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Punción venosa en donantes de sangre.

Dentro de las tareas a realizar por el técnico en hemoterapia, se encuentra la punción venosa, ya sea en donantes de sangre o en pacientes candidatos a ser transfundidos. Para realizar dicha tarea necesitamos, contar con los elementos necesarios, y la capacitación para utilizar esos elementos en forma correcta. No debemos olvidar que todo lo que hacemos debe ser en función de beneficiar al receptor.

Elementos necesarios. Alcohol Iodopovidona Gasas Lazo Bolsa de extracción o jeringa. Agitador de bolsas. Cinta adhesiva. Pinza Tijera. Tubos. Marcador. Descartador. Guantes de látex.

Etc.Lo ideal es tener cerca del sillón donde colocamos al donante, una mesa con los elementos necesarios, de nos era si debemos adecuarnos al lugar de trabajo.

Donante. En primer lugar sabemos que en este país la donación voluntaria es casi nula y los donantes con los que contamos son donantes de reposición, que lo hacen por algún familiar, amigo, etc. En definitiva por obligación, esta asustado, y tiene miedo a lo que le pueda ocurrir, en el momento de la donación. Como profesionales debemos actuar. Tenemos que tranquilizar al donante, hablarle de otras cosas, concientizarlo que nada va a ocurrirle ya que nosotros estamos capacitados para sobrellevar cualquier inconveniente que pueda tener. Preguntarle si es la primera vez que dona o si ya lo hizo en otras oportunidades, de ser la primera vez comentarle sobre la maniobra que vamos a realizar.

1. Anatomía. Debemos saber que venas vamos a punzar, cuales son las mas convenientes, a continuación veremos cuales son las venas mas importantes.Todo el brazo está irrigado por la arteria humeral, continuación de la axilar que recorre la cara interna del brazo hasta el codo. El drenaje venoso es doble, profundo (vena

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humeral) y superficial (venas cefálica y basílica). La mitad posterior del brazo está inervada por el radial, y la mitad anterior y lateral por el músculo-cutáneo. Por la cara medial discurren hacia el antebrazo los nervios mediano y cubital.Las venas mas propicias para la punción son la basílica, la mediana del codo y la cefálica, (de interior a exterior).

El donante debe estar en posición de tren de Lenburg, con las piernas hacia arriba en una posición cómoda para él, y para nosotros poder trabajar.

2. Extracción.Ya mencionamos los elementos que necesitamos. Debemos tenerlos en la cantidad necesaria de acuerdo a la cantidad de donantes diarios que tenga el servicio, en las condiciones adecuadas y ordenados correctamente.

Lo primero que vamos a hacer es recibir al donante, lo saludamos y le indicamos donde sentarse y la posición que debe tomar, (con las piernas levantadas, los brazos al costado del cuerpo, etc.). Al tomar la planilla realizamos el primer control que consiste en verificar que esa planilla corresponde a ese donante.

Preparación de la bolsa. las dos formas mas comunes son la modalidad de códigos de barra, que consiste en colocar etiquetas en las bolsas y en los tubos con dicho código y la otra forma es realizar anotaciones a mano en la bolsa y los tubos, en la bolsa se debe anotar como mínimo: número de identificación del donante, grupo sanguíneo (esto depende del momento en que se realice), fecha de vencimiento y extracción, debe estar visible el número de lote de las bolsas y el anticoagulante que posee la misma.

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Realizamos un falso nudo en la tubuladura. En los tubos anotaremos el número de identificación del donante. Cabe aclarar que lo mencionado de pende de las modalidades de cada lugar.

Preparación del técnico para la extracción. En primer lugar debemos tomar las medidas de bioseguridad correspondientes: nos colocarnos guantes descartables, (previo lavado de manos y brazos) y antiparas. De no tener los elementos cerca del donante tomaremos los elementos para la asepsia: alcohol, iodopovidona, gasas; el lazo y por supuesto la bolsa de extracción.

