Centro de Desarrollo noviembre 2004 en Salud Comunitaria Marie Langer

Propuestas para abordajes formativos dirigidos a médicos de familia,

desde la Metodología de los

Procesos Correctores Comunitarios

Elena Aguiló Pastrana

Tesina propuesta para la Especialización en Metodología de los Procesos Correctores Comunitarios

dirigida por Mirtha Cucco

Mª Dolores Córdova

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INDICE Introducción. Posición personal ante el trabajo que

se presenta 5 Presentación y situación del ámbito de investigación.

La Atención Primaria de Salud en España, hoy. 7

Encuadre metodológico 9 Justificación. 9 Plan de acción 14 Informe de resultados 15

CONCLUSIONES: Propuestas para intervenciones

formativas ProCC dirigidas a médicos de familia 19

1. Elementos temáticos y metodológicos interesantes

para trabajar con médicos de familia 19 2. Algunas consideraciones y cautelas metodológicas... 22

3. Algunos indicadores de los médicos y los servicios de

Atención Primaria. Actitudes grupales ante las intervenciones realizadas. Consideraciones generales 25

4. Algunos aspectos de la implementación de las

propuestas formativas: entrando por... 29

5. Presentando el campo de la NSS a los médicos de

familia... 31 6. Actitudes grupales ante la propuesta formativa ProCC.

Recomendaciones finales 33

Una propuesta de sensibilización (taller breve previo a una propuesta formativa) 37 ANEXOS 40

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ANEXO 1. ANALISIS DETALLADO DEL PROCESO GRUPAL (primer grupo) 41

- Encuadre y características del grupo - Momentos iniciales

o Expectativas o Emergentes e indicadores o Devolución

- Desarrollo del curso - Momentos de integración y cierre

o Emergentes previos o Devolución o Rueda final y indicadores

- Conclusiones obtenidas de la actividad - Comentario resumen

ANEXO 2. ANALISIS DETALLADO DEL PROCESO GRUPAL 50 (segundo grupo)

- Encuadre y características del grupo - Momento inicial

o Presentación y caldeamiento o Expectativas, emergentes iniciales

- Desarrollo o (Recursos metodológicos y

exposiciones, emergentes e indicadores)

- Momento final o Rueda final e indicadores

- Conclusiones obtenidas de la actividad - Comentarios

ANEXO 3. ANALISIS DETALLADO DEL PROCESO GRUPAL 57 (tercer grupo)

- Encuadre y características del grupo - Selección del material de registro grupal:

acotando el análisis en la problemática cotidiana de un C. Salud.

- 1. Esquema general del desarrollo de la sesión: exposiciones teóricas, reacciones grupales y emergentes:

- 2.La problemática del rol profesional en APS

• Escenas cotidianas en un Centro de Salud

• Análisis de la problemática - Exposiciones temáticas relevantes:

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o 3. El sujeto roto. Una enfermedad colectiva.

o 4. El desarrollo del aparato psíquico humano

o 5.El proceso de humanización hoy o 6. Los profesionales ante el sujeto

roto - Algunos IDP del grupo familiar,

analizados mediante el recurso de la escena de la visita.

- 7. Lo triangular, ejercicio de la autoridad. Los pilares básicos de la salud mental

- 8. Implicaciones para el rol profesional - Momento de integración, evaluación y

cierre - Conclusiones obtenidas de esta actividad - Resumen hilo conductor de esta actividad

ANEXO 4. ANALISIS DEL PROCESO GRUPAL 84 (cuarto grupo: intervención en curso)

Desarrollo y aspectos metodológicos Caracterización de la demanda 1. Fase de Implementación de la actividad La charla informativa 2. Fase de Ejecución de la actividad Características del grupo Momento inicial Desarrollo Momento final Conclusiones obtenidas de esta actividad

BIBLIOGRAFÍA 98

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Introducción Posición personal ante el trabajo que se presenta

Soy médica, me especialicé en Medicina Familiar y Comunitaria, eso significa elegir _en lugar de una visión y un trabajo médico especializado que profundiza en un campo reducido _ una visión mas amplia, mas integradora, que se resiste a recortar el campo de intervención. Ser médico de familia implica trabajar en el primer nivel de contacto con el ciudadano, con las demandas, síntomas, malestares y enfermedad con que la población se acerca al primer nivel de asistencia de su Sistema de Salud.

Yo elegí la medicina de familia,1 prefiriendo éste a otros caminos

profesionales. Ya en mis prácticas hospitalarias de pregrado sentía que aunque en el Hospital residía la ciencia médica más avanzada y prestigiada, había una gran distancia entre las necesidades de la gente2 y lo que enseñaban allí. Detectaba, y a veces me resultaba irritante esa forma de asumir el rol médico de algunos especialistas, que eran nuestros modelos y maestros, desde la superioridad, la prepotencia (con los colegas y hacia al paciente). Quería contribuir a demostrar que podía haber, como decíamos, “vida inteligente fuera del hospital”, y que en el futuro me gustaría trabajar fuera y mas cerca de las necesidades cotidianas de salud de la gente. Claro que entonces pensaba que salud es ausencia o lucha contra la enfermedad, por medio de la asistencia o prevención. Confiaba en la educación para la salud, colaboraba con charlas en asociaciones pretendiendo “compensar” las carencias del sistema sanitario y político, en una primera aproximación, silvestre, a lo comunitario y en un intento de compartir el poder médico y acortar la distancia con el paciente, el ciudadano.

