Pulina Tesis Copia
89
OBSERVACIONES SOBRE SEPSIS HOSPITALARIA EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA, CORDOBA – COLOMBIA. 2008 ANA CRISTINA BAQUERO OSTEN PAULINA BERDELLA SIERRA MARIA XIMENA DIAZ MARTINEZ UNIVERSIDAD DE CORDOBA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
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OBSERVACIONES SOBRE SEPSIS HOSPITALARIA
EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JERONIMO DE
MONTERIA, CORDOBA – COLOMBIA. 2008
ANA CRISTINA BAQUERO OSTEN
PAULINA BERDELLA SIERRA
MARIA XIMENA DIAZ MARTINEZ
UNIVERSIDAD DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA
MONTERIA- CORDOBA
2008
OBSERVACIONES SOBRE SEPSIS HOSPITALARIA
EN PACIENTES DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN JERONIMO DE
MONTERIA, CORDOBA – COLOMBIA. 2008
ANA CRISTINA BAQUERO OSTEN
PAULINA BERDELLA SIERRA
MARIA XIMENA DIAZ MARTINEZ
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar el titulo de
Bacteriólogo
Asesor Metodológico
MARÍA FERNANDA YANIOTH
Asesor de contenido
LINDA CHANS CHANS
UNIVERSIDAD DE CORDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE BACTERIOLOGIA
MONTERIA- CORDOBA
2008
El jurado calificador del trabajo no se hace responsable de las ideas emitidas por los autores (Artículos 46, Acuerdo 006 de mayo 29 de 1979, Concejo Directivo
Universidad de Córdoba)
Nota de Aceptación
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Presidente del jurado
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Jurado
--------------------------------------------------- Jurado
Montería 29 de Abril de 2008
DEDICATORIA
A Dios quien me dio la vida y me ha guiado, permitiéndome alcanzar las metas propuestas.A mi hija María Paulina, que ha sido siempre una luz en mi camino y la fuerza que me impulsa para seguir adelante.A mis Padres por su gran comprensión, apoyo y confianza en todo momento.A mi tía Olivia por su apoyo incondicional cuando más lo he necesitado.
Paulina
Gracias a Dios todo poderoso por darme la vida y permitirme alcanzar mis objetivos profesionales.A mis padres por darme el amor, cariño, comprensión y brindarme el apoyo necesario en este nuevo reto en mi vida.A mis hermanos por ser ejemplo de superación.
Maria Ximena
Gracias a Dios todo poderoso por darme la vida y permitirme alcanzar mis objetivos profesionales.A mis padres por darme el amor, cariño, comprensión y brindarme el apoyo necesario en este nuevo reto en mi vida.A mis hermanos por ser ejemplo de superación.
Ana Cristina
AGRADECIMIENTOS
Las autoras expresan sus agradecimientos a:
Alberto Mestra Pineda, por su orientación.
Linda Chans Chans, por su asesoría y apoyo incondicional.
María Fernanda Yanioth, por la orientación permanente en la metodología del trabajo
Los miembros del hospital san jerónimo de Montería por permitir realizar el presente estudio
Los miembros del jurado Calificador.
Docentes de la facultad de ciencias de la salud de la universidad de Córdoba.
A todas aquellas personas que de alguna u otra manera contribuyeron para la realización del presente estudio
TABLA DE CONTENIDO
LISTA DE CUADROS
LISTA DE GRAFICAS
LISTA DE ANEXOS
GLOSARIO DE TERMINOS
Antibióticos: Tratamiento utilizado para las infecciones Comprometido: Debilitado Catéter intravenoso: Pequeño tubo para administración de fluidos
en la vena Diálisis: Riñón artificial Enfermedad, disfunción o fallo de múltiples órganos: Enfermedad que afecta a más de un órgano o
que compromete diferentes sistemas. Fiebre: Temperatura corporal elevada Gastroenteritis: Inflamación del estómago o del intestino Hipotermia: Disminución de la temperatura corporal Hiperventilación: Respiración anormalmente rápida Infección nosocomial: Infección adquirida dentro del hospital Infección adquirida en la
comunidad: Infección adquirida fuera del hospital IV: Intravenoso Microorganismo: Germen infectante Peritonitis: Infección de la cobertura del intestino Sepsis: La respuesta corporal a la infección Septicemia: Envenenamiento de la sangre Tratamiento de amplio:
espectro Tratamiento dirigido a un gran número de diferentes microorganismos
Taquicardia: Ritmo cardíaco elevado Traqueostomía: Inserción de un tubo directamente dentro de la
Tráquea a través de un orificio hecho en la piel UCI: Unidad de Cuidados Intensivos Ventilación mecánica: Máquina de respiración
RESUMEN.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital San jerónimo de la ciudad de Montería
septiembre 2007 – Febrero 2008, con el objetivo de valorar las infecciones
nosocomiales y específicamente, Identificar los microorganismos aislados en
hemocultivos, cultivos de secreción bronquial, orina y punta de catéter. La
valoración de la sepsis se mostró en mayor proporción para las muestras de
secreción bronquial 41(34.1%), siguiéndole en su orden los hemocultivos
30(25.0%), urocultivos (22.5%) y punta de catéter 15(12.5%). Los
microorganismos identificados correspondieron a Pseudomona spp, Stafilococos
aureus, Stafilococos epidermidis, Klebsiella spp, Acinetobacter, Candida albicans,
Candida spp, Echerichia coli, Citrobacter, Acinetobacter y proteus. Las infecciones
nosocomiales observadas en el presente estudio no mostrraron diferencias
significativas entre sexos e indicarón tendencias para rangos de menor edad.
Por los resultados encontrados se recomienda la implementación educacional
sobre infecciones nosocomiales así como también la vigilancia permanente de las
condiciones higiénico locativas en la búsqueda de minimizar los riesgos de las
infecciones que se dan a nivel del centro hospitalario.
ABSTRAC
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de corte transversal en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital San jerónimo de la ciudad de Montería
septiembre 2007 – Febrero 2008, con el objetivo de valorar las infecciones
nosocomiales y específicamente, Identificar los microorganismos aislados en
hemocultivos, cultivos de secreción bronquial, orina y punta de catéter. La
valoración de la sepsis se mostró en mayor proporción para las muestras de
secreción bronquial 41(34.1%), siguiéndole en su orden los hemocultivos
30(25.0%), urocultivos (22.5%) y punta de catéter 15(12.5%). Los
microorganismos identificados correspondieron a Pseudomona spp, Stafilococos
aureus, Stafilococos epidermidis, Klebsiella spp, Acinetobacter, Candida albicans,
Candida spp, Echerichia coli, Citrobacter, Acinetobacter y proteus. Las infecciones
nosocomiales observadas en el presente estudio no mostrraron diferencias
significativas entre sexos e indicarón tendencias para rangos de menor edad.
Por los resultados encontrados se recomienda la implementación educacional
sobre infecciones nosocomiales así como también la vigilancia permanente de las
condiciones higiénico locativas en la búsqueda de minimizar los riesgos de las
infecciones que se dan a nivel del centro hospitalario.
1. INTRODUCCION
Las infecciones originadas durante el proceso asistencial hospitalario tanto las
endémicas como las epidémicas son un importante problema notable en la
actualidad por la morbilidad y mortalidad que producen. Wenzel y colaboradores,
determinaron que del 33 al 45% de todas las sepsis o de las infecciones
pulmonares nosocomiales se presentaban en pacientes ingresados en las
Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), que es un área que solo representa
habitualmente entre el 5 al 10% del total de camas del hospital. Desde 1985 hasta
ahora cada vez es más evidente el regreso al pasado, las enterobacterias
mantienen su importancia, pero los estafilococos son de nuevo los
microorganismos más frecuentes en la mayoría de las infecciones, debido a la
frecuencia con que se manifiesta en nuestro medio y su importancia en el proceso
asistencial en el paciente crítico. (Hernández .2002).
Estas infecciones afectan más las áreas hospitalarias donde se atienden pacientes
en estado crítico como la UCI La preocupación por estas infecciones llevó al
desarrollo de una verdadera disciplina en la epidemiología hospitalaria en las
últimas tres décadas y a la creación de programas de control de infecciones
Nosocomiales (IN) en los Estados Unidos de Norteamérica y en todo el mundo. El
impacto en la prevención y control de IN depende de un programa activo y efectivo
de control, como se demostró en el proyecto SENIC (Study on Efficacy of
Nosocomial Infection Control Project) donde se logró una disminución en el 32%
de estas infecciones. (Alpuche 2002)
La (IN) es uno de los indicadores de calidad de una institución de salud. No sólo
representa una gran carga económica para los pacientes e instituciones sino que,
paradójicamente, adiciona gravedad a la condición biológica por la que el paciente
se hospitaliza y para la que busca alivio. La detección temprana y el tratamiento
oportuno de la IN es un punto importante en el manejo de los casos, pero ante
todo la prevención es el primer paso, el más barato y efectivo de vital importancia,
en donde dichas estrategias están implícitas en los procesos de calidad que deben
gestionarse en cualquier institución.(Cáceres 2000).
La (IN) es un evento adverso que afecta negativamente la evolución del paciente
hospitalizado. Las estrategias de prevención y control se fundamentan en el
conocimiento de la epidemiología de las infecciones adquiridas a nivel
institucional.(Hernández 2000).
En países desarrollados las IN representan 5 a 10 casos por cada 100 ingresos.
En los Estados Unidos de Norteamérica, en 1986 representaron gastos por 2.5
billones de dólares en cuidados directos del paciente para 1992 su costo ascendió
a 4.5 billones de dólares, el porcentaje IN por 1,000 pacientes día se incrementó
en un 36% durante el periodo de 1975 a 1995 y causan anualmente 88,000
muertes (una muerte cada 6 minutos), ubicándose como la decimatercera causa
de muerte. (Alpuche 2002)
2. OBJETIVOS
2.1. GENERAL
Determinar la presentación de sepsis en pacientes hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos de la E.S.E Hospital San Jerónimo de Montería, septiembre
de 2007 a febrero de 2008. Córdoba Colombia
2.2. ESPECÍFICOS
Caracterizar a los pacientes según edad, sexo y causa de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos. Identificación de los microorganismos aislados en hemocultivos, cultivos de secreción bronquial, orina y de punta de catéter
Valorar la evolución de los pacientes diagnosticados con sepsis, motivo del presente estudio
Contribuir con los resultados obtenidos a minimizar los riesgos de las infecciones nosocomiales.
