Protocolo TEA Final Mayo de 2015
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PROTOCOLO CLNICO PARA EL
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DEATENCIN INTEGRAL DE NIOS Y NIAS
CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
2015
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PROTOCOLO CLNICO PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCININTEGRAL DE NIOS Y NIAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL
INSTITUTO DE EVALUACIN TECNOLGICA EN SALUD
Marzo 2015
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ALEJANDRO GAVIRIA URIBEMinistro de Salud y Proteccin Social
FERNANDO RUIZ GMEZViceministro de Salud y Prestacin de Servicios
CARMEN EUGENIA DVILA GUERREROViceministra de Proteccin Social
GERARDO BURGOS BERNALSecretario General
GERMAN ESCOBAR MORALESJefe de la Oficina de Calidad
JUAN PABLO CORREDOR PONGUTAJefe Oficina de Promocin Social
FELIX REGULO NATES SOLANO
Director de Regulacin de Beneficios Costos yTarifas del Aseguramiento en Salud
JOSE LUIS ORTIZ HOYOSDirector de Regulacin de la Operacin delAseguramiento en Salud, Riesgos Laborales yPensiones
ABEL ERNESTO GONZLEZ VLEZINDIRA TATIANA CAICEDO REVELOEquipo Tcnico Oficina de Calidad
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HCTOR EDUARDO CASTRO JARAMILLODirector Ejecutivo
AURELIO MEJA MEJASubdirector de Evaluacin de Tecnologas enSalud
ANGELA VIVIANA PEREZSubdirectora de Produccin de Guas de PrcticaClnica
JAIME HERRERA RODRGUEZ MORENOSubdireccin de Implantacin y Diseminacin
DIANA ESPERANZA RIVERA RODRGUEZSubdirectora de Participacin y Deliberacin
SANDRA LUCA BERNALSubdireccin de Difusin y Comunicacin
LAURA CATALINA PRIETOLORENA ANDREA CANDIANA ISABEL OSORIOEquipo Tcnico
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GRUPO DESARROLLADOR
Expertos temticos
Jos William Cornejo Ochoa
Neurlogo y neuro pediatra, Msc Epidemiologa
Profesor titular Universidad de Antioquia
Coordinador del programa de posgrado especializacin en neurologa infantil. Universidad
de Antioquia.Coordinador grupo de investigacin pediaciencias
Mara Helena Sampedro
Psicloga, Especialista en Nios con nfasis en Psicologa Clnica Cognitivo- comportamentaly neuropsicologa infantil. Experiencia en diagnstico de nios con TEA y apoyo a sus familiasy maestros.
Docente del CES (Especializacin y diplomados en Neurodesarrollo, docente adscrita deresidentes de Psiquiatra)
Blanca Doris Rodrguez Clavijo
Neuropediatra, Universidad Nacional de Colombia.
Miembro activo junta Asociacin Colombiana de Neurologia Infantil
Directora de grupo de Farmacovigilancia fundacin Liga central contra la Epilepsia
Asesora Externa Centro Regulatorio de Medicamentos Universidad Nacional de Colombia.
Piedad Jaramillo. Madre de un nio con trastorno del espectro autista. Mdica General.
Expertos metodolgicosngela Viviana Prez Gmez. Mdica, Especialista en gestin de salud pblica, especialistaen epidemiologa general, Magister en Epidemiologa Clnica. Epidemiloga snior,Subdireccin de produccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de Evaluacin Tecnolgicaen Salud.
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Lorena Andrea Can. Mdica, Especialista en epidemiologa general, Epidemiloga junior,
Subdireccin de produccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de Evaluacin Tecnolgicaen Salud-IETS.
Laura Catalina Prieto. Mdica, Especialista en epidemiologa general, Epidemiloga junior,Subdireccin de produccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de Evaluacin Tecnolgicaen Salud-IETS.
Javier Orlando Contreras. Mdico, Pediatra, Magister en ciencias clnicas. Subdirectorproduccin de Guas de Prctica Clnica. Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud-IETS.
Fuerza de tarea ampliada
Diana Esperanza Rivera. Bacteriloga y Laboratorista Clnica, MSc. en Infecciones y Salud enel Trpico, especialista en Gobierno y Polticas Pblicas. Subdirectora de Participacin yDeliberacin, Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud - IETS
Ena Cristina Fernndez Moreno. Trabajadora Social, Especialista en Gerencia Social.Especialista de Participacin y Deliberacin, Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IETS
Lilia Romero. Tecnloga en Secretariado Comercial bilinge. Contratista Subdireccin deParticipacin y Deliberacin, Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IETS.
Paola Avellaneda. Economista. Analista tcnica subdireccin de guas de prctica clnica,Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud IETS.
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Expertos temticos invitados
Olga Lucia Casasbuenas Neuropediatra. Coordinadora Servicio de Neuropediatria,
Colsanitas.
Patricia Gaviria Psicloga, Fundacin Integrar
Clemencia de La Espriella Psicloga Clnica, Universidad de la Sabana
Walter Pontn Psiquiatra Infantil y del adolescente. Direccin cientfica de terapia tipo ABA
en nios con Trastorno generalizado del Desarrollo, ESCO IPS, Cartagena.
Mara Lourdes Restrepo Psicloga, Anthiros
Yors Alexander Garca Ph.D, BCBA-D - Universidad Konrad LorenzEdith Betty Roncancio Liga Colombiana de Autismo
Ana Milena Jimnez - Licenciada en Educacin Especial. Magister en Desarrollo Educativo y
Socia. Universidad Pedaggica Nacional en convenio con la Fundacin Centro Internacional
de Educacin y Desarrollo Humano CINDE. Madre de nio con autismo
Oscar Flrez Fundacin Instituto Neurolgico de Colombia (INDEC)
Hilario pardo - Defensora del Pueblo
Alexandra Orjuela - Defensora del Pueblo
Rafael Jos Miranda- Mdico, Especialista en Epidemiologa, MsC Salud Pblica - Psiquiatraen formacin,Clnica Montserrat.
https://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBsQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.clinicamontserrat.com.co%2F&ei=OH6YVI3OArePsQSb8YHoDA&usg=AFQjCNGUyQ3MeHjs2MnJ7sJuETFchlbCiw&sig2=E9LN_SVNoW9HIuNxPBSkGw&bvm=bv.82001339,d.eXYhttps://www.google.com.co/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBsQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.clinicamontserrat.com.co%2F&ei=OH6YVI3OArePsQSb8YHoDA&usg=AFQjCNGUyQ3MeHjs2MnJ7sJuETFchlbCiw&sig2=E9LN_SVNoW9HIuNxPBSkGw&bvm=bv.82001339,d.eXY -
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN ...................................................................................................................... 13
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................... 15
2.1 OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................ 15
2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................................................ 15
3. ALCANCE .................................................................................................................................. 16
3.1 Poblacin ......................................................................................................................... 16
3.2 mbito asistencial ........................................................................................................... 17
3.3 Aspectos clnicos abordados por el protocolo ........................................................... 17
4. RESUMEN DE INDICACIONES CLNICAS.............................................................................. 18
Indicaciones clnicas ............................................................................................................... 18
SIGNOS DE ALARMA ...................................................................................................................... 18
CONFIRMACIN DIAGNSTICA ................................................................................................... 23
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS ENMARCADAS EN LOS PROCESOS DE ABA................... 24
5. MARCO CONCEPTUAL ........................................................................................................... 295.1 Definicin trastorno del espectro autista ........................................................................ 29
5.2 Historia natural y factores de riesgo ................................................................................ 30
5.3 Diagnstico .......................................................................................................................... 30
5.4 Diagnstico temprano en comunidad ............................................................................. 33
5.5 Sntomas ............................................................................................................................... 35
5.6 Tratamiento ......................................................................................................................... 36
5.7 Pronstico ............................................................................................................................ 39
5.8 Carga de la enfermedad .................................................................................................... 39
5.9 Anlisis Conductual Aplicado ............................................................................................ 40
5.9.1 Metodologa ABA (Sin variantes o tradicional).......................................................... 41
5.9.2 Metodologa EIBI ............................................................................................................. 43
5.9.3 Caractersticas de los enfoques conductuales altamente estructurados:................ 43
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6. MARCO NORMATIVO ............................................................................................................ 45
7. METODOLOGA ....................................................................................................................... 47
7.1 Fase preparatoria ............................................................................................................ 47
7.1.1 Conformacin del grupo ........................................................................................ 47
7.1.2 Declaracin de conflictos de intereses................................................................ 47
7.1.3 Definicin de alcance y objetivos ......................................................................... 48
7.2 Fase de elaboracin ........................................................................................................ 48
7.2.1 Bsqueda de evidencia .............................................................................................. 48
7.2.1.1 Bsqueda de Guas de Prctica Clnica: ............................................................... 48
7.2.1.2 Tamizacin de guas de Prctica Clnica .............................................................. 49
7.2.1.3 Calificacin de la calidad de las guas de Prctica Clnica................................. 49
7.2.1.4 Revisin sistemtica de la literatura ..................................................................... 49
7.2.1.4.1 Efectividad y seguridad de ABA ............................................................................ 49
7.2.2 Consenso para criterios diagnsticos y opciones teraputicas................................ 50
7.2.3 Consenso formal para el abordaje clnico ............................................................... 50
7.2.4 Consenso formal para la descripcin de la estructura........................................... 507.2.5 Consenso formal para la construccin de la ruta de atencin............................. 50
7.2.6 Elaboracin del documento final .............................................................................. 50
7.2.7 Financiacin ................................................................................................................. 51
8. PROTOCOLO CLNICO PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y RUTA DE ATENCININTEGRAL DE NIOS Y NIAS CON TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA....................... 52
8.1 Signos de Alarma ............................................................................................................ 52
Resumen de la evidencia y consenso de expertos............................................................. 52
Indicaciones clnicas ............................................................................................................... 52
8.2 Confirmacin diagnstica .............................................................................................. 57
Resumen de la evidencia y consenso de expertos............................................................. 57
Indicaciones clnicas ............................................................................................................... 58
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Anexo No.6 Estrategia de bsqueda de diagnstico en TEA.............................................. 115
Anexo No.7 Evaluacin de la calidad global de la evidencia para efectividad y seguridadde ABA en TEA. Perfil GRADE .................................................................................................. 118
Anexo No. 8 Herramientas ...................................................................................................... 129
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Lista de abreviaturas y siglas
ABA Applied Behavior AnalysisCBA Conceptual Behavior AnalysisCIE-10 Clasificacin internacional de enfermedades, dcima versinDSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta versinDSM-V Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, quinta versinDTT Discrete Trial TrainingEBA Experimental Behavior Analysis
EIBI Early Intensive Behavioral InterventionGPC Gua de Prctica ClnicaMSPS Ministerio de salud y de Proteccin SocialPRT Pivotal Response TrainingTA Trastorno autistaTEA Trastorno del Espectro AutistaRNV Recin Nacido VivoRSL Revisin Sistemtica de LiteraturaSISPRO Sistema Integral de Informacin de la Proteccin SocialSGSSS Sistema General de Seguridad Social en SaludSNC Sistema Nervioso Central
VBI Verbal Behavior Intervention
Definiciones
Poblacin, grupos que se consideran: hace referencia a aquella poblacin que se tuvo enconsideracin para realizar la bsqueda sistemtica de la literatura y a quienes se aplicarnlas indicaciones clnicas.
