Protocolo 5 tabaquismo

FMCFormación Médica Continuada en Atención Primaria

Protocolos 5/2008/1

Definición e importancia del tratamiento del tabaquismo 7

Cribado y valoración del fumador 7

Intervenciones 10

Tratamiento farmacológico 13

Seguimiento 15

Aspectos organizativos de las intervenciones en tabaco 20

Bibliografía 21

Test de autoevaluación 24

Programa de actualizaciónen Medicina de Familia y Comunitaria

1,5CRÉDITOS

COMISIÓNDEFORMACIÓNCONTINUADA

CONSELLCATALÀDE LA FMC

ACTIVIDAD ACREDITADA 2008

Volumen 15. Protocolo 5Noviembre-Diciembre 2008

www.elsevier.es/fmc

Abordaje del tabaquismo

Protocolos 5.qxp 28/11/08 14:26 Página 3

FMC – Protocolos

Abordaje del tabaquismo


Definición e importanciadel tratamiento deltabaquismo

Según la Organización Mundial de la Salud, fuma-dor es la persona que fuma diariamente durante losúltimos 30 días. Al contrario que en otros problemasde salud, como la hipertensión o el colesterol, con eltabaquismo no hay un gradiente claro de respuestaa la dosis, debido a que por razones de susceptibili-dad individual y fisiopatológicas no hay un umbralseguro de exposición1. Incluso en fumadores de 3-5cigarrillos/día o fumadores pasivos, el riesgo de pro-blemas de salud graves aumenta sensiblemente2.La comunidad científica ha reconocido que el tabacoes la causa aislada más importante de morbilidad ymortalidad prematura prevenible en los países desa-rrollados. En estos momentos, se estima que una decada 4 muertes en los varones y una de cada 34 enlas mujeres se deben al consumo de tabaco. En Es-paña, en 2001, el tabaco produjo 54.233 muertes; lamayoría ocurrieron en población masculina (91%),mientras que en población femenina se alcanzó el9% (4.867 muertes). El 16% de las muertes ocurri-das cada año en nuestro país se deben al tabaco,pero este porcentaje puede llegar a alcanzar el 20%de toda la mortalidad, como ha venido ocurriendo enalguno de los países más desarrollados3. En general, uno de cada 2 fumadores fallecerá deforma prematura a causa del tabaco, con la pérdidade una media de 14 años de vida, y uno de cada 4fallecerá en edades productivas de la vida (entre los35 y los 69 años), con la pérdida de una media de25 años, a menos que no dejen de fumar4. La pre-valencia de tabaquismo (fumadores diarios másocasionales) estimada en nuestro medio es del29,9% en población mayor de 16 años, siendo el

35,8% en varones y el 24,3% en mujeres5. Por otraparte, el tratamiento del tabaquismo resulta 4 vecesmás coste-efectivo que el tratamiento de la hiperten-sión arterial y 13 veces más coste-efectivo que eltratamiento de la hipercolesterolemia, que son inter-venciones habitualmente asumidas en la prácticaclínica y que precisan un coste farmacéutico enor-me6. Los fumadores presentan de media un 25%más de gasto sanitario, por lo que es fácil deducirque, en un determinado plazo, los que dejen de fu-mar, además de mejorar su salud y evitar muertes ysufrimiento innecesarios, van a contribuir a una con-tención de éste. De hecho, algún estudio ya ha re-velado que los resultados en la disminución del gas-to sanitario se observan a partir de los 4 años des-pués de dejarlo7.

Cribado y valoración del fumador

En España, sólo el 12% de los fumadores buscaayuda profesional para dejar de fumar, mientras queen Reino Unido esta cifra asciende al 41%8. En lospaíses desarrollados, cada año, sólo el 2-3% de losfumadores consigue dejar de fumar, a pesar de queentre el 30 y el 80% lo intenta al menos una vez alaño9. Esta situación supone un enorme reto paralos profesionales de la salud. La Guía norteamerica-na para el tratamiento del uso y la dependencia deltabaco es el documento más completo y actual paradesarrollar las intervenciones que se incluyen en es-te protocolo de actuación, así como la clasificaciónde sus grados de recomendación (GR)10. En la ta-bla 1 se describe la clasificación empleada.El primer paso para el tratamiento del uso y de ladependencia del tabaco es identificar de forma sis-

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FMC – Protocolos


Tabla 1. Clasificación del grado de recomendación utilizada en este protocolo

Grado de recomendación Fuerza de evidencia

A = fuerte Basado en información obtenida de ensayos clínicos múltiples, bien diseñados, directamente relevantes para la recomendación y que presentan un patrón consistente en sus hallazgos (niveles de evidencia Ia, Ib)

B = moderado Proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, que apoyan la recomendación, pero el soporte científico no fue óptimo. Los datos fueron a menudo inconsistentes o contradictorios (niveles de evidencia IIa, IIb, III)

C = pobre Se reserva para situaciones en las que, a falta de ensayos clínicos aleatorizados, se llega a cierto grado de consenso provisional (nivel de evidencia IV)

¿Ha fumado algunavez?

Valorar dependencia (tabla 2)

Prestar tratamiento según dependencia

(Intervención intensiva)

Fomentar motivación para dejar de fumar

(Intervención breve)

Prevenir recaída

(Seguimiento)

No intervención

Sí

¿Desea dejarlo?Motivación(tabla 1)

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¿Fuma actualmente?Sí No

Paciente que acude a la consulta

ALGORITMO DEL ENFOQUE DEL PACIENTE

Figura 1. Algoritmo del enfoque del paciente.

temática a los fumadores que acuden a la consultapor cualquier motivo. En la figura 1 se presenta elalgoritmo para el enfoque de las actuaciones.La definición de fumador permite a los profesiona-les determinar la población en la que llevar a cabolas intervenciones más adecuadas sobre el uso deltabaco y evaluar su predisposición al abandonarlo.Todos los pacientes deben ser interrogados sobresu hábito tabáquico y todos los que resulten ser fu-madores deben recibir al menos una intervención

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breve en el transcurso de cada entrevista con elprofesional sanitario que lo atiende (GR A)10.Se puede utilizar un sistema de identificación uni-versal con la realización de una serie de preguntassencillas:

– ¿Usted fuma?– ¿Cuántos cigarrillos fuma?– ¿Cuánto tarda desde que se levanta hasta que fu-ma el primer cigarrillo?

FMC – Protocolos


– ¿A qué edad se inició en el hábito de fumar?– ¿Quiere realmente dejar de fumar?

La exploración del consumo de tabaco debe iniciar-se en la adolescencia, ya que la mayoría comienzaa fumar entre los 11 y los 14 años, mientras que espoco frecuente iniciarse después de los 20 años.Debe preguntarse cada 2 años, excepto las perso-nas de 30 o más años en cuya historia clínica cons-te que nunca han fumado. Hay 2 variables a explorar para el proceso de dejarde fumar: motivación y dependencia. También hayque tener en cuenta el estadio del cambio.

Valoración de la motivación

Se han identificado 7 áreas decisivas de actitudesrespecto al tabaco que influyen en el proceso de de-jar de fumar: a) miedo a las enfermedades graves;b) mejora de la calidad de vida y de la autoestima;c) ahorro de dinero al dejar de fumar; d) mejoría es-tética; e) aprobación del entorno, y f) evitación delrechazo social. Es fundamental saber que la motivación es el motordel cambio, y que cuantos más y mejores motivos en-cuentre para dejar de fumar, más fácilmente lograrásu objetivo y aumentará su confianza en que puededejar el tabaco. Para conocer el grado de motivación,podemos usar algunas preguntas abiertas que nosorienten, como por ejemplo: ¿Está interesado en ha-cer un intento serio para dejarlo en un futuro próxi-mo?11 (tabla 2) o cuestionarios breves estructurados,como el Richmond (tabla 3). Estos tests no tienenmucho sentido en las unidades especializadas, pues-to que los pacientes que acuden a ellas ya se les su-pone un grado de motivación alto para intentar dejarde fumar, por lo que resultan poco diferenciadores.

