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James N. Butcher Susan Mineka Jill M. Hooley Psicología clínica 12ª edición
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James N. ButcherSusan MinekaJill M. Hooley
www.pearsoneducacion.com
Desde 1948, este manual de Psicologa clnica ha sidoconsiderado el ms exhaustivo en su campo en todo el mundo.
El objetivo principal de la obra es, y siempre ha sido, mostrara los estudiantes interesantes hallazgos y la explicacin mscompleta posible. Para mantener esta filosofa, los autores JimButcher (Universidad de Minnesota) y Susan Mineka(Universidad de Northwestern) acogieron su equipo a JillHooley de la Universidad de Harvard. Jill Hooley es unaexperta investigadora en psicopatologa y Directora dePsicologa clnica en Harvard. Su especialidad es laesquizofrenia.
Esta ltima edicin ha sido revisada y mejorada en variosaspectos, incluyendo un captulo dedicado a los desrdenes dela alimentacin; otro centrado en problemas de salud ycomportamiento; un nuevo captulo sobre la esquizofrenia;amplia cobertura sobre el retraso mental; nuevos casos deestudio y cuadros de caractersticas; y mucho ms.
ButcherMinekaHooley
Psicologa clnica
Psic
olog
a c
lnic
a
12 edicin
12 ed.
ISBN 13: 978-84-8322-317-8
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Psicologa clnica
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Psicologaclnica
DUODCIMA EDICION
JAMES N. BUTCHERUniversity of Minnesota
SUSAN MINEKANorthwestern University
JILL M. HOOLEYHarvard University
TraduccinAlfonso Escudero SanzUniversidad de Murcia
Revisin TcnicaJos Antonio Carranza
Jos Antonio Hernndez MartnezUniversidad de Murcia
Boston New York San Francisco Mexico City Montreal Toronto London Madrid Munich Hong Kong Singapore Tokio Cape Town Sydney
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Todos los derechos reservados. Queda prohibida, salvo excepcin prevista en la ley, cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica y transformacin de esta obra sin contar con autorizacin de los titulares de lapropiedad intelectual. La infraccin de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. Cdigo Penal).
DERECHOS RESERVADOS 2007 PEARSON EDUCACIN, S.A.Ribera del Loira, 2828042 Madrid (Espaa)
James N. Butcher; Susan Mineka; Jill M. HooleyPsicologa clnica. 12. edicin
Authorized translation from the English language edition, entitled ABNORMAL PSYCHOLOGY, 12th Editionby BUTCHER, JAMES; MINEKA, SUSAN; HOOLEY, JILL M., published by Pearson Education, Inc, publishing as Allyn & Bacon, Copyright 2004.
ISBN 10: 84-8322-317-1ISBN 13: 978-84-8322-317-8Depsito Legal: M.
Equipo editorialEditor: Alberto CaizalTcnico editorial: Elena Bazaco
Equipo de produccin:Director: Jos Antonio ClaresTcnico: Jos Antonio Hernn
Diseo de cubierta: Equipo de diseo de PEARSON EDUCACIN, S.A.Composicin: JOSUR TRATAMIENTOS DE TEXTOS, S.L.Impreso por:
IMPRESO EN ESPAA - PRINTED IN SPAIN
Este libro ha sido impreso con papel y tintas ecolgicos
JAMES N. BUTCHER; SUSAN MINEKA; JILL M. HOOLEYPSICOLOGA CLNICA 12. EDICIN
PEARSON EDUCACIN, S.A., Madrid, 2007
ISBN 10: 84-8322-317-1
Materia: 616.8
Formato: 215 270 mm Pginas: 728
Datos de catalogacin bibliogrfica
Principios-Autores-1 29/9/06 09:34 Pgina iv
ISBN 13: 978-84-832-2703-9
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JAMES N. BUTCHERUniversidad de Minnesota
James N. Butcher naci en Virginia deloeste. Se alist en el ejrcito a los diecisieteaos, donde sirvi en la infantera areotransportado durante tres aos, inclu-yendo un ao en Corea durante la guerra.Al terminar su servicio militar, estudi enel Guilford College, donde se gradu enpsicologa en 1960. Obtuvo el grado dedoctor en psicologa clnica en la universi-dad de Carolina del Norte en 1962. Fuenombrado doctor honoris causa en la uni-versidad libre de Bruselas en 1990. En laactualidad es profesor de psicologa en launiversidad de Minnesota, donde ha sidodirector del programa de psicologa cl-nica durante diecinueve aos. Tambinfue miembro del comit asesor del MMPIde la universidad de Minnesota, y parti-cip en su revisin de 1989. Anterior-mente fue editor de la revista del APAPsychological Assessment, y colabora comoasesor y revisor de muchas otras revistasde psicologa y psiquiatra. Ha estado acti-vamente involucrado en el desarrollo yorganizacin de los programas de actua-cin desastres, dirigidos a afrontar los pro-blemas humanos derivados de un desastreareo. Ha organizado el protocolo deintervencin en un desastre areo, para elaeropuerto St. Paul de Minneapolis, y haorganizado y supervisado los serviciospsicolgicos que se han puesto en prcticaante estos dos importantes desastresareos: el vuelo 255 en Detroit, Michigan,y las aerolneas Aloha de Maui. Es miem-bro del APA y de la sociedad para la eva-luacin de la personalidad. Ha publicadocuarenta libros y ms de ciento setenta ycinco artculos en el mbito de la psicolo-ga clnica, de la psicologa intercultural,de la evaluacin de la personalidad.
SUSAN MINEKAUniversidad del Noroeste
Nacida y criada en Ithaca, Nueva York, segradu en psicologa que en la universidadde Cornell con sobresaliente cum laude.Obtuvo el ttulo de doctor en psicologaexperimental en la universidad dePennsylvania, y posteriormente realiz uncurso de psicologa clnica entre 1981 y1984. Ha dado clases en la universidad deWisconsin y en la universidad de Texas,antes de trasladarse a la universidad delnoroeste en 1987. Desde entonces ha sidocatedrtica de psicologa en esa universi-dad, y desde 1998 tiene el cargo de direc-tora de enseanzas tcnicas. Ha impartidoun amplio abanico de cursos, que incluyenintroduccin a la psicologa, y aprendi-zaje, motivacin, psicologa clnica, y tera-pia cognitivo-conductual. Sus actualesintereses y de investigacin se centran enen las estrategias cognitivas y conductua-les que permiten comprender la etiologa,el mantenimiento, y el tratamiento, de lostrastornos de ansiedad y del estado denimo. En la actualidad es miembro delAPA, de la sociedad americana de psicolo-ga y de la academia de terapia cognitiva.Ha sido editora de la revista Journal ofAbnormal Psychology (1990-1994). En laactualidad es la editora asociada de Emo-tion, y figura en el cuadro editorial denumerosas revistas prestigiosas de sumbito. Tambin ha sido presidenta de lasociedad para la ciencia de la psicologaclnica (1994-1995), y presidenta de laasociacin psicolgica del medio oeste(1997). Tambin ha participado en lacomisin del APA para asuntos cientficos(1992-1994), y en la actualidad es miem-bro de la comisin ejecutiva de la Societyfor Research in Psychopathology (1992-1994, 2000-2003) y de la sociedad ameri-cana de psicologa (2001-2004). Entre1997 y 1998 fue miembro del centro deestudios avanzados en ciencias de la con-ducta en Stanford.
JILL M. HOOLEYUniversidad de Hardvard
Jill Hooley es profesora de psicologa en launiversidad de Harvard. Tambin esdirectora del programa de psicopatologaexperimental y de psicologa clnica en esauniversidad. La doctora Hooley naci enInglaterra y se gradu en psicologa en launiversidad de Liverpool. A continuacinempez a trabajar como investigadora enla universidad de Cambridge. Despusasisti al Magdalen College en Oxford,donde obtuvo su doctorado. Se traslad alos Estados Unidos y realiz estudios adi-cionales en psicologa clnica, lo que lepermiti ingresar como profesora en launiversidad de Harvard, de la que esmiembro desde 1985.
Su inters en los predictores psicoso-ciales de las recadas psiquitricas enpacientes con esquizofrenia depresin seremonta muchos aos atrs. En la actuali-dad est realizando estudios de neuroima-gen y sobre la mocin en la depresin. Esautora de muchas publicaciones y miem-bro del comit editorial de diversas revis-tas de prestigio. En Harvard imparte clasesde introduccin a la psicologa, psicologaclnica, esquizofrenia, trastornos delestado de nimo, diagnstico psiquitricoy tratamiento psicolgico. Cuando no estenseando, investigando, o tratando pa-cientes, lo ms probable es que la encon-tramos montando a caballo.
