Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y...
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Reacciones adversas a los contrastes yodados
Dr Enrique Carrero
Servicio de Anestesiología y Reanimación
Allergy 2005;60:150-8
CLASIFICACIÓN
Reacción adversa
Hipersensibilidad inmediata ( tardía)
a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada
b) anafilactoide = no alérgica = no IgE mediada
TERMINOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
Contrastes Yodados:
Nefrotoxicidad
Hipersensibilidad (“alergia”)
Riesgo contraste yodado y insuficiencia cardiaca por la
hipervolemia por hiperosmolaridad
Crisis tirotóxicas por yodo libre (Enf Graves, deficits yodo
etc)
Gadolinio:
Fibrosis sistémica nefrogénica
Hipersensibilidad (“alergia”)
REACCIONES ADVERSAS
TOXICIDAD
IRA POR CONTRASTE YODADO
Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico
Poch E. Protocolo HCP
Latencia: 12-24h
Fisiopatología:
Vasoconstricción endotelina, adenosina / osmolaridad
Oclusión microvascular rigidez hematies / trombos plaquetarios
Daño tubular radicales libres de oxígeno
Incidencia (creat>1 mg/dL ó creat>50%):
Funcion renal normal incluyendo DM: 0%
IRC creat 1,5-5: 4-11%
IRC creat 1,5-3 + DM: 9-38%
IRC creat 4-5 + DM: ≥50%
IRC creat > 5/hipovolemia/ICC severa/≥ 2 exploraciones en 72h: ≥40% Poch E. Protocolo HCP
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Factores de riesgo:
IRC previa (creat>1,5)
Nefropatia diabética + IRC previa
ICC severa o causas de hipoperfusión renal
Contrastes iónicos + osmolaridad (1800 mOsm/Kg)
• Los contrastes no iónicos de osmolaridad 290 (iso-osmolares) presentan menor riesgo de IRA
Administración del contraste en arterias renales o Ao proximal
Dosis de contraste (posible)
• A menor dosis menor riesgo
• Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat ≥ 5 + DM = IRA
Mieloma múltiple (posible)
Poch E. Protocolo HCP
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Determinación de creatinina plasmática pre-
exploración:
• Historia de enfermedad renal
• Factores de riesgo nefropatía inducida por contraste
• Exploración urgente
• Arteriografia
EJR 2006; 307-13
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Prevención:
1.Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290)• Eficaces en IRC creat > 1,5; sobre todo en DM
2.Contrastes no iónicos de osmolaridad (750)• Eficaces en IRC creat > 2; sobre todo en DM• Menos eficaces que iso-osmolares
3.Hidratación con HCO3/SF/Manitol• Eficaces de más (HCO3) a menos (manitol)
4.Acetilcisteina• Eficaz en pacientes de riesgo (1 estudio de nefrotóxicidad en DM)
5.Hemodiafiltración• A considerar en DM + IRC creat≥5
6.Diureticos riegos de nefrotoxicidad
Poch E. Protocolo HCP
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Recomendaciones generales
1.Evitar el uso del contraste si es posible• Alternativas: Angiografia CO2
2.Dosis pequeña
3.Dosis cada 72h si ≥2 factores de riesgo
4.Evitar hipovolemia
5.No usar AINEs durante la prueba
Poch E. Protocolo HCP
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Pautas a seguir:
1.Función renal normal• Ninguna medida especial
2.IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min• HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post
• Acetilcisteina 600mg VO /12 h (el día antes y el mismo día pre)
• Acetilcisteina 150mg/Kg en 500mL SF IV 30 min pre + 50mg/Kg en 500mL SF 4h post si urgencia y no contraindicación de expansión de volumen
3.DM + IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min• HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post
• Contraste no iónico-iso-osmolar o CO2
Poch E. Protocolo HCP
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC
The Lancet 2003; 362: 598-60.JAMA 2006; 295:2765-79.
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Mecanismo: Antioxidante y VD.
Eficaz: Acetilcisteina +
hidratación
vs hidratación: 56% el riesgo
relativo de IRA (creat 0,5 ó
20% basal 48h post) por contraste
yodado
Limitación: análisis heterogeneo,
falta evidencia (sólo es
recomendación)
Ventajas: Barato y seguro (ojo
DM)
Efecto preventivo de
ácido ascórbico en IRC
JAMA 2006; 295:2765-79.
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
Mecanismo: Antioxidante.
