¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia hospitalaria?
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¿Qué obstáculos para construir ¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia nuevos modelos de eficiencia hospitalaria? hospitalaria? Jean Pierre Claveranne Jean Pierre Claveranne Profesor en la Profesor en la Universidad de Lyon Universidad de Lyon
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¿Qué obstáculos para construir ¿Qué obstáculos para construir nuevos modelos de eficiencia nuevos modelos de eficiencia
hospitalaria?hospitalaria?
Jean Pierre ClaveranneJean Pierre ClaveranneProfesor en la Universidad de Profesor en la Universidad de
LyonLyon
“ “Hamlet – Ve Vd.. Esta nube allá que Hamlet – Ve Vd.. Esta nube allá que casi tiene la forma de un camello? casi tiene la forma de un camello?
Polonius – Por la misa! Se parece a un Polonius – Por la misa! Se parece a un camello, de verdad.camello, de verdad.
Hamlet – Le compararía a una Hamlet – Le compararía a una comadreja;comadreja;
Polonius – Si esta hecho como una Polonius – Si esta hecho como una comadreja ;comadreja ;
Hamlet – O como una ballena ?Hamlet – O como una ballena ?
Polonius – Exactamente como una Polonius – Exactamente como una ballena...”ballena...”
Citaciones
§ 1. La meditación del objeto par el sujeto siempre coge la forma del proyecto GB
§ 2. Porque en las organizaciones, todo es fin y al mismo tiempo medio EK
§ 3. Porque el método molesta al ingenium y el ingenium ha sido dado a los humanos para ententer, es decir para hacer EK
§ 4. Para hacer legítimos los conocimientos enseñables que construimos, seamos listos para la critica epistémica interna de nuestras
investigaciones.
Pierre DacPierre Dac
Cuando uno se hace daño Cuando uno se hace daño dando se un golpe en los dando se un golpe en los
dedos con un martillo, no es dedos con un martillo, no es necesariamente la culpa del necesariamente la culpa del
martillo.martillo.
De donde habloDe donde habloUn laboratorio de investigación del CNRS Un laboratorio de investigación del CNRS
multi-disciplinar, centrado en el hospital y multi-disciplinar, centrado en el hospital y el análisis de los sistemas de salud.el análisis de los sistemas de salud.
Recursos privados por 70%Recursos privados por 70%50 % de los Ph.D franceses en le campo 50 % de los Ph.D franceses en le campo
del hospitaldel hospital
Los estudios relacionados al temaLos estudios relacionados al tema
Una practica microeconómica (pedido del Una practica microeconómica (pedido del hospital: como me reestructuro?)hospital: como me reestructuro?)
Estudios para las autoridades de salud Estudios para las autoridades de salud (como les reestructuro?)(como les reestructuro?)
Estudios para grupos (que herramientas Estudios para grupos (que herramientas para reestructurar?)para reestructurar?)
Estudios para el ministerio (como se Estudios para el ministerio (como se reestructuran?)reestructuran?)
La eficiencia hospitalaria:La eficiencia hospitalaria:una problemática paradójica?una problemática paradójica?
El hospital esta en crisis: el constato es viejo y El hospital esta en crisis: el constato es viejo y inoperante! inoperante!
La “injonccion” de eficiencia parece paradójica.La “injonccion” de eficiencia parece paradójica. Como mejorar la calidad cuando los recursos se Como mejorar la calidad cuando los recursos se
hacen escasos?hacen escasos? Como establecer un consenso sobre un concepto Como establecer un consenso sobre un concepto
multidimensional y contingente?multidimensional y contingente? Como reunir los actores alrededor de un proyecto Como reunir los actores alrededor de un proyecto
evanescente?evanescente?
La reforma del hospital: La reforma del hospital: “Treinta a“Treinta añños en obras”os en obras”
Objetivos mayores:Objetivos mayores: Mejorar la calidad y la seguridad de los cuidadosMejorar la calidad y la seguridad de los cuidados Mejorar la eficienciaMejorar la eficiencia Aumentar la autonomía de los establecimientosAumentar la autonomía de los establecimientos Desarrollar la responsabilidad de los actores Desarrollar la responsabilidad de los actores
hospitalarioshospitalarios Reducir los gastos de saludReducir los gastos de salud Objetivar la afectación de los recursos en el Objetivar la afectación de los recursos en el
contesto de escasez.contesto de escasez.
