13113 1

PROTOCOL D’UTILITZACIÓ DELS FÀRMACS DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA – ALDOSTERONA (SRAA)

Objectiu

L’objectiu d’aquest document és consensuar, entre els diferents proveïdors de l’Àrea Integral de Salut (AIS) Barcelona Esquerra, diferents aspectes sobre la indicació i selecció dels fàrmacs del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) en les seves diferents indicacions, adaptant el document elaborat en l’entorn de la Barcelona Nord

Anàlisi de situació

El SRAA és una cascada enzimàtica complexa, que constitueix l’eix neurohumoral per excel·lència de control de la circulació sanguínia. Els inhibidors de l’enzim conversiu de l’angiotensina (IECA) i els antagonistes dels receptors de l’angiotensina (ARA II) són grups de fàrmacs que actuen bloquejant aquest sistema. Estan indicats per reduir la morbimortalitat en la hipertensió arterial (HTA), la insuficiència cardíaca (IC), l’infart agut de miocardi (IAM), la prevenció secundaria en els pacients amb risc cardiovascular elevat i la nefropatia diabètica. Els antagonistes de l’aldosterona estan indicats en el tractament de l’HTA, la IC i l’hiperaldosteronisme primari o secundari. L’aliskiren està indicat en el tractament de l’HTA.

A la taula 1 podem veure la distribució del consum entre IECA i ARA II a Barcelona Ciutat i l’AIS Esquerra. El consum es distribueix de forma equiparable.

El SRAA és un grup farmacològic amb molts principis actius i combinacions disponibles que fa que la dispersió en la selecció del principi actiu sigui una de les principals característiques.

IECA ARAII Aliskiren Antialdoesterònics

Nº usuaris 48.249 36.342 131 3.835

% DDD 55,2% 44,8% - -

% IMPORT 22,1% 77,9% - -

cost/DDD 0,06 0,28 0,79 0,76

Nº usuaris 165.595 111.339 371 11.465

% DDD 58,1% 41,9% - -

% IMPORT 24,2% 75,8% - -

cost/DDD 0,07 0,28 0,80 0,77

AIS BCN ESQUERRA

BARCELONA ciutat

Taula 1: Consum dels diferents grups farmacològics, 2014. S’inclouen els nous fàrmacs i les combinacions.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

% IECA /DDD IECA + ARAII (gener-desembre 2014)

En el gràfic es poden veure diferències importants en el territori en la selecció d’IECA respecte IECA + ARA II, amb valors que van des del 42% fins al 72%.

13113 2

Indicacions aprovades de tractament1,2

IECA Hipertensió

Insuficiència cardíaca

Profilaxi post infart miocardi

Nefropatia diabètica

Malaltia cardiovascular

Insuficiència Renal

Benazepril 9 9 9(4)

Captopril 9 9 9(1) DM 1

Cilazapril 9 9

Delapril 9

Enalapril 9 9(5)

Fosinopril 9 9

Imidapril 9

Lisinopril 9 9 9(3) DM 2

Perindopril 9 9 9(6) 9(6)

Quinapril 9 9

Ramipril 9 9 9(2) DM 1 i DM2 9(7) 9(8)

Trandolapril 9 9(1)

ARA II HipertensióInsuficiència

cardíacaProfilaxi post

infart miocardiNefropatia

diabètica tipus

Malaltia cardiovascular

perifèrica o infart cerebral

Insuficiència Renal

Candesartan * 9 9 (9)

Eprosartan 9

Irbesartan 9 DM 2

Losartan 9 9(9) DM 2 9(10)

Olmesartan 9

Telmisartan 9 9(7)

Valsartan 9 9(9) 9(2)

Inhibidors renina

HipertensióInsuficiència

cardíacaProfilaxi post

infart miocardiNefropatia

diabètica tipus Malaltia

cardiovascular Insuficiència

Renal

Aliskiren 9

Espironolactona(12) 9 9(11)

Eplerenona 9(11) 9(2)

(Font d’informació Agencia Espanyola del Medicament. Data consulta juliol 2013. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do?metodo=buscar)