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Resumen de contenidos
1 Psicologa clnica: una visin general 1
2 Perspectivas histricas y contemporneas de la conducta patolgica 25
3 Factores y perspectivas causales 51
4 Evaluacin clnica 101
5 Estrs y trastornos de adaptacin 135
6 Pnico, ansiedad y sus trastornos 171
7 Trastornos del estado de nimo y suicidio 215
8 Trastornos disociativos y somatoformes 267
9 Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad 297
10 Problemas de salud y conducta 325
11 Trastornos de personalidad 353
12 Trastornos relacionados con sustancias 387
13 Opciones sexuales, abuso y disfunciones 425
14 Esquizofrenia y otros trastornos psicticos 461
15 Trastornos cognitivos 499
16 Trastornos de la niez y adolescencia 523
17 Terapia 563
18 Aspectos legales contemporneos en psicologa clnica 601
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Contenidos
PSICOLOGA CLNICA: UNAVISIN GENERAL 1
AVANCES en la investigacin 1.1 Sirven los imanes para aliviar el dao por estrs crnico 4
A QU NOS REFERIMOS CON LA EXPRESIN CONDUCTAPATOLGICA? 4Por qu necesitamos clasificar lostrastornos mentales? 5
EL MUNDO QUE NOS RODEA 1.2Aspectos que constituyen una patologa 6
La definicin de DSM-4 de trastorno mental 6
Aspectos culturales de la anormalidad 8
El equipo de salud mental 9
SON COMUNES LOS TRASTORNOSMENTALES? 10
EL MUNDO QUE NOS RODEA 1.3 El personal de salud mental 10
Prevalencia e incidencia 11
Estimacin de la prevalencia de lostrastornos mentales 12
Tratamiento 12
LA INVESTIGACIN EN LAPSICOLOGA CLNICA 13
Fuentes de informacin 13
Establecer hiptesis sobre la conducta 15
Muestreo y generalizacin 15
Grupo criterio y grupo de comparacin 16
Estudiar el mundo tal y como es: diseosobservacionales de investigacin 16
Estrategias retrospectivas versusprospectivas 17
La manipulacin de variables: estrategiasexperimentales 18
Estudiar la eficacia de la terapia 18
Estudios experimentales de caso nico 19
Investigacin con animales 20
LA ORIENTACIN DE ESTE LIBRO 22
TEMAS SIN RESOLVER: Nos estamosvolviendo mentalmente enfermos?Los amplios horizontes del trastornomental 23
1
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x C O N T E N I D O S
SUMARIO 23
TRMINOS CLAVE 24
PERSPECTIVAS HISTRICAS YCONTEMPORNEAS DE LA CONDUCTAPATOLGICA 25
PERSPECTIVAS HISTRICAS DE LACONDUCTA ANORMAL 26
Demonios, dioses y magia 26
Primeras concepciones mdicasde Hipcrates 26
Primeras concepciones filosficas de la conciencia y el descubrimiento de la mente 27
AVANCES en el pensamiento 2.1 La histeria y la melancola a lo largo del tiempo 28
El pensamiento de la ltima etapa de Greciay Roma 28
La anormalidad durante la Edad Media 29
AVANCES en el pensamiento 2.2 Primeras teoras sobre los trastornosmentales en China 30
HACIA APROXIMACIONESHUMANITARIAS 32
El resurgimiento de la investigacincientfica en Europa 32
El establecimiento de los primeros asilos ymanicomios 33
La reforma humanitaria 34
Las concepciones del siglo XIX sobre lascausas y el tratamiento de los trastornosmentales 36
El cambio de actitud hacia la salud mental aprincipios del siglo XX 36
La asistencia en los hospitales mentalesdurante el siglo XX 37
EL MUNDO QUE NOS RODEA 2.3 Encadenar a los pacientes mentales 38
AVANCES en la investigacin 2.4 En busca de medicinas para curar los trastornosmentales 39
PERSPECTIVAS CONTEMPORNEAS DE LACONDUCTA ANORMAL 40
El establecimiento del vnculo entre elcerebro y el trastorno mental 40
El comienzo de un sistema de clasificacin 41
El establecimiento de las bases psicolgicasde los trastornos mentales 41
La evolucin de la investigacin psicolgica 43
TEMAS SIN RESOLVER:La interpretacin de los acontecimientoshistricos 47
SUMARIO 48
TRMINOS CLAVE 50
FACTORES Y PERSPECTIVAS CAUSALES 51
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DELA CONDUCTA PATOLGICA 52
Causas necesarias, suficientesy concurrentes 52
Retroalimentacin y circularidad en la conducta patolgica 53
Modelos de vulnerabilidad-estrs 54
MODELOS O PERSPECTIVAS PARALA COMPRENSIN DE LA CONDUCTAPATOLGICA 55
LA PERSPECTIVA BIOLGICA Y LOS FACTORES CAUSALESBIOLGICOS 56
Desequilibrios en los neurotransmisoresy las hormonas 57
AVANCES en la investigacin 3.1 Neurotransmisores y conducta anormal 58
Vulnerabilidad gentica 59
AVANCES en el pensamiento 3.2 Naturaleza, crianza, y psicopatologa: unanueva mirada a un viejo tema 63
El temperamento y otras disposicionesconstitucionales 64
Disfuncin cerebral y plasticidad neurolgica 66
2
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Deprivacin o alteracin fsica 66
Impacto de la perspectiva biolgica 67
PERSPECTIVAS PSICOSOCIALES 68
Las perspectivas psicodinmicas 68
AVANCES en el pensamiento 3.3 Las perspectivas humanista y existencial 69
La perspectiva conductual 74
La perspectiva cognitivo-conductual 77
Para qu sirve y para qu no sirve laadopcin de una perspectiva determinada 79
FACTORES CAUSALESPSICOSOCIALES 80
Nuestra concepcin del mundo y de nosotros mismos: esquemas y auto-esquemas 80
Deprivacin o trauma precoz 82
Estilos paternos inadecuados 84
Desacuerdo matrimonial y divorcio 86
Relaciones inadaptadas con los compaeros 88
LA PERSPECTIVA SOCIOCULTURAL 89
El descubrimiento de factoressocioculturales mediante estudiostransculturales 90
EL MUNDO QUE NOS RODEA 3.4 Sndromes vilculados a la cultura 91
EL MUNDO QUE NOS RODEA 3.5 Cultura y relaciones de apego 92
FACTORES CAUSALESSOCIOCULTURALES 93
El entorno sociocultural 93
Influencias sociales patgenas 93
Impacto de la perspectiva sociocultural 95
TEMAS SIN RESOLVER: Perspectiva terica y causas de laconducta patolgica 96
SUMARIO 97
TRMINOS CLAVE 99
EVALUACIN CLNICA 101
LOS ELEMENTOS BSICOS DE LA EVALUACIN 102
Relaciones entre evaluacin y diagnstico 102
Recogida de la historia social 103
La influencia de la orientacin profesional 103
Confianza y entendimiento entre el clnico y el cliente 104
LA EVALUACIN DEL ORGANISMOFSICO 105
El examen fsico general 105
El examen neurolgico 105
El examen neuropsicolgico 106
AVANCES en la prctica 4.1 Exmenes neuropsicolgicos: la determinacin de las relaciones entre el cerebro y la conducta 107
LA EVALUACINPSICOSOCIAL 108
Entrevista de evaluacin 108
La observacin clnica de la conducta 109
Tests psicolgicos 110
AVANCES en la prctica 4.2 La prctica automatizada: la utilizacin de lacomputadora en el examen psicolgico 111
AVANCES en la prctica 4.3 El perfil de Esteban en el MMPI-2, y su informeinformatizado 116
Ventajas y limitaciones de los tests objetivosde personalidad 119
Estudio psicolgico de un caso: Esteban 119
LA INTEGRACIN DE LOS DATOS PROCEDENTES DE LA EVALUACIN 122
Aspectos ticos de la evaluacin 122
LA CLASIFICACIN DE LA CONDUCTAPATOLGICA 123
Fiabilidad y validez 124
Diferentes modelos de clasificacin 124
4
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xii C O N T E N I D O S
Clasificacin diagnstica formal de los trastornos mentales 125
AVANCES en la investigacin 4.4 Esquemas para la valoracin clnica enneuropsiquiatra (SCAN) 131
SUMARIO 132
TRMINOS CLAVE 133
ESTRS Y TRASTORNOSDE ADAPTACIN 135
QU ES EL ESTRS? 136
Categoras de factores estresantes 136
Factores que predisponen a una persona asufrir estrs 138
El afrontamiento del estrs 141
EFECTOS DEL ESTRS INTENSO 142
Efectos biolgicos del estrs 143
Efectos psicolgicos del estrs prolongado 145
EL TRASTORNO DE ADAPTACIN:REACCIONES A FACTORESESTRESANTES DE LA VIDACOTIDIANA 146
El desempleo 147
El duelo 147
El divorcio y la separacin 148
TRASTORNOS DE ESTRS POST-TRAUMTICO: REACCIONESA ACONTECIMIENTOSCATASTRFICOS 148
Prevalencia del TEPT entre la poblacingeneral 149
Diferencias entre el trastorno de estrs agudo y el trastorno de estrs post-traumtico 149
EL MUNDO QUE NOS RODEA 5.1 Un trauma de increbles proporciones 151
Factores causales del estrs post-traumtico 152
El trauma de la violacin 153
El trauma del combate militar 155
EL MUNDO QUE NOS RODEA 5.2 El elevado coste emocional de mantener la paz 156
Efectos a largo plazo del estrs post-traumtico 159
Amenazas a la seguridad personal 159
AVANCES en la investigacin 5.3 Factores de estrs impredecibles e incontrolables 162
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ESTRS 163
Prevencin de los trastornos de estrs 163
Tratamiento de los trastornos por estrs 163
AVANCES en la prctica 5.4 Intervencin en crisis y desastres areos 164
Problemas para el estudio de las vctimas de una crisis 166
Qu estamos aprendiendo sobre laintervencin de emergencia 166
TEMAS SIN RESOLVER: Medicacin psicotrpica para eltratamiento del TEPT 167
SUMARIO 168
TRMINOS CLAVE 169
PNICO, ANSIEDAD Y SUS TRASTORNOS 171
PATRONES DE RESPUESTADE MIEDO Y ANSIEDAD 172
VISIN DE CONJUNTO DE LOSTRASTORNOS DE ANSIEDAD 173
FOBIAS ESPECFICAS 174
Fobia a la sangre y a las heridas 175
Edad de aparicin y diferencias sexuales en las fobias especficas 175
Factores causales psicosociales 176
Factores causales de carcter genticoy temperamental 178
El tratamiento de las fobias especficas 178
5
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FOBIAS SOCIALES 179
Interaccin de los factores causales decarcter psicosocial y biolgico 180
Tratamiento de la fobia social 182
TRASTORNO DE PNICO CON Y SIN AGORAFOBIA 183
Diferencias entre pnico y ansiedad 184
Agorafobia 184
Prevalencia, sexo y edad de aparicin del trastorno de pnico con y sin agorafobia 185
Comorbilidad con otros trastornos 186
El momento del primer ataque de pnico 186
Factores causales biolgicos 187
Factores causales conductuales y cognitivos 189
El tratamiento del trastorno de pnico y la agorafobia 192
AVANCES en la prctica 6.1 Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pnico 193
TRASTORNO DE ANSIEDADGENERALIZADA 194
Caractersticas generales 194
Prevalencia y edad de aparicin 195
Comorbilidad con otros trastornos 196
Factores causales psicosociales 196
Factores causales de carcter biolgico 198
El tratamiento del trastorno de ansiedadgeneralizada 200
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO 200
Prevalencia y edad de aparicin 202
Caractersticas del TOC 202
Factores causales psicosociales 203
AVANCES en el pensamiento 6.2 Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo 205
Factores causales biolgicos 206
El tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo 208
AVANCES en la prctica 6.3 La exposicin sin posibilidad de respuesta,tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo 209
FACTORES CAUSALESSOCIOCULTURALES DE LOSTRASTORNOS DE ANSIEDAD 210
Diferencias culturales en la causa de las preocupaciones 210
Taijin Kyofusho 210
SUMARIO 211
TRMINOS CLAVE 213
TRASTORNOS DEL ESTADODE NIMO Y SUICIDIO 215
QU SON LOS TRASTORNOS DELESTADO DE NIMO? 216
Prevalencia de los trastornos del estado de nimo 217
TRASTORNOS UNIPOLARES DELESTADO DE NIMO 218
Depresiones que no son trastornos delestado de nimo 218
Trastornos depresivos leves y moderados 219
Trastorno depresivo mayor 220
