Pulmon de Granjero
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Imagen FMC. 2011;18(2):87-8 87 seriados de esputos y mantoux, resultando todas estas prue- bas negativas, se solicita nueva radiografía de tórax que con- firma la anterior, gasometría con hipoxemia, precipitinas a Aspergillus fumigatus positivas, TAC torácico donde muestra condensación central bilateral y simétrica de localización perihiliar, rodeado en la periferia de zonas de vidrio esmeri- lado y nódulos intersticiales. Las imágenes corresponden a un patrón alveolo-intersticial de evolución subaguda. Le realizan también fibrobroncoscopia con lavado y biop- sia bronco-alveolar mostrando alveolitis linfocitaria. Las pruebas de función pulmonar tienen un patrón mixto. Por tanto, confirman el diagnóstico, continúan con la corticotera- pia y lo citan para nueva evaluación en un mes. Las neumonitis por hipersensibilidad son un trastorno in- flamatorio del pulmón que abarca las paredes alveolares, las vías respiratorias terminales. Se producen en individuos sus- ceptibles tras la inhalación reiterada de elementos orgánicos, por tanto la expresión clínica dependerá del hospedador y del elemento irritante. La etiología desencadenante que im- plica la exposición laboral designa términos característicos para esta patología como pueden ser el pulmón del granjero, el pulmón del cuidador de pájaros… 1 . El pulmón del granjero es el más frecuente siendo produ- cido por la inhalación de los antígenos del heno mohoso 1 . El cuadro clínico es el de una neumonitis intersticial que se puede dividir en tres formas: aguda, subaguda y crónica. La forma aguda se caracteriza por la aparición de la clí- nica 6-8 horas después de la exposición al antígeno con fiebre, tos, escalofríos y disnea que desaparece tras cesar el contacto con el antígeno. La forma subaguda consiste en una disnea progresiva a medida que continúa el contacto con el antígeno, y la forma crónica es clínicamente indis- tinguible de la fibrosis pulmonar asociándose a dedos en palillos de tambor, hipoxemia, hipertensión pulmonar y muerte por insuficiencia respiratoria. Las formas de pre- sentación aguda y subaguda son reversibles tras cesar el contacto con el antígeno pero la crónica se hace irreversi- ble siendo la fibrosis pulmonar su manifestación clínica con peor pronóstico 2 . P aciente de 49 años que presenta desde hace 15 días cua- dro febril de predominio vespertino acompañado de su- doración, tos escasamente productiva y disnea de moderados esfuerzos. Desde hace años presenta cuadro de tos y disnea en relación a la exposición del polvo de la granja en la que trabaja. Refiere que en el inicio de la clínica la exposición fue intensa. La exploración física por aparatos fue normal y las prue- bas complementarias mostraron una neutrofilia con PCR y VSG elevadas. Sat O 2 92%. En la radiografía del tórax se apreció un patrón de predo- minio alveolar bilateral perihiliar en campos medios-supe- riores de ambos pulmones (fig. 1). Se deriva al segundo nivel asistencial para estudio y con- firmación de neumonitis por hipersensibilidad tras instaurar tratamiento con prednisona 60 mg en pauta descendente ca- da 5 días. En consultas de neumología, además de hemocultivos, aglutinaciones para Brucella y Riketsias, cultivo de esputo, detección de Ag en orina de Neumococo y Legionella, BK Pulmón del granjero Antonio García López a y Patricia Ávila Pecci b a Médico de familia. Consultorio Arroyomolinos de León. UGC Santa Olalla del Cala. Distrito Sanitario Sevilla norte. Sevilla. España. b Residente de 4º año en rotación rural. Consultorio Arroyomolinos de León. UGC Santa Olalla del Cala. Distrito Sanitario Sevilla norte. Sevilla. España. Figura 1. Radiografía del tórax: patrón de predominio alveolar bilate- ral perihiliar en campos medios superiores de ambos pulmones.
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Patologías de tracto respiratorio
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Imagen
FMC. 2011;18(2):87-8 87
seriados de esputos y mantoux, resultando todas estas prue-bas negativas, se solicita nueva radiografa de trax que con-firma la anterior, gasometra con hipoxemia, precipitinas a Aspergillus fumigatus positivas, TAC torcico donde muestra condensacin central bilateral y simtrica de localizacin perihiliar, rodeado en la periferia de zonas de vidrio esmeri-lado y ndulos intersticiales. Las imgenes corresponden a un patrn alveolo-intersticial de evolucin subaguda.
Le realizan tambin fibrobroncoscopia con lavado y biop-sia bronco-alveolar mostrando alveolitis linfocitaria. Las pruebas de funcin pulmonar tienen un patrn mixto. Por tanto, confirman el diagnstico, continan con la corticotera-pia y lo citan para nueva evaluacin en un mes.
Las neumonitis por hipersensibilidad son un trastorno in-flamatorio del pulmn que abarca las paredes alveolares, las vas respiratorias terminales. Se producen en individuos sus-ceptibles tras la inhalacin reiterada de elementos orgnicos, por tanto la expresin clnica depender del hospedador y del elemento irritante. La etiologa desencadenante que im-plica la exposicin laboral designa trminos caractersticos para esta patologa como pueden ser el pulmn del granjero, el pulmn del cuidador de pjaros1.
El pulmn del granjero es el ms frecuente siendo produ-cido por la inhalacin de los antgenos del heno mohoso1.
