¿Qué dice la evidencia científica? Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Santiago de Chile 21 de...

¿Qué dice la evidencia científica?

Dr. Leocadio Rodríguez MañasSantiago de Chile21 de Octubre, 2008

GESTION DE CUIDADOS CONTINUOS A LOS ANCIANOS

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y deun descompresor TIFF (LZW). CIEDESS

La supervivencia de cualquier civilización puede medirse por

el respeto y el cuidado que da a sus ciudadanos ancianos.

Aquellas sociedades que tratan a los ancianos con desprecio

llevan en su seno la semilla de su propia destrucción.

Arnold Toynbee

Historiador

Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y deun descompresor TIFF (LZW).

1) ¿Qué ha pasado?Cambios demográficosCambios en el tipo de

enfermedad y modo de enfermarCambios en los modos de

relación social2) Nuevos objetivos3) Nuevas formas de trabajo


¿De qué vamos a hablar?

TRANSICION DEMOGRAFICA


HOMBRES MUJERES

Vivos 1111 % Expect.

de vida

885 % Expect.

de vida

60 a. 269 24,2 13,7 120 13,5 12,3

70 a. 163 14,6 10 66 7,4 9,2

80 a. 70 6,3 8 23 2,6 8,4

90 a. 23 2 6 7 0,8 7.6

100 a. 10 0,9 2,5 2 0,2 2,5

ESPAÑA - Siglo I DC

Corpus Inscriptionum Latinarum. Siglo I DC

HOMBRES MUJERES

% Expect.

de vida

% Expect.

de vida

88 21 95 25

75 13,6 89 17

49,5 7,8 72 9

15 4 32 4,5

1,2 2 3,5 2,1

ESPAÑA - 2004

OMS, 2007.


Las Pirámides de población en la España del siglo XX


EVOLUCION DE LA POBLACIONANCIANA EN ESPAÑA


DISTRIBUCION DE LA POBLACIONANCIANA EN ESPAÑA POR CC.AA.

Tamaño y distribución de la población mundial de 60 años o más(1950-2050).

Fuente: Naciones Unidas/Departamento de Asuntos Económicos y Sociales (DAES).

1%

7%

20%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1900 1920 1950

Cardiop. IsquémicaCancerTuberculosisDisenteríaNeumonía

-80

-60

-40

-20

0

20

40

1950 1960 1975 1995

Cardiop. IsquémicaACVAMortalidad no CV

Mue

rtes

/100

.000

TRANSICION EPIDEMIOLOGICA

Braunwald E, N Engl J Med 1997; 337: 1360-9

Cam

bio

(%)


0

10

20

30

40

50

60

70

80

45-54 55-64 65-74 75-84 > 85

ECVICCDemencia

Inci

denc

ia (

por

1000

)

Edad (años)

Framingham-1989

Europa-2000 EE UU-2006

Envejecimiento poblacional.Morbilidad asociada a la edad


180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

<11-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485-8990-94

95 y +

Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999

Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999

Fuentes: INE: INEBASE: Defunciones según la Causa de Muerte 1999. Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad. INE, 2002.

Hombres Mujeres

82%47%

PIRAMIDE POBLACIONAL DEPARTAMENTO 11 CV

-600 -400 -200 0 200 400 600

1

8

15

22

29

36

43

50

57

64

71

78

85

92

99

106

H M

PIRAMIDE PO BLACIO NAL DE ING RESO S

AREA MÉDICA

-400 -300 -200 -100 0 100 200 300 400 500

1

8

15

22

29

36

43

50

57

64

71

78

85

92

99

Mujer Hombre PIRAMIDE POBLACIONAL DE INGRESOSAREA QUIRÚRGICA

-350 -300 -250 -200 -150 -100 -50 0 50 100 150

1

8

15

22

29

36

43

50

57

64

71

78

85

92

99

Mujer Hombre


• La edad avanzada rara vez llega sola, sino que habitualmente se acompaña de fragilidad, comorbilidad, riesgo de aislamiento social y dificultades económicas.