Tuve la suerte de empezar mi actividad profesional en un Centro Municipal

de Promoción de Salud, realizando tareas mas preventivas que asistenciales, y tanto individuales como grupales y comunitarias. La interdisciplina, el trabajo en equipo, con sus dificultades, pero su imprescindible necesidad fue uno de los aprendizajes de entonces.

En ese ámbito profesional de promoción de la Salud conocí las primeras

intervenciones comunitarias con el Método del Grupo Formativo (en programas de Escuela de Padres)3, participé con otros compañeros en la coordinación de algunas actividades grupales (adolescentes, embarazo...) y realicé la formación en la concepción teórico-metodológica de los Procesos Correctores Comunitarios.

Desde entonces encontré nombre a cuestiones que sentía o intuía en la

practica profesional (el saber social, el rol profesional, la relación dialéctica entre teoría y práctica, el imaginario social, los roles asignados / asumidos, la escucha, distancia óptima, etc.) Fueron aportes teóricos4 5 6 7 8 9 10 imprescindibles para trabajar con gente, y que nunca me habían enseñado antes. Lo grupal me sirvió para entender algunas cosas que sucedían en los grupos en que vivía y trabajaba. La necesidad de contar con lo dinámico en un grupo (cualquier grupo) y no solo atender a lo temático, los vectores de evaluación del cono invertido, la sociabilidad sincrética de las fases iniciales de un grupo, lo latente y lo manifiesto…, fueron aprendizajes que me sirvieron en y con los equipos con que he tenido que relacionarme, y me resultaron enormemente útiles.

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No pensaba en coordinar grupos11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22. La formación adquirida, en un primer momento me parecía un complemento interesante, pero sin aplicación directa en mi trabajo. Luego vi cómo lo que había aprendido de grupos me servia para trabajar en y con equipos, el mío y los Centros Docentes (escuelas infantiles) con los que tenía que trabajar. Más facilidad y menos desgaste. Credibilidad profesional también generada desde las transformaciones que yo misma advertía en el terreno de lo personal.

Después surgió el deseo de aplicarme y aplicarlo a una práctica médica

mas “mayoritaria”, o sea, que incluyera las tareas asistenciales de consulta médica en Atención Primaria, y de contribuir al desarrollo de un proceso en el que otros compañeros médicos, que habrían empezado su recorrido profesional con ilusiones similares a las mías, pudieran acceder a los aportes que yo había encontrado en mi excursión por ámbitos mas fronterizos a la medicina de familia.

Porque pienso que esta concepción teórico-metodológica realiza aportes

muy valiosos que permiten operativizar objetivos que son propios de la Atención Primaria como la concepción integral y la promoción de la salud.23 24 Términos que ya han perdido entre nosotros, médicos y enfermeras de AP, gran parte de su valor transformador, gastados de tanto usarse vacíos de contenido práctico. Los profesionales de Atención Primaria, no estamos instrumentados para operar conforme a ellos en la práctica cotidiana, ni por nuestra formación previa, ni por los aportes de formación continuada que se nos ofertan desde las instituciones, produciéndose una disociación entre lo que dicen las declaraciones y nuestra práctica cotidiana. Disociación que tiene el efecto perverso de consolidar una práctica asistencialista y biologicista, arropada con un discurso supuestamente renovado que en realidad obtura la transformación.

Desde mi experiencia, el valor enormemente práctico, de los Indicadores

Diagnósticos de Población (IDP) para la lectura y decodificación de los malestares de la Normalidad Supuesta Salud (NSS) con que la población acude a las consultas de AP, facilita escuchar y entender mejor: lo que permite, y no es poca cosa, no enfadarse con los pacientes y no quemarse el profesional. Teniendo además las posibilidades _ pequeñas, eso sí _ (“difícil pero posible”), de implementar en nuestros Centros de Salud alguna actividad comunitaria tipo ProCC con su potencial transformador.

Porque creo que estos aportes teórico-metodológicos son más bien

centrales a la teoría de la Atención Primaria y la Medicina de Familia, pero periféricos a su práctica cotidiana, me parece importante contribuir a su conocimiento y aplicación en el campo profesional de la Atención Primaria (AP), especialmente de los médicos de familia, tratando de contribuir a achicar esta disociación.

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Presentación y situación del ámbito de investigación. La Atención Primaria de Salud en España, hoy

Hablar de la Atención Primaria de Salud en España es hablar también del

médico de familia. En 1978 la OMS realizó la Conferencia de Alma Atta.25 Un año después, en 1979, se crea especialidad de MFyC, persiguiendo la formación de médicos con la categoría de especialistas destinados al primer nivel de asistencia sanitaria; ello se hizo sin mas previsiones docentes que su permanencia dos años en el hospital y uno fuera de él: la primera promoción de médicos así formados salen en 1982.

