Bu!. Soc. Cat. Pecliatr., 43, 133, 1983

INTOLERANCIA A LA LACTOSA EN LA INFANCIA,SU RELACIÓN CON EL ESTADO NUTRITIVO

Y TRATAMIENTO

R. Tormo Carnicé D. Infante Pina * y E. Ferro-Collares

Introducción

La leche es el alimento consumido en mayor cantidad por los lactantesmamíferos. Es un alimento nutritivamente completo, y en los seres huma-nos, si la leche procede de la madre, es suficiente durante los cuatro o seisprimeros meses de vida para cubrir todas sus necesidades (' ). Contieneproteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y OligoelementoS. Elhidrato de carbono más importante de la leche es la lactosa, y es el únicosi se trata de la leche de mujer, siendo el responsable del pH de las hecesde los alimentados con ella, y que entre otras funciones dificulta el desarro-llo del E. Coli en el intestino grueso y facilita la proliferación de la florabífida. Este disacárido está constituido por una molécula de glucosa y otrade galactosa unidas por un puente 1-4 beta, siendo producida exclusiva-mente en la glándula mamaria. Este hidrato de carbono, de indudablesefectos benéficos en la fisiología del intestino humano, también es el res-Ponsable de trastornos en sujetos, niños o adultos, que son incapaces deescindir la molécula por disminución de la actividad del enzima lactasadel borde en cepillo de la mucosa intestinal. Son niños o adultos que a pesarde ello son completamente normales, ya que dicha disminución enzimáticaes un defecto y no una enfermedad. Dicha intolerancia a la lactosa es muyfrecuente en la edad pediátrica, y también en los adultos, y probablementelos trastornos provocados por ella, se remonten a muchos años atrás en elPasado de nuestra especie. Hay que pensar que durante milenios, el serhumano tras el destete ya no ingería más productos lácteos, limitándoseen la primitiva época prehistórica a la recolección de alimentos, épocal lamada por los sajones «food collecting stage», a los productos que con-

(") Equipo de Gastroenterología del Hospital de la Seguridad Socialde Barcelona.

133

seguía en su vida nómada, caza, frutos y cereales silvestres. Fue posterior-mente, tras la llamada revolución neolítica, época datada por estudiosrealizados con C' ' ( 2 ) sobre el ario 9.000 a 7.000 antes de J.C. cuando entradosen la fase de producción de alimentos o «food producing stage», el ser hu-mano deviene agricultor y ganadero, dando comienzo a un proceso dedesarrollo coronado hace doscientos arios por la reciente revoluciónindustrial. Así pues, en la mencionada época de recolección de alimentos,el ser humano empieza a ingerir productos lácteos, dando origen a lo queya podemos llamar industria láctea, que al parecer se originó en la Indiao Próximo Oriente sobre el 5» o 6." milenio antes de J.C., completamenteya dentro del estadio de producción de alimentos a partir de ese momento;dicho hábito dietético se difundiría siempre en dirección Este, hacia laszonas entonces verdes del Sahara africano y hacia el Norte del continenteeurasiático e Probablemente, antes de la mencionada revolución neolí-tica, el ser humano se comportaba corno la mayoría de los mamíferos, con

CUADRO I

Clasificación de los cuadros de deficiencia en lactasa

I) Deficiencias primarias de lactasa

1. Deficiencia en lactasa congénita del prematuro2. Deficiencia en lactasa congénita del recién nacido a término3. Deficiencia en lactasa adquirida en niños y adultos, inducida

genéticamente

II) Deficiencias secundarias de lactasa

1. Por agresión intestinal tras gastroenteritis:a) Viralb) Bacteriana

2. Por agresión intestinal por Giardia lamblia3. Por agresiones inducidas por macromoléculas:

a) Celiaquíab) intolerancia a las proteínas de la leche de vacac) Intolerancia a las proteínas de la sojad) Intolerancia a las proteínas del arroze) Otras macromoléculas

• 4. En la malnutrición calórico-proteica5. Por administración de ciertos medicamentos6. Tras resecciones quirúrgicas7. En el síndrome de asa ciega8. En cuadros de hiperproliferación bacteriana9. En recién nacidos sometidos a fototerapia (en discusión)

134

capacidad para digerir lactosa tan sólo durante el período neonatal y losprimeros meses de vida, y una vez pasada la revolución neolítica, proba-blemente la especie humana sufrió una mutación que se habría trans-mitido con carácter dominante hasta nuestros días ('). Por ello, la razaque habría estado más expuesta a la ingesta de productos lácteos desdelos tiempos prehistóricos habría sido la caucásica, lo que podría justificarla alta incidencia de lactosa-tolerancia en dicha raza.

El hecho de que el enzima lactasa esté presente en el intestino de loshumanos en el momento del nacimiento, y que decline en muchos de ellosa niveles muy bajos entre la edad de dos a siete arios, ha quedado biendemostrado en muchos trabajos ( 7 " 10 ) • En estos sujetos la ingesta delactosa producirá una variedad de síntomas; meteorismo abdominal, dolo-res cólicos o diarreas, dependiendo del grado de actividad lactásica y dela cantidad del disacárido ingerido. En tales individuos la mucosa intes-tinal es morfológicamente normal y las otras disacaridasas distintas de laactasa están dentro de la normalidad. El porcentaje de intolerantes a lalactasa después del período de la lactancia, asciende al 60-80 % entre losgriegos, chipriotas, árabes, negros, americanos, japoneses, thailandeses yfilipinos.

Así pues, lo «normal» en la especie humana sería el dejar de tolerarla lactosa a partir del destete y lo «anormal» el tolerarla el resto de la vida.CAVALLI-SFORZA ha calculado que un coeficiente de selección de 0,03actuando sobre un periodo de 10 milenios, sería suficiente para justificarla alta frecuencia ( 12 ) de individuos capaces de digerir la lactosa fuera delperíodo de la lactancia: en Escandinavia y países del Este de Europa, un92 a 98 % y en el resto de Europa, un 85 a 90 %, generalmente coincidiendocon las zonas más tradicionalmente ganaderas.

Pero aparte de estos casos «sanos» que no soportan la ingesta de lac-tosa por encima de una cantidad variable a partir de una cierta edad, laintolerancia a la lactosa aparece en muchas otras condiciones, éstas yasi patológicas, a las que se refiere el cuadro I, y que son objeto del presentetrabajo.

Definición de la intolerancia a la lactosa

La intolerancia a la lactosa se define como un síndrome clínico quePresenta uno o varios de los síntomas siguientes: dolor o molestias abdo-minales, diarrea, flatulencia, distensión abdominal, náuseas e incluso vómi-tos después de la ingestión de una cierta cantidad de lactosa, o bien des-pués de la ingesta, en el curso de una prueba estándar de tolerancia oral,de 2 g por kg de peso o de 50 g de lactosa por m' de superficie corporalsin pasar de un máximo de 50 g en una solución acuosa al 20 %. Si elaumento máximo de glucosa en sangre que se observa es de unos 25 mg/100

135

ml después de la mencionada sobrecarga oral de lactosa, se puede esta-blecer el diagnóstico de malabsorción de lactosa (").

