HOSPITAL DE LA SERENASERVICIO DE NEONATOLOGÍAENFERMERÍA

PROTOCOLO ATENCION DE ENFERMERIA DEL RECIEN NACIDO CON CARDIOPATÍA COGÉNITA

DEFINICIÓN

Se denominan Cardiopatías Congénitas ( CC ) a todas las malformaciones cardíacas que están presentes al momento del nacimiento. Son secundarias a alteraciones producidas durante la órgano génesis del corazón, desconociéndose en la mayoría de los casos los factores causales.

Alrededor de 2/3 de ellas requieren de tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución, el que efectuado oportunamente mejora en forma significativa su pronóstico.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

En Chile, las anomalías congénitas constituyen la segunda causa de muerte en los menores de 1 año y son responsables de un 32% de las defunciones en este grupo de edad (Minsal, DEIS, 2005).

Se estima una incidencia de cardiopatías congénitas de alrededor de 0.8% de los recién nacidos, en estudios chilenos limitados se ha llegado a cifras de 1%. La incidencia de las CC es aproximadamente la misma a nivel mundial, independiente de factores como raza, condición socioeconómica o situación geográfica, lo que determina que no existan factores que permitan prevenir su ocurrencia, por lo cual la única manera de mejorar su pronóstico es el diagnóstico y tratamiento precoz.

De los pacientes con CC un tercio enfermará críticamente y fallecerá en el primer año de vida, a menos que reciba tratamiento quirúrgico, por lo que el diagnóstico debe ser precoz y la derivación a un centro especializado oportuno y en condiciones adecuadas. Luego de la corrección quirúrgica es fundamental el óptimo control y seguimiento de los pacientes.

En Chile nacen anualmente alrededor de 260.000 niños (nacimientos año 2001), por lo que los casos esperados anualmente alcanzan a 2080, de ellos un 65% requiere cirugía en algún momento de su evolución, es decir alrededor de 1352 niños, de los cuales 1014 (un 75%) son beneficiarios del sistema público de salud.

De las CC, un 35% necesita Cirugía el primer año de vida, lo que significa al menos 730 pacientes nuevos cada año, a los que deben sumarse las reintervenciones y a los pacientes que requieren varias cirugías para solucionar su malformación.

De acuerdo a estadísticas de grandes centros cardioquirúrgicos, el 25% de los pacientes ingresados son menores de 28 días, (dentro de este grupo destaca un 20 % de prematuros o con peso de nacimiento < de 2500 gramos), en tanto el 50% es menor de 1 año de edad.

El diagnóstico y cirugía precoz de estas malformaciones evita el daño secundario y progresivo de órganos como el corazón, pulmones y sistema nervioso central principalmente, transformándolas en malformaciones de buen pronóstico.

El pronóstico final de las cardiopatías en el período neonatal está fuertemente influido por las condiciones en las cuales el paciente llega a la cirugía y por la presencia de malformaciones asociadas

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO CLÍNICO DE LASCARDIOPATÍAS CONGÉNITAS ( CC )

La sospecha diagnóstica de las Cardiopatías Congénitas (CC) se puede realizar a nivel:- Pre natal- Post-natal.

SCREENING PRE NATAL

1.- Eco cardiografía obstétrica, con búsqueda dirigida de las CC, facilita el diagnóstico y por tanto permite la anticipación en el manejo, se puede realizar el traslado de la madre previo al nacimiento para resolver quirúrgicamente la cardiopatía, en los centros terciarios.

2.- Cardiopatías Complejas: El punto anterior es muy importante cuando se sospechan cardiopatías complejas como: Drenaje Anómalo Pulmonar Total, lesiones obstructivas izquierdas (Interrupción del arco aórtico, Coartación Aórtica) que llevan a un rápido deterioro clínico del neonato luego del nacimiento.

