Proyecto investigación medicina de familia

OPINIÓN DE LOS RESIDENTES DE OTRAS ESPECIALIDADES

DE SU ROTACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA

Laura Antúnez InfanteElena Roales León

Centro de Salud Ronda HistóricaÁrea Virgen Macarena

OPINIÓN DE LOS RESIDENTES DE OTRAS ESPECIALIDADES DE SU ROTACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA

1.- RESUMEN

Tras la puesta en marcha de la instrucción número 1/2006, de 30 Octubre, en la que se implanta la rotación de residentes de otras especialidades por atención primaria, nos planteamos como residentes de medicina familiar y comunitaria, la curiosidad de analizar la opinión que a dichos residentes merece esta rotación, así como profundizar en el conocimiento e interés que éstos tienen sobre la labor desarrollada en atención primaria antes y después de su paso por el centro de salud. Por otra parte buscamos valorar el cumplimiento de los objetivos que se asignan a esta rotación, marcados en la Instrucción anteriormente descrita.

Se realiza un estudio descriptivo a través de una encuesta previa y posterior a la rotación de los residentes por atención primaria en el período comprendido entre Junio del 2009 y Enero del 2010 de los centros de salud pertenecientes al área Macarena de Sevilla, valorando diversas variables y realizando un análisis posterior de éstas. En este análisis hacemos hincapié en variables en relación al perfil del residente, a los objetivos de la rotación, las derivaciones y el funcionamiento de atención primaria.

La mayor parte de ellos cree que la elección de Medicina Familiar y Comunitaria (MFYC) como especialidad es puramente vocacional, siendo ésta un peso de suma importancia dentro del sistema sanitario. Esto coincide con que la mayoría califica la rotación de “interesante”, sobre todo después de estar en nuestros centros de salud. No obstante, casi tres cuartas partes no conocían los objetivos que tenían que cumplir estando allí, ni siquiera después de su período de formaciónEn general, la acogida de los servicios de este nuevo rotatorio no ha sido muy positiva, aunque la inmensa mayoría de los residentes coincide en recomendar esta rotación a todas las especialidades hospitalarias.En términos generales, el conocimiento que tienen sobre cómo funciona atención primaria es bastante escaso, desconociendo las opciones de derivación a especialidades, el número de pacientes que hay en una consulta ordinaria o el tiempo que se dedica a éstos. Incluso en un porcentaje nada despreciable, es desconocida la existencia de la cartera de servicios o de los programas de salud que se desarrollan en primaria.

Por todo ello, es altamente positivo que nuestros especialistas conozcan el manejo de la consulta de atención primaria y sean capaces de valorar el trabajo que desarrollamos todos en el sistema público de salud.

2.- INTRODUCCIÓN

Desde 1978 que se creó la especialidad de MFYC1 como una más dentro del sistema MIR, han sido muchos los cambios y mejoras que se han ido realizando y que han contribuido a una mejor formación de los médicos de familia y consecuentemente, y tal como era su objetivo, a una mejora la Atención Primaria en España.En los últimos años han aparecido trabajos de ámbito nacional 2,3 e internacional 4,5 que muestran claramente las ventajas del médico de familia como puerta de entrada al sistema de salud, como profesional con alta capacidad resolutiva de problemas y como coordinador de recursos y de los flujos de pacientes dentro del mismo. Probablemente el nuevo programa de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria6, aprobado el 20 de noviembre de 2002 por la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE) y presentado el 22 de Noviembre en Madrid en el XXII Congreso Nacional de la semFYC (Sociedad española de medicina de familia y comunitaria), sea un elemento que contribuya de forma importante en el avance y mejora tanto de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria como de la propia Atención Primaria.

En un momento como el actual, una vez transferidas las competencias sanitarias a todas las comunidades autónomas y con los proyectos de ley de cohesión de calidad del sistema, y de la ley de ordenación de profesiones sanitarias, el programa de medicina familiar se enmarca perfectamente en este contexto.En el nuevo programa, el perfil profesional7-9 se redefine y se consideran algunas áreas, hasta ahora pensadas como áreas de apoyo, como áreas esenciales en el quehacer del médico de familia. De este modo, se reubica la importancia de áreas como la comunicación médico-paciente, la metodología del razonamiento clínico, la bioética10-12 y la gestión13 de la atención (gestión clínica, trabajo en equipo, gestión y organización de la actividad, sistemas de información, gestión de la calidad y responsabilidad civil y médico-legal). La cercanía de la medicina de familia a la realidad social y su importancia en el sistema sanitario hacen que se profundice en las áreas propias de la medicina de familia, como la atención a la familia y la atención a la comunidad y la atención al individuo en sus dos aspectos de abordaje de necesidades y problemas de salud, como de abordaje de grupos poblacionales y de grupos con factores de riesgo. Esto conlleva la incorporación de áreas nuevas como son la atención a conductas de riesgo, la atención a urgencias y emergencias14,15, la atención a las personas en situaciones de riesgo familiar16-19

(violencia doméstica) o en situaciones de riesgo social (la exclusión social y los discapacitados).

Además, se definen los niveles de responsabilidad, elemento novedoso y de gran interés. Podemos diferenciar:

- Nivel primario: el médico de familia debe ser capaz de identificar, evaluar y tratar este tipo de problemas sin consultar con otro nivel asistencial en el 90% de los casos.

- Nivel secundario: una consulta a otro nivel es habitualmente requerida en el curso de la evaluación o del tratamiento de este tipo de problemas.- Nivel terciario: el diagnóstico y tratamiento de estos problemas es competencia de otros especialistas, pero el médico de familia debe ser capaz de informar, de apoyar al paciente y a la familia y de asegurar la coordinación y la continuidad de la atención.

Esta definición no sólo representa un elemento en metodología docente sino que además permite avanzar en el perfil competencial del médico de familia y profundiza en el análisis de los límites y de las relaciones con otras especialidades ayudando a conformar un elemento importante en la relación entre niveles como son los criterios de derivación.

