psiquiatria[1]

8/6/2019 psiquiatria[1]

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA.

La historia psiquitrica es el informe de la vida del pacienteque permite al especialista entender quin es, de dndeviene y a dnde puede ir


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DATOS DE IDENTIFICACION.

Nombre.Edad.Estado civil.Sexo .Ocupacin.Etnia.Religin.

Lugar de entrevista.Fuente de informacin.

Quin lo manda?


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MOTIVO DE CONSULTA.

Sntoma principal, indica por que lo han llevado. El sntomadebe trascribirse textualmente en la seccin.


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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Inicio: desde cundo?

Factores precipitantes: Acciones, situaciones?

Sntomas psicofisiologicos: Ubicacin, intensidad,fluctuaciones.


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ANTECEDENTES MEDICOPSIQUIATRICOS.

Psiquitricas: Episodios de enfermedades pasadas,traumatismos craneales, enfermedades neurolgicas,tumores, + SIDA/VIH

Mdicas: AR, colitis ulcerosa, asma, hipertiroidismo etc.

Consumo de alcohol y otras sustancias:Cunto alcohol dira que toma en un da?


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ANTECEDENTES FAMILIARES.

Breve descripcin de cualquier enfermedad psiquitrica,hospitalizacin y tratamiento de los familiares directos delpaciente.

Descripcin de la personalidad de cada uno de losintegrantes de la familia y su papel en la educacin delpaciente.


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HISTORIA PERSONAL.

A. Prenatal y perinatal.1. Prematuro o a trmino?2. Parto vaginal o cesrea?3. Frmacos tomados?

4. Complicaciones?


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B. Principio de la infancia (hasta los 3 aos).1. Relacin madre-hijo.2. Problemas de alimentacin y sueo.3. Momentos significativos (primeras palabras, caminar,

uso de inodoro)4. Conductas inusuales (golpearse la cabeza, tics, etc.)

5. Personalidad del nio (tmido, inquieto, hiperactivo)


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C. Infancia media (de los 3 a los 11 aos)1. Experiencias escolares.2. Separacin de los cuidadores.3. Amistades/juegos.4. Mtodos de disciplina.5. Identificacin de gneros


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D. Final de la infancia (de la pubertad a la adolescencia)1. Inicio de la pubertad.2. Logros acadmicos.3. Actividades organizadas (deportes)4. reas de inters especial.5. Relaciones sociales.

6. Desarrollo cognitivo y motor.7. Problemas emocionales y fsicos.


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E. Edad adulta.1. Historia profesional.2. Historia conyugal y de relaciones.3. Historia militar.4. Historial acadmico.5. Religin.

6. Actividad social.7. Situacin de residencia actual8. Historia penal.


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F. Historia sexual.1. Cmo recibi educacin sexual?2. Actitud de los padres ante el desarrollo sexual.3. Abusos?4. Masturbacin, actitud hacia el sexo?5. Sntomas sexuales(anorgasmia, eyaculacin precoz)

6. Parafilias (sadismo, voyeurismo)7. Anticonceptivos?


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G. Fantasas y sueo.Descripcin de cada uno de ellos.

H. Valores.Sociales y morales.


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EXAMEN DEL ESTADO MENTAL.

Es la parte de la evaluacin clnica que describe el total delas observaciones e impresiones por parte del examinadordel paciente psiquitrico en el momento de la entrevista.


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DESCRIPCION GENERAL.

Aspecto (Habitus exterior).Tipo corporal (mesomrfico, endomrfico o ectomrfico),vestimenta, facies, actitud, conformacin, gnero, alio,marcha, estado nutricional, edad aparente, integridad

fsica, movimientos, habla,


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ESTADO DE ANIMO Y AFECTO.

Estado de nimo:Se define como un sentimiento dominante y sostenido queinfluye en la percepcin que la persona tiene del mundo.

El psiquiatra se interesa por si el paciente cometavoluntariamente sus sentimientos o si es necesariopreguntarle como se siente.


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Las indicaciones sobre el estado de nimo debe incluirprofundidad, intensidad, duracin y fluctuaciones.

Adjetivos: deprimido, desesperado, ansioso, enfadado etc.


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Afecto:Se define como la sensibilidad emocional presente en el

paciente, que se deduce de la expresin de su cara juntocon la cantidad y tipo de conducta expresiva.


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El afecto puede describirse como:

Normalidad: Variaciones del tono de voz, expresiones,movimientos.

Limitado: La gama e intensidad de expresiones se reduce.