3.- Especialista Calificado: Para la realización del Diagnóstico Pre-natal se requiere de un obstetra calificado y entrenado, que haga el diagnóstico en los hospitales regionales o centros terciarios, a los que se deben referir las embarazadas con factores de riesgo.

4.- Edad Gestacional: La edad ideal para realizar la evaluación es a partir de las 20 semanas de gestación (Ver Tabla 1: Indicaciones de eco cardiografía fetal).Una vez realizado el diagnóstico de CC en forma pre-natal se debe favorecer el desarrollo del parto de término, a menos que exista hidrops fetal. El recién nacido de término es más fácil de manejar desde el punto de vista cardiorrespiratorio y metabólico.

SCREENING DEL RECIEN NACIDO

El recién nacido con sospecha de cardiopatía congénita puede ser pesquisado inicialmente en el hospital donde nace, o en el período de RN inmediato o en los primeros días a semanas de vida.

El cuadro o síndrome clínico sugerente de cardiopatía congénita grave, puede tener distintas expresiones, en cuyo caso el niño debe ser trasladado prontamente para cirugía cardiovascular correctora o paliativa o para cateterismo intervencional:

♣Cianosis: es perentorio el diagnóstico diferencial entre cianosis central y periférica por un lado y entre cianosis central de origen cardiológico y de otras causas. Medir saturación de oxígeno pre y post ductal, test de hiperoxia, radiografía de tórax para evaluar circulación pulmonar.

♣Insuficiencia cardiaca: Recién nacido con dificultad respiratoria, polipnea taquipnea, retracción de partes blandas, hepatomegalia. De especial importancia es evaluar calidad y simetría de pulsos periféricos, medición de presión arterial en las 4 extremidades. Frente a un lactante en shock de etiología no precisada, se debe realizar evaluación cuidadosa a fin de descartar la presencia de una cardiopatía congénita de base.

♣Arritmias: Pueden aparecer con o sin cardiopatía estructural, taquicardia paroxística supraventricular, bloqueo AV completo, realizar electrocardiogramao Holter en casos justificados. El manejo debe iniciarse en el nivel local, con indicación de traslado en los casos de falta de respuesta o no susceptibles de manejarse en el nivel local (instalación de marcapaso, electro fulguración).

La auscultación de soplo cardiaco, asociada a signología de insuficiencia cardiaca o alteración de los pulsos periféricos, hace necesario el traslado para evaluación en centros terciarios.

ALGORITMOS

DISPONIBILIDAD DE PROSTAGLANDINA

La disponibilidad de Prostaglandina E1 (PgE1) debe ser absolutamente expedita en los hospitales base.Una vez establecido el diagnóstico probable de cardiopatía congénita, se debe lograr la estabilización inicial, manejo de vía aérea, accesos venosos, mantención del ductus permeable con infusión de PgE1, la que debe utilizarse siempre dado que el 90% de los casos responderá a este medicamento.

CARDIOPATIA CONGENITA

Actualmente la enfermera cumple un rol de gran importancia ya que debe entender y actuar en consecuencia en la atención de los recién nacidos que padecen cardiopatías congénitas ya que hoy en día existe la posibilidad de la corrección quirúrgica de un gran número de defectos. Pero las mayores posibilidades de sobrevida radican fundamentalmente en que el recién nacido llegue en optimas condiciones a la cirugía.

Debido a esto hemos confeccionado un protocolo de atención de enfermería que apuntan a la primera etapa de tratamiento de estas patologías, abarcando los cuidados básicos, específicos y educativos.

La enfermera debe tener siempre en cuenta los factores de riesgo para minimizar las complicaciones, ya que estas pueden retrasar la cirugía, y por ende la oportunidad que tiene el recién nacido de mejorar la calidad de vida.

Para lograr todo esto nuestros objetivos son los siguiente:

1.- Actualizar y reforzar conocimientos sobre los cuidados de enfermería en recién nacidos con cardiopatías congénitas.

2.- Detectar precozmente signos y síntomas de descompensación en el recién nacido con cardiopatía congénita.

Descripción

Las cardiopatías congénitas son un grupo de malformaciones que afectan la estructura del corazón y los grandes vasos, presentes ya desde el nacimiento. Su origen es multifactorial, ya que pueden incluirse factores genéticos y ambientales (infecciones víricas, exposición a radiaciones, consumo de alcohol o de otras

sustancias durante el embarazo), muchos de los cuales todavía no se conocen con claridad. Las cardiopatías congénitas mas frecuentes son:

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR: Comunicación anormal entre los ventrículos derecho e izquierdo del corazón, por un defecto en la porción superior del tabique interventricular. Comprende el 30% del total de los casos.

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR: Comunicación anormal entre las aurículas derecha e izquierda del corazón, por un defecto en la porción central del tabique interauricular debido a la persistencia de un orificio que normalmente está presente en la vida fetal (agujero de Botal o Foramen Oval). Comprende el 10% del total de los casos.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO O DUCTUS ARTERIOSO: Falta de cierre espontáneo del conducto arterioso, un vaso que durante la vida fetal comunica el tronco arterial pulmonar y la aorta y que en condiciones normales se obtura al nacer, con las primeras respiraciones. Comprende el 10% del total de los casos.

COARTACION DE LA AORTA: Estrechez de la aorta, generalmente localizada en el punto donde desemboca el conducto arterioso. Es mas frecuente en el sexo femenino y afecta fundamentalmente a niñas con síndrome de Turner.

TETRALOGIA DE FALLOT: Existencia de cuatro malformaciones combinadas: estenosis pulmonar (estrechez del orificio que comunica el ventrículo derecho con el tronco arterial pulmonar), comunicación interventricular, la hipertrofia del ventrículo derecho y el nacimiento de la aorta sobre el defecto del tabique interventricular.

TRANSPOSICION DE LOS GRANDES VASOS: La aorta nace en el ventrículo derecho en vez de hacerlo en el izquierdo y, por el contrario, el tronco arterial pulmonar nace en el ventrículo izquierdo en vez de hacerlo en el derecho.

OBJETIVOS

1.- Determinar funciones de la enfermera en la recepción y manejo del recién nacido cardiópata.

2.- Colaborar en el tratamiento médico para que el recién nacido se estabilice y llegue en óptimas condiciones a la cirugía.

3.- Trasladar y/o colaborar en el traslado del recién nacido al centro especializado que corresponda considerando: comunicación, estabilización y transporte.

4.- Mantener durante todos los procedimientos que se le realicen al recién nacido, los principios de asepsia y antisepsia a fin de evitar complicaciones por IIH

Las IIH complican la patología base, producen deterioro del estado general y lesionan el miocardio.

FUNCIONES DE LA ENFERMERA EN EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO CARDIÓPATA

Recepción en ucin

FUNCIÓN / ACTIVIDAD FUNDAMENTOConocer antecedentes previos al nacimiento

Es necesario anticipar conductas, según los requerimientos de la patología base.

Vía aérea permeable Asegurar vía aérea permeable y mejorar la ventilación mediante:-Instalación de SOG, ya que facilita la descompresión gástrica.-Aspiración suave y corta. Evitar aspiración nasal pues el recién nacido presenta con mas facilidad sangrado de mucosa.

Soporte ventilatorio Al mejorar la ventilación se disminuye el gasto energético (GE) en caso de retención de CO2. Para ello se debe disminuir o mejorar el trabajo ventilatorio del RN mediante:-Test de hiperoxia.-Administración de Oxígeno en hood o halo con ambiente humidificado y entibiado-Según indicación médica colaborar en intubación y conexión a ventilación mecánica-Control de temperatura

Ambiente térmico neutral Para reducir al máximo el GE que significa la regulación térmica corporal

Monitoreo de signos vitales (FR-FC-PA-y Sat O2)

Monitorizar:-FR-FC: regularidad y variabilidad-PA: una presión sistólica más de 10 mmHg en la parte superior del cuerpo, comparada con la inferior, sugiere

coartación de la aorta, hipoplasia o interrupción del arco aortico.-Sat O2: >75 y <85, en patologías ductus dependientes.-Ausencia de pulsos femorales:sugiere coartación aórtica.

Instalar vías de acceso vascular Asegurar rápidamente vía venosa permeable para infusión parenteral, PGE1, inotropos, mientras se consigue una vía venosa central

Colaborar en la cateterización arterial y/o venosa

La cateterización arterial permite:-Evaluación exacta del estado hemodinámico del RN mediante la medició de la PA central-Extracción de muestras de sangre para exámenes de laboratorio con un mínimo estrés para el RN por ausencia de dolor-Cuidar la piel del RN por ausencia de punciones reiteradasLa cateterización de la vena umbilical permite:-Acceder a vena central de gran calibre para administración de drogas vaso activas y/o medicamentosPara mantener seguros estos grandes vasos es fundamental una fijación adecuada.

Procedimientos suaves y precisos para atenuar el dolor

El stress puede provocar aumento de la precarga cardiaca, así como retención hidrosalina.

Posición de fowlerAcunamientoConfort

Mejora el retorno venoso y facilita la oxigenación pulmonar.

Cumplir indicaciones médicas:Infusión parenteral de manutención, medicamentos, PGE1

Estabilizar al RN cardiópata descompensado y mantener estabilidad una vez compensado. -Uso PGE1: Mantener permeable el ductus arterioso:CCCDD: TGA simple, atresia pulmonar con o sin CIV, Fallot severo, atresia pulmonar con anomalía de Ebstein, ventrículo único con atresia o estenosis pulmonar, DSDV con estenosis o atresia pulmonar.CADD: interrupción del arco aortico, coartación aortica acentuada, HV izq.

-Agentes inotrópicos: Mejoran la función cardiaca y regulan la resistencia vascular

Tomar de muestras de laboratorio : GSA, Hto, Perfil bioquímico.Colaborar en exámenes de imagenología: Rx. de tórax, Eco Cardiografía y ECG.

De acuerdo a los exámenes mantener o corregir indicaciones. Es necesario corregir:-Acidosis cuando hay compromiso de la función sistémica.-Aumento de PCO2: cuando existe edema alveolar.-Disminución leve de PO2: cortocircuito intrapulmonar y alteración V/Q.-Alcalosis respiratoria: en insuficiencia cardiaca menor con edema insterticial.

Asegurar la existencia del Consentimiento Informado en la Ficha Clínica

El Consentimiento Informado es un derecho de los usuarios y es un documento que debe ser conocido y entendido por los padres, debe ser firmado por ellos y archivado en la Ficha del RN. Este documento es también la autorización para intervención quirúrgica

Manejo del recién nacido cardiópata estable

ACTIVIDADES FUNDAMENTOCumplir indicaciones médicas Estabilizar al RN cardiópata

descompensado y mantener estabilidad una vez compensado.

Instalación de Catéter Epicutaneo según las condiciones y en el momento oportuno

La instalación de este catéter permite su utilización segura por periodos prolongados con un mínimo de riesgos para el RN. Es un catéter central de instalación periférica, por lo que es ideal para la administración de drogas vaso activas, medicamentos y soluciones hiperosmolares.Administración de Prostaglandina.