Valoración de la dependencia

Si el paciente resulta estar motivado para dejar defumar, hay que valorar el grado de dependencia pa-ra establecer el tipo de intervención, y utilizar algúntest cuantitativo, como el de Fagerström (tabla 4).También se pueden utilizar preguntas sencillas paravalorar la dependencia, por ejemplo:

– ¿Cuántos cigarrillos fuma usted al día?– ¿Cuánto tiempo, desde que se despierta, tarda enencender su primer cigarrillo?

Tabla 2. Test cualitativo de motivación para dejar de fumar

¿Quiere de verdad dejar de fumar? No/Sí

¿Está interesado en hacer un intento serio para dejarlo en un futuro próximo? No/Sí

¿Está interesado en recibir ayuda cuando lo intente? No/Sí

Una respuesta afirmativa a todas las preguntas indica quedebería ofrecerse apoyo y/o medicación.Tomada de West11.

Tabla 3. Test de Richmond

1. ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?

No 0 puntosSí 1 punto

2. ¿Cuánto interés tiene usted en dejarlo?Nada en absoluto 0 puntosAlgo 1 puntoBastante 2 puntosMuy seriamente 3 puntos

3. ¿Intentará usted dejar de fumar en las próximas 2 semanas?

Definitivamente no 0 puntosQuizás 1 puntoSí 2 puntosDefinitivamente sí 3 puntos

4. ¿Cuál es la posibilidad de que usted, dentro de los próximos 6 meses, sea ex fumador?

Definitivamente no 0 puntosQuizás 1 puntoSí 2 puntosDefinitivamente sí 3 puntos

Valora el grado de motivación para dejar de fumar de 0 a 10puntos.Puntuación menor o igual a 6: baja motivación. Precisanconsejo personalizado.Puntuación entre 7 y 10: motivación media/alta. Acordar fecha.Iniciar tratamiento.

A mayor número de cigarrillos y menor tiempo, ma-yor dependencia. Para conocer el grado de dependencia psicológica ysocial, podemos determinar cuáles son las situacio-nes o las actividades habituales a las que el fuma-dor asocia el consumo de tabaco e investigar el am-biente familiar, laboral y de ocio, lo que determinará

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FMC – Protocolos


Tabla 4. Test de Fagerström

¿Cuántos cigarrillos diarios fuma habitualmente?(Escriba el número en el recuadro y ponga uncírculo alrededor de una respuesta)

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¿Cuánto tiempo transcurre desde que se despiertahasta que se fuma el primer cigarrillo? (Ponga uncírculo alrededor de una respuesta)

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¿Encuentra difícil no fumar en los lugares dondeestá prohibido? (Ponga un círculo alrededor de unarespuesta)

No 0Sí 1

¿Qué cigarrillo le costaría más dejar de fumarse?(Ponga un círculo alrededor de una respuesta)

El primero de la mañana 1Otros 0

¿Fuma más las primeras horas después delevantarse que el resto del día? (Ponga un círculoalrededor de una respuesta)

No 0Sí 1

¿Fuma aunque esté enfermo en cama la mayor partedel día? (Ponga un círculo alrededor de unarespuesta)

No 0Sí 1

El Fagerström es un test cuantitativo de dependencia física. Losnúmeros de la columna correspondientes a las respuestas delfumador se suman para obtener una escala del 0 (dependenciabaja) al 10 (dependencia alta). La dependencia se clasifica en: 0-3, leve; 4-6, moderada; 7-10,grave.

el tipo de apoyo conductual. En este caso, podríanservir cuestiones como:

– ¿Quién le podría ayudar en los momentos difíciles?– Cuando intentó dejar de fumar en el pasado, ¿quéle ayudó y qué no le ayudó?La decisión de modificar una conducta depende bási-camente de 3 factores: a) la sensación de amenazapor mantener esa conducta (vulnerabilidad percibida);b) la confianza en ser capaz de conseguir el cambio(autoeficacia o expectativas de éxito), y c) la influenciadel entorno social. Sólo uno de cada 3 fumadores

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consigue dejar de fumar antes de los 60 años deedad, tras un promedio de 3-4 intentos previos.En la tabla 5 se presenta un sistema combinado pa-ra valorar de forma conjunta la motivación y la de-pendencia, diseñar un plan de abordaje y emitir unpronóstico.

Valoración del estadio del cambio

Hay una evidencia limitada para recomendar las in-tervenciones adaptadas al estadio del cambio, peroel consenso profesional apoya a día de hoy este en-foque12:a) Paciente que desea dejar de fumar: ayudarle yacordar los contactos de seguimiento, como inter-venciones breves e intensivas.b) Paciente que no quiere abandonar el tabaco en elmomento de la visita: se debería realizar una inter-vención breve encaminada a incrementar la motiva-ción y vencer los obstáculos para el abandono deltabaco (hablando de riesgos, recompensas, resis-tencias, etc.).c) Paciente que ha abandonado el tabaco reciente-mente (menos de un año): se debe reforzar su deci-sión de abandonar el tabaco, revisar sus beneficiosy ayudarle a resolver, mediante visitas clínicas pro-gramadas, cualquier problema residual que puedahaber surgido a raíz del abandono.

Intervenciones

Intervención breveLa mayoría de personas que han decidido dejar defumar o mantenerse como fumadores no llegan asolicitar consejo o ayuda a un profesional sanitario,por lo que la intervención breve debe hacerse deforma activa, sin esperar pasivamente a que el fu-mador la solicite.

Definición

Tratamiento oportunista mediante entrevista profe-sional/paciente, centrada en el hábito tabáquico ycuya duración no exceda los 10 min por entrevista,no supere las 3 visitas anuales y la duración totalanual no sobrepase los 30 min. Si la intervención esmás extensa y/o frecuente, se considera interven-ción intensiva.

FMC – Protocolos


Tabla 5. Valoración combinada de la motivación y la dependencia

Motivación

Dependencia Baja Alta

Baja Poco probable que lo deje, pero podría Podría dejar de fumar con mínima ayudahacerlo sin ayuda

El primer objetivo de la intervención El primer objetivo de la intervención es aumentar la motivación es desencadenar un intento de abandono

Alta Poco probable que abandone Poco probable que lo deje sin ayuda, pero se beneficiaría del tratamiento

El primer objetivo de intervención El primer objetivo de intervención es quees aumentar la motivación para hacer se comprometa con el tratamientoreceptivo al fumador el tratamiento de su dependencia

Tomada de West11.

Objetivo

Motivar al fumador para el abandono de este hábito yprevenir las recaídas. Todos los profesionales sanita-rios deberían aconsejar de forma insistente a todoslos fumadores que abandonen el tabaco (GR A)13.

A

Estrategias: las cinco “A”

Averiguar

Garantizar que a cada paciente y en cada visita sepregunte y se registre su estado con relación al há-bito tabáquico14. Es importante utilizar registros es-pecíficos.
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AconsejarHay que hacerlo de forma:

– Clara: “Creo que es importante para usted que de-je de fumar ahora; podemos ayudarle a conseguir-lo”; “Fumar menos mientras se encuentra enfermono es suficiente”.– Convincente: “Debo informarle que dejar de fumares lo más importante que puede hacer para prote-ger su salud ahora y en el futuro”.– Personalizada: relacionar el uso del tabaco con elestado de salud/enfermedad actuales y/o sus cos-tes sociales o económicos, el grado de motiva-ción/disposición para dejar de fumar y/o el impactodel tabaquismo en los niños u otros miembros de lafamilia.– Además se pueden entregar folletos o manualesde autoayuda.