3. MARCO REFERENCIAL
3.1. ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
3.1.1 Consideraciones generales. Las enfermedades infecciosas son
actualmente la principal causa de morbimortalidad en el mundo a pesar de los
descubrimientos de cientos de agentes antimicrobianos cada vez más potentes y
efectivos. La Infección Intrahospitalaria (I.I.H.) adquiere cada día mayor relevancia
por su frecuencia o importancia económica, social y de salud. En Cuba se reportan
las tasas de IIH más altas en los siguientes hospitales por orden decrecientes:
Clínicos Quirúrgicos, Pediátricos y Ginecobstétricos (MINSAP. 1998).
Entre el 5 y el 10% de los pacientes que ingresan a hospitales de EE UU
adquieren una o más infecciones dentro del hospital. Una cuarta parte de esas
infecciones nosocomiales están representadas por infecciones de la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI). De estas últimas, el 70% son producidas por
microorganismos resistentes a antimicrobianos; constituyendo este último, un
problema de salud global por sí solo. El alto grado de resistencia por parte de
estos microorganismos es una de las razones más relevantes que contribuyen a
incrementar el número de muertes en los casos de infección nosocomial. Los
bacilos Gram-negativos son los primeros responsables de infección nosocomial.
(Martín, 2003). La prevalencia indicada coincide con otras investigaciones que
indican que hoy en día, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen
infecciones nosocomiales, las cuales representan más de 20 % de todas las
informadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es
significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso
de métodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes
y tubos endotraqueales.(Megowan 1991).
En Cuba, la primera causa de muerte está dada por la neumonía nosocomial, (Soler
1995) que junto a infecciones en otras localizaciones constituyen un grave
problema de salud en las UCI; sin embargo, sus registros suelen efectuarse en el
momento de aparición o cuando el examen bacteriológico confirma su presencia,
pero no se establece correspondencia alguna entre este hallazgo y determinadas
condiciones que pudieran dar lugar al proceso séptico, de forma tal que se
desconoce su verdadera influencia.
La infección intrahospitalaria se presenta en todos los hospitales del mundo, con
pérdida de muchas vidas, consumo de medicamentos y elevados costos.
Precisiones al respecto indican que aproximadamente que el 10% de los pacientes
que ingresan a hospitales adquieren una o más infecciones dentro del hospital
(Burke 2003). Una cuarta parte de esas infecciones nosocomiales está representada
por infecciones de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Aunque la UCI cuenta
con menos del 5% de todas las camas de un hospital, en ellas se desarrolla del 20
al 25% del total de las infecciones nosocomiales (Spencer 1994) El 70% de éstas es
producido por microorganismos resistentes a antimicrobianos (Burke 2003);
constituyendo éste un problema de salud global por sí solo.
3.1.2 Aspectos epidemiológicos. Investigaciones relacionadas con la
prevalencia, origen y etiología de la sepsis, antibioterapia, factores predisponentes
y estado actual de las infecciones intrahospitalarias son las siguientes
3.1.2.1 Prevalencia de infecciones nosocomiales. Estudio retrospectivo sobre la
ocurrencia de infección nosocomial y otras variables previamente seleccionadas
en la Unidad de Cuidados Intensivos durante un semestre. Se observó, que de los
327 pacientes ingresados, alrededor de una tercera parte experimentó el proceso
infeccioso, con predominio en los operados (41,4%). La mayor incidencia de
sepsis hospitalaria estuvo relacionada con la intubación endotraqueal y los
accesos periféricos. La sepsis respiratoria baja y las flebitis ocuparon el primer
lugar entre las infecciones intrahospitalarias en la Unidad, a expensas
fundamentalmente de gérmenes gramnegativos; por tanto, se impone aplicar
estrictas medidas de asepsia y antisepsia, que comiencen con el lavado de las
manos y finalicen con la acertada valoración del riesgo/beneficio de un proceder
invasivo a emplear, teniendo en cuenta todas sus implicaciones higiénico
epidemiológicas. ( Hechavarría 2001)
Para conocer la situación actual de las infecciones intrahospitalarias Se realizó un
estudio anual en el Hospital Provincial Clinicoquirúrgico Docente "Dr. Gustavo
Aldereguía Lima" (Cuba) en el período comprendido del 1ro de enero de 1994 al
1ro de enero de 1995. Se estudiaron 299 pacientes y se comprobó que las sepsis
más frecuentes fueron la respiratoria, las flebitis y las quirúrgicas (Bembibre, 1997)
Otras investigaciones sobre la temática fueron desarrrolladas en la UCI del
Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" de la Havana (Cuba) donde se
estudiaron los pacientes ingresados en un período de 5 años y que durante su
hospitalización presentaron Sepsis Nosocomial (SN); de 1769 ingresos, 337
presentaron SN (19%), se determinó la sepsis asociada a la cánula endovenosa
como la más frecuente, seguida de la Neumonía nosocomial y la sepsis asociada
a las heridas quirúrgicas y se estimó la repercusión de éstas sobre el pronóstico
final de estos enfermos; de igual forma se detectaron al encamamiento, la
intubación y ventilación mecánica, la antibioticoterapia insuficientemente
controlada, anestesia, cirugía múltiple y las transfusiones masivas de sangre como
los factores de riesgo que con más frecuencia incidieron en estos
enfermos. (Herrera 2002).
Otra investigación de importancia corresponde al estudio transversal, retrospectivo
de tipo descriptivo sobre la caracterización microbiológica de las infecciones
intrahospitalarias de la UCI reportadas durante los años 2004 y 2005 en el hospital
“Dr. Mario Muñoz Monroy”, de Matanzas. El universo lo constituyó los 45 casos
con sepsis intrahospitalaria en el servicio de terapia intensiva, que fueron
estudiados microbiológicamente durante el período señalado. El trabajo de
diagnóstico de laboratorio se llevó a cabo mediante el cultivo de las diferentes
muestras de fluidos corporales de los pacientes infectados. especialidad. Se
observó, que la secreción traqueobronquial constituyó la muestra positiva de
mayor frecuencia encontrada, mientras que el hemocultivo fue la de menor
positividad. (Restoy 2007)
3.1.2.2 Etiología de infecciones nosocomiales Las investigaciones sobre
aislamiento de agentes infecciosos pone en evidencia la franca prevalencia de
gérmenes gram negativos encabezados por las Enterobacterias (Jiménez. 2003) El
Enterobácter constituye el germen más frecuente aislado entre los casos de sepsis
estudiados, seguidos por la Klebsiella y el Citrobacter, en menor número está el
Estafilococus epidermidis y la Hafnia; relacionando los gérmenes con las
localizaciones de las sepsis, la más frecuente correspondió a la sepsis
respiratoria; es precisamente en ella que aparece el mayor número de
aislamientos predominando los gérmenes gram negativos y entre ellos el
Enterobácter y la Klebsiella seguidos por la Pseudomona y el Citrobacter. (Restoy
2007). Otras investigaciones reportan que los gérmenes más aislados,
corresponden a Klebsiella, Estafilococo, Pseudomona y Escherichia coli; con
predominio de las infecciones en hombres. La comprobación microbiológica, se
realizó en el 30,43 % de los casos y los servicios de mayor reporte se
correspondieron con los de atención a pacientes graves y a los de mayor volumen
de ingreso, los grupos de edades geriátricas presuponen un factor de riesgo.
(Bembibre, 1997)
3.1.2.3 Antimicrobianos y resistencia. Gérmenes Gram negativos fueron los
responsables del mayor porcentaje de los casos con SN no obstante el
Estafilococo coagulasa positivo presentarse en un número apreciable de
enfermos. Las Cefalosporinas de tercera generación solas o combinadas con
Aminoglucósidos fueron el tratamiento con mayor efectividad continuada por los
Carbapenémicos y las Quinolonas. Se sugiere salvo casos debidamente
justificados destinar el uso de estos antimicrobianos para el tratamiento de este
tipo de sepsis así como la intensificación del conocimiento, prevención, vigilancia y
oportuno tratamiento de las mismas. (Herrera -2002)
El comportamiento de las distintas cepas aisladas frente a los antimicrobianos
probados, resaltan resistencia para la Kanamicina, Cefotaxima y la Ceftriaxona,
mientras que la Amikacina y el Imipenen resultaron ser los más sensibles Restoy
2007) Los antibióticos de mayor resistencia como la Cefotaxima y la Ceftriaxona
son debido al uso indiscriminado de ellos en la terapia por ser potentes y de
amplio espectro, lo que ha favorecido su baja sensibilidad (Weinstein 2001)
El alto grado de resistencia por parte de estos microorganismos nosocomiales es
una de las razones más relevante que contribuye a incrementar el número de
muertes en los casos de infección nosocomial. (Barraud D. 2002,) Este aumento en la
morbilidad y mortalidad, debido al aumento en la resistencia bacteriana,
incrementa el riesgo de selección inadecuada de antimicrobianos; por ello
debemos conocer los patrones de resistencia en cada medio hospitalario ante
esos antimicrobianos, útiles en el tratamiento de los diferentes gérmenes
responsables de la infección nosocomial. Frecuencia (Carmona, 2000)
3.3 Diagnóstico de infecciones nosocomiales. Investigaciones realizadas por
Jaime y otros autores han demostrado que la secreción traqueobronquial es la
muestra positiva más frecuente encontrada en las UCI (Benítez 2002.) por lo que se
resalta la utilidad de su cultivo para el diagnóstico etiológico de la sepsis
respiratoria. En las secreciones traqueobronquiales se aislan con mayor
frecuencia los gérmenes gram negativos, como causa principal de las infecciones
respiratorias, destacándose dentro de ellas el Enterobácter (Benítez J,002;).
Resultados muy similares a los nuestros obtuvo Eduardo León en su trabajo,
donde demostró que la Amikacina y el Imipenen fueron los antibióticos de mayor
sensibilidad a los gérmenes aislados (Jaramillo, 2001). En este estudio encontramos
que la secreción traqueobronquial aporta el mayor número de aislamiento de
gérmenes, lo cual está directamente relacionado con que la sepsis respiratoria es
la principal causa de sepsis intrahospitalaria que desarrollan los pacientes de
terapia intensiva. Los gérmenes gram negativos, principalmente las
Enterobacterias son los predominantes de las sepsis nosocomial de nuestra sala
de terapia, y sólo ante la Amikacina y el Imipenen los gérmenes aislados muestran
baja resistencia, siendo significativa lo elevada de la misma ante antibióticos de
gram uso en la terapia como es el caso de la Ceftriaxona.