13113 3

Equivalents terapèutics 3

(1) En la profilaxi post-IAM amb o sense disfunció ventricular i FE<40% (2) En la profilaxi post-IAM només en cas de disfunció ventricular. Per a ramipril indica IAM i insuficiència cardíaca. Per eplerenona que s’afegeix al tractament habitual que ha d’incloure bloquejadors beta-adrenèrgics (3) En la profilaxi post-IAM. Tractament a curt termini (6 setmanes) de pacients hemodinàmicament estables en les 24 hores següents al IAM. (4) Amb filtrat glomerular entre 30 i 60 ml/min, excepte en pacients amb nefropatia poliquística, hipertensiva o túbul intersticial. (5) En pacients simptomàtics sense disfunció ventricular i també amb FE<35%. (6) En la malaltia coronària estable, reducció del risc d’esdeveniments cardíacs en pacients amb antecedents d’infart i/o revascularització. (7) Malaltia cardiovascular aterotrombòtica (cardiopatia isquèmica, ictus o malaltia vascular perifèrica). DM amb almenys 1 altre factor de risc cardiovascular per a ramipril i DM2 i lesió d’òrgan diana per a telmisartan. (8) Nefropatia no diabètica i macroalbuminúria>3 g/dia. (9) Quan IECA no es tolerin. Per candesartan i losartan, han de ser pacients amb disfunció ventricular i FE<40%. (10) Reducció risc esdeveniment cerebrovascular si HTA i hipertròfia ventricular esquerra per EKG. (11) Per espironolactona, insuficiència cardíaca grau III-IV NYHA afegit al tractament habitual. Per eplerenona, insuficiència cardíaca grau II NYHA i disfunció ventricular amb FE<30% afegint-lo al tractament habitual. (12) Indicats també en l’hiperaldosteronisme primari i secundari Les presentacions en monofàrmacs són les que tenen més indicacions. Les presentacions a dosis fixes (amb diürètics tiazídics o bloquejadors dels canals del calci) estan indicades per l’HTA. A la Taula 3, 4, 5 es poden observar els equivalents terapèutics dels diferents IECA, ARA II i les combinacions en base als principis actius de referència. IECA , SOLS

Imidapril Captopril* Enalapril* Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 5 mg 50 mg 10 mg 10 mg 4 mg 2,5 mg 2 mg 10 mg 100 mg 20 mg 20 mg 8 mg 5 mg 4 mg Quinapril Captopril* Enalapril* Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 5 mg 25 mg 5 mg 5 mg 2 mg 1,25 mg 10 mg 50 mg 10 mg 10 mg 4 mg 2,5 mg 2 mg 20 mg 100 mg 20 mg 20 mg 8 mg 5 mg 4 mg 40 mg 200 mg 40 mg 10 mg Benazepril Captopril* Enalapril* Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 5 mg 25 mg 5 mg 5 mg 2 mg 1,25 mg 10 mg 50 mg 10 mg 10 mg 4 mg 2,5 mg 2 mg 20 mg 100 mg 20 mg 20 mg 8 mg 5 mg 4 mg Cilazapril Captopril* Enalapril* Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 1 mg 25 mg 5 mg 5 mg 2 mg 1,25 mg 2,5 mg 50 mg 10 mg 10 mg 4 mg 2,5 mg 2 mg 5 mg 100 mg 20 mg 20 mg 8 mg 5 mg 4 mg Espirapril Captopril* Enalapril* Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 6 mg 100 mg 20 mg 20 mg 8 mg 5 mg 4 mg Fosinopril Captopril* Enalapril* Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 10 mg 50 mg 10 mg 10 mg 4 mg 2,5 mg 2 mg 20 mg 100 mg 20 mg 20 mg 8 mg 5 mg 4 mg Taula 3: Equivalents terapèutics: IECA, SOLS

13113 4

Taula 4: Equivalents terapèutics: ARA II, SOLS

ARA IIENALAPRIL RAMIPRIL CAPTOPRIL LISINOPRIL PERINDROPIL TRANDOLAPRIL

CANDESARTAN4 mg 5 mg 2,5 mg 75 mg 5 mg 2 mg 1 mg8 mg 10 mg 5 mg 150 mg 10 mg 4 mg 2 mg16 mg 20 mg 10 mg 300 mg 20 mg 8 mg 4 mg32 mg 40 mg ____________ ____________ 40 mg ____________ 8 mg

EPROSARTAN600 mg 20 mg 10 mg 300 mg 10 mg 8 mg 4 mg

IRBESARTAN75 mg 5 mg 2,5 mg 75 mg 5 mg 2 mg 1 mg150 mg 10 mg 5 mg 150 mg 10 mg 4 mg 2 mg300 mg 20 mg 10 mg 300 mg 20 mg 8 mg 4 mg

LOSARTAN12,5 mg 2,5 mg 1,25 mg 37,5 mg 2,5 mg 1 mg 0,5 mg25 mg 5 mg 2,5 mg 75 mg 5 mg 2 mg 1 mg50 mg 10 mg 5 mg 150 mg 10 mg 4 mg 2 mg100 mg 20 mg 10 mg 300 mg 20 mg 8 mg 4 mg

OLMESARTAN10 mg 10 mg 5 mg 150 mg 10 mg 4 mg 2 mg20 mg 20 mg 10 mg 300 mg 20 mg 8 mg 4 mg40 mg 40 mg ____________ 40 mg ____________ 8 mg

TELMISARTAN20 mg 5 mg 2,5 mg 75 mg 5 mg 2 mg 1 mg40 mg 10 mg 5 mg 150 mg 10 mg 4 mg 2 mg80 mg 20 mg 10 mg 300 mg 20 mg 8 mg 4 mg

VALSARTAN40 mg 5 mg 2,5 mg 75 mg 5 mg 2 mg 1 mg80 mg 10 mg 5 mg 150 mg 10 mg 4 mg 2 mg160 mg 20 mg 10 mg 300 mg 20 mg 8 mg 4 mg320 mg 40 mg ____________ ____________ 40 mg ____________ 8 mg

IECA

Taula 5: Equivalents terapèutics: IECA - ARA II ( Adaptació del programa d’equivalents de l’Hospital Virgen del Rocío)

