Radiologia_Toracica_NPS

7/27/2019 Radiologia_Toracica_NPS

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Seminario de Radiologa Torcica

RADIOLOGIA TORACICA

Seminario C.P. III


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PARTE III

NODULO PULMONAR


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NPS Definicin

Opacidad intrapulmonar, circular, biendefinida, rodeada por pulmn ventilado, quemide < 3cm.

Masas si > 3cm.

Lesiones

pulmonaressolitarias

A B


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NPS Etiologa

CONGENITA

Quiste broncognico

MAV

Atresia bronquial

congnita TRAUMATICA

Hematoma

MISCELANEA

GranulomatosisdeWegener

AR

Amiloidosis

Atelectasia redonda

INFECCIOSA

Tuberculosis (1-granul)

Hongos

Hidatidosis

Neumona organizada

NEOPLASICA

Ca Broncognico (2)

Carcinoide

Hamartoma

Metastasis

Linfoma


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NPS Etiologa

56% BENIGNAS

40% granulomas

44% MALIGNAS

75% ca.

broncopulmonar

25% metstasis


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NPS: Modalidades de Evaluacin

Radiografa simple (PA, lat)

TC

Simple

Contraste IV

PAAF/biopsia

RM con GD-DTPA

PET con FDG-F18


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NPS Evaluacin

Dos principios bsicos

Deteccin de la lesin

Caracterizacin de la lesin


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NPS: Deteccin de la Lesin

Ver el ndulo - es un factor variable

dependiente de la experiencia del radilogo

Experiencia & Experto

Alto kV- mejora la deteccin

Radiografa digital - permite la manipulacin en

un ordenador y supone una tasa ms alta dedeteccin


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NPS:Caracterizacin

Cuestin principal

Es benigno o indeterminado !

Historia clnica & Exploracin fsica

Caractersticas de la lesin en Radiografa

simple

TC

Biopsia

Lesiones especficas


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NPSHistoria & Exploracin

HISTORIA

Edad

Sexo Fumador

Historia familiar

Tumor primario extrapulmonar conocido

EXPLORACION

A veces ndulos subcutneos simulan NPSs


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12

Mujer de 18 aos (A) mostraba

un ndulo en el lbulo superior

izdo. La TC (B), mostr unamasa sucutnea retroescapular

correspondiente a un

neurofibroma. Se trataba de un

caso de neurofibromatosis.


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NPS: Caracterizacin de la Lesin

Confirmar la localizacin intrapulmonarutilizando diferentes proyecciones o fluoroscopia

A B

Nduloobservado tanto

en la Rx

posteroanterior

(A) como en lalateral (B), lo

que confirma su

localizacin

intrapulmonar


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14

A B

C

La radiografa PA (A) muestra un NPS.Se realiza una proyeccin lordtica para

confirmar su localizacin intrapulmonar.

Se realiza una TC y se observan reas de

necrosis en el interior del ndulo.


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15

Topograma (A) muestra un NPS perifrico que result ser en

la TC una coleccin pleural calcificada antigua

A B


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16

NPS

Caracterizacin

Radiografa simple

Estudiar

Tamao

Mrgenes

Calcificacin Patrn de crecimiento

Lesiones satlites


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NPS:Tamao

< 5% de los ndulos pulmonares benignosson mayores de 3 cm de tamao (conexcepcin del quiste hidatdico)

Zerhouni y col. CT of the pulmonary nodule - anational co-operative study. Radiology1986;16:319-327

35 de 36 lesiones mayores de 3 cm eranmalignas

42% of 177 ndulos malignos medan menos de2 cm de diam (15% < 1 cm)


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18

Radiografa simple (A) y TC (B) muestran una gran

masa maligna que mide ms de 3 cm.

A B


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19

Radiografa anteroposterior (A) y TC (B) muestran un ndulo

de 1.5 cm de aspecto benigno - granuloma calcificado


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20

Quiste hidatdico. Una situacin rara: ndulo benigno >3 cm.

Radiografa anteroposterior (A) y TC (B) muestran un quiste

bien definido.