Existe una notable confusión en el uso de los términos malabsorciónlactosa, intolerancia a la lactosa e intolerancia a la leche. El término

intolerancia a la lactosa debería reservarse para referirse a una respuestasintomática tras la ingestión de lactosa, ya que algunos individuos que pre-sentan elevaciones mínimas de la glicemia en la prueba de tolerancia oralde lactosa, es decir una malabsürción de lactosa, no presentan sintomato-logia clínica de intolerancia. En cambio el termino intolerancia a la leche,alude a una respuesta sintomática al consumo de leche, independiente de

la tolerancia o no de lactosa.

Fisiopatologia de la intolerancia a la lactosa

Para comprender mejor el mecanismo fisiopatológico de la intoleran-

cia a la lactosa, vamos a hacer un breve repaso de la fisiología de la diges-

tión. Los disacáridos de la dieta no son modificados en su paso por lacavidad bucal ni en el estómago, y para ser absorbidos por el intestino del-gado (duodeno-yeyuno), tienen que ser hidrolizados a monosacáridos. Esta

hidrólisis tiene lugar en la membrana exterior de las microvellosidades(borde en cepillo) de las células epiteliales del intestino delgado, siendo

efectuada por las disacaridasas, enzimas estrechamente ligadas a dicha

membrana (" 1 "). El enzima específico para la lactosa es la lactasa, y su

hidrólisis da lugar a dos moléculas de monosacáridos, glucosa y galactosa.

Estos monosacáridos son captados por el sistema de transporte de lacélula epitelial y los hace pasar de la parte «luminal» de la membrana al.interior de la célula epitelial. La absorción de glucosa y galactosa se efec-

túa contra un gradiente de concentración.

Cuando por cualquiera de las causas expuestas en el cuadro I, se

produce un déficit de lactasa, aparece una malabsorción de lactosa, con

o sin sintoma tología.

En la figura 1 está representado el ciclo de acontecimientos que seproducen en la malabsorción de lactosa. La causa principal de la diarreareside en la presencia de lactosa no hidrolizada, substancia osmöticamentemuy activa, en el interior de la luz intestinal. La presión osmótica de estehidrato de carbono no , absorbido ocasiona la secreción de líquidos yelectrólitos en la luz intestinal hasta que se alcanza un equilibrio osmó-tico C 7 ). Cierta cantidad de lactosa es excretada en forma inalterada con

las heces, mientras que una pequeña parte puede ser absorbida por difusión

a través de la mucosa intestinal y ser eliminada posteriormente por laorina. Sin embargo, la mayor parte es hidrolizada por las bacterias intes-tinales, en los segmentos inferiores del intestino, a moléculas de hidratos

136

Osmolalidad

+ Agua

E lec trólitos

Exceso de líquid°Z11

Lac osano hidrolizada

Intestinodelgado

Luz intestinal

LactosaMala hidrólisisde disacandos

Mucosaintestinal

i Intestino

Malabsorciónde agua

*\., .D. *

*e

*Agua"-¡_:, Cf3 u

u ,'!2 oE Ill Electrölitr*ä \:\ 7 P( /

Diarrea V

Heces'ácidas con hidratos de carbono

Distensión

Prohferaciónbacteriano

Osmolandad

Desplazamientoosmótico

de líquidos

Motilidad

Fermentaciónbacteriano

Patogenesis de la intolerancia a la lactosa f AL = ácido láctico; AOCC= ácidos orgánicos de cadena corta

FIGURA 1: Fisionatologia de la intolerancia de la lactosa según Lifshitz F.Clin ics in Gastroenterology, vol. 62.

de carbono de menor tamaño y otros productos fermentativos, entre loscuales se incluyen ácidos orgánicos de cadena corta, como el ácido láctico,Y grandes cantidades de gas hidrógeno (") •

El colon no es capaz de absorber todos los ácidos orgánicos produ-cidos, lo cual contribuye a incrementar la presión osmótica y el pH ácidode las heces en el interior del intestino, lo que interfiere a su vez la absor-ción de agua y electrólitos.

Por otro lado, la motilidad intestinal es más rápida como consecuenciadel mayor volumen intraluminal e irritación de la pared del colon poralgunos ácidos grasos de cadena corta.

137

Diagnóstico de la intolerancia a la lactosa

Existen criterios diversos para el diagnóstico de la intolerancia a lalactosa, según los autores, que varían desde la simple observación clínicay pruebas de supresión de la lactosa de la dieta, hasta la realización dedistintos exámenes complementarios más o menos sofisticados. La expe-riencia acumulada en nuestra unidad nos permite aconsejar la siguientepauta:

A) Evaluación clínica de la intolerancia

La clínica consiste en vómitos, flatulencias, náuseas, distensión abdo-minal, molestias vagas abdominales y diarrea. Las heces suelen ser acuosascon olor agrio, pH ácido, conteniendo lactosa y monosacáridos, así comoácidos orgánicos. Suelen ser frecuentes y pueden llegar a ser tan líquidasque en ocasiones pueden confundirse con la orina. En los lactantes y niñosde corta edad este tipo de heces suelen empapar los pañales, lo que motivaque en algunas ocasiones la diarrea pase desapercibida. Estas heces ácidasproducen una lesión de la piel del perine. En niños mayores la clínica puedeser más florida y manifestarse en forma de molestias o algias abdominalesy flatulencia. En el 83 % de nuestros enfermos no había afectación de lacurva pondera]; en el resto hallamos casos de retraso de peso y talla y/o

deshidratación.

Esta clínica y una correcta anamnesis permite efectuar el diagnósticode sospecha, que se podrá confirmar mediante una serie de exámenes

complementarios.

B) Exámenes complementarios

I. En heces:

Cuando se sospecha la intolerancia a la lactosa, se debe recurrir a dos

pruebas selectivas preliminares:

a) Determinación de substancias reductoras.

Se deben emplear heces recién emitidas que no contengan orina, in-tentando sobre todo recoger la parte líquida de las mismas. Pocos minutosdespués de la excreción se inicia una fermentación debida a bacterias exó-genas e hiperproliferación de las existentes en las heces, disminuyendo laconcentración de glucosa y el pH de las heces, apreciándose así mismo unaumento de la concentración de ácido láctico (19).

Técnicamente es muy sencillo de realizar; se diluye en una probetauna solución de heces (1/3 de heces por 2/3 de agua), bastando con 2 ccde heces y 4 cc de agua. A continuación se agita bien la mezcla y se vierten

138

15 gotas de esta solución en un tubo de ensayo. Se añade una tableta deChnitest (Ames Company) y se observa la reacción colorimétrica que seproduce. Una cifra de cuerpos reductores superior a 0,5 g % se considerapatológica.

En los recién nacidos pueden aparecer niveles altos de sustanciasreductoras, incluso en deposiciones compactas, debido a la cantidad anor-mal de oligosacáridos que contienen las heces. De cualquier modo la pre-sencia de una diarrea líquida en un recién nacido con una cifra muyelevada de sustancias reductoras, permite sospechar el diagnóstico eindica la necesidad de hacer un tratamiento dietético de exclusión. En lasheces de los niños alimentados a pecho pueden aparecer cuerpos reduc-tores que carecen de significado patológico. En niños que sigan un trata-miento con ácido ascárbico, ácido nalidíxico y cefalosporinas pueden darresultados falsamente positivos.

b) Determinación del pH fecal.

En las heces, un pH inferior a 6 se considera anormal y se consideraun hallazgo característico de la intolerancia a la lactosa ( 20 ). El pH se debedeterminar en heces recién emitidas utilizando un papel indicador de pH(Merck) de escala 1 a 11. En nuestro laboratorio también empleamos unelectrodo medidor del pH, aunque desde un punto de vista práctico elprimer método también da buenos resultados. El pH bajo de las hecesno es un dato patognomónico de la intolerancia a la lactosa, ya que lasheces que contienen sustancias reductoras en exceso no son siempre ácidasasí como a la inversa. El pH fecal indicará si se producen cantidadessignificativas de ácidos orgánicos, en tanto que el hallazgo de cantidadeselevadas de sustancias reductoras indica la presencia de lactosa no ab-sorbida.

e) Cromatografía de azúcares.

Este método, más laborioso, se emplea cuando se quiere saber cuálesson los azúcares presentes en las heces. La técnica consiste en diluir partede las heces con agua en partes alícuotas, homogeneizar y a continuacióncentrifugar, destinándose la porción sobrenadante a la cromatografía sobrePapel. El patrón típico de la intolerancia a la lactosa será el que muestrala figura 2, según placa obtenida en nuestro laboratorio, que muestra laPresencia de lactosa, galactosa y glucosa en distintas proporciones.

d) Valoración cuantitativa del ácido láctico fecal.

Es una medida indirecta de la malabsorción de lactosa. NO es reco-inendable en la práctica habitual, ya que su determinación exige una téc-nica fina y laboriosa. Debe ser determinado en heces recién excretadaso bien deben ser inmediatamente congeladas. El hallazgo de cifras supe-riores a 50 mg % es indicativo de fermentación excesiva. En nuestrolaboratorio consideramos patológico cifras ' superiores a 80 mg %.

139

2. Pruebas de sobrecarga

La prueba consiste en valorar la respuesta clínica y humoral tras laadministración de lactos`a. La dosis oral es de 2 g/kg de peso o 50 g/m.2de superficie corporal, en solución acuosa al 1.0 %, con un máximo de 50 g.

A continuación se determina la glicemia a los 0, 30, 60, 90 y 120 minutos.

Una elevación inferior a 25 mg % con respecto al valor base se considerasignificativo de reducción de actividad lactásica. La valoración clínica con-sistirá en la posible aparición de diarrea, vómitos o dolor abdominal. Sepodrá completar el estudio mediante la determinación del pH, cuerposreductores y ácido láctico en las heces emitidas.

Es mas importante la observación clínica y los exámenes de heces quela determinación de la curva de glicemia; una curva plana, por sí misma,sin diarreas ni otros síntomas, no establece el diagnóstico de intoleranciaa la lactosa; sin embargo, la presencia de diarrea con aumento de sustan-cias reductoras en las heces y molestias abdominales, indica la presencia.de intolerancia al azúcar.

Para la valoración correcta de la curva de glicemia, hemos de teneren cuenta:

— un enlentecimiento del vaciado gástrico puede ser responsable de unanormal ascenso del nivel de la glicemia. Por ello, una posible variación

FIGURA 2: Cromatografía de azúcares en heces en un paciente con intoleranciaa la lactosa.

140

de la prueba podría ser la administración de lactosa por vía transpilö-rica, evitando así el problema de la retención gástrica.

— la glicemia puede alcanzar su máximo valor a los 15 o 20 minutos,mientras que la extracción en la prueba estándar se realiza a los 30minutos.

— se deberá evitar la combustión variable de glucosa por los tejidos, ypara ello el paciente deberá estar en reposo.

Las modificaciones de la prueba de tolerancia a la lactosa incluyenla prueba de tolerancia al etanol-lactosa ( 21 ) y el estudio radiológico des-pués de administrar lactosa y bario (); el análisis del 11 2 espirado y el delC"0, de la respiración después de la administración de lactosa correspon-dientemente marcada ( 24 2 ') son también pruebas a realizar en laboratoriosmás so fist icados.

3. Determinación enzimática

La prueba definitiva y mas exacta para el diagnóstico de deficienciaen lactasa es la determinación de disacaridasas intestinales, en muestrabiópsica del intestino delgado a nivel del ligamento de Treitz o bien, comorealizamos en nuestra Unidad, a 5 cm distalmente al mismo, lugar demáxima actividad disacaridásica; por motivos deontológicos, esta deter-minación no debe realizarse en ciertos casos. En nuestro laboratorio em-pleamos la técnica de Dahlqvist ( 2 "), siendo nuestros valores normales losque se exponen en el cuadro II.

CUADRO II

Actividad disacariddsica en 24 sujetos normales, en UU g proteína

Maltasa 316 + 78,0 UU/gSacarasa 92 + 13,3 UU/gLactasa 55,5 + 13,5 UU/gTrehalasa 30,2 + 17,4 UU/gCelobiasa 10,7 + 3,9 UU/g

4. Prueba terapetnico-clinica de exclusión

Cuando por determinadas causas no pueden realizarse las pruebasanteriormente reseñadas, se puede simplemente excluir la lactosa de ladieta, comprobando la relación con el cese de la sintomatología que presen-taba el enfermo.

141

Actividad lactásica en diferentes afeccionesintestinales y estado nutritivo

En los pacientes que nos consultaron por diarreas o algias abdomina-les y se sospechó una intolerancia a la lactosa, Se aplicó la pauta diagnós-tica de exámenes complementarios citada; las pruebas realizadas variaronde unos pacientes a otros según el tiempo de evolución, la clínica y/o lasospecha de un cuadro concomitante sobreañadido.

I. Gastroenteritis aguda

De 100 enfermos visitados en nuestra Unidad afectos de gastroente-ritis aguda bacteriana o viral se comprobó en 76 de ellos, mediante laclínica, pH de las heces, ácido láctico y cuerpos reductores, la presenciade una intolerancia a la lactosa, confirmada por la prueba de exclusión delactosa de la dieta que fue seguida de una mejoría de la sintomatologíadigestiva. Estos pacientes no fueron biopsiados por motivos deontológicos,por lo que carecemos de la cifra de lactasa. En todos estos enfermos nohubo afectación del estado nutritivo.

2. Infestación por Giardia lamblia

La infestación por Giardia lamblia es una de las causas de diarreacrónica más frecuentes en la población infantil, llegando, en opinión dealgunos autores, hasta el 30 %. Es bien conocido que la Giardia lamblia(GL) es un protozoo piriforme flagelado de unas 15 micras de longitud,cuyo hábitat es el intestino delgado y que se puede encontrar en dosformas: el trofozoíto, responsable de la acción patógena y el quiste quees le forma de transmisión (").

El presente estudio se ha realizado en 70 niños afectos de lambliasis,todos ellos controlados en nuestra Unidad: de ellos un 68,7 % asistan aguardería, mientras que el resto, no; el porcentaje de afectación en dis-tintas edades se expone en el cuadro III. La mayor incidencia de giardiasisse encuentra entre los 12 y 35 meses. Al mismo tiempo de máxima afecta-ción corresponde al máximo número de recidivas, siendo la cifra de éstassuperior entre los que asistían a guardería: 14,28 %; los que no asistíanpresentaron un 2,86 % de recidivas.