Poblacin, grupos que no se consideran: hace referencia a aquella poblacin o gruposque no seleccionados para la bsqueda sistemtica de la literatura y que por lo tanto no seabordarn en las recomendaciones clnicas.
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1. INTRODUCCIN
El TEA comprende una gama de trastornos complejos del neurodesarrollo caracterizadospor impedimentos sociales, dificultades en la comunicacin y patrones de conductarepetitivos, restringidos y estereotpicos, sin que se presenten estas caractersticas opatrones en todos los casos. El trastorno del espectro autista varia ampliamente en gravedady sntomas, incluso puede pasar sin ser reconocido, especialmente en los nios levementeafectados o cuando se enmascara por problemas fsicos ms debilitantes.
El anlisis de la conducta (behavior analysis) es una disciplina cientfica afiliada a la psicologacomportamental como paradigma independiente de investigacin con su propia filosofa,
modelos, conceptos y aplicaciones a los problemas sociales humanos. Particularmente elanlisis de la conducta naci del estudio cientfico de los principios y procedimientos delaprendizaje y conducta investigados por BF Skinner desde la dcada de 1930. (1, 2)
El anlisis del comportamiento humano se enmarca en principios del aprendizaje operantecomo el reforzamiento positivo. Cuando el comportamiento especfico de un nio esseguido por algn tipo de recompensa o reforzamiento positivo, es ms probable que estecomportamiento vuelva a presentarse y sea repetido.
Hacia los aos 60 se comenz a trabajar con ABA, y durante dcadas de investigacin, elcampo del anlisis de la conducta ha desarrollado muchas tcnicas para aumentar lasconductas tiles y reducir aquellas que puedan causar dao o interferir con el aprendizaje.Estas tcnicas estn enfocadas en la enseanza estructurada de destrezas funcionales comola utilizacin del lenguaje y la comprensin del desarrollo de habilidades sociales y deinteraccin. El Anlisis de Comportamiento Aplicado, ABA, utiliza estas tcnicas y principiospara lograr un cambio significativo y positivo en el comportamiento del ser humano.(3, 4)
El anlisis de la conducta como disciplina independiente y afn a la psicologacomportamental se divide principalmente en tres reas mutuamente interdependientes unade la otra, estas son: Anlisis Conductual Aplicado (Applied Behavior Analysis, ABA), AnlisisExperimental de la Conducta (Experimental Behavior Analysis, EBA), Anlisis Conceptual dela Conducta (Conceptual Behavior Analysis, CBA).
El anlisis conductual aplicado, ABA, tiene dos vertientes, la experimental y la aplicada oclnica, ambas reconocidas por el Behavior Analyst Certification Board (BACB) uno de losorganismos de certificacin en Estados Unidos de Norteamerica (http://www.bacb.com). Laprimera vertiente, en la cual se formulan las categoras, unidades analticas, parmetros,paradigmas de investigacin y las leyes o principios para el manejo de los datos; la segundavertiente, la aplicada o clnica, en la cual se incluyen tratamientos basados en losprocedimientos de ABA que usan procesos sistemticos, enfocados en el moldeamiento dela conducta, que se divide en pasos y tareas que proporcionan oportunidades de aplicar las
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habilidades aprendidas en diferentes escenarios y entornos, cuyo objetivo es mejorar la
capacidad de los nios con autismo para aprender, desarrollar habilidades para la vida yfuncin de forma independiente. En los ltimos 20 aos, se reporta un crecimientoimportante de evidencia de intervencin comportamental intensiva temprana a travs deABA en el progreso del desarrollo y rendimiento intelectual de los nios con autismo. Se hareportado por otro lado que los efectos obtenidos en nios menores de 3 aos songratificantes.
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2. OBJETIVOS
2.1OBJETIVO GENERAL
Desarrollar un protocolo clnico que oriente la sospecha diagnstica, y la opcinteraputica de anlisis conductual aplicado, ABA, en personas con diagnstico deTEA, para mejorar los resultados en salud dados por un diagnstico temprano y unabordaje teraputico integral.
2.2OBJETIVOS ESPECFICOS
Disminuir la variabilidad clnica injustificada en las intervenciones teraputicasdirigidas a las personas con diagnstico de Trastorno del espectro autista.
Definir que es el anlisis conductual aplicado, indicaciones y estructura para suaplicacin en el sistema de salud, dirigido a las personas con diagnstico detrastornos del espectro autista.
Elaborar una ruta de atencin integral en salud para las personas con diagnstico detrastorno del espectro autista.
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3. ALCANCE
Desarrollar un protocolo clnico de atencin, que oriente la sospecha y confirmacin
diagnstica de personas con trastorno del espectro autista, que defina y oriente los
mecanismos para realizar una intervencin basada en la estrategia de anlisis del
comportamiento aplicado, ABA, en personas con diagnstico de trastorno del espectro
autista. Adicionalmente este protocolo pretende proponer la estructura de la ruta de
atencin integral para personas con diagnstico de TEA, especficamente el desarrollo del
tratamiento fundamentado en el anlisis conductual aplicado. Este protocolo no abordar
el manejo intrahospitalario.
Usuarios del protocolo
Este protocolo est dirigido al mbito asistencial ambulatorio. Este protocolo est dirigido a
profesionales de la salud en medicina general, medicina de familia, enfermera, psicologa,
psicologa clnica, pediatra, neurologa infantil, psiquiatra infantil, terapia del lenguaje,
terapia ocupacional y miembros de la comunidad (personas con el diagnstico y
cuidadores).
3.1Poblacin
Grupos que se consideran
El protocolo toma en consideracin los siguientes grupos:
Nios, nias y adolescentes que acuden a control mdico o que estn en la
comunidad, para la identificacin de signos de alarma de alteraciones del desarrollo.
Nios, nias y adolescentes con identificacin de signos de alarma de alteraciones
del desarrollo para confirmacin de alteracin del desarrollo.
Nios, nias y adolescentes con alteracin del desarrollo confirmada y con sospecha
de trastorno del espectro autista para confirmacin diagnstica.
Nios, nias y adolescentes con diagnstico confirmado de trastorno del espectro
autista para el tratamiento integral enmarcado en la opcin teraputica ABA.
El protocolo no toma en consideracin, y por lo tanto quedan excluidos, los siguientes
grupos:
Tratamiento farmacolgico de TEA y de comorbilidades.
Tamizacin de TEA con escalas especficas.
Tratamiento hospitalario de eventos agudos derivados o no de TEA.
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3.2mbito asistencial
Las recomendaciones y pautas propuestas en este protocolo estn dirigidas a los diferentes
grados de complejidad de los servicios, establecidos por el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), en el mbito ambulatorio.
3.3Aspectos clnicos abordados por el protocolo
El protocolo abordar los siguientes aspectos:
Signos de alarma para la sospecha de alteraciones del desarrollo
Criterios diagnsticos para el trastorno del espectro autista
Tratamiento no farmacolgico del TEA basado en el anlisis conductual aplicado
Este protocolo no pretende reemplazar una Gua de Prctica Clnica basada en evidencia.
Este protocolo solo aborda una opcin teraputica para nios, nias y adolescentes con
diagnstico de Trastorno del Espectro Autista, que es ABA, no significando esto que no
existan otras intervenciones teraputicas.
La poblacin que no se toma en consideracin, hace referencia a que en este protocolo nose emiten recomendaciones dirigidas a esta, mas no quiere decir que no se les presenten
atenciones de salud dentro del sistema.
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4. RESUMEN DE INDICACIONES CLNICAS
A continuacin se presentan las indicaciones clnicas y puntos de buena prctica clnica
Indicaciones clnicas
A continuacin se presentan las indicaciones clnicas que fueron identificadas con un punto(), y puntos de buena prctica clnica, identificados con un visto bueno ( ).