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21

Carcinoma broncognico. Pequeo ndulo de 2 cm de dimetro

(< 3.0cm) que result ser un adenocarcinoma en la biopsia.


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NPS: Mrgenes

Lobulaciones y espiculaciones sugierenmalignidad

Un borde bien definido no es concluyente


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23

NPS: carcinoma broncognico: ndulo de 2.5

cm con bordes lobulados y espiculados


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24

NPS: ndulo de 1.5 cm de bordes bien definidos.

Mtt neo vejiga


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25

A B

Mrgenes lobulados: Carcinoma broncognico mostrando

mrgenes lobulados en la radiografa simple (A) y TC (B)


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26

A B

Mrgenes bien definidos: carcinoma broncognico de bordes

lisos en la Rx (A) y contornos ligeramente lobulados en TC (B)


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27

Mrgenes irregulares: neumonia focal manifestada como un

ndulo solitario de bordes irregulares - mrgenes irregulares

sugiere agresividad y tanto infecciones como neoplasias pueden

manifestarse de esta manera.


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NPS: Calcificacin

Calcificacin generalmente sugiere una etiologa

benigna.

Calcificacin perifrica, irregular y grosera puede

sin embargo, ocurrir en procesos malignos, como

parte del proceso (por necrosis o elaboracin

intrnseca) o cuando el tumor engloba una

calcificacin prexistente.


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29

NPS: Patrones de calcificacin benignos

Difuso

Lamelar

Palomita de maiz

Central


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30

Granuloma +

adenopata hiliar

calcificada

Hamartoma


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31

Ndulo con calcificacin: La alta densidad del ndulo no es

muy obvia en la placa simple pero si muy aparente en la TC.

Calcificacin central, lamelada sugiere una lesin benigna.


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32

A B

Ndulo calcificado: No se aprecia muy bien en la placa

simple, pero si en la TC


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33

El foco de calcificacin en este ndulo, que result ser uncarcinoma broncognico, representa una calcificacin

preexistente, post-infecciosa, que fue englobada por la lesin

tumoral en su crecimiento. Este tipo de calcificacin no

confiere benignidad al ndulo.


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34

Ca. clulas grandes en Rx y TC (calcificaciones amorfas)


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NPSCrecimiento

TIEMPO DE DUPLICACION

< 30 das y > 465 das - BENIGNO

Entre 30 y 465 das - MALIGNO

Se considera que un ndulo ha doblado su volumen

cuando el dimetro se ha incrementado en 1.25

veces en al menos dos dimensiones.

S i i d di l T i


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36

A B

C

Tiempo de duplicacin de 60 das, sugestivo de malignidad. La

TC muestra un ndulo lobulado que se biopsi: adenocarcinoma

Mayo 99 Julio 99

S i i d R di l T i


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37

A B C

Abril 97 Junio 99

Ndulo sin cambios durante 2 aos - granuloma

calcificado benigno


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S i i d R di l T i


39/100


NPSLesiones satlite

La presencia de lesiones satlite

generalmente sugiere benignidad, aunque

ocasionalmente pueden aparecer en

lesiones malignas. Esto ocurre cuando el

tumor surge en el lecho de una infeccin

prexistente, antigua o reciente (adenoca.

Bronquiolo-alveolar, tumor de cicatriz).

S i i d R di l T i


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40

Tuberculosis: Ndulo cavitado con lesiones satlite en Rx y TC

S i i d R di l T i


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41

En efecto, los nicos criterios que podemos utilizarpara etiquetar una lesin como benigna son:

Calcificacin

No cambios de tamao en 2 aos

El resto de lesiones ha de clasificarse como

indeterminadas y necesitan seguimiento

especialmente con TC.

S in ri d R di l T r i


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NPS

TC

MULTIPLE v/s SOLITARIO

HRCT

Densidad > 160 UH sugiere lesin benigna Calcificacin sugiere benignidad con los mismos

criterios que la radiografa simple

TC DINAMICO CON CONTRASTE

Si la lesin no realza, es benigna

Si el realce es > 20 UH, puede tratarse de una

infeccin activa o de una lesin maligna.



