Quiste Renal Complejo Laparoscopica

7/24/2019 Quiste Renal Complejo Laparoscopica

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RESUMEN

QUISTE RENAL COMPLEJO. TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO

La diferenciacin entre los quistes renales benignos, que no requieren tratamiento quirrgico, y

aquellos que requieren exploracin quirrgica en ocasiones es difcil.

El tratamiento mediante ciruga laparoscpica (Decorticacin qustica - Nefrectoma laparoscpica

parcial o radical segn los hallazgos) se establece da a da como el tratamiento de eleccin en lospacientes con quiste Renal atpico o complejo Grado III y IV de Bosniak, as como en los quistes rena-

les tipo I/II sintomticos y en determinados pacientes con quiste renal etiquetado como IIF de

Bosniak.

Presentamos un caso clnico en el que se halla carcinoma renal de clulas claras tras decorticacin

laparoscpica de un quiste Grado II de Bosniak, con realizacin posterior de nefrectoma radical lapa-

roscpica.

Palabras Clave: Quiste renal. Carcinoma renal. Laparoscopia.

ABSTRACT

COMPLEX RENAL CYST. LAPAROSCOPIC TREATMENTThe difference between the simple renal cysts, that doesnt require surgical treatment, and those

that need it, sometimes is difficult.

The laparoscopic surgical treatment (laparoscopic cyst decortication laparoscopic partial nefrec-

tomy or radical laparoscopic nefrectomy) its becoming the gold standard technique, recommending

this procedure in Bosniak cyst type III or IV, and in the symptomatic renal cyst type I/II and in any

patients with Bosniak cyst renal II .

We present a case report in which a renal cell carcinoma was found after laparoscopic cyst decor-

tication of Bosniak cyst type II with laparoscopic radical nefrectomy posteriorly.

Key Words: Kidney cyst. Renal carcinoma. Laparoscopy.

Quiste renal complejo. Tratamiento laparoscpico

Benejam Gual JM, Diez-Caballero Alonso F, Garca-Miralles Grvalos. R.

Servicio de Urologa. Fundacin Hospital de Manacor. Mallorca (Islas Baleares).

Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 626-629

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ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS JUNIO 2006NOTA CLNICA

El uso generalizado de la ecografa abdominalha condicionado el aumento exponencial dela deteccin incidental de las lesiones renales

qusticas, siendo bien definida, tras la clasifica-

cin de Bosniak, la pauta de seguimiento y trata-

miento de las mismas.

Con la irrupcin de la ciruga laparoscpica,

como opcin mnimamente invasiva de trata-

miento en pacientes con quistes renales (sinto-

mticos o complejos), ha cambiado la estrategia a

seguir, segn nuestra opinin, en aquellos pa-

cientes en los que se detecte dicha patologa, sin

perjuicio de seguir las ya contrastadas indicacio-

nes quirrgicas propuestas segn los hallazgos

radiolgicos (clasificacin de Bosniak).

Presentamos un caso clnico que pone de

manifiesto las posibilidades, a la vez que las

complicaciones, de tratamiento mnimamente


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Benejam Gual JM, et al./Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 626-629

invasivo en los pacientes con quiste renal atpico

o complejo revisando las pautas a seguir, en la

actualidad, ante el hallazgo de un quiste renal

sintomtico o complejo mediante el tratamiento

laparoscpico.

CASO CLINICO

Paciente mujer de 56 aos con antecedentes

personales de fibromialgia, sndrome depresivo e

hipotiroidismo. Tras ingreso en servicio de ciru-

ga general por colecistitis litisica se hall inci-

dentalmente mediante ecografa un gran quiste

renal en polo superior de rin izquierdo con sep-

tos finos en su interior, por lo que se remiti a

paciente a nuestras consultas. Le solicitamos

ante el hallazgo ecogrfico un TAC renal prefe-rente (Fig. 1) que nos confirm la presencia de un

quiste renal de gran tamao (9 cm de dimetro)

en el polo superior del rin izquierdo, con ml-

tiples pero finos septos en su interior as como

alguna calcificacin lineal siendo clasificado

como quiste renal grado II de Bosniak, aconse-

jando no obstante la conveniencia de seguimien-

to radiolgico de la paciente (con lo que se podra

subclasificar como quiste renal tipo II F de

Bosniak).

Se indic y realiz, previa valoracin anestsi-ca, Decorticacin laparoscpica. Se realiz pneu-

moperitoneo con aguja de Veress, seguido de

colocacin de 2 trcares de 5 mm en hipocondrio

y fosa inguinal izquierda.

