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POLÍTICAS DE SALUD MENTAL

Raíces del concepto de salud mentalJOSÉ M. BERTOLOTE

Department of Mental Health, World Health Organization, Geneva, Switzerland

Este artículo revisa los orígenes del actual concepto de salud mental, empezando por el movimiento de higiene mental, iniciado en 1908 por los usuariosde los servicios de Psiquiatría y los profesionales interesados en mejorar las condiciones y la calidad del tratamiento de personas con trastornos mentales.El artículo expone que la salud mental, más que una disciplina científica, es un movimiento político e ideológico que involucra a diversos sectores de lasociedad, interesados en promover los derechos humanos de las personas con trastornos mentales y la calidad de su tratamiento.

Palabras clave: salud mental, historia, Psiquiatría, derechos humanos, movimientos sociales

Dada la naturaleza polisémica y la imprecisión del conceptode salud mental, éste puede entenderse mejor desde una pers-pectiva histórica. Lo que, en la actualidad, se entiende por «sa-lud mental» encuentra sus orígenes en el desarrollo de la saludpública, en la Psiquiatría clínica y en otras ramas del conoci-miento.

Si bien en la lengua inglesa pueden encontrarse referenciasa la salud mental en tanto estado mucho antes del siglo XX,hasta 1946 no se encuentran referencias técnicas a la salud men-tal como campo o como disciplina. Durante ese año, la Inter-national Health Conference, celebrada en Nueva York, deci-dió establecer la Organización Mundial de la Salud (OMS) yse creó la Mental Health Association en Londres. Antes de esafecha, se encuentran referencias al concepto de «higiene men-tal», el cual se presentó por primera vez en la bibliografía in-glesa en 1843, en un libro titulado Mental hygiene or an exa-mination of the intellect and passions designed to illustratetheir influence on health and duration of life (1). Además, en1849 ya se había incluido el «desarrollo mental y físico sanodel ciudadano» como primer objetivo de la salud pública en unborrador de ley presentado a la Sociedad Berlinesa de Médi-cos y Cirujanos (2).

En 1948 se creó la OMS y, en el mismo año, se celebró el pri-mer Congreso Internacional de Salud Mental en Londres. Enla segunda sesión del Comité de Expertos de la OMS en Saludmental (11-16 de septiembre de 1950), se definieron del si-guiente modo los términos de «salud mental» e «higiene men-tal»(3): «La higiene mental se refiere a todas las actividades ytécnicas que fomentan y mantienen la salud mental. La saludmental es una condición, sometida a fluctuaciones debido a fac-tores biológicos y sociales, que permite al individuo alcanzaruna síntesis satisfactoria de sus propios instintos, potencial-mente conflictivos; formar y mantener relaciones armónicas conterceros, y participar en cambios constructivos en su entornosocial y físico».

Sin embargo, todavía faltaba una definición clara y amplia-mente aceptada de la salud mental como disciplina (cosa que si-gue ocurriendo en la actualidad). Cabe destacar que el Dord-land’s Medical Dictionary no tiene ninguna entrada de saludmental, mientras que el Campbell’s Dictionary of Psychiatry leda dos acepciones: la primera, como sinónimo de higiene men-tal, y la segunda, como un estado de bienestar psicológico. ElOxford English Dictionary define la higiene mental como unaserie de medidas para preservar la salud mental y, más adelante,se refiere a la salud mental como estado. A pesar de estos con-ceptos lexicográficos, el término «salud mental» se está emple-ando cada vez más en el sentido de una disciplina (p. ej., exis-ten secciones/divisiones en ministerios y secretarías de salud o

en departamentos en universidades específicas para «salud men-tal»), habiéndose sustituido casi totalmente al término «higienemental».

Además, dada la naturaleza polisémica de la salud mental, nosiempre es evidente su delimitación en relación con la Psiquia-tría (entendida como la especialidad médica que se ocupa delestudio, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de tras-tornos o enfermedades mentales. Hay una fuerte corriente a fa-vor de que, como objetivo mínimo, la salud mental se ubiquejunto a la Psiquiatría y, como objetivo máximo, que pase a serun concepto global que incluya a la Psiquiatría.