FACTORES CAUSALES EN LOSTRASTORNOS UNIPOLARES DEL ESTADO DE NIMO 224
Factores causales biolgicos 224
Factores causales psicosociales 228
AVANCES en la investigacin 7.1 Diferencias sexuales en la depresin unipolar 236
AVANCES en el pensamiento 7.2 Comorbilidad de la ansiedad y los trastornosdel estado de nimo 238
AVANCES en la investigacin 7.3 Depresin y violencia matrimonial 240
TRASTORNOS BIPOLARES 241
Ciclotimia 241
Trastornos bipolares 242
Trastorno esquizoafectivo 244
7
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xiv C O N T E N I D O S
FACTORES CAUSALES DEL TRASTORNO BIPOLAR 245
Factores causales biolgicos 245
Factores causales psicosociales 247
FACTORES SOCIOCULTURALES QUE INFLUYEN SOBRE LOSTRASTORNOS UNIPOLAR Y BIPOLAR 248
Diferencias interculturales en los sntomasdepresivos 248
Afrontamiento de las prdidas 248
Diferencias interculturales en la prevalencia 249
Diferencias demogrficas en los Estados Unidos 249
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS 251
La frmaco-terapia y la terapia electro-convulsiva 251
Psicoterapia 253
EL SUICIDIO 255
El cuadro clnico y la pauta causal 255
EL MUNDO QUE NOS RODEA 7.4 Signos de alarma del suicidio estudiantil 257
Ambivalencia ante el suicidio 260
Prevencin e intervencin en el suicidio 261
TEMAS SIN RESOLVER: Hay derecho a morir? 262
SUMARIO 264
TRMINOS CLAVE 265
TRASTORNOS DISOCIATIVOS YSOMATOFORMES 267
TRASTORNOS SOMATOFORMES 268
Hipocondra 268
Trastorno de somatizacin 271
Trastorno de dolor 272
El trastorno de conversin 273
EL MUNDO QUE NOS RODEA 8.1 Un trastorno ficticio por poderes (el sndromede Munchausen por poderes) 277
Trastorno de dimorfismo corporal 277
TRASTORNOS DISOCIATIVOS 279
El trastorno de despersonalizacin 280
Amnesia y fuga disociativas 281
AVANCES en el pensamiento 8.2 Debe clasificarse el trastorno de conversincomo un trastorno disociativo? 283
El trastorno disociativo de identidad (TDI) 283
EL MUNDO QUE NOS RODEA 8.3 Esquizofrenia, personalidad dividida y TID:dilucidar la confusin 286
Factores causales socioculturales de los trastornos disociativos 291
Tratamiento y resultados de los trastornosdisociativos 291
TEMAS SIN RESOLVER: TID y la realidad de los recuerdosrecuperados 292
SUMARIO 294
TRMINOS CLAVE 295
TRASTORNOS DE LACONDUCTA ALIMENTARIA,Y OBESIDAD 297
ASPECTOS CLNICOS DE LOSTRASTORNOS DE LA CONDUCTAALIMENTARIA 298
Edad de aparicin y diferencias sexuales 298
Anorexia nerviosa 298
EL MUNDO QUE NOS RODEA, 9.1 Trastornos de la conducta alimentaria en varones 299
La bulimia nerviosa 302
Complicaciones mdicas de la anorexianerviosa y de la bulimia nerviosa 304
Otros trastornos de la conducta alimentaria 305
Diferencias entre diagnsticos 305
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Comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria con otras formas de psicopatologa 306
Prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria 306
Trastornos de la conducta alimentaria en diversas culturas 307
Evolucin y consecuencias 307
FACTORES CAUSALES Y DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DE LACONDUCTA ALIMENTARIA 308
Factores biolgicos 308
Factores socioculturales 309
Factores individuales de riesgo 310
AVANCES en la investigacin 9.2 Las consecuencias indeseables de la decisin de seguir una dieta 312
En entorno familiar 313
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 314
Tratamiento de la anorexia nerviosa 315
EL MUNDO QUE NOS RODEA 9.3 Trastornos de la conducta alimentaria e Internet 315
Tratamiento de la bulimia nerviosa 316
Tratamiento del trastorno de atracones 317
OBESIDAD 318
Factores biolgicos 318
Factores psicosociales 319
Perspectiva del aprendizaje 319
Factores socioculturales 320
El tratamiento de la obesidad 320
La importancia de la prevencin 322
SUMARIO 322
TRMINOS CLAVE 323
PROBLEMAS DE SALUDY CONDUCTA 325
FACTORES PSICOLGICOS EN LASALUD Y ENFERMEDAD 329
El estrs y la respuesta al estrs 329
Aspectos fisiolgicos del estrs 329
Estrs y el sistema inmunolgico 330
AVANCES en la investigacin 10.1 Citoquinas: el vnculo entre el cerebro y el sistema inmunolgico 332
Psico-neuro-inmunologa 334
El estilo de vida en relacin con la salud y la enfermedad 334
Salud, actitudes y recursos de afrontamiento 335
AVANCES en la investigacin 10.2 El rencor es malo para la salud? 336
EL MUNDO QUE NOS RODEA 10.3 Enfermedad cardiovascular en un atleta de treinta y tres aos 337
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 338
Hipertensin 338
La enfermedad cardiaca coronaria 339
Qu factores psicolgicos estn implicadosen la enfermedad cardiovascular? 339
FACTORES CAUSALES GENERALES EN LA ENFERMEDAD FSICA 342
Factores biolgicos 343
Factores psicosociales 344
EL MUNDO QUE NOS RODEA 10.4 Quin pilla un resfriado? 345
Factores socioculturales 346
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS 347
Intervenciones biolgicas 347
Intervenciones psicolgicas 347
EL MUNDO QUE NOS RODEA 10.5 El sndrome de fatiga crnica 349
Medidas socioculturales 350
TEMAS SIN RESOLVER: Ignora la prctica clnica la relacin entre mdico y paciente? 350
SUMARIO 351
TRMINOS CLAVE 352
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xvi C O N T E N I D O S
TRASTORNOS DEPERSONALIDAD 353
CARACTERSTICAS CLNICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 354
Los cinco criterios del DSM-IV-TR 355
DIFICULTADES PARA LAINVESTIGACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 355
Dificultades para el diagnstico de los trastornos de personalidad 355
Dificultades para estudiar las causas de los trastornos de personalidad 356
CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 357
El trastorno de personalidad paranoide 357
El trastorno de personalidad esquizoide 359
El trastorno de personalidad esquizotpico 359
El trastorno de personalidad histrinico 360
El trastorno de personalidad narcisista 361
El trastorno de personalidad antisocial 363
El trastorno lmite de personalidad 363
El trastorno de personalidad por evitacin 365
El trastorno de personalidad dependiente 366
El trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo 367
Categoras provisionales de otros trastornosde personalidad en el DSM-IV-TR 368
Factores causales socioculturales, de los trastornos de personalidad 369
TRATAMIENTOS Y RESULTADOS 369
Adaptacin de las tcnicas teraputicas a los trastornos especficosde personalidad 370
El tratamiento del trastorno lmite de personalidad 370
El tratamiento de otros trastornos de la personalidad 371
EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL Y LA PSICOPATA 371
Piscopata y TPAS 372
El cuadro clnico de la psicopata y del trastorno de personalidad antisocial 373
Factores causales en la psicopata y en la personalidad antisocial 375
EL MUNDO QUE NOS RODEA 11.1 Psicpatas exitosos 377
Tratamientos y resultados para lapersonalidad psicpata antisocial 380
AVANCES en la prctica 11.2 La prevencin de la psicopata y del trastorno de personalidad antisocial 381
TEMAS SIN RESOLVER: El Eje II del DSM-IV-TR 383
SUMARIO 384
TRMINOS CLAVE 385
TRASTORNOSRELACIONADOS CON SUSTANCIAS 387
ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL 388
Prevalencia, comorbilidad y demografa del abuso y dependencia del alcohol 389
El cuadro clnico del abuso y dependenciadel alcohol 391
AVANCES en la investigacin 12.1 El sndrome de alcohol fetal:cundo es demasiado? 393
Factores biolgicos en el uso y dependencia del alcohol y de otrassustancias 394
Factores causales psicosociales en ladependencia y el abuso del alcohol 397
11
12
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EL MUNDO QUE NOS RODEA 12.2 Borracheras en la universidad 399
Factores socioculturales 401
Tratamiento de los trastornos por abuso del alcohol 401
ABUSO Y DEPENDENCIA DE LAS DROGAS 406
El opio y sus derivados (narcticos) 407
EL MUNDO QUE NOS RODEA 12.3 Cafena y nicotina 408
Cocana y anfetaminas (estimulantes) 412
Barbitricos (sedantes) 414
EL MUNDO QUE NOS RODEA 12.4 Meta-anfetaminas: son de verdad tan estupendas? 415
LSD y otras drogas similares(alucingenos) 416
xtasis 417
Marihuana 417
EL MUNDO QUE NOS RODEA 12.5Ludopatas 418
TEMAS SIN RESOLVER: Intercambio de adicciones: es una estrategia eficaz? 420
SUMARIO 422
TRMINOS CLAVE 423
OPCIONES SEXUALES,ABUSO Y DISFUNCIONES 425
INFLUENCIAS SOCIOCULTURALESSOBRE LAS NORMAS Y PRCTICAS SEXUALES 427
Caso 1: teora de la degeneracin y la abstinencia 427
Caso 2: rituales homosexuales en Melanesia 428
Caso 3: homosexualidad y psiquiatra norteamericana 429
AVANCES en el pensamiento 13.1 La homosexualidad como una opcin sexual normal 430
DESVIACIONES SEXUALES Y DE IDENTIDAD SEXUAL 432
Las parafilias 432
Factores causales y tratamientos para las parafilias 437
Trastornos de la identidad sexual 438
ABUS0 SEXUAL 440
Abuso sexual de nios 440
AVANCES en la investigacin 13.2 La fiabilidad de los informes infantiles sobreacontecimientos pasados 442
Paidofilia 444
Incesto 445
La violacin 445
El tratamiento de la reincidencia de los agresores sexuales 448
EL MUNDO QUE NOS RODEA 13.3 La ley Megan 449
DISFUNCIONES SEXUALES 451
Disfunciones del deseo sexual 452
Disfunciones de la excitacin sexual 452
Trastornos orgsmicos 454
Disfunciones sexuales por dolor 456
TEMAS SIN RESOLVER: ules son los perjuicios del abuso sexual infantil? 457
SUMARIO 458
TRMINOS CLAVE 459
ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOSPSICTICOS 461
ESQUIZOFRENIA 462
Epidemiologa de la esquizofrenia 462
Orgenes del constructo esquizofrenia 463
EL CUADRO CLNICO DE LA ESQUIZOFRENIA 464
Ideas delirantes 464
Alucinaciones 465
Habla desorganizada 466
1314
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xviii C O N T E N I D O S
Conducta desorganizada y catatnica 467
Sntomas negativos 467
SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA 468
Tipo paranoide 468
Tipo desorganizado 469
Tipo catatnico 469
Tipo indiferenciado 470
Tipo residual 470
Otros trastornos psicticos 470
QU ES LO QUE PROVOCA LA ESQUIZOFRENIA? 471
Aspectos genticos 471
EL MUNDO QUE NOS RODEA 14.1 Las cuatrillizas Genain 474
La influencias prenatales 477
Genes y ambiente en la esquizofrenia: una sntesis 478
Una perspectiva neuro evolutiva 479
Aspectos biolgicos 480
AVANCES en la investigacin 14.2 Esquizofrenia e insensibilidad al dolor 482
Neurocognicin 485
Aspectos psicosociales y culturales 486
EL MUNDO QUE NOS RODEA 14.3 Una casa de locos 487
La clase social 489
TRATAMIENTO Y RESULTADOSCLNICOS 489
Estrategias farmacolgicas 490
Estrategias psicosociales 492
EL MUNDO QUE NOS RODEA 14.4 Una mente maravillosa 493
TEMAS SIN RESOLVER: Puedeprevenirse la esquizofrenia? 496
SUMARIO 497
TRMINOS CLAVE 498
TRASTORNOS COGNITIVOS 499
LESIONES CEREBRALES EN LOS ADULTOS 501
Aspectos diagnsticos 501
Indicadores clnicos de dao cerebral 501
Lesiones difusas y focales 502
AVANCES en la prctica 15.1 El chequeo de deterioros cognitivos 502
AVANCES en la investigacin 15.2 Deterioros cognitivos en una sala de manicura 503
