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RADIOTERAPIA EN CPNCP ESTADIO I
MD. Arnáiz Fernández Oncología Radioterápica
Societat Catalano-Balear Oncologia20 Abril 2010
Institut Català d’OncologiaHospital Duran i Reynals
L’Hospitalet de Ll.
ESTADIO I
6ªed/1997 7ªed/2010
N0 M0
T1 < ó = 2 cm ���� T1a E IA
2-3 cm ���� T1b E IA
T2 3-5 cm ���� T2a E IB
5-7 cm ���� T2b E IIA
> 7 cm ���� T3 E IIB
CPNCP ESTADIFICACION
• 1. En pacientes sin contraindicacion medica � CIR
• 2. EI no quirurgicos (comorbilidad local ó sistémica, ó negativa a la CIR) � RDT externa TC (60-70 Gy)
• 3. Valoracion de terapias alternativas, ablacion percutanea (RDF) ó Radioterapia estereotactica extracraneal (SBRT)en Tumores Perifericos
• SBRT Alternativa válida a la Lobectomia en E I
- Local control 90% a 5 a. (actuarial)
- Supervivencia 60 - 80% a 5 a. (actuarial)�
- Toxicidades Grado III- IV <15 -20%
• Menos invasiva que la toracotomia
• Menos costosa
• Proliferan los estudios
CPNCP ESTADIO I TRATAMIENTO
•ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Water J. Scott et al. Chest 2007;132;234-242•NCCN Practice guidelines in Oncology 02.2010
• 4. EIA R0 � Observacion; RDT adyuvante �SG � No indicada
R1-2 � ReCIR
QT-RDT (54-70 Gy) (2B)
RDT (54-70 Gy) (2B)
EIB R0 � Observacion;
QT (2B) (pac. Alto riesgo)
R1-2 � ReCIR +QT
QT-RDT (60-70 Gy)
CPNCP ESTADIO I TRATAMIENTO
• ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Water J. Scott et al. Chest 2007;132;234-242•NCCN Practice guidelines in Oncology 02.2010
SI NO CIRUGIA ���� NO ABSTENCION SISTEMÁTICA
Todos los pacientes sin tratamiento, habían muerto al final del tercer año
Rowell, NP , Williams, CJ. Radical radiotherapy for Stage I/II non-small cell lung cancer in patientsnot sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax2001; 56:628 and Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
CPNCP ESTADIO I TRATAMIENTO
Pacientes con buen PS y tumores pequeños, tratados con RDT a Dosis � 65 Gy. Aumentaba la SLE (posibilidad real de larga supervivencia y/ó curación).
Dosoretz DE, Katin MJ , et al. Radiation Oncology, FL, USA. (Semin Radiation Oncology 1996).
RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP
Revision de 10 estudios de pacientes medicamente inoperables (T1 T2, No) tratados con RDT exclusiva a 60-66 Gy. SG a 5 a. 15%, pero 25% muerte por enfermedad intercurrente, 30% por enfermedad metastasica , y solo el 30% presentan recaida local exclusiva. Toxicidad G 3-5 <2% .Sibley GS . Radiation Oncology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27516, USA. (Cancer 1998).
2000 paciente irresecables / 26 estudios retrospectivos no randomizados de “RDT RADICAL” (DT>40Gy)
SG : 33%-72% a 2 a., 17%-55% a 3 a. y 0%-42% (30%) a 5 a.CHART vs 60Gy/6s 37% vs 24% a 2 a.
SEC: 54%-93% a 2 a., 22%-56% a 3 a. y 13%-39% a 5
RC 33% (60 Gy) - 61% (72Gy)
Recaida L 6%-70%. M1 25% de los pacientes.
Las mejores tasas de respuesta y supervivencia eran en los tumores más pequeños y las dosis más altas de RDT
Rowell, NP , Williams, CJ. Radical radiotherapy for Stage I/II non-small cell lung cancer in patients notsufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001;56:628 and Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP
• Destacando que después de la radioterapia entre el 11 y el 43% de los paciente murieron por causas no relacionadas con la neoplasia, denotando el MAL ESTADO DE SALUD DE DICHOS PACIENTES.
