Área GINECO OBSTETRICIA Cátedra de Anatomía y Fisiología ... · 5-Cuadro secuelar de...
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Paciente de 10 años que concurre a la Guardia Hospitalaria por presentar intenso dolor en hipogastrio, que se proyecta a fosa ilíaca derecha y muslo homolateral, náuseas y vómitos.
Al examen físico se constata abdomen blando, depresible, con aumento de la sensibilidad en fosa ilíaca derecha. Impresiona palparse una masa anexial.
1-Con este cuadro clínico mencione los probables diagnósticos diferenciales que se plantea
2-En base a su respuesta solicite los exámenes complementarios que considere adecuados
3-Se inclina a pensar que la paciente es portadora de un abdomen médico o quirúrgico?. Justifique su respuesta
4-Seleccione entre las piezas macroscópicas expuestas en el salón donde realiza su laboratorio la que a su entender puede corresponde a esta paciente
Área GINECO OBSTETRICIA
Cátedra de Anatomía y Fisiología Patológicas Facultad de Ciencias Médicas . UNR
LaboratorioNº4: patología ovárica
CASO 1
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Paciente de 60 años, menopaúsica hace 10 años que consultó a un Centro de Salud por
presentar metrorragia de 2 meses de evolución.
Trae un Papanicolaou de 6 meses atrás en donde se informa que corresponde a una citología
representativa, atrófica, sin flora, con escasos colgajos de células metaplásicas, colgajos de
células endometrales, polinucleares e histiocitos. Negativo para células neoplásicas. Por
razones que no explicita no llevó el resultado al médico ginecólogo
1-Cómo interpreta el resultado del Papanicolaou?
2-Qué mecanismos fisiopatológicos pueden estar involucrados en la etiología de las
metrorragias de la post menopausia?
3-Qué estudios solicitaría para evaluar patología endometral?
4-Si en el examen físico constatara la presencia de una tumoración ovárica unilateral derecha
cuales serían sus planteos?
Observe las siguientes imágenes correspondientes a lesiones tumorales y no tumorales
ovaricas y endometrales.
Plantee los probables diagnósticos macroscópicos
Cuales a su criterio podrían corresponder a esta paciente?
Tumor ovárico 1
CASO 2
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Paciente de 20 años. Consulta a la guardia del hospital Centenario con un cuadro agudo
caracterizado por importante dolor en fosa ilíaca derecha de horas de evolución.
Examen físico se palpa voluminosa tumoración en ovario izquierdo.
Se solicita laboratorio de rutina y marcadores tumorales.
Laboratorio de rutina dentro de los parámetros normales.
CA125 20 U/ML
HCG 0.5 mUI /ml
LDH 650 UI/L
ALFA FETO PROTEÍNA 1 ng/ml
CEA 0.3 ng/ml
CA19.9 1 U /ml
Con el diagnóstico de tumor ovárico correspondiente a……….se realiza intervención quirúrgica.
Imagen macroscópica de la lesión
1-Qué diagnósticos presuntivos realizaría?
2-Ud hubiera solicitado CA19.9? Justifique la respuesta
CASO 3
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Imagen microscópica
2-Si correlaciona los datos clínicos con las imágenes macro y microscópicas y los datos de
laboratorio cual sería su formulación diagnóstica?
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Paciente de 65 años que acude a la consulta por control ginecológico anual.
Menciona que siente sensación de peso en hipogastrio y pérdida de peso de 3 kg en 2 meses
como asimismo cansancio permanente y tendencia al sueño.
Es menopáusica desde los 45 años y realizó terapia de reemplazo por 2 años.
Al examen físico se constata mamas péndulas, simétricas y la palpación no revela alteraciones.
Genitales externos, vagina y útero sin particularidades. Se palpan ambos anexos aumentados
de tamaño ( estimativamente 5 cm el derecho y 7 el izquierdo).
Se solicita ecografía transvaginal. La misma muestra: ovario derecho con lesión sólida quística
de 6 cm de diámetro con presencia de tabiques gruesos en la áreas quísticas. Flujometría
doppler permite detectar proyecciones papilares y neovascularización. Ovario izquierdo con
características similares. Mide 10 cm de diámetro mayor.
1-Qué diagnósticos plantea?
2-Qué otros exámenes complementarios solicitaría?. Justifique la respuesta
3-Existe otros datos clínicos que considere pertinentes indagar?. En caso que su respuesta sea
si: justifique.
4-Analice las siguientes imágenes macroscópicas, describa las mismas y elabore diagnósticos
macroscópicos presuntivos?.