La interaccin entre neuropsicologa y psicopatologa 505
DELIRIUM 506
Presentacin clnica 506
Tratamiento y resultados 506
LA DEMENCIA 507
EL MUNDO QUE NOS RODEA 15.3 Otras demencias 507
La enfermedad de Alzheimer 507
Demencia por infeccin de VIH-1 513
Demencia vascular 514
TRASTORNOS AMNSICOS 515
TRASTORNOS DERIVADOS DE TRAUMATISMOS CRANEALES 515
Cuadro clnico 516
EL MUNDO QUE NOS RODEA 15.4 Puede que un emocionante paseo provoquedaos cerebrales? 517
Tratamiento y resultados 518
TEMAS SIN RESOLVER: Pueden mejorar los suplementosdietticos el funcionamiento del cerebro? 519
SUMARIO 520
TRMINOS CLAVE 521
TRASTORNOS DE LA NIEZ Y LA ADOLESCENCIA 523
CONDUCTA INADAPTADA EN DIFERENTES MOMENTOS DE LA VIDA 524
1516
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Diferentes cuadros clnicos 524
Vulnerabilidad especial de los nios pequeos 525
Clasificacin de los trastornos de la infancia y la adolescencia 525
TRASTORNOS DE LA INFANCIA 526
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 526
Trastorno de oposicin-desafiante ytrastorno de conducta 528
Trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia 531
La depresin en la infancia 534
Trastorno sintomticos: enuresis,encopresis, sonambulismo y tics 536
Trastornos evolutivos pertinaces 539
Autismo 539
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE Y RETRASO MENTAL 543
Trastornos de aprendizaje 544
Factores causales de los trastornos de aprendizaje 544
Tratamientos y resultados 545
Retraso mental 546
Alteraciones cerebrales en el retraso mental 547
Sndromes orgnicos de retraso mental 548
Tratamientos, resultados y prevencin 552
PLANIFICACIN DE PROGRAMAS DE AYUDA A NIOS Y ADOLESCENTES 553
Factores especficos en el tratamiento de nios y adolescentes 553
AVANCES en la prctica 16.1 La terapia familiar como una forma de ayuda a los nios 554
AVANCES en la prctica 16.2 Terapia de juego para solucionar problemaspsicolgicos de los nios 555
EL MUNDO QUE NOS RODEA 16.3 Impacto del abuso infantil sobre el ajustepsicolgico 556
Programas de defensa del menor 557
TEMAS SIN RESOLVER: Puede la sociedad resolverla conducta delictiva? 558
SUMARIO 560
TRMINOS CLAVE 561
TERAPIA 563
UNA VISIN GENERAL DEL TRATAMIENTO 564
Por qu se busca una terapia? 564
Quin proporciona los serviciospsicoteraputicos? 565
La relacin teraputica 565
MEDIR EL XITO DE LA PSICOTERAPIA 567
Objetivar y cuantificar el cambio 567
Se habra producido el cambio de todasmaneras? 567
Puede resultar perjudicial la terapia? 568
QU ESTRATEGIAS TERAPUTICASDEBEN UTILIZARSE? 568
Tratamientos validados empricamente 568
Medicacin o psicoterapia? 569
Tratamientos combinados 570
ESTRATEGIAS FARMACOLGICAS DE TRATAMIENTO 571
Frmacos antipsicticos 571
Frmacos antidepresivos 573
EL MUNDO QUE NOS RODEA 17.1 Vivir mejor gracias a la qumica? 575
Frmacos ansiolticos 577
Litio y otros frmacos estabilizadores del estado de nimo 578
Terapia electro-convulsiva 580
Neurociruga 582
EL MUNDO QUE NOS RODEA, 17.2 La tragedia de Rosemary Kennedy 583
ESTRATEGIAS PSICOLGICAS DE TRATAMIENTO 583
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xx C O N T E N I D O S
Terapia de conducta 583
Terapia cognitiva y cognitivo-conductual 587
Terapias humanistas 590
Terapias psicodinmicas 592
Terapia matrimonial y familiar 595
Eclecticismo e integracin 597
PSICOTERAPIA Y SOCIEDAD 597
Valores sociales y psicoterapia 597
Psicoterapia y diversidad cultural 598
SUMARIO 599
TRMINOS CLAVE 600
ASPECTOS LEGALESCONTEMPORNEOS ENPSICOLOGA CLNICA 601
PERSPECTIVAS SOBRE LA PREVENCIN 602
Intervenciones universales 602
Intervenciones selectivas 604
Intervenciones indicadas 606
AVANCES en la prctica 18.1 Prevencin del abuso del alcohol 607
El hospital mental como comunidad teraputica 607
Desinstitucionalizacin 609
EL MUNDO QUE NOS RODEA, 18.2 Las prisiones de nuevo como hospitales mentales 611
ASPECTOS LEGALESCONTROVERTIDOS 612
El proceso de internamiento 612
EL MUNDO QUE NOS RODEA, 18.3 Decisiones judiciales importantes para losderechos del paciente 613
La evaluacin de la peligrosidad 613
La alegacin de locura 616
EL MUNDO QUE NOS RODEA, 18.4 Alegatos controvertidos de no culpabilidad:puede un estado mental alterado o un trastornode personalidad atenuar la responsabilidadde un acusado? 617
ESFUERZOS ORGANIZADOS PARA LA SALUD MENTAL 620
Esfuerzos en Estados Unidos para la salud mental 620
Esfuerzos internacionales en la salud mental 621
DESAFOS DE FUTURO 622
La necesidad de planificacin 623
La contribucin individual 623
TEMAS SIN RESOLVER: La OMS y el cuidado de la salud mental 624
SUMARIO 626
TRMINOS CLAVE 627
BIBLIOGRAFA 629
AGRADECIMIENTOS 687
NDICE ANALTICO 689
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Relacin de artculos
AVANCES en la investigacin
1.1 Sirven los imanes para aliviar el dao por estrs crnico? (p. 4)
2.4 En busca de medicinas para curar los trastornos mentales (p. 39)
3.1 Neurotransmisores y conducta anormal (p. 58)
4.4 Esquemas para la valoracin clnica en neuropsiquiatra (SCAN) (p. 131)
5.3 Factores de estrs impredecibles e incontrolables (p. 162)
7.1 Diferencias sexuales en la depresin unipolar (p. 236)
7.3 Depresin y violencia matrimonial (p. 240)
9.2 Las consecuencias indeseables de la decisin de seguir una dieta (p. 312)
10.1 Citoquinas: el vnculo entre el cerebro y el sistema inmunolgico (p. 332)
10.2 El rencor es malo para la salud? (p. 336)
12.1 El sndrome de alcohol fetal: cundo es demasiado? (p. 393)
13.2 La fiabilidad de los informes infantiles sobre acontecimientos pasados (p. 442)
14.2 Esquizofrenia e insensibilidad al dolor (p. 482)
15.2 Deterioros cognitivos en una sala de manicura (p. 503)
AVANCES en el pensamiento
2.1 La histeria y la melancola a lo largo del tiempo (p. 28)
2.2 Primeras teoras sobre los trastornos mentales en China (p. 30)
3.2 Naturaleza, crianza y psicopatologa: una nueva mirada a un viejo tema (p. 63)
3.3 Las perspectivas humanista y existencial (p. 69)
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xxii R E L A C I N D E A R T C U L O S
6.2 Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo (p. 205)
7.2 Comorbilidad de la ansiedad y los trastornos del estado de nimo (p. 238)
8.2 Debe clasificarse el trastorno de conversin como un trastorno disociativo? (p. 283)
13.1 La homosexualidad como una opcin sexual normal (p. 430)
AVANCES en la prctica
4.1 Exmenes neuropsicolgicos: la determinacin de las relaciones entre el cerebro y la conducta (p. 107)
4.2 La prctica automatizada: la utilizacin de la computadora en el examen psicolgico (p. 111)
4.3 El perfil de Esteban en el MMPI-2, y su informe informatizado (p. 116)
5.4 Intervencin en crisis y desastres areos (p. 164)
6.1 Terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pnico (p. 193)
6.3 La exposicin sin posibilidad de respuesta, tratamiento para el trastorno obsesivo-compulsivo (p. 209)
11.2 La prevencin de la psicopata y del trastorno de personalidad antisocial (p. 381)
15.1 El chequeo de deterioros cognitivos (p. 502)
16.1 La terapia familiar como una forma de ayuda a los nios (p. 554)
16.2 Terapia de juego para solucionar problemas psicolgicos de los nios (p. 555)
18.1 Prevencin del abuso del alcohol (p. 607)
EL MUNDO QUE NOS RODEA
1.2 Aspectos que constituyen una patologa (p. 6)
1.3 El personal de salud mental (p. 10)
2.3 Encadenar a los pacientes mentales (p. 38)
3.4 Sndromes vinculados a la cultura (p. 91)
3.5 Cultura y relaciones de apego (p. 92)
5.1 Un trauma de increbles proporciones (p. 151)
5.2 El elevado coste emocional de mantener la paz (p. 156)
7.4 Signos de alarma del suicidio estudiantil (p. 257)
8.1 Un trastorno ficticio por poderes (el sndrome de Munchausen por poderes) (p. 277)
8.3 Esquizofrenia, personalidad dividida y TID: dilucidar la confusin (p. 286)
9.1 Trastornos de la conducta alimentaria en varones (p. 299)
9.3 Trastornos de la conducta alimentaria e Internet (p. 315)
10.3 Enfermedad cardiovascular en un atleta de treinta y tres aos (p. 337)
10.4 Quin pilla un resfriado? (p. 345)
10.5 El sndrome de fatiga crnica (p. 349)
11.1 Psicpatas exitosos (p. 377)
12.2 Borracheras en la universidad (p. 399)
12.3 Cafena y nicotina (p. 408)
12.4 Meta-anfetaminas: son de verdad tan estupendas? (p. 415)
12.5 Ludopatas (p. 418)
13.3 La ley Megan (p. 449)
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14.1 Las cuatrillizas Genain (p. 474)
14.3 Una casa de locos (p. 487)
14.4 Una mente maravillosa (p. 493)
15.3 Otras demencias (p. 507)
15.4 Puede que un emocionante paseo provoque daos cerebrales? (p. 517)
16.3 Impacto del abuso infantil sobre el ajuste psicolgico (p. 556)
17.1 Vivir mejor gracias a la qumica? (p. 575)
17.2 La tragedia de Rosemary Kennedy (p. 583)
18.2 Las prisiones de nuevo como hospitales mentales (p. 611)
18.3 Decisiones judiciales importantes para los derechos del paciente (p. 613)
18.4 Alegatos controvertidos de no culpabilidad: puede un estado mental alterado o un trastorno de personalidadatenuar la responsabilidad de un acusado? (p. 617)
TEMAS SIN RESOLVER
Nos estamos volviendo mentalmente enfermos? Los amplios horizontes del trastorno mental (Captulo 1, p. 23)
La interpretacin de los acontecimientos histricos (Captulo 2, p. 47)
Perspectiva terica y causas de la conducta patolgica (Captulo 3, p. 96)
Medicacin psicotrpica para el tratamiento del TEPT (Captulo 5, p. 167)
Hay derecho a morir? (Captulo 7, p. 262)
TID y realidad de los recuerdos recuperados (Captulo 8, p. 292)
Ignora la prctica clnica la relacin entre mdico y paciente? (Captulo 10, p. 350)
El Eje II del DSM-IV-TR (Captulo 11, p. 383)
Intercambio de adicciones: es una estrategia eficaz? (Captulo 12, p. 420)
Cules son los perjuicios del abuso sexual infantil? (Captulo 13, p. 457)
Puede prevenirse la esquizofrenia? (Captulo 14, p. 496)
Pueden mejorar los suplementos dietticos el funcionamiento del cerebro? (Captulo 15, p. 519)
Puede la sociedad resolver la conducta delictiva? (Captulo 16, p. 558)
La OMS y el cuidado de la salud mental (Captulo 18, p. 624)
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Prefacio
Psicologa clnica tiene una larga y distinguida tradicin como texto de psicologaclnica. Desde 1948, ao en que James Coleman escribi la primera edicin, estelibro de texto est considerado como uno de los mejores de este campo. Con elpaso de los aos se han unido al equipo nuevos autores, que han ofrecido ideas nuevas pro-cedentes de su campo de experiencia, y que han mantenido el constante compromiso deincluir un amplio elenco de investigaciones empricas, que es lo que sustenta la fama deesta obra. En 1980, los famosos psiclogos Bob Carson y Jim Butcher escribieron la sextaedicin de este texto clsico, y en 1996 se unieron a la reputada investigadora SusanMineka para redactar la dcima edicin. Bob Carson se retir del equipo en 2004, aunquesus contribuciones son inconmensurables y su trabajo se recordar durante muchos aos.
