Proyecto de Sistema Genérico de Vigilancia epidemiológica integrada del dengue

Vigilancia Centinela de Dengue en Fortaleza, Brasil

México DF , Julio 2015

Objetivos

Detectar e caracterizar no sítio sentinela o espectro de manifestações clínicas de dengue;

Intensificar a confirmação sorológica e virológica dos casos; Coletar dados de infestação por Aedes e dados ambientais (lixo e

abastecimento de água) Caracterizar o espectro de manifestações clínicas das formas

graves e atípicas de chikungunya.

Fontes de dados

Sistema de Monitoramento Diário de Agravos – SIMDA; Gerenciador de Ambiente Laboratorial – GAL; Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan (ficha

adaptada); Dados ambientais (lixo e abastecimento de água)

Área sentinela do Brasil

Município selecionado: Fortaleza/CENº habitantes: 2.452.185 Regional V: 610 mil habitantes

Serviço de saúde selecionadoHospital: concentra a maior parte dos atendimentos e dos casos graves da área

Ano Dengue Casos graves

Óbitos Sorotipos

2011 34.333 336 24 DENV 1 e 32012 39.278 145 21 DENV 1 e 42013 9.054 103 38 DENV 42014 5.147 24 23 DENV 1 e 42015 18.528 31 14 DENV 1

Casos de dengue município de Fortaleza/CE, Brasil, 2011 a 2014.

Fonte: Sinan Online/GAL / Até 2013 dengue grave= DCC + FHD/SCD. 2014: DG + DAS=122

Figura 1: Dengue: Total de casos confirmados e Taxa de Incidência (TI), Fortaleza 1986 a 2013.

110,544,4

4,7 44,2

286,8

171,1

46,10,4

1513,9

0,3 1,525,4 57,2

333,7

444,1

623,7

222,9

452,8

25,5

495,8

661,0

422,9

1273,1

136,7157,9

1392,0

1561,8

342,7

0,0

200,0

400,0

600,0

800,0

1000,0

1200,0

1400,0

1600,0

1800,0

0

3.000

6.000

9.000

12.000

15.000

18.000

21.000

24.000

27.000

30.000

33.000

36.000

39.000

42.000

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Fonte: SMS Fortaleza/COVIS/Célula de Vigilância Epidemiológica/SINAN*Dados sujeitos a alterações (Atualizado em 23/05/2013)

Total de Casos TI por 100000 hab

DENV 3

DENV 2,1,4

DENV 2

DENV 1

Fonte: Célula de Vigilância Epidemiológica/COVIS/SMS Fortaleza/SINAN

Caracterização da área escolhida

Município com grande número de casos, casos graves e óbitos

confirmados historicamente ;

Capacidade de aderir a estratégia com os recursos humanos e materiais

existentes;

Compromisso de manter as atividades mesmo em período de alta

transmissão, e durante o período de 7 a 10 anos;

Capacidade laboratorial instalada para realização de exames específicos e

inespecíficos;

Existência de equipe de controle vetorial.

SIMDA – SISTEMA DE MONITORAMENTO DIÁRIO DE AGRAVOS

Fluxograma para teste das amostras - Dengue

Dados necessários integrarão a notificação atual de cada agravo. Complementando a rotina já implantada.

Instrumento de coleta de dados - Brasil

Definição de caso confirmado de dengue

Soroconversão de IgM ou IgG em soros pareados ou aumento

quadruplicado de IgG, RT- PCR, NS1, isolamento viral e

imunohistoquímica.

Definição de caso provável de dengue

Atende a definição de caso suspeito e possui resultado positivo de IgM,

IgG (≥ 1,280) em amostra única de soro, ou um nexo epidemiológico

com caso confirmado por laboratório.

Confirmação de casos suspeitos em áreas sentinela durante

epidemias

Confirmar o maior número de casos possíveis por laboratório.