Rowell, NP , Williams, CJ. Radical radiotherapy for Stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001; 56:628 and Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, Update Software Ltd.
RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP
Lopez-Encuentra, A, Garcia Luján, R,Rivas, JJ et al. Comparison between clinical and pathologic staging in 2,994 cases of lung cancer . Ann Thorac Sur 2005; 79:974.
Existe un Downstaging 40% Estadios clínicos I.
Estudio de 1869 pacientes Estadio clínico I / Solo 57% concordancia patológica.
Los falsos negativos están disminuyendo gracias a una mejora en sensibilidad en el PET-TC: ↑ sensibilidad y especificidad (83% y 92%) respecto al TC
RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP
% Superv % CLEI Cirugia 60-80% 60-80%EI* RDT** 15-45% 15-45%
*Estadiados clinicamente/ pac. inoperables
**RDT convencional 60-70 Gy (6-7 s)
Nuestros resultados contrastan claramente con los obtenidos en cirugía con estadios clínicos I
RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP
Estudios de Escalada de dosis con radioterapia 3D, técnicas de conformación y dosis/f 2.15 Gy
Dosis de 83.8 Gy en pacientes V(20) <25% Dosis de 77.4 Gy en pacientes V(20) entre 25% y 36%Dosis superiores de hasta 90.3 Gy provocaban niveles no
aceptables de toxicidad ( 2 muertes toxicas).
Recaida ganglionar fuera del campo de irradiación <10% de los pacientes.
Bradle J, Graham MV et al. Toxicity and outcome results of RTOG 9311 : a phase I-II dose-escalation study using three-dimensional conformal radiotherapy in patients with inoperable non-small-cell lung carcinoma.
RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP¿ES POSIBLE LA ESCALADA DE DOSIS?
LA LIMITACIÓN
TOXICIDADTOXICIDAD
DOSIS(Fraccionamiento)
VOLUMEN(Localización)
TECNOLOGIA
HAY QUE ENCONTRAR EL EQUILIBRIO ENTRE LA DOSIS CAPAZ DE
CONTROLAR EL TUMOR Y EL RIESGO DE INDUCIR TOXICIDAD
LA LIMITACIÓN
TOXICIDADTOXICIDAD
DOSIS������������� ����������� � ���������������������� �� � ��� ���� � �!"��#��!������ �"!�����$� �"� ������ ���� "%"��� &'������
Efectividad
LA LIMITACIÓN
TOXICIDADTOXICIDAD
VOLUMEN1.-ESTADIFICACION2.-ORGANOS DE RIESGO
LA LIMITACIÓN
TOXICIDADTOXICIDAD
TECNOLOGIA
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STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY (SBRT) en CPNCP
• Stereotactic Radiosurgery (SRS) administra muy altas dosis de irradiacion por sesión, a pequeño volumenes, con muy alta precisión
• Introducida en 1960 en el tratamiento de tumores primarios o metastásicos cerebrales.
• Adaptada al tratamiento de localizacionesextracraneales como pulmón, higado, lesiones paravertebrales (SBRT)
SBRT : INTRODUCCIÓN
cerebral
paravertebral higado
pulmón
Autor Año
Muestra /Ensayo
Objetivo Estudio MedianaSeguimient.
Tamaño Dosis Toxicidad Supervivencia.Mediana
Control Local
Brock J. Nov. 2008. ClincalOncology
Revision Homogeneidad. Consenso ROTG 0236
2 a. 65% SLP 89%†
Rusthoven et al.St Joseph Hospital
Fase I/IIN 38pacMetastasis pulmonares
Toxicidad , Control Local
15.4 m 4,2 ml0.2-52.3
Fase I:48-60.Fase II: 60Gy.X 3 fracc
GIII 8% 19 m. 1 Año 100%2 Años 96%
RTOG 0236. 5/ 2004 Cerrado10/2006.