El ao 2004 supone un momento especial en la historia de este libro. La abundanciade investigaciones en nuestro mbito permiti ampliar nuestra comprensin de la psico-patologa, perfeccionando no slo las teoras sino tambin los mtodos de tratamiento quetenamos hace tan slo una dcada. El objetivo de este libro es, como siempre ha sido, ofre-cer a los interesados estos apasionantes descubrimientos, as como la ms concienzudaexplicacin posible de lo que es la psicopatologa. Por esa razn damos la bienvenida anuestro equipo de autores a Jill Hooley, de la Universidad de Harvard. Jill Hooley es unadistinguida investigadora en psicopatologa y directora del programa de psicologa clnicade Hardvard. Estamos seguros de que su contribucin brindar a esta duodcimaa edi-cin, una valiosa perspectiva tanto desde el punto de vista de la investigacin como de laenseanza clnica, sobre todo en lo que concierne al tema de la esquizofrenia.
El equipo formado por Butcher, Mineka y Hooley es seero. La profundidad y ampli-tud de sus investigaciones en el mbito de la psicopatologa ofrece a los estudiantes unaexperiencia de aprendizaje que les hace reflexionar, aumenta su conocimiento, y les guahacia nuevos niveles de comprensin hasta lmites que otros libros no pueden ofrecer.Esta edicin incluye ms de 1500 referencias bibliogrficas nuevas. El trabajo de los auto-res en el mbito internacional ofrece un excelente equilibrio de estudios multi-culturales,que facilitan la obtencin de una perspectiva global e integradora de la psicopatologa.
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xxvi P R E FA C I O
LO QUE ES NUEVO
Si bien esta duodcima edicin mantiene muchos de los elementos bsicos delas ediciones anteriores, tambin incluye muchos temas nuevos as como una revisin delas investigaciones ms recientes en psicopatologa. Al seguir de cerca el vertiginoso desa-rrollo del conocimiento sobre las influencias biolgicas, sobre todo el mbito de la patolo-ga de la conducta, el texto describe pormenorizadamente la importancia de este tipo defactores.
Desde una perspectiva ms amplia, esta edicin ofrece otros cambios importantes.
Captulo 1:Psicologa clnica: una visin generalEn la edicin anterior, una parte importante de este captulo estaba centrada en la clasifi-cacin, que ahora hemos trasladado al Captulo 4, dedicado a la evaluacin clnica. As, elCaptulo 1 se centra ahora de manera ms especfica en el tema de las investigaciones y susmtodos, lo que permite ofrecer una fundamentacin muy clara y minuciosa, que puedaservir a los estudiantes como punto de referencia a lo largo de todo este libro.
Captulo 6:Pnico, ansiedad y sus trastornosEste captulo se ha actualizado para incluir los nuevos datos de investigacin y las nuevasteoras sobre la etiologa del trastorno de pnico y del trastorno obsesivo-compulsivo. Dehecho, se ofrece un nuevo enfoque de una serie de trastornos que en la actualidad se con-sideran estrechamente relacionados con el trastorno obsesivo-compulsivo, y que se cono-cen como trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.
Captulo 8:Trastornos disociativos y somatoformesEste captulo se ha revisado y reorganizado con gran profundidad, para reflejar los nuevosavances que se han producido en este mbito. Una novedad es la discusin de las razonespor las que la histeria de conversin probablemente se debera reconsiderar como un tras-torno disociativo, as como las razones por las que los trminos trastorno de personalidadmtiple (ahora denominado trastorno de identidad disociativa) y esquizofrenia suelenconfundirse tan a menudo.
Captulo 9:Trastornos de la conducta alimentaria y obesidadEste captulo es completamente nuevo, y est dedicado en exclusiva a los trastornos de laconducta alimentaria y a la obesidad. En la ltima edicin los trastornos de la conducta ali-mentaria aparecan junto a las amenazas psicolgicas para la salud fsica, mientras que laobesidad se inclua en el captulo dedicado a los trastornos relacionados con el abuso desustancias. Resulta razonable reunir en un mismo captulo estos trastornos de la conductaalimentaria y, en virtud de la enorme cantidad de informacin de que disponemos en laactualidad al respecto, dedicarles un captulo en exclusiva.
Captulo 14:Esquizofrenia y otros trastornos psicticosEste captulo ha sido completamente reformulado por la especialista en esquizofrenia JillHooley. Su enorme experiencia en este campo convierte a este predilecto de los estudian-tes en una exposicin todava ms interesante y frtil.
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Captulo 16:Trastornos de la niez y adolescenciaEl ndice de contenidos de este captulo ha crecido para dar cabida al retraso mental y a lostrastornos de aprendizaje. Estos temas, ubicados anteriormente en el captulo dedicado alos trastornos cognitivos, parecen estar ms adecuadamente emplazados junto a otrostrastornos que suelen aparecer a una edad similar.
Captulo 17:TerapiaTeniendo en cuenta la relacin cada vez ms estrecha entre la terapia biolgica y la psico-lgica, hemos pensado que es ms apropiado presentar conjuntamente ambos temas en unmismo captulo. En este, es posible apreciar de manera separada cada uno de los mtodos,pero adems considerarlos tambin al unsono, como suele ocurrir habitualmente en eltratamiento real de los pacientes.
ARTCULOS Y ASPECTOS DIDCTICOS
La amplia base de investigaciones y la accesible organizacin de este textodependen en gran medida de una serie de artculos de gran inters, as como de una estra-tegia didctica muy til para fomentar y contribuir al aprendizaje de los estudiantes.
Artculos
RECUADROS DE ARTCULOS
Hemos incluido una serie de apartados especiales, denomi-nados Avances en la Investigacin, Avances en el pensamiento,Avances en la prctica, y El mundo que nos rodea, que permi-ten ampliar ciertos temas de inters especial, centrarse en lasaplicaciones de la investigacin para la vida cotidiana, en losacontecimientos de actualidad y en los ltimos descubri-mientos, metodologa y tecnologa de investigacin.
El pensamiento de la ltima etapade Grecia y RomaEl trabajo de Hipcrates tuvo continuidad en algunos mdi-cos de Grecia y de Roma. Sobre todo fue en Alejandra, unaciudad de Egipto que se convirti en el centro de la culturagriega tras su fundacin por Alejandro Magno en el ao 332antes de Cristo, donde la medicina alcanz un elevado nivel,y se construyeron templos sanatorios dedicados a Saturno.Se consideraba que un entorno agradable tena un granpoder teraputico, y por lo tanto se intentaba que los pacien-tes tuvieran actividades constantes, lo que inclua fiestas,bailes, paseos por los jardines del templo, remar por el Nilo,y conciertos musicales. Los mdicos de la poca tambinrecurran a una variedad de medidas teraputicas tales comola dieta, el masaje, la hidroterapia, la gimnasia y la educa-cin, junto a otras prcticas menos agradables, como lassangras, las purgas y la restriccin de movimientos.
Uno de los mdicos griegos ms influyentes fue Galeno(130-200 despus de Cristo). Su contribucin principal nofue el tratamiento o la descripcin clnica de los trastornosmentales, sino una serie de contribuciones originales relati-vas a la anatoma del sistema nervioso. (Sus descubrimien-tos se basaban en la diseccin de animales, ya que laautopsia de humanos no estaba permitida.) Adopt unaperspectiva cientfica, dividiendo las causas de los trastor-nos psicolgicos en fsicas y mentales. Entre ellos puedecitarse los golpes en la cabeza, el abuso del alcohol, acciden-tes, temores, la adolescencia, cambios menstruales, reveseseconmicos y problemas amorosos.La medicina romana reflejaba el pragmatismo caracte-rstico de sus gentes. Los mdicos romanos deseaban quesus pacientes estuvieran cmodos y para ello recurran aterapias fsicas agradables, como baos calientes y masajes.Tambin seguan el principio de contrariis contrarius(opuesto por opuesto), por ejemplo haciendo que sus
C A P T U L O 2 Perspectivas histricas y contemporneas de la conducta patolgica
La histeria y la melancola a lo largo del tiempoSi bien la ciencia moderna de la salud mental ha realizadograndes avances para describir, definir, clasificar,determinar la causa, y tratar los trastornos psicolgicos, nopodemos ignorar las contribuciones que se han propuestodesde la antigedad. En la actualidad se reconoce quealgunos de los problemas sobre salud mental que todavareciben una gran cantidad de atencin clnica y deinvestigacin, ya fueron reconocidos y descritos hacemilenios. Un estudio reciente de la correspondencia depacientes que fueron hospitalizados en el asilo deEdinborough entre los aos 1873 y 1906, ha concluido quelos problemas de salud mental caractersticos del siglo XIXeran muy similares a los actuales (Beveridge, 1997). Dos deesos trastornos son la histeria y la depresin.
Histeria
El trastorno inicialmente conocido como histeria se defineen DSM-4-TR como un trastorno de conversin y tiene unalarga historia que se remonta a la antigua Grecia y a lamedicina egipcias (Adair, 1997; Mersky, 1995; Mersky yPotter, 1989). El trmino deriva de la palabra griegatero (hystera), que a su vez proviene de un antiguotrmino snscrito que significa ombligo o estmago(Micale, 1995). Platn escribi acerca del tero de la
siguiente manera en su Timoteo: cuando se quedaimproductivo durante mucho tiempo despus de lapubertad, se vuelve iracundo, se mueve por todo el cuerpo,ocluye las entradas del aire, detiene la respiracin, y colocaal cuerpo en peligro, ocasionando diversas enfermedades.Es posible incluso datar el conocimiento de los problemaspsicolgicos identificados como histeria incluso antes, en el1900 antes de Cristo, en el antiguo Egipto. Okasha y Okasha(2000) se refieren al papiro Kahun que, aunque ha quedadoparcialmente destruido a lo largo del tiempo, muestra unadescripcin de una serie de estados mrbidos que tambinse atribuyen al tero. La mayora de estas enfermedadesestn definidas con la suficiente claridad como para poderser identificadas como trastornos histricos: una mujerque adora la cama, y que no se levanta de ella; que estenferma de la vista, y que tiene dolor en su boca;dolorida en los dientes y la mandbula, no sabe cmo abrirla boca; dolorida en todos sus miembros y en la cuencade sus ojos, no puede escuchar lo que se le dice; se creaque estos y otros trastornos similares estaban causadospor el vagabundeo del tero, por su desplazamientohacia arriba con la consecuente compresin del resto de losrganos (Okasha y Okasha, 2000, p. 418). Los mdicosmantendran la teora de que la histeria estaba causada porun desplazamiento del tero hasta bien entrado elsiglo XVII, cuando Willis (1621-1675) propuso que estetrastorno estaba provocado por problemas cerebrales.
AVA N C E Se n e l p e n s a m i e n t o
.
C A P T U L O 1 0 Problemas de salud y conducta
En conjunto estos resultados indican que una perspec-tiva optimista de la vida, as como la ausencia de emocionesnegativas, pueden ejercer consecuencias muy beneficiosassobre la salud. De hecho, en la actualidad estamos asistiendoa un inters cada vez mayor por el estudio de la psicologapositiva (Snyder y Lpez, 2002). Se trata de centrarse en lascaractersticas y los recursos humanos que tienen implicacio-nes directas para nuestro bienestar fsico y mental. Los senti-mientos positivos (la tendencia a experimentar estadosemocionales positivos; Watson, 2002), la compasin (Cassell,2002), la gratitud (Emmons y Shelton, 2002), el humor (Lef-court, 2002), y la espiritualidad (Pargament y Mahoney,2002) son dones que no tienen precio. Aunque la investiga-cin sobre estos aspectos de acentuar lo positivo todava seencuentra en paales, ya se dispone de pruebas sobre susposibles beneficios sobre la salud. Por ejemplo, existen datos
que sealan que la risa mejora el sistema inmunolgico(Berk et al., 1988; Lefcourt, 2002). Tambin se ha demos-trado la existencia de beneficios psicolgicos asociados con latendencia a olvidar las afrentas, frente mantener el rencor(vase el apartado Avances de la Investigacin 10.2) De manera irnica, algunas de las caractersticas positi-vas de los humanos tambin pueden complicar los intentosde determinar la eficacia de las nuevas tcnicas de trata-miento, como pueden ser las nuevas drogas. Un pacienteque cree que un determinado tratamiento ser eficaz, tienems probabilidades de mostrar una mejora que la personaque se muestra neutral o pesimista, incluso cuando en laprctica dicho tratamiento no ejerza ningn efecto fisiol-gico relevante. El efecto placebo explica en parte la contro-versia que aparece peridicamente entre la comunidadcientfica y el pblico en general, respecto a la eficacia de
El rencor es malo para la salud?Quien ms y quien menos nos hemos sentido maltratadosen algunas ocasiones. Puede que un amigo que nos iba allevar al aeropuerto, no apareciera a recogernos. Puede queotro se dedique a cotillear a nuestras espaldas. Quiznuestro jefe o nuestro profesor no reconozcan nuestroesfuerzo, y nos valoren negativamente. Para cualquiera queviva entre otras personas, este tipo de desaires son unhecho cotidiano e irritante, aunque inevitable.
Tiene algn impacto sobre nuestra salud la forma enque manejamos estas situaciones? Para analizar este tema,Witvliet et al. (2002) estudiaron las consecuenciasemocionales y fisiolgicas de actuar de manera indulgenteo rencorosa. Se pidi a estudiantes universitarios queeligieran ofensas interpersonales autnticas, que hubieranexperimentado en el pasado. La mayora de esas ofensasprovena de amigos, novios, hermanos, o padres, e incluanasuntos como el rechazo, la mentira, o el insulto. Acontinuacin los investigadores recogieron autoinformes ydatos psicofisiolgicos (tasa cardiaca, presin sangunea, ytensin de los msculos de la cara) de los estudiantesmientras que stos se imaginaban su respuesta a esasofensas, ya fuera de manera indulgente, o rencorosa. En lacondicin indulgente, se peda a los estudiantes quepensaran en sentimientos de clemencia o de empata conlas personas que les haban ofendido. En la condicin derencor, se les peda que se mantuviesen en el papel devctimas, que no olvidarn el dao, y que intentaranmostrarse rencorosos.Es posible que ambas formas de pensar sobre elmismo asunto, pudieran modificar el estado de nimo y
los estados fisiolgicos de los participantes en elestudio? La respuesta es que s. Cuando se les pidi quefueran indulgentes, los participantes informaban de quetenan ms sentimientos de empata y clemencia. Perocuando se les pidi que se mostrarn rencorosos yresentidos, se informaba de ms sentimientos negativos,hostiles, tristes, y de prdida de control. Tambin seobservaba una mayor tensin en las cejas, aumentaba elritmo cardaco, la presin sangunea, y la conductividadelctrica de la piel (lo que indica una mayor activacin delsistema nervioso autnomo). Pero todava mssorprendente fue el resultado de que despus determinar el experimento y que se les pidiera relajarse, lossujetos que haban imaginado sentimientos de rencoreran incapaces de relajarse. En otras palabras, el estadode elevada activacin fisiolgica que se haba alcanzadoal imaginar ofensas pasadas, resultaba muy difcil deeliminar.
Qu implicaciones tienen estos resultados? Si bienexperimentar de manera fugaz sentimientos dehostilidad, probablemente no sea suficiente para daarnuestra salud, las personas con tendencia a rumiarindefinidamente las ofensas que les han hecho los dems,estn adoptando una actitud peligrosa. En la medida enque el mantenimiento de la ira y de las reaccionescardiovasculares elevadas, pueden tener consecuenciaspara la enfermedad cardiaca y el funcionamiento
inmunolgico, fomentar el rencor puede ser peligrosopara nuestra salud. Aunque no siempre resulta fcil,perdonar a los que nos ofenden puede hacer quedisminuya nuestro estrs y aumente nuestro bienestar.
AVA N C E Se n l a i n v e s t i g a c i n
.
Brett, y Gallops, 1985). Encontraron que los sntomas
post-traumticos que sufran (fantasas, hiperactividad,
entumecimiento, y problemas cognitivos), estaban asocia-
dos con la magnitud y violencia observada durante el com-
bate. La participacin en actos de gran violencia estaba
fuertemente asociada con patologas ms graves, como por
ejemplo la depresin. Los autores llegaron a la conclusin
de que el cuadro clnico del estrs post-traumtico depen-
de en gran medida de los factores estresantes a los que la
persona ha estado sometida. Pero la implicacin en el com-
bate no es el nico factor de estrs presente en una zona de
guerra. Los soldados que han colaborado en tareas mor-
tuorias (p.e. la manipulacin de cadveres), presentan ma-
yores tasas de TEPT, con ms sntomas de irritabilidad,
ansiedad, y problemas somticos, que los soldados que no
han tenido que realizar ese tipo de tareas (McCarroll, Ursa-
no, y Fullerton, 1995).
Pese a las posibles variaciones, el cuadro clnico general
resulta sorprendentemente homogneo entre los soldados
que han manifestado estrs de combate en guerras diferen-
tes. Los primeros sntomas suelen ser un aumento de la irri-
tabilidad y la sensibilidad, trastornos del sueo, y con
frecuencia pesadillas recurrentes. Un estudio emprico de los
componentes emocionales del TEPT en veteranos de guerra,
encontr que los problemas para controlar la irritabilidad
suponen un elemento permanente del estrs post-traumti-
co de este grupo de personas (Chemtob et al., 1994).
Lo que tienen en comn los diferentes casos de estrs del
combate es el abrumador sentimiento de ansiedad. Resulta
interesante observar que los soldados que han sufrido heri-
das fsicas muestran menos ansiedad y menos sntomas de
agotamiento de combate que los soldados que no han sufri-
do heridas fsicas, con la excepcin de aquellos que han sufri-
do una mutilacin permanente. Aparentemente, una herida
proporciona una escapatoria aceptable a la situacin de com-
bate, y de esta manera elimina las fuentes de ansiedad. Se ha
encontrado un resultado similar entre los soldados israeles
hospitalizados durante las cinco o seis semanas de la guerra
de Yom Kippur de 1973, cuando las fuerzas egipcias y sirias
atacaron Israel (Merbaum y Hefez, 1976). De hecho, no re-
sulta extrao que los propios soldados admitan que han re-
zado para recibir una bala o alguna otra herida, que les
permita ser evacuados del campo de batalla, pero de manera
honorable. Cuando se aproxima su restablecimiento com-
pleto, y por lo tanto el momento de reincorporarse al comba-
te, estos soldados suelen manifestar de nuevo sntomas y
reacciones de nerviosismo, insomnio, y otros sntomas que
no mostraban cuando ingresaron en el hospital.
C A P T U L O 5 Estrs y trastornos de adaptacin
El elevado coste emocional de mantener la paz
Las misiones de paz en pases devastados por la guerra
suponen un esfuerzo humanitario dirigido exclusivamente
a propsitos pacficos proteger a la poblacin civil
colocando fuerzas neutrales entre los ejrcitos en liza, y
proporcionando seguridad a la poblacin civil. No
obstante, las obligaciones y responsabilidades de los
componentes de estas fuerzas de paz pueden llegar a ser
excesivamente ambiguas, lo que les coloca ante un
conflicto para el que no estn preparados. De hecho,
algunas misiones militares pacificadoras pueden llegar a
ser tan estresantes como la propia experiencia de guerra,
y llegan a infligir grandes traumas.
Un trgico ejemplo es el de un grupo de hombres y
mujeres jvenes que fueron enviados en misin
humanitaria para suministrar alimentos a miles de civiles
en Somalia. Algunos soldados somales rechazaron la
ayuda exterior y se enfrentaron militarmente a los
componentes de la misin de paz. El 5 de junio de 1993,
24 pacificadores paquistanes fallecieron cuando
intentaban cumplir la misin de clausurar una emisora de
radio que se estaba utilizando para difundir propaganda
contraria a las Naciones Unidas. Poco despus, en
octubre de 1993, 18 soldados americanos fueron
asesinados durante una expedicin para capturar a uno
de los Seores de la Guerra somales. Las noticias de
televisin ofrecieron descripciones muy explcitas de
dicha accin, as como imgenes terribles de los cuerpos
de algunos de los soldados americanos mientras se les
arrastraba por las calles, desafiando la presencia de las
Naciones Unidas.
Muchos de los que participaron en esa misin
humanitaria, experimentaron gran cantidad de estrs.
Algunos estudios recientes realizados por Litz y sus
colaboradores (Litz, Orsillo, Friedman, Ehlich et al., 1997;
Litz, King, King et al., 1997) han analizado la prevalencia
de los sntomas de estrs post-traumtico entre el
personal militar desplegado en misin de paz en Somalia.
Entrevistaron a 3.461 personas en activo, y encontraron
que el 8% de los soldados mostraban sntomas de TEPT
cinco meses despus.
EL MUNDO QUE NOS RODEA.
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-
xxviii P R E FA C I O
TEMAS SIN RESOLVER
Algunos captulos incluyen un apartado al final,que demuestra lo lejos que hemos llegado y lo quetodava nos queda por recorrer en nuestro conoci-miento de los trastornos psicolgicos. Los temasque se tratan ofrecen una perspectiva del futuro deeste campo.