Incidência de dengue (todas as formas); Incidência de dengue (dengue com sinais de alarme e dengue grave)

por faixa etária; Frequência de casos que evoluem para óbito; Proporção de sorotipos por caso grave; Mortalidade; Frequência de hospitalização por classificação final; Frequência dos sinais clínicos referentes a gravidade; Tempo médio entre início de sintomas e surgimento de sinais de

gravidade; Tempo médio entre início de sintomas e surgimento de sinais de

alarme; Frequência de casos com sinais de alarme que evoluem para

gravidade; Frequência de co-morbidades para os casos graves; Frequência de co-morbidade para evolução óbito; Correlação entre IIP e cobertura de coleta de lixo; e Correlação entre IIP e cobertura de abastecimento de água.

Indicadores propostos – Dengue

Vigilância rotineira

Vigilância sentinela

Cronograma de Implantação e acompanhamento:

Atividade  2014 2015

Jun Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun

Análise preliminar de dados

X                    

Seleção das unidades sentinela

  X                  

Elaboração do protocolo     X                

Implantação das unidades sentinela

      X              

Acompanhamento das unidades

        X X X X X X X

RESULTADOS PARCIALES(Enero-junio 2015)

Situação epidemiológica

Dengue Dengue com sinais de alarme

Dengue grave

Total

Ceará 43.813 359 58 44.230Fortaleza 18.528 249 31 18.808Unidade sentinela

685 136 13 834

Casos de dengue segundo classificação , Ceará, Fortaleza e Hospital José Walter, 2015.

Fonte: Sinan e SIMDA

Unidade Sentinela: Hospital Distrital Gonzaga Mota José Walter Distribuição espacial dos casos de dengue, Fortaleza 2015

Fonte: SINAN ONLINE/SMS Fortaleza/Vigilância Epidemiológica.

NotificadosN=1.461

Casos Prováveis

N=834

Dengue com Sinais de alarme

Fonte: SIMDA

Queda de plaquetas

Dor abdominal

Aumento do hematócrito

Vômitos persistentes

Sangramento de mucosas

Hipotensão

Letargia/Irritabilidade

Acúmulo de líquido

Hepatomegalia

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NãoSim

Dengue com Sinais de alarme

Queda de plaquetas

Aumento do hematócrito

Acúmulo de líquido

0 20 40 60 80100

NãoSim

Dor abdominal

Hipotensão

Vômitos persistentes

Letargia/Irritabilidade

Sangramento de mucosas

Hepatomegalia

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NãoSim

Fonte: SIMDA

Dengue GraveSinais de alarme

Hipotensão

Queda de plaquetas

Dor abdominal

Aumento do hematócrito

Vômitos persistentes

Sangramento de mucosas

Letargia/Irritabilidade

Acúmulo de líquido

Hepatomegalia

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

NãoSim

Fonte: SIMDA

Melena

Metrorragia

Hematemese

PA convergente

Alteração da consciência

Taquicardia

0.010.0

20.030.0

40.050.0

60.070.0

80.090.0

100.0

NãoSim

Dengue GraveSinais de gravidade

020406080

100

SimNão

Hospitalização

Fonte: SIMDA

Classificação

Hospitalização

Sim (%) Não (%) Ign (%)

Dengue com sinais de alarme 23 16,9 58 42,6 55 40,4

Dengue grave 4 30,8 4 30,8 5 38,5

Total 27 18,1 62 41,6 60 40,3

Indicadores gerais

Fonte: SIMDA

Indicador ResultadoMediana (data de início de sintomas e surgimento dos sinais de alarme) 4 diasMediana (data de início de sintomas e surgimento surgimento de sinais de gravidade) Não informado

Mediana de idade dengue com sinais de alarme 24 anos (0 a 84)Mediana de idade dengue grave 32 anos (7 a 53)Frequência de casos com sinais de alarme que evoluem para gravidade 13 em 149Frequência de casos que evoluem para óbito, segundo classificação final 0Proporção de sorotipos isolados nos casos de dengue grave DENV 1Frequência de co-morbidade para os casos com evolução óbito não se aplicaMortalidade não se aplicaCorrelação entre IIP e cobertura de coleta de lixo não informadoCorrelação entre IIP e cobertura de abastecimento de água não informado

Fortalezas y Dificultades

¿Organización del proceso?

