Prueba de esfuerzo. cuitláhuac arroyo r2 cardiología
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ESTUDIOS DE ESTRATIFICACIÓN DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: PRUEBA DE ESFUERZO
CUITLÁHUAC ARROYO R.
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE CARDIOLOGÍA
CONTENIDO• INTRODUCCIÓN• INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES• PROTOCOLOS• RESPUESTAS CLÍNICAS Y HEMODINÁMICAS• CRITERIOS DE POSITIVIDAD • INDICACIONES PARA DETENER EL ESTUDIO• SCORES DE RIESGO
Ventajas:
• Barato, sencillo.• Ampliamente
disponible.Ideal en el paciente con un pre-test de 15-65%.
Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013 Oct 2;34(38):2949–3003.
Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2013 Oct 2;34(38):2949–3003.
Filtro de exploraciones mas costosas y de más riesgo, a pesar de sus limitaciones es la primera prueba a utilizar para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica
CONTRAINDICACIONESAbsolutasIAM en las 48 hrs previasAngina inestable de alto riesgoArritmia con compromiso hemodinámicoEndocarditisEstenosis aórtica severaFalla cardiaca descompensadaTromboembolismo pulmonarMiocarditis o pericarditis agudaTrastorno físico que impide un estudio seguro
RelativasEnfermedad conocida del TCIEstenosis aórtica moderadaTaquiarritmias con RV no controladaBAV completo adquiridoMOH con gradiente severo al reposoTranstorno mental con habilidad limitada para cooperar
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
ANTES DE INICIARHistorial • Isquemia?, FRCV, pre-test, arritmias, síncope, enfermedes
pulmonares, EVC, EAP, T. musculoesqueléticos?• Medicamentos y síntomas.
Exploración• TA, FC, auscultación cardiaca y pulmonar.• Valorar marcha.
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
¿CUÁL ES EL RIESGO DE COMPLICACIONES MAYORES EN
UNA PRUEBA DE ESFUERZO?• 1 A 5 INFARTOS O EVENTOS QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN POR CADA 10
MIL PRUEBAS.• 0.5 MUERTES POR CADA 10 MIL ESTUDIOS.
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
PROTOCOLOS
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
• Existen múltiples protocolos, de los cuales el de Bruce es de los más “agresivos”.•Bruce modificado, Naughton y rampa son más fisiológicos y
tienen la ventaja que los primeros estadios sirven de precalentamiento.•Mayor relación entre VO2 y la carga realizada.
Maroto Montero, José María, and Carmen de Pablo Zarzosa. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.
RESPUESTAS CLÍNICAS Y HEMODINÁMICAS• ¿Son los síntomas reproducidos similares a los reportados
previamente?• La angina inducida por ejercicio es un predictor clínico de la
presencia y severidad de EAC, igual o mayor a los cambios del ST.• La ausencia de dolor no excluye el diagnóstico de cardiopatía
isquémica (40% isquemia silente).
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CAPACIDAD FÍSICA•Fuerte predictor de mortalidad y MACE.
• Estimada con los METs predichos para la edad.
Tomar en cuenta familiaridad con el equipo, nivel de entrenamiento y
condiciones ambientales.
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FRECUENCIA CARDIACA
¿Máxima?¿submáxima? ¿No diagnóstica
o no concluyente?FC alcanzada por debajo a
la esperada para la edad VS predefinida ej. Post.
IAM. Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
• Estudio inadecuado: falla para alcanzar una meta de FC, habitualmente el 85% de la FCME.•Cuando esto sucede se habla de una prueba no diagnóstica o no
concluyente.
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PRUEBA MÁXIMA(APROPIADA)• ≥85% FCMEFrecuencia cardiaca
• ≥85% METS estimados
Capacidad física (METS)
• ≥25-30 mil mmHg/min
Doble producto
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ESCALA DE BORG• Escala modificada.• Subjetivo.
HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR EJERCICIO
•Descenso de la TA sistólica 10 mmHg sobre la basal.• Factor pronóstico, sugiere enfermedad multivaso con disfunción
del ventrículo izquierdo.
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Falla de aumentar TA sistólica ≥140mm o 10 mm sobre la basal traduce falla del VI y enfermedad multivaso.
LÍNEA ISOELÉCTRICA Y PUNTO DE MEDICIÓN DEL ST
• Intervalo PQ.
13080ms
13060ms
J
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CRITERIOS DE POSITIVIDAD
Desnivel negativo del ST horizontal o descendente ≥1mm 3 latidos consecutivos en 2 o más derivaciones contiguas.
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
Desnivel negativo ascendente ≥1.5mmFrecuentemente suele preceder un desnivel horizontal o descendente del ST en la fase de recuperación.