Tendrían que pasar unos años para que se creasen los primeros Centros de

Salud, y mas aún para que el “nuevo modelo” o “modelo reformado” fuese sustituyendo paulatinamente a las “consultas de cupo” de 2 horas del antiguo Seguro Obligatorio de Enfermedad provenientes del franquismo. La “filosofía” y los términos de la Atención Primaria fueron adoptados inicialmente con cierto entusiasmo, y se fueron generalizando cambios significativos en cuanto a la estructura y organización asistencial, a la dedicación horaria de los profesionales y el aumento de su calidad científico-técnica. Veinte años más tarde han podido medirse cambios cuantitativos en los indicadores de morbilidad y mortalidad poblacional atribuibles la implantación del modelo de AP.26

La mayoría de los esfuerzos del colectivo profesional de médicos de familia ha perseguido la mejora y la generalización a toda la población de este modelo de Atención Primaria, así como la formación de nuevas promociones de médicos de familia cada vez mejor preparados para la práctica asistencial de calidad. Se ha avanzado mucho27 en el programa docente, en la generalización de programas, protocolos y guías de buena práctica, en la realización de actividades preventivas, en el registro, evaluación y informatización de las actividades, en sistemas de formación continuada, en investigación, etc.

Veinticinco años después de Alma Atta, la Atención Primaria en España, ha ido también cambiando, con los cambios sociales, políticos y económicos vividos en el país. Hoy podemos decir que está consolidada la estructura; aparecen fuertes cuestionamientos de su carácter de servicio público para dar paso a iniciativas de gestión mixta o privada (conservando la financiación pública), en un contexto restrictivo de los gastos públicos y aumentos de la población asignada a Centros y consultas.

Considero, como ha señalado Mirtha Cucco en “Paradigmas predominantes en la Atención Primaria de Salud” (1999) que hay cuestiones conceptuales de este modelo de APS que no llegaron a implantarse, salvo contadísimas excepciones a la norma, pese al uso formal y generalizado de la terminología28: como son la participación de la población y la salud comunitaria29 30, el abordaje integral y familiar, la interdisciplina y el trabajo en equipo, la coordinación intersectorial de los servicios...

En la realidad cotidiana, y por confluencia de factores macrosociales y de gestión interna, las consultas diarias de los médicos de familia se han ido masificando, llegando a percibirse semejanzas con el modelo previo a la reforma (“esto se está convirtiendo en un cupo de 7 horas” decía un médico). Las implicaciones de perdida de calidad son claras: los profesionales declaran que lo primero que se pierde es la posibilidad de que el médico aborde los conflictos de índole psicosocial, se reduce o desaparecen la información y orientación al paciente, el registro en la historia clínica y la actitud programada a los problemas de salud, frente a la resolución rápida de la demanda puntual del paciente.31 32

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El síndrome del profesional quemado (“burn out”) es cada vez mas citado descrito y analizado en la literatura médica.33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Se cita como cada vez mas frecuente, se diseñan y validan cuestionarios para su detección, se apuntan rasgos de personalidad del médico que los favoreciesen; en unas ocasiones se atribuye el desgaste profesional al simple paso del tiempo, en otras a la ausencia o presencia de hobbies o de un “buen soporte” familiar, o a lo “excesivo” de las expectativas profesionales. Son escasas en la bibliografía las reflexiones46 sobre cuales serían unas “expectativas adecuadas”, sobre la interrelación entre cuestiones de lo personal con lo profesional del médico..., y tampoco aparecen propuestas de abordaje o prevención de lo que sin embargo se señala de modo unánime como un grave problema de nuestro sistema de AP.

La interpretación generalizada del creciente desgaste profesional de los médicos de familia, se hace desde posiciones disociadas: o se atribuye a un problema cuantitativo de recursos insuficientes47, (y enfoca su resolución por la reivindicación de mas médicos, o por la adaptación resignada y el deterioro creciente), o como una cuestión de “insuficiencias” personales del profesional, al que se achaca la responsabilidad del propio malestar. Esta disociación, este planteamiento dilemático, no facilitan síntesis que permitan una lectura del problema, ni contribuyen a apuntar alternativas aplicables.

En este contexto, las condiciones concretas de la práctica profesional del médico de familia se deterioran paulatinamente; también se van reduciendo las ilusiones del colectivo de profesionales, y la satisfacción de la población queda comprometida. El cumplimiento de lo que deberían ser objetivos de la AP quedan en suspenso, (limitándose a la prestación de servicios sanitarios en base a la demanda) y la misma concepción de Atención Primaria va quedando cada vez mas desprestigiada entre los profesionales.

Los malestares del profesional se dirigen en diferentes direcciones. Generalmente se responsabiliza a la administración; también a los otros estamentos, enfermeras o personal no sanitario. También hacia las características48 y demandas49 de los pacientes. También a uno mismo, auto-responsabilizándose del propio malestar y considerándolo inevitable, en una dolorosa confusión personal-profesional.

Las posibilidades de transformación de lo dado en este contexto son mínimas: Mas aún, el malestar de profesionales y la calidad de su tarea pueden agravarse progresivamente, en un círculo vicioso de desprestigio institucional, desilusión y distanciamiento emocional del médico, baja implicación, menor calidad de la asistencia que presta y menor satisfacción de la población. Para muchos, esta situación no es futuro, sino ya presente.

Nosotros queremos señalar que el rol es una asignación social e institucional50, que cada sujeto asume personalmente, concretándola en una práctica profesional que se desarrolla en su vida cotidiana, profesional y también personal. Los roles asignados suelen asumirse sin reflexión, de forma acrítica, y reproducen lo dado.