Eficaz: 62% el riesgo relativo de
IRA (creat 0,5 ó 20% basal 2-5
dias
post) por contraste yodado
Limitación: 1 estudio
Prevención: investigación futura
1.Definir nefropatia inducida por contraste con criterios
pronósticos (homogeneización)
2.Selección adecuada de los pacientes de alto riesgo ( )
3.Estandarizar qué contraste, vía de administración,
hidratación pre (homogeneización)
4.Estudio multicéntrico (incremento del tamaño
muestral)
IRA POR CONTRASTE YODADO
TOXICIDAD
JAMA 2006; 295:2765-79.
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO
TOXICIDAD
Ministerio de Sanidad y [email protected].
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO
TOXICIDAD
Ministerio de Sanidad y [email protected].
• Antigua dermopatía fibrosante nefrofénica (DFN)
• No hay casos descritos en pacientes con función renal
normal
• Mecanismo: desconocido, multifactorial (depósito de gadolinio
libre en los tejidos).
• Pacientes con IRC tienen riesgo incrementado de FSN por
tiempo de eliminación gadolinio (normal 1,3h)
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO
TOXICIDAD
Am J Transplant 2006;6:2212-17.
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO
TOXICIDAD
Am J Transplant 2006;6:2212-17.
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO
TOXICIDAD
Am J Transplant 2006;6:2212-17.
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO
TOXICIDAD
Am J Transplant 2006;6:2212-17.
FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO
TOXICIDAD
Am J Transplant 2006;6:2212-17.
• Diagnóstico precoz con biopsia piel: invasión
dermica de fibrohistiocitos con depositos de
mucina y tincion + para CD34
• Fibrosis de piel y sistémica (renal, musculos,
pleura y pericardio, vasos cardiacos y corazon,
pulmon)
• Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD…
BJA 2002; 88: 133-5
CASE REPORT
61 años, no alergias conocidasAP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD)Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetinaEA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA)
Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque)
24 h
EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent5 min
TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica
Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso
PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR)
Toxicology 2005;209:185-7
Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81
INCIDENCIA
HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA
Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52
Radiology 1997;204:333-7
INCIDENCIA
850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO 1978-1994
(FDA)
Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52, J Comput Assist Tomogr 2005;29:704-8
Am Fam Physician 2002;66:1229-34
TIPOS DE CONTRASTES
iónicosno iónicos
Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52
Radiology 1990;170:621-8
INCIDENCIA
Reacciones severas: precisan tratamiento
Reacciones muy severas: se avisa a equipo de reanimación
Toxicology 2005;209:189-92
TIPOS DE CONTRASTES YODADOS
ESTRUCTURA FARMACOLÓGICA
SINTOMATOLOGÍA
Allergy 2005;60:150-8
AJR 2001;176:1385-8.
SEVERIDAD
LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento
Ejp: urticaria
MODERADAS: reversión con medicación; no precisa ingreso
Ejp: edema, broncoespasmo leve, hipotensión leve
SEVERAS: precisa ingreso o medidas de Soporte Vital
Ejp: convulsiones, edema pulmonar, shock
SEVERIDAD DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA
Allergy 2005;60:150-8, Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52
Fundamental & Clinical Pharmacol 2005;19:263-81, Lancet 1977;1:466-9
FISIOPATOLOGÍA
Ag-IgE
Anesth Analg 2003;97:1381-95
IgE
Fundamental Clin Pharmacol 2005;19:163-81
FISIOPATOLOGIA
¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE?
Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA
Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA
Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA
SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS
(EICOSANOIDES)
Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA
Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003
FISIOPATOLOGÍA
BJA 2002; 88: 133-5
CASE REPORT
61 años, no alergias conocidasAP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD)Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetinaEA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA)
Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque)
24 h
EAAA: AG (IOT) Cirugía 2h 250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent5 min
TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x’ = PCR x disociación electromecánica
Qué hacemos???Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso
PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR)
BJA 2002; 88: 133-5
efedrina 30mg, cristaloides 1L, adrenalina 1 mg
CASE REPORT
Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO2 1adrenalina 3 mg, 4 [hematies], coloides 1L,
cristaloides 1L10 min
TAS 50-70 mmHgadrenalina 0.1 g.Kg-1.min-1
EAAA sin reconversión a cirugía abierta
UCI hidrocortisona 100 mg, HFiltración
ALTA a sala
Diagnóstico???4 días
BJA 2002; 88: 133-5
SHOCK HEMORRAGICO POR ROTURA
AORTICA
-Falta de signos clínicos
-Hto correcto
-Buena respuesta a la adrenalina
-TAC 5ºdia no liquído retroperitoneal
CASE REPORT
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFARTO DE MIOCARDIO
-ECG sin alteraciones ST
-Curso clínico no característico (IAM masivo?
TEP?)