Tomar muestra de exámenes de laboratorio

Para precisar confirmación diagnóstica y corregir alteraciones(acidosis y anemia).-Gases de catéter o arteria radial derecha, con el objeto de comparar la saturación oximétrica pre y post ductal.-Tiempo de protrombina, hemograma, BUN, creatinina sérica, calcio y ELP.El corto circuito cardiaco puede lesionar las células sanguíneas y dar lugar a

hemólisis que origina anemia.Observar signos de descompensación cardiaca: cianosis, acrocianosis, taquicardia, taquipnea, quejido, ritmo galopante, pulsos periféricos distintos a los centrales, precordio hiperactivo, disminución del tono muscular , letárgia, irritabilidad, perfusión capilar lenta , hepatomegalia

Cianosis: en áreas muy vascularizadas indican hipoxemia y mala saturación de hemoglobina.La cianosis aparece en las cardiopatía con disminución del flujo sanguíneo pulmonar y corto circuito intracardiaco D-I. También en aquellas con flujo sanguíneo pulmonar normal o aumentado con mezcla intracardiaca del retorno venoso sistémico y pulmonar.

Valorar función renal: Balance Hídrico estricto

-ELP y K: el K bajo puede causar arritmias-En insuficiencia cardiaca leve: restricción moderada de líquidos y sodio aportando el 80% de los requerimientos.-BH (+): Uso de diuréticos. Las pérdidas urinarias normales deben ser superiores a 1 ml/kg/hr-Densidad Urinaria: valora el estado de hidratación y de la capacidad de diuresis. Normal 1005 -1010

Peso diario o cada 12 horas Aumento significativo indica insuficiencia cardiaca congestiva

Valorar el estado y trabajo ventilatorio La ventilación óptima, relaja los alvéolos, previene la hipoxia grave y el paro respiratorio, para ello se debe valorar FR, color, parámetros del VM, niveles de PO2 y CO2, detectar permeabilidad del TET.Ventilar aumentando la PO2 previo aspiración de TET

Administrar medicamentos según técnica

La administración correcta de cada medicamento según sus especificaciones, asegura su óptima utilización por el organismo del RN con los mínimos efectos colaterales.PGE1 vía exclusiva.

Posición Fowler 30º - 45ºCambios de posición

La inmovilidad compromete la función respiratoria.El dolor y el disconfort aumenta la ansiedad y el stress.

Facilitar el contacto de los padres El contacto favorece el apego, disminuye la ansiedad y el estrés del niño y de los padres, para ello:-Visitas programadas al RN-Educación : Técnicas de alimentación, muda, masajes

-Permitir la compañía de los padres en las interconsultas con especialistas-Fomentar las relaciones familiares-Permitir la participación de los padres en los cuidados del niño; alimentación, muda-Solicitar autorización para intervención quirúrgica. Previsión

Traslado del Recién Nacido Cardiópata

Comunicación -Documentos : Epicrisis, Hoja de traslado, Radiografía, Eco encefálica, Renal, Electro Cardiograma, Eco Cardiograma, Previsión, Autorización de los padres para intervención quirúrgica. Enviar formulario para HC-PKU.-Presión arterial en las cuatro extremidades (recientes).-Evaluación genética.-Conocer antecedentes del RN y evolución clínica.-Establecer contactos para conseguir el traslado.-Avisar salida-Informar a los padres-Conocer las condiciones del traslado-Registrar en el libro de traslado y cuaderno de ambulancia

Estabilización del RN -Vías venosas permeables-SOG-Oxigenación y ventilación adecuada-Hidratación y estabilización ácido base e hidroelectrolítica-Glicemias, Hto, Pruebas de coagulación-Termo estabilidad-Signos vitales normales-Revisar medios de fijación

Trasporte -Conocer lugar y destino, distancia, clima.-Determinar medio a utilizar (Terrestre, Aéreo)-Personal capacitado-Equipamiento adecuado: Maletín de traslado, incubadora, monitorización, Oxígenoterapia, medicamentos (hojas con dosis calculada), apoyo respiratorio.-Durante el traslado : Termorregulación, Signos vitales, Perfusión de líquidos, Aspiración de secreciones, aporte de medicamentos, maniobras o procedimientos-Mantener al RN estabilizado.

Patricia Llanos Carrizo. Enfermera UPC Neonatal.