• Por tanto, el cuidado de los ancianos requiere una combinación de medicina basada en problemas y de medicina basada en el diagnóstico

• La edad ejerce influencias heterogéneas sobre la enfermedad y la incapacidad y, como en la pediatría, hay tanto enfermedades edad-específicas como enfermedades de presentación atípica en la vejez


Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

Hay más…

…y son distintos!!!


…en ellos se concentrala carga de enfermedad…

CONSECUENCIAS

Aumento de la expectativa de vida

Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas

Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo

Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto

Concentración de las enfermedades en la etapa final de la vida ………...


… y con repercusión en la situación funcional,en la capacidad de autonomía del paciente.


Envejecimiento Poblacional: Edad CronológicaDiscapacidad

Envejecimiento Poblacional: Edad CronológicaDiscapacidad


Esperanza de vida a los 70 años según situación funcional a esa edad

0

2

4

6

8

10

12

14

16

No Nagi iAVD bAVD Institución

No limitación o Nagi solo iAVD-bAVD limitación Institucionalizados

Estado funcional a los 70 años

Esp

eran

za d

e vi

da

(to

tal)

Lubitz J, Health, life expectancy, and health care spending among the elderly. NEJM 2003. 349: 1048-55

Gasto sanitario esperado desde los 70 años hasta la muerte, según situación funcional a los 70 años

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

No Nagi iAVD bAVD Institución

No limitación o Nagi solo iAVD-bAVD limitación Institucionalizados

Limitación en situación funcional a los 70 años

Gas

to s

anit

ario

($)

Lubitz J, Health, life expectancy, and health care spending among the elderly. NEJM 2003. 349: 1048-55

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

65 70 75 80 85

5%10%25%50%NORMAL

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

65 70 75 80 85

EX

PE

CT

AT

IVA

DE

VID

A

Edad al diagnóstico

Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: 577-584.

MUJERES HOMBRES

muerte

55 años 76 años

Morbilidad actual

55 años 80 años

Extensión de vida

60 años 81 años

Desplazamiento a la derecha

65 años 78 años

Compresión de la morbilidad

Fries JF. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Ann Intern Med 2003:139: 455-459

Posibles futuros escenarios de morbilidad y longevidad

Morbilidad/Incapacidad

Participantes 1986 (%) 1999 (%) Diferencia (%)

Hombres Total 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

750.192 (39,88)25,7535,6345,3362,6676,85

524.830 (19,28)11,0715,3023,3330,8146,92

-51,64-57,02-57,07-48,54-50,83-38,94

Mujeres Total 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85

1.332.261 (48,98)31,0140,8451,0767,5486,41

1.068.302 (28,06)14,6624,1731,7740,1455,40

-42,70-52,71-47,42-37,80-40,56-35,88

Porcentaje de >65 años con discapacidad en España (1986-1999).Encuesta Nacional de Discapacidad.

Sagarduy-Villamor et al, J Gerontol Med Sci 2005; 60A: 1028-1034.


>>> 100%


1. Edad no equivale a discapacidad

2. Es la enfermedad, y no la edad, quien lleva a la discapacidad

3. Los ancianos son muy heterogéneos

4. Lo caro es la discapacidad, no el envejecimiento

…y además

1. El envejecimiento se acompaña de pérdida de reserva funcional

2. Una vez establecida la discapacidad, es difícil de revertir

Nuevas características

Nuevas necesidades

Nuevos objetivos

Nuevos métodos


A nuevas características, a nuevas necesidades,a nuevos objetivos, a nuevos métodos…...

¿Nuevas respuestas?


• Investigación:– Producir conocimiento

• Unidades Investigación

• Docencia:– Transmitir conocimiento

• Universidad– Pregrado– Postgrado

• Hospital

• Asistencia:– Ejecutar conocimiento

• Específica• Precoz• Integral• Contínua• Eficiente

Medicina Geriátrica: FundamentosMedicina Geriátrica: Fundamentos

The question students should be taught to ask when faced with an elderly person with disability is:

“ what can I do to improve the situation”?

Evans JG, Williams TF. Oxford Textbook of Geriatric Medicine, 1992.