5-De acuerdo a sus diagnósticos macroscópicos establezca las características histológicas que
esperaría encontrar
Fiug 1: Superficie de corte de lesiones ováricas bilaterales
CASO 4
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Fig 2: Superficie externa de lesión ovárica. Unilateral
Fig 3: Superficie de corte de lesión ovárica. Bilateral
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Fig 4: Imagen histológica. Realice descripción microscópica e intente plantear diagnósticos
diferenciales
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EJERCICIO DE CORRELACIÓN
A
B
C
D
E
1-Lesión tumoral ovárica que en los dos tercios
de los casos se manifiesta en forma bilateral.
La edad de presentación más frecuente es entre
los 40 a 60 años. CA125 aumentado mientras
que otros suelen encontrarse dentro de valores
normales. En general se detectan en estadios
avanzados.
2-Paciente de 12 años. Operada con
diagnóstico de tumor ovárico. El diagnóstico
anatomopatológico fue de edema masivo de
ovario. La complicación más frecuente de esta
entidad es…
3-Imagen correspondiente a una metástasis
ovárica de adenocarcinoma gástrico
4-Paciente con tumor ovárico, ascitis e
hidrotórax el diagnóstico más probable es…
5-Cuadro secuelar de salpingitis aguda que se presenta con dolor y fiebre. En raros casos constituye una urgencia quirúrgica por las posibles secuelas.
6-Cuadro caracterizado por dolor pélvico y-o dismenorrea. Puede ser crónico y a menudo se presenta durante la menstruación u ovulación. Puede también presentar infertilidad, fatiga crónica, dispareunia y cólicos. 7-Tumor ovárico benigno que en la paciente menopáusica puede dar un cuadro de ¨rejuvenecimiento¨. A la ecografía en general se presenta como una lesión sólida
8-Paciente con tumor ovárico con CA125 y
CA19.9 marcadamente elevados. ES probable
que se trate de una lesión primaria o
secundaria?
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La
columna de la derecha tiene la palabra ovario en distintos idiomas. Relacione con
lugares y banderas de la columna izquierda y sabrá el idioma al que se refiere
A-
B-
C-
D-
E-
F-
G-
1-卵巣
2-Eierstock 3-Яичник 4-Ωοθήκη
5-Ձվարանների
6-Äggstock 7-Ovario
Un cacho de cultura decía Clemente de Caloi
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GUIA PARA EL DOCENTE
CASO 1
A esa edad es fundamental pensar en apendicitis, t ovárico, torsión. La torsión por diferentes
causas ( ver tumores que pueden darse a esa edad y edema masivo). Si tuviera otra edad
podría entrar embarazo ectópico. ( no excluyente…)
Es importante que soliciten hemograma, ecografía, en mi época directa de abdomen.
Marcadores tumorales.
Qué abdomen médico puede darse a esta edad? Dificil no?
Básicamente es un abdomen quirúrgico. Se realiza cirugía de la paciente
El cuadro tan brusco debe hacer pensar en torsión infarto. Les queda entonces analizar la
etiología y seleccionar frasco del infarto.
Como causas? Si pusieron marcadores positivos ver cuales y de acuerdo a ello plantear los
tumores. (insisto tendrían que ser los germinales y quizá alguno plantee granulosa).
Imprescindible que piensen en edema masivo.
Este último fue el diagnóstico.
Analizar fisiopatología ( se la doy someramente en el teórico, con eso es suficiente). Repasar
conceptos de infarto, necrosis
Ver más adelante valores normales de marcadores tumorales y utilidad de los mismos
CASO 2
En primer lugar debe analizar el resultado del Pap. Aparentemente está todo bien pero que
valor le da a la presencia de células endometrales a los 60 años? Debe hacer pensar en que
puede haber una patología endometral. No corresponde a un hallazgo normal.
En cuanto a los mec fisiopatológicos debe mencionar las causas de hiperestrogenismo. Apunte
de la Catedra.
Estudios para patología endometral: bien explicitados en apunte de Catedra
Evidentemente si con la metrorragia se palpa una lesión tumoral ovárica sería lógico pensar en
que existe un tumor ovárico productor de estrógenos ( tecoma, granulosa) que está
produciendo una patología endometral ( hiperplasia o neoplasia)
T ovárico 1: teratoma
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T ovárico 2: torsión infarto
T ovárico 3: granulosa o tecoma. En realidad es un granulosa
Patología endometral 1: pólipo
Patología endometral 2: carcinoma de endometrio
Patología endometral 3: leiomiomas.