Extracción propiamente dicha. Una vez al lado del donante, volvemos a CONTROLAR: preguntamos nombre apellido completo, verificando con los datos de la planilla; comentamos la maniobra a realizar y tranquilizamos al donante si es necesario. Le pedimos que firme las bolsas. Acto seguido colocamos la pinza en tubuladura para evitar que al sacar el capuchón entre aire y microorganismos. Hacemos una inspección visual de la zona a punzar esta debe estar sana, libre de lesiones. Colocamos el lazo, debe presionar de tal manera que corte la circulación venosa pero no la arterial. Palpamos la vena y elegimos cual punzar. Procedemos a hacer LA ASEPSIA:

o Tomamos las gasas, debemos tener como mínimo tres, una la embebemos con alcohol y otra con iodopovina.

o Primero con la gasa con alcohol desengrasamos el lugar de punción, esta acción termina cuando al pasar la gasa esta queda sin suciedad, luego con la gasa con iodopovidona desinfectamos la zona, lo hacemos en forma espiralaza de adentro hacia fuera. No debemos volver a tocar el lugar de punción, si lo hacemos debemos realizar nuevamente la asepsia del lugar.

o Punzamos la vena. En este paso una vez que sacamos el capuchón de la aguja, verificamos que ésta se encuentre en perfectas condiciones, de ser así con el bisel hacia arriba punzamos al donante. Sacamos la pinza de la tubuladura viendo el flujo sanguíneo hacia la bolsa, fijamos la aguja con una cinta adhesiva. Pedimos al donante que abra y cierre la mano hasta finalizar la extracción.

o Colocamos una gasa limpia cubriendo el lugar de punción. Esta evita la contaminación de la zona.

Una vez finalizada la extracción, ajusto el falso nudo, por arriba de este coloca la pinza, sin presionar demasiado la tubuladura y la deslizo en dirección del donante, vamos a ver que queda limpia en el tramo entre la pinza y el nudo, en este sector cortamos la tubuladura. Este paso se realiza de esta manera par evitar abrir el circuito de la bolsa.

Llenado de tubos. Depende de cada lugar la cantidad de tubos a llenar, como mínimo uno con anticoagulante y otro seco. En el paso anterior ya habíamos separado la bolsa, nos queda la tubuladura conectada por medio de aguja al donante y en el otro extremo la pinza cerrándola. Tomamos los tubos, y los llenamos abriendo la pinza. Controlamos la numeración de los tubos con los de la bolsa y los datos del donante.

Retiramos la aguja. Sacamos el lazo. Retiramos la gasa que colocamos tapando el lugar de punción y colocamos otra limpia sobre la aguja, la retiramos, acto seguido la descartamos inmediatamente, para evitar accidentes. Nunca dejamos de presionar el lugar de punción, luego le pedimos al donante que presione él mismo. Después de unos minutos colocamos una cinta adhesiva con una pequeña gasa haciendo presión.

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El donante debe quedase unos minutos en el servicio por cualquier inconveniente. Luego le indicamos que vaya a tomar el refrigerio y le damos las indicaciones post-donación. Debemos tener en cuenta que el donante es nuestra responsabilidad, por lo tanto debemos estar atentos en todo momento a los malestares que este pueda sentir durante la maniobra y luego de ella.

3. Punción venosa en pacientes.

La punción venosa en pacientes se realiza de manera muy parecida, las diferencias principales son que, la cantidad a extraer es mucho menor y la extracción se realiza con jeringas. En general, se toma una muestra de 10 ml. La cual se distribuye en dos tubos uno seco y otro con anticoagulante, este último al llenarse debe agitarse suavemente para mezclar. Otro aspecto que puede marcar una diferencia es la vena a punzar, en este caso la muestra se puede tomar de cualquier vena, incluso de no poder realizar la punción lo que hacemos es pedir ayuda al medico para que él le realice una punción arterial.

4. Sangría terapéutica.

La sangría terapéutica se realiza con la misma metodología que la extracción en donantes. La diferencia radica en el objetivo de la extracción. Esta maniobra se realiza en pacientes cuyas patologías requieren la remoción de alguno de los componentes de la sangre, principalmente de glóbulos rojos. Generalmente por tener valores muy elevados de hematocrito, alto nivel de viscosidad en la sangre, etc. se extraen una o dos unidades de glóbulos rojos.

ATENCIÓN GENERAL DEL DONANTE LUEGO DE LA EXTRACCIÓN

Luego de retirar la aguja comprimir el sitio de la venopuntura con gasa estéril (se puede solicitarle al donante que continúe con la compresión durante varios minutos). Cuando el sangrado cesa, debe controlarse el área y aplicar un apósito. Mantener al" donante recostado, en observación durante algunos minutos (10 minutos aproximadamente). Si el estado del donante parece satisfactorio, se le permite sentarse (5 minutos) con las piernas fuera del sillón, controlando el pulso y la tensión arterial. Una vez recuperado se lo• invita a ponerse de pie, continuando la observación y el control, y se lo acompaña al sector de observación o refrigerio (alimento tibio preferentemente té o café y unas galletitas).

