Proyecto: 771- Optimización y Sistematización de Reembolso y Programación de Cirugías Web...
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Proyecto: 771- Optimización y Sistematización de Reembolso y
Programación de Cirugías Web
Entregable 2 –Estructura Organizativa y Dimensionamiento
Febrero 2010
Dirección Siniestros
Personas
Índice
Introducción
Objetivo y Lineamientos
Estructura Organizativa
Dimensionamiento
Riesgos Derivados del Cambio
Índice
Introducción
Objetivo y Lineamientos
Estructura Organizativa
Dimensionamiento
Riesgos Derivados del Cambio
IntroducciónAntecedentes
El proyecto 771 tiene como objetivo la optimización y sistematización de algunos procesos para la atención de trámites de Reembolso y Cirugía Programada
Actualmente, estos procesos están basados en actividades manuales y heterogéneas, soportadas por soluciones tecnológicas poco flexibles
Con el desarrollo e implantación de una solución tecnológica (S@lud Web) que apoye al nuevo proceso, se logrará una importante disminución del tiempo dedicado a cada caso y así, un aumento de la capacidad instalada
El objetivo de este entregable es presentar el Flujo Operativo definido que permitirá optimizar recursos, reagrupar funciones y establecer el dimensionamiento de las estaciones de trabajo
Se cuenta con la definición del Flujo Operativo propuesto, mismo que se encuentra detallado en el documento ID771-Flujo Operativo.ppt
IntroducciónMetodología
La estructura organizativa propuesta en este documento comprende el análisis de los actores que dan cobertura a las funciones especificadas en el Flujo Operativo propuesto para la atención de trámites de Reembolso y Cirugía Programada
Flujo Operativo Estructura Organizativa
Definición y objetivo de los trámites
Definición de lineamientos de los
trámites
Caracterización de los Trámites
Definición de los Flujos Operativos
Identificación de Actores
Identificación de Funciones
Caracterización de los Perfiles
Dimensionamiento de la Estructura
Índice
Introducción
Objetivo y Lineamientos
Estructura Organizativa
Dimensionamiento
Riesgos Derivados del Cambio
Reembolso y Cirugía ProgramadaObjetivo y lineamientos
Objetivos
ReembolsoOtorgar la indemnización correspondiente al contrato de la póliza del Cliente de una manera Clara, Oportuna y Fácil a
través de los medios de su preferencia, ofreciendo alternativas en busca del mejor beneficio para el Cliente y para AXA
Cirugía ProgramadaOtorgar certeza de cobertura mediante una respuesta oportuna a un evento programado a través de los medios de preferencia de nuestros Clientes, ofreciendo alternativas para su beneficio y el
de AXA
Lineamientos
Cliente
Rápido / AXA me responde cuando lo necesitoClaro / Entiendo lo que AXA me informa
Preciso / AXA cumple lo que prometeDisponible / AXA me atiende por los medio que necesito
Fácil / AXA no me hace dar vueltasEficiencia / AXA me responde en el primer contacto
Propositivo / AXA me ofrece mejores alternativasHomogéneo / AXA me responde lo mismo a la misma pregunta
Proactivo / AXA me responde antes de que yo le pregunte
AXA
Oportuno / Nos permite cumplir con el tiempo prometidoClaro / Nos permite entender lo mismo a todosPreciso / Nos permite cumplir con lo prometidoFlexible / Nos permite adaptarnos (Multiacceso,
Segmentación)Fácil / Nos permite operar con menos pasos y formatos
Eficiente / Nos permite hacer más con menosPropositivo / Nos permite ofrecer mejores alternativas
Industrializable / Nos permite predecir el resultado
Rentable / Nos permite ganar más invirtiendo menosControl de Costos / Nos permite pagar lo justo a los
proveedores
Índice
Introducción
Objetivo y Lineamientos
Estructura Organizativa
Dimensionamiento
Riesgos Derivados del Cambio
Estructura OrganizativaActores del Proceso
Los actores identificados en el Flujo Operativo son:
Externos Cliente Canal (Agente / Promotor / Broker) Prestador
Internos Recepcionista VIA Asesor Call Center Módulo Hospitalario Digitalizador Capturista de Información Resolutor de Incidencias Administrativas Resolutor de Incidencias Médicas Administrador de la Aplicación Gestor Documental Mensajero (Servicio de Mensajería)
Nota: Adicionalmente a los perfiles planteados, es necesario considerar que en cada capa de actividades se deberá de contar con un Supervisor
Estructura OrganizativaFunciones del Proceso (1/3)
Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son:
Recepción de documentos Recibir la documentación de reembolso entregada por el tercero. Revisar que la documentación de las reclamaciones cumpla con los requisitos
establecidos para la elaboración del dictamen administrativo y determinar el rechazo o pago y/o atención médica de la solicitud
Ingresar en el sistema la reclamación de reembolso
Digitalización de documentos Digitalizar la documentación de los folios registrados físicamente en la VIA Integrar la documentación de los folios físicamente a la VIA Revisar que la documentación recibida en los buzones AXA corresponda a la
digitalizada por el tercero (asegurado, agente, corredor, etc.) Ordenar la documentación para ser enviada al archivo
Capturar documentos digitalizados Captura de la información faltante de acuerdo al expediente digitalizado, de
manera centralizada
Estructura OrganizativaFunciones del Proceso (2/3)
Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son:
Resolución de incidencias Administrativas Realizar el análisis administrativo de los casos que el aplicativo le designe,
basado en la consulta de la póliza en los aplicativos institucionales y de acuerdo a los procedimientos establecidos verificando las condiciones por cliente (cobertura, coaseguro, deducibles) determinando la procedencia o improcedencia administrativa de la reclamación
Atender las solicitudes de información de los asegurados, ejecutivos y agentes sobre el estatus de la reclamación vía correo electrónico, telefónica o chat, con la finalidad de brindar una respuesta oportuna al cliente
Elaborar las cartas rechazo o de información adicional de las reclamaciones improcedentes que no estén automatizadas
Resolución de incidencias Médicas Realizar el análisis médico administrativo, minucioso de los casos asignados Asignar el CPT de acuerdo al procedimiento quirúrgico, para realizar la tabulación
automática. Codificar correctamente o corregir el ICD 10 del siniestro Realizar la redacción del rechazo o solicitud de información adicional que no se
encuentre en el catálogo
Estructura OrganizativaFunciones del Proceso (3/3)
Las funciones identificadas en el Flujo Operativo son:
Gestión Documental Gestionar la recepción de documentos físicos trasladados a archivo centralizado Solicitar los documentos físicos en las vías y trasladarlo al archivo centralizado
donde deberán de ser entregados al Gestor Documental
Administración de las Reglas de Negocio Diseñar el alta, modificación o baja de las reglas de negocio Ejecutar el alta, modificación o baja de las reglas de negocio
Registro de reclamaciones en Call Center Atender llamada de teléfono y con ello solicitud de atención de siniestro de tipo
Cirugía Programada Registrar en la aplicación la reclamación
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (1/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Recepcionista VIA
• Licenciatura trunca• Licenciatura terminada (de preferencia)
• Mínima de 1 año en atención a clientes directos, procesos administrativos, recepción de quejas.
• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona• Navegar en aplicaciones publicadas en interntet • S@lud Web
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (2/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Digitalizador
• Preparatoria terminada• Carrera técnica
• Mínima de 6 meses a 1 año en captura o digitalización.
• Manejo de escaner• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (3/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Capturista
• Preparatoria terminada• Carrera técnica
• Mínima de 6 meses a 1 año en captura.
• Taquimecanografía• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (4/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Resolutor de Incidencias Administrativas
• Licenciatura terminada en Administración o a fin • Mínima de 2 años en realizar dictámenes administrativos
• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros complejos de GMM.
• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (5/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Resolutor de Incidencias Médicas
• Licenciatura terminada en Medicina o enfermería • Mínima de 2 años en dictaminar siniestros complejos
• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros complejos de GMM
• Navegar en aplicaciones publicadas en internet• S@lud Web
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (6/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Administrador de Aplicaciones
• Licenciatura terminada (Titulado) • Más de 7 años en coordinación de equipos de trabajo
• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona así como de los procesos involucrados
• S@lud Web
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (7/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Gestor Documental
• Preparatoria terminada• Carrera técnica
• Mínima de 6 meses a 1 año en actividades administrativas
• Archivo• Mensajería
• Sistema de registro de archivo
Estructura OrganizativaCaracterización de Perfiles (8/8)
Perfil
Formación Académica Experiencia
Conocimientos Técnicos Conocimientos Informáticos
Competencias
Módulo Hospitalario
• Licenciatura trunca• Licenciatura terminada (de preferencia)
• Mínima de 1 año en atención a clientes directos, procesos administrativos, recepción de quejas
• Políticas y reglas de negocio sobre siniestros persona • S@lud Web
Índice
Introducción
Objetivo y Lineamientos
Estructura Organizativa
Dimensionamiento
Riesgos Derivados del Cambio
Dimensionamiento
El dimensionamiento tomará como base, la siguiente distribución de perfiles:
Clientes y Agentes Recepcionista VIA
S@ludWeb
VIA
Digitalizador
S@ludWeb Unidad de Captura
Capturista
S@ludWeb
Resolutor deIncidencias
Médicas
S@ludWeb
Unidad Especializada de Dictamen
Resolutor de Incidencias
Administrativas
S@ludWeb
Clientes y Agentes
SMS
Correo Electrónico
Recepcionista VIA
SMS
Correo Electrónico
Digitalizador
S@lud Web
VIA UnidadEspecializadade Atención
Capturista
S@lud WebS@lud
Web
Resolutor Incidencias
Admin
S@lud Web
ResolutorIncidencias
Médicas
S@lud Web
Agentes y Módulos Hospitalarios
S@lud Web
Clientes / AgentesY Prestadores
Clientes / AgentesY Prestadores
Almacén Temporal de Expediente
Físico
Archivo CentralizadoExpedientes
Físicos
Bandeja deTrabajo
Recepcionista VIA
SMS
Correo Electrónico
Digitalizador
S@lud Web
VIA UnidadEspecializadade Atención
Capturista
S@lud WebS@lud
Web
Resolutor Incidencias
Admin
S@lud Web
ResolutorIncidencias
Médicas
S@lud Web
Agentes y Módulos Hospitalarios
S@lud Web
Clientes / AgentesY Prestadores
Clientes / AgentesY Prestadores
Almacén Temporal de Expediente
Físico
Archivo CentralizadoExpedientes
Físicos
Bandeja deTrabajo
Recepcionista VIA
SMS
Correo Electrónico
Digitalizador
S@lud Web
VIA UnidadEspecializadade Atención
Capturista
S@lud WebS@lud
Web
Resolutor Incidencias
Admin
S@lud Web
ResolutorIncidencias
Médicas
S@lud Web
Agentes y Módulos Hospitalarios
S@lud Web
Clientes / AgentesY Prestadores
Clientes / AgentesY Prestadores
Almacén Temporal de Expediente
Físico
Archivo CentralizadoExpedientes
Físicos
AlmacénFísico
Temporal
Unidad de Archivo
Recepcionista VIA
SMS
Correo Electrónico
Digitalizador
S@lud Web
VIA UnidadEspecializadade Atención
Capturista
S@lud WebS@lud
Web
Resolutor Incidencias
Admin
S@lud Web
ResolutorIncidencias
Médicas
S@lud Web
Agentes y Módulos Hospitalarios
S@lud Web
Clientes / AgentesY Prestadores
Clientes / AgentesY Prestadores
Almacén Temporal de Expediente
Físico
Archivo CentralizadoExpedientes
Físicos
Gestiónde Archivo
Físico
Flujo del Expediente
Físico
Flujo del ExpedienteElectrónico
ExpedienteFísico
Dimensionamiento
Personas en VIA’s
Perfil Situación Actual Situación Futura Diferencia
Recepcionistas - - -
Digitalizadores - - -
Subtotal 63 66 3
Personas en Unidad Especializada
Perfil Situación Actual Situación Futura Diferencia
Gerente UE - 1 -
Gerente Recons. - 1 -
Coord. Capturistas - 2 -
Capturistas - 35 -
Coord. Resol. IA - 1 -
Resolutor IA - 12 -
Coord. Resol. IM - 1 -
Resolutor IM - 12 -
Subtotal 98 65 -33
Total 161 131 -30
Se estima un total de 131 personas, del cual un porcentaje importante corresponde a estructura de servicio y de poca especialización técnica.
Índice
Introducción
Objetivo y Lineamientos
Estructura Organizativa
Dimensionamiento
Riesgos Derivados del Cambio
Riesgos Derivados del Cambio
ce