ARA II, SOLS Losartan* Valsartan Eprosartan

50 mg 80 mg 600 mg Losartan* Valsartan† Irbesartan

25 mg 75 mg 50 mg 80 mg 150 mg 100 mg 160 mg 300 mg*

Losartan* Valsartan Olmesartan 25 mg 10 mg 50 mg 80 mg 20 mg 100 mg 160 mg 40 mg

Losartan* Valsartan Telmisartan 25 mg 20 mg 50 mg 80 mg 40 mg 100 mg 160 mg 80 mg

Losartan* Valsartan Candesartan 25 mg 4 mg 50mg 8mg

100 mg 160 mg 16 mg

13113 5

Seguretat

El perfil d’efectes adversos dels fàrmacs que actuen al SRAA és similar però no idèntic( 2,4-13). A l’inici del tractament i en el seguiment cal fer sempre l’anàlisi de K+

Altres (poc

Respiratori Cardiovascular Dermatològic Gastrointestinal Renal freqüents)

IECA Tos seca i persistent

Hipotensió ortostàtica sobretot en la primera dosi en pacients amb depleció de volum i ancians

Prurigen amb o sense erupció cutània sobretot a l’inici del tractament.

Disgèusia ↑K Mareig Anèmia

(↑ BK en el pulmó)

Vòmits (↓aldosterona) Cefalea Hepatitis

Angioedema (↑ BK) sobretot les 1eres setmanes

Més freqüent amb els IECA que tenen radical –SH.

Dispèpsia Fatiga Arítmies

( captopril) Dolor abdominal Astènia

Diarrea

IR sobretot en pacients amb estenosi renal o monoreno

Restrenyiment (o constipació)

TosHipotensió més progressiva i sense taquicàrdia reflexa

Exantemes Dispèpsia ↑K Mareig Anèmia

ARA II (poc freqüent) ( poc freqüent) Dolor abdominal (↓aldosterona) Cefalea HepatitisAngioedema (menys freqüent) sobretot en pacients amb antecedents

Diarrea Astènia Arítmies

Nàusees Fatiga Enteropatia (olmesartan)

Vòmits

IR sobretot en pacients amb estenosi renal o monoreno

Tos seca Hipotensió

Erupció, reaccions adverses cutànies greus (sCARs) que inclouen necròlisi epidèrmica tòxica i reacció a la mucosa bucal.

Diarrea IRA Mareig Angioedema

Inhibidors Dolor d’estómac Artràlgia AnèmiaRenina: Edema mal·leolar Acidesa estomacal ↑K Cefalea

ALISKIREN

Tos Infart de miocardi Exantema Diarrea IR Mareig PielonefritisAntagonistes Hipotensió Prurigen Nàusees Síncope EosinofíliaAldosterona: Hiperhidrosi Restrenyiment ↑K Astènia Hipotiroïdisme

Vòmits Cefalea Hiponatrèmia Eplerenona Flatulència Insomni

ICCF. AuricularTaquicàrdiaParestèsia

Eritema Diarrea ↑K Cefalea LeucopèniaAntagonistes Exantema Nàusees Hiponatrèmia Somnolència Parestèsia

Aldosterona: Urticària Dolor abdominal Acidosi metabòlica

Mareig Atàxia

Prurigen Vòmits Hirsutisme GinecomàstiaEspironolactona Pancreatitis

SNC/ Generals

Taula 6: Efectes adversos més freqüents. ↑BK: Bradiquinina.

13113 6

En cap dels diferents estudis hi ha hagut evidència suficient per corroborar l’existència d’una associació entre càncer i l’ús de ARA II ( 14-18).

EFECTE FÀRMACS i ALTRES RECOMANACIONS Antagonistes de l'aldosterona: espironolactona, canreonat de potassi, eplerenona, drospirenonaIECAARAIIAINEHeparinaImmunosupressors: ciclosporina i tacròlimusAltres diürètics estalviadors de K+: amilorida i triamterèAntibiòtics: trimetoprim i pentamidina Blocador β (o blocador d’adrenoreceptors β)Glucòsid cardiotònic: digoxinaLitiBlocadors dels canals de calciDespolaritzant de la membrana cel·lular: succinilcolinaArrossegament de solvent: manitolSubstituts de la sal (que contenen potassi).Herbes: alfals (Medicago sativa ), cua de cavall (Equisetum arvense ), dent de lleó (Taraxacum officinalis ), ortiga verda (Urtica dioica), suc de morinda (Morinda citrifolia ), herbes que contenen glucòsids digitàlics i anàlegs (lliri de la vall), ginseng Siberià, arç blanc (Crataegus oxyacantha ).Fruita: taronja, meló, plàtan, kiwi, tomàquet, fruits secs.

Diürètics en general

Suspendre diürètic 2-3 dies abans. Si no es possible reduir la dosi inicial d‘IECA, administrar a la nit i després ajustar la dosi segons resposta. Monitorar.

Hipotensors Blocadors β Antidepressius tricíclics, Antipsicòtics, anestèsics i estupefaentsLiti (toxicitat tremolor, confusió, nefrotoxicitat)

Monitorar nivells sèrics de liti i si es necessari disminuir la dosi.

Azatioprina (mielosupressió) Evitar combinació.

Al·lopurinol (reaccions hipersensibilitat)Especial precaució en pacients amb funció renal alterada.

Antiàcids (disminució absorció 40-50%)Administrar IECA mínim dos hores abans de l'antiàcid.

AINE (no selectius i inhibidors cox-2) (disminució efecte natriurètic i antihipertensiu)

Pacients d‘especial risc amb nefropatia preexistent. Monitorar.

HIPOGLUCÈMIA HipoglucemiantsMonitorar i si necessari disminuir la dosi d’hipoglucemiant.

HIPERPOTASÈMIACal monitorar nivells sèrics de potassi, especialment en pacients amb malaltia renal, diabètics i geriàtrics.

HIPOTENSIÓ

Monitorar.

TOXICITAT

DISMINUCIÓ EFECTE ANTIHIPERTENSIU

Taula 7: Principals interaccions dels IECA i ARA II amb altres fàrmacs, 2,19-25

13113 7

Selecció del tractament

FÀRMAC de 1era ELECCIÓ

IECA disposen d’un major nombre d’estudis d’eficàcia, més experiència d’ús i

una relació benefici/cost més favorable 26. Disposen també de major evidència en reducció de morbimortalitat 27 .

FÀRMAC de 2ona ELECCIÓ

ARA II No han demostrat ser superiors en cap indicació i, per tant, són de segona línia per als pacients que presenten alguna intolerància o

efectes secundaris als IECA 6

Es recomanen 27-31 enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril,

trandolapril (per l’existència d’estudis en indicacions especifiques)

captopril (a l’inici del tractament per ajustar la dosi i

la tolerabilitat)

Es recomanen 3,32: Losartan

Valsartan (en cas de profilaxi post IAM en pacients amb ICC amb disfunció ventricular) Candesartan (en cas d’insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció preservada)

ARA II: Principis actius recomanats

IECA: Principis actius recomanats

13113 8

Hipertensió Indicacions del tractament

La decisió depèn dels nivells de la TA i del RCV global del pacient. En persones en prevenció secundària i primària d’alt risc recomana <140/90mmHg excepte en >80 anys en els que es recomana <150/90. L’última guia de la societat americana HTA 2014 recomana també <130/80mmHg en pacients amb IRC i albuminúria. 1. Immediat i obligatori: - pacients amb PA >= 180mmHg de PAS de forma persistent i/o >= a 110mmHg de PAD. - pacients amb evidència de malaltia cardiovascular o renal. 2. Valorar tractament en: - pacients amb HTA de grau 2 (PA>= a 150mmHg de PAS i/o >= a 90mmHg de PAD) - pacients amb HTA de grau 1 + alt risc (Lesió òrgan diana (LOD), diabetis, síndrome metabòlica, associació de

3 o més FRCV). 3. HTA de grau 1 + risc moderat (1 o 2 FRCV afegits): - Valorar primer mesures de modificacions d’estil de vida (MEV) - Valorar tractament farmacològic si després de 6 setmanes no s’aconsegueix la normalització de la PA. 4. HTA grau 1 + risc baix (sense altres FRCV): - Valorar primer mesures MEV - Valorar tractament farmacològic si després de 6 mesos no s’aconsegueix la normalització de la PA 5. La resta d’individus amb pressió arterial normal o normal alta, que presenten factors de risc

afegits, han de rebre consell sobre MEV.

POBLACIÓ GERIÀTRICA

En persones < 80 anys : objectiu Æ arribar a 140-150/90. En persones >80 anys: objectiu Æ 150/90 però cal individualitzar segons la Valoració Geriàtrica Integral, comorbiditat no vascular i després de realitzar l'estratificació del Risc cardiovascular (RCV) adaptat a la població geriàtrica33-35. Es recomana començar amb la dosi més baixa possible i incrementar-la gradualment. Iniciar-ho amb un diürètic tiazídic i posteriorment, si és necessari, un altre antihipertensiu o combinació. D’altra banda, la Guia NICE36, recomana iniciar el tractament amb un antagonista del calci i en segona línia afegir, si és necessari, un IECA o ARA II (si intolerància a IECA).

<60 anys IECA o blocadors β (dones fèrtils) >60 anys Diürètic Tiazídic a dosis baixes o Antagonista de Calci

1. La presència de LOD, malaltia CV o renal, diabetis o altres condicions clíniques pot determinar l’ús d’alguns grups terapèutics i desaconsellar o limitar l’ús d’altres.

2. Les persones hipertenses tenen un elevat risc de desenvolupar diabetis. Els diürètics i blocadors beta, especialment associats, l’incrementen. En comparació, els fàrmacs del SRAA, el redueixen.

