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PROTOCOLO AUTONÓMICO ARAGON HEMORRAGIA POSTPARTO
Dr. Sergio Castán Mateo
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GRUPO DE TRABAJO AUTONÓMICO
DEBATE Y CONSENSO
EVIDENCIA CIENTIFICA
APLICACIÓN PRÁCTICA
FORMACIÓN CONTINUADA
CAMBIO DE CULTURA ASISTENCIAL
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Barbastro Calatayud Zaragoza (Montecanal) Teruel
Huesca Alcañiz Jaca Zaragoza (Quirón)
Zaragoza (HCU) Zaragoza (HUMS)
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La hemorragia postparto
NO es un diagnóstico sino un signo clínico
que lo provoca una situación que requiere
diagnóstico
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Mehrabadi et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2012, 12:108 J Obstet Gynaecol 2104; 36 (1): 21-33
incidencia…..
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1000 partos/Año 2000 partos/Año 4000 partos/Año
80 HPP totales 160 HPP totales 320 HPP totales 8 -12 HPP severas 16-24 HPP severas 32-48 HPP severas 63 por ATONIA 125 por ATONIA 250 por ATONIA Transfusiones: 4-5 8-10 16-20 HT: 1/ dos años 1/ año 2/año Suturas Ut: 1/tres años 1/1-1.5 años 1-2/año Balón: 5-7 /año 10-14/ año 20-28 año Embolización: 1/ 4 años 1/ 2 años 1/ año
* 425.000 partos/ 34.000 HPP/ 3.400-5100 Severas/ 2125 T/ 210 HT/ 2400 Balones
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pero todo esto protocolizado……..
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IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DIAGNÓSTICO RÁPIDO
PEDIR AYUDA: EQUIPO MULTIDISCLIPINAR
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
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acrónimos…….
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en qué podemos mejorar…….
Reconocimiento tardío de la complejidad. Desconocimiento
Retraso en respuesta. Falta de
comunicación
Inadecuada educación y entrenamiento
Ausencia de protocolos y
Guías clínicas
Organización y Manejo
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El cambio contemporáneo de factores de riesgo en gestación justifican el 5,6% de HPP severa
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Corrección antenatal de anemia ( Hb < 10.5 gr/L)
FERROPENIA-------ATONIA
Planificar parto: alteraciones placentarias
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PREVIA
Reservar 4-6 U cruzadas de CH
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
( TRAS SALIR R.N, no esperar a alumbramiento)
El manejo activo reduce el riesgo de: •hemorragia >1000mL RR 0,34 •hgb < 9g/dl RR 0,5 •necesidad de transfusión RR 0,35 •uterotónicos terapéuticos RR 0,2
Du Y. Acta Obstet Gynecol Scand 2014
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misoprostol adyuvante?..........
Conde-Aguelo A. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 40 Weeks A. Lancet 2006; 368: 2123
Fuks AM. Obstet Gynecol 2014; 123 Suppl 1
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tratamiento médico escalonado……..
Medidas mecánicas: vaciamiento vesical, compresión uterina bimanual y masaje uterino (fundus) Uterotónicos: rango de 5-40 UI . Suficientes para contraer un útero con o sin trabajo de parto previo son 3 UI. Primero ataque, luego perfusión de mantenimiento.
Mousa HA. Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 13:2:CD003249 Balki M. Obstet Gynecol 2006; 107: 45-50
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reanimación…..