Apreciar y valorar

– Hay que aprovechar cualquier contacto con el pa-ciente para recordar los mensajes y volver a evaluarel estadio del cambio.– Analizar la disposición del paciente para el aban-dono del hábito. Si el paciente está dispuesto a in-tentarlo en ese momento, ayúdele. – Si el paciente está dispuesto a participar en un tratamiento intensivo, hay que proporcionár-selo.

yudar al paciente con un plan paraejar de fumar Señalar al paciente una fecha para dejar de fu-ar. Idealmente la fecha debería establecerse en ellazo de 2-4 semanas. Ofrecer tratamiento farmacológico cuando se esti-e oportuno. Anticiparse a las dificultades de un intento planifi-ado de dejar de fumar, particularmente durante lasrimeras semanas. Incluir información sobre los síntomas de la absti-encia de nicotina. Comunicar al entorno familiar y laboral el intentoe abandono. Eliminar productos tabáquicos en su medio. Acordar y programar. Organizar el seguimiento y citar para la visita si-uiente. Reforzar y prevenir las recaídas en cada visita su-esiva. Programar próximas citas.

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FMC – Protocolos


En los pacientes no motivados para dejar de fumarhay que usar técnicas de motivación para vencer lasresistencias.

Motivaciones para dejar de fumar: las cinco “R”

Relevancia

La información motivacional tiene el mayor impactosi es relevante en relación con:

– El estado de enfermedad o de riesgo de un pa-ciente.– Su situación familiar o social (p. ej., tener niños encasa).– La preocupación por la salud.– Su edad y sexo.– El coste económico.– Otras características importantes del paciente (p. ej., experiencias anteriores, barreras personales,etc.).

RiesgosEl profesional debería solicitar al paciente que iden-tifique las posibles consecuencias negativas del usodel tabaco, y puede indicarle las que le parezcanmás relevantes. El médico debería poner de relieveque fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina outilizar de otra forma el tabaco (p. ej., no tragarse elhumo, fumar puros o en pipa) no elimina losriesgos15. Por ejemplo:

– Riesgos agudos: menor capacidad pulmonar, exa-cerbación del asma, efectos negativos sobre la ges-tación, impotencia, infertilidad, incremento en san-gre de monóxido de carbono.– Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y acci-dente cerebrovascular; cáncer de pulmón y de otrospuntos (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, pán-creas, vejiga urinaria, cuello del útero); enfermeda-des pulmonares obstructivas crónicas (bronquitiscrónica y enfisema); incapacidad a largo plazo; ymás necesidad de atención médica, familiar y so-cial.– Riesgos para el entorno familiar: incremento delriesgo de cáncer de pulmón y de enfermedad car-díaca en el cónyuge. Índices superiores de que loshijos sean fumadores. Incremento del riesgo de bajopeso al nacer, síndrome de muerte súbita del lac-tante, asma, otitis media e infecciones respiratoriasen hijos de fumadores.

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– Riesgos para el entorno laboral: a los riesgos co-mo fumadores pasivos se han de sumar los riesgosdel ambiente laboral específico de cada empresa(especialmente alto en el sector de la hostelería yocio).

RecompensasEl profesional sanitario debería solicitar al pacienteque identifique los beneficios potenciales de dejarde fumar. El profesional puede indicar los más rele-vantes. Por ejemplo:

– Mejora de la salud.– Mejora del sabor de la comida.– Mejora del sentido del olfato.– Ahorro de dinero.– Sentirse mejor con uno mismo.– La casa, el coche, la ropa y el aliento huelen mejor.– Ser un buen ejemplo para los niños.– Tener hijos más sanos.– No preocuparse por exponer a otros al humo.– Sentirse físicamente mejor.– Rendir más en las actividades físicas.– Reducir el envejecimiento y las arrugas cutáneas.

ResistenciasEl profesional debería solicitar al paciente que iden-tificase las barreras o los impedimentos para dejarde fumar y destacar los elementos terapéuticos (re-solución de problemas, tratamiento farmacológico).Las barreras típicas podrían consistir en: síntomasde abstinencia, temor al fracaso (sentimiento quesuele estar encubierto y debemos ayudar a expre-sar), incremento ponderal, falta de apoyo, depre-sión, disfrute del tabaco.

RepeticiónLa intervención motivacional consiste en dar la infor-mación necesaria para educar, tranquilizar y moti-var. Debería repetirse a cada paciente no motivadoque visita la consulta. La duración no debe superiora 10 min y el consejo debe repetirse en cualquier vi-sita por cualquier motivo. A los fumadores que hanfracasado en intentos previos, se les debería comu-nicar que la mayoría de personas intenta dejar defumar de forma repetida antes de conseguir el éxito.Desde el momento en que el paciente manifiesta suvoluntad de dejar de fumar mediante el estableci-miento de una fecha, y se somete a tratamiento es-pecífico y seguimiento programados, se consideraque la intervención es intensiva.

FMC – Protocolos


Intervención intensiva

DefiniciónLa intervención intensiva hace referencia a contac-tos cara a cara entre el profesional y el paciente dis-puesto a dejar de fumar. En estos encuentros, seproporciona apoyo psicológico y farmacológico;pueden ser individuales o grupales, y deben durarmás de 10 min, durante 4 o más sesiones y más de30 min de duración total.

Objetivo

El objetivo es ayudar a los pacientes dispuestos adejar de fumar. La intervención intensiva es másefectiva que la intervención breve y debe realizarsesiempre que sea posible (GR A)10.

Descripción

– Señalar al paciente una fecha para dejar de fumarque idealmente debería establecerse en el plazo de2-4 semanas. Comunicar a la familia, amigos y com-pañeros de trabajo que va a dejar de fumar y solici-tar su comprensión y apoyo. – Anticiparse a las dificultades de un intento planifi-cado de dejar de fumar, particularmente durante lasprimeras semanas. Incluir información sobre los sín-tomas de abstinencia de la nicotina. – Entregar folletos o los libros de autoayuda. Estosmateriales tienen un impacto marginal pequeño, pe-ro real, y mejoran el resultado del conjunto de la in-tervención. – Si el paciente ha fracasado en intentos previos sintratamiento farmacológico, se le ofrecerá este tipode apoyo. El tratamiento farmacológico es útil parasuperar la dependencia física que suele durar unas3 semanas y que es la primera causa de recaídastempranas (los primeros 2 meses).– Se recomienda eliminar los productos del tabaco(cigarrillos, puros, tabaco de pipa), y objetos rela-cionados (ceniceros, mecheros) de su entorno fa-miliar y laboral. Antes de dejar de fumar, el pacien-te debe evitar hacerlo en los lugares en los que pa-sa mucho tiempo (en el trabajo, en el domicilio o enel coche). – Prestar asesoramiento práctico para resolver pro-blemas y aprender habilidades. Es esencial la absti-nencia total. “Ni una sola calada después de la fe-cha para dejar de fumar”. Puesto que alcohol y caféson sustancias que se asocian intensamente al ci-garrillo, es recomendable evitarlas por completo du-rante las primeras semanas.