Didctica
ESQUEMA DEL CAPTULO
Cada captulo comienza con un esquema muydetallado que presenta el contenido y proporcionauna visin general de lo que se trata en l. Junto alextenso resumen de cada captulo que aparece alfinal del mismo, supone una excelente herra-mienta para su estudio y revisin.
ESTUDIOS DE CASOS
Los estudios de casos de personas que sufrendiversos tipos de trastornos van jalonando todo eltexto. Algunos de estos casos son extractos muybreves, mientras que otros son anlisis muy deta-llados. Esta seccin permite aproximar los trastor-nos a la realidad, y a la vez recuerdan a losestudiantes la importancia del factor humano, quesupone una parte tan importante de este texto.
ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOLPrevalencia, comorbilidad, y demografa de la dependencia yel abuso del alcoholEl cuadro clnico de dependencia y abuso del alcoholFactores biolgicos en el abuso y la dependencia del alcohol, yde otras sustanciasFactores causales psicosociales en el abuso y dependencia delalcohol
Factores socioculturalesTratamiento de los trastornos por abuso del alcohol
C A P T U L O
ABUSO DE DEPENDENCIA DE LAS DROGASOpio y sus derivados (narcticos)Cocana y anfetaminas (estimulantes)Barbitricos (sedantes)xtasis
Marihuana
TEMAS SIN RESOLVER:El intercambio de adicciones: Es una estrategiaeficaz?
Trastornos relacionadoscon sustancias
Un efecto secundario muy problemtico de las medici-
nas antipsicticas convencionales como la clorpromacina,
es la disquinesia tarda (vase el captulo 14). La disquine-
sia tarda es una anomala del movimiento producida por
las medicinas antipsicticas. El siguiente caso ilustra per-
fectamente el problema. Dado que tales efectos secundarios
son menos frecuentes con otras medicinas antipsicticas
atpicas como la clozapina (Leponex) y la olanzapina (Zy-
prexa), son stas las ms utilizadas para el tratamiento cl-
nico de la esquizofrenia. La clozapina tambin parece ser es-
pecialmente beneficiosa para pacientes psicticos con un
elevado riesgo de suicidio (Meltzer et al, 2003).
www.ablongman.com/butcher12eEstrategias farmacolgicas de tratamiento
considerados (con la excepcin de la clozapina) como el
tratamiento preferente para la psicosis, mientras que la clo-
zapina y los antipsicticos convencionales (como el Halo-
peridol) suelen considerarse terapia de segunda lnea.
Frmacos antidepresivos
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE
LA SEROTONINA. Igual que ocurre con las medicinas
antipsicticas, los primeros frmacos que se descubrieron
(denominadas antidepresivos clsicos, como los inhibido-
res de la monoaminoxidasa y los antidepresivos triccli-
cos), han sido sustituidos por tratamientos de segunda ge-
neracin como los inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina (ISRS). El primer ISRS que se comercializ
en los Estados Unidos fue la fluoxetina (Prozac) en 1988. En
la actualidad se trata del antidepresivo ms prescrito en
todo el mundo (Sadock y Sadock, 2003). Sus primos farma-
colgicos son la sertralina (Besitran) y la paroxetina (Sero-
xat). Algunos recin llegados a la familia de las ISRS son la
fluvoxamina (Dumirox), que se utiliza para el tratamiento
del trastorno obsesivo-compulsivo; el citalopram (Sero-
pram), y el escitalopram (Lexapro), que se puede comprar
desde 2002. La tabla 17.2 de la pgina 568 enumera algunos
de los antidepresivos ms utilizados.
Las ISRS no tienen ninguna relacin qumica con los
antiguos antidepresivos tricclicos y con los inhibidores de
la monoaminoxidasa (vase el captulo 7). Sin embargo, la
mayora de los antidepresivos actan aumentando la canti-
dad de serotonina, de norepinefrina, o de ambas. Como su
propio nombre indica, los ISRS, al contrario de lo que ocu-
rre con los tricclicos (que inhiben la recaptacin tanto de la
serotonina como de la norepinefrina),slo inhiben la re-
captacin de la serotonina. Por esa razn se han convertido
en los frmacos antidepresivos preferidas, debido a que se
las considera relativamente seguras: son fciles de utilizar,
tienen pocos efectos secundarios, y adems al contrario de
lo que ocurre con los tricclicos, una sobredosis no suele ser
fatal. Sin embargo, debe observarse que no son ms efecti-
vos que los clsicos antidepresivos tricclicos, sino que sim-
plemente son ms aceptables y mejor tolerados por la ma-
yora de los pacientes. En muchos casos estn empezando a
ser utilizados por personas que no tienen depresin clnica,
pero que desean conseguir un empujn farmacolgico
(vase el apartado El Mundo Que Nos Rodea 17.1 de la p-
gina 575).Otro antidepresivo frecuentemente uti
lizado y perte-
neciente a esta familia de frmacos es la venlafaxina (Dobu-
pal). Esta frmaco bloquea la recaptacin tanto de la nore-
pinefrina como de la serotonina, y pertenece a una nueva
categora de medicinas que se denominan Inhibidores De
La Recaptacin De La Serotonina Y La Norepinefrina; va-
se Stahl, 2000). Sus efectos secundarios se parecen a los
ISRS, y son relativamente seguros ante una sobredosis. Esta
Una discinesia tarda
Una mujer de 62 aos con una esquizofrenia
crnica que haba estado ingresada durante 20
aos en un hospital mental, empieza a mani-
festar extraos movimientos repetitivos de la
boca, lengua, manos, y pies. Hace muecas invo-
luntarias con la boca, y de vez en cuando saca
la lengua. Flexiona los dedos de manera repeti-
da, y se balancea una y otra vez. Los movi-
mientos de sus manos y sus pies parecen ser
coreiformes (espasmdicos y fluidos). La pa-
ciente tiene un historial de ideas delirantes paranoides y de aluci-
naciones, que haban comenzado veinticinco aos antes. Durante
los ltimos dieciocho aos ha estado tratndose con frmacos an-
tipsicticos en dosis moderadas (adaptado de Janowsky et al, 1987).
ESTUDIODE UNCASO
Adems de disminuir el riesgo de aparicin de efectos
secundarios psicomotrices, los antipsicticos atpicos como
la clozapina (Leponex), la risperidona (Risperdal), la olan-
zapina (Zyprexa), la quetiapina (Seroquel), la ziprasidona
(Zeldox), y el recientemente comercializado aripiprazol
(Abilify) suponen otras ventajas para el tratamiento. De
manera especfica, sirven para tratar de manera eficaz tanto
los sntomas positivos como los negativos de la esquizofre-
nia, mientras que los neurolpticos tradicionales slo ejer-
can su efecto sobre los sntomas positivos. Esto implica un
importante avance, aunque tambin tienen efectos secun-
darios, entre los que se encuentra el aumento de peso y la
diabetes (Sernyak et al, 2002). Debe recordarse que un efec-
to secundario muy grave de la clozapina es una disminu-
cin que puede llegar a ser mortal de las clulas blancas, que
se denomina agranulocitosis, y que afecta a una proporcin
de entre el 0,5% y el 2% de los pacientes (Stahl, 2002). Por
lo tanto, es necesario hacer un anlisis de sangre semanal
durante los primeros seis meses de tratamiento, y cada dos
semanas durante el tiempo que dure la medicacin. Por esa
razn, la clozapina slo suele utilizarse cuando otras medi-
cinas han resultado ineficaces. En la actualidad los antipsi-
cticos atpicos que hemos enumerado ms arriba estn
con alteraciones mentales, todava persiste una gran canti-
dad de confusin, incoherencia, e incertidumbre (Beeman
y Edelson, 2000), y todava hay una enorme necesidad de
mejorar la disponibilidad de servicios de salud mental
para los nios (Carlson, 2001). Si es posible mantener la
direccin y el mpetu de estos esfuerzos, y adems se les
suministra el apoyo financiero necesario, sera posible
mejorar de manera sustancial el entorno psicolgico de los
nios.
C A P T U L O 1 6 Trastornos de la niez y la adolescencia
REVISIN Qu factores especiales deben tener
se en
cuenta para proporcionar tratamiento a los
nios y los adolescentes?
Por qu la intervencin teraputica es un
proceso ms complicado cuando se realiza con
nios que cuando se hace con adultos?
Uno de los problemas ms preocupantes y extendidos de la
infancia y la adolescencia, es la conducta delincuente. Se
trata de acciones como la destruccin de la propiedad, la
violencia contra los dems, y otras conductas contrarias a
las necesidades y los derechos de los dems, y que violan
las normas sociales. El trmino delincuencia juvenil tiene
un carcter legal; se refiere a acciones ilegales cometidas
por personas que tienen entre ocho y dieciocho aos
(dependiendo del Estado de que se trate). El DSM-IV-TR no
lo reconoce como un trastorno. La incidencia actual de la
delincuencia juvenil resulta difcil de establecer, debido a
que muchas acciones delictivas no se denuncian. Sin
embargo, disponemos de algunos datos:
De los ms de 2 millones de jvenes que tienen que
presentarse a juicio cada ao en los Estados Unidos,
alrededor de un milln y medio lo hace por actos delic-
tivos, y el resto por faltas como escapar de casa, que
no constituye un delito para los adultos. Alrededor de
un adolescente de cada quince ha sido detenido alguna
vez en los Estados Unidos. Y ms de la mitad de los
jvenes que se detienen cada ao tienen antecedentes
policiales (FBI, 1998).
En 1997 haba alrededor de 125.000 delincuentes
juveniles ingresados en instituciones en los Estados
Unidos.
Aunque la mayora de los delitos juveniles son cometi-
dos por varones, la tasa de mujeres se est poniendo a
la par. Las chicas suelen ser detenidas por tenencia de
drogas, delitos sexuales, o escapar de casa, si bien
tambin estn aumentando en este grupo los delitos
contra la propiedad.
Tanto la incidencia como la gravedad de la conducta
delincuente son desproporcionadamente elevadas
entre los adolescentes de clase baja (FBI, 1998).
Factores causales
Como ya se ha dicho, slo un pequeo grupo de los nios
que han mostrado una conducta de oposicin-desafiante
han pasado a un trastorno de conducta, y han terminado
convirtindose en delincuentes adultos con una personali-
dad antisocial; la mayora de los adolescentes que realizan
actos delictivos no terminan como delincuentes adultos
(Moffitt, 1993a). Los adolescentes que cometen delitos sue-
len hacerlo por mimetismo social. Por lo tanto, a medida
que maduran, van perdiendo su motivacin hacia al delito, y
obteniendo recompensas por realizar conductas ms acep-
tables socialmente. Hay algunas variables que desempean
un papel esencial en la gnesis de la delincuencia. Por
ejemplo, la patologa personal, las pautas familiares patge-
nas, y las relaciones con compaeros indeseables.
Patologa personal
Determinantes genticos. Si bien la investigacin sobre
los determinantes genticos de la conducta antisocial
todava dista mucho de ser concluyente, hay pruebas que
sugieren posibles contribuciones hereditarias al delito.
Bailey (2000) ha sealado que los factores genticos
podran actuar mediante su efecto sobre la hiperactividad
y el dficit de atencin, sobre la impulsividad, y sobre
las reacciones fisiolgicas, y no directamente sobre
la agresin (p. 1861).