Nos planteamos si todo este cambio de la medicina de familia como especialidad, con un programa pluripotencial, es conocido por otras especialidades. Hay datos que informan que no es tarea fácil. Tras 25 años de inicio de desarrollo de la especialidad de MFYC, sólo el 28% de las facultades20-25 imparten Medicina de Familia como asignatura26-29, siendo difícil adquirir los conocimientos durante los seis años de carrera, y aún más conocerla como especialidad30. En relación a lo expuesto anteriormente, se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y transversal, a estudiantes de Medicina de Bolivia31, cuyo objetivo es identificar si los estudiantes de pregrado reconocen a la medicina de familia como especialidad y son capaces de identificar su campo de acción. Sus conclusiones son que un alto porcentaje de estudiantes no saben qué es la medicina de familia ni de qué se ocupa. Indirectamente se prueba que la formación de los estudiantes de medicina está orientada a las especialidades tradicionales y subespecialidades, dando lugar a profesionales con un perfil estrecho.

La Medicina de Familia32, 33 comprende aspectos y aborda perspectivas que no se transmiten normalmente durante el período de estudios universitario y que en otros niveles de atención del sistema se abordan de forma ocasional:

La importancia de la comunicación y su relevancia como instrumento en la relación médico-paciente.

La visión integral de la enfermedad, de que no hay enfermedades sino enfermos.

El papel de educador del Médico de Familia y su actitud ante el enfermo.

Para el Médico de Familia, generalmente, el enfermo tiene un papel más activo, y este papel se fomenta desde los propios profesionales. Esta actitud hacia el enfermo no puede depender de las características del profesional sino que debe formar parte del proceso de aprendizaje.

En la Medicina de Familia la relación del médico-paciente es horizontal, y requiere del uso de herramientas de diálogo y negociación. A menudo, lo más importante para el paciente no es su problema de salud concreto, sino aspectos relacionados con la persona y su ambiente sociofamiliar. No basta

con los conocimientos clínicos, sino que son necesarios conocimientos antropológicos, psicológicos y sociológicos:

La asunción de las actividades preventivas y de promoción de la salud34-

45, como un elemento esencial de la práctica médica, la búsqueda activa de posibilidades de intervención en ese campo, la búsqueda de problemas de salud no expresados.

El abordaje de la comunidad46-53 y el conocimiento del medio domiciliario como facilitadores en la intervención sobre los problemas sociosanitarios.

Por todo esto y sin lugar a dudas, podemos concluir que es básico que los residentes de diversas especialidades54,55 roten por el Centro de Salud, ya que:

El 90% de los problemas de salud se resuelven en AP; la formación exclusiva en el medio hospitalario introduce un sesgo importante, en la medida de que los pacientes de hospital no representan las problemáticas habituales o más prevalentes.

El abordaje integral, la perspectiva comunitaria, la atención longitudinal, la visión integradora... todos son aspectos que son propios de la Medicina de Familia y a los que sólo se accede desde la Atención Primaria

Tras la puesta en marcha de la instrucción57,58 número 1/2006, de 30 Octubre, de la Dirección General de Calidad, Investigación y Gestión del conocimiento por la que se establece el sistema de rotaciones en el ámbito asistencial de la Medicina de Familiar y Comunitaria de los centros de Atención primaria para los programas formativos de determinadas especialidades médicas, nos planteamos conocer la opinión, de primera mano, de los que van a ser nuestros especialistas-consultores en un futuro, es decir, los residentes de primer año que rotan por nuestros centros de salud.Además, la ley no se ha implantado por igual en todas las comunidades autónomas. En concreto, el Hospital Universitario Virgen Macarena, probablemente ha sido el último en llevar a cabo dicha Instrucción, lo que nos ha hecho plantearnos con más ahínco este tema y valorar el por qué en esta demora de implantación

El conocimiento del nivel primario de atención, de su modo de trabajo, sus dificultades y de sus fortalezas es fundamental para todos los médicos del sistema sanitario, y se convierte en un instrumento facilitador de la coordinación entre niveles asistenciales.

Lo que se pretende con esto, es que el contacto de los especialistas en formación con los niveles de atención especializada59-61 y de atención primaria desde las primeras etapas en la que el profesional inicia su relación con el sistema sanitario a través de su período de residencia, constituya una de las vías para consolidar una cultura de acercamiento que requiere unas competencias profesionales que deben ser identificadas como un área potencial de mejora y desarrollo profesional de los especialistas en ciencias de

la salud desde su período de formación, creándose así las bases para que en su posterior ejercicio profesional, la colaboración entre ambos niveles62,63 llegue a ser una práctica incorporada a sus quehaceres cotidianos.

Por otra parte buscamos valorar el cumplimiento de los objetivos que se asignan a esta rotación, marcados en la Instrucción anteriormente descrita, entre los que figuran:

* OBJETIVOS GENERALES

1.- Conocer las características específicas de la actividad en Atención Primaria y en concreto en Medicina Familiar y Comunitaria (gestión de consulta y enfoque biopsicosocial).

2.-Profundizar en la atención integral del paciente (preventiva, asistencial y rehabilitadora).

3.- Adquirir conocimientos y habilidades que faciliten la continuidad asistencial.

4.- Contribuir a la adquisición de determinadas competencias, a saber: orientación al paciente, respeto de sus derechos, capacidad de integración entre las áreas, seguimiento continuado de los procesos, cartera de servicios del Sistema Sanitario Público de Andalucía, evolución de las patologías, diagnóstico y tratamiento precoz, prevención, tratamientos farmacológicos, entrevista clínica, estructura organizativa y funcional, valoración de signos y síntomas, anamnesis, exploración física, diagnóstico diferencial…

* OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Conocer la prevalencia de la demanda64,65 de atención en general y de la relacionada con su especialidad, así como su forma de presentación inicial, y el manejo del enfermo crónico.

2. Aplicar la diferente utilidad de las pruebas diagnósticas en los distintos niveles asistenciales y su aplicación en el razonamiento clínico.

3. Identificar los procesos asistenciales implantados y los protocolos de manejo de las patologías más frecuentes así como los criterios de derivación29-31, especialmente aquellos relacionados con su especialidad.