3.3.1. Sepsis y punta de catéter. Investigaciones que relacionan la sepsis con la
punta de catéter se corresponden con estudios realizados en 210 pacientes
ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos en un período de 2
años, a los cuales se les había efectuado cateterismo centrovenoso percutáneo y
que desarrollaron sepsis relacionada con catéter y/o colonización. Del total, 24 de
ellos desarrollaron sepsis, lo que representó el 9,5 % de los pacientes
cateterizados. Las sepsis sistémicas predominaron en el estudio; todos los
pacientes desarrollaron manifestaciones clínicas. La mayor permanencia del catéter
se asoció con un incremento de la sepsis. Los gérmenes que predominaron fueron
los gramnegativos. Se colonizó el catéter en el 20 % de los pacientes y se aislaron
con mayor frecuencia bacterias grampositivas (Martín, 1999), Para determinar el
origen de la sepsis por cateterismo intravascular se estudiaron 164 hemocultivos
de pacientes con sospecha de sepsis de causa no precisada ingresados en los
Servicios Críticos de Atención al Grave [Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y
Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM)] del Hospital "Dr Salvador Allende" del
municipio Cerro, Ciudad de La Habana, .Se tomaron 2 muestras de hemocultivos,
una obtenida mediante venipunción periférica y otra, mediante catéter implantado
en estos pacientes. Se procesaron las muestras según técnica bacteriológica
cuantitativa. Se precisó que en 48,39 % de los casos, la sepsis presentada por el
paciente era por el catéter intravenoso y en el 51,61 % el foco de infección se
encontraba en otra localización. Los microorganismos más frecuentes aislados
fueron 10 cepas de S. aureus (32,26 %); 7 cepas de estafilococos coagulasa
negativos (22,58 %) y 6 cepas de bacilos no fermentadores (19,35 %) (Barrios 2001
Otra investigación de importancia para estudiar la sepsis relacionada a catéter
correspondió al estudio practicado a 164 catéteres empleados para nutrición
endovenosa colocados en 127 pacientes con cáncer, a quienes se les tomó una
muestra simultánea de sangre a través del catéter y una vena periférica cuando
existía sospecha de infección o bien cada 7 a 10 días de permanencia del catéter.
Se calculó la sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los hemocultivos
como método diagnóstico. El cultivo de punta constituyó el estándar de oro. En
presencia de un hemocultivo transcatéter positivo con hemocultivo negativo se
identificó una sensibilidad de 87,5% y una especificidad de 97,9%, en cambio la
presencia de un hemocultivo transcatéter negativo y periférico positivo mostró una
sensibilidad de 62,5%. Cuando ambos hemocultivos fueron positivos se identificó
correctamente la infección en el 83,3% de los casos con una sensibilidad de 93,7%
y una especificidad de 93,9%. La correlación diagnóstica obtenida para ambos
hemocultivos positivos fue de 0,87 y de 0,83 cuando el hemocultivo transcatéter fue
positivo y el periférico negativo. (Gonzalez 2004)
3.3.2. Sepsis y urocultivos. Investigaciones descriptivas y prospectivas sobre la
incidencia de sepsis urinaria en el paciente instrumentado se realiazaron en 64
pacientes que acudieron a la Consulta de Urología del Hospital General Docente
"Aleida Fernández Chardiet", por enfermedades urinarias obstructivas bajas que
requirieron de instrumentaciones urológicas, en los meses de julio a diciembre de
1996. Se verificó que el cultivo bacteriano fue positivo entre el 30 y 40 % de los
pacientes instrumentados. Los síntomas más frecuentes fueron ardor uretral y
fiebre con escalofríos. El uso de una técnica adecuada disminuye la frecuencia de
sepsis urinaria. Se recomienda la realización de una técnica correcta por el
personal médico y paramédico que realiza las instrumentaciones. (Gallardo 2000)
Estudios para evaluar sepsis urinaria fueron realizados en 211 recién nacidos
febriles ingresados y que no hubieran mostrado signos de focalización en la
evaluación inicial. La incidencia de infección bacteriana severa fue de 17,5 %, del
cual hubo 22 sepsis urinaria (10,4 %), 6 bacteriemias aisladas (2,8 %) y 5
meningoencefalitis bacteriana (2,3 %). De los 37 recién nacidos con infección
bacteriana severa se aisló germen causal en 36 (97,3 %) de los cuales 26 fueron
bacterias gramnegativa y 10 grampositiva. Por tipo de infección bacteriana severa
se observó que predominó en la sepsis urinaria la Escherichia coli en 15/22 de los
pacientes, en la meningoencefalitis el Streptococcus grupo B en 3/5 de los
enfermos y en la bacteriemia aislada el Staphylococcus aureus en 3/6. (Díaz 1995),.
Estudio de vigilancia bacteriológica de los aislamientos de Escherichia coli en
urocultivos procesados en la Sección de Bacteriología, con sus correspondientes
patrones de sensibilidad antimicrobiana. Se identificaron 538 cepas de Escherichia
coli de pacientes con infección urinaria, 409 (76%). De las consultas ambulatorias y
de los servicios de Urología y Obstetricia procedía el 54% de los pacientes.La
susceptibilidad antimicrobiana fue: imipenem 100%, cefotaxima 96%, cefepima
95%, gentamicina 94%, cefixima 93% y trimetoprim/sulfametoxazol (TMP-SMX)
47%. (Villarroel, 2002)
La mortalidad y la morbilidad de los pacientes sometidos a cirugía de carcinoma de
esófago continúa siendo elevada, a pesar de los avances en las técnicas
quirúrgicas y a las mejoras en los cuidados que reciben estos enfermos, en el
postoperatorio en las Unidades de Cuidados Intensivos. Según las series [1, 2]
hasta el 40% desarrollan durante el postoperatorio algún tipo de complicación,
siendo las respiratorias las más frecuentes (21-37%) y las que más influyen en la
mortalidad precoz. Además, estos pacientes presentan una serie de características
especiales que aumentan el riesgo de presentar complicaciones respiratorias
(Marquez ,2006).
Las causas más frecuentes que motivaron la solicitud fueron la disnea (29%), la
fiebre (21%), la tos (11%) y las arritmias (8%). Los diagnósticos más
frecuentemente realizados fueron la insuficiencia cardiaca (17%), la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (15%), la sobreinfección respiratoria y/o acumulación
de secreciones bronquiales (13%), la neumonía (9%) y la fibrilación auricular (7%).
El 31% de los diagnósticos ha correspondido a agudización de enfermedad crónica
previamente conocida. Los fallecimientos han sido 19 (15%), porcentaje mayor al
global en el servicio de Cirugía General (2%). La media de edad de los fallecidos
fue de 82 años. La mortalidad fue mayor cuando el ingreso se realizó desde
urgencias (17 de 91) que cuando se realizó de forma programada (2 de 38). La
causa más frecuente ha sido el fallo de sutura con peritonitis y sepsis en 5
pacientes. Las causas más frecuentes que motivaron la solicitud fueron la disnea
(29%), la fiebre (21%), la tos (11%) y las arritmias (8%). Los diagnósticos más
frecuentemente realizados fueron la insuficiencia cardiaca (17%), la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (15%), la sobreinfección respiratoria y/o acumulación
de secreciones bronquiales (13%), la neumonía (9%) y la fibrilación auricular (7%).
El 31% de los diagnósticos ha correspondido a agudización de enfermedad crónica
previamente conocida. Los fallecimientos han sido 19 (15%), porcentaje mayor al
global en el servicio de Cirugía General (2%). La media de edad de los fallecidos
fue de 82 años. La mortalidad fue mayor cuando el ingreso se realizó desde
urgencias (17 de 91) que cuando se realizó de forma programada (2 de 38). La
causa más frecuente ha sido el fallo de sutura con peritonitis y sepsis en 5
pacientes. (Soler .2002)
3.4 Estado actual. Actualmente se estima que el problema ha empeorado por la
invasión de la tecnología, la atmósfera agitada, la gran cantidad de personas
dedicadas a la atención de los enfermos, el ingreso de pacientes cada vez más
añosos y graves, Bennet 1994). con nuevas y debilitantes enfermedades infecciosas
(sida); la resistencia incrementada de determinados gérmenes y los múltiples
tratamientos antimicrobianos simultáneos, que han convertido a la UCI
contemporánea en un lugar donde abundan las sepsis nosocomiales. (Pinner 1995).
La mayoría de los infectados en la UCI son pacientes politraumatizados o
posoperados graves, que experimentan un síndrome de reacción inflamatoria
sistémica (SRIS) y obligan a inmediatas intervenciones invasivas con fines de
diagnóstico terapéuticos, de modo tal que al violarse la integridad de la barrera
mucocutánea defensiva, se impone acudir al monitoreo y apoyo vital orgánico
“cruento,” que favorecen la colonización de agentes patógenos resistentes
(Simmons 1995). o la exacerbación de la virulencia de la flora
gramnegativa endógena. (Sakuraik 1995).
La neumonía bacteriana es la infección intrahospitalaria más frecuente en los
enfermos ingresados en la UCI y con mayor mortalidad (20 a 50 %), que puede
ser extrema (90 %) en aquellos con el síndrome de distrés respiratorio agudo
(SDRA). (Bennet 1995)
Con independencia de los principales factores de riesgo, también se citan la
pérdida de sangre de más de 1 200 mL, la edad mayor de 65 años y la inhalación
preoperatoria de broncodilatadores. Merecen especial atención la ventilación
artificial y su duración, porque la intubación endotraqueal no solo facilita la
contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino la promoción de
secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito (coff) del tubo
endotraqueal. (Almirall 1995)
Según Polk, 1997). la actual epidemia silente de neumonía nosocomial por gérmenes
gramnegativos es inherente al “nuevo paciente” endeble y sustentado por el avance
tecnológico de la terapia sustitutiva en la UCI. Aun así, la evolución de estas
infecciones revela que ante tantos avances científicos “comprometedores”, el
médico contribuirá a controlarlas categóricamente y a reducir sus tasas de
morbilidad. (Bennet 1995). solamente con la aplicación estricta de sabias medidas
imperecederas, que van desde el lavado de las manos hasta una acertada decisión
al valorar el riesgo/beneficio de cualquier proceder invasivo a utilizar, incluidas
todas sus implicaciones higienicoepidemiológicas. A pesar del desarrollo
tecnológico alcanzado, este no ha resuelto aun las dificultades para diagnosticar la
neumonía.
3.1. MARCO BIBLIOGRAFICO
El término nosocomial se deriva de la palabra griega noso (enfermedad) y
komeion (tener cuidado de) y hace referencia al lugar donde se cuidan las
enfermedades. (Membreño J. 2004).
Las infecciones nosocomiales son aquellas que no están presentes, ni en periodo
de incubación cuando el paciente ingresa al hospital, y en general se considera
que éstas se presentan posterior a las 72 horas de ingreso al centro asistencial.