Las ciencias sociales nos enseñan que en los grupos y los espacios institucionales los sujetos, los individuos, desempeñamos un rol que se espera de nosotros. El rol profesional del médico es uno de ellos. Los malestares de la práctica profesional del médico de Atención Primaria están relacionados con frecuencia con conflictos en el cumplimiento del rol asignado, cuya resolución sólo puede hacerse por medio de la reflexión y un análisis consciente. Sin embargo, estos malestares, aunque son ampliamente comentados en espacios informales entre compañeros, institucionales y en la bibliografía médica, son descritos como síntomas, pero no se trabajan.

Podemos tomar como ejemplo de ello las propuestas formativas. Entre la amplia oferta de formación continuada, generalmente destinada a la capacitación instrumental sobre la práctica asistencial, no hay apenas propuestas formativas sobre

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los malestares de los médicos, ni sobre su salud laboral. Cuando se tratan los malestares, se describen “los síntomas” con una inadecuada explicación de sus causas.

Haría falta disponer de un lugar para hablar. Y en general, cuando se habla se hace como “catarsis”, describiendo el malestar, emitiendo quejas, pero sin un análisis de sus causas o con un análisis parcial o distorsionado.

Aparece aquí una necesidad no atendida en la Atención Primaria de hoy, la de generar espacios de reflexión destinados a los profesionales sanitarios, en este caso los médicos, sobre su rol asignado y los malestares de su práctica cotidiana, buscando alguna alternativa a la problemática descrita.

ENCUADRE METODOLÓGICO

� Ámbito de intervención: la Atención Primaria de Salud, dentro de los Servicios Públicos de Salud en España

� Objeto de investigación: el rol profesional de los médicos de Atención Primaria

� Foco indagatorio: ¿Cómo abordar desde la Metodología de los ProCC, el rol profesional de los médicos de familia en la Atención Primario hoy?

� Objetivo de la intervención. � Realizar propuestas específicas para intervenciones formativas con

Metodología ProCC en el medio sanitario público, en el nivel de Atención Primaria, y dirigidas especialmente a médicos.

� Focalizar en elementos para las estrategias de sensibilización, que posibiliten posteriormente profundizar en otros abordajes formativos.

� Primera aproximación metodológica: Objetivo del ciclo de investigación acción: tras la reflexión sobre el posicionamiento del profesional que investiga y el ámbito de la intervención, la AP de hoy:

o Partir de las intervenciones realizadas con grupo formativo de profesionales sanitarios, específicamente médicos de AP..

o Sistematizar las conclusiones que obtengo (o he sacado ya de forma intuitiva según las he ido viviendo) y

o Fundamentar con ello propuestas específicas para la intervención sobre el rol de los médicos de familia con Metodología ProCC, y

o Focalizar el presente trabajo en las fases iniciales, de sensibilización, hacia propuestas formativas con metodología ProCC dirigidas a médicos de familia.

Justificación Cuando los médicos abordamos un tema, solemos hacerlo desde las

coordenadas de nuestros aprendizajes, centrados en la enfermedad. Desde allí evaluamos los fenómenos, con la referencia del “normal o patológico”. Incluso cuando pretendemos un abordaje integral, que supere el reduccionismo biologicista y que incluya los aspectos y determinantes psicosociales, (buscando una aproximación integral) lo hacemos desde la aposición, la sumatoria de saberes; saberes que

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tratamos de incorporar para tener una visión mas amplia que la previa. Pero nos es muy difícil cambiar el centro, el punto de referencia, que sigue siendo la enfermedad.

Igualmente cuando pretendemos dar cumplimiento a otro de los objetivos declarados por la Atención Primaria, y ocuparnos de actividades preventivas y comunitarias, sentimos que tenemos que añadir “más cosas” a nuestra ya cargada actividad asistencial, centrada en la enfermedad y su tratamiento.

Así las cosas, es fácil que un gran número de médicos de Atención Primaria las desechen como utópicas, asumiendo la disociación de que una cosa es la teoría y otra muy distinta la práctica. Así se genera un desprestigio de toda la concepción de Atención Primaria, que esteriliza gran parte de lo que tuvo como potencial de cambio, y queda identificada en el imaginario de los médicos simplemente como el primer nivel de asistencia sanitaria.

Es necesario señalar que la Atención Primaria de Salud (APS) supuso en 1978 un cambio de concepción respecto de la situación anterior: se definió entonces la APS como “la asistencia esencial basada en métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto-responsabilidad y autodeterminación”

Hannu Wuöri, Director regional para Europa de la OMS, explicaba en 1978 que con la APS se trataba de pasar “...de un sistema centrado en la enfermedad a uno centrado en la Salud; de la curación a la prevención y el cuidado; del tratamiento, cuidado esporádico y problemas específicos, a la Promoción de la Salud, cuidado continuo y global; de especialistas médicos y práctica individual a médicos generales, otros profesionales y trabajo en equipo; de una responsabilidad centrada en el sector sanitario aislado con dominio del profesional y recepción pasiva de los cuidados, a la colaboración intersectorial, la participación comunitaria y la auto-responsabilidad”.51

Ante la evidencia de que el simple aumento de los recursos sanitarios no mejoraba la salud de las poblaciones, Wuöri expresaba así la necesidad de promover cambios profundos para alcanzar la “Salud para todos”, lo que suponía en 1978 un cambio en la concepción de cómo deben orientarse los sistemas sanitarios.