-Buena respuesta a la adrenalinaSHOCK ANALFILÁCTICO
-5 min tras administración de contraste yodado
-Clínica no característica ?
-Buena respuesta a la adrenalina
BJA 2002; 88: 133-5
CASE REPORT
DIAGNÓSTICO
SHOCK ANALFILÁCTICO
-5 min tras administración de contraste yodado
-Clínica no característica ?
-Buena respuesta a la adrenalina
-coagulación:
T protrombina: 23’’ (control 12.9)
T cefalina: 140’’ (control 31.2)
-triptasa plasmática:
3h: 60 (normal: 2-14 ng.mL-1)
8h: 25.6 (normal: 2-14 ng.mL-1)
12h: 25.5 (normal: 2-14 ng.mL-1)
Diagnóstico???
PRUEBA 1-2 H POST
RA
4-6H POST RA
6-8 SEMANAS TRAS RA
Triptasa sérica
Hemograma
Coagulación*
Complemento C3, C4
Ac IgE específicos**
Pruebas cutáneas**
LAB UCIAS
*Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo de cefalina, recuento de
plaquetas, PDF (productos de degradación de la fibrina), fibrinógeno, cuantificación de
fibrina soluble.
DIAGNÓSTICO
PROTOCOLO HCP
PROTOCOLO HCP
Fig 1: ALGORITMO: CIRCUITO DIAGNOSTICO DE UNA REACCIÓN ADVERSA (RA) RA PRIMERA FASE: SEGUNDA FASE: ANESTESIOLOGÍA ALERGOLOGÍA TEST CUTÁNEOS: INFORMACIÓN CLÍNICA: Prick test, Clínica Intradermoreacción Evolución Tratamiento
MUESTRAS EN SUERO LAB.URGENCIAS *INMUNOLOGÍA (Triptasa, IgE, complemento) * Hemograma * Coagulación Rtdos Datos clínicos Rtdos ALERGOLOGIA
INFORME ALERGO-ANESTÉSICO
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
RADIOLOGIA
RADIOLÓGICO
SSOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunidad innata (Triptasa); Inmunoquímica (complemento); y Alergenos específicos (IgEtotal e Ig específica no disponible para contraste)
11 Inmunidad innata:•Triptasa , SUERO :
•1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora )•2ª determinación ( extracción a la sexta hora )•Si alguna de la anterior no se ha realizado, solicitar también a las 24h. Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción.
2. Alergenos específicos:•Ig E total, suero•Ig E específica no disponible para contraste
3. Inmunoquímica: Dosificación del complemento : C3 y C4, suero SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Esta información es complementaria.
HemogramaHemostasia: Tº de protombina, Tº de cefalina, Fibrinógeno, PDF
INTERCONSULTA A ALERGOLOGIA: mandar informe radiológico ó anestésico con los datos de la reacción a servicio de alergología, vía e-mail para que pueda ser citado el paciente en las semanas posteriores: [email protected]
PROTOCOLO HCP
DIAGNÓSTICO
PROTOCOLO HCP
Etiqueta del paciente Teléfono del paciente Fecha y tipo de Intervención quirúrgica Radiólogo Antecedentes de alergia: atopia (rinitis, asma o eczema frente a alergenos comunes), alergia a fármacos u otras sustancias (látex), alergia a alimentos. 1. Síntomas.
Cutáneos Respiratorios Cardiovasculares Gastrointestinales
2. Fármacos. Secuencia de administración.
3. Momento de aparición de los síntomas. Tiempo.
4. Tratamiento farmacológico. Adrenalina Antihistamínicos Corticoides Broncodilatadores Drogas vasoactivas
5. Evolución de la reacción. Resolución Reaparición de los síntomas Complicaciones Ingreso en UCI
INFORME MÉDICO
Diagnóstico: reacción inmediata Test cutáneos
– Prick: sin diluir.– ID: diluciones del 1/1000 al 1/100 (1/10?).
IgE específica– No comercializada para estudios de rutina.– Escaso valor diagnóstico.
Activación de basófilos– CY induce in vitro liberación de histamina. Escasa especificidad.
Test de provocación– No útiles para rutina. Pueden identificar pacientes de alto riesgo.– Yocum et al.: 0,1 ml de diluciones crecientes (x 10) comenzando por
1/10.000, cada 15 minutos. Posteriormente: 1 y 5 ml de CY sin diluir.
J Bartra. Alergología HCP
Diagnóstico. Reacción tardía Durante la reacción
– Analítica básica:• Además de la piel, pueden estar afectados diversos
órganos: estudiar función renal y hepática. Posible eosinofilia.
– Biopsia cutánea.
