Pruebas de Imagen en Lumbalgia

5/7/2018 Pruebas de Imagen en Lumbalgia - slidepdf.com

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INTRODUCCIÓN

Lumbalgia

Se define la lumbalgia como el dolor o molestia que se loca-liza entre el límite inferior de las costillas y el inferior de lasnalgas, con o sin extensión a las piernas1-3.

En relación con el posible origen del dolor se clasifica en1-4:

• Con posible enfermedad sistémica asociada.• Compresión radicular que requiere valoración quirúrgica.• Lumbalgia inespecífica.

En los dos primeros supuestos, como norma general, existencriterios de derivación a atención especializada. El tratamientode la lumbalgia inespecífica corresponde fundamentalmente alámbito de la atención primaria y es el que vamos a comentaren este artículo.

En relación con su duración se clasifica en: aguda, sub-aguda y crónica. No existe unanimidad para definir cada si-tuación:

• Aguda cuando dura menos de 3 meses y crónica más de3 meses2,3.

• Aguda cuando el tiempo de evolución es menor de 6 sema-nas y crónica cuando es mayor de 3 meses. Entre 6 semanasy 3 meses se considera como subaguda5.

• Aguda cuando el tiempo de evolución es inferior a 4 sema-nas; subaguda cuando es menor de 3 meses y crónica cuan-do dura más de 3 meses6.

• Aguda cuando dura menos de 6 semanas y crónica más de6 semanas4.

Esta discrepancia conceptual no dificulta, sin embargo, latoma de decisiones en relación con la petición de pruebas deimagen.

Como criterio general, en este artículo, consideraremos qula lumbalgia es aguda cuando el tiempo de evolución es menode 3 meses y crónica cuando es superior a 3 meses.

Uso adecuado de…

Pruebas de imagen en la lumbalgia Vicente Giner RuizMédico de familia.EAP de Ciudad Jardín. Alicante.

Álvaro Pérez MartínMédico de familia.EAP Los Valles. Cantabria.

• Edad < 20 o > 50-55 años• Dolor de ritmo inflamatorio• Síntomas constitucionales: malestar general, pérdida de peso,

fiebre• Antecedentes de cáncer, virus de la inmunodeficiencia human

o inmunodeficiencias• Uso de corticoides o drogas por vía parenteral• Déficit neurológico significativo en una extremidad inferior• Imposibilidad persistente de flexionar la columna más de 5°• Deformación estructural de aparición reciente• Dolor torácico acompañante• Dolor de predominio nocturno• Traumatismo previo: posible fractura o aplastamiento vertebra

Con carácter urgente:• Paresia relevante, progresiva o bilateral• Pérdida de control de esfínteres de origen neurológico• Anestesia «en silla de montar» (posible síndrome de cola

de caballo)Para valoración de posible actitud quirúrgica(en casos de radiculopatía):• Dolor intenso tras 6 semanas de tratamiento no quirúrgico

adecuado• Sospecha de claudicación intermitente no vascular• Persistencia de la sintomatología con tratamiento conservador

más de 6 meses y evidencia de estenosis del canal

Tabla 1

Criterios de alerta de lumbalgia asociada a enfermedadsubyacente

Para enfermedad sistémica

Para derivación a cirugía



Lumbalgia inespecífica

Se denomina también simple o común. Es aquella lumbalgiaen la que se descarta la existencia de procesos específicos comoorigen del dolor1-3. Los criterios de alerta1-6 útiles para sospecharcausas asociadas a la lumbalgia se enumeran en la tabla 1.

En atención primaria y a efectos de su manejo práctico, lo

cuadros clínicos de lumbalgia inespecífica, común o simple solos siguientes3,7 (v. definiciones en la tabla 2):

• Lumbalgia.• Lumbociática o radiculopatía.• Lumbociatalgia.

QUÉ SON

Pruebas de imagen

La prueba de imagen más ampliamente utilizada en atenció

primaria es la radiografía simple, seguida, en casos seleccionadode la resonancia magnética (RM) y de la tomografía computarizada (TC)1. En la tabla 3 se enumeran sus principales característica

Radiografía simple

Pese a su amplia utilización, tiene un bajo rendimientdiagnóstico, ya que en una amplia mayoría de los casos no proporciona datos significativos para llegar al diagnóstico.