Lesiones cerebrales y dificultades para el aprendizaje.
En una minora de los casos de delincuencia (se estima que
el 1% o menos), hay una patologa cerebral que produce la
disminucin de la inhibicin, y la tendencia hacia la con-
ducta violenta. Se trata de adolescentes hiperactivos,
impulsivos, emocionalmente inestables, e incapaces de con-
trolarse a s mismos ante una fuerte estimulacin. El papel
PUEDE LA SOCIEDAD RESOLVER LA CONDUCTA DELICTIVA?
TEMAS S IN RESOLVER
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www.ablongman.com/butcher12e Prefacio xxix
NUEVO: PREGUNTAS DE REPASO
Una novedad de esta edicin es proponer una seriede preguntas que aparecen al final de cada apar-tado, lo que ofrece la oportunidad de realizar unaautoevaluacin y de obtener un refuerzo delaprendizaje.
NUEVO: RESUMEN DEL CAPTULO
Cada captulo finaliza con un resumen de lo que seha tratado en el mismo. Como novedad de estaedicin, la informacin del resumen se presentamediante una lista de puntos, en vez de hacerlosimplemente con prrafos. Esto hace que la infor-macin resulte todava ms fcil de encontrar.
TRMINOS CLAVE
Los trminos clave aparecen al final de cada cap-tulo, con una referencia a las pginas donde sepueden encontrar en el texto.
trastornos psicticos breves, muchas veces desaparecen,tanto con tratamiento como sin l. En otros casos ocurreque la mejora se produce por razones inadvertidas.Pero aunque es posible que muchas personas con tras-tornos emocionales puedan mejorar sin someterse a psico-terapia, s es cierto que sta puede acelerar esa mejora, oconseguir cambios en la conducta que no se produciran deotra manera (Lambert y Bergin, 1994; Telch, 1981). La ma-yora de los investigadores actuales estaran de acuerdo enque la psicoterapia es ms eficaz que no recibir tratamiento,y de hecho todas las pruebas que hemos citado a lo largo deeste texto confirman esa idea. La probabilidad de que unpaciente se beneficie de un tratamiento psicolgico es, demanera general, impresionante (Lambert y Bergin, 1994).De hecho, la mejora parece estar en funcin del nme-ro de sesiones teraputicas que se han recibido. La investi-gacin sugiere que alrededor del 50% de los pacientes po-nen de manifiesto un cambio clnicamente significativodespus de recibir 21 sesiones de terapia. Tras 40 sesiones,alrededor del 75% de los pacientes ha mejorado (Lambertet al, 2001). En un cuestionario a gran escala realizado porla Unin de Consumidores (vase Seligman, 1995, 1998), laduracin de la terapia result estar asociada con la mejoraexperimentada por los pacientes. Sin embargo, el progresono siempre se produce de manera suave y lineal. Tang y suscolaboradores han demostrado que entre una y otra sesinpuede producirse a veces una mejora sbita (Tang y De-Rubeis, 1999; Tang et al., 2002). Tales saltos clnicos pare-cen estar provocados por cambios cognitivos o descubri-mientos psicodinmicos que los pacientes experimentan endeterminadas sesiones crticas.
Puede resultar perjudicial la terapia?El resultado de la psicoterapia no siempre es neutro o posi-tivo. Algunos pacientes pueden resultar perjudicados trassu encuentro con el psicoterapeuta (Lambert y Bergin,1994; Mays y Franks, 1985; Strupp et al, 1977). Segn unaestimacin, en el 10% de los casos la terapia lo nico quehaces es empeorar el estado del paciente (Lambert y Ber-gin, 1994).
Algunos de esos casos pueden ser explicados por rup-turas de la alianza teraputica, algo a lo que Binder y Strupp(1997) denominan procesos negativos, en los que pacien-te y terapeuta se embarcan en una espiral de antagonismo.Otras veces puede deberse a la presencia casual de una seriede factores (por ejemplo la incompatibilidad de la persona-lidad del terapeuta y del paciente). Nuestra impresin, queviene apoyada por ciertas evidencias (Lambert, 1989; Lam-bert y Bergin, 1994), es que algunos terapeutas, probable-mente debido a su propia personalidad, no se llevan biencon cierto tipo de pacientes. A la vista de estos factores in-tangibles, proponemos como responsabilidad del terapeuta(1) supervisar su propio trabajo con sus pacientes para in-
C A P T U L O 1 7 Terapia
tentar descubrir este tipo de deficiencias, y (2) remitir aotros terapeutas aquellos pacientes con quienes no se llevendemasiado bien.Un caso especial de perjuicio teraputico es el proble-ma del sexo entre terapeuta y paciente. Se trata de una con-ducta absolutamente contraria a la tica. Dado que la rela-cin entre paciente y terapeuta suele ser muy intensa entima, no resulta sorprendente que se produzca una atrac-cin sexual. Lo doloroso es la frecuencia con la que estaatraccin se convierte en una conducta poco profesionalpor parte del terapeuta, sobre todo ante el hecho de que casitodos los expertos en la materia coinciden en que estas rela-ciones casi siempre destruyen a largo plazo el buen funcio-namiento de un paciente (Pope et al, 1993). Por lo tanto,cuando un paciente busca una terapia, debe tener la sufi-ciente cautela como para elegir a un terapeuta de entre lagran mayora que siguen normas ticas profesionales.
QU ESTRATEGIASTERAPUTICAS DEBENUTILIZARSE?
Tratamientos validados empricamenteCuando una compaa farmacutica desarrolla una nuevofrmaco, es necesario que sta obtenga la aprobacin de laAdministracin Federal Para Los Alimentos Y Los Frma-cos, antes de que pueda venderse en el mercado. Esto signi-fica, entre otras cosas, que es necesario demostrar emprica-mente con sujetos humanos que dicho frmaco es eficazesto es, que hace lo que se supone que hace. Tales ex-menes, que utilizan como sujetos a pacientes voluntarios aquienes se ha informado del objetivo de la investigacin, sedenominan ensayos clnicos aleatorios, o ms sencillamen-te, ensayos de eficacia. Aunque esos ensayos pueden llegar aser muy complejos, el diseo bsico consiste en una asigna-cin aleatoria (p.e., tirando una moneda al aire) de la mitadde los pacientes a ese frmaco supuestamente activo, y dela otra mitad a un placebo visualmente idntico pero fisio-lgicamente inactivo. Generalmente, ni el paciente ni lapersona que administra la sustancia saben cul de ellas est
REVISIN Qu estrategias pueden utilizarse para
evaluar el xito de un tratamiento? Cules sonlas ventajas y las limitaciones de esasestrategias?
Las personas que reciben un tratamientopsicolgico muestran siempre beneficiosclnicos?
www.ablongman.com/butcher12eTrminos clave
Abuso sexualAuto-ginefiliaDisfuncin sexualDispareuniaEtapa del deseoEtapa de excitacinExhibicionismoEyaculacin precozFetichismoIdentificacin con el sexo opuestoIncesto
Malestar con el propio sexoMasoquismoOrgasmoPaidofiliaParafiliasResolucinSadismoTransexualidadTrastorno de aversin sexualTrastorno de identidad
sexual
Trastorno del deseo sexualhipoactivo
Trastorno erctil del varnTrastorno femenino de la excitacin
sexualTrastorno orgsmico femeninoTrastorno orgsmico masculinoTravestismo fetichistaVaginismoViolacinVoyeurismo
TRMINOS CLAVE
C A P T U L O 1 3 Opciones sexuales, abuso y disfunciones
La definicin del lmite entre lo normal y lo
psicopatolgico en el mbito de la sexualidad
resulta muy compleja, debido a las influencias
socioculturales sobre lo que se considere una
prctica sexual normal o aberrante.
La teora de la degeneracin y la teora de la
abstinencia fueron dos propuestas que influyeron
poderosamente sobre el pensamiento de los
estadounidenses durante largo tiempo, y que
estimularon en la cultura occidental ideas muy
conservadoras respecto a la sexualidad.
En contraste con la cultura occidental, en la tribu
Sambia de Melanesia, se practica la homosexualidad
como parte de los ritos de iniciacin sexual; estos
chicos no tienen problemas para pasar ms
adelante a un comportamiento heterosexual.
Hasta muy recientemente, en muchas culturas
occidentales la homosexualidad se consideraba
como una conducta delictiva, o como una
enfermedad mental. Sin embargo, desde 1974 los
profesionales de la enfermedad mental ya la
consideran una opcin sexual normal.
Las desviaciones sexuales en forma de parafilias,
suponen pautas persistentes y recurrentes de
excitacin y conducta sexual, que duran al menos
seis meses, y que se caracterizan porque requieren
objetos, rituales, o situaciones muy poco usuales,
para alcanzar una satisfaccin sexual completa.
Los trastornos de la identidad de gnero afectan
tanto a nios como a adultos. Los trastornos de la
identidad de gnero en nios se caracterizan por
una identificacin con el sexo opuesto, y un
malestar con el propio sexo. La mayora de los nios
con este trastorno desarrollan posteriormente una
orientacin homosexual, mientras que unos cuantos
se convierten en transexuales. No existen estudios
prospectivos de nias con este trastorno.
La transexualidad es un trastorno muy poco
frecuente, en el que la persona considera que est
atrapada en un cuerpo perteneciente a un sexo que
no es el suyo. En la actualidad se reconoce que hay
dos tipos distintos de transexuales: los
homosexuales transexuales, y los transexuales auto-
ginfilos, cada uno de ellos con caractersticas y
antecedentes evolutivos distintos.
El nico tratamiento efectivo que se conoce para los
transexuales es una operacin quirrgica de cambio
de sexo. Aunque su utilizacin no deja de ser
controvertida, ofrece unas elevadas tasas de xito,
siempre y cuando el diagnstico de transexualidad
est escrupulosamente realizado.
Hay tres categoras de abuso sexual que se solapan:
la paidofilia, el incesto, y la violacin. En la
actualidad estn alcanzando unas alarmantes tasas
de incidencia.
En la actualidad estamos asistiendo a un acalorado
debate sobre asuntos relacionados con el abuso
sexual y la identificacin de los perpetradores del
mismo. Este debate se refiere a la veracidad y
fiabilidad del testimonio de los nios, as como a la
recuperacin mediante psicoterapia de los
recuerdos infantiles.
Los abusos sexuales pueden tener importantes
consecuencias para sus vctimas, tanto a corto
como a largo plazo. Todava no hemos sido capaces
de explicar las razones que hacen que una persona
abuse sexualmente de otra.
El tratamiento de los delincuentes sexuales no est
siendo demasiado eficaz, aunque s estamos
asistiendo al desarrollo de algunas prometedoras
lneas de investigacin.
La disfuncin sexual supone un deterioro que puede
afectar al deseo de gratificacin sexual, o la
capacidad para lograrlo. A su vez la disfuncin
puede afectar a alguna de las primeras tres etapas
de la respuesta sexual humana: la etapa de deseo, la
etapa de excitacin, y el orgasmo.
Tanto hombres como mujeres pueden experimentar
un trastorno del deseo sexual hipoactivo,
caracterizada por un escaso inters en el sexo. En
los casos ms extremos, se puede llegar a
desarrollar un trastorno de aversin sexual que
supone un fuerte rec