– Atender al entorno: dejar de fumar es más difícilcuando hay otro fumador en el domicilio. Los pacien-tes deberían animar a sus familiares a dejar de fumarconjuntamente o, al menos, no fumar en su presencia. En los pacientes en los que está indicada la inter-vención intensiva, también está indicado casi siem-pre el tratamiento farmacológico, y es tarea del pro-fesional sanitario animar al paciente a consideraresta posibilidad.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico debe ofrecerse a todopaciente fumador que quiera hacer un serio intentode abandono (GR A), a excepción de los casos enlos que hayan contraindicaciones o en situacionesespeciales (embarazo, adolescentes, fumadores demenos de 10 cigarrillos/día) en los que habrá queindividualizar la decisión de forma cuidadosa16. Eltratamiento farmacológico debe indicarse siempreen el contexto de la intervención intensiva. Hay 2 grupos de tratamientos farmacológicos de primeralínea: a) los sustitutivos de la nicotina y el hidroclo-ruro de bupropión de liberación prolongada, y b) lavareniclina. Todos son tratamientos eficaces de pri-mera línea (GR A) aunque no hay criterios para pre-ferir uno frente a otro17 (tabla 6).Para decidir qué tratamiento utilizar en cada caso,se deben tener en cuenta los aspectos siguientes:

1. Grado de motivación y aceptabilidad del trata-miento.2. Disponibilidad de asesoramiento o ayuda.3. Historia de intentos de abandono anteriores yprocedimientos de ayuda utilizados.4. Valoración de contraindicaciones y potencialesefectos nocivos.5. Preferencias personales del fumador en el uso deuno u otro tratamiento.

Tratamientos farmacológicos de primera línea (tabla 6)

Tratamiento sustitutivo con nicotina10

Sirve para aliviar el síndrome de abstinencia. Haydiferentes presentaciones de venta libre en farma-cias (chicles, parches, comprimidos, etc.). En Espa-

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FMC – Protocolos


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FMC – Protocolos


ña no se han comercializado el aerosol nasal ni elinhalador bucal. Las diferentes presentaciones sehan mostrado eficaces y no hay suficiente evidenciapara recomendar una forma de tratamiento sustituti-vo con nicotina (TSN) respecto a otra10. Se diferen-cian en su farmacocinética: los parches consiguenunas dosis estables de nicotina en sangre durante16-24 h, mientras los otros productos actúan de for-ma más rápida, pero durante períodos más breves.La posología de la TSN depende del número de ci-garrillos fumados por día, pero la mayoría de casosse adaptan bien a una pauta estándar. La dura-ción del tratamiento suele ser, en la mayoría de loscasos, de 8 semanas, pero puede alargarse hasta 12 o más semanas en los casos en que la depen-dencia continúe. No es imprescindible que se reali-ce una disminución gradual de la dosis. La TSN de-be suspenderse si el paciente vuelve a fumar. Losefectos adversos más frecuentes son reacciones lo-cales e insomnio. No suelen provocar el abandonodel tratamiento. La TSN no está contraindicada enel postinfarto, a partir de los 15 días del episodio, nien el embarazo. Es algo menos eficaz en mujeresque en varones10.

Td

SFhtmqsyl

Bupropión10

Es un antidepresivo que inhibe la recaptación de do-pamina y noradrenalina. No se conoce exactamentesu mecanismo de acción, pero parece que actúa enlos mecanismos relacionados con la adicción y laabstinencia. Puede utilizarse en fumadores con de-pendencia baja, moderada o alta a la nicotina, sindiferencia de efecto según el sexo. Está contraindi-cado en casos de epilepsia, sospecha de tumor ce-rebral, alcoholismo en rehabilitación y, en general,cualquier condición que disminuya el umbral convul-sivo. También está contraindicado en la anorexianerviosa. Los efectos secundarios más frecuentesson insomnio y boca seca, pero el más grave es laaparición de convulsiones en el 0,1% de los pacien-tes. La administración concomitante con medica-mentos que disminuyen el umbral convulsivo au-menta el riesgo. Entre estos medicamentos se en-cuentran: antipsicóticos, antidepresivos, teofilina,tramadol, quinolonas, etc. Su eficacia es indepen-diente de su efecto antidepresivo.

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Vareniclina10
Es un antagonista de los receptores de la nicotina�4�2 y tiene un efecto agonista parcial, por lo quereduce el deseo compulsivo de fumar y, en parale-lo, reduce también el placer que proporciona fu-

mar un cigarrillo. Es un fármaco más eficaz que elbupropión y, en principio, con menos contraindica-ciones absolutas10,17. Suele provocar náuseas(20-30%) y alteraciones del sueño, pero en gene-ral son efectos transitorios y bien tolerados, aun-que en algunos casos debe suspenderse la medi-cación. Es eficaz también en dosis de 1 mg (25,4;intervalo de confianza del 95%: 19,6-32,2) peromenos que a la dosis de 2 mg10. No debería usar-se en casos de enfermedad psiquiátrica mayor eideación suicida, hasta que se obtengan más evi-dencias sobre algunos efectos adversos observa-dos después de su comercialización. Hay que sus-pender el tratamiento en caso de cambios en elcomportamiento, agitación y/o estado de ánimodeprimido que no sean típicos del paciente, y/oideas o comportamiento suicida. No es seguro suuso en: pacientes con esquizofrenia, trastorno bi-polar y depresión mayor, ya que pueden experi-mentar un empeoramiento de su enfermedad psi-quiátrica. Debe indicarse a los pacientes que noconduzcan, manejen maquinaria compleja o reali-cen actividades potencialmente peligrosas (pilo-tos) hasta que conozcan si este medicamentoafecta a su capacidad para realizar estas activida-des18.Se están desarrollando estudios farmacogené-ticos para poder predecir la respuesta a los fárma-cos de primera línea, pero por el momento no hayevidencia científica para recomendar en primer lu-gar una u otra de estos tratamientos de primera lí-nea10.

ratamientos farmacológicos e segunda línea

e trata de fármacos que la Dirección General dearmacia del Ministerio de Sanidad y Consumo noa aprobado como medicamentos específicos pararatar la dependencia al tabaco. Pueden presentarás efectos adversos y potencialmente más gravesue los fármacos de primera línea. Este tratamientoólo debe utilizarse cuando los de primera línea ha-an fracasado o estén contraindicados. Los principa-

es medicamentos de segunda línea son la nortriptili-a y la clonidina. Tiene un nivel de evidencia (GR)10.

Clonidina Es un agonista noradrenérgico-�2 que suprime laactividad simpática. Se ha mostrado eficaz en el tra-

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FMC – Protocolos


tamiento de la adicción a la nicotina, y dobla losefectos respecto al tratamiento placebo. En la ma-yoría de los ensayos clínicos ha demostrado sermás eficaz en las mujeres que en los varones. Enrelación con los fármacos de primera línea, su prin-cipal inconveniente está en que presenta tasas deabandono del tratamiento mayores, debido a losefectos secundarios10.

Nortriptilina Se trata de un antidepresivo tricíclico, útil para eltratamiento del tabaquismo, con propiedades bási-camente noradrenérgicas y, en menor medida, do-paminérgicas. También dobla la tasa de abstinen-cia con respecto al placebo. Parece que su activi-dad en el tratamiento de la adicción al tabaco noestá asociada con la existencia de síntomas depre-sivos10.

Tratamiento combinado

El tratamiento combinado que parece más eficaz(GR A) es la asociación de parches y chicles de ni-cotina, puesto que la combinación aumenta a lar-go plazo las posibilidades de dejar de fumar encomparación con la monoterapia de parches (1,42; 1,14-1,76)19. También hay evidencia parautilizar la asociación parche de nicotina más bupro-pión, pero no TSN más nortriptilina10. En la tabla 6se recogen la posología y las contraindicacionesde las distintas alternativas terapéuticas. Si los fu-madores fracasan con el TSN, el bupropión o la va-reniclina, puede reiniciarse el tratamiento transcu-rrido un plazo de 3-6 meses desde que se volvió afumar. Diversos tratamientos ensayados no se han demos-trado realmente eficaces y en la actualidad no se re-comiendan los ansiolíticos, los antidepresivos (ex-cepto bupropión y nortriptilina), la acupuntura y lahomeopatía. El rimonabant, inhibidor de los recepto-res cannabinoides tipo CB1, despertó un interés ini-cial, pero los resultados en la deshabituación del ta-baco no son concluyentes20.