SIGNOS DE ALARMA
Se recomienda evaluar los signos de alarma para sospechar una posible alteracin del
desarrollo. (Ver tabla 1). Estos signos podrn ser evaluados a nivel comunitario
(cuidadores, educadores, psiclogos, auxiliares de salud pblica, entre otros) y en las
consultas de programas como crecimiento y desarrollo, por parte de mdicos generales,
enfermeras, pediatras, entre otros, as como en cualquier contacto que tenga con elsistema de salud.
Se recomienda realizar la evaluacin de signos de alarma hasta llegar a la edad adulta
(18 aos).
Calidad de la evidencia: Consenso de ExpertosFuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Tabla No. 1 Signos de alarma para sospechar alteracin del desarrollo
EDAD SIGNOS DE ALARMA6 meses No trata de agarrar cosas que estn a su alcance mirada a la madre
durante la lactancia
No demuestra afecto por quienes le cuidan
No reacciona ante los sonidos a su alrededor
Tiene dificultad para llevarse cosas a la boca
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No emite sonidos de vocales (a, e, o)
No rota en ninguna direccin para darse vuelta
No se re ni hace sonidos de placer
Se ve rgido y con los msculos tensos
Se ve sin fuerza como un mueco de trapo
12 meses No gatea
No puede permanecer de pie con ayuda
No busca un objeto que se le esconde.
No dice palabras sencillas como mam o pap
No aprende a usar gestos como saludar con la mano o mover la
cabeza
No seala cosas
Pierde habilidades que haba adquirido
18 meses No seala cosas para mostrrselas a otras personas
No puede caminar
No sabe para qu sirven las cosas familiares
No imita lo que hacen las dems personas
No aprende nuevas palabras
No sabe por lo menos 6 palabrasNo se da cuenta ni parece importarle si la persona que le cuida se va
a o regresa
Pierde habilidades que haba adquirido
2 aos No usa frases de dos palabras (por ejemplo, "mam ma")
No conoce el uso de objetos cotidianos (ejm. un cepillo, el telfono,
el tenedor, o la cuchara)
No imita acciones o palabras
No sigue instrucciones simples
Pierde el equilibrio con frecuenciaPierde habilidades que haba adquirido
3 aos Se cae mucho o tiene problemas para subir y bajar escaleras
Babea o no se le entiende cuando habla
No sabe utilizar juguetes sencillos (tableros de piezas para encajar,
rompecabezas sencillos, girar una manija)
No usa oraciones para hablar
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No entiende instrucciones sencillas
No imita ni usa la imaginacin en sus juegos
No quiere jugar con otros nios ni utiliza los juguetes
No mira a las personas a los ojos
4 aos No salta en un solo pie
No muestra inters en los juegos interactivos o de imaginacin
Ignora a otros nios o no responde a las personas que no son de la
familia
Rehsa vestirse, dormir y usar el bao
No puede relatar su cuento favorito
No sigue instrucciones de 3 acciones o comandos
No entiende lo que quieren decir igual y diferente
No usa correctamente las palabras yo y t
No habla claro
Pierde habilidades que haba adquirido
Pierde habilidades que haba adquirido
5 aos-11 aos
Dificultades en la
comunicacin,sociales y de
intereses,
actividades y / o
comportamientos
Anormalidades en el desarrollo del lenguaje, incluyendo el mutismo
Prosodia atpica o inapropiada
Ecolalia persistenteHablar en tercera persona, cuando se refiere a si mismo (Referencia
a s mismo como "ella" o "l" ms all de los tres aos)
Vocabulario inusual o elevado respecto al grupo de nios de su edad.
Uso limitado del lenguaje para la comunicacin y / o tendencia a
hablar espontneamente sobre temas especficos
Incapacidad para unirse en el juego de otros nios o intentos
inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse
como comportamiento agresivo o disruptivo)
Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a losprofesores, expresin manifiesta de no querer cooperar en las
actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las actividades
grupales)
Fcilmente abrumado por la estimulacin social y otros estmulos
Fracaso para relacionarse normalmente con los adultos (demasiado
intenso / no establece relacin)
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Muestra reacciones extremas a la invasin del espacio personal y
resistencia si lo apresuran
Incapacidad para unirse en el juego de otros nios o intentos
inapropiados para participar en el juego grupal (puede manifestarse
como comportamiento agresivo o disruptivo)
Falta de conocimiento de 'normas' en el aula (como criticar a los
profesores, expresin manifiesta de no querer cooperar en las
actividades del aula, incapacidad para apreciar o seguir las actividades
grupales)
Falta de juego imaginativo, cooperativo y flexible.
Incapacidad para hacer frente a cambios o situaciones no
estructuradas que otros nios disfrutan (viajes escolares, que los
maestros se alejen, etc)
Mayores 12 aos
Cuadro
General
Dificultades permanentes en los comportamientos sociales, la
comunicacin y para hacer frente al cambio, que son ms evidentes
en los momentos de transicin (por ejemplo, cambio de colegio,
terminar el colegio)
Discrepancia significativa entre la capacidad acadmica y la
inteligencia "social". La mayora de las dificultades se presentan en
situaciones sociales no estructuradas, por ejemplo, en los descansos
de la escuela o trabajo
Socialmente 'ingenuo', falta el sentido comn, menos independiente
que sus compaeros.
Mayores 12 aos
El lenguaje y
comunicacin
social, rigidez en
el pensamiento y
comportamiento
Problemas con la comunicacin, a pesar de tener un vocabulario
amplio y un uso apropiado de la gramtica.
Puede ser excesivamente callado, puede hablar a otros en lugar de
mantener una conversacin, o puede proporcionar informacin
excesiva sobre sus temas de inters
Incapaces de adaptar su estilo de comunicacin a situaciones sociales.
Por ejemplo, puede parecer un profesor (demasiado formal), o ser
inapropiadamente familiar
Pueden tener peculiaridades del habla incluyendo, entonacin
"plana", uso de frases estereotipadas, repetitivo
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Puede tomar las cosas literalmente y no entender el sarcasmo o la
metfora
Uso inusual de la interaccin no verbal (por ejemplo, el contacto
visual, los gestos y la expresin facial)
Dificultad para hacer y mantener amistades con sus pares, puede
encontrar ms fcil Mantener amistad con los adultos o los nios ms
pequeos
Parecer desconocer o mostrarse desinteresado en 'normas' del grupo
de pares
Preferencia por los intereses especficos, o puede disfrutar de
colecciones, numeracin o listas
Pueden tener reacciones inusuales a estmulos sensoriales, por
ejemplo, sonidos, sabores,
Se recomienda, en caso de que al menos uno de los signos de alarma para la edad
sea positivo, remitir al pediatra por sospecha de alteracin del desarrollo, con el
objetivo de iniciar el proceso de confirmacin diagnstica.
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda que el pediatra realice una historia clnica completa, evale
nuevamente los signos de alarma, y confirme entonces la sospecha de alteracin del
desarrollo y se evalu la sospecha de un trastorno del espectro autista.
Se sugiere que para identificar la sospecha de trastorno del espectro autista por parte
de pediatra, se utilicen los criterios del DSM-V para mayores de 3 aos, y para
menores de 3 aos el M-Chat-R. En ningn caso el pediatra de manera aislada
establecer el diagnstico confirmado de Trastorno del espectro autista.
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
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Se recomienda ante la sospecha de trastorno del espectro autista por parte de
pediatra, remitir a neuropediatra o psiquiatra infantil para la confirmacindiagnstica de trastorno del espectro autista.
Calidad de la evidencia: Consenso de Expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
Se recomienda para realizar el diagnstico de trastorno del espectro autista, usar los
criterios del DSM V.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda que la confirmacin diagnstica de trastorno del espectro autista se
realice por un grupo interdisciplinario de profesionales, en el cual participen:
neuropediatra o psiquiatra infantil para establecer el diagnstico confirmado, con
valoracin por psiclogo clnico y terapeuta de lenguaje, para establecer de manera
conjunta el nivel de compromiso del nio, e instaurar la terapia.
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda realizar una historia clnica completa, que aborde la historia prenatal,
perinatal, familiar y condiciones actuales.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda una vez realizada la confirmacin diagnstica (DMS-V), establecer el
nivel de compromiso, usando los criterios del DSM-V lo que permitir orientar el plan
de intervencin y las metas a alcanzar.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
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En todo caso de diagnstico presuntivo de trastorno del espectro autista es necesariorealizar la evaluacin de posibles diagnsticos diferenciales.
INTERVENCIONES TERAPEUTICAS ENMARCADAS EN LOS PROCESOS DE ABA
Una vez se realice la confirmacin diagnstica de trastorno del espectro autista:
Se recomienda que el grupo interdisciplinario desarrolle un perfil de las fortalezas,habilidades, deficiencias y necesidades del nio o joven, enmarcados en los ncleos
del TEA, comunicacin, interaccin social, flexibilidad e imaginacin, el cual debe
utilizarse para la creacin del plan de gestin basado en las necesidades, teniendo
en cuenta el contexto familiar y educativo (individualizacin de la condicin).
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda realizar una evaluacin de las condiciones que pueden coexistir con
el autismo como dficit de atencin e hiperactividad, epilepsia, depresin, entreotros.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda realizar y resolver preguntas detalladas acerca de
preocupaciones de padres o de los cuidadores y del adolescente.