4. Conocer y adquirir habilidades en la entrevista clínica y la relación médico-paciente en Medicina Familiar y Comunitaria.

5. Analizar la prescripción farmacéutica66,67, adherencia al tratamiento y uso racional del medicamento.

6. Conocer el funcionamiento y la cartera de servicios del Centro de Salud y del Distrito de Atención Primaria.

7. Conocer los aspectos generales de los sistemas de información y soporte en Atención Primaria: historia clínica informatizada68-70, receta electrónica, etc…

8. Conocer las líneas de investigación71-77 y docencia del Centro de Salud y del conjunto del Distrito de Atención Primaria, sentando las bases para facilitar posteriores colaboraciones en trabajos de investigación.

9. Explorar las dificultades de coordinación asistencial entre los diferentes niveles: hospital, centro de salud, centro de especialidades, otros dispositivos.

A estos objetivos específicos, se añadirán aquellos otros que el tutor de su especialidad y/o su Comisión de Docencia consideren adecuados.

* ACTIVIDADES

1. Durante la primera semana observará los distintos ámbitos de trabajo que existen en el Centro de Salud: atención al usuario, consultas de medicina de familia, pediatría, enfermería, trabajador social, fisioterapia, odontología y otras, atención de urgencias, dirección y gestión (donde se le entregará información de la cartera de servicios del centro), visitas domiciliarias, atención al paciente terminal78-82, cirugía menor, control de embarazo, planificación familiar, programa de vacunaciones, enfermería de enlace, dispositivos de salud pública…

2. Posteriormente realizará con su responsable docente las actividades que éste tenga encomendadas, y participará en las actividades de formación continuada que se desarrollen en el Centro de Salud: sesiones clínicas, bibliográficas, revisión de protocolos… Además, durante este tiempo el residente seleccionará 10 casos clínicos de la consulta (demanda, crónicos, urgencias…), visita domiciliaria, programas…

3. En la última semana de rotación el residente presentará en una sesión del Centro de Salud algunos de esos casos clínicos y describirá los puntos críticos de la relación interniveles que haya detectado en ellos.

4. Las actividades descritas en los puntos anteriores quedarán reflejadas en el cuaderno de la estancia formativa en el Centro de Salud que constará de una descripción de la estructura del centro, las funciones, los actores (profesionales, usuarios…) y las relaciones entre los mismos, así como las acciones llevadas a cabo con los 10 casos clínicos seleccionados con su responsable docente.

PLANIFICACIÓN DE LAS ROTACIONES

La rotación constará de una estancia formativa de un mes. La propuesta es que se realicen a lo largo de los dos primeros años de especialidad. Este programa ayudará a familiarizar a los residentes con el concepto y objetivos de la troncalidad médica.Un factor crítico de éxito es la elección del Centro de Salud, para lo cual hay que comprometer a la Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria en el proceso de elección del centro y profesional(es), que se van a encargar de la tutela del residente en la rotación.

EVALUACIÓN

El responsable docente realizará una evaluación de la actividad del residente que se reflejará en el modelo oficial de hoja de evaluación de la rotación. Así mismo, el residente debe realizar una sesión clínica al finalizar su paso de formación por atención primaria, en base a algún tema o caso clínico que le haya llamado la atención. A su vez, evaluará la rotación mediante el cuestionario de satisfacción y dejará constancia de la rotación y de las actividades realizadas en el Libro de Residente.

3.-OBJETIVOS:

Analizar la opinión que a los residentes de especialidades hospitalarias que rotan por atención primaria merece dicha rotación, así como profundizar en el conocimiento e interés que éstos tienen sobre la labor desarrollada en atención primaria antes y después de su paso por el centro de salud.

Valorar el grado de cumplimiento de los objetivos que se asignan a esta rotación, marcados en la Instrucción número 1/2006, de 30 Octubre, en la que se impla la rotación de residentes por atención primaria.

4.- MÉTODOS:

Tipo de diseño Estudio descriptivo transversal

Criterios de inclusión: Residentes que rotaron por los centros de salud pertenecientes al área Macarena: Pino Montano A, Pino Montano B, Ronda Histórica, Gonzalo de Bilbao, Parque Alcosa, San José de la Rinconada y Polígono Norte, desde Junio del 2009 a Enero del 2010.

Criterios de exclusión: No existen.

Variables

VARIABLE DESCRIPCIÓN TIPO DE VARIABLE

OPCIONES

Edad Recoge la edad en años de cada residente

Cuantitativa

Especialidad Recoge la especialidad que está desarrollando en la actualidad

Cualitativa nominal

- Digestivo- Psiquiatría- Medicina interna- Ginecología

- Endocrinología- Cirugía general- Rehabilitación- ORL- Oftalmología- Cardiología- Dermatología- Traumatología- Nefrología-

Centro de salud Centro de salud donde rotan por atención primaria

Cualitativa nominal

- Parque Alcosa- Ronda Histórica- Gonzalo Bilbao- Pino Montano A- Pino Montano B- San José de la Rinconada Polígono Norte

Deseo de ser médico

Informa sobre si el residente siempre ha tenido claro que quería ser médico

Cualitativa nominal

- Sí- No

Especialidad previa Recoge si el residente ha realizado una especialidad anterior

Cualitativa nominal

- Sí- No

Elección de MFYC (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la perspectiva de los residentes sobre el motivo de la elección de MFYC

Cualitativa nominal

- Vocacional- Último recurso

Reciclaje del médico de familia (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Opinión de los residentes sobre si los médicos de familia se reciclan y actualizan sus conocimientos

Cualitativa nominal

- Sí- No

Importancia de MFYC en el sistema sanitario (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Importancia que los residentes dan a los médicos de familia dentro del sistema de salud pública

Cualitativa nominal

- Peso importante- Escalón administrativo

Opinión de la rotación (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Opinión de los residentes acerca de su rotación por primaria

Cualitativa ordinal

- Muy interesante- Interesante- Indiferente- Poco interesante- Nada interesante

Opinión de los objetivos (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Opinión que tienen los residentes sobre los objetivos a cumplir marcados por la instrucción