Sin embargo podemos preguntarnos si este cambio se ha operativizado en una practica diferente, o si hay contradicciones entre lo que la conferencia de Alma-Ata plantea como función de la AP y lo que se implementó en la realidad.

Mirtha Cucco ha señalado (1999) como nos encontramos que la práctica profesional médica sigue centrada en la enfermedad. Se ha cambiado la estructura del primer nivel del sistema sanitario, se hicieron Centros de Salud sustituyendo a los antiguos consultorios, se formaron especialistas, se trabaja con historias, registros, protocolos...etc.

Pero no se terminó de cambiar la concepción tradicional de la asistencia médica52 53: centrarse en la enfermedad, para evitarla y tratarla. Pero sin cambios en la concepción, no puede haber cambio de modelo.

Cucco señala cómo, en la implementación de la APS, aparecen importantes vacíos teóricos, metodológicos y prácticos; y así se ha dificultado que la nueva concepción que fue la APS se articulase con la práctica cotidiana y generalizada de los profesionales, con lo que esta concepción perdió gran parte de su potencial transformador de sus prácticas. Podemos afirmar que no se cambiaron los paradigmas centrados en la enfermedad.

Entiendo que los profesionales, al carecer de instrumentos aplicables para cuajar la nueva concepción de AP en una práctica diferente, supusimos que la AP significaba hacer “lo de siempre, mas algo mas”,…y añadimos mas cosas (prevención,

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educación para la salud, atención familiar, comunitaria...) al cuidado de la enfermedad, nuestra misión asignada desde el principio de los siglos. Pretendiendo así alcanzar los objetivos del modelo de AP con los pies fuertemente anclados en la concepción previa (y reconocida 30 31 como no viable), centrados en la enfermedad, como “alargando el radio de la circunferencia, pero centrada en el mismo punto”.

Algunos aspectos significativos a señalar, que explican y refuerzan esta

contradicción:

� La orientación biologicista, ignorando los aportes de ciencias humanas y sociales, en la formación de los médicos (pre y postgrado)

� Derivado de lo anterior, la falta de modelos conceptuales entre los sanitarios para analizar la realidad desde otro punto que no sea la enfermedad, lo que llamamos con Cucco “la concepción epidemiológica clásica”. Los fenómenos humanos son leídos como normal / patológico, y referidos a las clasificaciones de enfermedades.

� La dificultad de sostener frente al individualismo imperante que las raíces de los problemas de salud de hoy se hunden en el modo de vida, y solo desde el modo de vida pueden ser transformados.54

� La ambivalencia frente a que los determinantes de salud (condiciones de vivienda, trabajo, alimentación, paz, desarrollo sostenible...) no son “carencias a cubrir” (algo además imposible desde la acción del sistema sanitario) sino consecuencias de un modo de vida y de una propuesta social. (Cucco M, 1999: “Paradigmas predominantes en Atención Primaria de Salud”)

� No considerar que es en la vida cotidiana donde se concretan las condiciones del modo de vida y los determinantes de salud y enfermedad de una población.55

� El desconocimiento y marginación de que existen metodologías y experiencias que puedan descentrar la enfermedad, y abordar el modo de vida, que se concreta en la vida cotidiana: Según M. Cucco, el análisis de los malestares de la vida cotidiana, que quedan fuera del campo de la epidemiología clásica, pero que generan situaciones no saludables es un campo específico, objeto de estudio e intervención.

Dentro de la Metodología de los ProCC, se parte de un aporte conceptual muy

relevante que contribuye a llenar algunos de los mencionados vacíos: el Concepto de Normalidad Supuesta Salud (NSS)56. Cucco identifica en este término todos esos “malestares que no se analizan ni cuestionan porque se consideran normales. No generan demanda explícita, ni tienen un interlocutor profesional específico, como tierra de nadie "). Pero constata como estos malestares están en el origen de múltiples demandas, y sobrecargan los servicios asistenciales de todo tipo. Se viven con un alto grado de impotencia y resignación, tanto por parte de los profesionales como en la población. Se perpetúan por más que resulten insatisfactorios. No es propiamente enfermedad, pero tampoco son saludables. Son tan ampliamente generalizados, que como decimos se consideran normales. Pero sin embargo se cobran altos precios en salud y bienestar de la población. De hecho subyacen a la misma enfermedad, es decir están en la base tanto de lo que consideramos normal como patológico.

En los servicios de Atención Primaria estos malestares, atraviesan nuestras consultas, pero como los tenemos conceptualizados como "normales" no quedan sujetos a consejos o intervenciones profesionales específicas, sino - como mucho- reciben más bien consejo espontáneo y no sistemático; muchas otras veces no quedan

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siquiera recogidos; aunque si que sentimos su peso en el desgaste profesional y la población en la falta de respuesta.

Instrumento central de esta conceptualización es la sistematización de los

malestares que la conforman en unos Indicadores Diagnósticos de Población (IDP) que permite nombrarlos, sacar estos malestares de lo invisible y de lo obvio, y poder intervenir sobre ellos.