Se recomienda que el tratamiento sea interdisciplinario, dentro de los profesionales
que realicen la atencin a la personas con diagnstico de trastorno del espectroautista se consideran, pediatra, neuropediatra, psiquiatra infantil, psiclogo clnico,
profesional con formacin en anlisis del comportamiento, terapeuta de lenguaje,
terapeuta ocupacional y trabajo social.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
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El tratamiento farmacolgico deber ser evaluado por el equipo interdisciplinario deacuerdo al compromiso clnico y condiciones coexistentes con el TEA.
Se recomienda realizar intervencin a travs de un tratamiento conductual, el cual se
debe comunicar al grupo familiar, con el compromiso de participacin activa y
permanente por parte del mismo.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se sugiere realizar la propuesta de intervencin enfocada en por lo menos doscategoras:
o Intervenciones dirigidas al grupo familiar con el objetivo de facilitar la
permanencia del nio en sus ambientes familiar y escolar, empoderar a las
familias y cuidadores para que puedan realizar un acompaamiento
adecuado del nio o adolescente con TEA, con tiempos de intervencin
definidos y evaluaciones peridicas para determinar la evolucin y el alcance
de metas.
o
Intervenciones dirigidas a nios con un mayor compromiso en los que serequiera un apoyo permanente (superior a 8 horas al da) y a largo plazo, con
evaluaciones peridicas de progreso.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Dbil a favor
Se recomienda establecer un plan de metas teraputicas, el tipo de actividades a
realizar, lo que determinar el grupo de profesionales, y la frecuencia de las
intervenciones.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
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Se recomienda que las actividades teraputicas no superen las 8 horas diarias, y que
promuevan la participacin en el entorno, que no solo se brinden en ambientesespeciales (consultorio).
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Los objetivos que debe seguir la terapia en personas con trastorno del espectro
autista son: mejorar el funcionamiento del individuo, promover la autonoma y
mejorar la calidad de vida.
Se sugiere que como parte del tratamiento integral para personas con diagnsticoconfirmado de trastorno del espectro autista se realicen intervenciones enmarcadas
en el enfoque de anlisis conductual aplicado, entendiendo que ABA no es una
tcnica, ni un conjunto de tcnicas, ni un procedimiento, sino que es enfoque
teraputico.
Se recomienda que las intervenciones enmarcadas en ABA debe ser dirigidas por
profesionales expertos en el rea (psiclogos con conocimiento en psicologa
comportamental durante su formacin), con varias horas de supervisin y
entrenamiento en estas estrategias. Igualmente la aplicacin de ABA debe ir
acompaada del trabajo interdisciplinario de terapeutas del lenguaje, terapeutas
ocupacionales, psiquiatras infantiles, neuropediatras, pediatras y trabajadores
sociales de acuerdo al plan de intervencin establecido y la reevaluacin de metas
alcanzadas.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Se recomienda establecer el plan teraputico, el tipo de intervenciones, la frecuencia
y los profesionales participantes, de acuerdo al nivel de compromiso de la personacon diagnstico confirmado de TEA, sus habilidades, capacidades y el plan de metas.
Se recomienda realizar proceso de evaluacin y reevaluacin de metas alcanzadas
cada 6 meses, por parte del equipo interdisciplinario, sin interrumpir el ciclo
teraputico en el cual estaba las personas con TEA.
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Calidad de la evidencia: Consenso de expertosFuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
La evaluacin de las necesidades frmaco-teraputicas, de ayudas diagnsticas y
procedimientos complementarios se debern realizar por el equipo interdisciplinario
de acuerdo con el cuadro clnico de la persona con TEA.
No se recomienda la valoracin de neuropsicologa como requisito en el manejo
integral de la personas con diagnstico de TEA. En caso de ser necesaria unavaloracin por neuropsicologa, ser el equipo interdisciplinario quien definir la
pertinencia y la solicitud de la misma.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
Valoracin por especialidades como nutricin, gastroenterologa, fisiatra, entre
otras, debern ser definidas por el equipo interdisciplinario de acuerdo a las
necesidades individuales de la persona con diagnstico de TEA. En ningn caso se
requieren estas valoraciones para confirmar el diagnstico o como manejopermanente de la persona con TEA.
El esquema teraputico, con los profesionales recomendados deber mantenerse
cuando se llegue a la edad adulta.
No se recomienda el uso de mtodos coercitivos, como parte de la atencin
ambulatoria de la persona con TEA.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
No se recomienda el uso de sombras teraputicas, dado que no favorecen el
cumplimiento del objetivo de la terapia, la autonoma. En caso de personas con
compromiso severo, que necesiten acompaamiento superior a las 8 horas
recomendadas, y se requiera una intervencin individualizada, sta en ningn caso
podr excluir la participacin de la familia y limitar la participacin en el entorno. En
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caso de requerirse una intervencin que supere las 8 horas o requiera un
acompaamiento teraputico como auxiliares personales debern ser indicadas,
planeadas y evaluadas por el equipo interdisciplinario, buscando propiciar la
generalizacin de habilidades en entornos naturales, por lo que debe ser claro el
desvanecimiento gradual de los apoyos que utiliza, as como la trasferencia a otros
cuidadores, buscando siempre alcanzar los objetivos generales de la terapia: mejorar
el funcionamiento, promover la autonoma y mejorar la calidad de vida.
El uso de auxiliares personales son medidas de soporte o servicios de respiro, que
buscan mejorar la calidad de vida familiar.
Calidad de la evidencia: Consenso de expertos
Fuerza de la recomendacin: Fuerte a favor
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5. MARCO CONCEPTUAL
5.1Definicin trastorno del espectro autista
Los trastornos del espectro autista (TEA) son un grupo de alteraciones o dficit del desarrollo
de caractersticas crnicas y que afectan de manera distinta a cada paciente. Los TEA se
definen como una disfuncin neurolgica crnica con fuerte base gentica que desde
edades tempranas se manifiesta en una serie de sntomas basados en la trada de Wing queincluye: la comunicacin, flexibilidad e imaginacin e interaccin social.
El conocimiento hasta ahora sugiere una estructura multicausal, que incluye una condicin
gentica sumada a un factor ambiental; en etapas tempranas del desarrollo del sistema
nervioso central (SNC) (etapa gestacional y los primeros 2 aos de la vida postnatal) se
desconoce el factor causal en el 90% de los casos, y en el otro 10% de los casos se han
identificado eventos de carcter gentico cromosmicos y no cromosmicos, y otros de
carcter ambiental que afectan el desarrollo del SNC.(3-6). Los TEA serian la expresin final
de varias etiologas: exposiciones infecciosas o toxicas al SNC (pre o perinatales), trastornos
metablicos, asfixia perinatal, el parto va cesrea. (4, 7-10).Tambin puede aparecer confrecuencia variable en sndromes neurocutneos o en otros sndromes neurolgicos.
Se ha cuantificado el factor heredable estimado para los TEA, la esquizofrenia y el trastorno
bipolar en un 80 90%, mucho ms alto que para el cncer de seno (5 60%) y la
enfermedad de Parkinson (13 30%), pero mientras para estos ltimos estn bien
identificados varios factores de riesgo gentico, en el caso de los TEA solo hay hiptesis que
postulan algunos componentes genticos. Los investigadores estn de acuerdo en plantear
que no es un trastorno originado en un gen nico, se requieren varios (aproximadamente
15, entre ellos: 1p, 5q, 7q, 15q, 16p, 17q, 19p, and Xq) y adems de portar el gen puede sernecesario que exista un factor ambiental o inmunolgico; esta teora explicara el caso no
sindrmico o idioptico. Los nuevos modelos genticos contemplan interacciones
polignicas de baja y alta magnitud de efecto, determinadas por polimorfismos de un solo
nucletido y variaciones en el nmero de copias; y modulacin por factores epigenticos.
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El listado de posibles factores ambientales que se han considerado es amplio y en algunos
casos polmicos, como la asociacin entre la enfermedad y la calidad del cuidado parental(5) o la relacin sugerida entre el autismo y la exposicin vacunas como la vacuna contra elsarampin (triple viral o MMR)(11, 12); todos ellos abordados con bajos niveles de evidencia.
5.2Historia natural y factores de riesgo
Aunque la historia natural y otros eventos relacionados con el desarrollo de los TEA no han
sido del todo comprendidos, la hiptesis ms aceptada es que los trastornos esenciales se
originan durante el embarazo (se sugiere antes del 6 mes), por lo que suelen estar presentesen el nacimiento, y se manifiestan cuando interfieren con el curso normal del desarrollo. Los
TEA, por tanto, tienen una heterogeneidad etiolgica, que no siempre es la misma en todas
las familias o personas afectadas, pueden influir factores ambientales, sobre todo en los
primeros meses del embarazo, dando lugar al trastorno nuclear con distinta amplitud y
gravedad, dependiendo de los factores genticos y ambientales.(11-15).
5.3Diagnstico
Para el DSM-IV y la CIE 10, los criterios para el diagnstico de autismo eran solo clnicos con
un ncleo central en las definiciones, los trastornos del espectro autista (TEA) caracterizados
por la alteracin de 3 dominios del comportamiento o dimensiones: la interaccin social
(alteracin en la capacidad de socializarse), el lenguaje, la comunicacin(capacidad de
comunicacin verbal y no verbal alterada) y juego imaginativo, gama de intereses y
actividades (patrones de comportamientos restringidos y repetitivos). Una lista de criterios
que deben estar presentes antes de los 36 meses de edad (para el diagnstico de autismo
o sndrome autista).