Cualitativa ordinal

- Muy interesante- Interesante- Indiferente- Poco interesante- Nada interesante

Conocimiento de los objetivos (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge si los residentes conocen o no los objetivos a cumplir en atención primaria

Cualitativa nominal

- Sí- No

Opinión del servicio Recoge la opinión que el Cualitativa - Muy útil

servicio del residente tiene acerca de la rotación de éste por primaria

ordinal - Útil- Adecuada- Poco útil- Una pérdida de tiempo

Motivo de la rotación por primaria (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Opinión personal sobre las causas que han conducido a realizar esta rotación por parte del Ministerio

Cualitativa nominal

- Una mejor formación- Cubrir plazas vacantes- Mejor conocimiento de primaria por parte del resto de especialidades- Mejor conocimiento de las especialidades por parte de atención primaria

Sesión clínica (se analiza tras pasar por primaria)

Recoge si los residentes han realizado sesión clínica o no en el centro de salud

Cualitativa nominal

- Sí- No

Rotación de otras especialidades por primaria

Recoge la recomendación o no de la rotación por el centro de salud del resto de especialidades

Cualitativa nominal

- Sí- No

Derivación al resto de especialidades (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la opinión que tiene el residente sobre si en atención primaria se deriva en exceso a las especialidades

Cualitativa nominal

- Sí- No

Derivación a urgencias (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la opinión que tiene el residentes sobre si en atención primaria se deriva en exceso a urgencias

Cualitativa nominal

- Sí- No

Motivo del exceso de derivación (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la opinión del residente sobre el motivo del exceso de derivación desde las consultas de medicina de familia

Cualitativa nominal

- Realizar estudios más completos- Falta de manejo de patologías- Lo demanda el paciente- Por protocolo

Posibilidad de derivación a todas las especialidades

Recoge el conocimiento del residente sobre si desde atención primaria podemos derivar a todas las especialidades

Cualitativa nominal

- Sí- No

Tiempo por paciente

Tiempo que el residente cree que se dedica a cada paciente en la consulta de primaria

Cuantitativa - 3 minutos- 5 minutos- 7 minutos- 9 minutos

Número de pacientes al día en la consulta

Número de pacientes que el residente cree que se ven al día en una consulta ordinaria de primaria

Cuantitativa - 30 pacientes- 40 pacientes- 50 pacientes- 60 pacientes

Prescripción por principio activo

Recoge la opinión del residente sobre el motivo de la prescripción por principio activo en primaria

Cualitativa nominal

- Imposibilidad electrónica- Ignorancia- Alcanzar objetivos- Ganar más dinero

Conocimiento de Planificación familiar (se analiza

Recoge la opinión del residente acerca de dicho programa de salud y/o

Cualitativa ordinal

- 0: No lo conozco- 1: No me parece útil- 2: Me parece útil

antes y después de pasar por atención primaria)

cartera de servicio que se desarrolla en el centro de salud

- 3: Es una forma de descongestionar el resto de especialidades- 4: No es una actividad que competa a primaria

Conocimiento de Cirugía menor (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la opinión del residente acerca de dicho programa de salud y/o cartera de servicio que se desarrolla en el centro de salud

Cualitativa ordinal

- 0: No lo conozco- 1: No me parece útil- 2: Me parece útil- 3: Es una forma de descongestionar el resto de especialidades- 4: No es una actividad que competa a primaria

Conocimiento del programa de Embarazo (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal


Conocimiento del enfermero de enlace (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal


Conocimiento del trabajador/a social (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal


Conocimiento del programa de anticoagulación oral (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal


Conocimiento de visita a domicilio programada (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal


Conocimiento de avisos a domicilio (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal

- 0: No lo conozco- 1: No me parece útil- 2: Me parece útil- 3: Es una forma de descongestionar el resto de especialidades- 4: No es una actividad

que competa a primariaConocimiento de urgencias en atención primaria (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)


Cualitativa ordinal


Relación médico-paciente (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la opinión del residente acerca de la relación médico paciente en atención primaria

Cualitativa nominal

- Similar a otras especialidades- Más fácil y cercana- Demasiado empática

Credibilidad (se analiza antes y después de pasar por atención primaria)

Recoge la opinión acerca de la credibilidad que tiene el paciente en el médico de familia o en el especialista

Cualitativa nominal

- Similar- Mayor credibilidad a su médico de familia- Mayor credibilidad al especialista

Recogida de datos Se realizó una encuesta previa (anexo I) y posterior (anexo II) a dicha rotación de los residentes que rotaron por los centros de salud pertenecientes al área Macarena: Pino Montano A, Pino Montano B, Ronda Histórica, Gonzalo de Bilbao, Parque Alcosa, San José de la Rinconada, Polígono Norte.Se realizaron los cuestionarios descritos (anexos), antes de su rotación y dentro de los dos meses posteriores a su fin, en el período comprendido entre Junio del 2009 y Enero del 2010.

Los cuestionarios fueron entregados en mano a cada uno de los residentes en su centro de salud por una de las componentes del trabajo, y recogidos personalmente en sobre cerrado pasados unos días o en el momento de su entrega si era posible su realización inmediata, lo cual nos aseguraba el anonimato del cuestionario.

En el mes de Mayo del 2009 se realizó un pilotaje en 5 residentes que estaban rotando en ese momento en los centros de salud de Ronda Histórica, Pino Montano A, Pino Montano B, San José de la Rinconada y Gonzalo de Bilbao, con el fin de saber si las preguntas estaban bien definidas y si el tiempo de realización, así como la longitud del cuestionario, eran adecuados.

Análisis de datos (N y porcentaje)En primer lugar se realiza un análisis descriptivo de las variables de estudio a través de resúmenes numéricos para las variables cuantitativas y tablas con N y frecuencias para las variables cualitativas.