Seguimiento

Hay que acordar y programar los contactos de se-guimiento bien de forma personal, bien por teléfono.

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Posteriormente, los contactos se establecerán se-gún el tratamiento que se determine y las necesida-des individuales de apoyo: síntomas de abstinenciaintensos, personalidad dependiente, cuando las me-didas tomadas no sean suficientes, etc. (tabla 7).

Prevención de recaídas

La mayoría de los individuos que inician la acciónde dejar de fumar recaen a corto plazo, por lo quees fundamental prevenir las recaídas. Estas inter-venciones deberían formar parte de cada encuentrocon un paciente que ha dejado de fumar reciente-mente (tabla 8):

– Todo fumador en proceso de deshabituación deberecibir ánimos de manera convincente para seguir laabstinencia.– Deben formularse preguntas abiertas (p. ej., ¿có-mo le ha ayudado haber dejado de fumar?) para ini-ciar la resolución de problemas. El profesional sani-tario debería fomentar la discusión activa del pa-ciente acerca de los temas siguientes:

1. Los beneficios, incluidos los potenciales para lasalud que se pueden obtener al dejar de fumar.2. Cualquier éxito que el paciente haya alcanzadopor dejar de fumar (p. ej., duración de la abstinen-cia, reducción de los síntomas de abstinencia).3. Los problemas con los que se ha encontrado olas amenazas anticipadas para el mantenimiento dela abstinencia (p. ej., depresión, aumento de peso,alcohol, otros fumadores en su domicilio).

Síndrome de abstinencia

Los síntomas floridos comienzan entre el segundo yel tercer días, y suelen durar hasta la tercera sema-na, pero en algunos pacientes el síndrome de absti-nencia puede durar hasta 6 meses. Las ganas in-tensas de fumar duran escasos minutos o segun-dos, cada vez son menores y no son acumulables.En la tabla 9 se presenta un listado con los sínto-mas más frecuentes y las recomendaciones parapaliarlos. Entre la primera semana y el mes puedeocurrir que aparezcan síntomas respiratorios: tos,carraspera, picor de garganta, disfonía o afonía, au-mento de la expectoración. Esto es una indicaciónde que el epitelio se regenera y empieza a funcionarnormalmente.

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Tabla 7. Secuencia de actividades de seguimiento

Primera semana después de dejar de fumarDar consejos sobre cómo afrontar situaciones difícilesValorar el síndrome de abstinenciaSi el paciente está con tratamiento farmacológico, controlar su cumplimiento y efectos adversosSe reforzará el apoyo del entorno familiar, social y laboralSe identificarán los beneficios y las dificultades de no fumarInformar sobre la aparición de un duelo (falsa sensación de pérdida de un amigo: el tabaco). Durante este

período, hay que ayudarle a no bajar la guardiaPosibilitar medidas más agresivas si el paciente así lo solicita (instaurar, añadir o combinar fármacos, alargar

el tiempo del tratamiento, derivar al especialista, etc.)Segunda semana después de dejar de fumarValorar la presencia de sensación de vacío, aumento de apetito y alteraciones del sueñoComprobar la disminución del síndrome de abstinencia físicaIdentificar los beneficios y reforzarlosControl de los fármacos (cumplimiento y efectos adversos)Hay que reforzar el apoyo del entornoAl mes de dejar de fumarInformar de la posible aparición de una falsa sensación de seguridad. Insistir en no dar ni una sola caladaIdentificar los beneficios y reforzarlosControlar los fármacos (cumplimiento, efectos adversos y cambios de pauta si se precisan)A los 2 meses de dejar de fumarValorar las fantasías sobre el control obtenido. Prevenir las recaídas de tipo socialPesarIdentificar los beneficios y reforzarlosCambiar/suspender la pauta de fármacosFELICITARAl año de dejar de fumarFELICITARMantener la identificación de los beneficios a largo plazo y reforzarlosPrevenir las recaídas de tipo social

Criterios de derivación Los principales grupos de pacientes susceptibles deser atendidos en una unidad de tabaquismo seríanlos siguientes21:

1. Pacientes que, después de haber realizado 3 omás intentos serios de abandono del consumo detabaco, correctamente tratados por un profesionalsanitario, no han dejado de fumar.2. Pacientes con enfermedades psiquiátricas que,estando controladas, quieran abandonar el tabaco.3. Pacientes que presentan serios problemas de sa-lud relacionados con el uso de tabaco (cardiopatíaisquémica descompensada de menos de 3 mesesde evolución, enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica, hipertensión arterial descompensada, arritmiascardíacas graves no controladas, enfermedad vas-cular no controlada, etc.).

4. Pacientes que han experimentado otros trastor-nos adictivos.5. Fumadoras embarazadas que desean dejar defumar y no pueden conseguirlo sin ayuda especiali-zada.6. Población de riesgo sociosanitario alto.

Situaciones especiales

Embarazo y lactancia

El consumo de cigarrillos es la causa más predeci-ble de trastornos gestacionales, como: bajo peso alnacer, muerte fetal o riesgo de aborto espontáneo.No obstante, sólo alrededor del 30% de mujeres fu-madoras embarazadas dejan de fumar durante elperíodo gestacional o de lactancia22. El objetivo dela intervención es conseguir cuanto antes la absti-

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FMC – Protocolos


Tabla 8. Prevención de las recaídas. La información se individualiza según los problemas encontrados para el mantenimiento de la abstinencia. Estas intervenciones más intensivas de la recaída pueden prestarse durante un contacto de seguimiento (personal o telefónicamente)

Problemas Respuestas

Falta de apoyo para dejar de fumar Programar las visitas o las llamadas telefónicas de seguimiento con el paciente (circunstancias personales, evolución individual)

Ayudar al paciente a identificar puntos de apoyo en suentorno

Remitir al paciente a una organización adecuada que ofrezca asesoramiento o apoyo (especificando los recursos)

Estado de ánimo negativo o depresión Si estos síntomas son significativos: prestar asesoramiento, prescribir medicación apropiada o remitir al paciente al especialista

Síntomas prolongados Si el paciente manifiesta un prolongado deseo o graves de abstinencia de fumar u otros síntomas de abstinencia,

considerar la ampliación del uso del tratamiento farmacológico o añadir/combinar fármacos para reducir los síntomas graves

Aumento de peso Recomendar el inicio o el incremento de la actividad física; no fomentar dietas estrictas

Tranquilizar e informar sobre la elevada frecuencia de un ligero aumento de peso al dejar de fumar, que parece ser autolimitado

Destacar la importancia de una dieta sana y baja en calorías

Mantener al paciente con fármacos que retrasan el aumento de peso (p. ej., bupropión y sustitutivos de la nicotina, en particular chicles)

Recordar que seguir fumando equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema

cardiovascularDisminución de la motivación/ Tranquilizar e informar al paciente sobre la elevada

sentimiento de privación frecuencia de estos sentimientosRecomendar actividades gratificantesIndagar que el paciente no haya empezado a fumar

periódicamenteDestacar que empezar a fumar (incluso una calada)

incrementará el ansia y dificultará aún más dejar de fumar

nencia completa. Idealmente, debería realizarse unacaptación temprana en la consulta de atención pri-maria, cuando la mujer acude con la intención dequedarse embarazada, y realizar una intervenciónque implique también al otro miembro de la pareja yal resto de la familia. Sin embargo, la intervenciónintensiva debe ofrecerse en cualquier momento delembarazo (GR A)10.