Se sigui con decorticacin de quiste renal

izquierdo, con salida de lquido intraqustico

claro, as como fulguracin del lecho del quiste.

Se remiti a estudio anatomopatolgico las pare-

des del quiste decorticado.

El curso postoperatorio trascurri sin inciden-

cia alguna siendo la paciente dada de alta a los

dos das tras la intervencin quirrgica.

El estudio anatomopatolgico del quiste cortical

determin paredes del quiste renal con aislados

grupos celulares sospechosos de malignidad (car-

cinoma de clulas claras). Ante ese hallazgo se

repiti TAC renal (Fig.2) donde se observa la ex-

resis completa del quiste renal complejo, pero ante

los hallazgos anatomopatolgicos se decidi la rea-

lizacin de nefrectoma radical laparoscpica.

Se realiz abordaje laparoscpico tras crear

pneumoperitoneo con trcar de Hasson pararrec-

tal a nivel del ombligo seguido de colocacin de 3

trcares (2 de 5 mm en hipocondrio y flanco y

uno de 10 mm en fosa inguinal izquierda). Se

colocaron Hemo.lock en arteria y vena renal con

seccin posterior de las mismas, sin apreciar

gran dificultad en la diseccin por la realizacin

de la ciruga previa.

El curso postoperatorio trascurri sin inciden-

cia alguna siendo dada de alta a los 3 das tras

intervencin quirrgica.

El estudio anatomopatolgico confirm aisla-

dos nidos de carcinoma de clulas claras en la

pared qustica residual.

A los 4 meses de seguimiento tras la nefrecto-

ma laparoscpica la paciente permanece asinto-

mtica sin signos de recidiva local o a distancia.

FIGURA 1

FIGURA 2


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DISCUSIN

Desde la clasificacin propuesta por Bosniak en

19861 en base a los hallazgos demostrados en el

TAC ha existido ms consenso en cmo tratar a los

pacientes segn en la categora en la que se halla-

ban (Grado I y Grado II: no se debe indicar inter-

vencin quirrgica salvo presencia de sintomatolo-

ga; Grado III: En el 50% de los casos patologa

tumoral asociada por lo que se recomienda explo-

racin quirrgica; Grado IV: Se debe considerar

como masa renal maligna por lo que se debe reali-

zar ciruga radical). El mismo autor en 1997modi-

fic la clasificacin aadiendo una nueva categora

la II F, en la que encuadrar a los quistes no lo sufi-

cientemente complejos para etiquetarlos como

quiste renal III , pero en los que se aconseja reali-

zar seguimiento radiolgico peridico2.

No hay ninguna dificultad en etiquetar segn

los hallazgos radiolgicos a los quistes en la cate-

gora I de Bosniak, que son aquellos definidos

como quistes simples en los que no se requiere ni

seguimiento ni tratamiento alguno, a no ser que

se asocie sintomatologa generalmente por com-

presin y por otra parte a los pacientes con quis-

tes grado IV (tumor qustico maligno) que obliga

a tratamiento exerativo radical de entrada.

La dificultad radica en etiquetar un quisterenal como grado II (quiste moderadamente com-

plejo pero aparentemente benigno) o grado III

(quiste ms atpico con signos de posible malig-

nidad a descartar o confirmar con estudio histo-

lgico) y sus implicaciones a la hora de decidir el

tratamiento o actitud a realizar. Segn el propio

Bosniak, en caso de duda, se debe considerar el

quiste renal como grado III y aconseja la explora-

cin quirrgica3

No obstante y con la aparicin de la ciruga

laparoscpica puede cambiar la estrategia a

seguir, segn nuestro criterio, en el manejo de los

pacientes con quistes renales grado IIF y grado

III, no siendo tan importante la diferenciacin en

una clase o en otra, ya que ante la disminucin

de la morbilidad que se consigue con la misma,

se podra aconsejar la realizacin de quistectoma

laparoscpica en los pacientes con grado IIF (sobre

todo ante lesiones qusticas de gran tamao, en

pacientes jvenes o de mediana edad, preo-

cupados por la naturaleza de su lesin quistca) y

grado III de Bosniak.

En el caso de lesiones claramente sugestivas

de ser quistes renales grado II F, en pacientes

aosos y en lesiones de pequeo tamao, se

aconseja TAC de control a los 6 meses del diag-

nstico inicial y al ao, con controles posteriores

anuales3.