5.- RESULTADOS

INTRODUCCIÓN

EDAD 24252627

22321

7’182’17’13’6

ESPECIALIDAD DigestivoCardiologíaCirugía generalTraumatologíaDermatologíaNefrologíaEndocrinologíaRehabilitaciónMedicina InternaGinecologíaOftalmologíaPsiquiatríaORL

4241111134132

14’37’1

14’33’63’63’63’63’6

10’714’33’6

10‘77’1

CENTRO DE SALUD Parque AlcosaSan José de la RinconadaRonda HistóricaGonzalo BilbaoPino Montano APino Montano BPolígono Norte

44444444

14’314’314’314’314’314’314’314’3

DESEO DE SER MÉDICO

SíNo

217

7525

ESPECIALIDAD PREVIA

SíNo

028

0100

ELECCIÓN MFYC VocacionalÚltimo recurso

226

78’621’4

ELECCIÓN MFYC POST

VocacionalÚltimo recurso

253

89’310’7

RECICLAJE SíNo

217

7525

RECICLAJE POST SíNo

226

78’621’4

PESO DE LA MFYC Peso importantePaso administrativo

280

1000

PESO DE LA MFYC POST

Peso importantePaso administrativo

280

1000

OPINIÓN ROTACIÓN Muy interesanteInteresanteIndiferentePoco interesanteNada interesante

918100

32’164’33’600

OPINIÓN ROTACIÓN POST

Muy interesanteInteresanteIndiferente

2224

7’178’614’3

VARIABLE OPCIONES N RESULT. % RESULT.

Poco interesanteNada interesante

00

00

OBJETIVOS

OPINIÓN OBJETIVOS Muy interesanteInteresanteIndiferentePoco interesanteNada interesante

36900

10’757’132’1

00

OPINIÓN OBJETIVOS POST

Muy interesanteInteresanteIndiferentePoco interesanteNada interesante

022600

078’621’4

00

CONOCIMIENTO OBJETIVOS

SíNo

1018

35’764’3

CONOCMIENTO OBJETIVOS POST

SíNo

1216

42’957’1

OPINIÓN DEL SERVICIO

Muy útilÚtilAdecuadaPoco útilPérdida de tiempo

012961

042’932’121’43’6

MOTIVO ROTACIÓN Mejor formaciónCubrir plazas vacantesMejor conocimiento de otras especialidadesMejor conocimiento por parte de AP

90

19

0

32’10

67’9

0

MOTIVO ROTACIÓN POST

Mejor formaciónCubrir plazas vacantesMejor conocimiento de otras especialidadesMejor conocimiento por parte de AP

90

19

0

32’10

67’9

0

SESIÓN CLÍNICA SíNo

325

10’789’3

RECOMENDACIÓN DE LA ROTACIÓN

SíNo

217

7525

DERIVACIÓN

DERIVACIÓN RESTO DE

ESPECIALIDADES

SíNo

1315

46’453’6

DERIVACIÓN ESPECIALIDADES

POST

SíNo

622

21’478’6

DERIVACIÓN URGENCIAS

SíNo

1711

60’739’3

DERIVACIÓN URGENCIAS POST

SíNo

919

32’167’9

MOTIVO DERIVACIÓN

Completar estudiosFalta de manejo

Demanda del pacienteProtocolo

143

10

1

5010’7

35’7

3’6MOTIVO

DERIVACIÓN POSTCompletar estudiosFalta de manejoDemanda del pacienteProtocolo

14014

0

500

50

0POSIBILIDAD DE DERIVACIÓN A

TODAS LAS ESPECIALIDADES

Sí

No

18

10

64’3

35’7

FUNCIONAMIENTO

TIEMPO POR PACIENTE

3 minutos5 minutos7 minutos10 minutos

31861

10’764’321’43’6

NÚMERO DE PACIENTES

30 pacientes405060

21781

7’160’728’63’6

PRINCIPIO ACTIVO Imposibilidad electrónicaIgnoranciaAlcanzar objetivosDinero

4

0240

14’3

085’7

0CONOCIMIENTO PLANIFICACIÓN

FAMILIAR

No lo conoceNo útilÚtilDescongestionar especialidadesNo competen a AP

10260

1

3’60

92’90

3’6CONOCIMIENTO PLANIFICACIÓN FAMILIAR POST


00261

1

00

92’93’6

3’6CONOCIMIENTO CIRUGÍA MENOR


01251

1

03’6

89’36

3’6

CONOCIMIENTO CIRUGÍA MENOR

POST


00261

1

00

92’93’6

3’6CONOCIMIENTO

EMBARAZONo lo conoceNo útilÚtil

0027

00

96’4

Descongestionar especialidadesNo competen a AP

0

1

0

3’6

CONOCIMIENTO EMBARAZO POST


00261

1

00

92’93’6

3’6CONOCIMIENTO ENFERMERO DE

ENLACE


90180

1

32’10

64’30

3’6CONOCIMIENTO ENFERMERO DE ENLACE POST


40230

1

14’30

82’10

3’6CONOCIMIENTO

TRABAJADOR SOCIAL


10260

1

3’60

92’90

3’6CONOCIMIENTO

TRABAJADOR SOCIAL POST


00270

1

00

96’40

3’6CONOCIMIENTO

ANTICOAGULACIÓNNo lo conoceNo útilÚtilDescongestionar especialidadesNo competen a AP

20232

1

7’10

82’17’1

3’6CONOCIMIENTO

ANTICOAGULACIÓN POST


20241

1

7’10

85’73’6

3’6CONOCIMIENTO

VISITAS A DOMICILIO


00270

1

00

96’40

3’6CONOCIMIENTO

VISITAS A DOMICILIO POST


00270

1

00

96’40

3’6CONOCIMIENTO

AVISOS A DOMICLIONo lo conoceNo útil

10

3’60

ÚtilDescongestionar especialidadesNo competen a AP

250

2

89’30

7’1CONOCIMIENTO

AVISOS A DOMICILIO POST


00270

1

00

96’40

3’6CONOCIMIENTO

URGENCIASNo lo conoceNo útilÚtilDescongestionar especialidadesNo competen a AP

00270

1

00

96’40

3’6CONOCIMIENTO

URGENCIAS POSTNo lo conoceNo útilÚtilDescongestionar especialidadesNo competen a AP

00270

1

00

96’40

3’6RELACIÓN MÉDICO-

PACIENTESimilar a otras especialidadesMás fácilDemasiado empática

3

232

10’7

82’17’1

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE POST

Similar a otras especialidadesMás fácilDemasiado empática

0

226

0

78’621’4

CREDIBILIDAD Mayor a su médico de familiaMayor al especialistaSimilar

5

167

17’9

57’125

CREDIBILIDAD POST Mayor a su médico de familiaMayor al especialistaSimilar

13

132

46’4

46’47’1

El estudio se ha realizado sobre la muestra de 28 residentes de primer año que han rotado por atención primaria en la zona perteneciente al área Macarena, destacando que la edad media de ésta es de 25 años. De éstos, el 75% siempre tuvo claro la profesión a la que se quería dedicar y ninguno de ellos había realizado una especialidad previamente a la que desarrollan en la actualidad.