3. Cal tenir present que alguns medicaments poden contenir quantitats importants de sodi en la seva composició. És el cas de les formes farmacèutiques efervescents. Aquest fet pot passar inadvertit pel metge. El CedimCat ha elaborat un document sobre aquest risc: http://www.cedimcat.info/html/ca/dir2444/doc10943.html

FACTORS A TENIR EN COMPTE

- Afecten a un 10-20% dels hipertensos - Es recomana revaloració factors de risc - Si K+ < 4,5 afegir com a 4art fàrmac espinolactora a baixes dosis (12,5mg/dia) - Si K+ > 4,5 intensificar diürètic tiazídic - No evidència de combinació de IECA + ARA II ni de l’ús de blocadorsβ - Per tal d’afavorir l’adherència valorar l’ús de combinacions a dosis fixes en certs casos.

HTA resistent*

13113 9

* HTA resistent (HTA mal controlada malgrat el tractament amb almenys 3 antihipertensius a dosis adequades ( a dosis màxima aconsellada segons fitxa tècnica), i que, almenys, un dels tres sigui un diürètic. L’associació d’aliskiren amb IECA i ARA-II està contraindicada en pacients diabètics i en pacients amb insuficiència renal ni proteïnúrics. Per la resta de pacients tampoc no es recomana l’associació d’aliskiren i IECA i ARA-II. Les dades provenen de l’estudi ALTITUDE, en el qual associar el tractament d’aliskiren amb IECA o ARA-II en aquests pacients es va traduir en un increment de risc d’hipotensió, síncope, ictus, hiperpotassèmia i alteracions de la funció renal (incloent insuficiència renal)37. Farmacocinètica i dosificació en la Hipertensió Arterial6,38-44

Dosis/pautaRecomanada HTA

Benazepril 10-11 h 1 h 2-4 h 24 h 10-40 mg/dia (dosi única)

Captopril 2 h 15-30 min 60-90 min 6-12 h25-150 mg/dia (2 ó 3 dosis)

Cilazapril 9 h 1 h 3-7 h 24 h 0,5-5 mg/dia (dosi única)

Delapril 8-24 h* 1 h - 12 h 15-120 mg/dia (2 dosis)

Enalapril 10 h 1 h 4-6 h 24 h 5-40 mg/dia (1 o 2 dosis)

Fosinopril 11,5 h 1 h 3-6 h 24 h 10-40 mg/dia (dosi única)

Imidapril 24 h 1 h 6-8 h 24 h2,5-20 mg/dia (en ancians fins 10 mg/dia) (dosi única)

Lisinopril 12 h 1-2 h 6 h 24 h 5-40 mg/dia (dosi única)Perindopril 17 h 1 h 4-6 h 24 h 5-10 mg/dia (dosi única)Quinapril 1-3 h* 1 h 2-4 h 24 h 5-80 mg/dia (dosi única)

Ramipril 13-17 h 1-2 h 3-6 h 24 h2,5-10 mg/dia (dosi única)

Trandolapril 10 h 1 h 4-6 h 24 h 2-4 mg/dia (dosi única)Candesartan 9 h 2h - 24 h 8-32mg/dia (dosi única)Eprosartan 5-9 h - - 24 h 600 mg/dia (dosi única)

Irbesartan 11-15 h - 3-6 h 24 h150-300 mg/dia (dosi única)

Losartan 2-6 h - 5-6 h 24 h50-100 mg/dia (dosi única)

Olmesartan 10-15 h - - 24 h 10-40 mg/dia (dosi única)

Telmisartan 24 h - - 24 h 20-80 mg/dia (dosi única)

Valsartan 6 h 2 h 4-6 h 24 h80-320 mg/dia (dosi única)

Aliskiren 40 h - - 24 h150-300 mg/dia (dosi única)

Espironolactona 1,4-16,5 h* - - -50-200 mg/dia (dosi única)

Eplerenona 3-5 h - - - No té la indicació d’HTA

Fàrmac Vida mitjana Inici de l’efecte Efecte màxim Durada de

l’efecte

Taula 8: Informació farmacocinètica i posològica dels diferents SRAA en base a la fitxa tècnica. (*) Metabòlits actius (Font d’informació Agencia Espanyola del Medicament. Data consulta juliol 2013.)

13113 10

Insuficiència cardíaca (IC)

El marc del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) del Departament de Salut, es va dur a terme un procés de consens d’experts harmonitzar en el marc del Servei Català de la Salut, les pautes del tractament farmacològic de la insuficiència cardíaca (IC)45. En el següent enllaç es pot accedir al document complert. http://www20.gencat.cat/docs/salut/Minisite/catsalut/Proveidors_professionals/medicaments_farmacia/PHF_APC/protocols/insuficiencia_cardiaca/Pautes_Insufici%C3%A8ncia%20Card%C3%ADaca_PHFAPC_CatSalut.pdf A continuació es recullen els punts claus del tractament de la IC. Els objectius del tractament de la ICC són:

- Disminuir els símptomes - Prevenir les hospitalitzacions - Reduir la mortalitat

Beneficis del tractament amb IECA46-52

Beneficis del tractament amb ARA-II53-57

Recomanacions per l’inici de tractament: - Suspendre els suplements de potassi i els diürètics estalviadors de potassi. - Disminuir o reduir les dosi de diürètics 24 hores abans de la primera dosi (en un intent d’aconseguir un estat

d’ euvolèmia). - El pacient ha de seguir assegut o estirat de 2-4 hores desprès de la primera dosi. - Valoració a les 2 setmanes de l’inici del tractament:

- Freqüència cardíaca. - Tensió arterial. - Resposta al tractament. - Funció renal i electròlits.

- Augmentar progressivament la dosi exceptuant si: - Creatinina >2 mg/dl - K > 5 mEq/L

- Redueixen la mortalitat dels pacients amb ICC de lleugera a greu i milloren el pronòstic d’aquells que estan en les fases inicials de la malaltia i es troben asimptomàtics. - Recomanats a tots els malalts, simptomàtics o no amb FE<40-45%. - Redueix la mortalitat dels pacients amb IAM recent i disfunció ventricular (FE<35%) o ICC simptomàtica. - Redueix el risc d’hospitalització per ICC i millora els símptomes i la classe funcional en les diferents fases de la malaltia. - Diferents IECA han reduït la mortalitat en diferents assajos clínics, tot i que el número de malalts tractats amb enalapril és superior.

- Disminueixen el risc d’hospitalització i de mort en pacients intolerants a IECA. - En pacients amb funció sistòlica conservada no han demostrat disminuir la mortalitat ni els reingressos per causa cardiovascular, excepte candesartan en un únic assaig clínic en el que va disminuir els reingressos.

Els pacients amb IC i FE deprimida que no toleren IECA ni ARA-II, habitualment per insuficiencia renal, poden ser tractats amb hidralazina + nitrats (augment de la supervivència amb relació als malalts tractats exclusivament amb diürètics).

13113 11

Profilaxi post infart miocardi

Beneficis del tractament combinat amb IECA + ARA-II en la ICC 58-63 Beneficis del tractament amb antagonistes de l’aldosterona (ARM) en ICC 64-66. Recomanacions per a l’inici de tractament: - Determinar creatinina i funció renal a la setmana i un mes després de tractament. - Si es determina xifra de K+ entre 5-5,5 mEq/L, reduir la dosi a la meitat. Suspendre si potassi >5,5 mEq/L. - Si persisteixen els símptomes després d’1 mes de tractament i existeix normocalièmia, augmentar la dosi a

50 mg/dia, amb determinació de potassi i creatinina en 1 setmana - Valorar acuradament la seva utilització en cas de valvulopatia tributària de cirurgia o angor inestable - No s’ha d’administrar si:

Fallida hepàtica primària Creatinina >2,5 mg/dl K >5,5 mEq/L

Infart amb aixecament del segment ST(31,61,64,67-77) Un IECA s'ha d'administrar dins de les primeres 24 hores a tots els pacients amb infart amb aixecament del ST amb alguna de les següents condicions d'alt risc (Nivell d'evidència: A) :

- Localització anterior - Insuficiència cardíaca - FE ≤ 40% - IAM previ

Les contraindicacions serien: Hipotensió, Xoc cardiogènic, Estenosis artèria renal bilateral o antecedents de deteriorament de la funció renal amb exposició anterior, Insuficiència renal, Al·lèrgia. El tractament amb IECA a llarg termini en pacients de baix risc després d’un infart amb aixecament del segment ST que han estat revascularitzats i tractats amb teràpia hipolipemiant agressiva és menys clar (Nivell d'evidència: A). Els inhibidors ARA II estan indicats quan hi ha intolerància a IECA

- No s'han observat beneficis en termes de mortalitat en pacients amb insuficiència cardíaca tractats amb IECA i ARA-II simultàniament. Disminueixen el risc d’ingrés quan tot i el tractament amb IECA i blocadors β persisteixen els símptomes i no és possible afegir ARM. - S’ha descrit una major incidència d’ hiperpotassèmia i alteració de la funció renal i hipotensió.

INDICACIÓ APROVADA: tractament de la IC No presenta evidències prou clares per recomanar-la rutinàriament. Es podria plantejar en pacients que34,62-63: - no milloren la seva simptomatologia i presenten múltiples ingressos, malgrat el tractament correcte. - o bé en pacients amb intolerància a blocadors β o espironolactona. Es recomana afegir a l’IECA un ARA-II amb indicació autoritzada en combinació tals com candesartan i valsartan. Es recomana fer un seguiment estricte de la funció renal i el balanç electrolític. En l’IAM, en la prevenció CV dels pacients de risc elevat i en la nefropatia diabètica, no ha mostrat que redueixi la morbimortalitat dels pacients enfront de la monoteràpia26.

- Disminueix el risc de mort i d’hospitalització per IC en tots els pacients amb FEVI ≤ 35% i que persisteixen simptomàtics (NYHA II-IV) tot i el tractament amb IECA (o ARA-II si IECA no tolerat o contraindicat)

13113 12

Malaltia cardiovascular perifèrica o infart cerebral85-101

Els antagonistes de l'aldosterona s'han de donar als pacients que ja estan rebent un IECA i un blocadors β i que tenen alguna de les següents condicions (nivell evidència B):

- FE ≤ 40% i insuficiència cardíaca simptomàtica - FE ≤ 40% i diabetis Mellitus

Sempre que no hi hagi contraindicacions (Creatinina ≤ 2,5 mg / dl en homes i ≤ 2,0mg/dl en dones, Potassi ≤5,0mEq /L) Infart sense aixecament del segment ST i angina inestable (60,64,67,69,70,72,78-84) Els IECAS han demostrat reduir les taxes de mortalitat a llarg termini i han de ser donats de forma crònica a pacients que es recuperen d’un infart sense aixecament del ST amb alguna de les següents condicions (Nivell d'evidència:A) :

o Insuficiència cardíaca clínica o radiològica durant l’episodi agut o Disfunció del VI (FE menys de 40%) o Hipertensió o Diabetis Mellitus

Els IECAS són raonables per als pacients que es recuperen d’un infart sense aixecament del ST amb absència de disfunció ventricular esquerra amb alguna de les següents condicions (Nivell d'evidència: A) :

o Hipertensió o Diabetis Mellitus o Insuficiència cardíaca simptomàtica

Els inhibidors ARA II estan indicats quan hi ha intolerància a IECA Els antagonistes de l'aldosterona (ARM) a llarg termini redueix la mortalitat i morbiditat i s'han de donar a pacients que ja estan rebent dosis terapèutiques d'un IECA, i que (Nivell d'evidència: A) :

- FE ≤ 40% i insuficiència cardíaca simptomàtica - FE ≤ 40% i diabetis Mellitus

Els estudis mostren que els IECA, els ARA II, i els antagonistes del calci redueixen el risc d’ictus davant placebo un 28%, 21% i 38%, respectivament però no van haver-hi diferències significatives entre els IECA, diürètics, blocadors β o antagonistes del calci per reduir el risc d’episodis vasculars majors. La reducció del risc d’episodis vasculars majors va ser un 15% superior en els tractaments intensius (objectiu de PAD <80 mmHg) comparats amb els menys intensius. En una revisió sistemàtica (31 ECA, 190.606 pacients), es va analitzar l’eficàcia dels diferents antihipertensius segons l’edat sense mostrar diferències significatives entre pacients < 65 anys i > 65 anys. Encara que la reducció d’episodis vasculars, en termes relatius, sigui inferior en pacients de major edat, aquests tenen un elevat risc vascular, pel que els beneficis se equiparen als pacients més joves. Tot i que les comparacions entre els diferents grups terapèutics van ser indirectes, la RS conclou que els IECA, els ARA II, els blocadors β o els antagonistes del calci no han demostrat ser superiors als diürètics a dosis baixes. La HTA és el factor de risc més important de patir un ictus tant isquèmic como hemorràgic. El tractament farmacològic de la HTA redueix la morbimortalitat vascular i de l’ictus i és consistent independentment de l’edat i el sexe, així com el tractament de la hipertensió sistòlica aïllada. Els diürètics, els IECA, els ARA II i els antagonistes del calci són eficaços en la prevenció primària de l’ictus i altres episodis vasculars en pacients hipertensos. Els blocadors β s’han mostrat inferiors, especialment en la gent gran. La informació sobre si el control més estricte de la pressió arterial és més beneficiós en la població diabètica no és concloent. En pacients hipertensos amb diabetis mellitus, la disminució de la PAD<80mmHg sembla disminuir la morbimortalitat vascular. El tractament de la hipertensió arterial amb un IECA o un diürètic és eficaç per reduir el risc d’ictus hemorràgics.

13113 13

Nefropatia diabètica i Insuficiència real crònica (IRC)102 Els bloquejants del SRAA són de primera elecció per els pacients: - Amb nefropatia diabètica amb macroalbuminúria, microalbuminúria i normoalbuminúria, independentment de

la pressió arterial. - Pacients amb nefropatia no diabètica i raó proteïnúria/creatinina ≥ 200 mg/g, ja que han demostrat que

disminueixen la progressió de la insuficiència renal; - A més, existeixen evidències creixents que els inhibidors del SRAA podrien reduir el risc cardiovascular en

pacients amb IRC lleu-moderada

Han d’evitar-se altres medicacions que puguin induir hipercalièmia com AINE, inhibidors de la COX-2, suplements de potassi o diürètics estalviadors de potassi. L’hiperpotassèmia es potencia amb l’administració conjunta d’IECA, ARA II, blocadors β, els antagonistes de l’aldosterona, AINES. Els AINES i inhibidors de la COX -2 no s’han d’administrar en pacients amb IRC. En qualsevol pacient amb IRC en què s‘inicia un d’aquests fàrmacs, és molt important supervisar la creatinina i el potassi després de 7-10 dies i d’1 mes d’iniciar el tractament. Quan un pacient amb IRC que porta un d’aquests fàrmacs presenta un deteriorament de la funció renal, s’ha de tenir en compte que es considera tolerable un augment de creatinina d’un 25 % sobre els nivells basals; quan existeix un augment superior s’han de reduir les dosis o retirar-los; també s’hauria de sospitar de l’existència d’una estenosi d’artèria renal i derivar-ho o consultar amb un servei de nefrologia per a estudi.