ASTRO 2009
FASE II.N 59pac. InoperablesLP55 evaluabl.
Control Local (2 a.)
34 m <5 cm 44 T1 45 11 T2
20 x 3 � 60 Gy18 x 3 � 54 Gy(Inhomog.ene.)
GIII 13pac(24%)GIV 2pac(4%)
3 aDisease-free 48.6% (95% CI, 4-, 68%) Overall survival56% (95% CI, 42.9%, 682%)
3 a. 98% (95% CI, 84%, 100%)RR 2 pac/2 aM1 11pac (20%)† 6 pac
RTOG-0813Activado�
C May 2010
FASE I/IIN 94 pacInoperables
Maxima DosisTolerada LC (MTD) FIEficacia FIIControl Local FII
RTOG0618.ActivadoDic 2007
FASE II Operables.(basado en el 0236)
Control L > 90%5 a (actuarial)SG 60-80% 5a.Tx GIII< 15-20%BBB
SBRT ESTUDIOS
Autor Año
Muestra /Ensayo
Objetivo Estudio MedianaSeguimient.
Tamaño Dosis Toxicidad Supervivencia.Mediana
Control Local
RTOG 0236. 5/ 2004 Cerrado10/2006.
FASE II.N 59pac. Inoperables55 evaluabl.
Control Local (2 a.)
34 m <5 cm 44 T1 45 11 T2
20 x 3 � 60 Gy18 x 3 � 54 .)
GIII 13pac(24%)GIV 2p%)
3 aDisease-free 48.6% (95
3 a. 98% (95% CI, 84%, 100%)RR
Ma
SBRT ESTUDIOS
RTOG 0236. 5/ 2004 Cerrado10/2006.ASTRO 2009
FASE II.N 59pac. Inoperables55 evaluabl.
Control Local (2 a.)
34 m <5 cm 44 T1 45 11 T2
20 x 3 ���� 60 Gy18 x 3 ���� 54 Gy(Inhomog.ene.)
GIII 13pac(24%)GIV 2pac(4%)
3 aDisease-free 48.6% (95% CI, 4-, 68%) Overallsurvival 56% (95% CI, 42.9%, 682%)
3 a. 98% (95% CI, 84%, 100%)RR 2 pac/2 aM1 11pac (20%)† 6 pac
Tumores no centrales
Estandar RTOG
SBRT ESTUDIOS RTOG
(*** SBRT FOR EARLY-STAGE NSCLC: THE PATTERN OF FAILURE I S DISTANT. JEFFREY D. BRADLEY, M.D et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. pp. 1–5, 2009)
***
1.- Phase III Study to Compare Surgery / Radiosurgery (Stereotactic Radiotherapy) Operable Stage IA NSCLC Who Are Fit to Undergo Primary Resection. ROSELPrimary Goal: Local and regional tumor controlSecondary goals: Quality of life and treatment costs at 2- and 5-years. recruitment
2.-ICMJE Phase III Study to Compare CyberKnife® Stereotactic Radiotherapy (CL 15 Gy x 4 fractions = 60 Gy; PL: 20 Gy x 3 fractions = 60 Gy) / Surgical Resection Operable Stage I NSCLC Primary Goal: Overall survival at 3 years.Secondary goals: Disease specific survival at 3 years.
3 year progression free survival at the treated primary tumor site Acute and/or chronic toxicities (G3)Predictive value of pre - post treatment PET -S in clinical outcome.
recruitment 3.- Phase III Study to Compare Hypofractionated Radiotherapy (Stereotactic) / Conventional Radiotherapy Inoperable Early Stage I NSCL (CHISEL)Primary Objective: Local Control Not yet open for participant recruitment
SBRT OTROS ESTUDIOS EN MARCHA
TC 4D
�����������
TC 4D
*Diaphragm Motion measured between inspiration and expiration images
fLAT fAP fSI
SBRT en CPNCP