Trabajar considerando la "Normalidad Supuesta Salud" y contar como instrumento con los IDP, mejora nuestra comprensión de la realidad cotidiana y se rentabiliza enormemente en la práctica profesional.

Respecto a la Atención Primaria, esto implica analizar cómo lo cotidiano se concreta por un lado en la población, y por otra en los profesionales: por lo tanto, es importante analizar los grados de bienestar /malestar, desde el concepto de Normalidad Supuesta Salud.

Pretendo acercarme a analizar esos malestares, crecientes y no atendidos, que

interfieren la tarea profesional del médico de familia: habremos de considerar la problemática de la vida cotidiana de la población y sus indicadores básicos, más los indicadores específicos del momento actual (individualismo, inmediatez, negación del conflicto, y del duelo, el cuerpo como depositario de lo que no es analizado de forma consciente...): Todos ellos contribuyen a que se demande más y mas urgentemente, generándose mayor masificación, dependencia, e insatisfacción (mutua) en los sistemas sanitarios.

El profesional, desde su papel asignado de experto, con una supuesta objetividad que la práctica le desmiente, está atravesado por los mismos malestares como sujeto de la misma sociedad. Y además, como nuestro trabajo implica trabajar en intimo contacto con el modo de vida de la gente, recibimos los malestares que la NSS acarrea a los pacientes; pero no se puede conceptualizarlos, ni nombrarlos, ni mucho menos trabajarlos, puesto que no encajan en las categorías que tenemos establecidas por la epidemiología...y eso nos generan mas malestar...sobrecarga, disgusto.

Y pretendo acercarme a analizar esos malestares desde la una concepción

teórica y metodológica coherente con estos planteamientos: la de los Procesos Correctores Comunitarios (ProCC).

Los ProCC constituyen un ámbito y un proceso de transformación, con el

método del Grupo Formativo. Sus como objetivos son: plantear una problemática marcada por los IDP, brindar elementos de análisis, y desarrollar el protagonismo personal- social para la solución de los conflictos y la búsqueda de alternativas. Estos efectos se operan a partir de generar nuevos consensos grupales que permiten independizarse del imaginario social dominante57; se desarrollan así grados de protagonismo, eje central para la acción participativa, necesaria para operar transformaciones en el modo de vida.

Entendemos que el rol profesional es determinado tanto por las condiciones

institucionales concretas en que los profesionales desarrollan su tarea, como por las atribuciones conferidas por el imaginario social, en un universo simbólico de significaciones, que son asignadas, y de las que cada sujeto hace diferentes apropiaciones.58 Ambos niveles tributan a la reproducción de un orden dado.

La metodología de los ProCC permite la creación de un espacio donde sea posible la reflexión sobre el rol de los médicos de familia, que evite las tan frecuentes

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disociaciones teoría / práctica que caracterizan las propuestas formativas institucionales. El esclarecimiento de los malestares de la problemática del rol, mediante el concepto clave de la NSS, y del aporte de algún elemento de análisis a partir de algunos IDP (Indicadores Diagnósticos de Población), es una necesidad no atendida. El trabajo sobre el rol debe realizarse únicamente a niveles que pueden ser reelaborados desde la propuesta grupal, cuidándose de evitar la movilización inconveniente de ansiedades que no puedan ser contenidas.

El método del Grupo Formativo (Cucco, 1984) es idóneo para este tipo de tareas, ya que permite encuadres breves y contenidos centrados en IDP relevantes, lo que posibilita transformaciones significativas, pero evitando focalizar sobre aspectos de la subjetividad de los participantes, lo que la diferencia de otros métodos grupales.

La articulación entre esta necesidad que he tratado de describir y justificar, y su

escasa demanda, en el seno de las fuertes contradicciones institucionales económicas y sociales que se viven en la Atención Primaria de hoy, aconsejan un proceso de implementación* cuidadoso.

Los primeros pasos de implementación e intervención en el campo de la Atención Primaria con esta metodología nos aportan elementos diagnósticos útiles, en un proceso de investigación permanente, que enriquecerá el cuerpo teórico de nuestra concepción con nuevos indicadores, y las propuestas de intervención futuras, afinando cada vez más sus objetivos y recursos metodológicos.

El trabajo que ahora presento parte de unas primeras actividades ya realizadas,

analiza el desarrollo de otras simultáneamente a su ejecución, y pretende obtener conclusiones que fundamenten propuestas para el desarrollo futuro de la Metodología ProCC en el medio sanitario.

* Con el término implementación nos referimos a las actividades previas a la realización de la tarea grupal propiamente dicha, que queda excluida de esta fase. Implica trabajar en el ámbito de intervención (institución, comunidad, etc) las características de la necesidad y la demanda; para sensibilizar, preparar y facilitar la realización del trabajo del grupo, que sería ya otra fase diferente, a la que denominamos fase de ejecución. En todo el texto, el término implementación se usa con este sentido, a diferencia de otras interpretaciones que incluyen también en la implementación la ejecución. Conceptualmente consideramos esta fase específica de preparación como muy importante, incluida y a veces determinante de todo el proceso; Implica la articulación entre la necesidad de la tarea y las características de la demanda, lo que determina una estrategia de sensibilización diferente en cada caso, y una propuesta grupal, un programa, adaptados a las características de la demanda, pero que no olvide los IDP que marcan la necesidad. Muchas intervenciones fracasan por no prestar a esta fase del trabajo la necesaria atención.