El cuadro clínico más típico es el de diarreas recidivantes, alternandocon fases de mejoría e incluso de estreñimiento. La pérdida de peso puedeser muy importante, acompañada de meteorismo y distensión abdominal;las heces son de consistencia pastosa y generalmente de coloración ama-rillenta. En ocasiones, el comienzo es súbito, como el de otro tipo degastroenteritis e incluso de propagación epidémica; otras veces cursacomo cuadro típico de malabsorción intestinal con heces fétidas, abundan-

142

CUADRO III

Porcentaje de infestación por GL, en distintas edades

Edad meses N.° de casos

0-11 0 0,0012 - 23 37 52,8524 - 35 17 24,4836 - 47 7 10,0048 - 59 8 11,4260 - 71 1 1,40

tes y esteatorreicas; son los casos en los que el retraso de peso y talla esmás acentuado.

Aplicando el «standard deviation score» en la valoración del peso y tallaen los casos controlados por nosotros, hallamos los siguientes resultados:

1.0 En cuanto al peso (figura 3):

— Total de niños con giardiasis: x = —0,165 + 0,993, n =68.

— Niños con giardiasis que asisten a guardería: x = 0,098 ± 1,04,n = 46.

— Niños con giarcliasis que no asisten a guardería: x = —0,303 + 0,872,n = 22.

Los valores obtenidos en los niños afectos de giardiasis no muestrandiferencias significativas con respecto a la población normal (p > 0,05).

Entre el grupo de niños infestados que asisten a guardería y los que noasisten, la diferencia no es significativa, aunque la media de peso sea masbaja entre los que asisten (p > 0,05).

2.0 En cuanto a la talla (figura 3):

— Total de niños con giardiasis: x = —0,307 + 1,077, n = 58.

— Niños con giarcliasis que asisten a guardería: x —0,443 + 1,093,n = 40.

— Niños con giardiasis que no asisten a guardería: x —0,005 + 1,000,n = 18.

En 23 de estos enfermos, los exámenes parasitológicos fueron repe-tidamente negativos, por lo que se practicó una biopsia intestinal peroralcon motivos diagnósticos. El hallazgo de trofozoítos al examen en fresco

143

+2

+1—

Standarddeviation score

-r-

-L-

Total de niños con Niños infestados Niños infestados quegiardias;s que asisten a guardería no asisten a guardería

FIGURA 3: Standard deviation score para el peso ( ) y la talla (- - - enniños infestados por Giardia lambia. Ver explicación en el texto.

del jugo duodenal confirmó esta parasitosis. La determinación de disaca-ridasas intestinales se practicó en un fragmento de mucosa intestinalinmediatamente congelado tras la biopsia; los valores de lactasa oscilaronentre 81,3 UU/g de proteína, el más alto, y 3,1 UU/g de proteína, el másbajo (x -= 37,4 + 19) (figura 4). La diferencia fue significativa (p < 0001)con respecto a los valores de lactasa del grupo control (x = 55,5 + 13,5,n = 24). Siete enfermos presentaron niveles de lactasa por debajo de—2 DS, con los resultados siguientes expresados en UU/g de proteína: 16,6;19,0; 21,0; 3,1; 11,0; 10,8 y 22,6. Estas cifras concordaban con los casos demucosa intestinal más alterada. En estos siete enfermos el pH de las hecesfue inferior a 6 y los cuerpos reductores positivos, resultados que se nor-malizaron tras el tratamiento. De los otros 47 pacientes que no fueronbiopsiados, en 14 de ellos las pruebas de laboratorio de intolerancia a lalactosa fueron positivas. De ello deducimos que no todos los pacientesinfestados por GL presentan rnalabsorción de lactosa por lo que éstadeberá ser bien demostrada antes de someterlos a una dieta de exclusiónde este disacáriclo.

144

-r

3. Intolerancia al gluten

Es bien conocido que en la in tolerancia al gluten hay una atrofia delas vellosidades intestinales, antes de la exclusión del mismo de la dieta,debido a la inmadurez .del enterocito y a la importante alteración del bordeen cepillo.

Los resultados de la lactasa en 33 pacientes afectos de enfermedadcelíaca (comprobados posteriormente), (") estaban todos por debajo dela normalidad: x = 4,8 -F 4,6, n = 33), con una p < 0,001, comparadoscon el grupo control. Estos valores se normalizaron al suprimir el glutende la dieta.

Todos estos enfermos presentaban un importante retraso de peso ytalla vinculado a la lesión de la mucosa intestinal inducida por el gluten;tras la supresión del mismo de la dieta, recuperaron el peso en seis mesesy la talla en dos arios. En la figura 4 están representados los valores delpeso en trazo continuo y los de la talla en discontinuo de la serie de nues-tros enfermos antes de iniciar la dieta de exclusión de gluten, y a los 6meses, 1 año y 2 arios de la misma; estos valores son comparados con losnormales para la población europea (SEMPE y PEDRON), y los resultadosexpresados como valoración de la desviación estándar (standard deviationscore). quedando bien plasmada gráficamente la mencionada recuperaciónde peso y talla.

4. Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca

Igualmente, en la intolerancia a proteínas vacunas, existe una lesióndel borde en cepillo que condiciona bajos niveles de lactasa. En 5 pacientes

afectos de intolerancia a las proteínas de la leche de vaca, los valores dela lactasa fueron todos patológicos: 12,3 UU/g de proteína, 19,6 UU/g de

proteína, 15,6 UU/g de proteína, 3 UU/g de proteína y 9,7 UU/g de proteína,

siendo la media 12,04 y la DS 6,26, que comparadas con los valores normales

(cuadro II), da una diferencia altamente significativa: p < 0,001 (figura 5).El tratamiento consistió en la supresión de la lactosa de la dieta así como

la supresión de la proteína agresiva. La recuperación del peso y de la tallase efectuó en el plazo de seis meses en todos los casos.

5. Malnutrición calórico-proteica primaria por ingesta inadecuada

Ya DEAN, en 1952 ( 2 9 ) observó que la malnutrición calórico-proteica

predisponía para el desarrollo de diarrea fermentativa, apareciendo pos-

teriores comunicaciones que intentaban relacionar este tipo de diarrea con

los niveles de disacaridasas ( 3 ° "' ). Todos estos trabajos demostraronque existe una incapacidad de la mucosa del intestino delgado de estos

lactantes para hidrolizar la lactosa y, en algunos casos también, la sacarosa.

145

-r

En la malnutrición primaria, el aspecto histológico de la mucosa in-testinal en muchas ocasiones está casi dentro de la normalidad, con uníndice mitótico significativamente más bajo (); incluso el valor de lasdisacaridasas en algunas publicaciones se ha hallado semejante al de losgrupos control ( 3 ° "'); a pesar de ello es bien conocido que la mayoría delos lactantes afectos de malnutrición calórico-proteica mejoran las caracte-rísticas de sus deposiciones si se les administra una leche que, aparte de sucontenido o no en ciertas proteínas, carezca del disacárido lactosa.