De entre todas las especialidades de dichos residentes, las más repetidas eran Ginecología, Digestivo y Cirugía General, con un 14’3 % de representación cada una.Todos los centros de salud han tenido el mismo número de residentes, siendo equiparables el número de éstos que por ellos han rotado, cuatro por cada centro.

Al analizar la opinión que los residentes tenían sobre la elección de medicina de familia como especialidad, un 78’6% cree que ésta es puramente vocacional, aumentando este porcentaje al 89’3% tras su rotación por atención primaria. El resto (un 21’4% y un 10’7% antes y después de su período en atención primaria, respectivamente) piensa que dicha elección es un último recurso a la hora de elegir plaza en el examen MIR, confirmando la mala acogida que tiene esta especialidad dentro del ámbito sanitario hospitalario.

El 75% de la muestra opina que existe un reciclaje continuo de los médicos de familia, mientras que un 25% cree lo contrario. Este porcentaje varía ligeramente tras el paso por el centro de salud, pasando a un 78’6 % y 21’4 % respectivamente.

Nos llama la atención que el 100% de estos residentes coinciden en que la labor de atención primaria en la sanidad es un peso de suma importancia, y no sólo un mero trámite administrativo hacia otras ramas.

Sobre la rotación, se destaca que un 32’1% la califica de “muy interesante”, porcentaje que se reduce a 7’1% tras dicho paso. Esto recae en que el 64’3% que opina que es “interesante” antes de rotar, aumenta a un 78’6% tras ésta y los que consideraron indiferente dicha rotación en primaria (3’6%) también ven aumentado el porcentaje (14’3%). Esto nos plantea que la rotación no resulta llamativa para el resto de especialidades una vez terminada

Algo similar ocurre al analizar los objetivos a cumplir en su rotación, donde un 10’7% lo califica de “muy interesante”, un 57% “interesante” y 32’1% “indiferente”, opinión que se modifica tras su paso por atención primaria, no existiendo ningún valor correspondiente a la primera opción, y pasando la segunda a un 78’6 % y la tercera a un 21’4%.

Sólo un 35’7% conocía los objetivos a cumplir antes de llegar al centro de salud, aumentando únicamente a un 42’9% tras los dos meses de formación, es decir, que más de la mitad de ellos terminaron su rotatorio sin saber qué objetivos debían cumplir. De hecho un 89’3% no realizaron la sesión clínica correspondiente que debían elaborar tras su paso por el centro de salud.

Al valorar la opinión de los diferentes servicios sobre el paso de sus residentes por nuestros centros, un 42’9% cree que es “útil” para la formación de éstos, un 32’1% lo considera “adecuada”, un 21’4% “poco útil” y un 3’6% lo valora como una “pérdida de tiempo”.

El 75% de los residentes recomiendan esta rotación al resto de especialidades, ya que creen que todas deberían tener un período de paso por atención primaria a lo largo de la residencia.

Al analizar cuál creen los residentes que es el motivo de la nueva instrucción sobre la rotación por primaria, un 32’1% se basa en que es para una “mejor formación”, mientras que el 67’9% lo determina como un “mejor conocimiento de atención primaria por parte del resto de especialidades”. Es de destacar que ninguno de ellos señaló la opción “para cubrir plazas vacantes por la falta de médicos de atención primaria en los centros de salud (“mano de obra barata”)”, opción que creíamos que podía existir. Al igual, que la opción, “Para enseñar a los médicos de familia cómo funcionan el resto de especialidades”.

Es generalizado entre las distintas especialidades, la opinión de que en atención primaria se deriva en exceso, tanto al resto de especialistas como al servicio de urgencias. Esta opinión era así al inicio de la rotación de los residentes, donde un 46’4% y un 60’7% opinaba que se derivaba en exceso a éstas. Es de destacar que este porcentaje disminuye a un 21’4% y un 32’1% respectivamente, tras rotar por atención primaria.

Al analizar el motivo de estas derivaciones “en exceso”, un 50% opina que es con el fin de realizar estudios más completos, y un 35’7% porque el paciente lo demanda. El resto corresponde a un 10’7% por falta de manejo de las diversas patologías, opción que desaparece tras su contacto con la medicina de familia, a costa de aumentar la opción de “demanda del paciente”, que pasa a ser de un 50%. La alternativa “para realizar estudios más completos” se mantiene invariable en un 50%.

Por otra parte, sí era conocido, de forma acertada, el número de pacientes y el tiempo que se dedica a ellos en las consultas de medicina de familia. Sin embargo se sigue creyendo, erróneamente, que desde primaria se puede derivar a todas las especialidades, lo que aviva la mala creencia que existe en general sobre el funcionamiento de atención primaria.

Destacamos que, erróneamente, un 64’3% cree que desde atención primaria es posible derivar a todas y cada una de las especialidades.

Sobre la prescripción por principio activo que se realiza en primaria, un 14’3% cree que se hace por “imposibilidad electrónica” (el servicio informático no permite prescribir todos los fármacos) y un 85’7% para alcanzar objetivos. Este porcentaje se mantiene invariable tras pasar por el centro de salud.