Servicio Geriatría


OPCIONES

¿Seguimos gestionando el fracaso...

…o intentamos buscar el éxito?


PREVENCION DEL DETERIORO

LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ

MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO

PUNTO CRITICO DE INTERVENCION



Madrid, 2007


Población muy heterogénea

Vigoroso Frágil Dependiente

Cribado Intervención

CONSECUENCIAS DE LA FRACTURA DE CADERA EN OCTOGENARIOS

Coste total por paciente(dólares)

Hospitalización 8.900Rehospitalizaciones 3.900Rehabilitación 2.300Cuidados continuados

Institucion 35.400Domicilio 30.800

TOTAL 81.300

Braithwaite y cols, JAGS, 2003

2/3 del gasto, despues de 6 meses

CONSECUENCIAS DE LA FRACTURA DE CADERA EN OCTOGENARIOS (II)

Braithwaite y cols, JAGS, 2003

Sin déficit Algún déficit

Expectativa de vida (años) 6,9 (-9%) 4,6 (-33%)

Tiempo instituc. (días) 130 228 (+75%)

Costes de atención continuada ($) 4.200 104.400 (+2.500%)

Alhacen (965 – 1039)

• LA VERDAD se debe buscar por si misma. Su búsqueda es difícil y el camino está lleno de dificultades

• Observación• Enunciar el problema• Formulación de la

hipótesis• Experimentar• Analizar los resultados• Interpretar los datos y

formular las conclusiones• Publicar los resultados

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/7/7f/Ibn_haithem_portrait.jpg

James Lind (1716-1794)

• Pionero higiene naval y prevención

• Primer ensayo clínico controlado

• Escorbuto (N=12)• I sidra• II 25 gotas vitriolo• III vinagre• IV agua marina• V 2 naranjas y 1 limón• VI pasta picante y agua

de cebada

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:James_lind.jpg

Creencia

Caballo volador. Needham's Science and Civilisation in China

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Jean_Louis_Th%C3%A9odore_G%C3%A9ricault_001.jpg

Estudio del galope equino de Eadweard Muybridge

Verdad

VALORACION GERIATRICA

• La valoración geriátrica integral, completada con una anamnesis y manejo diagnóstico apropiados y expertos, junto a una valoración holística, componen el estándar de la atención a los ancianos.

• La investigación confirma que los equipos multidisciplinares dirigidos por geriatras consiguen mejores resultados en personas con pluripatología y problemas funcionales

• Los geriatras están inmejorablemente ubicados para dirigir los cuidados integrados dirigidos a los ancianos.


Who cares for the elderly? Editorial, Lancet, 22 de Marzo de 2008; 371: 959

ASISTENCIA GERIATRICA SECTORIZADA Y COORDINADAASISTENCIA GERIATRICA SECTORIZADA Y COORDINADA

ATENCION PRIMARIA

ATENCION ESPECIALIZADA

SERVICIOS SOCIALES

SEVICIO DE GERIATRIA OTROS SERVICIOSHOSPITALARIOS

- UGA - UGRF- HDG - C. Externa

- AGD Gestión de casos

- Interconsultas

AGD: asistencia geriátrica domiciliaria; UGA: Unidad Geriátrica de Agudos; UGRF: Unidad Geriátrica de Recuperación Funcional; HDG: Hospital de Día Geriátrico;


Figure 2: Functional decline at hospital discharge in Acute Geriatric Units (AGU)

compared with conventional care.

Study AGU Conventional care OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI Year 01 Randomized Controlled Trials Landefeld 90/297 101/285 26.91 0.79 [0.56, 1.12] 1995 Counsell 216/743 241/733 64.45 0.84 [0.67, 1.04] 2000 Subtotal (95% CI) 1040 1018 91.36 0.82 [0.68, 0.99] Total events: 306 (AG U), 342 (Conventional care) Test for heterogeneity: Chi = 0.07, df = 1 (P = 0.79), I = 0% Test for overall effect: Z = 2.04 (P = 0.04) 02 Controlled studies Zelada 13/68 30/75 8.64 0.35 [0.17, 0.76] 2007 Subtotal (95% CI) 68 75 8.64 0.35 [0.17, 0.76] Total events: 13 (AG U), 30 (Conventional care) Test for heterogeneity: not applicable Test for overall effect: Z = 2.67 (P = 0.008) Total (95% CI) 1108 1093 100.00 0.78 [0.65, 0.94] Total events: 319 (AG U), 372 (Conventional care) Test for heterogeneity: Chi = 4.52, df = 2 (P = 0.10), I = 55.7% Test for overall effect: Z = 2.66 (P = 0.008)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Favours AG U Favours control