Una infección nosocomial prolonga el tiempo de estancia hospitalaria, incrementa
la mortalidad, eleva los costos de atención y afecta la calidad de vida del individuo
durante la recuperación de su enfermedad de base. (Alpuche 2002)
Las infecciones nosocomiales ha presentado variaciones a través del tiempo y en
el inicio los patógenos predominantes detectados fueron Gram positivos como
Streptococcus spp y Staphylococcus spp. Con la introducción de los antibióticos
se llevó a cabo una disminución de las infecciones causadas por estos organismos
y las infecciones pasaron a ser producidas principalmente por bacterias Gram
negativas. A finales del milenio pasado las infecciones por bacterias Gram
po2sitivas han reaparecido como patógenos predominantes en algunas partes del
mundo y se le suma el incremento de casos causados por hongos. A pesar de
ello las bacterias Gram negativas todavía se encuentran entre los principales
agentes etiológicos a nivel mundial. (Alpuche 2002)
3.2.1. Agentes causales: pertenecen a los siguientes grupos:
3.2.1.1. Bacterias gram negativas:
Enterobacter: Contiene 12 especies que habitan el suelo y el agua, en menor
grado el intestino grueso del hombre y los animales. 8 especies de las 12 se han
asociado con enfermedades humanas. Son microorganismos móviles que
proliferan en los medios usados para el aislamiento de bacilos entéricos; las
infecciones clínicas se producen generalmente en pacientes con problemas
subyacentes y muchas de ellas son nosocomiales, son capaces de infectar
cualquier tejido del organismo. (Carpenter. 2004).
Pseudomonas aeruginosas: El género Pseudomonas es un complejo compuesto
por muchas especies de bacilos gram negativos, aerobios y no fermentadores que
habitan en los suelos y el agua.
Una de sus características es su capacidad para sobrevivir con un mínimo de
requerimientos nutricionales, lo que le permite desarrollarse incluso en agua
destilada. Estas capacidades le permiten colonizar jabones y soluciones
desinfectantes, representando un peligro particularmente en inhaloterapia. Es una
de las más frecuentes causas de neumonía en pacientes en Unidades de
Cuidados Intensivos y de bacteriemias particularmente en pacientes
inmunocomprometidos. Puede infectar cualquier tejido o sitio corporal, la lesiones
localizadas ocurren en los pulmones, quemaduras, heridas, piel, cornea y vías
urinarias. (Carpenter 1991)
Acinetobacter: son saprofitos ubicuos, de baja virulencia son causa de infección
nosocomial y adquiridas en la comunidad. Los avances en la inmunosupresión así
como uso frecuente de técnicas invasivas han permitido a esta, superar a
bacterias Gram positivas como principales causantes de morbilidad nosocomial
Están ampliamente distribuidas en el agua y en el suelo, ocasionalmente pueden
cultivarse de fuentes humanas: esputos, orina, heces, secreciones vaginales. Es
el microorganismo más común transportado por el personal intrahospitalario,
coloniza el 45% de sitios de traqueostomía de pacientes internados. Crecimiento a
pH ácido con Tº más bajas puede aumentar capacidad para invadir tejidos
desvitalizados. (Pérez 2003)
Es un germen patógeno oportunista sobre todo de las vías respiratorias, causa
Infecciones asociadas con intubación endotraqueal y empleo de instrumento de
asistencia ventilatoria como los respiradores. (Carpenter 1991)
Klebsiella: El género klebsiella está formado por 5 especies: k. neumoniae, k
oxitoca, k plantícola, k terrígeno y k del grupo 47. La mayoría presenta una
cápsula y es el principal determinante de su patogenicidad además de la
producción de endotoxinas. El principal miembro del género es klebsiella
neumoniae este puede causar una neumonía primaria adquirida en la comunidad
en pacientes inmunocomprometidos; pero generalmente es causa de neumonía
nosocomial. Puede dar lugar a formación de abscesos, necrosis del parénquima
pulmonar. (Pérez 2003)
Escherichia coli: Existen 6 especies del género pero solo 5 causan infección en
el hombre. Es habitante facultativa del intestino grueso. Es la principal causa de
infección de vías urinarias tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad (Carpenter 1991)
3.2.1.2. Bacterias gram positivas:
Estafilococos: Los estafilococos forman parte de la flora normal de la piel
humana y de los sistemas respiratorios y digestivos, también se les encuentra en
el aire y el ambiente. Son bacterias gram positivas que pueden ser divididas en 2
grupos en base a la producción de coagulasa negativa y positiva. Hay 23 especies
identificadas; pero las 3 especies que se encuentran con mayor frecuencia son:
Estafilococos aureus: Es altamente hemolítico, produce coagulasa y pigmentos
amarillos y fermenta el manitol; Estafilococos epidermidis: No es hemolítico y es
coagulasa negativo; Estafilococos saprophyticus.
Son los segundos en frecuencia, de manera que, hasta hace una década, S.
aureus era el patógeno nosocomial más frecuente. En la actualidad se han
detectado cepas resistentes a los antimicrobianos habituales (S. aureus meticilín
resistente o SAMR) que sólo son sensibles a la vancomicina y que son
responsables de auténticas epidemias en los hospitales, sobre todo en las UCI. S.
epidermidis es el agente causal de bacteriemias por catéteres, debido a su
facilidad para adherirse a los mismos, así como a las válvulas protésicas. (6,9)
(Carpenter 1991).
3.2.1.3. Otros microorganismos
Virus. Son responsables de infecciones nosocomiales de especial interés. El virus
de la hepatitis B (HBV), de transmisión parenteral, representa un agente de alto
riesgo de infección nosocomial, tanto para los pacientes (transfusiones,
hemodiálisis), como para el personal hospitalario (punciones accidentales). Por
ello resulta fundamental tomar precauciones especiales, como la detección
sistemática del HBsAg en las bolsas de hemoderivados o la vacunación del
personal. El virus de inmunodeficiencia humana (HIV) o virus del SIDA también es
de transmisión parenteral, pero es menos transmisible que el HBV, de manera
que, por ejemplo, el riesgo de contagio tras una punción accidental con material
contaminado es del 1%. Se ha observado que la incidencia del SIDA entre el
personal hospitalario es similar a la de la población general. Otras infecciones con
una virulencia especial en el medio hospitalario son las causadas por el virus de la
gripe o por el virus respiratorio sincitial (SRV). (Carpenter 1997).
Hongos. Candida albicans es un hongo levaduriforme responsable de infecciones
en sujetos inmunocomprometidos, o en aquéllos sometidos a antibioterapia o
nutrición parenteral prolongadas. La infección suele responder a la supresión de
dichos factores, así como a la administración de tratamiento anti fúngico. Los
pacientes inmunocomprometidos también presentan infecciones por Aspergillus y
mucormicosis. (Gardner 1997).
3.2.2. Mecanismo de transmisión. En el medio hospitalario, los pacientes
pueden contraer la infección a partir de los microorganismos del ambiente (vía
exógena) o a partir de su propio medio interno, como sucede en los sujetos
inmunodeprimidos (vía endógena). (Navarrete 999)
Los asociados a fuentes endógenas se presentan en la flora normal del paciente,
como en el caso del tracto intestinal. La contaminación exógena es causada por el
movimiento de microorganismo desde fuentes externas, como la flora normal
residente en las manos y la piel del personal de la salud, el instrumental biomédico
contaminado y el medio ambiente hospitalario. La aparición de infecciones
nosocomiales está vinculada también con el número de manipulaciones a las que
está sometido el paciente y una serie de factores de riesgo en relación con la
transmisión desde fuentes externas. (Hechavarria 2001)
El personal que cuida de los pacientes ha sido implicado como reservorio y vector
de brotes, un ejemplo es que la transmisión de Pseudomonas a través de sus
manos se ha postulado como un mecanismo frecuente en infecciones de este tipo,
aunque solo los que atienden a pacientes fuertemente contaminados pueden ser
colonizados. Este microorganismo llega a las instituciones hospitalarias a través
del agua del grifo, por los desagües, en suministros líquidos diversos e, incluso,
con los ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora de
las personas hospitalizadas. Por lo que los hospitales han sido considerados como
uno de los principales reservorios de P.aeruginosa, que contribuye a su
diseminación ambiental y persistencia. La incidencia varía en dependencia de la
complejidad de esas instituciones, la más elevada es en grandes hospitales y en
aquellos con actividad docente. La sala de ingreso, según sea general o (UCI), es
otro factor vinculado con las infecciones nosocomiales. Se plantea que estas
últimas tienen el índice de incidencia más alta.
Cuando los gérmenes logran traspasar las primeras barreras defensivas del
organismo (piel y mucosas) y se alojan en tejidos considerados normalmente
como estériles, tiene lugar la infección. (Cáceres 2000).
3.2.3. Factores de riesgo. La dinámica de las infecciones adquiridas en UCI es
compleja y depende de la contribución de las condiciones del huésped, de los
agentes infecciosos y de las maniobras a que se somete el paciente en la UCI. De
forma pragmática se clasifican los factores de riesgo en intrínsecos y
extrínsecos. Son factores intrínsecos los que dependen de las condiciones del
enfermo y extrínsecos aquellos dependientes del medio que le rodea.
3.2.3.1. Factores de riesgo intrínsecos. Edad. La edad está considerada como
un factor de riesgo para padecer complicaciones infecciosas. Las edades muy
extremas de la vida se correlacionan con un mayor riesgo de padecer infección
nosocomial durante la estancia en UCI. Enfermos de edad avanzada pueden
presentar disminución de los mecanismos de defensa, y por consiguiente un
aumento del riesgo de adquirir enfermedad nosocomial durante su ingreso en
unidades de cuidados intensivos. Cáceres .2000).
En un estudio prospectivo en cinco UCIs francesas, hallaron seis factores de
riesgo independientes, los cuales se asociaban con altas tasas de incidencia de
infección adquirida en UCI. Uno de ellos fue la edad mayor de 60 años. (4) (Navarrete
1999)
Las alteraciones de los mecanismos de defensa. Los mecanismos de defensa
inespecíficos y/o específicos en los pacientes que ingresan en UCI pueden estar
alterados bien debido a las enfermedades de base, como resultado de
intervenciones médicas o quirúrgicas, o bien de forma genética, manifestando:
respuesta inmune normal debilitada, o efectividad de las células fagocitarías
disminuida. Hechavarrial 2001)
En el estómago la barrera química natural, como es el PH, se encuentra
neutralizada por la administración de antihistamínicos anti- H2 o antiácidos que
permiten el crecimiento de flora entérica. Por otra parte, los mecanismos
fisiológicos para la evacuación y aclaramiento de secreciones orgánicas se
encuentran alterados por la canalización con tubos endotraqueales, sondas
nasogástricas y catéteres vesicales. De igual modo, situaciones de gravedad
como el estado de coma, disminuyen los reflejos y de deglución y permiten la
aspiración de contenido gástrico y flora atípica hacia el árbol respiratorio. Todo lo
dicho permite el paso de microorganismos desde sus nichos naturales a otras
localizaciones donde son capaces de producir infección. Así puede suceder que
las Enterobacterias pasen del tracto digestivo a las vías respiratorias,
colonizándolas y posteriormente provocando infección o neumonía.