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Indicar al donante la conducta a seguir. El DIRECTOR MÉDICO podría incluir las siguientes recomendaciones o instrucciones: A) Antes de abandonar el Centro de Donación comer o beber algo. B) No abandonar el lugar hasta que el personal lo autorice y es prudente que el donante no maneje un coche el día de la extracción. C) Durante las 4 horas siguientes, tomar más líquidos que en condiciones Habituales. D) Evitar consumir alcohol en ayunas. E) No fumar durante 30 minutos. F) Si el sitio de punción sangre, elevar el brazo y comprimir el área. G) Si aparecen mareos o vértigo, acostarse o sentarse con la cabeza entre las piernas. H) Si las manifestaciones persisten, llamar por teléfono o regresar al banco de sangre o consultar al MÉDICO. I) Si no advierte ningún síntoma, reiniciar las actividades normales. Los donantes que realizan ciertas tareas como obreros de la construcción u operadores de máquinas, o personas que efectúen trabajos de altura, deben saber que si reanudan su actividad de inmediato podrían sentir mareos o vértigo. J) Quitar el apósito al cabo de algunas horas. K) Mantener el consumo elevado de líquidos durante varios días para restaurar la volemia. L) Agradecer al donante su contribución y alentarlo a repetir la donación después del intervalo apropiado. Todo el personal del centro de donación voluntario y pago, debe ser cordial y estar capacitado como para reconocer signos de reacciones como FALTA DE CONCENTRACIÓN, la PALIDEZ, la TAQUIPNEA (aumento de la frecuencia respiratoria en más de 30 respiraciones por minuto) o la SUDORACIÓN EXCESIVA. Debe saber interpretar las instrucciones, responder las preguntas y aceptar la responsabilidad de dar el alta al donante. M) Anotar las eventuales reacciones adversas en la ficha del donante o en un formulario especial, y consignar también si se lo aceptará en donaciones futuras y si éste se retira sin autorización;

5. REACCIONES ADVERSAS

La mayoría de los donantes toleran el procedimiento sin inconvenientes,++++en ocasiones, se producen reacciones adversas. El personal debe reconocerlas y efectuar el tratamiento inicial. En general: Si la reacción ocurre durante la flebotomía, retirar el torniquete o manguito y Extraer la aguja. Si es posible, llevar al donante a un sector en que pueda ser atendido en Privado. ‘Aplique las medidas que luego se detallan y si, son inefectivas, llamar al MÉDICO del Banco de Sangre o a quien corresponda.

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A) POR VISIÓN DE SANGRE. OBSERVACIÓN DE OTRAS DONACIONES O A LA EXCITACIÓN INDIVIDUAL O GRUPAL:1) SÍNCOPEDetención momentánea de la actividad del corazón o de los pulmones que produce pérdida repentina del conocimiento y de la sensibilidad, con recuperación espontánea y sin que medien maniobras de reanimación. 2) PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO Puede ocurrir después de una hipotensión progresiva debida a una inadecuada función simpática. Tratamiento:Colocar compresas frías en la frente o nuca del donante. Si no responde a las medidas iniciales, administrar sales aromáticas por inhalación. Probar primero con Amoníaco porque podría ser muy fuerte o muy débil. En el primer caso podría irritar la mucosa nasal y en el segundo podría ser ineficaz. El donante debe toser y elevar así la tensión arterial. Colocar al donante en posición decúbito supino, con los miembros inferiores Elevados por encima del nivel de la cabeza. Desprender las prendas ajustadas. Verificar la permeabilidad de la vía aérea. Controlar la tensión arterial, el pulso y la respiración en forma periódica, hasta observar recuperación (en algunos casos el MÉDICO solicita la aplicación de Solución Salina normal para tratar la HIPOTENSIÓN). 3) SÍNDROME VASOVAGAL O NEUROCARDIOGÉNICO "Vaso" está referido a la vasodilatación y "vagal" al descenso de la frecuencia cardíaca. Es un fenómeno transitorio, autolimitado y benigno. Generalmente el primer síntoma es el descenso progresivo de la presión sistólica con leve aumento de la frecuencia cardíaca. En la fase siguiente hay una caída brusca de

La presión arterial con BRADICARDIA (en los adultos es el ritmo cardíaco menor a 60 latidos por minutos). Se puede desencadenar en el momento de la venopuntura, con mayor frecuencia si el paciente está sentado. B) Manifestaciones causadas por (actores psicológicos o respuestas neurofisiológicas: 1) ASTENIAFalta o decaimiento de las fuerzas. 2) SUDORACIÓNTratamiento: darle al donante toallas de papel o húmedas. 3) VÉRTIGOSensación de inseguridad y miedo que produce al acercarse al borde de una altura o imaginarse en él. 4) PALIDEZPérdida o disminución del color rosado de la piel humana. 5) NAÚSEAS y VOMITOS Malestar que se siente en el estómago cuando se requiere vomitar o repugnancia a algo. Tratamiento: Colocar al donante en la posición más cómoda posible. Solicitar al donante que respire en forma lenta y profunda. Aplicar compresas frías en la frente y o nuca.