Baztán JJ, Suárez F, López-Arrieta J, Rodríguez-Mañas L, Rodríguez-Artalejo FBr Med J 2009 (in press)


Figure 3a: Living at home at hospital discharge in Acute Geriatric Units (AGU)

compared with conventional care.

Study AGU Conventional care OR (fixed) Weight OR (fixed)or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI Year

01 Randomized Controlled Trials Collard 162/218 340/502 14.91 1.38 [0.96, 1.97] 1985 Harris 69/97 114/170 6.74 1.21 [0.70, 2.08] 1991 Landefeld 260/327 233/324 13.52 1.52 [1.06, 2.18] 1995 Asplund 134/190 143/223 10.93 1.34 [0.88, 2.03] 2000 Counsell 604/756 573/743 32.76 1.18 [0.92, 1.51] 2000Subtotal (95% CI) 1588 1962 78.86 1.30 [1.11, 1.52]Total events: 1229 (AG U), 1403 (Conventional care)Test for heterogeneity: Chi_ = 1.48, df = 4 (P = 0.83), I_ =0%Test for overall effect: Z = 3.29 (P = 0.0010)

02 Controlled Studies Meissner 54/101 37/69 5.77 0.99 [0.54, 1.84] 1989 W ong 207/324 127/221 15.37 1.31 [0.92, 1.86] 2006Subtotal (95% CI) 425 290 21.14 1.22 [0.90, 1.66]Total events: 261 (AG U), 164 (Conventional care)Test for heterogeneity: Chi_ = 0.59, df = 1 (P = 0.44), I_ =0%Test for overall effect: Z = 1.30 (P = 0.19)

Total (95% CI) 2013 2252 100.00 1.28 [1.12, 1.47]Total events: 1490 (AG U), 1567 (Conventional care)Test for heterogeneity: Chi_ = 2.18, df = 6 (P = 0.90), I_ =0%Test for overall effect: Z = 3.53 (P = 0.0004)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Favours control Favours AGU




Figure 5: Length of hospital stay in Acute Geriatric Units (AGU) compared with

conventional care.

Study AGU Conventional care WMD (random) Weight WMD (random)

or sub-category N Mean (SD) N Mean (SD) 95% CI % 95% CI Yea r

01 Randomized Controlled TrialsCollard-Choate 95 11.76(11.76) 176 12.40(12.40) 3.69 -0.64 [-3.63, 2.35] 1985

Collard-Symm es 123 8.71(8.71) 301 10.81(10.81) 6.62 -2.10 [-4.06, -0.14] 1985

Harris 97 10.90(7.88) 170 9.80(7.82) 6.64 1.10 [-0.86, 3.06] 1991

Landefeld 327 7.30(7.30) 323 8.30(8.00) 10.76 -1.00 [-2.18, 0.18] 1995

Asplund 190 5.90(5.65) 223 7.30(5.38) 11.47 -1.40 [-2.47, -0.33] 2000

Counsell 767 6.10(4.70) 764 6.30(5.40) 15.07 -0.20 [-0.71, 0.31] 2000

Subtotal (95% CI) 1599 1957 54.25 -0.70 [-1.44, 0.04]

Test for heterogeneity: Chi_ = 9.87, df = 5 (P = 0.08), I_ =49.4%Test for overall effect: Z = 1.85 (P = 0.06)