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Plan de acción

1. Estudio retrospectivo de materiales recogidos en actividades grupales ya realizadas con metodología ProCC, y dirigidas a profesionales de AP y en las que han participado médicos. Recoger emergentes 59 60significativos y extraer conclusiones de cara al diseño de la propuesta de intervención y la implementación, considerando las características generales y específicas del ámbito de intervención.

2. Seguimiento de una experiencia de implementación dirigida a profesionales de

AP, mediante un proceso de contactos y entrevistas(*) enfocadas (entrevista en profundidad, modalidad enfocada) 61 dirigidas a quien implementa y coordina la experiencia. A este proceso le he llamado “acción en curso”, y se desarrolla simultáneamente al comienzo este trabajo de Tesina.

3. Incluir las conclusiones derivadas de esta experiencia, junto con las reflexiones

del estudio retrospectivo previo, para realizar propuestas para las intervenciones formativas ProCC con médicos de familia, en el ámbito de la AP de hoy.

4. Focalizar fundamentalmente en estrategias de sensibilización e implementación

de dichas actividades formativas.

(*) Las características de la demanda y el proceso de implementación me parecieron óptimos a los objetivos de este trabajo; sin embargo no pude asistir personalmente a su desarrollo.

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Informe de resultados

Se analizaron cuatro grupos formativos en los que participaron médicos de

familia, con Metodología ProCC: contábamos con el registro de tres intervenciones grupales realizadas entre 2001 y 2002, realizadas antes del comienzo del presente trabajo de Tesina. Simultáneamente al inicio de este trabajo final del MIC-III, se planteó una demanda de formación para médicos de Familia que coincidía en gran medida con el ámbito, objeto y foco indagatorio, incluso con el objetivo de la Tesina de centrarse la fase de implementación. Por ello decidí incluir también el análisis de esta experiencia (a la que he llamado intervención en curso, para distinguirla del estudio retrospectivo) en el trabajo de Tesina.

Había realizado la observación de dos de estas experiencias, la primera y la tercera; coordiné la segunda y realicé el seguimiento y en cierta medida supervisión de la cuarta.

Realizo un análisis detallando de cada una de estas actividades, que incluye:

⇒ Encuadre y características del grupo ⇒ Emergentes de inicio ⇒ Cuestiones básicas del desarrollo de la actividad ⇒ IDP y emergentes significativos ⇒ Emergentes de la evaluación y cierre ⇒ Conclusiones significativas que obtengo de la experiencia respecto

al objetivo de este trabajo.

Todo este material, para aligerar la lectura global del trabajo, aparece en anexos, a partir de la página 40.

Partiendo de las conclusiones recogidas después de cada una de las actividades

grupales realizadas, y que figuran en los anexos, al final de cada registro, pretendo integrar todas las actividades grupales analizadas para obtener y sistematizar conclusiones, que fundamentan PROPUESTAS para las intervenciones con Metodología ProCC dirigidas a médicos de familia.

Aunque las conclusiones de cada actividad pueden consultarse específicamente

en esas páginas, y por tanto sin pretensión de resumir lo allí citado, sino para conectar con las experiencias realizadas, escribo aquí un esbozo de mis impresiones para cada una…

De la primera intervención, con residentes de Medicina de Familia, destaco

como IDP del medio sanitario la severidad del problema malestar del MF, y como la coordinadora salva la dificultad del programa con su experiencia y la flexibilidad de armar nuevos ajustes y recursos metodológicos sobre la marcha. Momentos de insight cuando se sienten reconocidos en el malestar y no cuestionados. Ejemplos con los docentes son útiles.

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Del taller que yo había coordinado, la comprobación personal de que la metodología “me” funciona. Utilidad de recursos, firmeza en el rol, los participantes “entran” en las escenas, se obtiene reflexión...Como abordaje, mejor no iniciar por lo comunitario, salvo que venga por ahí la demanda expresa. Puede servir como guía de hilo conductor de taller de sensibilización. Pero conectado con una propuesta formativa breve para médicos y/o médicos y enfermeras.

Respecto al tercer grupo, seminario realizado en un equipo AP, constituye una

excelente reserva de material de devoluciones teóricas e IDP de los servicios de APS, tanto desde la población como desde los profesionales y equipos. El hilo conductor vale para la propuesta formativa, pero no para la de sensibilización.

Respecto a la última experiencia, es un taller de sensibilización, pero lo mismo

que el 2º grupo hay que conectarlo con una propuesta formativa, que capacite en la lectura de los malestares de la NSS. Nada de proponerles “formación” en metodología de grupos, todavía: Prestigiar lo grupal implica no devaluarlo.