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43

TC de Alta Resolucin/Corte fino

HRCT es la tcnica ms especfica y

sensible para examinar tamao, forma,

calcificaciny borde de un ndulo. Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4


B


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44

La radiografa (A) muestra un

ndulo nico pero la TC (B)

muestra dos. Esto cambia elenfoque por completo,

sugiriendo metstasis o

abscesos/granulomas, en este

caso, granulomas.A

Ndulo solitario

en Rx simplepero mltiple en

TC



45/100


45Calcificacin densa, central en un ndulo (A), sugiere un

granuloma benigno, pero una calcificacin excntrica no (B)

A B



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46

Realce moderado en un ndulo maligno. El realce puede

ocurrir tanto en granulomas como en neoplasias.

Simple Post-contraste



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47

Granuloma con realce. Este ndulo no cambi de tamao

durante 5 aos pero muestra reas de realce y de necrosis.



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48

Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un proceso benigno,

generalmente granuloma.

simple Post-contraste



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49

Ausencia de realce en este granuloma cavitado

simple contraste



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50

NPS

HRCT/ Corte fino

Otros criterios que sugieren malignidad

Espculas

Broncograma

Signo del vaso



51/100


NPS

PAAF/Biopsia

Guiada por TC

PAAF

Aguja 20 - 22 G

Biopsia



52/100


52



53/100


53

A

C

B

D

Biopsias en NPS:

(A, C y D)

muestan la aguja

y su punta en el

interior de lalesin

(B) muestra

hemorragia a lo

largo del trayectode la aguja de A.



54/100


BENIGNA

Calcificacin

BENIGNA

Lesin externa

BENIGNA

Tiempo de duplicacin favorable

BENIGNA

CalcificacinNo realce

PAAF/BIOPSIA

PET

INDETERMINADA

INDETERMINADA

TC

INDETERMINADA

Rx

INDETERMINADA

Examinar al paciente

NPS



55/100

e o de d o og o c c

55

Casos



56/100

g

56

Quiste hidatdico

NPS de bordes bien definidos, sin realce tras

contraste iv



57/100

g

57

Pseudotumor Inflammatorio

Simula una neoplasia agresiva en la Rx


58/100



59/100

g

59

Neuroma Intercostal

Rx de trax muestra una irregularidad en el borde inferior de la

costilla por un NPS, que muestra una morfologa elptica y

lobulada en TC.



60/100

g

60

Hamartoma

Ndulo completamente

calcificado en el lbulo

inferior derecho.



61/100

g

61

Bola de hongos

NPS en el lbulo superior derecho causado por una bola

de hongos en el interior de una cavidad



62/100

g

62



63/100

63

MAV

NPS con una estructura

curvilnes adyacente ,

densa de aspecto

vascular en la RX

lateral. La TC muestra

la imagen tpica de

MAV con intensacaptacin de contraste.



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64

Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con una tumoracin densa ensu interior (A )

(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesin de 3 cm rodeada

por un infiltrado (signo del halo), que a pesar del tto antifngico

desarroll una cavitacin.



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65

Absceso. A: consolidacin en campo medio, de contornos mal

definido (neumona). B: A las 2 semanas, destruccin pulmonar

en el interior de la lesin, por abscesificacin.



66/100

66

Aspergillus: ndulo

cavitado de pared fina.

Ca de clulas escamosas:

Cavitacin excntrica y

Paredes gruesas


67/100



68/100

68

Hematoma post-vlvula



69/100

69Infarto pulmonar



70/100

70

Malformacin Arterio-

Venosa (MAV): Rx, TC,

arteriografa



71/100

71

Neumona

redonda



72/100

72

Quiste pulmonar

(Rx, TC, PET)



73/100

73

NPS

Fundamental: distinguir benigno/ maligno

Definicin: Opacidad < 3cm



74/100

74

Malignos en el 40% de los casos

Entidad maligna ms frecuente:

Carcinoma broncognico

Benigna:

Granuloma

Lesiones benignas: ndulo reumatoideo,

infarto, aneurisma pulmonar,

granulomatosis de Wegener

NPS



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75

Reseccin precoz

Se ha comprobado que la reseccin

precoz supone una tasa de superviviencia

a los 5 aos del 50%

Si el ndulo es < 1 cm, 80%

La supervivencia tras el diagnstico de un

carcinoma broncognico es 15% y de ahla importancia del diagnstico precoz.