Brusco o rotundo: La expresin de emociones se reduce aunmas.


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ADECUACION DEL AFECTO:Adecuacin de las respuesta emocionales del paciente al

contexto del tema sobre el que se est hablando

Afecto inapropiado: Incongruencia entre lo que se dice y lo

que se hace.


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PERCEPCIN.

Los trastornos como las alucinaciones y las ilusiones seexperimentan en referencia a uno mismo o al entorno.

Se debe de describir el sistema sensorial implicado y el

contenido de la ilusin o alucinacin.


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Las circunstancias en las que se produce la alucinacin sonimportantes:

Alucinaciones hipnaggicas (antes del inicio del sueo)

Alucinaciones hipnopmpicas (al despertar)

El hormigueo y la sensacin de tener bichos movindosepor encima o por debajo de la piel se observan en elcocainismo


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PENSAMIENTO.

Se puede dividir en dos: proceso (o de forma) y contenido.

Proceso de pensamiento (forma).La manera en que una persona une ideas y realiza

asociaciones. El proceso puede ser lgico y coherente oilgico e incomprensible.


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Asociacin de sonidos: Pensamientos que se asocian por elsonido mas que por el significado.

Bloqueo del pensamiento: Interrupcin del pensamientoantes de concretar una idea.

Circunstancialidad: Prdida de la capacidad para elpensamiento dirigido hacia un objeto.

Descarrilamiento: Interrupcin de conexin lgica entreideas. Las palabras forman frases pero no tienen sentido.

Fuga de ideas: Sucesin de mltiples asociaciones.


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Neologismos: Invencin de nuevas palabras.

Perseveracin: Repeticin de palabras fuera de contexto.

Tangencialidad: Se pierde el hilo de la conversacin, abordapensamientos divergentes y nunca regresa al punto de

partida.


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Contenido del pensamiento.Se refiere a aquello que la persona piensa.

Incluyen ideas delirantes, preocupaciones, obsesiones,compulsiones, fobias, sntomas hipocondriacos, ideassuicidas u homicidas.


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Ideas de referencia: Una persona cree que la televisin o laradio le estn hablando a l.

Ideas de influencia: Una persona cree que una fuerzacontrola determinados aspectos de nuestra conducta.


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SENSORIAL Y COGNICIN.

Esta seccin busca evaluar la funcin cerebral, incluida lainteligencia, capacidad de pensamiento abstracto, y nivel deentendimiento y juicio.

Conciencia.Las alteraciones de la conciencia suelen indicar la existenciade una disfuncin cerebral orgnica. Obnubilacin,somnolencia, estupor, coma, letargia y alerta (Escala de

Glasgow)


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Orientacin (tiempo, persona y lugar).Qu da es hoy? Cmo se llama? Dnde se encuentra?

Memoria (inmediata, reciente y a largo plazo).Inmediata: Repetir una sucesin de nmeros (1, 6, 44, 8)Reciente: Qu desayuno? Recordar unos objetos y

preguntarlos despus de unos minutos.A largo plazo: Cmo se llamaba su maestro? Dndeestudio la carrera?


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Concentracin.Empezando de 100, cuente hacia atrs restando 3; diga los

meses del ao al revs.

Clculo.Si el kilo de naranjas cuesta 4 pesos y tengo 14 para

cuantos kilos me alcanza?

Pensamiento abstracto.Tijeras, canario, guila, Cul no pertenece al grupo?Porqu?


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Atencin.Se evala con clculos

Habilidad visual y espacial.Se le pide al paciente que copie una figura.

Juicio.Entiende el paciente el posible resultado de su conducta?Puede predecir el paciente que hara en situacionesimaginarias?


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Introspeccin.Es el grado de conciencia y de comprensin del paciente de

que est enfermo.La introspeccin intelectual est presente cuando lospacientes pueden admitir que estn enfermos y reconocerque sus problemas de adaptacin se deben en parte a sus

sentimientos irracionales.


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La introspeccin emocional se encuentra cuando laconciencia de los pacientes acerca de sus propios motivos y

sentimientos profundos produce un cambio en supersonalidad o conducta.


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1. Negacin completa de la enfermedad.2. Ligera conciencia de estar enfermo y necesitar ayuda

pero al mismo tiempo negacin.3. Conciencia de estar enfermo pero culpar a terceros.4. Conciencia de que la enfermedad est causada por algo

desconocido en el paciente.

5. Introspeccin intelectual.6. Introspeccin emocional.

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