Las auscultacionesLas auscultaciones1987-1993 :1987-1993 :
Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91)Trazzini (87), Couty (90) Peigné (91)1994 :1994 :
Esper, Darnis,Esper, Darnis,2002-2003 : 2002-2003 :
FHF (2002)FHF (2002)Couanau, (2003), Couanau, (2003), Debrosse (2003)Debrosse (2003)Ducassou (2003)Ducassou (2003)
Lo que denuncian los informesLo que denuncian los informes El malestar des los profesionalesEl malestar des los profesionales Las dificultades de reclutamiento y el numero de Las dificultades de reclutamiento y el numero de
puestos de trabajo vacantespuestos de trabajo vacantes La huida de los cirujanosLa huida de los cirujanos Las dificultades financierasLas dificultades financieras Pequeños hospitales debajo de los limites Pequeños hospitales debajo de los limites
críticoscríticos La bipolarización de la actividad hospitalaria y la La bipolarización de la actividad hospitalaria y la
competencia frontalcompetencia frontal
Un hospital esquizofrénico ?Un hospital esquizofrénico ?Acuerdo en el diagnostico : hace falta Acuerdo en el diagnostico : hace falta
cambiarcambiarPero no se cambia!Pero no se cambia!
De que estamos hablando:De que estamos hablando:Del sistema de salud?Del sistema de salud?Del sistema hospitalario?Del sistema hospitalario?O del hospital?O del hospital?
El nuevo modelo : un cambio de El nuevo modelo : un cambio de paradigmaparadigma
De verdad, les digo:De verdad, les digo: ““ganareis lo que habréis ganareis lo que habréis
producido”producido” ““gastareis lo que habréis gastareis lo que habréis
ganado”ganado”“… “… y lo haréis cada vez mas y lo haréis cada vez mas
rápido”.rápido”.
Palanca para Palanca para algunos, porra para algunos, porra para otrosotros
Un nuevo modelo nacido de la Un nuevo modelo nacido de la gestión públicagestión pública
Afirmación de la voluntad de comprender la Afirmación de la voluntad de comprender la productividad del servicio público.productividad del servicio público.
Valorización de la responsabilidad de la gestión.Valorización de la responsabilidad de la gestión. Desarrollo de medidas y de normas de eficiencia Desarrollo de medidas y de normas de eficiencia
más explícitas. más explícitas. Asignación de los recursos en función de la Asignación de los recursos en función de la
eficiencia.eficiencia. Construcción de entidades de producción más Construcción de entidades de producción más
pequeñas y bien circunscritaspequeñas y bien circunscritas Apertura más grande a la competición como Apertura más grande a la competición como
modo de incitación.modo de incitación.
Une definición de la eficiencia:Une definición de la eficiencia:diferencia definición/mediodiferencia definición/medio
La eficiencia:La eficiencia: La capacidad para una organización de asegurar si La capacidad para una organización de asegurar si
sa perennidad en cumplir su objeto social (los sa perennidad en cumplir su objeto social (los objetivos, las misiones).objetivos, las misiones).
Una organización es llamada eficiente a medida de Una organización es llamada eficiente a medida de que dispone de forma duradera las ventajas que dispone de forma duradera las ventajas competitivas que aseguran su perennidad y su competitivas que aseguran su perennidad y su desarrollo.desarrollo.
Los medios de la eficiencia:Los medios de la eficiencia: La puesta en marcha de ventajas competitivasLa puesta en marcha de ventajas competitivas La puesta bajo tensión continúa y la conjugación La puesta bajo tensión continúa y la conjugación
Misiones/Recursos/Actividad/Resultado.Misiones/Recursos/Actividad/Resultado.