En estudios recientes tras quistectoma

laparoscpica por quistes grado II de Bosniak

se ha hallado una no despreciable incidencia de

Carcinoma de clulas claras asociado al mismo,

entre un 11 % de los pacientes segn Santiago4

y un 22% segn Spaliviero5. En una revisin

bibliogrfica reciente6 se determina el hallazgo

de lesiones malignas en el 18,5 % de los pacien-

tes clasificados en la categora II, as como en

un 33 % de los pacientes clasificados comoquistes renales tipo III, lo que nos obliga a pen-

sar en el riesgo evidente, tanto de infraestadia-

je (en el caso de no realizar exploracin quirr-

gica en los pacientes clasificados como quiste

renal tipo II), como realizar un sobretratamien-

to en los pacientes clasificados como quiste

renal tipo III.

El quiste renal grado III de Bosniak, se trata

de un quiste renal maligno entorno el 50% de los

pacientes segn algunos autores7, por lo que se

beneficiaria de una ciruga radical (Nefrectomaradical) pero en un 50% sta sera innecesaria

(alta tasa de sobretratamiento). En el caso de

exploracin quirrgica convencional (Ciruga

abiertaLumbotomia o va transabdominal), con

la idea de realizar una exploracin quirrgica con

valoracin del quiste renal, en numerosas ocasio-

nes la nefrectoma es el resultado de la misma

con independencia de los resultados hallados; no

obstante hasta hace poco la exploracin quirrgi-

ca por ciruga abierta con nefrectoma parcial o

radical segn los hallazgos era el tratamiento de

eleccin en los pacientes con quiste renal grado

III de Bosniak.

Actualmente se est generalizando la aplica-

cin de la ciruga laparoscpica en los pacientes

con quistes renales tipo III de Bosniak8. La tcni-

ca utilizada consiste en la exresis de la pared del

quiste remitindola a estudio per-operatorio al

servicio de anatoma-patolgica y fulguracin de

la base del quiste, aunque en casos de dudas de

malignidad del quiste se deberan previamente

tomar muestras de la base.


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En dependencia de los hallazgos anatomopa-

tolgicos (estudio per-operatorio); en caso de

malignidad se realizar ciruga parcial4 o radical

renal laparoscpica. No se ha demostrado un

incremento en la incidencia de siembra peritone-

al, recurrencia local o metstasis a distancia en

los estudios con seguimiento a largo plazo4.

En los pacientes con quiste renal Grado I

(Quiste renal simple) pero con sintomatologa

atribuida al quiste renal es ms controvertido la

generalizacin del uso de la ciruga laparoscpi-

ca, pese ser una de las ms iniciales aplicaciones

de la laparoscopia en urologa por su facilidad

tcnica9-11, al existir otras opciones de tratamien-

to an menos invasivas como la puncin-esclero-

sis. Como argumentos a favor para la eleccin dela ciruga laparoscpica est la alta tasa de reci-

diva (30 %) con la puncin-esclerosis as como

que pudiera pasar inadvertida lesin maligna al

no obtener muestra para estudio anatomopatol-

gico.

En caso de exresis va laparoscpica de quis-

tes renales Grado I se aconseja estudio per-ope-

ratorio de la pared del quiste, ante la descripcin

excepcional de posible neoplasia maligna en la

pared del quiste renal simple sintomtico extir-

pado12

e incluso se ha descrito la diseminacinneoplsica en la evolucin a corto plazo tras la

decorticacin laparoscpica de un quiste renal

simple13.

Concluimos aconsejando, dada la mnima

morbilidad asociada, la exresis laparoscpica de

toda lesin qustica compleja o indeterminada

grado III, continuando con ciruga parcial o radi-

cal renal segn hallazgos peroperatorios. En los

pacientes con quiste renal tipo IIF se debera

individualizar la indicacin quirrgica; aunque

en pacientes jvenes preocupados con la posible

malignidad y ms si tenemos en cuenta la posi-

bilidad (en torno el 18 % de ser una lesin malig-

na) se debera considerar la posibilidad de reali-

zar exploracin quirrgica laparoscpica, segn

nuestro criterio, teniendo especial cuidado en la

revisin cuidadosa de las imgenes radiolgicas

preoperatorias, los hallazgos intraoperatorios y el

obligatorio estudio de las muestras obtenidas

(Pared qustica/lquido) para que no pase inad-

vertida ninguna lesin tumoral asociada.

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Dr. J. Benejam Gual.C. Joan Cortada N 6. 4 B.07013. Palma de MallorcaE-mail: [email protected]

(Trabajo recibido el 2 de noviembre de 2005)

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