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Realiz: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI Supervis: Dra. Pamela Vzquez, RMI Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Daz Greene Adjunto: Dr. Federico Rodrguez Weber

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Gua general para la evaluacin preoperatoria. Consta de: Historia Clnica Examen Fsico Laboratorios Gabinete

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En los Estados Unidos 3 millones de 25 millones de pacientes sometidos a ciruga tienen enfermedad arterial coronaria En los Estados Unidos de Norteamrica, de los 25 millones de pacientes que estarn bajo ciruga no cardiaca, cerca de 50 mil presentan infarto al miocardio perioperatorio (0.2%) Los pacientes que presentan cardiopata coronaria isqumica tienen un 1.1% de incidencia perioperatoria de infarto miocrdico en ciruga no cardiaca La mortalidad despus de un infarto al miocardio en el perioperatorio es de un 26% a un 70%

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Historia clnica (problema actual, alergias, anestesias previas, antecedentes familiares, revisin por aparatos y sistemas) Examen Fsico: Signos Vitales, Vas respiratorias (Mallampaty Patil Aldrete), Corazn, Pulmn, Extremidades, Examen Neurolgico Evaluacin de laboratorio y para clnicos Clasificaciones de riesgos: ASA, Goldman

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El cirujano debe informar a la paciente y sus familiares acerca de la intervencin quirrgica que va a llevar al cabo En que consiste la intervencin Va de acceso Posibles riesgos para accidentes o complicaciones transoperatorias Posibles riesgos para accidentes o complicaciones anestsicas Duracin aproximada de la intervencin quirrgica Hospital donde se realizara la intervencin Monto de los honorarios del grupo quirrgico (cirujano, ayudantes, anestesilogo, mdicos consultantes si es que su presencia es indispensable) Costo aproximado del hospital incluyendo posibilidad de accidentes y complicaciones Obtener por escrito el consentimiento informado de la paciente

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Pre medicacin Tipo de anestesia 1. General : Manejo de va area, Induccin, Mantenimiento, Relajacin muscular 2. Local o Regional: Tcnica, Agentes, Vigilancia De Los Cuidados de la Anestesia, oxigeno complementario, Sedacin Tratamiento Trans-Operatorio : Vigilancia, Posiciones, Teraputica de lquidos, tcnicas especiales Tratamiento post operatorio: control del dolor, cuidados intensivos

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ASA (American society of Anesthesiology) Clasificaciones funcionales: New York Heart Association Canadian Cardiovascular Society Clasificaciones generales de riesgo Goldman Detsky

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I. Paciente normal sano II. Paciente con enfermedad sistmica leve sin limitaciones funcionales III. Paciente con enfermedad sistmica moderada a grave, que origina cierta limitacin funcional. IV. Paciente con enfermedad sistmica grave que es amenaza constante para la vida e incapacitante a nivel funcional V. Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva 24 hrs con o sin ciruga

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Clase ndice de mortalidad (%) I 0.06 0.08 II 0.27 0.4 III 1.8 4.3 IV 7.8 23 V 9.4 51

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Calificacin de GOLDMANCalificacin de DETSKY VariablePtosVariablePtos Edad >70 aos5 5 Cardioinfarto

Factores de Complicacin Cardiovascular Ciruga de Alto Riesgo Antecedente cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca Insulina Crea > 2.0 mg/dl Evento Vascular Cerebral

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Las complicaciones pulmonares (CP) son tan frecuentes como las cardiacas. La obesidad y el asma en control, operaciones de cadera y ginecolgicas NO aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias. FR y estrategias preventivas son recientes. La espirometra no predice mejor el riesgo de CP. Descompresin nasogstrica selectiva (riesgo de broncoaspirado)

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FactorFortaleza Edad avanzadaBuena Clase ASA 2Buena Dependencia funcionalBuena EPOCBuena ICCBuena Ciruga de urgencia o prolongadaBuena Reparacin aneurisma artico, ciruga torcica, abdominal, neurociruga, ciruga de cabeza y cuello, ciruga vascular Buena Albumina < 3.5 g/dLBuena Alteracin sensorialAceptable EF o Rx trax anormalAceptable BUN > 21 mg/dLAceptable Tabaquismo/alcoholAceptable Disminucin de pesoAceptable

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Las transfusiones no aumentan riesgo de CP Espirometra incentiva y ejercicios de respiracin profunda Suspender tabaquismo mnimo dos meses Bloqueadores neuromusculares de breve duracin