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76

Crecimiento del ndulo

Tiempo de duplicacin:

>2 aos: benignidad


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77

Calcificacin

Lesiones benignas: calcificacin central,

laminada (ojo de buey), difusa o en

palomita de maz.

Lesiones malignas: espiculada o excntrica



78/100

78

PET

No invasivo

Sensibilidad del 95% y especificidad del85% para malignidad

Falsos posotivos en lesiones que

contienen actividad inflamatoria.



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79

Ca. broncognico (TC y PET)



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80

Biopsia

Bx contribuye a determinar el Dx

Broncoscopia no puede acceder a un ndulo

si es pequeo y perifrico.

Si la TC muestra un bronquio entrando en el

ndulo, muy sugestivo de malignidad.

PAAF tiene una sensibilidad de entre 80% y

90%



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81

Ciruga

Toracotoma para la reseccin de un ndulo

maligna conlleva un riesgo de mortalidad de

entre 3% y 4% y de 0.3% si el ndulo es

benigno

Toracoscopia supone mucha menor

morbilidad y menos das de ingreso

No hay diferencias en la supervivencia a los

5 aos entre ambos abordajes.



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82

Benigno vs Maligno

Edad48

>1.5

Fumador Tipo 3

30 a 400 das

Patrn indeterminado Enfermedad maligna

Clulas sospechosas



83/100

83

Revisar todos los estudios previos de RX simple.

Hacer una TC

Si la posibilidad de cncer es


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84

Si los resultados no son concluyentes:

Toracotoma, PAAF y PET son iguales en

trminos de supervivencia a los 5 aos.

PET es ligeramente ms efectivo, no invasivo

Si PET es + pero el resto de los criterios no son

indicativos de malignidad, es necesaria una

PAAF para descartar un procesos inflamatorio.

Qu hacer?



85/100

85

Protocolo de deteccin precoz del cncer de

pulmn (ELCAP)

> o = 45 aos

antecedentes de tabaquismo

sin antecedentes de cncer

consulta en Neumologa (espirometra)

citologa de esputo

Rx de trax AP y Lat

TC helicoidal de baja dosis de radiacin

Extraccin de sangre

Criterios de inclusin

Exploraciones


TAC H li id l d


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86

TAC Helicoidal de

Screening

Ndulos detectados

(cualquier caracterstica)

No hay ndulos

TAC de screening

ANUALTACdiagnsticoCalcificaciones de

caractersticas benignas

Sin calcificaciones o con

caractersticas sospechosas de

maligniddad

Ndulo =< 5mm Ndulo = 6-9 mm Ndulo >= 10mm

Repetir TAC (cortes

finos del ndulo/s) en

3, 6, 12 y 24 meses)

Decidir caso a caso en

sesinmultidisciplinar

Prueba diagnstica:

-PAAF

-VATs

NODULO BENIGNO

Si se produce crecimiento en

cualquiera de los TACS de

controlNo hay crecimiento en 24 meses



87/100

87

Prueba

diagnstica:

-PAAF-VATs

Cncer dePulmn

Ndulobenigno

Reseccin

Quirrgica

TAC de

screening

ANUAL

En casos de

duda

diagnstica ysospecha clnica

alta



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Ndulos pulmonares mltiplesEtiologa

FRECUENTE

Metstasis

Granulomas

Quistes hidatdicos

Abscesos hematgenos

Linfoma

Infartos

MENOS FRECUENTES

Hamartomas

Bullas infectadas

Fstulas arteriovenosas Artritis reumatoide

Granulomatosis Wegener

Impactos mucoides

Amiloidosis

Leiomioma benigno metast

Neumona sarampionosa atpica

Papilomatosis difusa


Nd l l l i l


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89

Ndulos pulmonares mltiples

Metstasis

La causa ms frecuente

Ndulos redondeados, de bordes bien definidos,

perifricas, distintos tamaos. A veces cavitadas o

calcificadas.

