de marcaje de resultados. El sistema o el sistema de ordenadores relacionadostambin debe acumular los datos del control de calidad diarios de forma que los datos quedendisponibles para una inspeccin o puedan ser derivados al servicio tcnico si fuera necesario.Finalmente, el material control puede analizarse en cualquier momento y a cualquier hora, si seduda del sistema o si se duda de los resultados del paciente.

El usuario puede encontrarse con valores de control de calidad fuera de los lmites del ensa-yo. A continuacin, comentamos las recomendaciones a seguir si esto ocurre, pero finalmente,hay que dirigirse al manual del usuario especfico y al servicio tcnico del proveedor.

Se sabe que una medicin espordica puede quedar discretamente fuera de loslmites del ensayo. Para la mayora de los programas, existe un 1% de probabili-dad de que esto ocurra. Esto no requiere ninguna accin si es un incidente aisla-do y el valor vuelve al rango lmite del ensayo en el siguiente anlisis del control.Algunos laboratorios repiten inmediatamente una muestra control cuando unvalor queda apenas fuera de rango.

Si una medicin o un conjunto de mediciones quedan claramente fuera de los lmi-tes del ensayo para una magnitud importante, se debe actuar para determinar lacausa. La accin debe basarse en las instrucciones especficas del sistema definidoen el manual del usuario y en la informacin que proporcione el proveedor.

Puede ocurrir que cierta medicin o conjunto de mediciones se mantenga deforma repetida cerca del lmite inferior o superior del ensayo. Esto indica que elsistema puede necesitar una nueva calibracin para obtener las mediciones cer-canas al valor medio del material control. Cualquier accin debe basarse en lasinstrucciones especficas del sistema definidas en el manual del usuario y en lainformacin proporcionada por el proveedor.

SIGNIFICADO Y VENTAJAS DE LA GESTIN DEL CONTROL DE CALIDAD EN HEMATOLOGA Y QUMICA CLNICAPerspectiva tcnicaDesde el punto de vista tcnico, la instrumentacin de laboratorio realiza una serie de activida-des complejas, como pipeteado automtico, diluciones, mezcla, mediciones con corriente o luz,

RECOMENDACIONES SOBRE EL CONTROL DE CALIDAD 239

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 239

y obtencin de resultados. Los componentes como los tubos, las vlvulas, los paneles de cir-cuito impresos y partes mviles tienden a deteriorarse y a fallar ocasionalmente. Cualquierdefecto o fallo en dicho sistema electromecnico tan complejo tiene un impacto en la integri-dad de los resultados finales de las pruebas de laboratorio. La gestin del control de calidad seide para detectar este impacto en los resultados de las pruebas de laboratorio antes de que elclnico empleara dichos datos. ste ha sido el objetivo de los programas de gestin del controlde calidad, implantado como procedimiento de operacin estndar en los laboratorios de clni-ca. Los programas de gestin del control de calidad diarios deben llevarse a cabo como un pro-ceso operacional estndar en los laboratorios clnicos, independientemente del tamao. El usohabitual de la muestra control garantiza que el sistema realiza una especificacin en su capaci-dad para obtener valores de la muestra con valores conocidos obtenidos mediante procedi-mientos de referencia.

Perspectiva del clnicoDesde el punto de vista del clnico, el programa de control de calidad capacita al clnico parainterpretar los datos de laboratorio con mayor seguridad. Los clnicos se presentan a menudocon resultados de laboratorio sorprendentes o que no coinciden con las expectativas para undeterminado caso. Esto origina dudas sobre la precisin de los resultados. El programa de ges-tin del control de calidad diario proporciona seguridad da a da de que los resultados tienenuna alta probabilidad de ser fiables. Adems, el programa de control de calidad diario propor-ciona los siguientes beneficios:

El programa diario es tachado de ineficiente y frustrante siempre y cuando slose realice despus de obtener resultados dudosos con los pacientes. Esto es espe-cialmente difcil si no existen materiales control a mano.

La evaluacin de los datos de control histricos, generalmente de los ltimos 20 o30 das, junto con una muestra de control actual, es un primer paso fundamentalpara corregir el instrumento cuando aparece un problema. Esto tiene mucho valorpara interactuar con el servicio tcnico del proveedor.

Los datos de control de calidad acumulativos son una fuente de informacin paravalorar la reproducibilidad del sistema con el tiempo.

La mayora piensa que el valor del control de calidad es detectar la apari-cin espordica de un problema en el sistema. Se propone que la tranquilidad,junto con la documentacin de la ausencia de un problema de forma diaria, es degran valor.