Mantener entrega tisular de Oxígeno: perfusión y oxigenación
Hto y Hb NO deben de guiar la transfusión (falsamente elevados)
Transfusión sin demora: CH O negativo (isogrupo: 3-5 m; cruzadas: 45 m)
FLUIDOTERAPIA
RESUCITACIÓN HEMOSTÁTICA
USO DERIVADOS HEMÁTICOS
COAGULOPA
TIA
HIPOTERMIA
ACIDOSIS
Steele HB. Am J Obstet Gynecol 2014 Feb 25
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Reanimación
clásica:
transfusión
reactiva
Reanimación restrictiva
Reanimación hemostática
agresiva
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fluidoterapia……
Evitar hipovolemia, shock y muerte
Cristaloides y/o coloides seguida de Transfusión
RESTRICTIVA: “ el volumen puede ser tóxico”. Evitar Liberal
≤ 20 ml/Kg de cristaloide isotónico (Plasmalyte/Isofundin)
+
10 ml/Kg de coloide (Voluven)
*Suero salino hipertónico produce acidosis y daño renal (2-4
ml/Kg)
Mantener HIPOTENSIÓN PERMISIVA (TAS 80-90 mm Hg)
NO hemodilución e hipervolemia
Guiada por respuesta hemodinámica y gasometría
H2O
** 1 L de sangre se repone con: 2 CH + 300 ml cristaloide +
bolo de 100-200 ml de coloide
Cherkas D. Emerg Med Pract 2011; 13 (11): 1-19 Perel P. Cochrane Database Syst Rew 2013
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S. de permeabilidad global aumentada (GIPS: GLOBAL INCREASED PERMEABILITY SYNDROME) Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal
hypertension, capillary leak, and fluid balance Cordemans et al. Annals of Intensive Care 2012, 2(Suppl 1):S1
EDEMA PERIFÉRICO
S. Compartimental
EDEMA CEREBRAL
Muerte
EDEMA PULMONAR
EDEMA INTESTINAL
EDEMA RENAL
IRA: NTA S. C. Abdominal SDRA
el volumen puede ser tóxico……..
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HEMODILUCIÓN
PÉRDIDA Y CONSUMO DE HEMATÍES, PLAQUETAS Y FACTORES DE
COAGULACIÓN
MÁS FIBRINÓLISIS
HIPOTERMIA
ACIDOSIS
HIPOCALCEMIA
POLITRANSFUSIÓN
MAYOR HEMODILUCIÓN
FMO
MUERTE
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no hipervolemia, no hemodilución……
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resucitación hemostática……
HEMORRAGIA GRAVE
anticoagulación hiperfibrinolisis
fibrinogenolisis
COAGULOPATIA
COAGULOPATIA + HIPOTERMIA ACIDOSIS
Hemorragia REFRACTARIA A TRANSFUSIÓN
HEMODERIVADOS TEMPRANOS
(1:1:1)
* 8 CH + 4 PFC + 1 pool de Plaquetas reemplazan: 80% Vol eritrocitario y 70% Volemia
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acido tranexámico…..
study CRASH-II: uso precoz ( www.crash.lshtm.ac.uk)
< Hemorragia
< Transfusión
< Mortalidad
EMBARAZO
PROCOAGULANTE
POSTPARTO
HIPERFIBRINOLISIS
Uso en profilaxis de parto y cesárea
¿Cuándo?: con uso de uterotónicos previos
seguidos de uterotónicos de 2ª línea que no han sido eficaces. En sangrados por trauma 1 gr/IV (1ml/min). Repetir a los 30-60 m.
Sibylle A. Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 267
ACIDO TRANEXÁMICO
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fibrinógeno…..
•Nivel de fibrinógeno es el parámetro que mejor se relaciona con la severidad de la
hemorragia (VPP del 100% en valores < 2gr/L)
•Participa en agregación plaquetaria (forma puentes entre plaquetas)
•Su tratamiento sustitutivo se asocia con < requerimientos de CH, PFC y Plaquetas
•El Coágulo comienza en cifras de Fibrinógeno de 0.75 gr/L y se incrementa hasta 3 gr/L
HEMORRAGIA GRAVE
Primer factor de coagulación que baja a niveles NO HEMOSTATICOS
Hemorragia e hipotermia:
> Fibrinogenolisis
Paso de Líquido intersticial al
intravascular. El intersticio no
tiene Fibrinógeno
Hemodilución: altera la
polimerización del
fibrinógeno
Mercier FJ. Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 310-6 Charbit B. J Thromb Haemost 2007; 5: 266-73
FIBRINÓGENO
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nuestro protocolo…..
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nuestras metas……
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aprendizaje y simulación……
Nilsson C. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93 (5): 517-20
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Dr. B-Lynch Dr. L Keith
http://www.glowm.com/?p=glowm.cml/safer_motherhood_contents
hay mucho que aprender……..
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MUCHAS GRACIAS