Los modelos de la eficiencia:Los modelos de la eficiencia: los clásicos los clásicos
La organización orientada a los La organización orientada a los objetivosobjetivos
La organización orientada a las La organización orientada a las relaciones humanas, grupo de interésrelaciones humanas, grupo de interés
La organización orientada al entornoLa organización orientada al entornoLa organización orientada a procesos La organización orientada a procesos
internosinternos
Un sistema de trabajoUn sistema de trabajo Pearson Pearson
Adaptación Logro de los objetivos
ProducciónConservación de los valores y el
clima organizacional
Alineamiento contextual Alineamiento técnico
Alineamiento asignacional
Alineamiento estratégico
Alineamiento legitimativo
Alineamiento operacional
Externo
Interno
Medios Fines
Modelo de la eficiencia organizacional (Sicotte et al., 1998)
Una representación de gestión: la MEAHUna representación de gestión: la MEAH
Beneficio
Output
Entorno
Sistema orientado hacia la
realización de misiones definidas
Recursos(inputs)
Procesos
Las herramientas al servicio del Las herramientas al servicio del diagnóstico y de la estrategiadiagnóstico y de la estrategia
El diagnóstico: las partes de mercadoEl diagnóstico: las partes de mercadoEl orden de importanciaEl orden de importanciaUn control de gestión centrado sobre el Un control de gestión centrado sobre el
hospital fantasmahospital fantasmaLa animación cotidianaLa animación cotidianaUna filosofía del movimientoUna filosofía del movimiento
El PMSI al servicio del El PMSI al servicio del diagnóstico y de la estrategia: diagnóstico y de la estrategia:
Análisis concurrenteAnálisis concurrente
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5 polos de actividadextremadamente concentrados
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4 polos de actividad concentrados
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4 polos de actividad fronterizos
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10 polos de actividadconcurrentes
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47 % 25 % 28 %21 % 32 % 47 %
50 % 29 % 21 %
Zoom sobre el componente quirúrgicoZoom sobre el componente quirúrgicode 3 Polos de Actividad de 3 Polos de Actividad
5 149
1 941
920
4 637
1 972
1 649
3 462
1 217
2 354
13 248 séjours
5 130 séjours
4 923 séjours
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
AB - Orthopédie, Rhumatologie
AA - Digestif
AJ - Gynécologie
CHU de Reims Groupe St André - Les Bleuets Polyclinique de Courlancy Activité totale
39 % 35 % 26 %
38 % 38 % 24 %
19 % 33 % 48 %
CHU de Reims37%
Polyclinique St-André - Les
Bleuets42%
Polyclinique de Courlancy
21%
Zoom sobre una línea de producciónZoom sobre una línea de producciónTratamiento quirúrgico de las Hernias (Polo AA : Tratamiento quirúrgico de las Hernias (Polo AA :
Digestivo)Digestivo)
CHU de Reims11%
PolycliniqueSt-André - Les
Bleuets33%
Polyclinique de Courlancy
56%
Zoom sobre una línea de producciónZoom sobre una línea de producciónTratamiento de los Tumores malignos del seno Tratamiento de los Tumores malignos del seno
(Polo Ginecológico: AJ)(Polo Ginecológico: AJ)
CHU de Reims39%
PolycliniqueSt-André - Les
Bleuets26%
Polyclinique de Courlancy
35%
Zoom sobre una línea de producciónZoom sobre una línea de producción Cirugías superiores Orto (cadera y rodilla fémur) Cirugías superiores Orto (cadera y rodilla fémur)
(Polo ortopédico, Reumatología: AB)(Polo ortopédico, Reumatología: AB)
El orden de importancia de la producción: reajuste El orden de importancia de la producción: reajuste sobre la eficiencia individualsobre la eficiencia individual
Producción
Autoconsumo
Entropía
inputs
datos
•Plazos•Calidad•Utilidad social•beneficio
Entropía
Actividad
Bloque de ocupación Bloque de ocupación
De la eficiencia local a la eficiencia colectivaDe la eficiencia local a la eficiencia colectivareajuste sobre las relaciones internasreajuste sobre las relaciones internas
Actividad Producción Actividad Producción Actividad Producción
Entropía
Ressources
Entropía
Entropía Entropía
Entropía Entropía
ENFERMO
Actividad
Producción
Entropía
Actividad Producción
Producción
Entropie
Entropie
Entropie
Contabilizar el coste del hospital fantasma, Contabilizar el coste del hospital fantasma, un agujero negro entre los recursos y los un agujero negro entre los recursos y los
enfermosenfermos
Beneficio
Producción
Entorno
Sistema orientado hacia la
realización de misiones definidas
Recursos
Procesos
El hospital fantasma, El hospital fantasma, no calidad y contra la eficienciano calidad y contra la eficiencia
Horarios de bloque,Horarios de bloque, Bloques sobre-dimensionados,Bloques sobre-dimensionados, Tiempo de comida en horas de trabajo,Tiempo de comida en horas de trabajo, Superficies muy grandes,Superficies muy grandes, Procedimientos de decisión,Procedimientos de decisión, Exámenes inútiles y/o redundantes,Exámenes inútiles y/o redundantes, Secretarias pletóricas, Secretarias pletóricas, Horarios de apertura del escenario técnicoHorarios de apertura del escenario técnico Las infecciones N,Las infecciones N, Los múltiples eventos indeseables …Los múltiples eventos indeseables … Los diferentes errores …Los diferentes errores …
Una condición de cambio: Adaptación de la Una condición de cambio: Adaptación de la estructura, de los efectivos y de los locales al estructura, de los efectivos y de los locales al
volumen de actividadvolumen de actividad
Alfred Chandler, «no es el tamaño de un establecimiento de Alfred Chandler, «no es el tamaño de un establecimiento de producción industrial en términos de obreros empleados o el producción industrial en términos de obreros empleados o el valor o la cantidad del equipamiento productivo reunido que valor o la cantidad del equipamiento productivo reunido que permiten las economías que acaban bajando los costes y en el permiten las economías que acaban bajando los costes y en el aumento de la producción por trabajador y por máquina, sino la aumento de la producción por trabajador y por máquina, sino la rapidez de los flujos de producción y el crecimiento del rapidez de los flujos de producción y el crecimiento del volumen producido.»volumen producido.»
CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274CHANDLER A.D., xxx, pp.273-274
RK
R
CA
CAK
Si sabemos hacerlo en un papelSi sabemos hacerlo en un papel¿por qué ésto no marcha ¿por qué ésto no marcha siempre en la vida real?siempre en la vida real?
¿Una respuesta entre otras?¿Una respuesta entre otras?
¿Podremos denuncias un cierto ¿Podremos denuncias un cierto número de creencias?número de creencias?
El síndrome de Chanteclerc : ¿el ministerio? Los El síndrome de Chanteclerc : ¿el ministerio? Los universitarios,universitarios,
Creer que la informatización de una burocracia hace otra Creer que la informatización de una burocracia hace otra cosa que una burocracia informatizada,cosa que una burocracia informatizada,
Creer que recortar una burocracia es otra cosa que una Creer que recortar una burocracia es otra cosa que una burocracia recortada,burocracia recortada,
Creer que les rendimientos decrecientes existen y que Creer que les rendimientos decrecientes existen y que un gran hospital es un buen hospital,un gran hospital es un buen hospital,
El corolario: un hospital que lo agrandamos, cuando El corolario: un hospital que lo agrandamos, cuando puede que estalle en varios hospitales,puede que estalle en varios hospitales,
Creer que el mañana se inscribirá sobre el ayer (hoja de Creer que el mañana se inscribirá sobre el ayer (hoja de cálculos en vez de argumentos)cálculos en vez de argumentos)
¿Y si el mal era más profundo?¿Y si el mal era más profundo?Entre Descartes y KantEntre Descartes y Kant
Deux écoles de penséeAppliquer concevoir
Règles, lois, circulaires… Les projets, les buts
Déterminisme Té léologie
Longues chaînes de liaisonpermanente
Récursion et dialogie
Cause effet cause effet
Se déduisant les uns des autres
Action but action
Fins moyens fins
Soumis à la réflexion critique
El paradigma de la complicaciónEl paradigma de la complicación
PREVISIBILIDAD
SEPARABILIDADDECOMPOSABILIDAD
LINEARIDADREVERSIBILIDAD
DIVIDIR & INTERCAMBIAR
El paradigma de la complejidad II El paradigma de la complejidad II
IMPREVISIBILIDAD
INSEPARABILIDADRECURSIVIDAD
IRREVERSIBILIDADTELEOLOGÍA
RELACIONAR - COMPRENDER
« LA ORGANIZACIÓN, LA COSA
ORGANIZADA, EL PRODUCTO DE
ESTA ORGANIZACIÓN,
Y EL ORGANIZADOR
SON INSEPARABLES. »P.Valery, 1920, Cahiers Pl.T 1 p.562
concebir los comportamientos de la organización
POR LA PARÁBOLA DEL GIRATORIO
Aplicar un reglamento‘luz verde/roja’
Ejercitar suInteligencia
Modelizar y razonar
Cambiar las finalidades….para Cambiar las finalidades….para cambiar la organizacióncambiar la organización
De l’organisation à l’organis-actionDu parce que…. Au Afin de
De la contrainte postulée Au projet délibéré
Par exemple innoverParce que ?
Parce que le ministère nous le demandeParce que les autres le fontParce que c’est la loi du marché
Afin de ?Jouir du plaisir de chercher d’autres façons defaireEtre partie prenante de l’aventure humaineEtre plus en accord qu’hier avec soi même
Lo nuevo aportaLo nuevo aporta Interiorizar que el hecho del cambio no se decreta, Interiorizar que el hecho del cambio no se decreta,
sino que se vió y que se hace entre todos a diario.sino que se vió y que se hace entre todos a diario. Dejar de esperar el gran díaDejar de esperar el gran día Para de pensar en todos los hospitalesPara de pensar en todos los hospitales Hacerse cargo del problema de la eficiencia: Hacerse cargo del problema de la eficiencia:
se fija un plano de acción y de evaluación se fija un plano de acción y de evaluación jerarquizando las prioridadesjerarquizando las prioridades
Comprendiendo que se gestiona totalmente ilesa la Comprendiendo que se gestiona totalmente ilesa la eficienciaeficiencia
Compartir la visión de corazón sobre nuestra tarea Compartir la visión de corazón sobre nuestra tarea conjunta.conjunta.