El DSM-IV diferenci las cinco condiciones donde se debe contemplar el diagnstico de
autismo y corresponden a las siguientes categoras:
Trastorno autista (TA),
Trastorno del desarrollo no especificado de otra manera o en ingls Pervasive
Developmental Disorder Not Otherwise Specified.
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Sndrome / trastorno de Asperger,
Sndrome de Rett, Trastorno desintegrativo de la niez.
Dentro del conjunto de los TEA, los casos del trastorno autista (TA) son los ms frecuentes y
mejor definidos, el resto de TEA se confunde con otros trastornos como el retardo mental,
trastornos del lenguaje, trastorno obsesivo compulsivo y esquizofrenia entre otros. Las
herramientas de diagnstico clnico desarrolladas sobre la base de criterios del DSM-IV,
intentaban separar el trastorno autista (TA) de las otras categoras, apelando a observaciones
ms objetivas (ADOS - Autism Diagnostic Observation y el ADI-R - Autism Diagnostic
Interview-Revised entre otros).
La actual versin del DSM, el DSM-V, consolid conceptualmente el autismo, sustituyendo
la denominacin actual de trastornos generalizados del desarrollo por la de Trastorno del
Espectro Autista (TEA). Este cambio tiene un alcance que va ms all de una simple
adecuacin semntica del DSM-IV, como sustento a la reformulacin de la clasificacin est
la lgica del planteamiento dimensional.
Se conoce lo suficiente sobre el sndrome de Rett para definirlo como una enfermedad de
base gentica con algunos sntomas de los TEA y por tanto este se excluye.
En el caso del trastorno autista, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil
y el trastorno autista no especificado, no existen hasta ahora datos genticos,
neurobiolgicos o cognitivos que permitan distinguirlos cualitativamente como entidades
completamente diferenciadas o excluyentes, por esa razn, desaparecen las 5 categoras del
DSM-IV. Las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen determinadas
por los sntomas especficos del autismo, sino por el nivel intelectual, la afectacin del
lenguaje, y por otras manifestaciones ajenas al ncleo autista. En lugar de hacer distincin
entre subtipos, el DSM-V especfica tres niveles de compromiso, lo que se sustenta en laalteracin social y comunicativa, y en la presencia de patrones de comportamientos
repetitivos y restringidos, por lo cual establecen categoras que se muestran a continuacin,
as como el nivel de apoyo necesario.(12-15)
Tabla 1. Niveles de compromiso para el Trastorno del Espectro Autista
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Comunicacin socialIntereses restringidos y conductas
repetitivas
Nivel 3:
requiere
soporte muy
importante
Dficit severo en habilidades de
comunicacin social verbal y no verbal
que causan severas discapacidades de
funcionamiento; muy limitada
iniciacin de interacciones sociales y
mnima respuesta a las aproximaciones
sociales de otros.
Preocupaciones, rituales fijos y/o
conductas repetitivas que interfieren
marcadamente con el funcionamiento
en todas las esferas. Marcado malestar
cuando los rituales o rutinas son
interrumpidos; resulta muy difcil
apartarlo de un inters fijo o retorna a el
rpidamente.
Nivel 2:
requiere
soporte
esencial
Marcado dficit en habilidades de
comunicacin social verbal y no verbal;
aparentes discapacidades sociales
incluso recibiendo apoyo; limitada
iniciacin de interacciones sociales y
reducida o anormal respuesta a lasaproximaciones sociales de otros.
Rituales y conductas repetitivas y/o
preocupaciones o intereses fijos
aparecen con suficiente frecuencia
como para ser obvios al observador
casual e interfieren con el
funcionamiento en varios contextos. Se
evidencia malestar o frustracin cuando
se interrumpen rituales y conductas
repetitivas; dificultad de apartarlo de un
inters fijo.
Nivel 1:
requiere
soporte
Sin recibir apoyo, dficit en la
comunicacin social que causan
discapacidades observables. Tiene
dificultad al iniciar interacciones
sociales y demuestra claros ejemplos
de respuestas atpicas o no exitosas a
las aproximaciones sociales de otros.
Puede aparentar una disminucin en el
inters a interaccionar socialmente.
Rituales y conductas repetitivas causan
interferencia significativa con el
funcionamiento en uno o ms
contextos. Resiste intentos de otros
para interrumpir rituales y conductasrepetitivas o ser apartado de un inters
fijo.
Fuente: DSM V
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El DSM-V agrup los dominios en 2: 1) Dficit persistente en la comunicacin social y la
interaccin social en distintos contextos, no explicable por un retraso general en eldesarrollo, en el estarn incluidos los dos dominios iniciales del DSM-IV: trastorno cualitativo
de la relacin social (alteracin en la capacidad de socializar) y trastorno cualitativo de la
comunicacin (capacidad de comunicacin verbal y no verbal alterada), e incluye los
problemas en la reciprocidad social y emocional, dficit en las conductas comunicativas no
verbales y dificultades para desarrollar y mantener las relaciones apropiadas para el nivel de
desarrollo, 2) Patrones de conducta, inters o actividad restrictivos, repetidos y
estereotipados, definido igual ms la hipo o hiperreactividad a los estmulos sensoriales o el
inters inusual en los aspectos sensoriales del entorno.
Adems el DSM-V reemplaza la necesidad de que se presentaran antes de los 36 meses,
retrasos o alteraciones en una de las tres reas (interaccin social, empleo comunicativo del
lenguaje o juego simblico), por la necesidad de que los sntomas estn presentes desde la
primera infancia, aunque no puedan percibirse hasta que las demandas sociales excedan la
limitacin de las capacidades.
Es importante mencionar que la OMS cuenta con la Clasificacin internacional de
funcionamiento, discapacidad y salud (Classification of Functioning, Disability and Health
(ICF)http://www.who.int/classifications/icf/en/), la cual puede ser usada por el personal desalud para clasificar la afectacin de la funcionalidad y discapacidad resultante, lo que
permitir optimizar el manejo clnico.
5.4Diagnstico temprano en comunidad
Una encuesta en el Reino Unido identific el retraso existente en el tiempo de diagnstico
del autismo, y report que un 60% de los padres identificaron sntomas sugestivos para la
edad de los 18 meses, mientras que para ese momento solo en un 10% de los casos fue el
personal de salud quien hizo la alerta y en un 7% de los casos fue la institucin escolar.(16)
El plan nacional para el Autismo en la infancia del Reino Unido (United Kingdom National
Autism Plan for Children - NAPC), identific como factores que explican estos resultados:
falla para reconocer los sntomas, negativa para admitir un problema, ausencia de una
remisin oportuna, tiempos de espera prolongados para las remisiones, insuficiente
capacitacin del personal y evaluaciones aisladas por parte de los profesionales. (17)
http://www.who.int/classifications/icf/en/http://www.who.int/classifications/icf/en/http://www.who.int/classifications/icf/en/http://www.who.int/classifications/icf/en/ -
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Este informe respalda la propuesta de elevar el nivel de sospecha en los diferentes escenariosen donde se desarrolla el ciclo vital de los menores de edad incluyendo familia, comunidad,
personal de la educacin y de la atencin en salud de los nios. Dentro de esta lnea han
existido dos tendencias, diseminar el uso de signos de alarma que puedan ser identificados
por todos estos actores o el uso de instrumentos para tamizar. Una revisin sistemtica de
realizada en Inglaterra (AMSTAR, calidad alta) (18)no encontr diferencias significativas en
el desempeo de las herramientas propuestas para tamizar autismo en la poblacin general.
Basados en este estudio y en la opinin de expertos en el plan nacional para el Autismo en
la infancia del Reino Unido, ninguna de la guas identificadas y seleccionadas por criterio de
calidad, recomienda el uso de herramientas (escalas) para tamizacin, considerando que elefecto adverso de los falsos positivos es mayor que el efecto de los casos identificados. (16-
19). Las tres guas recomiendan la diseminacin de signos que sirvan como alerta en
diferentes niveles como comunidad general, educadores y personal de salud que estn
habitualmente en contacto con la atencin de salud en los nios y adoptan la propuesta del
NAPC (17). La evidencia ha comparado diferentes escalas y herramientas para realizar el
diagnstico de personas con TEA, que de manera general tienen aceptables caractersticas
operativas, pero dada la gran variabilidad en el espectro de la enfermedad, as como la
variabilidad en los diseos que evalan las herramientas, se sigue considerando que el
diagnstico clnico es el estndar de referencia, y se requieren ms estudios para establecerel uso de las herramientas (20-22)
Existen mltiples herramientas que se utilizan para el diagnstico de TEA, una de ellas es el
Modified Checklist for Autism inToddlers (M- CHAT R), que busca detectar nios entre 16
y 30 meses. Consiste en una ampliacin del instrumento CHAT a 23 preguntas (antes eran
9) autoadministrada para los padres. Esta herramienta ha sido traducida al castellano y est
validada. Los resultados estimaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%
para discriminar entre nios con TEA y nios sin TEA; y una sensibilidad del 75,3% y una
especificidad del 99,8% para discriminar entre nioscon TEA y nios con otros.La gua del SIGN y la AAP (Academia Americana de pediatra), han considerado que el
instrumento M-CHAT puede llegar a ser til y ser usado como una herramienta para la
confirmacin de la sospecha clnica del TEA(18, 19)
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5.5Sntomas
Las personas con TEA tienen una presentacin diversa de sntomas, por ejemplo, algunas
personas evitan el contacto social, mientras que otros son excesivamente sociales e
intrusivos, tambin vara el nivel de funcionamiento cognitivo (por ejemplo, de la
discapacidad intelectual grave a muy por encima de la inteligencia promedio) y su capacidad
para funcionar en situaciones de la vida real. La edad de aparicin de los TEA es antes de
los tres aos, y se convierte en una condicin crnica, a pesar de que los sntomas pueden
mejorar a travs del tiempo de las intervenciones. La presencia de sntomas es variada, en
algunos nios se hacen presentes a los pocos meses de nacidos, otros pueden presentar
manifestaciones hasta los 24 meses o incluso despus. Otros nios presentan un desarrollonormal hasta los 24 meses, de ah en adelante dejan de adquirir nuevas destrezas o pierden
las que ya haban adquirido.(4-7,23).