(Cáceres 1999)
La alimentación y nutrición. La alimentación de los pacientes ingresados en
UCI puede ser deficiente debido a las condiciones de intubación, nivel de
conciencia, etc. El estado de gravedad unido al stress que dicho ingreso supone,
favorece la malnutrición por aumento de las demandas metabólicas. A ello
contribuyen los tejidos desvitalizados, el déficit de perfusión. La infección causante
de fiebre y taquicardia mediadas por catecolaminas, citokinas y productos
bacterianos (como endotoxinas, proteasas, etc.) desencadenan una respuesta
fisiológica con aumento del consumo de oxígeno. El déficit nutricional se ha
asociado con prolongación de la estancia en la UCI (Pérez 2001)
Otras publicaciones concluyen que unas condiciones nutricionales deficientes
constituyen un factor predisponente para adquirir infección nosocomial, tales como
neumonía, infección del tracto urinario, bacteriemia o infección de la herida
quirúrgica (Hechavarria 2001)
La enfermedad de base. Algunas enfermedades de base interfieren en los
mecanismos de defensa específicos del enfermo. Por ejemplo, pacientes con
neoplasias malignas pueden presentar una respuesta inmune alterada como
resultado de su enfermedad o de terapias que disminuyen el número de células
fagocitarías efectivas y alteran la respuesta inmune. (Cameron 1998).
Los pacientes graves y traumatizados pueden presentar alteraciones de la función
de linfocitos T y B disminuyendo la resistencia a las infecciones (Weinstein 1998).
Los cuadros clínicos que pueden influir más en el desarrollo de infección
nosocomial son: diabetes, cáncer, insuficiencia renal crónica, neutropenia, cirrosis,
cuadros que cursen con alteración de la conciencia, úlceras de decúbito, etc.
(Cameron 1997)
3.2.3.2. Factores de riesgo extrínsecos.
uración de la estancia en la unidad. La gravedad de la enfermedad y la
utilización de técnicas invasivas están intrínsecamente relacionadas con la
duración de la estancia media. Cuando el paciente ingresado en la UCI sobrepasa
las 48 horas existe una fuerte correlación con el aumento del riesgo de infección
nosocomial (Barboza 2003)
Técnicas invasivas. La medicina intensiva ha evolucionado en las últimas
décadas hasta convertirse en una forma de atención médica de alta tecnología,
basada en la utilización habitual de procedimientos como ventilación mecánica,
estrecha monitorización metabólica y hemodinámica, hemodiálisis, hemofiltración
arteriovenosa, monitorización de la presión intracraneal y administración de gran
variedad de potentes fármacos. Dicha tecnología, se aplica a pacientes en
condiciones cada vez más críticas. (Edmond 2000)
3.2.4. Sepsis. La sepsis representa una de las principales infecciones
nosocomiales. Puede definirse como la respuesta del organismo a la infección.
La infección está causada por microorganismos o “gérmenes” (normalmente
bacterias) que invaden el organismo. Puede limitarse a una región en particular del
organismo (p.ej., un absceso dental) o puede diseminarse por la sangre (lo cual se
denomina a veces «septicemia». (Bone. 2004)
La infección que origina la sepsis puede adquirirse fuera del hospital (y entonces
se denomina “adquirida en la comunidad”), o dentro del hospital (y entonces se
llama “nosocomial”). Las infecciones adquiridas en el hospital son generalmente
más difíciles de tratar que las adquiridas en la comunidad porque: El
microorganismo es más peligroso para el enfermo, el enfermo ya se encuentra en
una situación grave, el microorganismo puede ser resistente a tratamientos
usados normalmente debido al uso extendido de antibióticos en el hospital.
(Bone . 2004)
La sepsis se desarrolla más frecuentemente en personas que ingresan en el
hospital con enfermedades graves debido a, La enfermedad subyacente, el uso
previo de antibióticos, la presencia en el hospital de bacterias resistentes a los
antibióticos y el hecho de que con frecuencia requieren un catéter intravenoso, un
catéter urinario o drenaje de heridas. (Bone 2004)
3.2.4.1. Clasificacion de la sepsis. La sepsis se presenta en tres formas o fases
diferentes: Sepsis no complicada, Sepsis grave y Shock séptico.
En algunas personas la enfermedad progresa a través de las tres fases. Aunque el
paciente reciba un tratamiento óptimo (el mejor o el más favorable), algunos
pacientes pueden no responder al tratamiento, y pueden desarrollar alteración en
la función de varios órganos y morir.
Sepsis no complicada. La sepsis no complicada, que es la que se presenta en
casos de “gripe” u otras infecciones virales, gastroenteritis, o absceso dental, es
muy frecuente y la sufren millones de personas cada año. La mayoría de ellas no
necesitan tratamiento hospitalario. (Rueda .2000)
Sepsis grave. Se estima que más de 750.000 personas desarrollan sepsis cada
año en Norte América y que la estimación es similar en Europa. Todos los casos
deben ser tratados activamente en el hospital. La sepsis grave aparece cuando la
sepsis se acompaña de problemas en uno o más órganos, como el corazón, los
riñones, los pulmones o el hígado. (Edmond 2000)
Debido a la presencia de problemas en los órganos vitales, los pacientes con
sepsis grave se encuentran generalmente muy enfermos y es más probable que
mueran (aproximadamente el 30%-35% mueren) que los enfermos con sepsis no
complicada. (Rueda.2000)
Shock séptico. El shock séptico aparece cuando la sepsis se complica de una
disminución de la presión sanguínea que no responde al tratamiento usual
(administración de fluidos) y conduce a problemas en uno o más órganos, como
se ha descrito antes. En esta situación, el organismo no recibe suficiente cantidad
de oxígeno para funcionar apropiadamente, y es necesaria la administración de
fármacos llamados “vasopresores” para aumentar la presión sanguínea. Los
enfermos con shock séptico son enfermos muy graves que necesitan ingreso
urgente en la unidad de cuidados intensivos (“UCI”). A pesar del tratamiento activo
en la UCI, la mortalidad esalrededordel50%. (Rueda 2000)
3.2.4.2. Signos y síntomas de la sepsis. Las tres formas de sepsis pueden
identificarse por la presencia de signos, síntomas y alteraciones biológicas,
incluyendo algunos específicos del sitio de la infección. (Barboza 1997)
Los pacientes con sepsis generalmente presentan los siguientes síntomas:
Fiebre, que se asocia frecuentemente con escalofríos, especialmente en las fases
más precoces. Sin embargo, en algunos casos no hay fiebre, y los enfermos
pueden incluso presentar hipotermia, especialmente si son muy pequeños o
ancianos, dificultad para respirar (“hiperventilación” o respiración rápida), que
puede originar sensación da falta de aire, piel caliente, a veces asociada con un
rash cutáneo, taquicardia y debilidad generalizada. (Glauser 2002)
En los casos de infección pulmonar, puede haber dificultad respiratoria y
formación de esputo que parece pus, con infecciones urinarias, el paciente puede
presentar micción dolorosa acompañada a veces de mal olor de la orina, con
infecciones del sistema nervioso central como la meningitis, el paciente puede
presentar un importante dolor de cabeza, intolerancia a la luz y rigidez de cuello,
con infecciones del abdomen, ej. Apendicitis, los pacientes pueden presentar dolor
abdominal. (Bembibre 1997)
3.2.5. Orígenes más comunes de la sepsis. La sepsis puede estar causada por
una infección virtualmente en cualquier parte del organismo, aunque las siguientes
regiones son las más comunes:
Los pulmones. Los pulmones son el principal sitio de infección en los casos de
sepsis grave (especialmente en los casos de infección adquirida en el hospital),
presentándose sepsis asociada a neumonía, cerebro, piel, pulmón, intestino, tracto
urinario, hueso.
El abdomen (“intestino”) Hay muchas posibles causas de infección en el
abdomen, p.ej. apendicitis, problemas intestinales, infecciones de la vesícula biliar.
El tracto urinario (el riñón o la vejiga urinaria). El tracto urinario es otro origen
frecuente de infección, particularmente en pacientes que necesitan un catéter en
la vejiga urinaria. Los enfermos diabéticos presentan también un mayor riesgo de
infecciones urinarias que dan lugar a sepsis.
Piel Las bacterias penetran a través de la piel por las heridas y a través de la piel
inflamada. También penetran la piel hasta alcanzar la sangre a través de los
catéteres intravenosos (iv), que son los pequeños tubos que se necesitan para la
administración de fluidos y/o medicinas.
Huesos La sepsis puede ser consecuencia de inflamación e infección en el
hueso, la médula ósea, los senos nasales, etc.
Sistema nervioso central La sepsis puede ser consecuencia de inflamación e
infección en el cerebro (p.ej., meningitis o encefalitis) o de la médula espinal
En algunos casos (alrededor del 20%) no se puede encontrar el origen de la
infección. (Barboza 2003)
Alteraciones biológicas en la sepsis. La sepsis produce alteraciones en el
estado biológico normal del cuerpo, como:
Alteración en el número de glóbulos blancos en la sangre. Generalmente este
número se encuentra elevado en la sepsis como consecuencia de la función que
tienen estas células de combatir la infección. Sin embargo, en algunos casos este
número puede encontrarse disminuido.
Se puede identificar, utilizando pruebas de laboratorio, la presencia de bacterias u
otros microorganismos en fluidos biológicos, como la sangre, la orina, o las flemas.
(Weinstein 1994)
3.2.6. Métodos de diagnostico microbiológicos
3.8.3.1. Hemocultivos. El hemocultivo o cultivo microbiológico de la sangre
constituye en los casos de septicemia, el único examen que permite su
confirmación. Se define como hemocultivo al cultivo microbiológico de una
muestra de sangre obtenida por una punción independiente.