Las posiciones que se deben solicitar son la anteroposterior la lateral; las oblicuas no deben realizarse de forma sistemática

Vicente Giner RuizÁlvaro Pérez Martín

Pruebas de imagen en la lumbalgia

LumbalgiaDolor en la región lumbar que puede extenderse a la nalga

Lumbociática o radiculopatíaDolor lumbar que se extiende en sentido distal al miembroinferior siguiendo un trayecto radicular de topografía L5 o S1y signos neurológicos de compresión radicular. Por extensión,en la mayoría de los textos, también se consideran lumbociáticasa las radiculopatías lumbosacras L2-L4

LumbociatalgiaDolor en la región lumbar extendido a miembro inferior sinseguir un trayecto radicular ni presencia de signos neurológicosde compresión radicular

Tabla 2

Definición de los síndromes clínicos de lumbalgiainespecífica, simple o común

Radiografía simpleMuy disponibleBajo costeRealización fácil

Tomografía computarizadaBuena toleranciaRapidez de la realización

Resonancia magnéticaNo utiliza radiaciones ionizantes

Inicial cuando es necesarioun estudio de imagen

Sospecha de patología ósea

Sospecha de patologíade partes blandas

Utiliza radiaciones ionizantesPoca discriminación tisular

Utiliza radiaciones ionizantesLos objetos metálicos originan

artefactosCoste

Más incómodaClaustrofobia, ansiedadAumento del calor corporal

(no debe ser > 1 ºC)Cefalea, sudor, vértigoMás cara

Embarazo

Embarazo

Absolutas: marcapasos, desfibriladores,neuroestimuladores, implantes metálicos,esquirlas metálicas

Embarazo: no se recomienda antes del tercermes

Tabla 3

Características de la radiografía simple, tomografía computarizada y resonancia magnética

Ventajas Indicaciones principales Inconvenientes Contraindicaciones



en especial a mujeres jóvenes, por su alta irradiación sobre las

gónadas1

; su indicación principal es la sospecha de espondilólisis.

CUÁNDO ESTÁN INDICADAS

En atención primaria y en relación con la lumbalgia inespe-cífica, simple o común se recomienda la indicación o no depruebas de imagen en las siguientes situaciones1-11:

Lumbalgia y lumbociatalgia agudas

No se recomienda ninguna prueba de imagen para el estu-

dio inicial y el comienzo del tratamiento2-5,7 (grado de reco-mendación A)3,5,8.

Entre la cuarta y la sexta semanas de evolución, si no haymejoría clara de la sintomatología, hay que considerar pediruna radiografía simple anteroposterior y lateral de la columnalumbar4,6-8. Está especialmente indicada en mayores de 50años4. No se dispone de grado de recomendación para estas dosafirmaciones.

Lumbalgia y lumbociatalgia crónicas

Sin limitación de la movilidad y sin afectaciónde la calidad de vida.

Sin tratamiento:

No se recomienda ninguna prueba de imagen para el estu-dio inicial y el comienzo del tratamiento2,3 (grado de reco-mendación C)3.

Entre la cuarta y la sexta semanas, si no hay mejoría de la sin-tomatología, pedir radiografía simple y considerar otras pruebasde imagen (RM o TC) según sospecha clínica4,6-8 y/o derivar. No se

dispone de grado de recomendación para esta afirmación.

Con tratamiento y sin respuesta al mismo:

Pedir radiografía simple y considerar otras pruebas de ima-gen (RM o TC) según sospecha clínica4,6-8 y/o derivar para com-pletar estudio o tener una segunda opinión. No se dispone degrado de recomendación para esta afirmación.

Con limitación de la movilidad y/o afectaciónde la calidad de vida

Derivar a atención especializada.

Lumbociática o radiculopatía aguda

No se recomienda ninguna prueba de imagen para el estudio inicial y el comienzo del tratamiento3,4,6,8 (grado de recomendación A)8.

Si a las 6 semanas no hay mejoría clara de la sintomatología considerar pedir RM (preferente) o TC, especialmente si haindicación quirúrgica4,8,10, y/o derivar. No se dispone de gradde recomendación para esta afirmación.

CUÁLES SON LOS DATOS QUE HAY QUE VALORAR

Lectura sistematizada de la placaradiográfica7,11 (figura 1)

Calidad de la placa: adecuada penetración y centrad(deben visualizarse las cinco vértebras lumbares y las últimadorsales).

Partes blandas

• Desplazamiento u obliteración de planos grasos.

• Calcificaciones u osificaciones de partes blandas.• Abscesos y tumores de partes blandas.



Figura 1

Descripción anatómica en radiografía de columnalumbar en proyección anteroposterior y lateral

1. apófisis espinosa; 2. pedículo; 3. apófisis transversa; 4. articulación interapofisaria;

5. lámina; 6. faceta articular superior; 7. canal espinal; 8. cuerpo vertebral; 9. agujerointervertebral.

1

2

3

4

567

2

3

4

9

8



Espacio discal

• Aumento o disminución con aparición de líneas radiolucen-tes (signo del vacío).