Se han descrito signos de alarma que pueden identificarse en nios de manera temprana
que pueden tener TEA:
No reacciona cuando la llaman por su nombre. (12 meses de edad)
No seala objetos para mostrar su inters (14 meses de edad)
No juega con situaciones imaginarias (18 meses de edad)
Evita el contacto visual y prefiera estar solo
Tiene dificultad para comprender los sentimientos de otras personas o para expresar sus
propios sentimientos
Retrasos en el desarrollo del habla y el lenguaje
Repite palabras o frases una y otra vez (ecolalia)
Contesta cosas que no tienen que ver con las preguntas
Le irritan los cambios mnimos
Tiene intereses obsesivos
Las personas con diagnstico de TEA, tienen problemas de socializacin como: evita el
contacto visual, prefiere jugar solo, es inexpresivo o tiene expresiones faciales inapropiadas,
no entiende los lmites en el espacio personal, evita o rechaza el contacto fsico.
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Tambin presentan problemas de comunicacin de forma variada, algunas personas hablan
bien, otras hablan muy poco, y en algunos casos no hablan nada. Cerca del 40% de los nios
con TEA no hablan. Cerca del 30% de los nios dicen algunas palabras hacia los 18 meses y
posteriormente pierden esta habilidad. Otros problemas relacionados con la comunicacin
son: invierte los pronombres, no seala ni reacciona cuando se le seala algo, no usa ningn
gesto o utiliza muy pocos, habla en un tono montono, no entiende los chistes, el sarcasmo
o las bromas que le hacen.
Otra caracterstica importante en las personas con TEA, es que tienen conductas e intereses
poco comunes como: coloca juguetes u otros objetos en lnea, juega con los juguetes de la
misma manera todo el tiempo, se interesa por las partes de los objetos, generalmente son
muy organizados, se irrita con cambios mnimos, tiene intereses que pueden considerarse
obsesivos, siguen rutinas, hacen movimientos repetitivos, estereotipias.
De manera asociada, algunos nios pueden presentar otros sntomas como: hiperactividad,
impulsividad, agresividad con otros y autoagresin, rabietas, reacciones emocionales
inusuales. (17, 19, 24)
5.6
Tratamiento
No existen tratamientos farmacolgicos que demuestren efectividad para el tratamiento
curativo o para el control de los sntomas nucleares, soportados en evidencia cientfica.
Existen terapias farmacolgicas dirigidas al tratamiento o manejo de sntomas asociados o
comorbilidades como hiperactividad, depresin, convulsiones, entre otras.(16, 24)
La terapia para las personas con diagnstico de TEA debe estar orientada a la identificacin
e intervencin de la conducta, la comunicacin y la convivencia, a travs de intervenciones
comportamentales, intervenciones educativas e intervenciones psicosociales. Siempre sernecesario realizar educacin sobre los TEA y consejera despus del diagnstico, dado que
puede ayudar a mejorar la interaccin posterior con la persona y su entorno.(16) Estas
intervenciones buscan ensearle al nio destrezas especficas que le permitan aumentar su
autonoma. Para lo anterior se han diseado diferentes estrategias o programas de
intervencin, como los mtodos conductuales y de comunicacin, que son aquellas que
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proporcionan estructura, direccin y organizacin como complemento de la participacin
familia, dentro de ellos se encuentra el anlisis conductual aplicado (ABA).(24)
Todas las intervenciones de comportamiento debern incorporar una planificacin centrada
en la persona, evaluacin funcional, estrategias de intervencin positivas, intervenciones
multifacticas, centradas en el medio ambiente y evaluacin de los resultados.(16) Las
intervenciones conductuales y psicolgicas pueden dividirse en tres grupos principalmente:
1) Intervenciones dirigidas a hacer frente a dificultades de comportamiento especficos como
trastornos del sueo, o aumentar conductas positivas para iniciar el contacto social, 2).
Programas conductuales dirigidos a mejorar el funcionamiento general y 3) intervenciones
que se pueden categorizar en los dos grupos previos. Las intervenciones conductualespueden consideradas dentro del tratamiento de las personas con TEA, para abordar una
amplia gama de comportamientos especficos, tanto para reducir la frecuencia y severidad
de los sntomas y aumentar el desarrollo de habilidades de adaptacin. La mayora de los
programas conductuales para las personas con TEA se basan en los principios de la
modificacin del comportamiento utilizando el anlisis conductual aplicado.(18)
El anlisis conductual aplicado ABA se encuentra dentro de las terapias conductuales y de
comunicacin pero la falta de un claro consenso sobre la superioridad de alguna
metodologa ha llevado a los nios con TEA a recibir mltiples intervenciones conprogramas realizados en el hogar y/o en las escuelas, que suelen agruparse bajo el trmino
"eclctico". Sin embargo, aunque los componentes del programa y caractersticas especficas
pueden variar, la importancia de la primera intervencin est bien establecida y puede
mejorar los resultados en los pacientes sometidos a estas intervenciones (9, 12).
Con la implementacin de las metodologas conductuales como ABA del 20% al 25% de las
personas con TEA pueden alcanzar algn nivel de independencia (por ejemplo, el empleo
competitivo y la vida independiente). Sin embargo, queda mucho por aprender acerca de la
interaccin entre las caractersticas intrnsecas del nio (por ejemplo, el coeficienteintelectual, la edad cronolgica y la gravedad de los sntomas al inicio del tratamiento) y
factores extrnsecos (por ejemplo, la dosificacin del tratamiento que reciben los nios, el
terapeuta que realiza el tratamiento, y el tipo de entrenamiento que el terapeuta recibi) y
su asociacin con la respuesta del individuo al tratamiento.(9, 12)
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El tratamiento se basa en terapias que tienen su base en la psicologa conductual y que se
orientan a intervenir aquellos aspectos del comportamiento que hacen parte de lasdefiniciones centrales o ncleos de la enfermedad.
Caractersticas de las estrategias de intervencin, basadas en psicologa conductual:
En todo caso cualquiera que sea la estrategia te intervencin debe tener las siguientes
caractersticas:
Todo programa de intervencin debe ser individualizado. Debe disearse sobre la base de
las necesidades, los recursos las dificultades individuales y adems contener los cambios delciclo de vida.
Todo programa de intervencin debe iniciar con una evaluacin previa y completa de las
destrezas y dificultades especficas de cada individuo afectado y disear con base en esto
los objetivos y estrategias de intervencin.
Todo programa de intervencin debe permitir la generalizacin de los aprendizajes
mediante el diseo de actividades en entornos naturales, en todos los espacios sociales en
donde se desarrolla el individuo con TEA, permitiendo la aplicacin de los mismos
procedimientos exitosos en cada espacio, as como, la coordinacin entre los diferentes
profesionales y la familia.La familia tiene que considerarse como un agente activo e indispensable en el proceso de
intervencin. Para participar en el diseo del programa y en su ejecucin en el espacio de
la familia y su entorno.
El modelo de intervencin debe respetar la necesidad de orden, estructura, anticipacin y
predictibilidad que muestran las personas con TEA. La metodologa definida en el modelo
TEACCH (Treatment and Education of Autistic Communication Handicapped Children),
contribuye a satisfacer esa necesidad de garantizar ambientes estructurados, empleando
apoyos visuales para las rutinas diarias, con lugares diferenciados o etapas o pasos en una
actividad, teniendo en cuenta que este no es el nico procedimiento teraputico.El programa debe fomentar la adquisicin de aprendizajes funcionales y debe promover
la adquisicin de destrezas y conocimiento que le permitan al individuo con TEA adquirir
mayor control de su entorno y autonoma.
Se deben utilizar los intereses de la persona con TEA en el diseo de tareas y actividades.
-
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- El programa de intervencin debe proponer y contener objetivos concretos que sean
susceptibles de medicin, para poder evaluar medir de manera objetiva y continua la eficaciay los resultados del programa.(13)
5.7Pronstico
Actualmente no existe una cura para los TEA. Sin embargo, se considera que el diagnstico
temprano y el inicio de intervenciones dirigidas a la mejora de las habilidades, mejora el
desempeo e independencia de los nios, en su vida diaria.
5.8Carga de la enfermedad
Esta es una enfermedad cuya incidencia se ha incrementado, hace 20 aos se diagnosticaba
con autismo a un nio de cada 10.000, con base en la evidencia actual en Europa el TEA
afecta al 0,6% de la poblacin, esto significa que en la actualidad se pueden encontrar 5
millones de personas con este trastorno, uno de cada 88 nios en Estados Unidos est
dentro del espectro autista. (18, 19). Los TEA son casi cinco veces ms comunes en nios (1
en 54) que en nias (1 en 252). Segn la Liga Colombiana de Autismo y los expertos
consultados, a la fecha de esta revisin, no se cuenta con estudios locales sobre sufrecuencia.