Desnivel positivo ≥1mm en sitio no Q.
Surawicz B, Knilans TK, Chou T-C, Surawicz-Knilans, editors. Chou’s electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. 6. ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, Saunders; 2008. 732 p.
Estenosis proximal
coronaria o espasmo.
LA APARICIÓN DE CAMBIOS EN LA FASE DE RECUPERACIÓN:
a) TIENE IGUAL O MAYOR VALOR DIAGNÓSTICO QUE DURANTE EL ESFUERZO.b)NUNCA SUCEDEc) NO TIENE VALOR DIAGNÓSTICO
Maroto Montero, José María, and Carmen de Pablo Zarzosa. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.
EL DESCENSO DEL ST SOBRE EL BASAL EN PACIENTES CON REPOLARIZACIÓN
ANORMAL, SOBRECARGA SISTÓLICA O EFECTO DIGITAL:
a)ES TAN SIGNIFICATIVO COMO EN EKG NORMAL.b)ES DE MAYOR IMPORTANCIA QUE EN EKG NORMAL.c)NO TIENE VALOR DIAGNOSTICO
Maroto Montero, José María, and Carmen de Pablo Zarzosa. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.
¿QUÉ DERIVACIONES SON LAS MÁS ESPECÍFICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA?
•LATERALES (V5-V6, DI Y AVL).
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POSITIVIDAD AISLADA EN LA CARA INFERIOR
•Mayor tasa de falsos positivos.•De valor únicamente cuando se acompaña de cambios en la
cara lateral, en especial V5.
Maroto Montero, José María, and Carmen de Pablo Zarzosa. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.
DERIVACIÓN aVR
•Desnivel positivo de aVR ≥ 1mm predictor de enfermedad de tronco, DA proximal o enfermedad multivaso.
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La duración del desnivel negativo del ST en la recuperación ayuda a discriminar un falso positivo de un
verdadero positivo
Surawicz B, Knilans TK, Chou T-C, Surawicz-Knilans, editors. Chou’s electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. 6. ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, Saunders; 2008. 732 p.
CRITERIOS DE ALTO RIESGODepresión del ST ≥2mm en ≥5 derivaciones
Positiva temprana (Etapa 1-2 Bruce).
Persistencia del desnivel del ST ≥6 min
Respuesta hipotensora
Depresión del ST descendente que aparece en la recuperación
Surawicz B, Knilans TK, Chou T-C, Surawicz-Knilans, editors. Chou’s electrocardiography in clinical practice: adult and pediatric. 6. ed. Philadelphia, Pa: Elsevier, Saunders; 2008. 732 p.
Indicativos de isquemia miocárdica extensa con afección
el TCI o multivaso.
IMPORTANTE MENCIONAR
•La prueba de esfuerzo no localiza la isquemia a una región o lecho vascular preciso.
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¿EN QUE CONDICIÓN LA PE SÍ LOCALIZA LA ISQUEMIA?
•Desnivel positivo del ST en sitio no Q.
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BLOQUEO DE RAMA DE NOVO•Ocurre en el 0.5% de las PE.BCRIHH• Peor pronóstico.• Cuando ocurre a FC ≥ 125 lpm EAC poco probable.
BCRDHH• En el estudio de veteranos correlaciona con edad y no confiere
mayor riesgo. Px con enfermedad pulmonar. • Cambios del ST de V1-V4 no son diagnósticos.
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
NO TODO ES EL STRecuperación
de la FC
Respuesta hipotensora
Aceleración temprana de la FC
Cambios en P,QRS, T, U.
Arritmias por
esfuerzo
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
Incompetencia cronotrópica
Descenso lento de la TA en la
recuperaciónTAS ≥90% al min
3
Reducción de Q en
V5
SCORES DE RIESGO
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
http://www.clevelandclinic.org/lp/hvi-tools/10YearMortality.html
PRUEBA DE ESFUERZO EN UNIDAD DE DOLOR PRECORDIAL• Identifica a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados
ambulatoriamente.• Pacientes con baja probabilidad pre-test. •Riesgo similar a la PE remitido de la consulta externa.
Maroto Montero, José María, and Carmen de Pablo Zarzosa. Rehabilitación cardiovascular. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2010.
PRUEBA DE ESFUERZO EN LA MUJER•Mujeres premenopausicas con angina atípica y pocos FRCV
tendrá una alta tasa de estudios falsos positivos.• En casos selectos para reafirmar la baja probabilidad de EAC.
En mujeres con pre-test intermedio posee las mismas características diagnósticas que para hombres.
Mann DL, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, editors. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Tenth edition. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2015.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN