Protocolos Médicos y Enfoque de Riesgo. España - 2002 Número 2 julio 2002 La Revista...

23Número 2julio 2002

La Revista zurichprevencion.com

Salud y prevención

Protocolos Médicos y Enfoque deRiesgo.España - 2002Marqués F,Director Escuela Nacional de Medicina del Trabajo, Instituto de SaludCarlos IIIGallego MIMédica, Becaria ISCIII

Resumen

Los protocolos médicos son instrumentos de inigualable valor para elcontrol sanitario de patologías que por su frecuencia o gravedad seconvierten en problemas de salud pública y para hacer frente adiagnósticos complejos y terapéuticas costosas. Se les considera garantíade buena-práctica porque definen las normas de actuación mínima en laatención médica, se les utiliza como herramientas administrativas paracontrol de gasto sanitario, se recurre a ellos para hacer vigilanciaepidemiológica y son utilizados rutinariamente para evaluación deactividades y para diseñar proyectos de investigación, lo que significaque son un grupo heterogéneo de materiales de carácter metodológico.Podríamos decir que los protocolos se diferencian por la forma en queincluyen conceptos de prevención. La identificación del peligro, larelación entre dosis y efecto, el estudio de la exposición y lacaracterización del riesgo, que son los componentes fundamentales delos protocolos de vigilancia, reúnen las virtudes de los protocolos dediagnóstico y tratamiento al mismo tiempo que consideran el controlde factores de riesgo y facilitar las pautas para evitar el daño, lo quehacen que sean el modelo ideal que recoge el conocimiento existente yorienta las acciones para alcanzar el manejo del riesgo. El desarrollo deprotocolos con enfoque de riesgo se ha fortalecido con el avance de laMedicina Basada en Evidencias, que busca pruebas científicas paraorientar la práctica y acercar los resultados de la investigación a losniveles básicos de atención sanitaria y servicios de prevención.



Palabras Claves: Protocolos Médicos, Protocolos Clínicos, Guías Clínicas,Práctica Clínica, Prevención, Riesgo, Protocolos de Vigilancia

Clinical Guidelines and RiskSpain – 2002

Summary

Clinical guidelines are technical instruments of unequivocal value forthe medical handling of those pathologies representing public healthproblems, due to their frequency, their seriousness or the requirementof complex diagnostic techniques or costly therapies. The protocols areconsidered as guarantee of good practice, because they define theminimal normative for medical attention, they are used for expensecontrol by health administration, and they are routinely used forepidemiological surveillance, health care performance evaluation anddesign of research projects. This means that medical protocols are aheterogeneous group of methodological materials. Protocols may bedifferentiated (or classified) based on the way they embrace preventiveconcepts. Hazard identification, dose-response relationship evaluation,exposure determination and risk assessment are the fundamentalcomponents of surveillance protocols. Besides encompassing thebenefits of diagnostic and therapeutic protocols, surveillance protocolstake into account the control of risk factors and set the rules foravoiding damage. This makes them an ideal model that collects theexisting background and guides the actions for managing risk. Thedevelopment of risk-focused protocols has been strengthened by theadvancement of Evidence-Based Medicine, which demands scientificproofs for guiding medical practice and which brings the results ofresearch to the basic levels of health care and prevention services.

Key Words: Medical Protocols, Clinical Guidelines, Clinical-Practice,Prevention, Risk, surveillance protocol.

SUMARIO

Introducción ............................................................................................



Tipos de protocolo...................................................................................

1 Protocolos de Atención...................................................................1.1 Diagnóstico .............................................................................1.2 Tratamiento ............................................................................1.3 Seguimiento ............................................................................

2 Protocolos de Prevención ...............................................................2.1 Vigilancia ................................................................................2.2 Tamización..............................................................................

3 Protocolos de Investigación............................................................4 Protocolos de Evaluación................................................................

Protocolos y Riesgo ..................................................................................1 Rol del protocolo ...........................................................................2 Medicina Basada en Evidencias ......................................................

Protocolos y Calidad ................................................................................

1 Políticas de Salud y optimización de recursos .................................2 Cobertura legal y buena práctica.....................................................

Discusión.................................................................................................

1 Problemas a resolver .......................................................................1.1 Metodológicos.........................................................................1.2 Problemas Conceptuales..........................................................1.3 Contradicciones.......................................................................

2 Conclusiones..................................................................................

Bibliografía...............................................................................................



INTRODUCCIÓN

Los protocolos médicos son un conjunto heterogéneo de herramientastécnicas, que buscan ante todo acuerdos sobre los mínimos requeridosen la atención sanitaria. Cumplen el objetivo de acercar la ciencia a lapráctica cotidiana y además buscan optimizar recursos e involucrar losconceptos de enfoque de riesgo. 2, 22

Su justificación se apoya en la necesidad de normalizar la prácticaclínica, definir derechos de usuarios de la sanidad, priorizar el manejode ciertas patologías, optimizar recursos, entregar instrumentos parafacilitar el diagnóstico, usar racionalmente los medicamentos ycontrolar patologías de interés en salud pública, entre otras. 8, 9, 22

Desde el punto de vista preventivo los protocolos son útiles porquefacilitan el seguimiento de expuestos a factores de riesgo ambientales,laborales, genéticos, familiares o de estilo de vida. Al mismo tiempopermiten el diagnóstico precoz y la identificación de signos o síntomasque pueden ser indicativos de daño. 3, 8, 9

En lo metodológico, su construcción reposa en teoría de decisiones,valoración de pruebas diagnósticas, validación de instrumentos ypruebas de pilotaje. Los protocolos médicos disminuyen la variabilidadentre observadores al momento del diagnóstico, lo que permite mejorarla precisión clínica, además de optimizar eficacia, eficiencia,oportunidad en la atención y participación de terapeutas y enfermos enlas decisiones. También permiten la actualización médica continua enla medida que recogen los avances clínicos y terapéuticos. 1, 18, 19, 24

Repetidas veces se ha reflexionado sobre su utilidad práctica, laslimitaciones que imponen al ejercicio de la profesión médica, la formaen que pueden flexibilizarse su aplicación, y la dinámica que se requierepara mantener actualizados los conceptos que les dan sustento. Se hangenerado dificultades al momento de llevar los protocolos de diseñohospitalario a la práctica de medicina familiar en la atención primaria.Se ponen en duda la aplicación de estos instrumentos porque imponenal trabajo diario formas engorrosas que atención. Y puede afirmarse,con gran seguridad, que toda esta discusión sigue vigente. 12, 13, 14

En algunos contextos se ha conseguido mayor aceptación que en otros,los escollos más grandes están en la protocolización de la asistencia enlos niveles primarios, para patologías de alta frecuencia o registroobligado, y tal vez la mayor aceptación se encuentre en los servicios de



prevención laboral, porque facilitan el seguimiento de condicionesevidentemente riesgosas. En el intermedio hay un amplia espectro deopiniones, que van desde el escepticismo que genera la simplificación deprocesos complejos, hasta la defensa de estos instrumentos como guíasde buena práctica. 3, 8, 9, 13

Sin embargo, todos los días se siguen haciendo intentos de protocolizarla asistencia sanitaria, apoyados en sus bondades como instrumentos depriorización y planificación de la asistencia pública, su inigualableventaja como herramienta legal en los casos que se requiere defensafrente a demandas por mala práctica y el éxito que se ha alcanzado encasos de patologías de difícil diagnóstico o tratamientos complicados ycostosos. 12, 18, 24

El enfoque más específico de los protocolos de riesgo ha sido el que seaplica a los programas de vigilancia epidemiológica, sin embargo, nopuede afirmarse que algún tipo de protocolo esté lejos de permitir laprevención. 21

A pesar de las opiniones en contra, se sigue considerando que losprotocolos médicos son fundamentales tanto por la importancia y eldesarrollo que ha logrado el enfoque de medicina basada en evidencias,como por el auge mundial que tiene el control de calidad de losprocesos y las normas de certificación de calidad. 21, 22, 24

En este documento se clasifican los protocolos por tipos, con susventajas y limitaciones, se presentan los conceptos generales quesustentan su utilización, pero sobretodo, se resalta su función enrelación con evaluación y manejo de riesgos y su rol en los programaspreventivos.

TIPOS DE PROTOCOLO

Las clasificaciones hacen a menudo más árido el estudio de situacionesconcretas y parecen simplificar en exceso los conceptos. Sin embargo,tratándose en este caso de un instrumento técnico-metodológico, se



hace casi imprescindible un ensayo clasificatorio, para aclarardefiniciones y para resaltar las diferencias entre distintos enfoques.

La clasificación que se presenta no puede considerarse en ningún modoexhaustiva, sólo se recurre a las guías o protocolos mencionados conmayor frecuencia. Con fines didácticos se presentan sus característicasgenerales, pero, queda abierta la posibilidad a lectores y técnicos parapresentar de otra forma la información, puesto que es un tema que aúnno puede cerrarse. 19, 21, 24

En este contexto se considerarán como sinónimos los términos:protocolo médico, guías de práctica clínica y protocolos de criteriodiagnóstico. Se usarán como genéricos los términos protocolo o guía,para referirnos al conjunto de normas de actuación y esquemas dedecisión que orientan la práctica clínica. 19, 21

Por finalidad específica encontramos útil clasificar los protocolos encuatro categorías: atención (incluye diagnóstico, tratamiento yseguimiento), prevención (vigilancia y tamizaje), investigación yevaluación. Esta clasificación tiene la virtud de ser jerárquica, en elsentido que cada nivel representa mayor complejidad en la actuaciónque el anterior, al mismo tiempo que involucra las virtudes del que leprecede.

Los objetivos, origen y experiencia con cada tipo de protocolo sepresentan a continuación.

1. Protocolos de Atención

Consideran en conjunto las pautas de diagnóstico y la elección de laterapia. Necesarios en patologías agudas, situaciones críticas, atenciónde urgencias, unidades de cuidado intensivo y decisiones quirúrgicas deemergencia. 1, 13, 14, 18, 22, 25

Facilitan el trabajo en equipo porque asignan responsabilidades a todoslos encargados de la atención y optimizan la respuesta. En este tipo deprotocolos también cobra importancia la detección de casos sospechososde patologías que pueden afectar la salud pública. 13, 14, 18, 25

1.1. Diagnóstico

Su origen se encuentra en la necesidad de guiar el juicio en patologíascomplejas, que se caracterizan por signos y síntomas inespecíficos y nose dispone de patrón de oro de laboratorio para aclarar la situación. 4,



5, 6

Hacen acopio de toda la información de la historia clínica yantecedentes del enfermo, y se resumen en lo que se denominan“criterios”. Pueden mezclar de manera jerárquica los hallazgos o llegaral diagnóstico por sumatoria de criterios. 1, 4, 6

Su objetivo, es aumentar la precisión diagnóstica. Su metodología sebasa en la combinación de pruebas diagnósticas de tal manera quemejoren sensibilidad y especificidad. 1, 5, 6

Tuvieron gran auge en los años 70, para el diagnóstico de tuberculosisinfantil y fiebre reumática.

Su uso no entra en contradicción con los procedimientos rutinarios dediagnóstico, ni son en si mismos protocolos que limiten la libertad demédicos y pacientes. 6, 10, 12

1.2. Tratamiento

Son aquellos que consideran la inclusión paulatina de medicamentos oprocedimientos o que dividen los tratamientos en esquemas. Tienen encuenta criterios de inclusión o exclusión en las pautas de manejo,derivados de un buen diagnóstico, lo mismo que del estado de salud delenfermo y su situación socio-económica. Ejemplos de éxito se hantenido en el manejo de la hipertensión arterial y la tuberculosis. 5, 16,23

Objetivos: adecuar dosis-respuesta, potenciar efecto medicamentoso,minimizar efectos secundarios. 16

Metodología: árbol de decisiones basado en respuesta al tratamiento.

Se asemejan al procedimiento rutinario de decisión terapéutica, peropueden entrar en contradicción con las preferencias del médico y lasposibilidades de elección del enfermo. 23

Facilitan el control del gasto público destinado a medicamentos ypermiten optimizar recursos. Dan respaldo a los argumentos de buenapráctica en caso de complicaciones. Son útiles en la administración delos sistemas de seguridad social. 16

1.3. Seguimiento



También incluyen los procedimientos de diagnóstico y terapéutica,pero para los casos de enfermedades crónicas, que tienen en cuenta nosólo el diagnóstico sino la evolución y el deterioro o complicaciones conlas que cursa la enfermedad a través del tiempo. 14, 18

Su fortaleza reside en que facilitan la atención en el sistema sanitariopúblico o de seguridad social. Permiten la delegación de algunasactividades en personal no médico y facilitan la continuidad detratamientos y una relación más cercana con los pacientes, que en elproceso de seguimiento se apropian del conocimiento de signos ysíntomas de alarma, lo que les permite asumir responsabilidades frente asu propia salud. 18, 23

Incluye diagnóstico, tratamiento y atención, pero además se extienden ala participación de los enfermos y otros profesionales de salud. Por estarazón, además de los objetivos de los primeros dos protocolos, tienen elpropósito de mejorar el manejo de las patologías crónicas ydegenerativas. 18

1. Protocolos de Prevención

2.1. Vigilancia

Tienen un nivel de complejidad mayor que los protocolos detamización. Incluyen el seguimiento integral de los expuestos a factoresde riesgo conocidos o eventuales y consideran todos los efectospotenciales de la exposición y no sólo un efecto específico. 3, 8, 9

Ahondan en la comprensión de los diferentes niveles y tiempos deexposición. Definen las decisiones en un complejo esquema queincluye tamización, diagnósticos y tratamientos. Permiten un mayorcontrol del factor de riesgo en la medida que consideran controles en lafuente, en el medio y en la persona. 3

En el seguimiento no sólo se involucran los conceptos de participacióndel enfermo, sino el proceso formativo de los expuestos aún antes deque aparezca un efecto. 8, 9

Aportan todo el caudal de información que se requiere para los estudiosde causalidad, del mismo modo que se hacen fundamentales paraprobar y sustentar el reconocimiento legal de efectos nocivos atribuiblesa la exposición previa.



Son los protocolos tipo que se identifican como de prevención, porquetienen en cuenta tanto el objetivo de evitar el daño (prevenciónprimaria), como complicaciones (prevención secundaria). En muchoscontextos se los conoce como protocolos de vigilancia epidemiológica,pero muchas veces tienen más fortaleza en la vigilancia del ambiente ypor eso es más genérica la denominación “protocolos de vigilancia”

2.2. Tamización o cribaje

Se apartan un poco de los protocolos descritos anteriormente. Sufinalidad es el diagnóstico precoz de patologías que se identifican comocausadas por la exposición a un factor de riesgo específico conocido, orelacionadas con la presencia simultánea de factores de riesgoplenamente identificados.

El tamizaje se realiza con pruebas de alta sensibilidad, y el accionarconsidera las medidas terapéuticas, de manejo y de seguimiento paracada subgrupo que se consiga identificar. El seguimiento no se basa enla enfermedad sino en la exposición.

Lo novedoso de este tipo de protocolos es que definen los niveles deexposición y se hace una búsqueda activa de efectos nocivos finales ointermedios, que no necesariamente llevan al diagnóstico de unapatología, sino que en muchos casos lo que hacen es identificar uncambio que predice la aparición posterior de la patología en caso decontinuar la exposición.

Se utilizan en situaciones de correspondencia de un efecto para unfactor de riesgo, relación uno a uno, donde tanto el factor como elefecto son conocidos. Permiten la valoración de muchas personas enbreve tiempo y la planificación de los costos a priori.

Para los casos en que la tamización identifica casos positivos, se requieretener disponible el protocolo de diagnóstico y el de tratamiento.Mientras que para el grupo que la tamización detecta como negativo elseguimiento se retroalimenta con nuevo tamizaje.

3. Protocolos de Investigación



Pueden tomar información primaria o utilizar la información deprotocolos de vigilancia o de tamizaje. Del mismo modo, pueden partirde la identificación de casos o del estudio de efectividad de losmedicamentos. 12

Han mostrado ser útiles para valorar adecuación de propuestas a losobjetivos, calidad científico técnica, relevancia y viabilidad de losproyectos. Se ha avanzado y establecido no sólo la protocolización delas propuestas sino también la entrega de resultados.

Tienen gran aceptación por la comunidad científica y se han idomejorando paulatinamente hasta alcanzar un estándar muy similar entreinstituciones y países. Este tipo de protocolos es el mejor ejemplo paraafirmar que la protocolización no limita el pensamiento o laproductividad intelectual. 12

El desarrollo del meta-análisis como forma de investigación científica seha convertido en una herramienta fundamental de Medicina Basada enEvidencias, porque permite el análisis conjunto de los hallazgosconseguidos en distintos estudios y la valoración del peso de laevidencia.

4. Protocolos de Evaluación

Con frecuencia hacen parte de las herramientas de calidad, tanto paracontrol de procesos como para certificación. 15, 25

Su objetivo es valorar los aciertos en la atención sanitaria, con elpropósito de corregir los fallos y minimizar las complicaciones. 15

Casi siempre la información se obtiene de la historia clínica de laspersonas atendidas en los servicios y engloba tanto actividades dediagnóstico como de tratamiento, atención y seguimiento. La atenciónno se concentra en el criterio médico individual sino más bien en elcumplimiento de las normas de atención, estén o no formalmenteprotocolizadas. 15

Los primeros cuatro tipos de protocolos (diagnóstico, tratamiento,



atención y seguimiento) están orientados a la enfermedad, mientras quelos de tamización y vigilancia se concentran en los expuestos a factoresde riesgo. De otro lado, los de investigación y evaluación buscan elprogreso en el conocimiento médico. Esta orientación no es trivial,dado que considera las diferencias en la valoración de riesgo-beneficiode pacientes y médicos. 14, 15

Todos los protocolos tratan de englobar los acuerdos mínimos deactuación, los criterios de consenso y las normas. Pero ante todo sonorientadores, por su carácter técnico-metodológico. 15

Los aspectos formales de la construcción de protocolos de buenapráctica no se encaran en esta revisión, porque se ha encontrado que sehan publicado propuestas muy concretas en este sentido, lo que si setrata de hacer es valorar la relación entre protocolos y manejo de riesgo.

PROTOCOLOS Y RIESGO

Riesgo es la probabilidad de que ocurra un evento, en salud se trataespecíficamente de una enfermedad, una lesión o la muerte. Factor deRiesgo es toda condición que aumenta esta probabilidad.Caracterización del riesgo es el resultado final de un proceso en el quese identifica el peligro, la relación entre dosis y efecto y la exposición.Manejo de riesgo es el conjunto de medidas conducentes a anular ominimizar la exposición y evitar o disminuir la frecuencia del efecto.Enfoque de riesgo es el manejo sanitario integral que considera tanto lacaracterización como el manejo del riesgo. 2

En el ámbito laboral, riesgo profesional es la posibilidad de que untrabajador sufra un determinado daño derivado de su trabajo, según laLey 31 de 1995, de Prevención de Riesgos Laborales. 17

Esta ley define la gravedad del riesgo como “la probabilidad de que seproduzca el daño por la severidad del mismo”. Riesgo laboral grave einminente, como “aquél que resulte probable que se materialice en unfuturo próximo y que suponga un daño grave para la salud de lostrabajadores”. Y, peligro como “riesgo con una probabilidad muyelevada de producir un daño -grave o no- en un período de tiempo muycorto o inmediato”. 17

Para evaluar y detectar los riesgos en el lugar de trabajo hay que analizartres aspectos: la forma de realizar el trabajo, los equipos con los que se



realizan las tareas y las condiciones del entorno donde se realiza eltrabajo. 3

Poco se argumenta a favor o en contra de la función de los protocolosen el manejo del riesgo o la forma de acercar los protocolos al enfoquede riesgo, y es, precisamente en este sentido en el que se quiere ahondarpara identificar las fortalezas y debilidades de los protocolos comoherramientas de prevención. 2, 3

La primera pregunta para guiar la reflexión sería: ¿la protocolizaciónacerca la atención sanitaria a las prácticas preventivas?, y después ¿dequé modo se incluye en los protocolos el enfoque de riesgo?. 7

El protocolo es fundamentalmente un esquema metodológico dedecisiones que ordena y fija prioridades. Pero su función va más allá yen muchos casos se convierte en si mismo en un procedimiento. 7

Su valor como procedimiento se alcanza en la búsqueda de la mejormanera de combinar la información relacionada con el diagnóstico, detal modo que actúan en reemplazo de los métodos estadísticos paraobtener un buen juicio del estado de salud, lo que en definitiva consisteen aumentar la sensibilidad, del mismo modo que se hace con lasmedidas de eficiencia de las pruebas y los distintos resultadoscombinados en serial o en paralelo.

1 Rol del protocolo

La definición de acciones preventivas, implica la valoración permanentede la dinámica causa-efecto. Los determinantes del proceso causalsuperan el ámbito de la relación entre el tóxico y el ser vivo, secomprometen muchos factores que pueden actuar como modulares deesa relación, esto implica incluir en el análisis otras variables y modelarla respuesta de la forma más integral posible. 7, 22

En muchos casos los programas preventivos se concentran en lavaloración de la frecuencia de casos adversos a la salud y la mediciónambiental de contaminantes, en tanto que las acciones se definen enfunción de límites permisibles, frecuencia y gravedad del efecto. 7

Algunos modelos más integrales consideren otros componentes y unaevaluación más amplia, que incluya otras variables y la modelación de larespuesta de la forma más integral posible, se asocian macro-componentes económicos, de población y de producción que superan elámbito específico de la relación entre sustancias potencialmente tóxicas



y organismos vivos. Mientras que la creación de perfiles de morbi-mortalidad va más allá de la identificación de efectos específicosreconocidos, permite visualizar situaciones que de forma directa oindirecta puedan estar en relación con la exposición. El análisis integralpermite identificar los aspectos ambientales que son problemáticos ydefinir las prioridades de acción. 7, 24

Pero, más allá de conceptuar se trata de involucrar estos conceptos enlos protocolos y allí es donde surgen los obstáculos más importantes,porque el protocolo no es un modelo estadístico, es una herramientaconceptual desprovista de cálculos complejos, fundamentadaprincipalmente en el razonamiento lógico, que se apoya en evidencias,pero que carece de estimación formal de resultados. Entonces ¿quéhacer?, ¿será que no pueden involucrarse los conceptos de valoración ymanejo de riesgo?. 7, 22, 24

Las respuestas no son fáciles, pero el recorrido bibliográfico muestra queel avance en la protocolización logra una mayor aceptación y desarrollocuando está clara su relación con la prevención de riesgos. Losprotocolos pueden tener dificultades en comparación con la modelaciónestadística, pero lo que hay que resaltar es que no es con estosprocedimientos con los que hay que compararles. Tal vez lo máspertinente es reconocer que sin una buena protocolización deprocedimientos difícilmente podrá llevarse a cabo una modelación derespuesta, es decir, el protocolo se convierte en origen y guía de unbuen análisis de la información. 22

Si regresamos a la clasificación de los protocolos que hemos esbozado,lo que podemos ver es que su complejidad es mayor cuanto másdirectamente se involucran los conceptos de riesgo. Así, en cualquiercontexto se reconoce que los protocolos de vigilancia son herramientasde prevención, en tanto que los protocolos de diagnóstico son sólo uncomponente de la evaluación de riesgo. Del mismo modo, unprotocolo de seguimiento alcanza mucho más control sobre los factoresde riesgo que uno de diagnóstico, pero es que, por definición, suobjetivo central limita los conceptos de riesgo que quieren incluirse enel protocolo.

Lo que podríamos decir es que los protocolos permiten incluir de formaexpresa conceptos de valoración o manejo de riesgo, de una formamucho más eficiente que cuando se prescinde de ellos. De hecho unbuen diagnóstico es imprescindible para prevenir complicaciones yorientar el tratamiento. Un buen tratamiento evita efectos secundarios,reacciones adversas, deterioro, limitación y otras complicaciones. Un



buen manejo minimiza el riesgo de deterioro o muerte. Un buenseguimiento permite el control, o al menos la identificación, de factoresde riesgo que han condicionado la aparición de la enfermedad, quepueden dar origen a complicaciones, dificultar la terapéutica o limitar elmanejo. Una buena tamización es la mejor garantía de identificaciónprecoz de efectos nocivos y por tanto hereda todas las virtudes yacomentadas.

De este modo, tendríamos que decir que los protocolos pueden recogerla complejidad que acompaña a los programas preventivos y facilitan lainclusión de componentes fundamentales para el manejo de riesgo. Ytendríamos que concluir que protocolizar es avanzar en la atención conenfoque de riesgo.

2. Medicina Basada en Evidencias

La medicina basada en la evidencia es una forma de abordaje de losproblemas clínicos, utilizando los resultados de la investigacióncientífica. En palabras de sus precursores "es la utilización concienzuda,juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles, en la toma dedecisiones sobre el cuidado de los pacientes". 20, 26

Algunos teóricos de la medicina basada en evidencias afirman quemuchas decisiones clínicas no tiene un buen fundamento científico. Loque finalmente tiene efecto negativo sobre los expuestos a determinadosfactores de riesgo o sobre las personas enfermas. Esto lleva a sobre osub-utilización de métodos diagnósticos en muchos casos invasivos,tratamientos médicos con pobres resultados y generación de grandesexpectativas en relación con mejoría, curación o protección. 20, 26

La medicina basada en evidencias, como corriente de actuación en lapráctica clínica ha logrado en los últimos tiempos un auge sinprecedentes, porque facilita el acercamiento de la investigacióncientífica al quehacer cotidiano y brinda importantes oportunidades deactualización del conocimiento médico.

Desde el punto de vista metodológico ha permitido importantesdesarrollos de las técnicas de meta-análisis, pool-análisis y revisionessistemáticas, por ser estos los procedimientos que permiten el más



riguroso análisis de resultados de investigación. 20, 26

Sin embargo, falta todavía un eslabón que conecte los resultados deestos métodos con la práctica clínica, y es allí precisamente donde losprotocolos cobran más importancia, porque cada vez será más necesariodar respaldo a la atención sanitaria con pruebas.

PROTOCOLOS Y CALIDAD

Una de las más grandes exigencias actuales es la garantía de calidad,tanto en la producción de bienes como en la prestación de servicios.Los estándares de garantía de la calidad se han convertido en la tarjetade presentación de las empresas y se utiliza como ventaja competitiva.19, 25

Las empresas privadas multinacionales han avanzado en forma aceleradaen la construcción de sus políticas de calidad y han logrado en muchoscasos convertir la virtualidad de los servicios en componentes concretosque el consumidor pueda percibir como reales.

La globalización define estas pautas y penetra cada vez más enactividades que antes no cuestionaban su calidad, porque se considerabaque era inherente al ejercicio de la profesión, siempre y cuando serespetaran los cánones éticos y morales de una sociedad. Es así comovemos que cada vez con más frecuencia que los procesos formativos sesometen a la estandarización, que algunas empresas de seguridad socialdefinen con tanta precisión sus rutinas y tiempos de respuesta quealcanzan a certificarse de manera similar a como lo hacen las empresasde producción y algunos hospitales han iniciado con relativo éxito suorganización centrada en normas de calidad.

Y, cuando se revisa con cuidado la normativa de calidad, la creación deestándares no está muy lejos de lo que en la práctica clínica llamamosguías o protocolos, de tal forma que las exigencias de garantía de calidadpueden convertirse en un motor para la creación de protocolos. 11, 14,



19, 20

Sin hacer juicio moral ni político a las normas internacionales degarantía de calidad, los protocolos médicos pueden convertirse en losestándares de buena-práctica y hacer competitivos los servicios sindetrimento de las virtudes que encarna la atención sanitaria y el cuidadointegral de la salud. 11, 19

1. Políticas de salud y optimización de recursos

Este tema se ha mencionado sólo tangencialmente, al describir lasventajas de los protocolos en cuanto cumplen la misión de mejorartanto la eficiencia como la eficacia en la atención. Estas dos virtudes delos protocolos no pueden ignorarse cuando se trata de administrar elsistema sanitario y los programas de salud pública. El control de losprocesos y los costos de operación son fundamentales para alcanzar losestándares de cobertura deseados y controlar el gasto en favor demayores inversiones. 14, 21, 24

El control es una exigencia fundamental de cualquier sistema, paragarantizar su continuidad y mejorar su rendimiento. En la atenciónmédica los protocolos permiten el control en muchos sentidos, no sóloporque mejoran los estándares de inversión-resultado, sino porquepueden identificar y, en muchos casos, transformar las condiciones deexposición al riesgo y los factores que amenazan la vida y la salud. Deeste modo, una buena administración sanitaria requiere laprotocolización de muchos procesos, entre estos los de atención clínica.21, 25

Tal como afirma Irarguri-Castillo en su artículo sobre cuestionesmetodológicas en la evaluación de resultados terapéuticos, podemosdecir de los protocolos médicos que “nuestra perspectiva se acerca másal positivismo metodológico que a las nuevas corrientes pluralistasimperantes en el área de la evaluación donde se prioriza la emisión dejuicios de mérito/valor sobre la utilización de procedimientoscientíficos”. 16

La pregunta que podría hacerse a continuación es ¿cómo lograr lacompatibilidad del loable objetivo de los protocolos de acercar la cienciaa la práctica clínica, con los objetivos administrativos que promueven el



uso de los protocolos como herramientas de control de los procesospara mejorar la eficacia? De manera simplista podríamos decir que elalcance de nuestra reflexión no llega a esas honduras, pero tal vez lo máshonesto sea decir que existen muchos problemas a resolver y que laduda queda planteada para seguir buscando, no sólo las virtudes de laprotocolización, sino la forma en que podrían resolverse los problemasque crea y las inquietudes que aún siguen estando presentes en losusuarios directos de los protocolos. 21

2. Cobertura legal y buena práctica

Las demandas de mala-práctica son las situaciones en las que losprotocolos tienen su mayor fortaleza y es casi unánime el acuerdo queexiste de considerarlos herramientas de buena-práctica. 22

La fortaleza conceptual, la calidad del diseño y el rigor con el que sehayan seguido su aplicación, son los que hacen útiles desde el punto devista legal. El hecho que recojan la evidencia científica conocida para suconstrucción impide contradicciones y los convierten en pruebas casiirrefutables de la atención debida. 22

Este valor prueba de un correcto y completo proceder en la atenciónsanitaria se resalta porque si en esos casos son confiables, debilitan lasargumentaciones que los califican como limitadores del criterio y elderecho a la elección.

DISCUSIÓN

Los rasgos más importantes que identificamos en cada protocolo son:

1. Protocolos de atención: útiles para el manejo de situacionesagudas o críticas, decisiones quirúrgicas y procedimientos deurgencias.

2. Protocolos de diagnóstico: mejoran la precisión. Se basen encriterios clínicos y pruebas diagnósticas

3. Protocolos de tratamiento: se caracterizan por la definición deesquemas. Evalúan en la práctica los componentes de dosis-respuesta y protegen contra efectos de interacción o accionessecundarias de la terapéutica.

4. Protocolos de seguimiento: para patologías de carácter crónico,



involucran la participación multidisciplinar en la atención ypermiten la participación del enfermo en las decisiones, lomismo que en la toma de conciencia sobre su responsabilidad enel manejo medicamentoso y de control periódico.

5. Protocolos de vigilancia: con carácter eminentementepreventivo. Consideran evaluación de los potenciales factoresde riesgo, pruebas de tamizaje para identificar precozmente eldaño, seguimiento de acuerdo con el tipo de exposición yestadío de la enfermedad. Atención para los casos en que se hainiciado el daño para minimizar complicaciones y tratamientopara los expuestos que se convierten en casos.

6. Protocolos de tamización: mejoran la oportunidad en eldiagnóstico.

7. Protocolos de investigación: estudio de relaciones de causalidad,dosis-respuesta, niveles de exposición y valoración de riesgo.

8. Protocolos de evaluación: para calificar lo acertado de laactuación en cada nivel y definir las medidas correctivosencaminados a tener un sistema sanitario de atención máseficiente.

Cuando se discute la importancia práctica de los protocolos médicos, laargumentación en contra de este procedimiento surge de la distanciaentre los procedimientos que se usan en investigación y los que serequieren en la atención sanitaria. Del mismo modo que se resaltan lasdificultades para la adaptación de los protocolos de manejo hospitalarioal manejo ambulatorio de las patologías.

A pesar de las ventajas que se han comentado, todavía quedan muchascosas que mejorar en los protocolos para que lleguen al nivel ideal

1. Problemas a resolver

1.1 Metodológicos

Tal como se hace con las encuestas, las pruebas de valoraciónpsicológica y las escalas de valoración de respuesta, los protocolosmédicos necesitan someterse a procesos de validación de criterio,contenido y estructura, además de pruebas pilotos que permitan hacerajustes basadas en las necesidades de los usuarios directos. 1

La validez interna y externa debe tenerse en consideración al momento



de adaptar protocolos diseñados para fines diferentes a los que se va autilizar o en contextos que difieran desde el punto de vista cultural,lingüístico o formativo.

Aquellos protocolos que combinan resultados de pruebas diagnósticaspara aumentar sensibilidad deberían tener en consideración losconceptos estadísticos o epidemiológicos para tener mayor solideztécnica.

La frecuencia de actualización no puede definirse a priori en ningúnprotocolo, porque depende de la velocidad con la que avanza elconocimiento científico sobre un tema determinado. Hay disciplinas ytemáticas en las que un protocolo puede tener vigencia durante años yotra en cambio tienen que ser tan dinámicas como lo es la produccióncientífica. Ese estado de equilibrio o cambio que puede vislumbrarse,aunque no evaluarse con exactitud, debe servir a quienes diseñanprotocolos para valorar su justificación y el costo-beneficio de su puestaen marcha.

Además de estructurar la atención, los protocolos deben considerar elmanejo de la información que se recoge. Los excesos en recolección dedatos sin un fin determinado favorecen el rechazo por parte de quienesson responsables de la atención.

Del mismo modo, es muy importante tener en cuenta el tiempo del quedisponen los usuarios del protocolo para llevar a cabo la atención,recoger la información, interpretarla, transmitirla a las instanciassuperiores y recibir la retroalimentación adecuada.

En muchos diseños se mezclan los acuerdos sobre los mínimosrequeridos en la atención sanitaria o preventiva con los procesos derecolección y almacenamiento de información. Muchos otros adolecende la definición de procedimientos de análisis de datos y en la mayoríaqueda pendiente la evaluación periódica de resultados de aplicación delprotocolo, lo mismo que la retroalimentación a los usuarios primarios.

1.2. Problemas Conceptuales

Los diseños que hacen del protocolo un procedimiento más engorrosoque la atención no formalmente protocolizada, pueden tener fallasimportantes, porque su origen orientador y su finalidad de búsqueda deacuerdos se pierden de ese modo. Deberían procurarse diseños ágiles,claros y fáciles de usar.



Los protocolos médicos no pueden ser más complejos que el problemapara el que fueron diseñados. Su objetivo es reducir la dimensionalidadde la información y por tanto alcanzar mayor comprensión de lasituación.

Más que discusiones clasificación o terminológicas, en la construcciónde los protocolos deben ser claros el problema y los objetivos para loscuales se construye.

1.3. Contradicciones

Los protocolos que anulen la libertad en el ejercicio de las profesionessanitarias, la intuición del evaluador, la habilidad para elegir, laimaginación del usuario y la adaptación racional en situacionesconcretas adolecen de fallos diagnósticos, crean confusión y favorecen elrechazo total por parte de los usuarios.

Los protocolos médicos no son instrumentos para crear uniformidadgeneral entre los usuarios. Cuando se dice que persiguen acuerdosmínimos, deben respetar esta característica fundamental y si así esdejarán un espacio abierto para analizar la situación y enriquecerla.

Los aspectos subjetivos de la toma de decisiones siguen estandopresentes, porque es un sujeto quien hace uso de la herramienta.

Por ser instrumentos de control en muchos casos van a generardificultades entre técnicos y administradores, que no son inherentes a lacalidad del protocolo.

Un protocolo bien diseñado no es una camisa de fuerza en relación conlas posibilidades de elección de médicos y pacientes, de hecho la teoríade decisiones lo que hace es facilitar este proceso respaldado en laevidencia de lo que es aceptado, en un momento dado y un lugarconcreto, reconociendo preferencias y valores de todos los actoresimplicados en la atención sanitaria.

La idea de que los protocolos impiden la individualidad y masifican laatención no es, en todo caso, atribuible a la herramienta. Lamasificación puede surgir de la administración del sistema, y elprotocolo por definición lo que hace es reconocer diferencias entreenfermos, antecedentes y respuesta terapéutica.

Los protocolos, como herramientas técnicas que son, no pueden por si



mismos superar los vacíos existentes en el conocimiento médico, niestar por encima de las evidencias. Como en el caso de los estudios deexposición a múltiples contaminantes, o la presencia de multipatologíasen una misma persona, el protocolo adolecerá de lo mismo que adoleceel conocimiento en cuanto a indicadores de exposición y de efecto.

2. Conclusiones

Todos los protocolos médicos cumplen una función preventiva, demanera directa o indirecta, a nivel primario o en otros niveles deatención.

Exista o no un documento escrito, puede decirse que la práctica clínica,en sus facetas de diagnóstico y de tratamiento, sigue una rutina dedecisiones, que en cierto sentido es protocolizada, porque ese es elsistema que sigue manteniendo la formación médica. El protocoloconvencional lo que hace es que éste sea más sistemático y seguro.

La complejidad de la vida moderna, tanto por la rápida evolución delas herramientas diagnósticas como por la oferta terapéutica, hacenecesario el diseño de instrumentos que permitan al personal clínico ode prevención apreciar las posibilidades y disminuir el error en lasdecisiones. 16

La protocolización bien manejada, es decir basada en evidencias yenfocada a la calidad, puede significar un paso adelante en la formaciónde los profesionales sanitarios, puesto que ofrece posibilidades de hacerconsciente el proceso de toma de decisiones, con la seguridad de unapoyo sólido para ofrece alternativas fiables, sin limitar el poderterapéutico de la relación médico-paciente o simplificar los conceptosde riesgo-efectividad, que son necesarios para elegir las mejoresmedidas.

Protocolizar no es sinónimo de simplificar, es más bien sistematizar laexperiencia previa y manejar de mejor manera las probabilidades. 5

No se puede temer a un protocolo, su carácter eminentementeinstrumental lo convierte en una ayuda, que es necesario aprender autilizar, y que en determinado momento puede ser insuficiente yrequerir el reemplazo.

Los protocolos médicos no pretenden sustituir la destreza diagnóstica y



terapéutica del médico, ni compiten con sus habilidades racionales eintuitivas. Son herramientas de atención para facilitar el trabajo, peroen ningún modo podrán desafiar el proceso intelectual y afectivo queimplica cada relación médico-paciente.

El desarrollo previsible de los protocolos está íntimamente ligado conlas normativas para garantía de calidad. El desarrollo deseable marchade la mano con el avance de la medicina basada en evidencias. De talforma que, además de continuar la discusión sobre el diseño deprotocolos y su utilidad práctica podemos prever que cada vez será másimportante alcanzar protocolos clínicos para garantizar el enfoque deriesgo en la atención sanitaria y las acciones de prevención en ámbitosque amenazan la salud. 10

BIBLIOGRAFIA

1. Atienza-Morales MP. (2000) Diseño y evaluación de un protocoloclínico. Medicina Integral, 2000;35(09):405-408

2. Bailar JC, Bailer JA (2001) Environment and health: The scienceof risk assessment. CMAJ, 2001;164 (4):503-506

3. Boix P, Benavides FC, Soriano G, Moreno N, Roel JM, GomezMG. (2000) Criterios Básicos para la vigilancia de la salud de lostrabajadores: Decálogo sobre la vigilancia de la salud en el trabajo.Arc Prev Riesgos Labor, 2000;3(4):175-177

4. Campell J. (2001) Inappropiate admissions: thoughts of patientsand referring doctors. J R Soc Med, 2001;94:628-631

5. Casi-Casanellas A, Aizpuru-Barandiaránb F, Ibáñez-Pérez F.(2000) Análisis de calidad de las guías de práctica clínica sobreriesgos cardiovasculares en el País Vasco y propuesta para suevaluación. Atención Primaria, 2000;26(09):585-589

6. Choi, BCK. (2002) Future challenges for diagnostic research:striking a balance between simplicity and complexity. The bridgefrom complex models to the clinicians’ practice. Opinion. JEpidemiol Community Health 2002;56:334–335

7. Colditz GA. (2002) Improving standards of medical and publichealth research. J Epidemiol Community Health. The need forapplication and dissemination of best practices. Opinion. JEpidemiol Community Health 2002;56:333–334

8. Consejo Interterritorial. (1999) Protocolos de VigilanciaEspecífica. Amianto, Cloruro de Vinilo Monómero, Manipulaciónde Cargas, Pantallas de Visualización de Datos, Plaguicidas, Plomo.Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema Nacional de Salud,



Comisión de Salud Pública, Grupo de Trabajo de Salud Laboral ,España, 1999

9. Consejo Interterritorial. (2000) Protocolos de VigilanciaEspecífica. Asma laboral, Movimientos repetidos de miembrosuperior, Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgicaextrínseca, Neuropatías por presión, Posturas forzadas, Ruido.Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema Nacional de Salud,Comisión de Salud Pública, Grupo de Trabajo de Salud Laboral ,España, 2000

10. Coughlin SS. (2002) Future challenges for research on diagnostictests: genetic tests and disease prevention. Evidence basedassessments for new diagnostic strategies. Opinion. J EpidemiolCommunity Health 2002;56:335–336

11. Esarte-Muniain J, Cebollero-Benito MP, Escartin-Valderrama J,Relanzon-Sanchez-Gabriel MJ. (1999) Alternativa a las víasclínicas para la gestión de la calidad asistencial. GestiónHospitalaria, 1999;10(1):16-26

12. Feinstein AR. (2002) Misguided efforts and future challenges forresearch on “diagnostic tests”. J Epidemiol Community Health2002;56:330–332

13. Gaona-Ramón JM, Romero-Román JR, González-Barberá M,Saura-Llamas J, Saturno Hernándezb PJ. (1999) Factores queinfluyen en el uso de los protocolos clínicos, según la opinión de loscoordinadores de los centros de salud. Atención Primaria,1999;24(8):480-486

14. Gascón-Cánovasc JJ, López Montesinosd MJ, Gaona Ramóne JM,Saura-Llamasa J, Saturno-Hernándezb PJ. (1999) Evaluación de lacalidad de los denominados «protocolos clínicos» de atenciónprimaria elaborados en la Comunidad Autónoma de Murcia.Atención Primaria, 1999;23(4);204-210

15. Hernández MD. (2001) Diseño de una encuesta de satisfaccióncon los reconocimientos médicos realizados en la vigilancia de lasalud de los trabajadores. Medicina del Trabajo, 2001; 10(1):40-46

16. Iraurgi-Castillo I. (2000) Cuestiones metodológicas en laevaluación de resultados terapéuticos. Trastornos Adictivos2000;2(2):99-113

17. Jefatura del Estado (1995) Ley 31/1995, De Prevención DeRiesgos Laborales. BOE, 1995; 269:3259-32611, Madrid, España

18. Larizgoitia-Jáuregui I, Rodríguez-Bermúdez JR, Granados-Navarrete A. (1998) Determinantes en la toma de decisionesclínicas en atención primaria: opinión de los profesionales.Atención Primaria, 1998;22(8): 505-513

19. Leal-Hernández M, Saura-Llamas J, Saturno-Hernández P. (1997)Evaluación de protocolos del programa FMC. ¿Cumplen los



criterios para la elaboración de protocolos clínicos?. AtenciónPrimaria, 1997;19(8):426-430

20. Lorenzo S, Mira JJ, Sánchez E. (2000) Gestión de calidad total ymedicina basada en la evidencia. Medicina Clínica, 2000;114(12):460 - 463

21. Ministerio de Sanidad y Consumo (2001) Acuerdos sobrevigilancia de la salud y protocolos específicos. Mesa de diálogosocial sobre prevención de riesgos laborales. Grupo de TrabajoSalud Laboral. Documento MDS-3(rev3) España, 2001

22. Muñoz-López F. (1998) Opiniones oficiales, informes de consensoy pautas: ¿son necesarios?. Editorial. Allergol et Immunopathol,1998;26(4):167-168

23. Saturno-Hernández PJ, Medina-i_Mirapeix F, Torres-Vaquero AI,Saura-Llamas J. (1999) Evaluación de la calidad estructural de losprotocolos clínicos de fisioterapia elaborados en atención primaria.Atención Primaria, 1999;23(9):520-525

24. Saura-Llamas J, Saturno-Hernández P. (1996) Protocolos clínicos:¿cómo se construyen? Propuesta de un modelo para su diseño yelaboración. Atención Primaria, 1996;18(2):94-96

25. Saura-Llamas J, Saturno-Hernández PJ, Romero-Román JR,Gaona-Ramón JM, Gascón-Cánovas JJ. (2001) Características delas guías clínicas de atención primaria que se asocian a una mayorcalidad estructural. Atención Primaria, 2001;28(08): 525–534

26. WHO Regional Office for Europe. (2000) Evaluación y uso deevidencia epidemiológica para la evaluación de riesgos ambientalespara la salud. WHO European Centre for Environment andHealth, Bilthoven Division, 2000

Protocolos Médicos y Enfoque de Riesgo. España - 2002 Número 2 julio 2002 La Revista...

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