Se estima que aproximadamente un 16 % de la poblacin menor de 15 aos en Colombia
padece algn tipo de trastorno del desarrollo, entre ellos los trastornos del espectro autista
(TEA); sin embargo, Colombia no cuenta con cifras oficiales que establezcan la prevalencia
en el pas de este trastorno. En el resto del mundo se reportan cifras de los trastornos del
espectro autista (TEA) que corresponden a 60/9000 recin nacidos vivos (RNV) y para el
trastorno autista (TA) 9/9000 (RNV), con una relacin hombre: mujer de 3:1. Este es un
trastorno que produce deterioro grave y permanente de la capacidad de integracin socialdel individuo. (1,3)
De acuerdo con el Sistema Integral de Informacin de la Proteccin Social - SISPRO, en
Colombia se registraron en 2013 las siguientes frecuencias de diagnstico en el grupo
trastornos generalizados del desarrollo (CIE-10: D840-D848)
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Diagnstico No. de personas
D840 autismo en la niez 64530
D841 autismo atpico 2642
D842 sndrome de Rett 12
D843 otros trastornos desintegrativos del desarrollo 13
D844 TDH con retraso mental 19
D845 sndrome de Asperger 45
D848 otros trastornos del desarrollo 109
5.9Anlisis Conductual Aplicado
Los tratamientos basados en los procedimientos de ABA utilizan un proceso sistemtico, y
usan el moldeamiento, y otras tcnicas para llegar a la conducta operativa. Cada conducta
indicada se divide en pasos manejables y cada paso se refuerza usando tcnicas demodificacin conductual. Despus de algn tiempo, se proporcionan oportunidades para
aplicar las habilidades aprendidas en situaciones ms complejas, en nuevos escenarios y
entornos. De esta manera, las competencias bsicas como la comunicacin o interaccin con
otros pueden ser dominados(25).
El Anlisis Conductual Aplicado (ABA), incentiva las conductas positivas y desalienta las
negativas para mejorar distintas destrezas y el progreso del paciente se mide y se realiza
seguimiento; esta metodologa se utiliza para ensear nuevas destrezas, crear conductas
positivas y reforzar las conductas positivas ya existentes, as mismo, se aplica para controlar
y disminuir las conductas que interfieren con el aprendizaje y su vida diaria (26).
Existen distintos tipos de metodologas ABA, como por ejemplo:
Entrenamiento de Ensayo Discreto (Discrete Trial Training DTT): es un mtodo que
utiliza una serie de repeticiones para ensear paso a paso una conducta o una
respuesta deseada. Las sesiones se dividen en partes sencillas, y se utiliza el
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reforzamiento positivo para premiar las respuestas y conductas correctas, las
respuestas incorrectas son ignoradas. Intervencin conductual intensiva temprana (Early Intensive Behavioral Intervention
EIBI): es para pacientes menores de 5 aos incluye a padres y educadores, e intenta
mejorar la cognicin, comunicacin, percepcin, imitacin y habilidades motoras; se
centra en un aprendizaje estructurado para orientar al nio.
Entrenamiento de respuestas centrales (Pivotal Response Training PRT): este
mtodo busca aumentar la motivacin del nio al hacer que vigile su propia
conducta e iniciar la comunicacin con otras personas, los cambios positivos en estas
conductas se evalan como positivas si tienen efectos generales sobre otras
conductas. Anlisis de conducta verbal (Verbal Behavior Intervention VBI): es un anlisis
conductual centrado en mejorar las destrezas verbales.
Se ha encontrado que estos tipos de metodologas ABA, que son los ms frecuentemente
usados, tienen elementos comunes que definen el xito del programa, entre ellos se
encuentran: intervencin precoz en el nio, de manera paralela con el proceso de
confirmacin diagnstica, un nmero de horas adecuadas de acuerdo al compromiso y
dficit que se encuentre (dficit de lenguaje, interaccin social, conducta motora)el nio
debe ser alta, lo ideal es contar con momentos de terapia uno a uno y por supuesto siempredebe estar incluida la familia; cuando sea posible los programas deben garantizar la
interaccin con nios sin problemas de su misma edad.
5.9.1 Metodologa ABA (Sin variantes o tradicional)
La metodologa ABA, inici como una tcnica de enseanza utilizada para trabajar con
poblacin autista y estuvo fundamentada en el modelo conductista que luego se convirti
en lo que hoy se conoce como ABA, con el tiempo esta tcnica fue evolucionando y se
incorporaron otras estrategias de la psicologa cognitiva y el procesamiento de informacin;
de esta forma la metodologa ABA desarrollada por Ivar Lovaas fue enfocada al estmulo del
ambiente y el comportamiento del nio, para fortalecer o educar en diferentes reas como:
acadmicas, sociales, ayuda personal y reduccin de comportamiento no deseado. Esto se
logr con trabajos especficos en sus habilidades de comunicacin, a travs de trabajos en
lenguaje expresivo y receptivo, inteligencia y en su comportamiento adaptativo. (25)
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El enfoque en este programa integral altamente estructurado se basa en la capacitacin a
travs de tareas discriminadas, utilizadas para reducir comportamientos estereotipados conla estimulacin de comportamientos socialmente aceptados. La intervencin se puede iniciar
en nios de 3 aos de edad y dura de 2 a 6 aos. La progresin se mide en consecucin de
metas individuales y no en el tiempo de estancia en el programa de un individuo.(25)
La metodologa tradicional (o sin variantes) describe tericamente que se hace un trabajo
de siete das a la semana con sesiones de 5 a 7 horas totalizando un promedio de 40 horas
semanales, ajustadas de acuerdo a la necesidad y evolucin de la persona con TEA, cada
sesin se divide en ensayos con descansos intermitentes, estos ensayos o tareas especficas
no tienen un punto final determinado solo depende de la evolucin del paciente y de su
terminacin casi de forma natural, es decir, si se logr la meta o el nio disminuye ladisposicin y concentracin necesaria para continuar con la tarea. Cada tarea especfica tiene
tres componentes o ayudas principales (verbal, gestual y fsico), los cuales buscan hacer ms
probables los comportamientos deseados, para que entonces puedan ser reforzados. (25)
Segn el instituto Lovaas, en los procedimientos de ABA el equipo de intervencin y los
padres comienzan tratamiento de interaccin con un nio, a travs de actividades de uno a
uno con el fin de establecer una buena relacin y desarrollar relaciones constructivas y
positivas como:
Interacciones positivas: se desarrollaron por primera vez a travs del uso de las
actividades favoritas y la respuesta a cualquier intento de comunicarse.
Motivacin: se fomenta a travs de la utilizacin de los materiales familiares y
refuerzos especficos para los nios.
xito: se promueve a travs del refuerzo positivo de aproximaciones sucesivas.
Participacin: de los padres es crtica. Los padres tienen el poder a travs de la
capacitacin y la colaboracin para crear un entorno en el que se proporciona
tratamiento de la mayor parte de las horas de vigilia de un nio, en el hogar, en la
escuela y en el vecindario.
Aprender a hablar y entender el lenguaje vocal se considera una parte fundamental
del desarrollo social. Imitacin tambin es crucial, ya que permite a un nio a
aprender observando a otros nios a aprender.
Y, por ltimo, las interacciones sociales y el juego cooperativo son parte integral del
tratamiento.(25)
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5.9.2 Metodologa EIBI
Este programa de intervencin se basa en la metodologa ABA, este mtodo consiste en
romper los comportamientos en subcategoras, enseando a travs de la repeticin y
refuerzo positivo para cada subcategora, se enfoca principalmente en nios de tres aos o
menores.
El enfoque del programa en nios de 2 a 3 aos es intensivo y debe participar un centro
clnico con estancia para este tipo de pacientes; debido a que durante 3 a 4 aos de duracin
aproximada del programa se debera permitir el ingreso durante 3 semanas en promedio al
ao. En este enfoque se ensea al nio y a sus padres, para luego continuar con un manejo
domiciliario, los avances se miden cada mes en periodos de una semana en el centro clnico,se trabajan las mismas reas de ABA tradicional, pero se hace nfasis en habilidades de
lenguaje como la comunicacin cotidiana y adems en las competencias sociales. (26)
La metodologa intensiva implica de 35 a 40 horas de trabajo semanal, dividido entre padres,
terapeutas y educadores, as como, inclusin de la comunidad. Lo anterior siempre debe ir
acompaado de mediciones frecuentes de los progresos, con escalas validadas y entrevistas
estructuradas, adems de tener un alto grado de rutina con actividades visuales y lmites
fsicos para evitar la distraccin, esto permite generalizacin y perpetuacin de las
actividades aprendidas.(26)
ABA se puede utilizar con cualquier persona y se puede enviar en cualquier entorno (por
ejemplo, escuelas, hogares y clnicas). ABA no slo se define como una intensidad horaria
estricta, 20 40 horas, es un enfoque teraputico, que est ms centrado en las habilidades
especficas y puede ser llevado a cabo a travs de perodos de tiempo ms cortos, (por
ejemplo, un adolescente que tiene que ser insensible para ir al dentista). El nivel y la
intensidad de la programacin deben ser impulsadas por las necesidades del nio(26)
5.9.3
Caractersticas de los enfoques conductuales altamente estructurados:
Ensayo Discreto, EIBI (en menores de 5 aos): Sesiones individuales que incluyen la
realizacin de series de ensayos en ambientes altamente estructurados por el adulto.
Enseanza incidental (enfoques conductuales naturalistas):
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Entrenamiento de Respuesta Pivotal (PRT), Modelo Denver (ESDM), Aprendiendo
Experiencias: Programa alternativo para Padres y Preescolares (LEAP, Programa Walden,Desarrollo Individual basado en Relaciones (DIR-Floortime).