ORÍGENES DE LA SALUD MENTAL

Movimiento de higiene mental

El origen del movimiento de higiene mental puede atribuirseal trabajo de Clifford Beers en EE.UU. En 1908, publicó A mindthat found itself (4), un libro basado en su experiencia perso-nal de ingresos en tres hospitales mentales. El libro tuvo una granrepercusión y en el mismo año se estableció la Mental HealthSociety en Connecticut. Adolf Meyer (5) sugirió a Beers el tér-mino «higiene mental», el cual encontró una rápida populari-dad gracias a la creación, en 1909, de la National Commissionof Mental Hygiene. A partir de 1919, la internacionalización delas actividades de la comisión dio lugar al establecimiento de al-gunas asociaciones nacionales centradas en la higiene mental:en Francia (6) y Sudáfrica (7) en 1920, en Italia (8) y Hungría(9) en 1924. A partir de estas asociaciones nacionales se creó elComité Internacional de Higiene Mental (Committee on Men-tal Higiene) que posteriormente fue reemplazado por la Federa-ción Mundial de Salud Menta (World Federation of Mental He-alth, WFMH).

En sus orígenes, y reflejando la experiencia de Beer en hos-pitales mentales, el movimiento de higiene mental se dedicabaprimaria y básicamente a la mejora de la atención de las perso-nas con trastornos mentales. Según las propias palabras de Be-ers: «Cuando, en 1909, se organizó el Comité Nacional, su la-bor principal residía en humanizar la atención de los locos:erradicar los abusos, las brutalidades y la desatención que tantosufrimiento han causado tradicionalmente a los enfermos men-tales.» (4).

En una fase posterior, el Comité amplió su programa para in-cluir las «formas más leves de discapacidad mental» y una ma-yor preocupación por la labor preventiva. Este cambio se basóen la creencia de que «los trastornos mentales frecuentementeencuentran su origen en la infancia o la juventud, y las medidas

preventivas son más eficaces a principios de la vida» y de quelas condiciones ambientales y la forma de vivir generan una sa-lud mental enferma.

En 1937, el National Committee for Mental Hygiene esta-bleció que tenían la intención de alcanzar sus objetivos a tra-vés de las siguientes acciones: a) procurando un diagnóstico yun tratamiento precoces; b) desarrollando una hospitalizaciónadecuada; c) estimulando la investigación; d) afianzando lacomprensión y el apoyo públicos de las actividades de psiquia-tría e higiene mental; e) instruyendo a individuos y grupos enla aplicación personal de los principios de la higiene mental, yf) cooperando con organismos gubernamentales y privadoscuya labor tenga alguna relación con el campo de la higienemental.

Por lo tanto, el movimiento de higiene mental tuvo inicial-mente una naturaleza parapsiquiátrica, dirigiendo sus esfuerzoshacia la mejora de la atención psiquiátrica. La inclusión de ac-tividades preventivas en sus intereses no lo distinguía de la Psi-quiatría: el movimiento estaba destinado a maximizar lo que lamayoría de los psiquiatras avanzados de la época aceptaban yproponían en EE.UU. Muchos de estos psiquiatras tenían unaorientación psicoanalítica.

Conforme al grupo que lo lanzó, el movimiento de higienemental «estaba centrado, no en el paciente individual, sinoen la comunidad en global, y se consideraba a cada miembrode esta comunidad como un individuo cuya salud mental yemocional estaba determinada por factores causales defini-dos y cuya necesidad imperiosa era la prevención más que lacuración. En consecuencia, el Movimiento de Higiene Men-tal tiene con la Psiquiatría la misma relación que el movi-miento de salud pública, del que forma parte, tiene con la Me-dicina en general. Se trata de una respuesta comunitariaorganizada a una necesidad comunitaria reconocida» (4). Porotro lado, también se estableció que «en el momento presente,tanto psiquiatras como higienistas mentales son más cons-cientes que nunca de que, de hecho, sus objetivos son idén-ticos y que cada grupo necesita al otro para cumplir con sutarea común» (4).

Organización Mundial de la Salud

Desde sus más tempranos inicios, la OMS siempre ha tenidouna sección administrativa dedicada especialmente a la saludmental, en respuesta a las demandas de sus Estados Miembro.El primer Informe del Director General de la OMS (Report ofthe WHO’s Director General [10]), en su versión en inglés, serefiere a una sección administrativa denominada «Mental He-alth» (salud mental). Sin embargo, la versión del mismo informeen francés la denomina «Hygiène Mentale» (higiene mental).Hasta bien entrada la década de 1960, encontramos «higiene»como traducción francesa del término «health» en algunas pu-blicaciones de la OMS y, en ocasiones, también se observa eluso indistinto de «mental higiene»y «mental health» en la ver-sión inglesa de algunos documentos. El volumen nº 9 de la se-rie de la OMS Public Health Papers se publicó en 1961 en in-glés con el título de Teaching of Psychiatry and Mental Health(11), en 1962 en francés con el título de L’enseignement de laPsychiatrie et de l’Hygiène Mentale (12) y en 1963 en españolcon el título de Enseñanza de la Psiquiatría y de la Salud Men-tal (13).