En cuanto a los programas de salud que se desarrollan en los centros de atención primaria (planificación familiar, cirugía menor, embarazo, enfermería de enlace, trabajador social, anticoagulación, visita a domicilio programada, avisos a domicilio, urgencias), entre un 92’9 y un 96’4% conocían y les parecía útil la labor que se desarrollaba en ellos. Cabe mencionar que un 14’3% no conocía la existencia del enfermero de enlace, denominado actualmente gestor de casos ni, por tanto, la labor que éste desempeña, así como un 7’1%

desconocía el programa de Anticoagulación oral que existe. Tras la rotación por primaria, los valores se han mantenido estables.

Al analizar qué opinión tienen sobre la relación médico-paciente que existe en la medicina de familia en comparación con otras especialidades, un 82’1% cree que es más fácil y cercana. Un 10’7% opina que es similar al resto de especialidades y un 7’1% que es demasiado empática, pudiendo esto incluso dificultar dicha relación, opción que aumenta tras su paso por primaria, ascendiendo a un 21’4%, y quedando en un 78’6% la primera alternativa (más fácil y cercana).

En cuanto a la credibilidad que el paciente da a los diversos especialistas en comparación con su médico de familia, un 57’1% cree que éstos dan mayor credibilidad al resto de especialidades, correspondiendo únicamente un 17’9% a los médicos de atención primaria. Estos porcentajes varían llegando a un 46’4% para ambos tras estar en el centro de salud.

6.- DISCUSIÓN

La demora y el desarrollo de la implantación de dicha ley en nuestra ciudad, nos ha limitado la búsqueda de residentes en las otras áreas hospitalarias, de modo que la muestra se nos ha visto reducida únicamente a los residentes del área Macarena, constituyendo sólo un número de 28, lo cual ha sido una dificultad importante encontrada para realizar el trabajo. Se intentó llevar a cabo con los residentes que rotaban por los centros de salud de las áreas Rocío y Valme, pero el contacto con los coordinadores de estos residentes ha sido bastante difícil e incompleto.

Por otra parte, debido a la dificultad en nuestro horario laboral y en el de estos residentes (salientes de guardia, formación en sus servicios…), en alguna ocasión hemos proporcionado el cuestionario cuando ya llevaban algunos días de rotación, lo cual ha podido sesgar algunos de los resultados.

Así mismo, la rotación de alguno de ellos, se ha visto bastante acortada porque sus servicios de origen han reclamado su asistencia en varias ocasiones, y han recomendado coger su período vacacional durante los dos meses de formación en atención primaria, reduciéndose los dos meses a pocos días, sin poder completar su formación y con la consecuente dificultad en el cumplimiento de sus objetivos.

Cabe destacar que nos hemos topado con una escasa organización e información de la rotación que los residentes hacen por primaria, tanto por parte del servicio de origen, como del residente en cuestión como del centro de salud al que iban, ya que ninguno de ellos tenía clara la función y objetivos que debían cumplirse en los dos meses de formación. Eso ha fomentado la mala acogida de algunos servicios y/o residentes del paso por atención primaria, lo que ha desembocado en algunos casos (en concreto especialidades como

Ginecología ó ORL) en que los servicios hayan obligado a sus residentes a cogerse sus días de vacaciones coincidiendo con dicho rotatorio.

Sin embargo, a pesar de la gran satisfacción que nos supone que haya especialidades que roten por nuestras consultas, nos gustaría destacar que creemos que es una rotación que debería hacerse más adelante, quizás en el último o penúltimo año de residencia, ya que así, tras conocer el funcionamiento normal de un hospital, se valoraría más positivamente el trabajo que se realiza en atención primaria.

7.- CONCLUSIÓN

La opinión que los residentes de otras especialidades continúan teniendo de la MFYC es bastante soez, persistiendo aún la idea de que hacer MFYC como especialidad es un último recurso a la hora de elegir plaza MIR. Sin embargo, la mayoría ha cambiado dicha opinión tras estar dos meses en nuestras consultas, lo que nos hace valorar muy positivamente este rotatorio a la hora de enseñar el funcionamiento de primaria a estos residentes, que han valorado otros aspectos de primaria importantes para nosotros, como puede ser la derivación a especialidades, a urgencias, las demandas clínicas diarias interminables que tenemos en nuestras consultas, los programas que se desarrollan en atención primaria…Sin embargo, una buena organización fomentaría un mejor desarrollo de su programa, facilitando un absoluto cumplimiento de sus objetivos y un mejor aprovechamiento de su rotación en atención primaria.

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80.-Porta i Sales Josep. Sedación en cuidados paliativos: Reflexiones éticas. Acta Bioethica 2000;VI(1):77-8.

81.-Taboada Paulina. El derecho a morir con dignidad. Acta Bioethica 2000;VI(1):89-101.

82.-Twyeross Robert. Medicina Paliativa: filosofía y consideraciones éticas. Acta Bioética 2000;VI(1):29-46.

ANEXO I

INTRODUCCIÓN

Edad: Especialidad: Centro de salud por donde rotas:

1. ¿Siempre quisiste ser médico?

2. ¿Has hecho alguna especialidad previamente?

3. ¿Crees que la elección de MFYC como especialidad es:

a. Vocacional b. Un último recurso a la hora de la elección de plaza

4. ¿Crees que los médicos de familia se actualizan en su labor profesional y sus conocimientos?

a. Sí, están en continuo reciclajeb. No, debería haber una mayor formación continuada en los

centros de salud

5. ¿Crees que el MF es un peso importante en la sanidad o es simplemente el primer paso administrativo hacia otro escalón?

6. Tu rotación por atención primaria te parece:

a. Muy interesanteb. Interesantec. Indiferented. Poco interesantee. Nada interesante

OBJETIVOS

1. Los objetivos marcados por la Dirección General de Calidad, Investigación y Gestión para la rotación de especialidades por atención primaria te parecen:


2. ¿Sabes cuáles son los objetivos a cumplir por dicha Instrucción?