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La motivación es una pieza clave para que la inter-vención tenga éxito y el embarazo es un momentomuy propicio para que la mujer fumadora pase acontemplar la posibilidad de abandonar el hábito.Una vez confirmado el embarazo, si no ha dejadode fumar, la conducta a seguir es la misma que encualquier fumador aunque están especialmente indi-cadas las intervenciones intensivas (fig. 1).

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Tabla 9. Síntomas del síndrome de abstinencia y recomendaciones para disminuirlos

Síntomas Recomendaciones

Deseo muy fuerte de fumar Realizar 3 respiraciones profundas reteniendo el aire el máximo tiempo posible, pensando en lo que está haciendo

Beber agua o zumosMasticar chicles sin azúcar o comer una manzana, fresas, naranja

o chupar una rodaja de limónSaber que estas ganas tan intensas de fumar cada vez serán menores

y menos frecuentes y que no se acumulanInsomnio Evitar el café, las bebidas de cola, el té. Tomar tila o valeriana

Hacer más ejercicioIntentar técnicas de relajación

Dolor de cabeza Ducha o baño templadoIntentar técnicas de relajación

Estreñimiento Dieta rica en fibras (fruta con piel, verdura, legumbres)Beber mucha agua

Dificultad de concentración No exigirse un alto rendimiento durante las primeras semanasEvitar las bebidas alcohólicas

Nerviosismo Caminar, tomar un baño, intentar técnicas de relajaciónEvitar el café y las bebidas con cafeína

Hambre Beber mucha agua y zumos sin azúcarVigilar la ingesta de azúcares refinados y de alimentos ricos en calorías

Cansancio Aumentar las horas de sueño

En una primera intervención, en la embarazada seutilizan tratamiento intensivo sin apoyo farmacológi-co. Si fuera necesario, previa valoración de ries-gos y beneficios, se utilizaría el TSN, preferible-mente en forma de chicles, comprimidos o parchesde 16 h, y es mejor realizar el tratamiento duranteel segundo trimestre del embarazo y mediante con-sentimiento informado explícito y documentado (GR B)10.En el seguimiento, los controles se realizarán con lamisma periodicidad que al resto de fumadores. De-bido a la tasa alta de recaídas, es muy importante elcontrol posparto, que se desarrollará desde las dife-rentes consultas, incluida el médico (o enfermera)de familia. En estas visitas es importante recalcarlos aspectos referidos a la salud del niño y al papelejemplarizante de los padres.

Adolescentes

En las primeras fases, el adolescente es un fumadorocasional, dado que no fuma a diario. Debido algran poder adictivo de la nicotina, tienen un riesgoalto de convertirse en fumador adicto, por lo que, enla práctica, debe considerarse fumador a efectos dela intervención breve23.

En niños y adolescentes, no hay suficiente eviden-cia de que ninguna actuación clínica (desde pedia-tría o medicina de familia) sea eficaz cuando seofrece de forma sistemática e indiscriminada (GRC). No hay evidencia para utilizar tratamiento farma-cológico en menores de 18 años (GR C)24. Sin em-bargo, se debe ofrecer consejo mínimo, informacióny tratamiento (TSN) cuando el joven lo solicita ex-presamente (GR B)10. Actualmente, se dispone de algunos programas pre-ventivos, desarrollados en el contexto escolar, que sehan mostrado eficaces. Se trata de programas basa-dos en el aprendizaje de habilidades o en cómo ha-cer frente a la presión social, aunque no son siemprelos que se implantan25. Lo más efectivo en la preven-ción es reducir la accesibilidad (política de impuestosy control de puntos de venta) y regular estrictamentela publicidad. Fuera de este contexto normativo, losprogramas preventivos basados en la información yla educación de los menores resultan poco eficaces.

Pacientes con enfermedad psiquiátrica

Actualmente, se está incrementando el número de pa-cientes que quieren dejar de fumar y presentan algunaenfermedad psiquiátrica. Se puede tratar de la psico-

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FMC – Protocolos


patología asociada al consumo de tabaco en los queacuden a tratamiento y a cierta psicopatología queaflora en una parte de quienes dejan de fumar, funda-mentalmente depresión, o del número de personasque acuden a tratamiento y que tienen al mismo tiem-po un problema de alcoholismo o de esquizofrenia.Estas relaciones entre fumar y psicopatología tienencomo resultado una dificultad mayor para dejar defumar en las personas que presentan comorbilidad,así como una mayor vulnerabilidad al inicio del con-sumo y a las recaídas. Estos pacientes requierentratamiento especializado intensivo, cuyos profesio-nales hayan sido debidamente formados en taba-quismo y dispongan de protocolos adecuados paraesta asistencia.

Pacientes con problemas de adicción a otras drogas

Además del alcoholismo, el tabaquismo puede pre-sentarse asociado a la dependencia a otras drogas,como el cannabis, la cocaína, las drogas sintéticaso la heroína. Estos pacientes no suelen tener buenpronóstico en tabaquismo, hasta que no se hayaproducido y consolidado la abstinencia de los otrosconsumos, pero en todo caso deben ser atendidosen servicios asistenciales especializados.

Pacientes que deben afrontar una intervención quirúrgica

El consumo de tabaco constituye un factor de riesgoante una intervención quirúrgica y posteriormente aella. Dejar de fumar antes de una intervención dis-minuye el riesgo de complicaciones; por lo tanto, esdeseable que si el/la paciente no puede dejar de fu-mar de forma permanente, lo haga al menos duran-te las 6 semanas antes de la intervención. El uso dela TSN como tratamiento de reducción de riesgo,puede utilizarse en los pacientes que no quieren de-jar de fumar completamente10.En este marco, cabe resaltar la importancia quepuede tener la intervención de profesionales de lasalud (anestesistas y profesionales de la cirugía)durante la consulta de preanestesia, que puedenofrecerle la opción terapéutica más adecuada en ca-da caso, para promover el abandono del consumode tabaco antes de la intervención quirúrgica.

Pacientes en situación de hospitalización

El tabaquismo está implicado en muchos de los pro-blemas de salud que ocasionan la hospitalización,

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en particular las vasculopatías, la enfermedad respi-ratoria y ciertos tipos de cáncer. El ingreso en elhospital ofrece una oportunidad de ayudar a las per-sonas a dejar de fumar. Las personas ingresadasen el hospital pueden estar más dispuestas a recibirayuda en un momento en el que se sienten vulnera-bles y pueden encontrar más fácil dejar de fumar enun ambiente donde el tabaco está prohibido. Laprestación de servicios para abandonar el tabaquis-mo durante la hospitalización puede incrementar elnúmero de personas que intentan y mantienen eldeseo de abandonar el consumo de tabaco. El trata-miento farmacológico, unido a las intervencionesconductuales de intensidad alta, que incluyen al me-nos un mes de contacto de seguimiento, son efecti-vas para promover el abandono del tabaco en pa-cientes en situación de hospitalización, además deser altamente coste-eficaces, ya que reducen los dí-as de estancia hospitalaria, así como el número defuturas hospitalizaciones26.

Aspectos organizativos de las intervenciones en tabaco

Ámbito

El consejo breve y mínimo se puede y debe admi-nistrar aprovechando cualquier contacto con los fu-madores, en cualquier contexto asistencial, porcualquier motivo y una vez orientado el problemaque motivó la demanda27. El consejo intensivo pre-cisa un tiempo y espacio concretos, por lo que de-ben citarse estos pacientes en una consulta espe-cífica, disponiendo al menos de 15 min para cadasesión.

Formato

Las intervenciones grupales son igual de eficaces quelas individuales, pero unas no sustituyen a otras. Labase de toda intervención debe ser la individual, pueses la que alcanza más cobertura poblacional. La inter-vención grupal se encuadra dentro de las intervencio-nes intensivas y es posible que en algunos casos re-sulte más eficiente, aunque no hay evidencia científicade que efectivamente lo sea. Las intervenciones tele-fónicas también se han mostrado eficaces9.