Con motivo de profundizar en este tema, estudiamos en nuestra Uni-dad tres grupos de lactantes con edades que oscilaban entre 6 y 36 meses,distribuidos de la siguiente forma:

grupo control: constituido por un grupo de 10 lactantes que en laépoca en que fueron estudiados no presentaban ningún trastorno nu-tritivo o gastrointestinal.

grupo de lactantes con malnutrición sin diarrea:• constituido por 10enfermos, presentando 7 una malnutrición de grado 2, y otros 3 unamalnutrición de grado 3.

grupo de lactantes de malnutrición con diarrea constituido por 5 pa-cientes: 4 con malnutrición de grado 2, y 1 lactante con malnutriciónde grado 3.

Standard deviationscore

1/2 2 Edad, años

FIGURA 4: Recuperación del peso (—) y la talla (- —) tras la supresión degluten, expresado en M .= 1 DS.

146

Actividad lactäsicaUU/g proteína

100

75 -

50 --

25-

OCI

IPLV

o-

FIGURA 5: Actividad lactásica (X .= 2DS) en UU/g proteí-na. C: celiaquía; G: giardasis; IPLV: intolerancia a proteí-nas vacunas; DC1: diarrea crónica inespecífica.

Todos estos malnutridos eran primarios, por déficit de aporte caló-ricoproteico, y no secundarios a otros procesos diarreicos u otras causas.Los pacientes del tercer grupo antes citado presentaban una diarrea cuyaduración oscilaba entre 15 días y 3 meses. En este grupo se excluyeroncomo causa de diarrea, además de las citadas, las infecciosas, parasitariasy la deficiencia primaria de sacarasa-invertasa-isomaltasa.

Se estudió la mucosa intestinal de estos sujetos obtenida por la cáp-sula de Watson-Crossby, según biopsia realizada en los primeros 5 cm deYeyuno; el tipo de la mucosa fue clasificado según el índice de longitud delas vellosidades/espesor total de la mucosa según SOUZA y CUNHA ( 34) • Enel material obtenido se determinó también la actividad de las disacaridasas:lactasa, invertasa, maltasa, celobiasa y trehalasa, utilizando el método deDALQVIST ( 2 1 ), siendo expresada la actividad específica en UU/g deproteína, que a su vez fue determinada por el método de LOWRY (").

RESULTADOS

1) Morfología de la mucosa yeyunal

Grupo control: todas las mucosas presentaron el tipo 1 (normal).

147

Grupos con malnutrición: todos presentaron una mucosa del tipo I,excepto uno que la presentó del tipo II.

II) Actividad de las clisacaridasas

Los resultados obtenidos en los tres grupos de pacientes están re-presentados en la figuras 6, 7, 8, 9 y 10, respectivamente para las activida-des de la maltasa, sacarasa, celobiasa, trehalasa y lactasa. No hubo dife-rencia significativa entre el grupo de malnutridos sin diarrea y el grupocontrol (p > 0,05). En el grupo de malnutridos con diarrea se apreciaronunos valores medios de lactasa y de celobiasa significativamente más bajosque el grupo control (p < 0,001); asimismo la actividad de la maltasa,invertasa y trehalasa fue, aunque menos, significativamente más baja queen el grupo control. No observamos correlación entre los tipos de mucosay los niveles de disacaridasas estudiados.

El grupo de pacientes malnutridos con diarrea mejora en todos loscasos al pasar a alimentarlos con una leche sin lactosa.

300

200

controlmalnutridos

sindiarrea

malnutridoscon

diarrea

•• ••• a•• Ce ••••

• •• ••• a• ••

ActividadmaltásicaUU/g proteína

400

FIGURA 6: Actividad maltásica expresada en UU/gproteína.

Ya hemos mencionado que en la malnutrición calórico-proteica, se-cundaria a la intolerancia a las proteínas vacunas o al gluten, también hayun descenso del nivel de las disacaridasas, pero relacionado en este caso

148

con el darlo de la mucosa ,bien evidente en el examen con el microscopioóptico, alteración que no existía en el presente grupo de malnutridos.

La causa de la disminución de esta actividad disacaridásica con mu-cosa normal puede ser debida a la hiperproliferación bacteriana del in-

testino delgado proximal, exceso de ácidos biliares libres y reducción delos conjugados de la taurina, reducción de los mecanismos de defensagastrointestinal y alteración de la morfología intracelular intestinal ('").

Por ello creemos que en el estudio gastroenterológico de los casos afec-tos de malnutrición con diarrea, éste no debe limitarse a comprobar elaspecto histológico de la mucosa intestinal cuando se practique una biop-sia, por la errónea interpretación a que nos puede inducir el aspecto mor-fológico normal de la mucosa, sino que debe ir más lejos, debiéndose de-terminar la actividad disacaridásica de la misma por las enormes implica-ciones prácticas terapéuticas que encerrará el exacto conocimiento de laactividad disacaridásica del lactante afecto.

6. Fibrosis quistica de páncreas

COZETTO describió en 1963 (') deficiencia en lactasa en un enfermoafecto de fibrosis quística de páncreas; desde dicha fecha, las publicacio-nes que sustentaban la disminución de lactasa en estos enfermos se hanvisto contrapuestas por las que apoyaban la teoría contraria ( 3"9 ). Debido

100

50

Controlmalnutricios

sindiarrea

malnutridoscon

diarrea

e •• •• • •t o• •• o•• III

e•o* • • ••

ActividadsacarásicaUU/g proteína

150

FIGURA 7: Actividad sacarásica expresada en UU/g deproteína.

149

a que la mucosa de estos enfermos suele ser normal así como que eldéficit de lactasa no aparece antes de los tres arios, edad en que sueleaparecer la intolerancia inducida genéticamente, se puede pensar, siguien-do a ANTONOWICZ, que el déficit de lactasa se trata más de una casua-lidad estadística que de un defecto específico ( ' 0). En aquellos pacientesque presentan algias abdominales o heces de pH ácido deberá tenerse encuenta esta posibilidad. De los 28 enfermos afectos de fibrosis quística depáncreas controlados en nuestra Unidad, tan sólo 2 de ellos presentaronclínica de intolerancia a la lactosa (7 %), confirmada por examen biópsicocon determinación del enzima lactasa (9 y 7,9 UU/g de proteína respecti-vamente), mejorando clínicamente al suprimir dicho disacárido de la dieta.El estado nutritivo de nuestros enfermos no se vio afectado por la men-cionada intolerancia.

7. Diarrea crónica inespecífica

Esta afección fue descrita corno una entidad clínica diferenciada en1956 por COHLAND (" ). Posteriormente se comprobó que representa unade las causas más frecuentes de diarrea prolongada en la infancia, exis-tiendo todavía confusión sobre su etiología y tratamiento. El inicio de lasintomatología tiene lugar habitualmente entre los 6 y 12 meses de edad,con la emisión de 3 a 6 deposiciones diarias, blandas y con frecuenciamucösas. El crecimiento y desarrollo del niño suelen permanecer normales

10

5

controlmalnutridos

sindiarrea

malnutridoscon

diarrea

•• •• •00 • • o

• •• ••• • ••• ••• •

••

Actividad,elobiesicaUll/g proteína

15

FIGURA 8: Actividad celobiásica expresada en UU/g deproteína.

150

y la resolución suele ser espontánea a los tres arios de vida. La etiologíay la fisiopatología de la enfermedad son muy mal conocidas, atribuyéndoseun papel importante a la dieta desde el punto de vista etiológico (4').