3. ¿Cómo ha acogido tu servicio la idea de la nueva rotación por atención primaria?

a. Muy útilb. Útilc. Adecuadad. Poco útile. Una pérdida de tiempo

4. ¿Por qué crees que el ministerio ha decidido incluir ahora esta rotación?

a. Por una mejor formaciónb. Para cubrir plazas vacantes por la falta de médicos de

atención primaria en los centros de salud (“mano de obra barata”)

c. Por un mejor conocimiento de atención primaria por parte del resto de especialidades

d. Para enseñar a los médicos de familia cómo funcionan el resto de especialidades

DERIVACIÓN

1. ¿Crees que en atención primaria se deriva en exceso al resto de especialidades?

2. ¿Crees que en atención primaria se deriva en exceso al servicio de Urgencias?

3. Si crees que se deriva en exceso, ¿por qué piensas que es así?

a. Por imposibilidad de realizar estudios más completosb. Porque no saben resolver las patologías de sus pacientes y

es su única salidac. Porque el paciente lo demandad. Por protocolo de las diferentes patologías

4. ¿Crees que los médicos de familia pueden derivar a todas las especialidades?

FUNCIONAMIENTO

1. ¿Cuánto tiempo tiene el médico de familia para ver a cada paciente?

a. 3 minutosb. 5 minutosc. 7 minutosd. 10 minutos

2. ¿Cuántos pacientes ve de media al día un médico de familia?

a. 30 pacientesb. 40 pacientesc. 50 pacientesd. 60 pacientes

1. ¿Por qué crees que los médicos de familia prescriben por principio activo en la mayor parte de los casos?

a. Por imposibilidad electrónica (el servicio informático no deja prescribir todos los fármacos)

b. Por ignoranciac. Por alcanzar objetivos d. Para ganar más dinero

2. Valora los siguientes programas de salud y/o actividades que se realizan en atención primaria según la siguiente escala: 0 (no lo conozco o no sabía que se hacía en atención primaria) – 1 (no me parece útil) – 2 (me parece una labor útil) – 3 (es simplemente una forma de descongestionar el resto de especialidades) – 4 (no son actividades que competan a atención primaria)

a. Planificación familiarb. Cirugía menorc. Control de embarazod. Enfermería de enlacee. Trabajador socialf. Anticoagulacióng. Visitas a domicilio programadash. Avisos a domicilioi. Urgencias

3. La relación médico-paciente en primaria en comparación con la que se desarrolla en tu servicio es:

a. Similar a otras especialidadesb. Más cercana y fácilc. Demasiado empática, tener tanta confianza pueda llegar a

deteriorar la relación médico-paciente

4. Según tus conocimientos sobre atención primaria en cuanto a la credibilidad del paciente con la información médica y pautas a seguir:

a. Da más credibilidad a su médico de familiab. Da más credibilidad a lo que le diga el especialistac. Cree a ambos por igual

ANEXO II

INTRODUCCIÓN

Edad: Especialidad: Centro de salud por donde rotas:

1. ¿Crees que la elección de MFYC como especialidad es:

f. Vocacional g. Un último recurso a la hora de la elección de plaza

2. ¿Crees que los médicos de familia se actualizan en su labor profesional y sus conocimientos?

a. Sí, están en continuo reciclajeb. No, debería haber una mayor formación continuada en los

centros de salud

3. ¿Crees que el MF es un peso importante en la sanidad o es simplemente el primer paso administrativo hacia otro escalón?

4. Tu rotación por atención primaria te parece:


OBJETIVOS

1. Los objetivos marcados por la Dirección General de Calidad, Investigación y Gestión para la rotación de especialidades por atención primaria te parecen:

e. Muy interesantef. Interesanteg. Indiferenteh. Poco interesantei. Nada interesante

2. ¿Sabes cuáles eran los objetivos a cumplir por dicha Instrucción?

3. ¿Por qué crees que el ministerio ha decidido incluir ahora esta rotación? (elegir una opción)

a. Por una mejor formaciónb. Para cubrir plazas vacantes por la falta de médicos de

atención primaria en los centros de salud (“mano de obra barata”)

c. Por un mejor conocimiento de atención primaria por parte del resto de especialidades

d. Para enseñar a los médicos de familia cómo funcionan el resto de especialidades

4. ¿Has realizado alguna sesión clínica durante tu paso por atención primaria?

5. ¿Recomendarías la rotación por primaria al resto de especialidades?

DERIVACIÓN

1. ¿Crees que en atención primaria se deriva en exceso al resto de especialidades?

2. ¿Crees que en atención primaria se deriva en exceso al servicio de Urgencias?

3. Si crees que se deriva en exceso, ¿por qué piensas que es así? (elegir una opción)

a. Por imposibilidad de realizar estudios más completosb. Porque no saben resolver las patologías de sus pacientes y

es su única salidac. Porque el paciente lo demandad. Por protocolo de las diferentes patologías

FUNCIONAMIENTO

1. ¿Por qué crees que los médicos de familia prescriben por principio activo en la mayor parte de los casos? (elegir una opción)

a. Por imposibilidad electrónica (el servicio informático no deja prescribir todos los fármacos)

b. Por ignoranciac. Por alcanzar objetivos d. Para ganar más dinero

2. Valora los siguientes programas de salud y/o actividades que se realizan en atención primaria según la siguiente escala: 0 (no lo

conozco o no sabía que se hacía en atención primaria) – 1 (no me parece útil) – 2 (me parece una labor útil) – 3 (es simplemente una forma de descongestionar el resto de especialidades) – 4 (no son actividades que competan a atención primaria)

a. Planificación familiarb. Cirugía menorc. Control de embarazod. Enfermería de enlacee. Trabajador socialf. Anticoagulacióng. Visitas a domicilio programadash. Avisos a domicilioi. Urgencias

3. La relación médico-paciente en primaria en comparación con la que se desarrolla en tu servicio es:

a. Similar a otras especialidadesb. Más cercana y fácilc. Demasiado empática, tener tanta confianza pueda llegar a

deteriorar la relación médico-paciente

4. Según tu experiencia en primaria en cuanto a la credibilidad del paciente con la información médica y pautas a seguir:

a. Da más credibilidad a su médico de familiab. Da más credibilidad a lo que le diga el especialistac. Cree a ambos por igual

Proyecto investigación medicina de familia

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