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Girar la cabeza hacia un lado. Si vomita, proveerle de un recipiente adecuado y preparar toallas de papel o húmedas. Comprobar la rotación de la cabeza para evitar la aspiración. Cuando deje de vomitar ofrecerle agua para enjuagarse la boca. 6) PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO 7) CONVULSIONESMovimiento brusco e involuntario de contracción y estiramiento alternativos de los músculos del cuerpo. Tratamiento: Solicitar ayuda sin demora. Evitar que el donante se lesione. Durante las crisis graves, algunas personas exhiben gran fuerza muscular y es difícil contenerlas. Si es factible, mantener al donante en el sillón o la cama; en caso contrario, acostarlo en el piso. Verificar la permeabilidad dela vía aérea permeable. Mantener la boca abierta mediante un elemento acolchado después de superada la crisis. Notificar al MÉDICO del Banco de Sangre.

8) ENURESIS INVOLUNTARIA Incapacidad de controlar la expulsión de la orina. 9) ENCOPRESIS INVOLUNTARIA Incapacidad de controlar la expulsión de la materia fecal. 10) FRIALDAD DE LA PIEL11) HIPOTENSIÓNTensión sanguínea extremadamente baja (en ocasiones los valores sistólicos descienden a 50 mm Hg. o son imperceptibles en la auscultación). 12) LIPOTIMIAPérdida súbita y pasajera del sentido y del movimiento. El donante tiene . PALIDEZ, SUDORACIÓN FRÍA, HIPOTENSIÓN, BRADICARDIA (40 - 60 latidos por minuto), MAREOS, a veces NÁUSEAS y PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO. Tratamiento: Para prevenir las Lipotimias es necesario generar un ambiente agradable, ni demasiado frío ni excesivamente caluroso; comprimir todo aquello que pueda atemorizar al dador, especialmente la vista de sangre o de otro dador padeciendo LIPOTIMIA. Puede ocurrir antes o luego de la extracción, en donantes de primera vez y se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino. En general cuando el dador está por desmayarse durante la extracción, el primer signo suele ser un suspiro y la aparición de gotas de transpiración en la frente. Si esto sucede, la extracción deberá ser interrumpida y elevarse los pies. También se aconseja hacer aspirar al donante sales de amoníaco. En algunos casos, el cambio de posición, de acostado o de pie, provoca la reaparición de los síntomas. En este caso, se le indicará acostarse nuevamente, orientando el sillón en posición Trendelenburg entre 15 a 30 minutos. Se puede llegar a tener PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO Y CONVULSIONES (SÍNCOPE neurogénico). La aparición, durante o después de terminada la extracción de una LIPOTIMIA, NO acompañada de BRADICARDIA, sino de TAQUICARDIA, orienta hacia un cuadro de HIPOVOLEMIA, que obligará a suspender el acto y, en algunos casos, a reinyectar la sangre extraída.

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Antes de ser aceptado, el dador debe ser interrogado acerca de la aparición En este tipo de sintomatología en alguna donación anterior, y en caso positivo deberá rechazarlo porque los dadores con tendencia al Síncopeneurogénico puede presentar también el llamado desmayo tardío, que puede a arecer hasta 6 horas o más después de la extracción, y que puede Constituir un riesgo severo para la vida del dador y de otras personas de acuerdo con la profesión que éste desempeñe. 13) CALAMBRES O ESPASMOS MUSCULARES (TETANIA) Producida por un gran descenso del Calcio sanguíneo (libre) y que se caracteriza fundamentalmente por la presencia de espasmos musculares (contracción brusca e involuntaria de los músculos). Ante un déficit de Calcio se produce una alcalosis metabólica y el paciente hipoventila. Si el aumento del pH es importante, aumenta la actividad neuromuscular y se produce la TETANIA en la cara o las manos. Tratamiento: Para interrumpir la hipoventilación, hay que conversar con el donante para distraer su atención. Si los síntomas persisten, hacerlo inhalar su propio aire expirado dentro de una bolsa de papel o plástico, colocando la abertura sobre la boca del dador. NO ADMINISTRAR Oxígeno.