Ocorreu de acordo com o previsto:1. Visita técnica de apresentação e divulgação do projeto nas

diversas instâncias do município de Fortaleza e do estado do Ceará (OPAS / MS);

2. Visitas de Supervisão iniciais e durante o processo de implementação (MS);

3. Desenvolvimento do módulo Unidade Sentinela (ferramenta on-line) incorporado ao SIMDA;

4. Treinamento das equipes;5. Reprodução e distribuição da ficha adaptada;6. Pactuação com Laboratório Central de Saúde Pública7. Tabulação e análise sistemática dos dados (nível local e MS).

¿Qué funcionó?

1. Adaptação da ficha do SINAN a partir dos objetivos do projeto de unidades sentinela;

2. Criação de uma ferramenta on-line para registro e análise descritiva de dados específicos do projeto (gráficos, tabelas) inserida SIMDA (http://tc1.sms.fortaleza.ce.gov.br/simda);

3. Melhora do processo de trabalho: Notificação e encerramento oportunos;

4. Maior detalhamento do quadro clínico; 5. Ampliação da confirmação dos casos por critérios

laboratoriais; 6. investigação sistemática permitiu recuperação de dados a

posteriori (busca ativa em prontuários clínicos)

¿Qué no funcionó? (todavia!)1. Segunda coleta (parcialmente); 2. Integração dos dados epidemiológicos com dados ambientais

(abastecimento dágua, coleta de lixo, índice de infestação predial) na análise;

3. Registro médico dos dados clínicos (não melhoraram); envolvimento limitado dos profissionais médicos das unidades sentinela;

4. Duas unidades previstas para o projeto, a UPA-José Walter e o CSF Paracampos, não responderam satisfatoriamente por razões diversas: pouco envolvimento dos profissionais e da gestão da UPA José Walter; Falta de insumos (fármacos, soro oral e venoso, cadeiras para hidratação) e coleta de sangue irregular (3x/semana, apenas pela manhã) no Centro de Saúde da Família Paracampos;

5. Testagem de IgG não funcionou por falta de insumos laboratoriais

¿Datos recolectados, análisis de los mismos

1. Análise descritiva realizada com tabulação de dados por classificação final; faixa etária, unidade notificadoras, doenças pre-existentes e outras variáveis.

2. A plaquetopenia permanece sendo um criterio supervalorizado no momento de definição da gravidade do quadro clínico e, por conseguinte, as manifestações hemorrágicas.

3. Pouca valorização dos sinais e sintomas associados ao extravasamento plasmático – necessidade de avaliação clínica sistemática e não necessariamente relacionada a dados de laboratório (ex. Hipotensão postural, lipotimia, vómitos, dor abdominal, letargia).

Recomendaciones de ajustes al protocolo actual

1. Evitar a segunda coleta se a 1ª for reagente (12% apenas realizaram 2ª coleta);

2. Rever necessidade de testagem de IgG de acordo com particularidades dos países;

3. Maior ênfase à importância do registro médico no processo de implementação do projeto;

4. Dados clínicos deveriam ser inseridos na ficha atual como forma inclusive de validar a nova classificação em maior escala – uso em larga escala na rotina da vigilância

5. Incorporação de mais uma unidade hospitalar como sentinela.

Funcionabilidad a largo Plazo

O projeto é sustentável a longo prazo podendo ser incorporado de modo gradual nas rotinas das principais unidades notificadoras do Brasil.

Obrigado!

dengue@saude.gov.br