QU ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?1

Stephen Rollnick, PhD y William R. Miller, PhD

Introduccin

El concepto de la entrevista motivacional se desarroll a en base a la

experiencia en el tratamiento de bebedores problema, y fue descrita por

primera vez por Miller (1983) en un artculo publicado en Behavioural

Psychotherapy. Esos conceptos y acercamientos fundamentales fueron

elaborados posteriormente por Miller y Rollnick (1991) en una descripcin

ms detallada de los procedimientos clnicos. Sin embargo, hubo una notable

omisin de una definicin clara de la entrevista motivacional en esos dos

documentos.

Pensamos que es la hora de describir nuestras propias concepciones de la

naturaleza esencial de la entrevista motivacional. Toda innovacin tiende a

ser diluida y cambiada cuando es difundida (Rogers, 1994). Adems, se han

entregado otros enfoques bajo el nombre de entrevista motivacional (por

ejemplo, Kuchipudi, Obvien, Fleckinger e Iber, 1990) que se parecen poco a

nuestra comprensin de si esencia, y en realidad en algunos casos violan di-

rectamente lo que consideramos son sus caractersticas centrales. Por eso razn, hemos preparado esta

descripcin de: (1) una definicin de la entrevista motivacional, (2) un breve recuento de lo que

consideramos que es el espritu esencial del enfoque, (3) una diferenciacin de la entrevista motivacional

de los mtodos relacionados con los cuales tiende a ser confundida, (4) una breve actualizacin de la

investigacin de resultados que evala su eficacia, y (5) una discusin de las nuevas aplicaciones que estn

emergiendo.

Definicin

Nuestra mejor definicin es esta: la Entrevista Motivacional es un estilo de consejera directiva,

centrada en el cliente, para extraer cambio de comportamiento al ayudar a los clientes a explorar y

resolver su ambivalencia. Comparada con la consejera no directiva, es ms centrada y orientada a metas.

Su propsito central es el examen y la resolucin de la ambivalencia, y el consejero es intencionalmente

directivo en la bsqueda de esa meta.

El espritu de la entrevista motivacional

Creemos que es vital distinguir entre el espritu de la entrevista motivacional y las tcnicas que

hemos recomendado que manifiestan ese espritu. Los clnicos y los formadores se han concentrado tanto en

las tcnicas que pueden perder de vista el espritu y el estilo que son centrales en el enfoque. Las tcnicas

1Traduccin no autorizada de Rollnick y Miller (1995) Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334 (rescatado de www.motivationalinterviewing.org) Traduccin: Mario Pacheco

William Miller

Stephen Rollnick

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pueden variar segn los diversos encuentros teraputicos que puedan darse. Sin embargo, el espritu del

mtodo es ms perdurable y puede ser caracterizado en los siguientes puntos clave:

1) La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente, no impuesta desde afuera. Otros

enfoques motivacionales han dado nfasis a la coercin, a la persuasin, a la confrontacin

constructiva, y al uso de contingencias externas (por ejemplo, la amenaza de perder el trabajo o la

familia). Esas estrategias pueden tener lugar en la evocacin del cambio, pero son muy diferentes

en espritu de la entrevista motivacional que se apoya en la identificacin y la movilizacin de los

valores y metas intrnsecas del cliente para estimular el cambio de comportamiento.

2) Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. La ambivalencia toma

la forma de un conflicto entre dos cursos de accin (por ejemplo, indulgencia versus restriccin),

cada uno de las cuales tiene beneficios y costos percibidos asociados con la eleccin. Muchos

clientes nunca han tenido la oportunidad de expresar los elementos de este conflicto, a menudo

confuso, contradictorio y muy personal; por ejemplo, Si dejo de fumar me sentir mejor conmigo

mismo, pero tambin puedo subir de peso, lo cual me har infeliz y poco atractivo. La tarea del

consejero es facilitar la expresin de ambos lados del impasse de la ambivalencia, y guiar al cliente

hacia una resolucin aceptable que desencadene el cambio.

3) La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la ambivalencia. Es tentador intentar

ser de utilidad persuadiendo al cliente de la urgencia del problema respecto a los beneficios del

cambio. Sin embargo, est muy claro que esas tcticas generalmente aumentan la resistencia del

cliente y disminuyen la probabilidad del cambio (Miller, Benefield y Tonigan, 1993; Miller y

Rollnick, 1991).

4) El estilo de la consejera es generalmente un estilo pausado y de extraccin [eliciting]. La

persuasin directa, la confrontacin agresiva y la discusin son el opuesto conceptual de la

entrevista motivacional y estn explcitamente proscritas en este enfoque. A un consejero

acostumbrado a confrontar y entregar consejos, la entrevista motivacional puede parecer como

desesperadamente lenta y un proceso pasivo. La prueba est en el resultado. Mientras ms

agresivas sean las estrategias, a veces guiadas por un deseo de confrontar al cliente negador,

ms fcilmente se presiona a los clientes a hacer cambios para los cuales aun no estn preparados.