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Formulas con arginina, omega 3 y nucletidos: Disminuyen riesgo de infecciones y das hospital Anestesia epidural vs. anestesia general. Cirugas laparoscpicas vs abierta. Control preoperatorio del asma. (inhaladores, agonistas B, anticolinrgicos y corticoesteroides). En broncoespasmos refractarios (aminofilina y corticoesteroide IV)

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Glicemias entre 80 y 110 mg/dL tuvieron menos infecciones de herida quirrgica PO vs cifras entre 180 y 200 mg/dL. Hipotiroidismo leve o eutiroideos pueden dejar de tomar su medicamento de reposicin tiroidea usual durante varios das si estn en ayuno. Los pacientes con hipotiroidismo leve o eutiroidismo grave que necesitan ciruga de urgencia /sin retraso de IC endocrinolgica, T3 y T4 IV y corticoesteroides en forma emprica.

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La ciruga electiva debe retrasarse y admn. b-bloqueadores a pacientes con hipotiroidismo moderado a grave hasta que alcancen el eutiroidismo. La crisis tiroidea perioperatoria es una circunstancia critica que requiere mltiples antagonistas de tiroides, beta bloqueadores, corticoesteroides y tratamiento en la unidad de cuidados intensivos.

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SIN NECESIDAD DE COBERTURA DE ESTRS TRATAMIENTO PERIOPERATORIO Equivalentes < 5mg prednisona durante cualquier periodo Dosis c/3er da corticoesteroide de accin breve en am Cualquier dosis de corticoesteroide durante < 3 semanas Generalmente una dosis en am c/24 o c/3er da si actualmente se toma.

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CON NECESIDAD DE COBERTURA A DOSIS DE ESTRS TRATAMIENTO PERIOPERATORIO Equivalentes > 20mg prednisona al da durante 3 semanas Cushingoide Operacin menor Operacin de riesgo moderado Operacin mayor/de alto riesgo.

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Historia clnica [examen fsico]. Antecedentes familiares sobre ictericia o enfermedad heptica, transfusiones, tatuajes, drogas, promiscuidad, fiebre post-anestesia, consumo alcohol, frmacos Fatiga, prurito, ictericia, distencin abdominal, eritema palmar telangiectasias, esplenomegalia, ginecomastia, atrofia testicular. Laboratorios de rutina no se recomiendan

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Alteracin del riego sanguneo y metabolitos hepticos Secuelas de cirrosis heptica Desnutricin Hipoalbuminemia coagulopatia Trombocitopenia Encefalopata heptica La ciruga electiva en pacientes con hepatitis aguda debe retrasarse hasta que normalice la funcin heptica. En riesgo de delirium tremens debe retrasarse hasta que haya transcurrido el periodo crtico de tres a cinco das.

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Abdomen Cardiaca Emergencia Reseccin heptica Ciruga Anemia Ascitis Clase Child (C>B) Encefalopata Hipoabuminemia Paciente Hipoxemia Infeccin Malnutricin Hipertensin portal TP prolongado Paciente

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Hepatitis alcohlica aguda Hepatitis viral aguda Cirrosis clase Child C Falla heptica fulminante Hepatitis crnica severa Coagulopata severa Complicaciones extra hepticas severas Falla renal aguda Falla cardiaca, cardiomiopata Hipoxemia Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

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Clasificacin de Child - Pugh Mortalidad 10/ 30 /80 %, clases A/ B/ C Medidas de funcin heptica y APACHE III MELD score Modelo estadstico de supervivencia en pacientes con cirrosis Predice riesgo de insuficiencia heptica postoperatoria 15 no deben someterse a cirugia electiva Friedman. The risk of surgery in patients with liver desease. Hepatology 1999; 29:1617

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Parmetro/ puntosAscitis Bilirrubina Albumina TP (s)/INR Encefalopata 1 Ausente3.5 mg/dL3 mg/dL6/ >2.3Grado 3-4 Grado C 10-15 puntos 45%/35% S=1/2 aos Grado B 7-9 puntos 80%/60% S=1/2 aos Grado A 5-6 puntos 100%/85% S=1/2 aos

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Parmetro/ claseAscitis Bilirrubina Albumina Estatus nutricional Encefalopata C Ausente3.5 mg/dLExcelenteNo B Control fcil2-3 mg/dL3.0-3.5 mg/dLBuenaLeve 3 Control pobre>3 mg/dL