• Calcificaciones.

Estructura vertebral

Densidad (mineralización):

• Aumentada:– General: osteosclerosis.– Local: imágenes blásticas y líticas.– En hueso subcondral: esclerosis.

• Disminuida: osteopenia.

Erosiones, reabsorción ósea.Osteófitos, sindesmófitos, proliferación ósea.

Alineación

Cifosis, lordosis, escoliosis.Espondilolistesis.

Anquilosis

Estructuras que mejor se visualizan en cada

posición• Anteroposterior:

– Alineación (escoliosis).– Cuerpos vertebrales y discos.– Apófisis transversas.– Pedículos (su proyección).– Apófisis espinosas (su proyección).– Articulaciones interapofisarias (su proyección).

• Lateral:– Alineación (cifosis, lordosis y espondilolistesis).– Cuerpo y discos.– Pedículos (su proyección).

– Agujeros de conjunción.– Articulaciones interapofisarias.– Apófisis espinosas.

• Oblicua:– Articulaciones interapofisarias.– Pedículos.

CÓMO SE INTERPRETAN

Consideraciones generales

En la lumbalgia inespecífica no hay una relación causal

entre la presencia de hallazgos radiográficos degenerativos enla columna y clínica de lumbalgia1,3,5.

La evidencia disponible indica que la realización de radiogra

fía simple en pacientes con lumbalgia de 6 semanas de evoluciónpese a que está recomendada, no disminuye el número de visitasla incapacidad ni el dolor a los 9 y 12 meses; tampoco hay diferencias en la mejoría física al año, y sí que aumenta la satisfacción en el grupo al que se le hace la radiografía1,5.

Para atribuir el origen del dolor a una determinada lesióradiológica debe existir una adecuada correlación entre la clínica y las lesiones.

La radiografía simple es más útil en pacientes de menos d20 años y en los mayores de 50-55 años2,4,6.

Como norma general, una vez realizado el estudio de imagen, no es necesario repetirlo mientras las características clínicas sean las mismas que originaron la petición del mismo.

Consideraciones específicas

Alteraciones que pueden ser origen del dolor1,3,9,10:

• Artrosis o degeneración discal grave, definida como:– Disminución del espacio intervertebral, presencia de osteó

fitos y esclerosis de las superficies vertebrales.– Se asocia a una probabilidad ligeramente superior de pre

sentar lumbalgia inespecífica pero no de que se cronifique.

Alteraciones irrelevantes1,3,4:

• Espina bífida, anomalías de transición lumbosacra, disminución del espacio intervertebral de L4-5 y L5-S1, osteófitoenfermedad de Scheuermann, nódulos de Schmorl, escoliosis moderadas (ángulo de Cobb < 10º).

Pueden ser o no ser origen de dolor:

• La espondilólisis y espondilolistesis, tanto la degenerativcomo por lisis, para algunos autores pueden ser causa ddolor lumbar y ciática9,10.

Otras situaciones:

• La estenosis del canal, además del síndrome de la cola dcaballo, también puede ser causa de dolor lumbar, ciática síndrome de claudicación intermitente vertebral9,10.

• Las imágenes de protrusión y hernia discal, en la RM y TCsólo son relevantes si se asocian a clínica compatible con lohallazgos1.





LECTURAS RECOMENDADAS

Pérez A, López JR. Radiología de columna vertebral. AMF 2006. Disponibleen: www.amf-semfyc.comRecoge de manera completa y con un enfoque práctico la radiología de

la columna, tanto normal como patológica, acompañándose de nume-

rosa iconografía.

Roig D. Alteraciones estructurales de la columna. En: Roig D, editor.Reumatología en la consulta diaria. 2.ª ed. Barcelona: Espaxs; 1997.Repaso sencillo y práctico de las alteraciones estructurales de la colum-

na vertebral, con especial incidencia en la lumbar, y su expresión radio-

lógica y sentido clínico.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health care guideline: adult lo

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10. Larrea A, García C. Artrosis de la columna vertebral. En: Paulino T, editoReumatología en atención primaria. 2.ª ed. Madrid: Grupo Aula Médica2006. p. 387-403.

11. Pérez A, López JR. Radiología de columna vertebral. AMF. 200Disponible en: www.amf-semfyc.com



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Respuestas correctas

1 a 5 Isquemia arterial periférica aguda y crónica

6 a 8 Las psicosis

9 a 11 Pruebas de imagen en la lumbalgia

12 a 14 Tratamiento de lesiones cutaneomucosas con ácidotricloroacético

15 a 17 Retraso del crecimiento

18 y 20 Gestión clínica

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