PROPUESTAS PARA LA GESTIN DEL CONTROL DE LA CALIDADDE LOS LABORATORIOS PEQUEOSHasta ahora, no existe un acuerdo uniforme sobre cmo establecer un programa de control decalidad razonable en el laboratorio veterinario dentro de la clnica. Los modelos de programasde control de calidad existen en laboratorios mdicos humanos. Son el resultado de la regula-cin. La mayora de los laboratorios veterinarios grandes han adoptado estas guas sin pensaren ellas. Las guas estndar de laboratorio exigen el anlisis de los materiales control que cadalaboratorio fije. Los programas de control consisten tpicamente en tres niveles para hematolo-ga, conocidos como bajo, normal y alto, y dos niveles para qumica clnica, conocidos como

M. GLADE WEISER Y MARY ANNA THRALL240

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 240

normal y patolgico. Los laboratorios pueden aadir muestras control adicionales durante el dacuando analizan grandes cantidades de muestras. Esto puede originar 5 o 10 o ms anlisis decontrol de calidad para hematologa y qumica clnica al da. Estas guas intimidan al laborato-rio veterinario de la clnica. No slo consume mucho tiempo y dinero, sino que la valoracin detantos datos es desproporcionalmente difcil para el objetivo marcado.

A continuacin se expone la actitud lgica recomendada para la gestin del control de cali-dad ms eficiente y asequible para el laboratorio de la clnica. La aparicin de varios niveles decontrol estaba relacionada con una poca en la que la linealidad del mtodo y del instrumentoeran variables e inferiores a lo ideal. Con los aos, existe una mejora importante en el rangodinmico y linealidad de las mediciones. Como resultado, se cree que un programa de controlde varios niveles es un concepto obsoleto para los laboratorios clnicos pequeos. Tambin esun vestigio de los programas para laboratorios grandes, ya que la regulacin es lenta para rein-ventar los procedimientos histricos.

Por tanto, se recomienda que los controles de un solo nivel son los adecuados para los labo-ratorios veterinarios de la clnica. En hematologa, ste debe ser el nivel normal o control derango medio. En qumica clnica, debe ser el nivel alto o patolgico, ya que algunos analitos,como la bilirrubina, estn prximos al cero en el material de nivel normal. La frecuencia delanlisis del control de calidad se recomienda una vez al da en das laborables, por los motivosmencionados previamente. Esto tambin es aplicable al laboratorio veterinario de la clnica.

En resumen, es eficiente tener un programa de una muestra control al da, en das labora-bles, para el analizador de hematologa y qumica; es econmico y bastante realista para ellaboratorio de la clnica. Se recomienda que los profesionales y los proveedores trabajen jun-tos para conseguir este tipo de programa ajustado a las necesidades de los laboratorios vete-rinarios de la clnica.

PROCEDIMIENTOS HEMATOLGICOS QUE COMPLEMENTAN EL PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD Existe un par de herramientas que pueden aplicarse a las muestras de los pacientes para verifi-car con el comportamiento del analizador en muestras individuales. Una herramienta es el fro-tis sanguneo, como se describe en el artculo de Weiser et al de esta publicacin. La otra infra-utilizada herramienta es el valor de la concentracin de hemoglobina corpuscular (CHCM).

Revisin del frotis sanguneoComo se coment en el artculo de Weiser et al de esta publicacin, el frotis sanguneo es uncomplemento de calidad fundamental para la comprobacin de ciertas mediciones de plaquetasy leucocitos. Requiere el uso de un microscopio de buena calidad y frotis sanguneos bien pre-parados. Las descripciones con detalle del examen del frotis sanguneo se remiten a libros detexto de patologa clnica veterinaria. Algunos ejemplos de comprobacin son:

Si el analizador origina una concentracin celular extremadamente baja o alta,es fcil comprobar este resultado mediante la observacin del frotis sanguneo apocos aumentos. Para una concentracin celular extremadamente baja, los leu-cocitos estn ausentes o son raros en el frotis sanguneo. Por el contrario, parauna concentracin extremadamente alta, la densidad leucocitaria est aumenta-da en comparacin con la normal.

RECOMENDACIONES SOBRE EL CONTROL DE CALIDAD 241

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 241

En pacientes con concentraciones leucocitarias anmalas o distribuciones den-tro del diferencial, es importante realizar una comprobacin con un diferen-cial microscpico. En estas situaciones, los sistemas analticos pueden clasifi-car mal las clulas. As, los sistemas analticos no identifican o clasificanbandas, cambios txicos, mastocitos, o clulas anmalas en estados leucmi-cos. Como consecuencia, muchos laboratorios veterinarios realizan como ruti-na diferenciales microscpicos y no informan de los diferenciales obtenidoscon el instrumento.