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Población diana

Son candidatos a intervención intensiva los pacien-tes que quieran dejar de fumar, que solicitan ayudapara ello y que cumplen los criterios siguientes:1. Dispuestos a fijar una fecha para dejar de fumaren las 4 semanas siguientes. 2. Fuman el primer cigarrillo en los primeros 60 mindespués de levantarse o fuman más de 10 cigarri-llos/día (cualquiera de las 2).

Proveedores

La intervención la puede administrar indistintamenteel personal médico o el personal de enfermería28. Elpersonal de enfermería puede recomendar libre-mente el TSN, dado que este tipo de fármacos esde libre prescripción y no precisa receta médica.

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ateriales

olletos de autoayuda. Preferiblemente los modelosuestos a disposición por las sociedades científicas,

as comunidades autónomas o el Ministerio de Sani-ad, que suelen estar disponibles en las páginaseb que se citan a continuación:omité Nacional para la Prevención del Tabaquis-o (CNPT)ttp://www.cnpt.es/docu_pdf/Guia05.pdfociedad Española de Especialistas en Tabaquismoww.sedet.esnlace con la página sobre tabaco para profesiona-

es de atención primaria de la SEMFYCww.gat-semfyc.com/paginas/inicio.htministerio de Sanidad y Consumoww.msc.esndalucíaww.juntadeandalucia.esragónww.aragonsintabaco.comanariasww.gobiernodecanarias.organtabriaww.saludcantabria.orgataluñaww.gencat.esxtremaduraww.sanidaddigital.org alicia

www.sergas.es La Riojawww.dejaloygana.comMadridwww.ganavida.orgMurciawww.murciasalud.esNavarrawww.cfnavarra.esTambién conviene disponer por todo el centro carte-les relacionados con el abandono del tabaco conmensajes del tipo “Podemos ayudarle a dejar de fu-mar” y trípticos informativos en los mostradores deadmisión. Esto crea un ambiente favorable a la in-tervención. Báscula. Es necesaria para controlar el peso de losfumadores y tranquilizarlos sobre la relatividad de laganancia ponderal. Esfigmomanómetro. Es útil en caso de prescribir fár-macos con efecto en la presión arterial (nortriptilina).Por lo demás, la presión arterial es una determina-ción independiente del protocolo de tabaco y no haymotivo para controlarla por el hecho de ser fumador,más allá de la valoración periódica del riesgo cardio-vascular. Espirómetro. La espirometría es normal en la mayo-ría de los fumadores asintomáticos de mediana edad.En algunos casos, el refuerzo negativo para dejar defumar puede convertirse involuntariamente en un re-fuerzo positivo para no abandonar el tabaco si la es-pirometría es normal. Por otra parte, los estudios rea-lizados hasta la fecha no han demostrado una utili-dad añadida como factor motivador que tenga unaexpresión en la tasa de cesaciones. Por lo tanto, laespirometría no forma parte obligada del protocolo detabaco, fuera del entorno de la neumología29.Cooximetría. Aunque no es imprescindible, es inte-resante comprobar la abstinencia mediante el medi-dor del monóxido de carbono (cooximetría). Estadeterminación es simple y barata. La medición delmonóxido de carbono tiene un efecto motivador através de un proceso de biorretroalimentación, queimplica un incremento marginal de la tasa de absti-nencias30.

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23. Coleman T. ABC of smoking cessation. Special groups ofsmokers. BMJ. 2004;328:575-7.

24. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventionsfor young people. Cochrane Database Syst Rev.2006;84/CD003289.

25. Skara S, Sussman S. A review of 25 long-term adolescent to-bacco and other drug use prevention program evaluations.Prev Med. 2003;37:451-74.

26. Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MFG, Stead LF. Interven-tions for smoking cessation in hospitalised patients (Cochra-ne Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews.2002, Issue 4. Art. No.: CD001837.

27. Lancaster T, Dobbie W, Vos K, Yudkin P, Murphy M, Fow-ler G. Randomized trial of nurse-assisted strategies for smo-king care. Br J Gen Pract. 1999;49:191-4.

28. Sippel JM, Osborne ML, Bjornson W, Godlberg B, BuistAS. Smoking cessation in primary care clinics. J Gen InternMed. 2000;15:670-6.

29. Lázar JS, Palacín JC, Bermejo G, Martínez MA, Ruiz MI,Subias PJ. Utilidad de la espirometría en fumadores jóvenesasintomáticos. Aten Primaria. 1992;9:11.

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ACREDITACIÓN DEL PROGRAMA FMC 2008

El Programa de Formación Médica Continuada en Atención Primaria consta de los siguienteselementos con acreditación:

• Diez números regulares de la revista.• Cinco protocolos.• Un curso.

Cada número de la revista tiene 1,3 créditos (13 créditos para los 10 números). A medida que se publique el resto de actividades se informará de la acreditación de cada una de ellas. En el año 2007, la totalidad del programa obtuvo el equivalente a más de 100 horas acreditadas.

El objetivo es ofrecer a los suscriptores un procedimiento flexible y cómodo, conservando la adecuaciónmetodológica y el rigor característico del programa.

Ventajas del curso en Internet:• Los suscriptores podrán realizar las evaluaciones de cada uno de los elementos acreditados y conocer

de forma inmediata si han superado los requerimientos mínimos exigidos (80%).• Los diplomas acreditativos de cada evaluación realizada podrán descargarse inmediatamente desde

Internet. Por cada número evaluado se dispondrá de un diploma acreditativo.• En la web (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), además de las preguntas correspondientes a cada elemento

acreditado, los suscriptores dispondrán de los enlaces a los números publicados.

Evaluaciones:• Las evaluaciones se realizarán a través de Internet (www.elsevier.es/fmc/evaluacion), respondiendo

a un cuestionario tipo test.• Para los suscriptores que prefieran enviar los cuestionarios por correo postal, a través de internet podrán

imprimir los PDF correspondientes. En estos casos, la disponibilidad de los diplomas acreditativos tendráun retraso de 3 meses.

• La fecha definitiva para la entrega de evaluaciones es el 31 de enero de 2009.

Publicación de respuestas correctas:• Las respuestas correctas correspondientes a todo el año 2008 se publicarán en la revista y en Internet

en marzo de 2009.


www.elsevier.es/fmc/evaluacion

www.elsevier.es/fmc/evaluacion

www.doyma.es/fmc/evaluacion

Programa de actualizaciónen Medicina de Familia y Comunitaria

1,5CRÉDITOS

PORFASCÍCULO

COMISIÓNDEFORMACIÓNCONTINUADA

CONSELLCATALÀDE LA FMC

ACTIVIDAD ACREDITADA 2008

FMCFormación Médica Continuada en Atención Primaria

Protocolos 5/20081


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FMC – Protocolos

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T E S T D E A U T O E V A L U A C I Ó N

FMC: Protocolo de abordaje del tabaquismo

1. A continuación señale cuál de las afirmaciones siguientes es cierta:■■ a. Fumador es la persona que fuma más de 1 cigarrillo/día durante más de 1 año.■■ b. Las personas que fuman menos de 3 cigarrillos/día no pueden considerarse fumadores.■■ c. El tabaco es la causa más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenible.■■ d. Debido a que la intervención sobre el tabaco es menos coste-efectiva que sobre la hipercolesterolemia o la

hipertensión arterial no está subvencionado por el Sistema Nacional de Salud.■■ e. El tabaco es la causa del 4% de las muertes en España.