C) En el donante ansioso, la respiración profunda o la hiperventilación podrían acrecentar la eliminación de Co2- Esta circunstancia provoca sensación generalizada de: 1) SOFOCACIÓNAgotamiento o incorrecta oxigenación. 2) ANSIEDAD 3) PARESTESIAS y DISPARESTESIAS LOCALIZADAS Sensación anormal en la piel, generalmente de hormigueo, de adormecimiento o de ardor, debida a trastornos en el Sistema Nervioso o en el Circulatorio.

D) Otras reacciones adversas: 1) HEMATOMAS (durante o después de la flebotomía) acumulación de sangre en un tejido debido a un derrame. Tratamiento: Retirar el torniquete y la aguja. Colocar tres a cuatro cuadrados de gasa estéril sobre el lugar de la venopuntura y efectuar compresión durante 7 a 10 minutos, manteniendo el brazo del donante por encima del nivel del corazón. También se puede aplicar a venda ajustada y quitarla a los 7 a 10 minutos para inspeccionar la zona. Si corresponde, aplicar hielo durante 5 minutos. Cabe la posibilidad de una punción arterial, retirar la aguja de inmediato y comprimir el área durante 10 minutos. Luego, colocar una venda ajustada.

2) ALERGIAS (Ejemplo: al YODO) Enfermedad en la piel caracterizada por aparición de pápulas eritematosas pruriginosas: pequeños granos o manchas rojizas que producen un muy intenso picor o escozor (picor doloroso parecido al que produce una quemadura). El donante tiene una sensación de

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calor en todo el cuerpo. Tiene anticuerpos con reacciones inespecíficas de tipo IgE. La ALERGIA puede ser el inicio de una REACCIÓN ANAFILÁCTICA.

Tratamiento Médico: dar un antihistamínico (Difenhidramida).

3) REACCIONES ANAFILÁCTICAS Enfermedad en la piel caracterizada por la aparición de pápulas eritematosas pruriginosas y reacciones cardíacas como la HIPOTENSIÓN, PÉRDIDA DEL CONOCIMIENTO, SHOCK Y en casos excepcionales un paro cardiorrespiratorio y la muerte. El paciente tiene un déficit congénito de IgA y anticuerpos Anti IgA.

Tratamiento Médico: tratar hipotensión con epinefrina y luego con expansores plasmáticos (cristaloides o coloides isotónicos).

4) POBLEMAS CARDÍACOS GRAVES Llamar al MÉDICO de inmediato o al SERVICIO DE URGENCIAS.

Si el donante presenta un paro cardíaco, iniciar la RCP (Reanimación Cardiopulmonar) sin demora y continuar hasta recibir ayuda (el personal del Centro de Donación requiere recibir dicha capacitación). El Banco de Sangre debe contar con oxígeno y máscara, tubo orofaríngeo de plástico o goma y drogas para urgencias (el MÉDICO debe especificar por escrito el tipo y cantidad que solicita).

RIESGOS Y/O ACCIDENTES LOCALES A NIVEL DE LA PUNCIÓN

Lesiones locales a nivel de la venopuntura se producen habitualmente por defecto de la técnica:

ERITEMAS ALÉRGICOS y QUEMADURAS, por uso de antisépticos diversos y presencia de pieles hipersensibles.

ESTREPTO y ESTAFILO DERMITIS, por contaminación (bacteriana) de C"" da o a posteriori de las lesiones en piel.

HEMATOMAS, en el Tejido Celular Subcutáneo, a veces muy extendidos, generalmente sin importancia; a nivel de las Venas superficiales (perivenosos) Muy frecuentes en niños y ancianos, favorecidos por su estructura anatómica. Cuando la punción es de tipo arterial, antes o después de introducir la aguja en la vena, hay también extravasación sanguínea y FENÓMENOS ISQUÉMICOS distales, pasajeros o durables. Se puede comprobar la punción arterial por los latidos, el color rojo vivo de la sangre, la velocidad aumentada de salida, etc. Generalmente los HEMATOMAS se vinculan a dificultades para punzar venas poco accesibles o a la falta de cuidado al retirar la aguja y no comprimir lo suficientemente el lugar de la punción.

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BIBLIOGRAFÍA1) "Manual Técnico del AABB" (130 Edición), Capítulo 4, Páginas 95 a 98 y Capítulo 27, Páginas 600 a 603. 2) "Temas de Hemoterapia", de la Asociación de Médicos Hemoterapeutas de la Ciudad de Buenos Aires. 3) "Hemoterapia e Inmunohematología", de Juan Marletta. ) Internet Explorer: www.medens.com/noticias/2002 06/vaso vagal cesárea.htm.; www.bago.com; www.ceselmed.com .