Indicaciones para los hemocultivos. La indicación clásica de obtener
hemocultivos, es la sospecha de bacteriemia o septicemia en pacientes con o sin
foco aparente de infección. Los factores clásicos asociados a la presencia de
bacteriemia verdadera, son la presencia de escalofríos y fiebre mayor a 38.3ºC,
existencia de enfermedades subyacentes severas (usualmente mortales a un
plazo no mayor a 5 años). (Reimer 1997)
Clasificación de los hemocultivos.
Los hemocultivos se pueden clasificar según el tipo de paciente, pues los
microorganismos son distintos según si se trata de un paciente inmunosuprimido o
inmunocompetente, también si se trata de pacientes adultos o pediátricos o si se
trata de enfermos que estén o no bajo terapia antimicrobiana. Según la toma de la
muestra pueden ser hemocultivos periféricos o centrales (obtenidos a través de un
catéter venoso central).
También pueden clasificarse según el tipo de microorganismos que se esté
investigando, ya que se requieren distintos sistemas de hemocultivos según si se
sospechan bacterias aeróbicas, anaeróbicas, fastidiosos, micobacterias u hongos.
Por último, se pueden clasificar según la metodología de los distintos sistemas de
hemocultivos en métodos convencionales (manuales), en sistemas
semiautomatizados como el sistema Lisis-centrifugación o en sistemas
automatizados como BACTEC (Reller 1994)
Sistemas de hemocultivos según metodología. Diferentes metodologías se
traducen en distinto rendimiento en cuanto a sensibilidad y rapidez en la detección
de las bacterias en el torrente sanguíneo. En general existen 3 tipos de sistemas
de hemocultivos: Manuales o convencionales, Semi-automatizados, Lisis-
centrifugación, Automatizados.
Sistemas manuales. El medio de cultivo debe contener 0,025 a 0,05% de
polianetol sulfonato de sodio (SPS) como anticoagulante. Este inhibe la actividad
bactericida del suero contra muchas bacterias y la fagocitosis, además inactiva el
complemento, neutraliza lisozimas y algunos antibióticos del grupo de
aminoglicósidos. El caldo del hemocultivo debe ser capaz de permitir el
crecimiento de cualquier bacteria de importancia clínica. En los sistemas
manuales la elección del medio de cultivo, la temperatura y atmósfera de
incubación es decisión del microbiólogo basado en el diagnóstico clínico.
Una desventaja de este sistema con relación al automatizado es el mayor riesgo
de contaminación por la manipulación de las botellas al realizar los procedimientos
de tinción y traspasos. (Reller 2000)
Sistemas semi automatizados: lisis-centrifugación. Consiste en un tubo de
lisis cuyo contenido es polianetol sulfonato de sodio como anticoagulante,
saponina como agente lítico de eritrocitos, leucocitos y macrófagos,
polipropilenglicol como antiespumante y un fluoroquímico inerte de alta densidad.
Luego se somete a la muestra a una centrifugación a alta velocidad que permite la
concentración de microorganismos en el sedimento que se siembra en medios de
cultivo específicos.
En general, este método permite mejorar en un 25 a 50% la detección de hongos
levaduriformes y filamentosos, se considera el método de elección en bacteriemias
por Micobacterias (pacientes HIV) y permite realizar hemocultivos cuantitativos
que son útiles para diagnóstico de bacteriemia relacionada a Catéter Venoso
Central (Reller 2000)
Sistemas automatizados. Los sistemas automatizados consisten básicamente
en botellas con diversos medios de cultivo (aeróbicos, anaeróbicos, hongos,
micobacterias y con resinas que captan antibióticos) que se incuban en equipos
que agitan constantemente las muestras y que poseen modernos sistemas de
detección microbiana. Estos se basan en la detección de productos del
metabolismo bacteriano (CO2) mediante técnicas radiométricas,
espectrofotométricas, fluorométricas y/o colorimétricas. El computador asociado a
los equipos relaciona las mediciones con índices y/o gráficas de crecimiento
microbiano que dan un aviso cuando la detección sobrepasa un punto de corte.
Las botellas se descargan, se hace una tinción de Gram y se informan
precozmente. (Reller 2000)
Interpretación clínica de los resultados de hemocultivos. La presencia de un
hemocultivo positivo debe interpretarse a la luz del cuadro clínico, el agente
aislado y el número de cultivos positivos, para así decidir cuan significativo puede
ser un resultado determinado.
Cuando se aísla agentes como S. aureus, Enterobacterias, S. pneumoniae,
Micobacterias u hongos levaduriformes, la probabilidad de que representen una
infección verdadera es mayor al 90%. En cambio agentes tales como
Corynebacterium spp., Bacillus spp. O Propionibacterium acnes no constituyen
una bacteriemia verdadera en la gran mayoría de los casos (Weinstein 1994)
3.8.3.2 Informe de resultados Preinforme. Informar de inmediato al médico si
se observan bacterias al Gram, indicando: cantidad, morfología y agrupación. Si
dispone de sistemas automatizado, informe las horas transcurridas hasta la
positividad.
Informe definitivo. Indicar el período de incubación durante el cual no se
observó desarrollo cuando se emite un informe negativo. Para un hemocultivo
positivo informar el microorganismo identificado con su respectiva susceptibilidad
a antimicrobianos cuando corresponda. Se debe notificar al clínico todos los
resultados, incluidos los presuntos contaminantes.
Envió al laboratorio de referencia. Enviar al Laboratorio de Referencia del
Instituto de Salud Pública en caso de aislamiento de bacterias como: Salmonella
spp., Brucella, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae provenientes de
cuadros invasores, Haemophilus influenzae, Leptospira (solo muestras de suero),
para confirmación y vigilancia epidemiológica de acuerdo a lo indicado en el
reglamento N° 712 sobre notificación de enfermedades transmisibles. (18)
(Weinstein 1994)
4. METODOLOGÍA
4.1. TIPO DE ESTUDIO: La investigación corresponde a un estudio de tipo
prospectivo descriptivo de corte transversal.
4.2. UBICACIÓN
El estudio se realizará en la ESE Hospital San Jerónimo de Montería en el
departamento de Córdoba, localizado al noroeste de Colombia, a 8°45´ de latitud
norte y 75°53´ de longitud oeste. Tiene una altitud de 18 metros sobre el nivel del
mar. Temperatura promedio de 28°C y una precipitación anual de 1156 mm.
4.3. TAMAÑO DE LA MUESTRA: se realizo un muestreo por conveniencia, que
corresponde a la totalidad de los pacientes hospitalizados en UCI de la ESE
Hospital San Jerónimo de Montería, en el tiempo comprendido entre septiembre
de 2007 a febrero de 2008 y que se les haya hecho exámenes para determinar
sepsis.
4.4 CRITERIO DE INCLUSIÓN
Todos los pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de UCI, entre
Septiembre de 2007 a Abril de 2008 y que se les realizaron exámenes para
diagnosticar sepsis. es
4.5. TOMA Y PROCESAMIENTO DE MUESTRA.
Las muestras fueron tomadas por un personal altamente calificado el cual estuvo
a cargo de las enfermeras de la UCI de la ESE , con la utilización de técnicas
asépticas e instrucciones detalladas para su manejo, además de políticas
institucionales que garantizaron las medidas de prevención para las infecciones,
Se tomaron tres muestras de sangre por punción venosa con un volumen de 5ml y
con un intervalo de 20 minutos entre muestra y muestra además se distribuyeron
en los frascos para hemocultivos e inmediatamente se mezclaron, utilizando la
técnica de inversión y por ultimo fueron enviados rápidamente al laboratorio de
microbiología. Se procesan tres hemocultivos por paciente utilizando técnicas
cualitativas para el aislamiento de microorganismos productores de sepsis,
primero eran incubados en un equipo automatizado el cual proporciono un
microambiente para la presentación y la proliferación de las bacterias, este nos
informaba como positivas aquellas botellas que emitían una señal de alarma en el
equipo lo cual nos sugería realizar un gran directo a estas para confirmar que
clase de bacteria se encontraba en la muestra y así utilizar los subcultivos en
medios sólidos apropiados para el crecimiento de la misma con un lapso de 24 a
48 horas de incubación, después de aislar el microorganismo se emplearon
pruebas bioquímicas y otros cultivos complementarios que nos dirigían al
verdadero diagnostico y a confirmar la sepsis que había adquirido el paciente. (Ver
Anexo A)
4.6. RECOLECCION DE LA INFORMACION
Obtención y tabulación de la información. La información se obtuvo a partir de
historias clínicas de pacientes y procesamiento de cultivos en el área de
microbiología del laboratorio clínico de la E.S.E. Hospital San Jerónimo de
Montería, en el período comprendido entre Septiembre/2007 – Febrero/2008. Se
aplicó el formulario para consignar la información requerida según oibjetivos
propuestos (Ver Anexo B)
5. RESULTADOS DISCUSION
Distribución de los pacientes. La distribución de los pacientes hospitalizados en
la UCI del HSJ de Montería durante el tiempo de septiembre de 2007- febrero de
2008 correspondió a un total de 129 los cuales, se distribuyeron según sexo
encontrándose 60(46.5%) hombres y 69(53.5%) mujeres. Ver cuadro 1.
El mismo cuadro relaciona la edad de los pacientes con grupos que oscilaron
entre 16 y 95 años. Se resaltan los intervalos de edades de 26-35 años con
23(19.1%) pacientes, y el intervalo 56-65 con 19(15.9%) pacientes. Las edades
de 16-25 años, 66-75 años y 76-85 años mostraron poblaciones entre 14-16
pacientes. En menor proporción se encontraron los intervalos 46-55 y de 86-95
años aproximadamente con 8 pacientes para cada rango. Ver cuadro 1
Cuadro 1. Distribución de pacientes según edad y sexo.
Grupos de edades Pacientes SexoHombres Mujeres
N° % N° % N° %16 - 25 16 13.3 9 56.2 7 43.8
26 - 35 23 19.1 15 65.2 8 34.8
36 - 45 15 12.5 7 46.7 8 53.3
46 – 55 9 7.5 4 44.4 5 55.6
56 - 65 19 15.9 4 21.0 15 79.0
66 - 75 14 11.7 4 28.6 10 71.4
76- 85 16 13.3 7 43.8 9 56.2
86 - 95 8 6.7 5 62.5 3 37.5
Total 129 100.0 60 46.5 69 53.5
Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE HSJ de montería. Sep. 2007- Feb. 2008
La sepsis nosocomial constituye uno de los principales problemas médicos en la
práctica diaria al nivel mundial (Peng 1994, Freeman R. 1994). La entrada del paciente
al hospital inicia la conversión lenta de su flora cutánea y nasofaríngea original en
una población con microorganismos propios del nosocomio, existe un riesgo de
infección en un medio ambiente que aporta gérmenes de alta virulencia. (Freeman
1994)
Hoy en día, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones
nosocomiales, las cuales representan más de 20 % de todas las informadas en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor
que en otros servicios por estar relacionada con el uso de métodos invasivos:
accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos
endotraqueales. (Megowan 1991)
Investigaciones que demuestran la problemática son las indicadas por Bembibre
1997, quien trabajó con 299 de 320 pacientes ingresados en el Hospital Provincial
Clinicoquirúrgico que presentaron infección intrahospitalaria.