Generalmente se detectan en la Rx, no siendo

necesarias otras pruebas si se conoce un tumor 1

Si no hay tumor 1 conocido TC

Si se descartan otras causas (F A-V, Q hidat)

PAAF



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90

Metstasis de ca larngeo. Ndulos de diferentes

tamaos, ms abundantes en campos inferiores,

algunos con cavitacin.




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91


Caractersticas

Nmero:

escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR, micosis,

silicosis, hematomas, embolia sptica, leiomiomatosis)

elevado: metstasis (ca.pa.tiroides), TBC miliar,

neumoconiosis, sarcoidoss, amiloidosis difusa, neumona

varicelosa

Tamao y uniformidad:

ndulos muy pequeos ....uniformes: miliar, sarcoidosis,algunas metst, silicosis simple.

Ndulos no uniformes....Procesos con diseminacin

hematgena (emboliz peridic y recidiv de los vasos

pulm): mtt, infartos, TEP sptica)



92/100

92

Granulomatosis de

Wegener: Ndulos mal

definidos en una mujercon tos, disnea, dolor

torcico y hemoptisis



93/100

93

Ndulos cavitados

A y B: Quiste hidatdico

C: ndulos reumatoideos



94/100

94

NPM: Hemosiderosis

pulmonar secundaria:

ndulos escasos de

diferentes tamaos y de

alta densidad

radiolgica (osificacin

pulmonar).



95/100

95

NPMTumor primario

conocido

Sin tumor

primario conocido

Alta prob. de

MetstasisValorar semiologa y

otros datos

N escaso

N abundanteIndeterminados

Alta Prob. de Dx.

especfico benigno

Valorarreseccin

Stop

Tto. si procede Bsqueda deT. Primario

(PAAF, Bx)Control posterior



96/100

96

TEP sptico. A: Ndulos mltiples de predominio perifrico ybordes mal definidos en un paciente drogadicto con fiebre alta y

disnea sugestivos de infartos. B: A los 6 das evolucionan hasta

la formacin de lesiones nodulares, algunas cavitadas (abscesos

hematgenos 2 a endocarditis por S. aureus)




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97


Caractersticas

Densidad:

Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis, sarcoidosis,

amiloidosis, neumona varicelosa, mtt (tiroides)

Definicin:

bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-v, AR,

varices...

Mal definidos: les. Isqumicas (infartos, TEPsptica, Wegener), componente hco(mtt,

hematomas), les. Inflamatorias (TBC,

nocardiosis)




98/100

98


Caractersticas

Cavitacin:

hidatidosis, TEP sptica, TBc, AR, micosis,

hematomas, mtt (epidermoides de cabeza y

cuello, sarcomas y metstasis tratadas)

Distribucin:

superiores: mejor ventilacin/perfusin: TBC,

silicosis

inferiores: disem hematgena mtt, hidatidosis,

infartos, TEP sptica


Masas pulmonares


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Masas pulmonaresEtiologa

FRECUENTE

Ca. broncognico

Metstasis

Quiste hidatdico

Absceso agudo

Linfoma

Conglomerado silictico

MENOS FRECUENTES

Ca bronqioloalveolar

Secuestro pulmonar

Mieloma

Sarcoma pulmonar

Hematoma

Infarto

Bulla infectada

Adenoma

Quiste broncognico

ESPUREAS

Derrame pleural

Mesotelioma

Masa de la pared torcica



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Pseudomasas

Lesiones que simulan una masa intra-pulmonar:

Pseudotumor: lquido loculado en una cisura

debido a adherencias (mrgenes bien definidos ydensidad agua)/ repliegues

diafragmticos/unin gastroesofgica

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