Cuando la concentracin plaquetaria est disminuida en la medicin del anali-zador, es importante comprobar mediante observacin del frotis sanguneo siaparecen agregaciones plaquetarias que puedan originar determinaciones fal-samente bajas.

Valor de la concentracin de hemoglobina corpuscular mediaEl valor de la CHCM tiene una utilidad clnica mnima, pero es una herramienta de control decalidad del sistema extremadamente til en el anlisis real de las muestras de pacientes. LaCHCM se calcula con el hematocrito (HCT) y con los valores de la concentracin de hemoblo-bina. En las especies de animales domsticos habituales, el valor de la CHCM es una constan-te fisiolgica (rango entre 32-38 g/dl) que puede emplearse como indicador de la relacin entrela concentracin de hemoblobina y el HCT. El HCT y la concentracin de hemoglobina semiden en diluciones sanguneas totalmente separadas y en subsistemas analticos. Si existe unmal funcionamiento del sistema en cualquiera de las diluciones o mediciones del subsistema,puede reflejarse en el valor de la CHCM. Dado que son mediciones independientes, el valor dela hemoglobina corrobora el valor del HCT, y viceversa, para cada muestra. Tambin existenpocas situaciones patolgicas que originen anomalas en la CHCM. En los sistemas de instru-mentos que miden el HCT y la concentracin de hemoglobina directamente, las anomalas deCHCM pueden considerarse as:

Concentracin baja de hemoglobina corpuscular mediaNo existe ninguna condicin patolgica que origine un descenso grave de la CHCM. La rege-neracin eritrocitaria extrema (p. ej., > 25% de reticulocitos) puede asociarse con valores deCHCM en un rango de 29 g/dl a normal. Histricamente, se ha asociado una CHCM disminui-da con anemia ferropnica. Sin embargo, con los instrumentos analticos modernos, las medi-ciones de tamao del eritrocito y la morfologa del frotis sanguneo son mucho ms sensiblespara detectar cambios eritrocitarios relacionados con el dficit de hierro. Una CHCM entre29 y 32 g/dl no debe interpretarse como dficit de hierro sin corroborar cambios en el volumeneritrocitario, cambios en el frotis sanguneo y bioqumica del hierro srico. Los valores deCHCM inferiores a 28 g/dl sugieren una alta probabilidad de un problema en el sistema, quedebe valorarse con controles sanguneos y la accin correctiva recomendada por el proveedor.Igualmente ocurre con los valores de CHCM en el rango de 28 a 32 g/dl, si es razonablementeconsistente en mltiples muestras diferentes de pacientes.

Concentracin media de hemoglobina corpuscular elevadaUn valor de CHCM que supere los 38 g/dl obliga a revisar con urgencia el listado de condicio-nes patolgicas que pueden provocarlo. Esta lista incluye:

M. GLADE WEISER Y MARY ANNA THRALL242

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 242

Turbidez aumentada en la medicin de hemoglobina mediante espectrofotome-tra. Son causas conocidas la lipemia (la ms habitual), una alta concentracin decuerpos de Heinz grandes en gatos, y leucocitosis extrema (clsicamente> 150.000 por microlitro).

Hemlisis de la muestra importante, como la lisis preanaltica del eritrocito, origi-na un HCT falsamente bajo.

La aglutinacin eritrocitaria que no dispersa en la dilucin en la que el HCT semide. El HCT se reduce falsamente debido a que los eritrocitos aglutinados nose incluyen en la medicin. La medicin de hemoglobina es precisa. Ocurre confrecuencia en la anemia hemoltica inmunomediada.

Una vez se han descartado las causas de esta lista y existe una CHCM inexplicablementeelevada, se debera valorar el sistema de instrumentacin con controles. Especialmente, si laCHCM se mantiene elevada con varias muestras, el sistema instrumental debe ser examinado.Los valores de CHCM que se modifican espordicamente sin motivo aparente son una indica-cin de escasa reproducibilidad del sistema. Esto tambin es importante, porque los leucocitosse miden en la misma dilucin que la hemoglobina.

COMENTARIOS SOBRE LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE CALIDAD INTERLABORATORIOSLos programas de control interlaboratorios se establecieron relativamente pronto en la evo-lucin de los laboratorios profesionales humanos y clnicos veterinarios para valorar los labo-ratorios individuales comparndolos con otros muchos laboratorios, analizando cada uno delos laboratorios incluidos en el programa una alcuota de una misma muestra. Una ventajahistrica de este programa es que proporcionaba una perspectiva que se debe tener en cuen-ta sobre cunta variacin puede esperarse entre los laboratorios para pruebas de labora-torio habituales. Las compaas diagnsticas y las organizaciones de laboratorio administranestos programas.