5) El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia. La entrevista

motivacional no implica entrenar al cliente en habilidades de afrontamiento conductual, aunque

ambos enfoques no son incompatibles. El supuesto operacional en la entrevista motivacional es que

la ambivalencia o la falta de resolucin es el obstculo principal para comprometerse en el

desencadenamiento del cambio. Una vez que esto se ha logrado, puede o no puede ser necesaria

una intervencin adicional como el entrenamiento en habilidades. Las estrategias especficas de la

entrevista motivacional estn diseadas para extraer, clarificar y resolver la ambivalencia, en una

consejera centrada en el cliente con una atmsfera de respeto.

6) La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente, sino que un producto

fluctuante de la interaccin interpersonal. El terapeuta est, por lo tanto, muy atento y presto a

responder a las seales motivacionales del cliente. La resistencia y la negacin no son rasgos del

cliente, sino que una retroalimentacin respecto al comportamiento del terapeuta. La resistencia

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del cliente es a menudo una seal que el consejero est asumiendo la existencia de una mayor

disposicin al cambio que la que posee el cliente, y es una clave respecto a que el terapeuta

necesita modificar las estrategias motivacionales.

7) La relacin teraputica es ms como una relacin entre personas o compaeros que los roles

experto/receptor. El terapeuta respeta la autonoma y la libertad de opcin del cliente (y las

consecuencias) respecto a su propio comportamiento.

Observndola en esta forma, es inapropiado pensar en la entrevista motivacional como una tcnica

o un conjunto de tcnicas que son aplicadas o (peor aun) usadas con las personas. Ms bien es un estilo

interpersonal, no restringido en lo absoluto a los entornos de consejera formal. Es un equilibrio sutil de

componentes directivos y centrados en el cliente, orientados por una filosofa gua y una comprensin de lo

que desencadena el cambio. Si se convierte en un truco o en una tcnica manipuladora, su esencia se ha

perdido (Miller, 1994).

Sin embargo, hay comportamientos especficos que son caractersticos del estilo de la entrevista

motivacional y que pueden aprenderse. Los comportamientos principales son los siguientes:

Buscar comprender a la persona desde su marco de referencia; particularmente a travs de la escucha reflexiva.

Expresar aceptacin y afirmacin. Extraer y reforzar selectivamente los propios comentarios auto-motivadores del cliente,

expresiones de reconocimiento de problemas, preocupaciones, deseos e intenciones para

cambiar, y la habilidad para cambiar.

Monitorear el grado de disposicin para cambiar del cliente, y asegurarse que la resistencia no es generada por un salto hacia delante respecto al cliente.

Afirmar la libertad de eleccin y auto-direccin del cliente.

El punto es que el espritu de la entrevista motivacional surge de esas y otras estrategias

especficas, e informa respecto a su uso. Una descripcin ms completa del estilo clnico puede encontrarse

en Miller y Rollnick (1991).

Diferencias con los mtodos relacionados

El cotejo

Un nmero de mtodos de intervencin se han derivado de la entrevista motivacional. El Drinkers

Check-up (Miller y Sovereign, 1989; Schippers, Brokken y Otten, 1994) es una estrategia basada en la

evaluacin desarrollada como un intervencin de contacto breve con bebedores problema. Implica una

extensa evaluacin del [patrn] de consumo [de bebidas] del cliente y los comportamientos relacionados,

seguido de una retroalimentacin sistemtica a los hallazgos en el cliente. (La estrategia de cotejo tambin

puede adaptarse [y ha sido adaptada] a otras reas problema. La clave es suministrar retroalimentacin

personal significativa que pueda ser comparada con algunas referencias normativas). La entrevista

motivacional es el estilo con el cual es entregada esta retroalimentacin. Sin embargo es muy posible

ofrecer entrevista motivacional sin la evaluacin formal de ningn tipo. Tambin es posible suministrar

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retroalimentacin respecto a la evaluacin sin ninguna interaccin interpersonal como ocurre con al

entrevista motivacional (por ejemplo, a travs del correo), y hay evidencia que aun as esa

retroalimentacin puede desencadenar por si misma cambios de comportamiento (Agostinelli, Brown y

Miller, 1995).