En el preámbulo de la Constitución de la OMS, se estable-ció que «la salud es un estado de bienestar completo físico,mental y social y no meramente la ausencia de afecciones o

enfermedad» (14), una definición ampliamente valoradaahora. Esta definición es claramente holística, destinada a su-perar las antiguas dicotomías del cuerpo frente a la mente y delo físico frente a lo psíquico. También es una definición prag-mática, en la medida en que incorpora a la Medicina una di-mensión social, gradualmente desarrollada en Europa duranteel siglo XIX.

Cabe destacar que mental, en la definición de salud de laOMS (así como físico y social) se refiere a dimensiones de unestado y no a un dominio o disciplina específicos. En conse-cuencia, conforme a este concepto, resulta incongruente hablarde salud física, salud mental o salud social. Si quisiéramos espe-cificar una dimensión en particular, sería más apropiado utilizarel término bienestar y no salud (por ejemplo, bienestar mentalo bienestar social). Este uso negligente de la palabra salud pa-rece haberse iniciado cuando se sustituyó la higiene mental (mo-vimiento social o dominio de actividad) por salud mental (ori-ginalmente destinado a un estado y después transformado en undominio o campo de actividad).

Congreso Internacional de Salud Mental

La British National Association for Mental Hygiene organizóel Primer Congreso Internacional de Salud Mental en Londresdel 16 al 21 de agosto de 1948. Se inició como Conferencia In-ternacional de higiene mental y terminó en una serie de reco-mendaciones para la salud mental. A lo largo de las conferen-cias se aprecia como se utilizan indistintamente los términos dehigiene y salud, con el adjetivo mental, en ocasiones en el mismopárrafo, sin ninguna distinción conceptual clara. Sin embargo,en las 17 páginas de recomendaciones de la conferencia, apenasse utiliza el término higiene. Al final del congreso, el Internatio-nal Committee on Mental Hygiene fue reemplazado por la WorldFederation for Mental Health.

Además de la terminología utilizada en las conferencias deese congreso, sustituyéndose gradualmente la higiene por la sa-lud, algunas de sus recomendaciones tuvieron influencia enotros ámbitos y contextos. Un ejemplo es la recomendación 6para que la OMS «establezca, lo antes posible, un comité de ex-pertos líderes compuesto por personal del campo de la saludmental y las relaciones humanas».

La conferencia se convocó bajo el lema «Salud Mental y Ciu-dadanía del Mundo». No obstante, desde un punto de vista con-ceptual, y quizás como reflejo de la situación de posguerra, pre-valecieron las discusiones sobre la ciudadanía mundial frente aaquellas sobre la salud mental. J.C. Flugel, Presidente del Co-mité del Programa de Conferencias, sólo expuso un conceptode salud mental: «La salud mental es considerada como unacondición que permite el desarrollo físico, intelectual y emocio-nal óptimo de un individuo, en la medida que ello sea compa-tible con la de otros individuos» (15). Como reflejo de la preo-cupación por la ausencia o más bien el número limitado departicipantes de lugares como Extremo Oriente, África del Sury Unión Soviética, se expresó la esperanza de que «el sentidoen que se entiende la salud mental en los países occidentales[no] necesariamente ha de ser distinto al que se le da en otrospaíses» (15).

De forma más detallada, algunos delegados elaboraron lo quefue resumido como «los cuatro niveles del trabajo de salud men-tal: preservativo, terapéutico, preventivo y positivo» (15). No re-sulta complicado apreciar que existe un considerable solapa-miento entre estas propuestas y las ya implantadas por elmovimiento de higiene mental.

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En la sesión de clausura, O.L. Forel, Profesor de Psiquiatríade la Universidad de Ginebra, respondiendo a las críticas de quela higiene mental, tal como se entendía en esa conferencia, re-basaba el marco médico y científico, planteó una declaraciónclaramente política (en el sentido de Platón) afirmando: «Esperoestar reflejando vuestro sentimiento al expresar nuestro orgullode que tantos científicos vinieran aquí no para desarrollar susrespectivas ciencias, sino para ponerlas al servicio de la huma-nidad.» (15).