La edad de las personas que mostraron procesos de sepsis por lo general no
resalta un intervalo de edades en particular; a diferencia del realizado por
Bembibre. 1997 que indica, que el grupo etario más afectado fue el de 60-69 años
seguido del de 70-79 años con 19,4 y 17,1 % respectivamente. Al respecto, el
mismo autor señala que los grupos etarios geriátricos son los mas afectados por
los múltiples factores que condicionan la mayor predisposición para la sepsis en
edades avanzadas de la vida.
Causa de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos. La valoración clínica de
ingreso practicada a los 120 pacientes resalta los siguientes diagnósticos:
infecciones pulmonares 33(25.3%), Traumas 22(16.9%) Afecciones cerebrales
20(15.3%), Problemas renales 19(14.6%), afecciones hematológicas 5(3.8%) y
problemas hepáticos 3(2.3%). Otras patologías correspondieron a 17(13.0%).
Bembibre 1997 resalta el predominó de padecimientos respiratorios con 65 casos
(21,7%), seguido de flebitis y sepsis quirúrgica. Ver cuadro 2 y gráfica 1
Cuadro 2. Diagnóstico de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Diagnostico Pacientes N° %
Sepsis 11 8.4Afecciones pulmonares 33 25.3Afecciones cerebrales 20 15.3
Afecciones hematológicas 5 3.8Problemas hepáticos 3 2.3
Problemas renales 19 14.6Trauma 22 16.9Otros 16 13.0Total 129 100.0
Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE HSJ de montería. Sep. 2007- Feb. 2008
0
5
10
15
20
25
30
8.4
25.3
15.3
3.82.3
14.616.9
13,0
Gráfica 1. Diagnostico de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Sepsis
Afecciones pulmonares Afecciones cerebrales Afecciones hematológ-icas Problemas hepáticos
La valoración de la sepsis diagnosticada en tiempo de observación (sep.2007-
feb.2008) según diferentes cultivos indicó la siguiente positividad: secreción
bronquial 35(36.7%); hemocultivos 28(22.0%); Urocultivos 35(236.7%); y punta de
catéter 18(17.8%) pacientes respectivamente. Ver cuadro 3 y gráfica 2.
Cuadro 3. Positividad de sepsis según técnicas.
Cultivos
ResultadosPositivos Negativos
Nº % Nº %Hemocultivos 30 25.0 90 75.0Urocultivos 27 22.5 93 77.5
Secreción bronquial 41 34.1 79 65.8Punta de catéter 15 12.5 105 87.5
Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE HSJ de montería. Sep. 2007- Feb. 2008
El hemocultivo tiene una importancia capital no solo porque establece con certeza
el diagnóstico etiológico, sino también porque la identificación del microorganismo
causal y el estudio de su sensibilidad a los antimicrobianos permite elegir el
Hemocultivos Urocultivos Secreción bronquial
Punta de catéter
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2522.5
34.1
12.5
75 77.5
65.8
87.5
Gráfica 2. Positividad de sepsis según técnicas
% Positivo
% Negativo
Cultivos
Po
rce
nta
je
tratamiento más eficaz. Por ello, el diagnóstico de las bacteriemias, con un
adecuado procesamiento de los hemocultivos, debe ser una de las funciones más
importantes del Laboratorio de Microbiología Clínica. Sin embargo, se ha
demostrado que la secreción traqueobronquial constituyó la muestra positiva de
mayor frecuencia encontrada, mientras que el hemocultivo fue la de menor
positividad. (Restoy 2007)
En un estudio sobre el comportamiento de los microorganismos más frecuentes
aislados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital “Mario Muñoz Monroy”
de Matanzas, durante los años 2004 y demostró que la secreción traqueobronquial
es la muestra positiva más frecuente encontrada en las UCI (Benítez J, 2002). En
casos de sepsis respiratoria, aparece el mayor número de aislamientos
predominando los gérmenes gram negativos y entre ellos el Enterobácter y la
Klebsiella seguidos por la Pseudomona y el Citrobacter. (Restoy 2007).
Estudio que incluía la comprobación microbiológica en 91 pacientes (30,4%),
demostró en mayor proporción infección a Klebsiella (27,8%), Estafilococo
(26,8%) y Pseudomona A y E coli (Bembibre 1997)
Estudios sobre el aislamiento de agentes infecciosos resalta los gérmenes
gérmenes gram negativos encabezados por las Enterobacterias (Jiménez. 2003)
seguidos por la Klebsiella y el Citrobacter, en menor número está el Estafilococus
epidermidis y la Hafnia; Otras investigaciones reportan que los gérmenes más
aislados, corresponden a Klebsiella, Estafilococo, Pseudomona y Escherichia coli;
con predominio de las infecciones en hombres. de riesgo. (Taboadan 1997)
Hemocultivos. La práctica de hemocultivos permitió determinar la presencia de
30 muestras positivas de los 120 pacientes evaluados. Los gérmenes encontrados
correspondieron a: Stafilococo aureus 10(33.3%) casos. En segundo orden se
mostraron los microorganismos Acinetobacter spp en 6(20.0%) pacientes y
Stafilococo epidermidis en 5(16.6%) pacientes. La Pseudomona y Enterobacter
spp mostraron igual infección en 3(10.0%) pacientes para cada caso. En menor
proporción se encuentro la Klebsiella con infección en 2(6.6 %) pacientes. Solo se
observó en un paciente infección por Candida spp. Ver cuadro 4 y gráfica 3.
Cuadro 4. Aislamiento y clasificación de microorganismos en hemocultivos
Gérmenes mas frecuentes(hemocultivos)
PacientesNº %
Stafilococo aureus 10 33.3Acinetobacter spp. 6 20.0
Stafilococo epidermidis 5 16.6Pseudomona spp. 3 10.0Enterobacter spp. 3 10.0
Klebsiella spp. 2 6.6Candida spp. 1 3.3
Total 30 100Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montería
Secreción bronquial. La valoración de los cultivos de secreción bronquial mostró
positividad en 41 pacientes de la totalidad evaluada. Los gérmenes encontrados
fueron los siguientes: Pseudomona spp 12 (29.2%) pacientes. En segundo orden
0
5
10
15
20
25
30
35 33.3
20
16.6
10 10
6.6
3.3
Gráfica 3. Aislamiento y clasificación de microorganismos en hemocultivos
Stafilococo aureusAcinetobacter spp.Stafilococo epidermidisPseudomona spp.Enterobacter spp.Klebsiella spp.Candida spp.
Gérmenes frecuentes
Po
rce
nta
je
se mostraron los microorganismos Stafilococo aureus en 9(21.9%) pacientes y
Klebsiella spp en 7(17.0 %) pacientes. El Acinetobacter spp en 6(14.6%) pacientes
mientras que la Candida albicans tuvo infección en 4(9.7%) pacientes. En menor
proporción se encuentra el Proteus spp con infección en 2(4.8 %) pacientes. Solo
se observó en un paciente infección por E. coli Ver cuadro 5 y gráfica 4.
Cuadro 5. Aislamiento y clasificación de microorganismos en secreción bronquial
Gérmenes mas frecuentes(secreción bronquial
PacientesNº %
Pseudomona spp 12 12Stafilococo aureus 9 9
Klebsiella spp 7 7Acinetobacter 6 6
Candida albicans 4 4Proteus spp 2 2
E. coli 1 1Total 41 41
Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montería
Urocultivos. La valoración de los urocultivos mostró positividad en 27 pacientes
de la totalidad evaluada Los gérmenes encontrados fueron los siguientes:
Klebsiella spp encontrada en 8(29.6%) pacientes, En segundo orden se mostraron
0
5
10
15
20
25
30
3529.2
21.9
1714.6
9.7
4.82.4
Gráfica 4. Aislamiento y clasificación de microorganismos en secreción bronquial
Pseudomona sppStafilococo aureusKlebsiella sppAcinetobacterCandida albicansProteus sppE. coli
Gérmenes frecuentes
Po
rce
nta
je
los microorganismos Candida albicans en 6(22.2%) pacientes y E. coli en
5(18.5%) pacientes. El Acinetobacter spp mostro infección 3(11.1%) pacientes. En
menor proporción se encuentran el Citrobacter y la Pseudomona spp mostraron
igual infección en 2(7.4%) pacientes para cada caso. Solo se observó en un
paciente infección por Proteus spp. Ver cuadro 6 y gráfica 5.
Cuadro 6. Aislamiento y clasificación de microorganismos en Urocultivos
Gérmenes mas frecuentes(Urocultivos) Pacientes
Nº %Klebsiella 8 29.6
Candida albicans 6 22.2E. coli 5 18.5
Acinetobacter 3 11.1Citrobacter 2 7.4
Pseudomona 2 7.4Proteus 1 3.7
Total 27 100.0Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montería
Punta de catéter. La valoración de los cultivos de punta de catéter mostro la
presencia de los siguientes gérmenes: Pseudomona spp encontrada en mayor
proporción en 6 (40.0%) dela totalidad de los 15 pacientes positivos a la prueba.
0
5
10
15
20
25
30
35
29.6
22.2
18.5
11.1
7.4 7.4
3.7
Gráfica 5. Aislamiento y clasificación de microorganismos en Urocultivos
KlebsiellaCandida albicansE. coliAcinetobacterCitrobacterPseudomonaProteus
Gérmenes frecuentes
Po
rce
nta
je
En segundo orden se mostraron los microorganismos Stafilococo aureus 4 (26.6
%) pacientes y Klebsiella en 3 (20.0 %) pacientes. En menor proporción se
encuentran el Acinetobacter y E. coli mostraron igual infección dándose un caso
para cada uno Ver cuadro 7 y gráfica 6.
Cuadro 6. Aislamiento y clasificación de microorganismos en punta de catéter
Gérmenes mas frecuentes(Punta de catéter) Pacientes
Nº %Pseudomona 6 40.0
Stafilococo aureus 4 26.6Klebsiella 3 20.0
Acinetobacter 1 6.6E. coli 1 6.6Total 15 100.0
Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montería
Estado de pacientes al egreso del centro hospitalario. Al valorar el estado de
supervivencia de los pacientes al egresar del centro hospitalario se encontró que
0
5
10
15
20
25
30
35
40
4540
26.6
20
6.6 6.6
Grafica 6. Aislamiento y clasificación de microorganismos en punta de catéter.