El tractament amb IECA o ARA-II té una indicació més precisa en les nefropaties proteïnúriques que en les no proteïnúriques , és a dir, no s’ha demostrat que milloren la progressió de la IRC en pacients sense micoalbuminuria per això, si un pacient amb IRC presenta hiperpotassèmia o deteriorament de la funció renal seria més raonable no insistir en aquest tractament en les nefropaties no proteïnúriques.

En les nefropaties proteïnúriques que presenten hiperpotassèmia amb aquests fàrmacs es pot intentar que ho tolerin disminuint la dosi de l’IECA o ARAII, afegint una dieta pobra en potassi, un diürètic o una resina intercanviadora de potassi (resin-calci); si, tot i aquestes mesures, el potassi segueix elevat és millor retirar aquest tractament .També s’haurà de fer un control dels nivells de potassi quan s’augmenti la dosi .

Quan s’indiqui un IECA o ARA-II en IRC ha de fer-se en les dosi indicades pel grau d’IRC.

FÀRMAC ClCr <60 ClCr >30 ClCr <30 ClCr <10

IECA

Captopril Màx 150 mg / dia Màx 100 mg / dia Màx 75 mg / dia

Enalapril 5 - 10mg 2.5 mg

Ramipril Màx 5 mg/ dia

Fosinopril D inicial 5 mg Reduir dosi

Lisinopril D inicial 5mg D inicial 2.5mg

Perindopril Dosi màxima 8mg/ dia No recomanat

Cilazapril D inicial 1mg/ dia D màx 5mg/ dia

D inicial 0.5mg/ dia , D màx 2.5mg/ dia No es recomana

Imidapril D inicial 2.5mg/ dia No es recomana Contraindicat

Quinapril D inicial 5mg/ dia D inicial 2.5mg/ dia No es recomana

Trandolapril Iniciar amb 0.5mg Màx 1mg/ dia Màx 0.5mg/ dia

13113 14

Bibliografia

En el següent enllaç trobareu la bibliografia referenciada en el document. http://www.saveva.com/domamCons/pub/botss/html/ca/dir3589/protocol_renina_angiotnsina.pdf

FÀRMAC ClCr <60 ClCr >30 ClCr <30 ClCr <10

ARA II

Losartan No ajustar Valsartan Precaució Telmisartan <20mg Candesartan Dosi inicial 4mg No hi ha dades Irbesartan No ajustar

Eprosartan Màx 600 mg Olmesartan Màx 20mg/ dia No es recomana

FÀRMAC ClCr <60 ClCr >30 ClCr <30 ClCr <10 INHIBIDOR RENINA Aliskiren No es recomana

13113 15

COMISSIÓ PERMANENT BARCELONA ESQUERRA:

- Xavi Altimiras: CSB - David Font: Hospital Clínic - Ma. Belén Enfedaque: ICS - SAP Esquerra-Litoral - Mònica Gómez: AIS-BE oficina tècnica - Jaume Benavent: CAPSE - Ramón Pujadas: Hospital Sagrat Cor - Tomás Alonso: Hospital Plató

Data d’elaboració:Maig 2015 Data d’acceptació Comissió Permanent: Maig 2015 Data de revisió: Maig 2017 GRUP CLÍNIC DE CARDIOLOGIA : - Manel Sabaté Tenas: Hospital Clinic - Carles Falces Salvador: Hospital Clínic - Rut Andrea Riba: Hospital Clínic - Ramón Pujadas Capmany: Hospital Sagrat Cor - Juan Manuel Roca Catalán: Hospital Plató - Nuria López Batet: CAPSE CAP Borrell - Silvia Porcar León: CAPSE CAP Rosselló - Rebeca Blanco Delgado: CAPSE CAP Les Corts - Manel García Lareo: ICS CAP La Marina - Flor Patitucci: ICS CUAP Manso - Gemma Capdevila Fogués: ICS CAP Carles Ribas - Cristina González Fernández: CAP Les Hortes - Ignacio Menacho Pascual: AIS-BE Oficina Tècnica - Mª Belén Enfedaque Montes: ICS CAP Drassanes - Gustavo Losada Doval: ICS CAP Drassanes - Mireia Boixadera Vendrell: ICS CAP Drassanes

COMITÈ OPERATIU FARMÀCIA BARCELONA ESQUERRA: - Margarita Aguas: Hospital Sagrat Cor - Joan B. Altimiras: Hospital Sagrat Cor - Mònica Amorós: ICS - SAP Esquerra-Litoral - Gladys Bendahan: ICS - SAP Esquerra-Litoral - Manel Borrell: CAP SARRIÀ - Albert Broto: EAP Poble Sec - Carles Codina: Hospital Clínic - Mònica Gómez: AIS-BE oficina tècnica - Blanca Llagostera: EAR-MUTUAM - Ignacio Menacho: AIS-BE oficina tècnica - Magda Montserrat: Hospital Plató - Marina Rovira: CAPSE - Josep Miquel Sotoca: GESCLINIC - Carmen Vazquez: EAP Poble Sec - Noemí Villén: ICS - SAP Esquerra-Litoral - Xavier Altimiras: CSB - Anna Coma: CSB - Sandra Gutierrez: CSB - Corinne Zara: CSB