En 8 de tales enfermos controlados en nuestra Unidad se efectuó unabiopsia intestinal peroral con la cápsula de Watson-Crosby. La morfologíade la mucosa intestinal fue normal, así como la actividad lactásica,x = 43,00 + 18,43 UU/g proteína (figura 4), siendo la diferencia comparadacon la actividad del grupo control sin ninguna significación, p > 0,05, loque confirma que la actividad lactásica no juega ningún papel biológicoen esta afección. Igualmente, el estado nutritivo de estos enfermos estuvopor entero dentro de la normalidad.

De todo lo expuesto anteriormente podemos concluir que la actividadde la lactasa per se no juega más que un escaso papel en la afectación delestado nutritivo de los enfermos, y que en la mejoría del mismo es crucialel tratamiento de base de la afección primaria.

Tratamiento de la intolerancia a la lactosa

El tratamiento de un déficit de lactasa dependerá no sólo de los datosenzimáticos y bioquímicos sino también de la intensidad de los síntomasclínicos y de la edad del paciente. También dependerá del tratamientoespecífico propio de la entidad causante.

En caso de que se trate de lactantes cuya única fuente de alimentossea la leche, se deberá administrar una fórmula láctea exenta de lactosa(cuadro IV). La reintroducción de la misma se deberá efectuar en un pe-ríodo de tiempo que variará según el proceso, no inferior a dos mesesen las intolerancias al gluten y a las proteínas vacunas a partir de la su-presión de dichas proteínas de la dieta; en el caso de la gastroenteritisaguda es aconsejable respetar el mismo período de tiempo de dos meses;en la infestación por Giardia larnblia, la reintroducción se efectuarádurante las primeras cuatro semanas de evolución, una vez iniciado eltratamiento con el fármaco elegido. La reintroducción de la lactosa enestos casos citados y, en general, siempre que se suprima de la dieta deun lactante, debe realizarse progresiva y lentamente, determinando el pHde las heces y/o los cuerpos reductores, cuando la dosis administrada deldisacarido es todavía baja; ademas, y sobre todo si no se determinaron lasanteriores pruebas, sometiendo al lactante a una observación cuidadosa,valorando la aparición de irritabilidad, empeoramiento de las heces, dis-tensión abdominal, hiperemia de la piel del perine, etc. En caso positivo,se deberá retirar la fórmula e intentar de nuevo la administración de laMisma transcurridos 20 días.

151

CUADRO IV

Fórmulas lácteas sin lactosa fácilmente adquiribles en nuestro medio

Presencia de Presencia dePresencia de proteínas proteínas

Nombre lactosa vacunas de soja

Al 110 NO SI NOGalactomín 17 NO SI NOVelactín NO NO SI

En caso de niños mayores se debe tener en cuenta la supresión, nosólo de la fórmula láctea sino de los derivados lácteos que puedan con-tener lactosa o bien de cualquier otro producto que pueda llevarla incor-porada (cuadro V). El tiempo de supresión es superponible al citadoanteriormente. En el caso de niños o adolescentes afectos de intolerancia

25

5

controlmalnutridos

sindiarrea

malnutridoscon

diarrea

• ••• e

•6 • •

• • ••

o•• o

• oO

••

ActividadtrehaiásicaUlt/g proteína

45-

FIGURA 9: Actividad trehalásica expresada en UU/g deproteína.

152

a la lactosa inducida genéticamente, puede ser interesante el calcular ladosis de lactosa que son capaces de ingerir sin molestias, por lo que laintroducción de la lactosa debe realizarse también muy lentamente ydejando días de intervalo antes de aumentar sucesivamente la dosis recu-rriendo a las pruebas de intolerancia citadas o a la simple observación delos síntomas clínicos.

La única medida terapéutica de que se disponía hasta hace poco erala exclusión de lactosa de la dieta. Recientemente han aparecido en elmercado productos con actividad lactásica, ya citados con anterioridad poralgunos autores, aunque ninguna opinión categórica se haya alzado enfavor o en contra de su empleo.

En nuestro laboratorio hemos valorado la eficacia terapéutica de lalactasa (beta-galactosidasa) obtenida del hongo de la clase Aspergillus;dicha enzima es una proteína que tiene un PM de 100.000, que se presentaen el mercado en forma dc polvo blanco amarillento de sabor dulzón,mezclado a partes iguales con dextrina; las disminuciones de pH de loslíquidos en los que se coloca la desnaturaliza rápidamente, inactivándola,así como sucede en los pH fuertemente alcalinos, no pudiendo recuperarsela actividad del enzima aunque el pH vuelva a su valor óptimo. El estudiolos dividirnos en dos partes:

50

25-

controlmalnutridos

sindiarrea

malnutridoscon

diarrea

• •• •• e

o •• •• ••••

•••

• • ••

••

ActividadlactásicaUU/g proteína

75

FIGURA 10: Actividad lactásica expresada en UU/g de pro-teína.

153

I) VALORACION PREVIA DEL PRODUCTO BETA-GALACTOSIDASAIN VITRO

Hemos tratado de dar respuesta a dos cuestiones formuladas:1.0 ¿Cuál es el pH óptimo de actividad enzimática?

Se partió, para intentar resolver esta pregunta, de la técnica propuestapor DALQVIST en 1968 para la determinación de las disacaridasas in-testinales.

Se incubó una solución de substrato y solución enzimática a 37° C

durante 1 hora, midiendo seguidamente por densidad óptica la glucosaliberada, usando el reactivo de determinación de glucosa GOP-PAD, loque nos dio los valores de glucosa en mg %. Conociendo el PM de laglucosa, obtuvimos los micromoles de lactosa hidrolizados por unidad detiempo y por ml, y con ello la actividad enzimática del producto.

Técnica: preparamos soluciones tampón a pH 3, 4, 5, 6 y 7; trasvarias pruebas de tanteo obtuvimos la solución de enzima de trabajo(5,6 mg de producto comercial/mi). A partir de ella realizamos variassoluciones para poder tener la mejor acción enzimática posible.

CUADRO V

Alimentos que contienen lactosa

Leche de vacaMantequilla, queso, yogurGalletas, dulces, confiturasHeladosChocolateJamón de YorkCroquetas, bechamelMedicamentos: jarabes, comprimidosCaramelos, productos de pasteleríaAlimentos enlatadosSopa de pasta (fideos, macarrones...)Alimentos sospechosos de contener leche o lactosa

Con la solución tampón se prepararon las soluciones de lactosa 0,056 Ma los pH descritos, con lo que obtuvimos soluciones de lactosa a pi-13, 4, 5, 6 y 7.

Incubamos a 37° C durante 1 hora las soluciones tampón de lactosa0,056 M a los diferentes pH citados, con las distintas concentraciones de

154

las soluciones enzimäticas, procediéndose después a determinar la glucosaliberada, tras interrumpir la reacción con ácido perclórico, glucosa liberadaque nos indica la lactosa hidrolizada. Conociendo la cantidad de productoenzimático presente en cada tubo, podemos referir la actividad enzimáticapor mg de producto enzimático, dividiendo los micromoles de lactosa porlos mg de producto enzimático presente en cada tubo, obteniéndose asílas Unidades Enzimáticas/mg de producto. En el cuadro VI se indican lasactividades obtenidas por mg de producto a los diferentes pH.