2. Usted ha decidido iniciar un tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN) mediante parches a un paciente condependencia alta. A la semana, éste acude a su consulta diciendo que no puede controlar el impulso defumar, y no ha podido dejarlo totalmente. ¿Qué acción de las siguientes sería moderadamente más efectiva?

■■ a. Suspender los parches y emplear vareniclina.■■ b. Cambiar los parches por bupropión.■■ c. Le diría que no estaba suficientemente motivado y que vuelva dentro de unos meses para repetir el intento.■■ d. Le añadiría chicles o comprimidos de nicotina.■■ e. Debe aumentar su ingesta hídrica.

3. Respecto a la intervención breve sobre el tabaquismo, señale la respuesta falsa:■■ a. Se debe de iniciar en la adolescencia.■■ b. Tiene que solicitarla el paciente.■■ c. Consiste en realizar un tratamiento oportunista relativo a su hábito.■■ d. No suele exceder los 30 min al año.■■ e. Sirve para prevenir recaídas.

4. En los pacientes no motivados para dejar de fumar, ¿qué medida adoptaría para fomentar el cese del hábitotabáquico?

■■ a. Empezaría señalando los riesgos para su salud en el presente y en el futuro.■■ b. Recomendaría fumar cigarrillos bajos en alquitrán/nicotina o utilizar de otra forma el tabaco.■■ c. Esperaría a que esté en fase de contemplación.■■ d. Si tras una intervención breve el paciente no desea abandonarlo, se lo volvería a repetir en próximas visitas.■■ e. Emplearía bupropión.

5. En relación con la intervención intensiva para dejar de fumar, señale la respuesta falsa:■■ a. Se debe ofrecer tratamiento farmacológico a todo paciente que realice un intento serio para dejar de fumar.■■ b. La espirometría en fumadores asintomáticos menores de 40 años suele ser normal.■■ c. Realizaría un seguimiento del peso.■■ d. Utilizaría un cooxímetro.■■ e. La medida de presión arterial forma parte del protocolo de deshabituación tabáquica.

6. Respecto a la deshabituación tabáquica de la mujer en el embarazo y el puerperio: ■■ a. Se puede emplear bupropión.■■ b. En una primera intervención, en la embarazada no se utiliza tratamiento farmacológico.■■ c. Está contraindicado el uso de parches de nicotina.■■ d. Más del 80% de las fumadoras abandonan el tabaco.■■ e. Las recaídas tras el parto son poco frecuentes.


FMC – Protocolos

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7. ¿Cuál de los síntomas siguientes no corresponde al síndrome de abstinencia del tabaco?■■ a. Insomnio.■■ b. Nerviosismo.■■ c. Cefalea.■■ d. Dificultad de concentración.■■ e. Tos.

8. Respecto al tratamiento farmacológico de deshabituación tabáquica, señale la respuesta falsa:■■ a. La utilización de vareniclina es más eficaz que la de bupropión.■■ b. El tratamiento con parches de nicotina es igual de eficaz que con comprimidos de nicotina.■■ c. Si en el test de Fagerström se obtiene una puntuación de 4, se deben emplear parches de nicotina,

mejor que bupropión.■■ d. La vareniclina en dosis de 1 mg/día es menos eficaz.■■ e. La nortriptilina es un fármaco a emplear en segunda línea de tratamiento.

9. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes no es apropiada para aconsejar correctamente a un paciente?■■ a. Ahora que está enfermo, fume menos.■■ b. Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud.■■ c. Podemos ayudarle a dejar de fumar.■■ d. ¿Sabe que fumar perjudica a su hijo?■■ e. ¿Sabe usted la cantidad de alquitrán que deposita en sus pulmones?

Caso clínico:Varón de 56 años acude a su consulta por recetas. Usted, aprovechando la visita, realiza una intervención breve sobre el tabaco. Éste responde que fuma unos 20 cigarrillos/día. Al realizar el test de Richmond y preguntarle sidejaría de fumar si pudiera hacerlo, fácilmente responde que no.

10. ¿En qué fase se encuentra este paciente?■■ a. Contemplación.■■ b. Precontemplación.■■ c. Acción.■■ d. Mantenimiento.■■ e. Preparación.

11. Este paciente, al cabo de un año, en una de sus visitas, se realiza una nueva intervención breve. En esta ocasión, desea dejar de fumar. Como antecedente personal, presenta una insuficiencia renal de estadio II. ¿Qué fármaco no es recomendable en las dosis señaladas?

■■ a. Vareniclina, a dosis de 2 mg/día.■■ b. Parches de nicotina, a dosis de 15 mg cada 16 h.■■ c. Bupropión, a dosis de 150 mg/día.■■ d. Tratamiento combinado con parches y chicles de nicotina.■■ e. Caramelos de nicotina de 2 mg.

12. Usted decide emplear vareniclina. El efecto adverso más frecuente es:■■ a. Convulsiones.■■ b. Estreñimiento.■■ c. Insomnio.■■ d. Boca seca.■■ e. Náuseas.


FMC – Protocolos

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13. ¿Durante cuánto tiempo debe realizarse el tratamiento con vareniclina para dejar de fumar?■■ a. 12 semanas.■■ b. Hasta que cese de fumar.■■ c. 8 semanas.■■ d. 4 semanas.■■ e. 16 semanas.

14. El paciente está preocupado por el aumento de peso. Para prevenir recaídas, ¿qué medida no emplearía?■■ a. Dieta estricta.■■ b. Ejercicio físico.■■ c. Informar que puede ser autolimitado.■■ d. Emplear sustitutivos de nicotina.■■ e. Recordarle que fumar equivale a una sobrecarga de 40 kg para el sistema cardiovascular.

.15. En relación con la fecha elegida para dejar de fumar, señale la afirmación falsa:

■■ a. No debe ser impuesta. Hay que dejar que la/el interesado elija.■■ b. Deseable que sea dentro de las 4 semanas de la primera visita.■■ c. El día elegido será un día que presumiblemente encontrará menos dificultades que otros.■■ d. Debe haber un período de preparación previo.■■ e. La debe elegir el profesional en función del estadio del cambio.

16. Cuando se pregunta a los pacientes si han recibido consejo médico para dejar de fumar, tan sólo admiten que lo han recibido:

■■ a. 50-60%.■■ b. 30-40%.■■ c. 10-20%.■■ d. 70%.■■ e. Más del 80%.

17. El criterio más sensible y específico para valorar la dependencia es:■■ a. Número de cigarrillos fumado cada día.■■ b. Profundidad de las caladas.■■ c. Intentos previos de abandono del tabaco.■■ d. Intervalo entre despertar y fumar el primer cigarrillo.■■ e. Nivel de monóxido de carbono en aire espirado.

18. En relación con el uso de bupropión, señale la respuesta falsa:■■ a. Debe mantenerse al menos 7 semanas después de dejar de fumar.■■ b. Se puede seguir fumando en la primera semana de tratamiento.■■ c. Las dosis deben separarse al menos 12 h.■■ d. El efecto adverso más frecuente es el insomnio.■■ e. Deben descartarse antecedentes de convulsiones.

19. En relación con los sustitutos de nicotina, señale la respuesta falsa:■■ a. La posibilidad de dejar de fumar es al menos un 70% mayor que con placebo.■■ b. Han de usarse en general durante 2-3 meses.■■ c. Se comienzan a utilizar el día que se deja de fumar.■■ d. Durante el tratamiento no se debe fumar.■■ e. Son más eficaces en las mujeres fumadoras que en los varones.


20. Si un fumador acude a la consulta y transmite que está dispuesto a dejar de fumar en las 4 semanassiguientes, estará en fase de:

■■ a. Contemplación.■■ b. Precontemplación.■■ c. Preparación.■■ d. Mantenimiento.■■ e. Acción

FMC – Protocolos

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Protocolo 5 tabaquismo

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