Sesiones individuales o grupales; las oportunidades de enseanza se incluyen en eventos
naturales o rutinas cotidianas. Se incluye a los padres, cuidadores o maestros, para promover
las conductas meta en entornos reales.
Apoyo Conductual Positivo: Sesiones individuales o grupales, para propiciar cambios en el
entorno en el que ocurren los comportamientos, promover habilidades o conductas de
reemplazo a la conducta problemtica, propiciar el cambio de las consecuencias que
mantienen la conducta, promover el cambio en el estilo de interaccin y estilo de vida de
la persona.Intervencin Cognitivo-Conductual: Sesiones individuales o grupales, para propiciar la
comprensin de claves sociales, perspectiva emocional, auto regulacin emocional,
entrenamiento en Habilidades Sociales, mediante juego de roles o ensayos de conducta
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6. MARCO NORMATIVO
A continuacin se describen algunas de las leyes, acuerdos y decretos que reglamentan
temas relacionados con la atencin integral a la primera infancia, discapacidad y salud
mental, teniendo en cuenta el alcance de este protocolo, el cual est dirigido a esta
poblacin.
De cero a siempre es la Estrategia Nacional de Atencin Integral a la Primera Infancia. Busca
aunar los esfuerzos de los sectores pblico y privado, de las organizaciones de la sociedad
civil y de la cooperacin internacional en favor de la Primera Infancia de Colombia y que
rene polticas, programas, proyectos, acciones y servicios dirigidos a la primera infancia,con el fin prestar una verdadera Atencin Integral que haga efectivo el ejercicio de los
derechos de los nios y las nias entre cero y cinco aos de edad.
Convencin sobre los Derechos del Nio Observacin General No. 7 Realizacin de los
derechos del nio en la primera infancia.
Plan decenal de salud pblica 2012-2021 Dimensin de convivencia social y salud mental.
Ley 1098 de 2006 Por el cual se expide el cdigo de la infancia y la adolescencia.
CONPES 109 de 2007 Poltica pblica nacional de primera infancia Colombia por la primera
infancia.
Ley 1145 de 2007 Por medio de la cual se organiza el Sistema Nacional de Discapacidad yse dictan otras disposiciones.
Ley 1346 de 2009 Por medio de la cual se aprueba la "Convencin sobre los Derechos de
las personas con Discapacidad", adoptada por la Asamblea General de la Naciones Unidas
el 13 de diciembre de 2006.
Ley 1295 de 2009 Por el cual se reglamenta la atencin integral de los nios y las nias de
la primera infancia de los sectores clasificados como 1,2 y 3 del SISBEN.
Decreto 4875 de 2011 Por el cual se crea la Comisin intersectorial para la Atencin Integral
a la Primera Infancia AIPI y la comisin Especial de seguimiento para la Atencin Integral a
la Primera Infancia.LEY 1438 DE 2011 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social
en Salud y se dictan otras disposiciones, artculos 19 y 65
Ley estatutaria 1618 de 2013 "Por medio de la cual se establecen las disposiciones para
garantizar el pleno ejercicio de los derechos de las personas con discapacidad"
Ley 1616 de 2013 por medio de la cual se expide la ley de Salud Mental y se dictan otras
disposiciones.
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Circular externa 0017 de 2014 Implementacin de la Campaa nacional para el registro de
las personas con trastornos del espectro autista", a realizarse del 1 al 30 de abril de 2014,como mecanismo para mantener actualizado el Registro de Localizacin y Caracterizacin
de las Personas con Discapacidad - RLCPD, enfocado a los trastornos del espectro autista.
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7. METODOLOGA
7.1Fase preparatoria
En la fase preparatoria se realizaron las acciones correspondientes al alistamiento yplanificacin del proyecto, que se detallan a continuacin:
7.1.1 Conformacin del grupo
El grupo desarrollador del protocolo se conform por: Dos (2) expertos metodlogos: mdicos epidemilogos expertos en bsqueda, revisin
sistemtica de literatura, calificacin de evidencia, realizacin de consensos de expertos
y redaccin del documento. Los expertos metodolgicos realizaron la construccin
inicial de las preguntas, los protocolos y estrategias de bsqueda, la calificacin y
resumen de la evidencia.
Cuatro (4) expertos temticos con amplio conocimiento y experiencia en Trastorno del
Espectro Autista. Los expertos temticos realizaron la revisin de las preguntas,
realizaron la revisin de los protocolos y estrategias de bsqueda, revisaron la evidencia
seleccionada, aportaron literatura gris, participaron en el consenso para la definicin de
las recomendaciones, participaron en la socializacin preliminar y revisaron el
documento final.
Un (1) representante de los pacientes. Se realiz la identificacin de asociaciones de
pacientes, se realiz el proceso de invitacin de participacin.
Grupo de expertos para el consenso: Se realiz la convocatoria de expertos, a travs de
procesos de participacin e identificacin de actores, cuyos perfiles fueron psiclogos
clnicos, neuropediatras, psiquiatras, expertos en anlisis conductual aplicado,
representaste de pacientes. Los expertos participaron en el consenso para la definicin
de las recomendaciones.
7.1.2 Declaracin de conflictos de intereses
La declaracin de conflictos de intereses fue realizada por cada uno de los participantes enel proceso, independientemente de la etapa en la que se vincul al mismo, y se llev a cabo
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segn lo propuesto en la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin
Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano en suscomponentes Gua de Prctica y Evaluacin Econmica en su ltima versin(27).Posteriormente se realiz el anlisis y evaluacin de los conflictos de inters potencialessegn las recomendaciones de la Gua metodolgica, no se identific ningn conflictoinhabilitante, por lo anterior todos los integrantes e invitados al desarrollo de estelineamiento pudieron participar (Anexo No. 1).
El ente gestor, MSPS, particip el proceso de desarrollo del protocolo en la etapa dedefinicin de alcances y objetivos, y en la socializacin de recomendaciones preliminares.
7.1.3
Definicin de alcance y objetivos
Se realiz una reunin con los representantes del MSPS, para definir el alcance y los objetivosdel protocolo, con base en la priorizacin e identificacin de puntos crticos en la atencinde pacientes, previamente identificados, obteniendo como resultado el siguiente alcancedesarrollar un protocolo clnico de atencin, que oriente la sospecha y confirmacindiagnstica de personas con trastorno del espectro autista, que identifique las diferentesopciones teraputicas y que permita orientar los mecanismos para realizar intervencinbasada en la estrategia de anlisis del comportamiento aplicado (ABA), en personas condiagnstico de trastorno del espectro autista
Se excluy el tratamiento farmacolgico, tratamiento de eventos agudos, manejointrahospitalario, tratamiento farmacolgico y no farmacolgico de comorbilidades.
7.2Fase de elaboracin
7.2.1 Bsqueda de evidencia
7.2.1.1 Bsqueda de Guas de Prctica Clnica:
Se realiz una bsqueda sistemtica de Guas de prctica clnica, en bases dedatos genricas, as como en organismos desarrolladores y compiladores,Embase, Ovid, NGC, National Guideline Clearinghouse, GIN (GuidelineInternational Network), NZGG (New Zeland Guidelines Group), NICE (NationalInstitute for Clinical Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Network), GuaSalud, Redsalud, Cenetec, a travs de una estrategia de bsqueda diseada apriori. (Anexo 2).
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7.2.1.2 Tamizacin de guas de Prctica Clnica
A travs de la herramienta No. 7 propuesta la Gua Metodolgica para laelaboracin de Guas de Prctica Clnica, se realiza la tamizacin inicial de las GPC
con el objetivo de seleccionar aquellas que eran consideradas basadas en
evidencia. (Anexo 3) Las GPC seleccionadas fueron:
Autism diagnosis in children and young people Recognition, referral and
diagnosis of children and young people on the autism spectrum. NICE
clinical guideline.
New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline
Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and youngpeople with autism spectrum disorders. A national clinical guideline. SIGN
Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos del Espectro autista. Cenetec
Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos del
Espectro Autista en Atencin Primaria. Carlos III
7.2.1.3 Calificacin de la calidad de las guas de Prctica Clnica
Se realiz la calificacin de la calidad de las GPC seleccionadas, a travs de la herramienta
AGREE II. (Anexo 4)Se seleccionaron aquellas guas que tenan una calificacin superior a 60% en el dominio de
rigor metodolgico e independencia editorial.
7.2.1.4 Revisin sistemtica de la literatura
7.2.1.4.1 Efectividad y seguridad de ABA
Se cont como insumo con la evaluacin de efectividad y seguridad de ABA en personascon diagnstico de TEA. Se realiz un protocolo y estrategias de bsqueda a priori, concriterios de elegibilidad, se seleccionaron las siguientes bases de datos electrnicas (Anexo5)
MEDLINE, de ser posible incluir los repositorios In-Process & Other Non-Indexed
Citations y Daily Update (plataforma Ovid o PubMed).
EMBASE (Elsevier).
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Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Wiley).
Database of Abstracts of Reviews of Effects - DARE (plataforma Wiley). LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx).
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas que evaluaran el diagnstico de trastornodel espectro autista. (Anexo 6)
7.2.2 Consenso para criterios diagnsticos y opciones teraputicas
Con la evidencia obtenida a travs de las fuentes previamente descritas, se realiz laseleccin y sntesis de la evidencia, que fue insumo para el consenso de expertos, en el cual
se analizaron los criterios diagnsticos para trastorno del espectro autista y las opcionesteraputicas, a travs de una reunin consultiva con expertos temticos.
7.2.3 Consenso f