Podemos ver que el pH óptimo de actividad enzimática del productoes 4, realizado, pues, en una solución amortiguadora Mc Ilvain de ácidocítrico-fosfato (2,2-8) y en una escala de pH comprendida entre 3 y 7. Semantiene una actividad similar, aunque algo inferior, a pH 5 y ya estámuy descendida a pH 6, pudiendo ya despreciarse su actividad a pH 3 y 7.

2.° ¿Se inactiva el producto al pasar por medio ácido?

Mantuvimos el enzima en medio ácido, calculándose seguidamente suactividad en el pH óptimo.

Técnica: colocamos 20 microlitros de solución amortiguadora deácido cítrico-fosfato (PH = 2,2) y 20 microlitros de solución enzimática(5,6 mg/m1) durante 20 minutos, adicionándose a la mezcla anterior 40microlitros de solución de substrato a pH = 6. El medio adquirió pH = 4,2y a continuación incubamos a 37° C durante 60 minutos. Tras medir laliberación de glucosa pudimos apreciar que no había habido apenas libe-ración, debido a una inactivación irreversible, lo que nos demostró que elproducto se inactiva irreversiblemente si se mantiene a pH ácido durante20 minutos.

En las pruebas realizadas observamos que a la máxima actividad(pH = 4) 1 mg del producto se comportaba como 1 unidad, lo que noslleva a concluir que las pruebas in vitro con el producto fueron satis-factorias.

II) VALORACION CLÍNICA. ESTUDIOS EN HECES DEL PH,CUERPOS REDUCTORES Y ACIDO LACTICO

1.° Estudiamos en nuestra Unidad las heces de 32 niños de edadescomprendidas entre 1 y 6 años que ingerían similar cantidad de lactosay pertenecían al mismo nivel socioeconómico, obteniendo los siguientesresultados:

— pH x = 6,2 + 0,5; n = 29— Cuerpos reductores x = 74,7 + 116,0; n = 27— Acido láctico x = 46,3 + 31,9; n = 32

Estos resultados estaban dentro de la normalidad; igualmente no pre-sentaban ninguna sintomatología anormal ante la ingesta de lactosa.

155

CUADRO VI

Actividades obtenidas por mg de producto a varios pH

CONCENTRACION DE BETA-GALAC'TOSIDASA, mg/m1 ACTIVIDADpH 5,6

mg/mi2,8

mg/mi1,4

mg/ml0,93

mg/ml0,70

mg/m10,46

mg/mi

3 0,315 0,208 0,152 0,078 0,051 0,0190,016 0,074 0,090 0,085 0,070 0,040 1/10340 225 135 83 55 25

4 0,446 0,428 0,3700,500 0,610 0,800 1/5482 462 400

0,423 0,404 0,3590,450 0,570 0,760 1/5457 437 383

6 0,375 0,344 0,290 0,2430,270 0,370 0,410 0,520 1/8405 372 313 263

7 0,200 0,287 0,217 0,192 0,147 0,1150,530 0,100 0,150 0,210 0,210 0,250 1/15353 310 235 158 158 125

2.° Seleccionamos 18 niños con intolerancia secundaria a la lactosa,controlados en nuestra Unidad de Gastroenterología, de edades compren-didas entre 1 y 6 arios y pertenecientes al mismo nivel socioeconómico;todos fueron sometidos a la misma ingesta de leche, aproximadamente500 ml/día. En las heces de todos ellos se determinó el pH, cuerpos re-ductores, ácido láctico y se anotó el número y consistencia de las deposi-ciones.

A todos ellos se les administró la misma dosis de beta-galactosidasa:250 mg 1.250 UU/100 ml de leche normal administrada durante 4 días;transcurrido este lapso de tiempo se volvieron a repetir el pH, cuerposreductores en las heces, ácido láctico y se anotó el número y consistenciade las deposiciones. En el cuadro VII podemos observar los resultados; ladiferencia fue significativa en lo que concierne al pH de las heces con ysin la administración de la (3-galactosidasa (p < 0,001); en cambio no se

156

observó diferencia significativa en cuanto a los cuerpos reductores yácido láctico se refiere, sin y con la administración del producto (p > 0,05).En lo que concierne a la respuesta clínica, ésta fue muy favorable en 13niños e indiferente en 5, provocando la supresión del producto de recaídaen todos.

CUADRO VII

Valores en heces de p[1, cuerpos reductores y ácido láctico,antes y durante la administración de beta-galactosidasa (n = 18)

Sin administración de Con administración deß-galactosidasa ß-galactosidasa

PH 4,38 + 0,46 6,37 + 0,45Cuerpos reductores 361 + 334 319 + 361Acido láctico 113 + 106 96 4- 105

Estas diferencias entre los resultados del pH, de los cuerpos reduc-tores y del ácido láctico, lo atribuimos a que el tiempo de permanencia enel colon del contenido intestinal es muy variable, pudiendo llegar en oca-siones a varios días con la consiguiente modificación de los restos de disa-eáridos no escindidos ni absorbidos así como del quimismo del bolo fecalY la enorme proliferación bacteriana anaerobia del mismo; igualmente laeliminación del ácido litocOlico procedente del metabolismo de los ácidosbiliares puede jugar un papel importante, así como la excreción de bicar-bonato por parte del colon.

Conclusión

Creemos que aunque en el recién nacido o pequeño lactante el trata-miento de elección de la intolerancia a la lactosa sea preferiblementedietético durante las primeras semanas con supresión de la lactosa de ladieta, la administración de ß-galactosidasa puede ser de gran utilidad en ladeficiencia de lactasa inducida genéticamente del niño mayor (más detres años), en el que el medio en que vive le somete a continuas ocasionesde ingerir lactosa (postres, chocolates, meriendas infantiles...) pudiendoseguir los mismos hábitos dietéticos del resto de sus compañeros, graciasa la presencia en el comercio de este enzima.

'157

Resumen

La deficiencia en lactasa congénita del RN es muy rara. La deficienciasecundaria y la inducida genéticamente del niño mayor y adolescenteaparecen muy frecuentemente en la edad pediátrica.

La deficiencia de lactasa per se, independientemente de la afecciónprimaria que en ocasiones pueda producirla, no suele ser la responsablede una afectación importante del estado nutritivo. Inversamente, en lamalnutrición calórico-proteica primaria, en ocasiones el nivel de lactasay de otras disacaridasas es normal.

El tratamiento de la deficiencia en lactasa es principalmente dietético,con supresión por un período de tiempo más o menos prolongado, general-mente dos meses, del disacárido lactosa, aunque en el niño mayor y ado-lescente puede ser de utilidad la administración de beta-D-galactosidasa enpolvo, a añadir a los alimentos lácteos líquidos conteniendo lactosa.

Summary

Congenital deficience of lactase in the newborn, is extremely rare.Secondary lactase deficience is frequent in the pediatric age group.

The lactase deficience «per se» independently of the primary diseasethat causes it, usualy it is not the responsable of the altered nutritionalstate of the patient. Conversly in the caloric-protein primary malnutrition,the lactase and other disaccharide levels are of ten normal.

The treatment of lactase deficiency is basicaly dietetic, avoiding, fora period of time, the ingestion of the disaccharide Lactose, Older childrenand adolecens may benefit from D-Galactosidase added to the liquidfeedings con tainig lactose.