Pseudomona
Stafilococo aureus
Klebsiella
Acinetobacter
E. coli
Gérmenes frecuentes
Po
rcen
taje
de los 129 pacientes estudiados durante los meses de septiembre – febrero,
67(51.9%) fallecieron y 62(48.1%) egresaron vivos. La condición particular se
muestra para los bimestres de septiembre-octubre, noviembre-diciembre y enero-
febrero. Ver cuadro 8 y gráfica 7
Cuadro 8. Estado al egreso de los pacientes hospitalizados en UCI.
Meses (2007- 2008)Estado al egreso
Pacientes Fallecidos VivosNº % Nº % Nº %
Septiembre- octubre 39 30.2 20 15.5 19 14.7Noviembre- diciembre 42 32.5 23 17.8 19 14.7
Enero – febrero 48 37.2 24 18.6 24 18.6Total 129 100.0 67 51.9 62 48.1
Fuente: Historias clínicas de los pacientes de la UCI de la ESE del HSJ de montería
6 CONCLUSIONES
Septiembre- octubre Noviembre- di-ciembre
Enero – febrero 0
10
20
30
40
50
60
70
55.558.9
53.3
44.441
46.6
Gráfica 7. Estado al egreso de los pacientes
% Fallecidos
% Vivos
Estado al egreso
Po
rce
nta
je
Los pacientes hospitaliazados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital San
Jerónimo de Montería en el tiempo sep/2007 – feb/2008 mostraron procesos sépticos que
oscilaron entre 12.5–34.1% según diferentes técnicas de diagnóstico
La muestra de secreción bronquial fué la muestra positiva de mayor frecuencia,
siguiéndole en su orden las muestras de hemocultivo, urocultivo y punta de catéter
Los gérmenes aislados en hemocultivos resaltó las infecciones por Stafilococos aureus,
Acinetobacter spp y Stafilococo epidermidis. En menor proporción los hemocultivos
demostraron la presencia de Pseudomona spp, Enterobacter spp, Klebsiella spp y
Candida spp.
Los gérmenes aislados en las secreciones bronquiales estudiadas correspondieron en
mayor proporción a Pseudomona Spp, Strafilococus aureus, Klebsiella spp y
Axctinobactes sp. En menor poropoción se encontaron Candida albicans y Escherichia
coli
Los gérmenes aislados en los urocultivos en mayor proporción correpondieron a Klebsiella
spp Candida albicans y Escherichia coli. En menor proporción se encontraron
Acitobacter, citrobacter, Pseudomona y proteus
Los gérmenes aislados en punta de catéter resaltan las infecciones por Pseudomona
spp, Stafilococus aureus y Klebsiella spp. En menor proporción se encontraron
Acinetobacter y Scherichia coli.
Por carecer de diagnósticos al ingreso de pacientes al centro hospitalario no se puede
precisar el carácter nosocomial de las sepsis diagnosticadas
7. RECOMENDACIONES
Con fundamento en los resultados logrados, las autoras recomiendan lo siguiente:
Realizar exámenes de hemocultivo, cultivos de secreción bronquial, de orina y de punta
de catéter a todo paciente que ingrese a la Unidad de cuidados intensivos con el fin de
poder determinar la evolución de las infecciones nosocomiales
Utilizar técnicas y medios de cultivo que permitan diagnósticos mas rigurosos de la sepsis
que se presentan en pacientes de cuidados intensivos.
Adelantar campañas educativas sobre el impacto de las sepsis intrahospitalaria dirigidas a
todo personal paramédico encargado del cuidado de los pacientes, personal de
mantenimiento y visitantes.
Realizar estudios para valorar el estado higiénico de las instalaciones destinadas al
cuidado intensivo de los pacientes.
Valorar los sistemas de mantenimiento y las sustancias utilizadas para la desinfección de
las unidades de aire o ductos de ventilación que alimentan la unidad de cuidados
intensivos
Realizar investigaciones similares en otras Unidades de cuidados intensivos existentes en
la ciudad de Montería o en el departamento de Córdoba, para tener un conocimiento real
de la frecuencia de presentación y la etiología d ela spsis.
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Anexos
Anexo. A. TECNICAS DE DIAGNOSTICO
TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVO.
Se prepara la desinfección de la piel haciendo una limpieza desde el centro a la periferia con alcohol al 70%, después se aplica concéntricamente yodo al 2% (isodine) y se deja actuar por un minuto para que ocurra una verdadera antisepsia. Se rotulan los frascos con el nombre y apellidos del paciente, la hora y la fecha en que fueron tomadas las muestras. Con una jeringa estéril puncionamos y tomamos de 5 a 10 mililitros de sangre, se cambia el agua por otra estéril, se limpia los tapones de los frascos y se deposita la sangre en el frasco del hemocultivo y se lleva de inmediato al laboratorio para que sean incubados en el equipo automatizado.Fuente: Enfermera jefe de UCI del HSJ de Montería, Marzo de 2008.
TECNICAS DE DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO UTILIZADAS
Los hemocultivos eran incubados en un equipo automatizado (BACTEC 9050) el cual es de la serie fluorescente es un sistema no invasivo para cultivo de sangre que monitorea, agita e incuba los frascos continuamente. No invasivo significa en este contexto que no es necesario perforar las botellas para hacer subcultivos.Cuando hay microorganismos presentes, estos metabolizan los nutrientes del medio de cultivo y liberan dióxido de carbono. Un sensor en el frasco responde a los cambios en el contenido del gas producido y detectores fotométricos del instrumento miden el nivel de fluorescencia el cual corresponde a la cantidad de dióxido de carbono liberado por los organismos. La medición es interpretada por el sistema de acuerdo con parámetros pre-programados de positividad. El equipo hace una alarma para indicar que hay un hemocultivo positivo.Al equipo se le hacia control diario de temperatura y a la vez en la pantalla el informaba también los que estaban negativos a los siete días. Estos se volvían a incubar hasta 15 días para aquellos microorganismos que son exigentes.Tanto para los hemocultivos positivos y negativos se les realizaba tinción de gram. Y luego procedíamos a sembrar en medios de cultivo (agar sangre, chocolate y mackonkey).
Tinción de Gram:Con ayuda de una jeringa estéril se toman 0.05 mililitros de sangre del hemocultivo y se deposita la gota en un portaobjeto, después con un asa estéril se extiende sobre la lamina y se deja secar. Luego se realiza la tinción de la siguiente manera:
Se agrega cristal violeta y se deja actuar por 1 minuto. Se adiciona agua Se agrega lugol de gram y se deja actuar un minuto Se adiciona agua Se agrega alcohol acetona por 30 segundos Se adiciona agua Se agrega fuschina de gram por 1 minuto y por ultimo Se adiciona agua y se pone a secar la lámina.
Siembras: Con ayuda de una jeringa estéril tomamos 0.1 mililitros de sangre del hemocultivo depositamos una gota en cada agar (sangre, chocolate y mackonkey). Y con un asa estéril realizamos siembra por agotamiento. Y lo llevamos a incubara 36° a 37° C durante 24 horas. El agar chocolate fue incubado en una jarra de anaerobiosis).Pasadas las 24horas se observa el crecimiento en los medios y dependiendo del tipo de crecimiento se procede a realizar el proceso de identificación.
TECNICA DE DIAGNOSTICO PARA COCOS GRAM POSITIVOS.
Frotis directo coloreado con gram: se observan cocos gram positivos
Frotis del cultivo coloreado con gram: se observan cocos gram positivos en racimo.Agar sangre y chocolate: colonias grises aisladas. Agar mackonkey: no hay ningún crecimiento. Prueba de catalasa: se agrega una gota de peróxido de oxigeno en un portaobjeto, luego con ayuda de un asa estéril tomamos una colonia aislada y la depositamos en el portaobjeto y mezclamos. Y observamos la formación o no de efervescencia.Catalasa positiva: genero Stafilococcus Si la prueba de catalasa es positiva se realiza lo siguiente:Prueba de coagulasa: se realiza una suspensión de varias colonias en 0.5 mililitros de plasma fresco, se mezcla perfectamente y se incuba a 37° C y se realiza una revisión a las 4 horas para ver la formación del coagulo.Coagulasa positiva: Stafilococcus aureus. Coagulasa negativa se realiza sensibilidad a la novobiocina. Si es resistente: S. saprophiticus. Y si es sensible: S. epydermidis
TECNICA DE DIAGNOSTICO PARA BACILOS GRAM NEGATIVOS
Frotis directo coloreado con gram: se observan bacilos gram negativos.Frotis del cultivo coloreado con gram: se observan bacilos gram negativos. Agar sangre y chocolate: colonias grises. Agar mackonkey: colonias dependiendo si son fermentadoras o no. Fermentadoras: colonias fucsias. No fermentadoras: incoloras. Se procede a realizar las pruebas bioquímicas para la identificación de los microorganismos.Se realiza siembra con asa estéril en: Agar TSI, Agar LIA, Agar Simmons citrato, Agar Urea, Agar MRVP, Agar SIM. Y se incuban a 37° C por 24 horas. :
Anexo B. PREVALENCIA DE MICROORGANISMOS PRODUCTORES DE SEPSISUCI. ESE. HOSPITAL SAN JERONIMO DE MONTERIA,SEPTIEMBRE DE 2007 A FEBRERO DE 2008 CPRDOBNA-COLOMBIA
DIA MES AÑO
INFORMACIÓN GENERALNombres y Apellidos______________________________________________Edad_________Sexo_________Procedencia __________________________________________________________
PROCEDENCIADepartamento______________ Municipio_______________ Vereda_____________
DIAGNOSTICO DE INGRESO - EGRESO Fecha de ingreso al centro hospitalario____________________Fecha de ingreso al centro hospitalario____________________Diagnóstico Ingreso_________________________________________________________ _________________________________________________________________________Diagnóstico egreso___________________________________________________________________________________________________________________________________
CULTIVOS REALIZADOS
Hemocultivos ( ) Urocultivos ( ) Secreción Bronquial ( ) Punta. de Catéter ( )
RESULTADOS:
Hemocultivos Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________
Secreción bronquial. Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________
Urocultivo: Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________
Punta de catéter: Positivo ( ) Negativo ( ) Microorganismos: ________________________________________________________________________
OBSERVACIONES_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
__________________________________________________ RESPONSABLE