Nuestra visiónNuestra visiónTransformar la fuerza de resistencia al Transformar la fuerza de resistencia al
cambio en fuerza de movimientocambio en fuerza de movimiento Reunámonos, conjuguemos, Reunámonos, conjuguemos,
El proyecto, la planificación flexible, la nueva gobernanza El proyecto, la planificación flexible, la nueva gobernanza ((entorno y objetivos)entorno y objetivos)
la CAE, el PMSI… la acreditación, las 35 horas (la CAE, el PMSI… la acreditación, las 35 horas (procesos)procesos) La evaluación de las prácticas profesionales y acreditación, la La evaluación de las prácticas profesionales y acreditación, la
ley del 2.002 (objetivos y beneficios)ley del 2.002 (objetivos y beneficios) Las 35 horas, la nueva gobernanza (Las 35 horas, la nueva gobernanza (relaciones humanasrelaciones humanas))
Capitalicemos y promovamos las experiencias de Capitalicemos y promovamos las experiencias de movimiento pero proyectémonos en el futuro movimiento pero proyectémonos en el futuro (prospectiva)(prospectiva)
Poner este movimiento al servicio del orgullo de los Poner este movimiento al servicio del orgullo de los actoresactores
Una parábola para concluirUna parábola para concluir Los directores de hospitales se aproximan a Halcolm el Sabio y le preguntan: Los directores de hospitales se aproximan a Halcolm el Sabio y le preguntan: «Maestro, enséñanos los buenos métodos que hay que utilizar para convertir «Maestro, enséñanos los buenos métodos que hay que utilizar para convertir nuestro hospital eficiente»nuestro hospital eficiente» Halcom el Sabio les responde:Halcom el Sabio les responde:““Las apuestas en tecnología que conducen a la eficiencia son apuestas de Las apuestas en tecnología que conducen a la eficiencia son apuestas de estrategia, no de moral. La pureza metodológica no es una virtud. La mejor estrategia, no de moral. La pureza metodológica no es una virtud. La mejor estrategia es la que escogen los métodos de investigación que responden estrategia es la que escogen los métodos de investigación que responden mejor a las preguntas que se hacen”.mejor a las preguntas que se hacen”.““El desafío consiste en determinar aquel método que es el más pertinente El desafío consiste en determinar aquel método que es el más pertinente frente a una coyuntura social particular. Porque la ciencia de las decisiones frente a una coyuntura social particular. Porque la ciencia de las decisiones frente a los múltiples métodos de evaluación no es más avanza que la de la frente a los múltiples métodos de evaluación no es más avanza que la de la tecnología de nuestras elecciones en la vida cotidiana, por ejemplo, la elección tecnología de nuestras elecciones en la vida cotidiana, por ejemplo, la elección de un cónyuge, de una profesión o de un dentífrico.de un cónyuge, de una profesión o de un dentífrico.Benditos sean los pobres que no tengan una elección, porque no tendrán la Benditos sean los pobres que no tengan una elección, porque no tendrán la dificultad de hacerse una idea”.dificultad de hacerse una idea”.
Los principios de la complejidad Los principios de la complejidad de la realidadde la realidad
El principio dialogado une dos principios o nociones antagonistas, que aparentemente El principio dialogado une dos principios o nociones antagonistas, que aparentemente
deberían rechazarse uno al otro, pero que son indisociables e indispensables para comprender deberían rechazarse uno al otro, pero que son indisociables e indispensables para comprender
la misma realidad.la misma realidad.
El principio de recursión organizacional es un aro generador en el cual los productos y El principio de recursión organizacional es un aro generador en el cual los productos y
los efectos mismos son productores y causantes de aquel que los producelos efectos mismos son productores y causantes de aquel que los produce
El tercer principio “hologramática” , pone en evidencia esta paradoja aparente de El tercer principio “hologramática” , pone en evidencia esta paradoja aparente de
ciertos sistemas donde no sólo la decisión está dentro de todo, sino que too está en la ciertos sistemas donde no sólo la decisión está dentro de todo, sino que too está en la
decisión: la totalidad del patrimonio genético está presente en cada célula individual.decisión: la totalidad del patrimonio genético está presente en cada célula individual.