158

159

Bibliografia

1. Espgan. Guidelines on Infant Nu-trition. Acta Paed. Scand. Supplement,262, 1977.

2. Cassin, E. y Bottero, j.: Los Im-perios del Antiguo Oriente. HistoriaUniversal Siglo XXI. Ediciones SigloXXI, 12, 1977.

3. Olikoye-Ransome-Kuti: The glo-bal importance of lactose intolerance.XVI International Congress of Pedia-trics. Abstracts of Symposia. Editedby A. Ballabriga and A. Gallart, 73,1980.

4. Kretchmer, N.: Biology of car-bohydrate intolerance in children.Textbook of Pediatric. Nutrition. Edi-ted by Robert M. Suskind. RayenPress, New York, 475, 1981.

5. Freiburghaus, A. H.; Schmidtz,J. y cols.: N. Engl. J. Med. 294: 1030,1976.

6. Ransome-Kuti, D.; Kretchmer,N.; Johnson, J. y Gribble, J. T.: Gas-troenterology, 68: 431, 1975.

7. Keusch, G. T.; Troncale, F. J.;Miller, L. 1-1.; Promadhat, V. y Ander-son, T. R.: Acquired lactase malabsorp-tion in Thai children. Pediatrics. 38:540, 1969.

8. Obok, G. C.: Lactasa activity innewborn and infant Baganda. Brit.Med. J., 1:527, 1967.

9. Elliot, R. B.; Maxwell, G. M. yVawser, M.: Lactose maldigestion inAustralian aboriginal children. Med.J. Aust. 1:46, 1967.

10. Huang, S. S. y Bayless, T. M.:Lactose intolerance in healthy children.New. Engl. J. Med. 276:1283, 1967.

II. Bayless, M. D.: Intestinal lac-tase deficiency, from Migh Defects.Edited by Daniel Bergsma, Vol. III,0002, march, 4, 1972.

12. Cavalli-Sforza. Am. J. Hum. Ge-net., 25:82, 1973.

13. Protein Advisory Group «adhoc» working group on milk intole-rance nutritional implications. PAGBull, 2:7, 1972.

14. Miller, D. y Crane, R. K.: Thedigestive function of the epitheliumof the small intestine. Biochim. Bio-physic Acta, 52:281, 1961.

15. Semenza, G.; Auricchio, S. yRubin°, A.: Multiplicity of human in-testinal disaccharidases. Biochim. Bio-physic Acta, 96:487, 1965.

16. Gitzelmann, R; Bachi, T.; Binz,H. y cols.: Cellular lacalization of rab-bit intestinal sucrase. 7th Int. Congr.Clin. Chem. Geneva-Evian, 4:70, 1969.

17. Launialia, K.: The effect ofunabsorbed sucrosand manitol in thesmall intestine. Scand. J. Gastroent.,39:665, 1968.

18. Ingelfuiger, F. J.: Malabsorption,the clinical background. FederationProceedings. 26:1388, 1967.

19. Kerry, K.R . y Anderson, C. M.:A ward test for sugar in the faeces.Lancet, 1, 981, 1964.

20. Holzel, A.: Sugar malabsorp-tion due to deficiencies of disaccha-ridases activities and of monosaccha-ride transport. Arch. Dis. Child. 42:341,1967.

21. Jussila, J.: Diagnosis of lactosemalabsorption by the lactase toleran-ce test with peroral ethanol adminis-tration. Scand. J. Gastroenterology,4:361. 1969.

22. Laws, J. W. y Neale, G.: Radio-logical diagnosis of disaccharidase def-ficiency. Lancet, 2:139, 1966.

23. Levitt, M. D. y Donaldson, R.D.: Use of respiratory hydrogen (H2)excretion to detect carbohydrate ma-labsorption. J. Lab. Clin. Med., 75:824,1970.

24. Sasaki, Y.; Ilo, M.; Kamoda, H.y cols.: Measurement of "C-lactoseabsorption in the diagnosis of lactasedeficiency. J. Lab. Clin. Med., 76:824,1970.

25. Barr, R.; Perman, J.; Dale, A.ycols.: Trastornos del tracto digesti-

vo. Pruebas respiratorias en pediatría.Nuevas perspectivas diagnósticas. Pe-diatrics (ed. española), vol, 6, n.° 3,1978.

26. Dahlqvist, A.: Method for assayof intestinal disaccharidases Analyt.Biochem., 22:99, 1968.

27. Qwen, R. L.; Nemanie, P. C. yStevens, D. P.: Ultraestructural obser-vations on giardiasis in a murine mo-

del I. Intestinal distribution. Gastroen-terology, 79:757, 1979.

28. Weijers, H. A.; Lindquist, B. ycols.: Round table conference on «Diag-nostic Criteria in Coeliac Disease»Proceedings Espgan. Interlaken, 1969.Acta Paediat. Scand., 59:461, 1970.

29. Dean, R. F. A.: Treatment ofkwashiorkhor with milk and vegetableproteines. Brit. Med. .1., 2:791, 1952.

30. James, W. P. T.: Jejunal disac-charidases activities in children withrnarasmus an.d \vith kwasiorkhor. Res-ponse to treatment. Arch. Dis. Child.,47:531, 1972.

31. James, W. P. T.: Comparison ofthree rnethods used in assessment ofcarbohyd rate absorption in rnaln.ou.-rished children. Arch. Dis. Child., 47:531, 1972.

32. Marcondes, E.; Barbieri, D.;Martins-Campos, J. V. y cols.: Enzimasintestinais na desnutricao. Arch. Gas-troent., 7:151, 1970.

33. Brunser, 0.; Reid, A. y cols.:jejunal biopsies in infant malnutritionwith special reference to mitotic in-dex. Pediatrics, 38:605, 1966.

34. Souza, J. y Cunha, A.: La .biop-sie intestinale chez l'enfant. .Pediatrie,24:29, 1969.

35. Lowry, O. H.; Rosebrogh, N. J.y cols.: Protein measurement with thefolin-phenol reagent. J. Biol. Che in.,193:265, 1951.

36. Gracey, M.: The diarrhea mal-nutrition complex. XVI InternationalCongress of Pediatrics, september, 8-13, 1980. Ed. by A. Ballabriga and A.Gallart, 71, 1980.

37. Cozzetto, F. J.: Intestinal lacta-se defficiency in a patient with cysticfibrosis. .Pediatrics, 32:228, 1963.

38. Gibsons, I. S. E.: 1Disaccharidesand cystic fibrosis. Arch. Dis. Child,44:63, 1969.

39. Antonowicz, I.; Redcly, V. ycols.: Lactase defficiency in patientswith cystic fibrosis. Pediatrics. 42:492,1968.

40. Antonowicz, I.; Lebenthal, E. ycols.: Disaccharidase activities in smallintestinal mucosa in patients withcystic fibrosis. J. Pediat., 92:214, 1978.

41. Cohlans, S.: Chronic non speci-fic diarrhea in infants and childrenated with diodohydroxiquinolone. Pe-diatrics, 18:424, 1956.

42. Cohen, S.: Diarrea crónica in.es-pecifica. Pediatrics (ed. española), vol.8, 4, 1979.

160