Los laboratorios participan en un programa tres o cuatro veces por ao, normalmente tri-mestralmente. La entidad administradora distribuye alcuotas de una muestra nica a cada labo-ratorio suscrito. Los laboratorios analizan la muestra y devuelven los resultados para que seanalicen. Posteriormente, el laboratorio recibe un informe estadstico en el que se indica cmoes su resultado en comparacin con un valor medio y una dispersin basados en los resultadosde todos los laboratorios.

Hace algunos aos, la Veterinary Laboratory Association (VLA) inici dicho programa enlaboratorios veterinarios. La mayora de los laboratorios comerciales, hospitales veterinariosdocentes y algunos laboratorios de investigacin participaron en este programa.

Algunos hospitales veterinarios participan en un programa de control de calidad interlabo-ratorios. Actualmente, no es probable que esto cambie. Se debe principalmente a la falta de edu-cacin y conciencia sobre los programas de control de calidad en la clnica en general. Adems,no se recomienda su uso extendido por los siguientes motivos. Primero, supondra a la mayorao a una cantidad importante de hospitales veterinarios suscribirse simultneamente para conse-guir una comparacin interpretable. Esto se debe a que los laboratorios de clnica emplean dife-rente instrumentacin y mtodos en comparacin con los grandes laboratorios involucrados eneste programa. Segundo, un programa interlaboratorio no es un sustituto de un programa inter-

RECOMENDACIONES SOBRE EL CONTROL DE CALIDAD 243

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 243

no para la gestin regular del control de calidad. Una vez al trimestre es una frecuencia dema-siado baja para ser tenido en cuenta el valor a la hora de determinar si existe un problema en elsistema. Por tanto, los programas interlaboratorio son slo un complemento del programa decontrol de calidad interno diario. Esto puede cambiar en el futuro si un proveedor ofrece a sugrupo de usuarios un programa parecido en el que los usuarios puedan comparar sus resultadoscon otros usuarios del mismo tipo de instrumento. Como se comenta en este apartado, se animaa la profesin a mantener un nico programa de comparacin interlaboratorio que se ajuste asus necesidades.

UNA EXCEPCINExiste por lo menos un sistema de pruebas sanguneas que es la nica excepcin a estos princi-pios y recomendaciones (analizador i-STAT; Heska Corporation, Loveland, Colorado). El dise-o del sistema es tal que no es compatible con el uso de programas de gestin de control de cali-dad convencionales, debido a que el sistema es, en efecto, un nuevo instrumento cada vez quese analiza una muestra. El instrumento no pipetea muestras, no realiza diluciones y no tienetubos que envejezcan. Emplea cartuchos desechables que contienen espacios microfabricadosde solucin de referencia, cmaras de muestra, membranas selectivas de iones y electrodos paralas mediciones electroqumicas. El instrumento lee seales elctricas desde el cartucho. Paracada ciclo, realiza una serie de comprobaciones electrnicas del funcionamiento del cartucho,el contacto elctrico y la carga de muestra. Cualquier defecto en el cartucho o en la accin elec-trnica es detectado y enviado con un bloqueo del informe de resultados. Se puede analizar unamuestra de control en un cartucho, pero cuando se analiza la siguiente muestra, es en un instru-mento nuevo, porque todos los componentes del anlisis de muestras convencionales se locali-zan en el siguiente cartucho. El comportamiento del cartucho est controlado por su calidad enel momento de la fabricacin. El usuario puede realizar controles para facilitar el aprendizajede cmo emplear el sistema y comprobar la recuperacin de los resultados esperados, pero nocontrola la capacidad del usuario para manejar adecuadamente las muestras de sangre comple-ta de los pacientes. Un lote de cartuchos tambin debe valorarse con controles si las condicio-nes de envo o de almacenamiento se han violado o si se duda de ellas. Posiblemente, existirnotros dispositivos diagnsticos en el futuro con un diseo que no sea asequible para la gestindel control de calidad convencional.

RESUMENSe ha comentado el diseo y el empleo de los materiales de control de calidad y el significadode la implantacin del programa de gestin de calidad. Se ha presentado un abordaje simplifi-cado para el programa de gestin de calidad asequible para los laboratorios de clnica. Se hadescrito el empleo de frotis sanguneos y el valor de CHCM como complementos de la gestinde calidad en hematologa. Con el tiempo, se espera que la profesin lleve a cabo con ms fre-cuencia, si no se exige antes, la implantacin de la gestin de calidad en los laboratorios dediagnstico clnico.

Bibliografa

M. GLADE WEISER Y MARY ANNA THRALL244

237-244 Veter2 3/3/08 10:04 Pgina 244