Tras recuperación – Pruebas cutáneas:
• Reacciones tardías (1-3 días) a parches (PT) no diluidos e ID (1/1.000 y 1/100). Más sensible ID.
• Ambos deben ser leídos también a la semana si son negativos.
– TTL.– Test de provocación.
J Bartra. Alergología HCP
ALGORITMO TERAPEUTICO
Anesth Analg 2003;97:1381-95
RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)
TRATAMIENTO
Anesth Analg 2003;97:1381-95
RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)
* Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg)
*
TRATAMIENTO
British J Radiol, 2005; 78:686–93
GU
IDELIN
E (
EV
IDEN
CIA
NIV
EL C
)
Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg)
Salbutamol, fenoterol, terbutalina y salmeterol
Broncoespasmo
Edema laríngeo
Hipotensión aislada
Hipotensión + bradicardia (reacción vaso-vagal)
Reacción anafilactoide generalizada
MATERIAL DE EMERGENCIA
British J Radiol, 2005; 78:686–93
RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)
TRATAMIENTO
Eur J Radiol 2006; 60: 307-13
• La mayoría de pacientes con reacciones severas se recuperan si son tratados rápido y eficazmente.
• El 94-100% de las reacciones severas fatales ocurre en los 20 minutos post contraste.
• Equipamiento adecuado (CARRO DEL PARO) (SET o CARRO VIA AEREA) y protocolos de actuación.
Eur Radiol 2001;11:1720-8
FACTORES DE RIESGO
Am Fam Physician 2002;66:1229-34
FACTORES PREDISPONENTES
RECOMENDACIONES
PROFILAXIS
Eur J Radiol 2006; 60: 307-13, British J Radiol, 2005; 78:686–93,
Abdom Imaging 2003;28:187–90 , Eur Radiol 2001;11:1720-8
GUIDELINE ESUR
PROFILAXIS
ALERGOLOGÍA
HCP
PROFILAXIS
Eur J Radiol 2006; 60: 307-13
GUIDELINE ESUR
Corticoide
s
PROFILAXIS
BMJ 2006;333:675-
Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio
grave
PROFILAXIS
BMJ 2006;333:675-
Corticoides: 100-150 pacientes para prevenir 1 episodio
grave
PROFILAXIS
BMJ 2006;333:675-
• Corticoides reducen el riesgo de
nauseas,vómitos,vertigo,estornudo
• Corticoides y tambien los antihistamínicos H1 reducen el
riesgo de sintomas cutaneos
Se desconoce el efecto profilactico de combinar corticoides
y antihistamínicos H1
Corticoides:
PROFILAXIS
BMJ 2006;333:675-
PROFILAXIS
BMJ 2006;333:675-
PROFILAXIS
BMJ 2006;333:675-
Ann Intern Med 2003;139:123-36
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)
* Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg)
*
*
*
*
1.Enfermedad tiroidea• Pacientes de riesgo de tirotoxicosis (Enf Graves, bocio multinodular, ancianos, deficit de yodo): monitorización por endocrinólogo
2.Embarazo y lactancia• No teratogénico• Riesgo de hipotiroidismo neonatal (screening)• Mínimo paso a leche materna: no interrumpir lactancia
3.Feocromocitoma y paraganglioma• Riesgo de crisis adrenérgica: bloqueoy pre-contraste
4.Interacciones con drogas o tests • Especial atención: metformina,ciclosporina,cisplatino,aminoglicosidos, AINEs,interleukina2,bbloq,hidralacina
• Falsos resultados en tests 24hEJR 2006;60: 307-13.
SITUACIONES ESPECIALES
GUIA PARA EL USO DE CONTRASTE YODADO
GUIDELINE ESUR
Latencia: 1h-1semana
Sintomatologia: Inespecífica, reacciones cutaneas 2%
Pacientes de riesgo:Reacción previa al contrasteTratamiento con interleukina-2
Profilaxis:Corticoides sólo si AP de reacción tardia severa
REACCIONES TARDIAS
Eur J Radiol 2006; 60: 307-13,
GUIDELINE ESUR
Estudios de imagen sin yodo:
RMN angio. no ve vasos muy pequeños, sobreestima
estenosis
TAC angio: precisa contraste
Gadolinio angio. Nºatomico 65 absorve energia y lo ve
la sustraccion digital. Caro. ¿calidad de imagen? Riesgo
en IRC
CO2 angio
IVUS (intravascular ultrasonidos)
GADOLINIO
Radiology 2002; 223:319–25
ANGIOGRAFIA CO2
SERVI 2003
INVESTIGACIÓN FUTURA
Allergy 2005;60:150-8
Abdom Imaging 2003;28:187–90
CM: contrast media