02 Controlled studies

M eissner 103 10.10(10.20) 67 8.30(7.80) 4.28 1.80 [-0.91, 4.51] 1989

Stewart 34 6.00(5.25) 27 7.10(5.51) 4.25 -1.10 [-3.83, 1.63] 1999

W ong 324 7.60(5.90) 221 12.40(14.80) 6.27 -4.80 [-6.85, -2.75] 2006

Zelada 68 7.50(4.30) 75 9.92(7.74) 6.37 -2.42 [-4.45, -0.39] 2007

Subtotal (95% CI) 529 390 21.17 -1.74 [-4.38, 0.90]


04 Case-control studies

Barrick 334 8.90(8.90) 309 9.40(9.40) 9.30 -0.50 [-1.92, 0.92] 1999

Javadevappa 680 4.90(4.30) 680 5.90(4.50) 15.28 -1.00 [-1.47, -0.53] 2006

Subtotal (95% CI) 1014 989 24.58 -0.95 [-1.40, -0.51]

Test for heterogeneity: Chi_ = 0.43, df = 1 (P = 0.51), I_ =0%Test for overall effect: Z = 4.20 (P < 0.0001)

Total (95% CI) 3142 3336 100.00 -1.01 [-1.66, -0.36]


-10 -5 0 5 10

Favours AG U Favours control



Figure 6: Acute hospital costs in Acute Geriatric Units (AGU) compared with

conventional care (in American dollars x 1000).

Study AGU Conventional care WMD (fixed) Weight WMD (fixed)or sub-category N Mean (SD) N Mean (SD) 95% CI % 95% CI Year

01 Randomized Controlled TrialsCollard-Choate 95 4.02(4.02) 176 4.60(4.60) 3.97 -0.58 [-1.64, 0.48] 1985

Collard-Symm es 123 3.60(3.60) 301 4.20(4.20) 7.02 -0.60 [-1.39, 0.19] 1985

Landefeld 326 6.30(6.40) 324 7.20(8.50) 3.30 -0.90 [-2.06, 0.26] 1995

Asplund 190 1.35(1.33) 223 1.60(1.23) 71.56 -0.25 [-0.50, 0.00] 2000

Counsell 767 5.50(6.70) 764 5.70(7.80) 8.34 -0.20 [-0.93, 0.53] 2000

Subtotal (95% CI) 1501 1788 94.19 -0.31 [-0.53, -0.09]

Test for heterogeneity: Chi_ = 2.07, df = 4 (P = 0.72), I_ =0%Test for overall effect: Z = 2.79 (P = 0.005)

02 Controlled studies

M eissner 101 4.50(4.10) 67 3.90(4.40) 2.53 0.60 [-0.72, 1.92] 1989

Stewart 34 6.20(4.50) 27 10.00(6.80) 0.50 -3.80 [-6.78, -0.82] 1999

Subtotal (95% CI) 135 94 3.03 -0.13 [-1.33, 1.08]


03 Case-control studies

Javadevappa 680 13.59(12.27) 680 15.04(11.44) 2.78 -1.45 [-2.71, -0.19] 2006

Subtotal (95% CI) 680 680 2.78 -1.45 [-2.71, -0.19]

Test for heterogeneity: not applicable

Test for overall effect: Z = 2.25 (P = 0.02)

Total (95% CI) 2316 2562 100.00 -0.33 [-0.54, -0.12]


-10 -5 0 5 10

Favours AG U Favours control

0,83-0,90) No vivir en domicilio

Muerte Ingreso Residencia

Ingreso hospitalario

Caídas Función física

Valoración geriátrica en pobl. gral.

0,95

(0,93-0,98)

1

(0,98-1,03)

0,86

(0,83-0,90)

0,98

(0,92-1,03)

0,76

(0,67-0,86)

-0,12

(-0,16;-0,08)

Valoración geriátrica en anc. frágil

1

(0,87-1,15)

1,03

(0,89-1,19)

1,01

(0,83-1,23)

0,9

(0,84-0,98)

0,99

(0.89-1,10)

-0,01

(-0,06;-0,04)

Cuidados postalta hospitalaria

0,9

(0,82-0,99)

0,97

(0,89-1,05)

0,77

(0,64-0,91)

0,95

(0,90-0,99)