Al volver a leer los conferencias de este congreso, se llegana apreciar las tensiones que se dieron entre un enfoque prag-mático, desarrollado por el movimiento de higiene mental (bá-sicamente defendido por los delegados de EE.UU.) y un enfo-que con una orientación más política, propuesto por otrosparticipantes, quizá traduciendo las experiencias de algunosdelegados de los países europeos que habían sufrido grave-mente por la reciente guerra. Finalmente, prevaleció este úl-timo enfoque, con la transformación del movimiento de hi-giene mental en un movimiento de salud mental. Quizá comoreflejo de este movimiento básicamente político, el NationalInstitute of Mental Health inició, en 1949, sus actividades enEE.UU.

DESARROLLOS RECIENTES

Tras medio siglo de salud mental y casi un siglo de movimien-tos de higiene mental, puede percibirse un cierto desarrollo. Deun modo más global, recientemente se ha cuestionado el con-cepto de la salud de la OMS; formulado hace más de medio si-glo, muchos consideran que ya no es apropiado para la situa-ción actual (16, 17).

En general, sigue utilizándose el concepto de salud mentaltanto para designar un estado, una dimensión de salud –un ele-mento esencial de la definición de la salud–, como para hacerreferencia al movimiento derivado del movimiento de higienemental, correspondiente a la aplicación de la Psiquiatría a gru-pos, comunidades y sociedades, más que a individuos aislados,como en el caso de la Psiquiatría clínica. Sin embargo, lamenta-blemente, muchos siguen considerando, con bastante desa-cierto, la salud mental como una disciplina, ya sea como sinó-nimo de la Psiquiatría, ya sea como uno de sus camposcomplementarios.

Una tendencia reciente ha sido la adición del adjetivo califi-cativo pública tanto a la salud mental como a la Psiquiatría, talcomo puede apreciarse en un documento de la OMS tituladoPublic Mental Health (18), o en una revista denominada Psi-quiatría Pública, publicada en España desde 1989. Esto seacerca mucho más al concepto de salud mental como movi-miento que como disciplina.

En 2001, la OMS dedicó su informe anual a la salud mental(The World Health Report-Mental Health: new knowledge,new hope) (19). En ese mismo año, el lema del Día Mundial dela Salud fue «Sí a la atención, no a la exclusión» (Stop Exclu-sion–Dare to Care), una declaración política bastante claraque, con seguridad, habría gustado enormemente a CliffordBeers.

En el mensaje del Director General de la OMS que abre el in-forme mencionado, Gro H. Brundtland resume los tres prin-cipales campos de conocimiento que cubre el documento: a)eficacia de la prevención y el tratamiento, b) planificación y pro-visión de servicios y c) políticas para eliminar estigmas y discri-minaciones, y subvenciones adecuadas para la prevención y eltratamiento. Dejando aparte algunas variaciones semánticas en-

tre los inicios del siglo XX y del siglo XXI, los mismos problemasde los orígenes del movimiento de higiene mental, comentadoscon anterioridad, pueden encontrarse acerca de salud mentalen el informe de la OMS. Quizá la mayor diferencia entre estasdos plataformas políticas es el énfasis de la mejora de la aten-ción hospitalaria en la primera (única forma de tratamiento dis-ponible en aquella época) y el énfasis contemporáneo en alejarla salud mental de los hospitales psiquiátricos para ubicarla enla comunidad.

Sin embargo, debemos admitir que, lamentablemente, lo queocupaba el primer lugar en la agenda de Beers en 1909, a saber,un mejora de los estándares de la atención de salud mental y laerradicación de los abusos a los que habitualmente se ven so-metidas las personas con trastornos mentales, sigue constitu-yendo un problema importante de la mayor parte de las agendasprogresivas y avanzadas de las personas interesadas en promo-ver la salud mental en todo el mundo.

Agradecimientos

El autor quiere expresar su profundo agradecimiento a I. Le-vav y B. Saraceno los comentarios constructivos a una versiónanterior de este artículo.

World Psychiatry 2008;7:113-116

Bibliografía

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19. World Health Organization. The World Health Report 2001 -Mental health: new understanding, new hope. Geneva: WorldHealth Organization, 2001.

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