El cuadro clnico es el de una neumonitis intersticial que se puede dividir en tres formas: aguda, subaguda y crnica.
La forma aguda se caracteriza por la aparicin de la cl-nica 6-8 horas despus de la exposicin al antgeno con fiebre, tos, escalofros y disnea que desaparece tras cesar el contacto con el antgeno. La forma subaguda consiste en una disnea progresiva a medida que contina el contacto con el antgeno, y la forma crnica es clnicamente indis-tinguible de la fibrosis pulmonar asocindose a dedos en palillos de tambor, hipoxemia, hipertensin pulmonar y muerte por insuficiencia respiratoria. Las formas de pre-sentacin aguda y subaguda son reversibles tras cesar el contacto con el antgeno pero la crnica se hace irreversi-ble siendo la fibrosis pulmonar su manifestacin clnica con peor pronstico2.
Paciente de 49 aos que presenta desde hace 15 das cua-dro febril de predominio vespertino acompaado de su-doracin, tos escasamente productiva y disnea de moderados esfuerzos. Desde hace aos presenta cuadro de tos y disnea en relacin a la exposicin del polvo de la granja en la que trabaja. Refiere que en el inicio de la clnica la exposicin fue intensa.
La exploracin fsica por aparatos fue normal y las prue-bas complementarias mostraron una neutrofilia con PCR y VSG elevadas. Sat O2 92%.
En la radiografa del trax se apreci un patrn de predo-minio alveolar bilateral perihiliar en campos medios-supe-riores de ambos pulmones (fig. 1).
Se deriva al segundo nivel asistencial para estudio y con-firmacin de neumonitis por hipersensibilidad tras instaurar tratamiento con prednisona 60 mg en pauta descendente ca-da 5 das.
En consultas de neumologa, adems de hemocultivos, aglutinaciones para Brucella y Riketsias, cultivo de esputo, deteccin de Ag en orina de Neumococo y Legionella, BK
Pulmn del granjero Antonio Garca Lpeza y Patricia vila Peccib aMdico de familia. Consultorio Arroyomolinos de Len. UGC Santa Olalla del Cala. Distrito Sanitario Sevilla norte. Sevilla. Espaa.bResidente de 4 ao en rotacin rural. Consultorio Arroyomolinos de Len. UGC Santa Olalla del Cala. Distrito Sanitario Sevilla norte. Sevilla. Espaa.
Figura 1. Radiografa del trax: patrn de predominio alveolar bilate-ral perihiliar en campos medios superiores de ambos pulmones.
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Garca Lpez A y vila Pecci P. Pulmn del granjero
88 FMC. 2011;18(2):87-8
En las pruebas complementarias se obtienen ttulos altos de VSG, PCR, FR e inmunoglobulinas sricas, as como neutofilia y linfopenia en el hemograma1.
Una parte importante en el diagnstico es la determina-cin de las precipitinas sricas frente a los antgenos sospe-chosos, aunque su positividad no lo confirma2.
En la radiografa de trax aparecen infiltrados retculo-no-dulares difusos que pueden evolucionar a imagen en panal de abejas con vrtices respetados.
La TAC es la prueba preferida aunque no existen patrones tpicos. En la forma subaguda predominan los ndulos cen-trolobulillares y los cambios en vidrio esmerilado, mientras que en la forma crnica aparece un enfisema de distribucin irregular con tendencia a la fibrosis qustica1.
Las pruebas de funcin pulmonar dependen del grado de exposicin, existiendo un patrn mixto1.
El lavado bronco-alveolar se utiliza como parte de la eva-luacin diagnstica. La intensa alveolitis linfocitaria es casi universal pero no patognomnica1.
En la biopsia con bronquiolitis mononuclear, infiltrados intersticiales de linfocitos y clulas plasmticas y granulo-mas parenquimatosos individuales no necrotizantes distribui-dos al azar sin afeccin vascular, es compatible con las neu-monitis por hipersensibilidad, pero no especfica1.
En el tratamiento es esencial identificar el elemento cau-sal y su origen, por lo que la labor del mdico de atencin primaria es importante al realizar una anamnesis cuidadosa sobre aspectos laborales y ambientales. Es necesario el ale-jamiento del paciente del mbito de exposicin del antgeno pero no debe hacerse rpidamente por los numerosos cam-bios que supone en la vida del paciente.
La primera medida consiste en la utilizacin de mascari-llas, respiradores individuales, cascos, y cuando nos en-contramos en la forma crnica se deber evitar por completo el contacto con el antgeno causal.
En las formas agudas y subagudas se utiliza la prednisona a 1 mg/kg/da reduciendo la dosis paulatinamente a los 7/14 das con una duracin de 6 semanas, pero en las formas cr-nicas se deber mantener una dosis mnima que mantenga el estado funcional del paciente2.
Bibliografa1. Joel N, Gary W. Hunninghake. Harrison. Principios de Medicina Interna.
Neumonitis por hipersensibilidad e infiltrados pulmonares en eosinofilia. 17. ed. 2009;249:1607-11.
2. Cebollero P, Echechipa S, Echegoyen A, Lorente MP, Fanlo P. Neumo-nitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica extrnseca). Anales del Sist San de Navarra. 2005;28 Supl 1. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol28/sup1/suple12a.html
Pulmn del granjeroBibliografa