Terapia de aumento motivacional (MET)

El MET es una adaptacin en cuatro sesiones de la intervencin de cotejo (Miller, Zweben,

DiClemente y Rychtarik, 1992). Fue desarrollada especficamente como una de tres intervenciones colocadas

a prueba en el Proyecto MATCH (1993), un estudio clnico en diversos lugares del tratamiento para el abuso

y dependencia al alcohol. Se agregaron dos sesiones de seguimiento (a las semana 6 y la 12) al formato

tradicional del cotejo en dos sesiones, paralelo a las 12 semanas (y 12 sesiones) del formato de los dos

tratamientos ms intensivos en el estudio. La entrevista motivacional es el estilo predominante usado por

los consejeros en el MET.

Entrevista motivacional breve

Un men de estrategias concretas formaron la base para la Entrevista Motivacional Breve, que

fue desarrollada para usar en una sesin nica (de alrededor de 40 minutos) en entornos de atencin

primaria con bebedores excesivos que no buscan ayuda (Rollnick, Bell y Heather, 1992). Encontramos que no

fue inmediatamente aparente en los profesionales de la atencin primaria cmo aplicar el estilo genrico de

la entrevista motivacional durante los contactos mdicos breves. Por lo tanto, Rollnick y Bell disearon este

conjunto de tcnicas concretas, rpidas, para manifestar el espritu y la prctica de la entrevista

motivacional en los entornos de contacto breve. Un problema no resuelto es si el espritu de la entrevista

motivacional pueda ser capturado en encuentros aun ms breves como 5-10 minutos. Estn en marcha

numerosos intentos para hacer esto, aunque solamente uno de los mtodos ha sido publicado hasta la fecha

(Scott, Rollnick, Rees y Pill, 1995).

Intervencin breve

Esto da origen a una cuarta confusin comn. La intervencin breve ha sido confundida en general

con la entrevista motivacional, ayudado quiz por la introduccin ms genrica de trminos como

consejera motivacional breve (Holder, Longabaugh, Miller y Rubonis, 1991). Esas intervenciones breves,

cuando se han enfocado en el beber, han sido ofrecidas a dos amplios grupos de clientes: bebedores

problema en entornos de medicina general que no han buscado ayuda, y bebedores problemas que han

buscado ayuda en entornos especializados (Bien, Miller y Tonigan, 1993).

Los intentos para comprender la efectividad generalmente demostrada de la intervencin breve,

han sealado ingredientes comunes; cuya expresin se encuentra en el acrnimo FRAMES [N.T.: marco,

encuadre] diseado originalmente por Miller y Snchez (1994). Las letras de FRAMES se refieren al uso de,

Retroalimentacin [Feedback], La Responsabilidad del cambio est colocada en el individuo

[Responsability], Dar consejos [Advice-giving], suministrar un Men de opciones de cambio [Menu], un estilo

de consejera Emptico [Empathic], y el aumento de la Auto-eficacia [Self-efficacy] (vase Bien et al., 1993;

Miller y Rollnick, 1999). Aunque muchos de esos ingredientes son claramente congruentes con el estilo de la

entrevista motivacional, algunas aplicaciones no lo son (por ejemplo, dar consejos) (Rollnick, Kinnersley y

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Stott, 1993). Por lo tanto, la entrevista motivacional no debe ser confundida con las intervenciones breves

en general. Sugerimos que la palabra motivacional sea usada solamente cuando haya un foco primario en

el aumento de la disposicin para el cambio. Adems, entrevista motivacional debiera ser usada

solamente cuando se ha prestado especial atencin a la definicin y al espritu descrito ms arriba. En

resumen, es inapropiada una descripcin de ese enfoque como entrevista motivacional, si son parte de la

intervencin (breve) la persuasin directa, apelar a la autoridad profesional y dar consejos. Nos interesa

prevenir que se presenten (y se coloquen a prueba) una amplia variedad de mtodos como si fueran

entrevista motivacional. Debiera ser til distinguir entre explicaciones de los mecanismos por medio de los

cuales funcionan las intervenciones breves (que podran o no implicar procesos motivacionales) y los

mtodos especficos, derivados de la entrevista motivacional, la cual ha est diseada para fomentar el

cambio de comportamiento.

Diferencias con los enfoques ms confrontacionales

Aunque, en un sentido, la entrevista motivacional busca confrontar a los clientes con la realidad,

este mtodo difiere sustancialmente de los estilos ms agresivos de confrontacin. Ms especficamente,

consideramos que no se ofrece una entrevista motivacional cuando el terapeuta:

insiste en que la persona tiene un problema y que necesita cambiar ofrece consejos directos o prescribe soluciones al problema sin el permiso de la persona o

sin estimular activamente a la persona para que haga sus propias elecciones

uso de una posicin de autoridad/experto, dejando al cliente en un rol pasivo. o la charla funciona como un sistema que entrega informacin en una forma unidireccional impone una etiqueta diagnstica se comporta en forma punitiva o coercitiva

Esas tcnicas violan el espritu esencial de la entrevista motivacional.