0,82

(0,61-1,08)

-0,05

(-0,15; 0,04)

Prevención de caídas

0,86

(0,63-1,19)

0,79

(0,66-0,96)

1,26

(0,70-2,27)

0,84

(0,61-1,16)

0,92

(0,87-0,97)

-0,25

(-0,36;-0,13)

Educación y consejos

0,62

(0,43-0,88)

0,80

(0,42-1,55)

0,50

(0,05-5,49)

0,75

(0,51-1,09)

NA 0,05

(-0,20; 0,30)

Todas las intervenciones

complejas

0,95

(0,93-0,97)

1

(0,97-1,02)

0,87

(0,83-0,90)

0,94

(0,91-0,97)

0,90

(0,86-0,95)

-0,08

-0,11;-0,06


Beswick AD et al, Lancet 2008; 371: 725-735

GRADO de RECOMENDACIÓN para la IMPLANTACIÓN GRADO de RECOMENDACIÓN para la IMPLANTACIÓN DE INTERVENCIONES GERIATRICAS (SEMEG, 2001)DE INTERVENCIONES GERIATRICAS (SEMEG, 2001)

NIVEL DE INTERVENCION RECOMENDACION

Intrahospitalaria-Unidad Geriátrica de Agudos Muy recomendable (A)-Unidad Geriátrica de Recuperación Funcional Muy recomendable (A)-Unidades de Ortogeriatría Muy recomendable (A)-Equipo Geriátrico Consultor (COT) Recomendable (B)-Equipo Geriátrico Consultor Desaconsejado (D)

Extrahospitalaria-Hospital de Dia Geriátrico Recomendable (B)-Seguimiento Domiciliario Postalta Recomendable (B)-Hospitalización Domiciliaria Desaconsejado (D)-Cuidados de Soporte y Larga Estancia-Domiciliaria Especializada Recomendable (B)

RESULTADOS DEL PRIMER AÑO

• 380 valoraciones completas240 (62.3%) altas

• Otras 415 consultas puntuales, por otros pacientes, durante la estancia de la geriatra en el Sº de Urgencias

1. Prevención de ingresos inadecuados. Resultados primer año


2. Prevención de ingresos inadecuados. Resultados primer año

• 380 valoraciones completas

240 (62.3%) altas

• Otras 415 consultas puntuales, por otros pacientes, durante la estancia de la geriatra en el Sº de Urgencias

• Beneficios para el paciente:– Tratamiento adecuado (NO negativa a tratamiento)– Evita ingreso-medio hostil– Desventaja: segunda llamada

• Beneficios para el Sistema Sanitario– 240 ingresos evitados– 1990 estancias– Ahorro 577.000 euros (96 millones de pesetas)

Utilización Eficiencia

Unidad de Agudos > 1700 ingresos/año Estancia Media < 9,5 dias

Consulta Externa > 1.200 primeras consultas Indice sucesivas/primeras < 2,3

Plan de Prevención Ingresos Inadecuados

> 600 consultas año Ingresos evitados > 40%

Interconsultas (ortogeriatría) > 600 interconsultas/año

(> 200 interconsultas/año)

Mejora informes (mayor complejidad)

Mejora estancia media (5%)

Consultas monográficas (caidas y fracturas)

> 500 primeras consultas/año

(>100 primeras consultas/año)

Disminución en la incidencia de fracturas 10%

Mejoría en EM e institucionalización al alta

Unidad de Cuidados Comunitarios

> 1200 actuaciones Reingresos < 30 días < 15%

Hospital de Día > 2500 estancias/año Estancias/paciente < 20

Unidad de Cuidados al Final de la Vida

> 300 actuaciones/año Satisfacción de la familia

Indicadores de calidad

• Programa de caídas/fracturas

Otros Sº hospitalCOTRehabilitaciónReuma….

Sº SocialesResidencias

AtenciónPrimaria

Ciudadanos

Sº Geriatría

IC-OrtogerHD

UCCConsultaAsistencia

Docencia

Investigación

UGA

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¿Qué dice la evidencia científica? Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Santiago de Chile 21 de...

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