Debería elegir t ovarico 3 y pat endometral 2.
CASO 3
Corresponde a un caso de este año.
El cuadro clínico corresponde a una torsión y el aumento importante de LDH debe hacer pensar
en un disgerminoma.
La macroscopía no permite efectuar diag de tumor. ( se hizo por intraoperatoria).
El cuadro histológico es característico de disgerminoma
CASO 4
La paciente no tiene sintomatología ginecológica. Ante lesiones ováricas bilaterales se debe
plantear en primer lugar neoplasias: primitivas y secundarias. En primitivas:
cistadenocarcinomas serosos y secundarias: colon, estomago…Estos dos últimos
frecuentemente debutan con mtt ováricas sin que existan síntomas originados por su
localización primaria.
De allí que nunca se debe informar un tumor mucinoso de ovario como primitivo sin solicitar
inmunomarcacion.
Tendrian que pedir marcadores para primarios ováricos y mtt. ( ver lista mas abajo)
Que describan las macro.
Todo lo que menciono a continuación lo doy en el teorico!!!!!!!
Fig 1: aspecto mtt. Hay demasiado moco y aparte tener en cuenta que los mucinosos primarios
habitualmente son grandes: mayores a 13/ 15 cm. Los mtt mucinosos bilaterales miden en
general 10 cm o menos. (OBVIO NO ES MATEMATICAS)
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Fig 2: el aspecto multilocular debe hacer pensar en mtt. Es bastante característico, NO
EXCLUSIVO.
Fig 3: Lesion quística con papilas arborescentes. Pensar en primer lugar en primario: Border?
Cistadenocarcinoma?
Fig 4: hermosísima imagen de un carcinoma de células en anillo de sello. Plantear orígenes:
estomago, páncreas. Diag diferenciales no tienen demasiados. Solo el origen. Hay tumores
raros que pueden tener células en anillo de sello ( estromales) pero NO VIENE AL CASO!!!!!
Les recomiendo que terminen este caso como una mtt bilateral de ca de colon, avalado por
inmunohistoquimica.
PREGUNTAS DE CORRELACION
A: 4, B: 3, C: 2, D: 6, E: 7.
1: cistadenocarcinoma seroso
5: absceso tubo ovárico
8: Secundarismo. CA19.9 : cáncer de páncreas 71 a 93%, estómago 21 a 42%, colon 20 a
40%
VALORES NORMALES DEL LABORATORIO HOSPITAL CENTENARIO
Directora. Biop Stella Radcliffe
MARCADOR
VALOR NORMAL
CA125 Hasta 35 UI/ml
LDH 240-480 UI/l
Alfa feto proteina 0.7 – 7.1ng/ml
hCG 1mUI/ml
CEA 0.2 -3.4 ng/ml
CA 19.9 0-40 UI/ml
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MARCADORES TUMORALES EN LOS TUMORES GERMINALES MÁS FRECUENTES
MACROSCOPÍAS DISPONIBLES PARA CADA SALON
Tendrán además a disposición vísceras correspondientes a distintos tumores ováricos para
manejar en fresco .
SALON 7 SALON 8 SALON 9
INFARTO GF67 GF68 GF69
DISGERMINOMA 09-1033 B42II FRASCO NUEVO
TECOMA/FIBROMA Gf 56
CISTADENOMA GF 53 GF51 GF49
CISTADENOCA. GF54 GF52 GF50
MTT GF44 GF45 GF46
TERATOMA GF58 GF20 GF 57
TTuummoorr MMaarrccaaddoorr
DDiissggeerrmmiinnoommaa LLDDHH -- 11
TTeerraattoommaa ±± αα--FFPP
SSaaccoo VViitteelliinnoo αα--FFPP
CCoorriiooccaarrcciinnoommaa ββ--HHCCGG
TTuummoorreess EEppiitteelliiaalleess CCAA 112255
CCaa eemmbbrriioonnaarriioo αα--FFPP yy ββ--HHCCGG
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Se adjunta para los dos docentes dos pdf
-Marcadores tumorales serológicos
-Dolor abdómino-pélvico en ginecología
Los mismos serán puestos como bibliografía opcional para este laboratorio.
UN CACHO DE CULTURA
卵巣 japonés JARDIN JAPONES BS AS
Eierstock aleman ARCO DE BRANDERBURGO. BERLIN
Яичник ruso KREMLIN . MOSCU
Ωοθήκη griego
Ձվարանների armenio
Äggstock sueco
Ovario italiano La Piedad ROMA VATICANO
A 2, B 4, C 1, D 5, E 6, F 3, G 7.