Las conclusiones que he ido obteniendo de la observación y el análisis de las experiencias grupales dirigidas a médicos de familia del estudio retrospectivo me han ido abriendo diversos interrogantes y apuntando también algunas posibilidades para la intervención. Unos y otras se refieren tanto a cuestiones metodológicas, como a la sistematización de indicadores propios del medio sanitario y la Atención Primaria de Salud, cuyo conocimiento previo parece conveniente para realizar intervenciones en éste ámbito con Metodología ProCC. Durante el seguimiento de la experiencia grupal en curso, estas preguntas y posibilidades y hallazgos se han ido reforzando unas, apareciendo otras y desdibujándose algunas, de forma que al finalizar el proceso las conclusiones que obtengo no pueden acotarse a esta última experiencia grupal, sino a todo el proceso de investigación acción y sus sucesivos ciclos.

Tanto porque unas y otras experiencias y conclusiones han ido imbricándose en

la reflexión, como para facilitar su comprensión y lectura, presento las conclusiones agrupadas en seis apartados. Los dos primeros se refieren a cuestiones orden metodológico, y los cuatro siguientes a cuestiones mas relacionadas con indicadores (IDP) del ámbito de intervención:

En primer lugar las cuestiones de que me han parecido especialmente útiles en

los procesos grupales analizados, en comparación con otros grupos de profesionales o comunitarios; cosas que he visto que funcionan, facilitan la tarea. Son elementos temáticos y metodológicos especialmente interesantes para trabajar con grupos de médicos.

En el segundo apartado recojo algunos interrogantes sobre cuestiones

metodológicas que supusieron en los grupos dificultades o resistencias. Aparecen aquí entonces aspectos que me han parecido obstáculos metodológicos, proponiendo en algunos casos otros posibles abordajes; pero solo están incluidos en este segundo apartado los obstáculos que considero se deben a cuestiones metodológicas, y no a particularidades de la dinámica grupal.

Como puede verse, es un listado pequeño, lo que no indica que las resistencias

no hayan estado presentes...sino que la mayoría de los emergentes resistenciales observados en estos grupos, creo que pueden relacionarse con indicadores específicos de la problemática cotidiana (personal, profesional e institucional) de los médicos

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participantes. Y por ello los describo detallados en los apartados restantes dedicados a la caracterización de los IDP del ámbito de intervención, los médicos de familia que trabajan en Atención Primaria de Salud..

Los cuatro apartados siguientes recogen tanto elementos resistenciales como

facilitadores pero ya no los presento ordenados como favorables o desfavorables a la tarea grupal, sino que he preferido aproximarme de la forma más descriptiva y concreta posible, a los Indicadores del ámbito de intervención.

Sabemos que en nuestra concepción teórico-metodológica contar con

Indicadores Diagnósticos de Población es clave, y estos IDP se obtienen en un proceso de investigación permanente a partir del dispositivo grupal. En el ámbito de la profesión y la institución sanitaria en AP, y a medida que se realicen más grupos, los IDP específicos se van perfilando, tarea a la que pretendo aportar una contribución con el presente trabajo.

He visto en los grupos, al mismo tiempo que observaba el proceso grupal, cómo

la situación de los médicos, su tarea, sus vivencias y sus conflictos, son cuestiones que emergen continuamente, movilizadas durante el proceso grupal. Independientemente de que el equipo coordinador se acerque al grupo con una propuesta metodológica y un hilo conductor lo mas coherente posible, el conocimiento de los IDP específicos de la profesión e institución sanitaria es de especial interés para quienes coordinen grupos con médicos - especialmente si no pertenece profesionalmente a este ámbito- y tenerlos en cuenta puede ayudar a interpretar mas adecuadamente emergentes que de otro modo parecieran obstáculos y resistencias a la tarea.

Una gran parte de las conclusiones y propuestas de este trabajo se relacionan

con la presentación y sistematización de estos indicadores específicos de los profesionales médicos, cuya lectura me resulta personal y profesionalmente más fácil. Pretendo que puedan ser consideradas en otras intervenciones ProCC futuras, facilitando la utilización de este dispositivo metodológico en tareas formativas y reflexivas acerca del rol profesional del médico de familia y sus malestares cotidianos, de modo que los indicadores que aquí se apuntan serán ratificados y/o rectificados en el futuro.

He cuidado no plantear a priori consideraciones surgidas de mi conocimiento

del medio sanitario, sino limitarme a ir presentando las reflexiones y conclusiones obtenidas de los emergentes grupales, interpretadas, eso sí, desde mi óptica y mi posición, que ya fueron explicitadas al principio de esta Tesina.

He agrupado estas conclusiones en los apartados 3, 4, 5 y 6, tratando de

hacer una aproximación progresiva al campo de intervención y a como perfilar la propuestas de intervención dirigidas a médicos de familia para trabajar su rol.

Empezando (Apartado 3) por como vemos a los profesionales, las actitudes iniciales ante las experiencias grupales analizadas.

Dedico otros dos apartados a las reflexiones sobre dos cuestiones específicas de interés: los planteamientos iniciales en el Apartado 4 (por donde entrar, como introducir la tarea), y el concepto de Normalidad Supuesta Salud en el Apartado 5.

El sexto y último apartado recoge las diversas actitudes grupales y consideraciones específicas ante la propuesta metodológica en las intervenciones realizadas.

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Aunque me he esforzado en recoger los elementos más significativos de los

cuatro grupos analizados, que puedan ser considerados indicadores específicos, esta tarea parece difícil de completar. Con toda seguridad hay múltiples elementos que me han pasado desapercibidos, y otros fueron señalados en el texto (ver anexos), pero no han sido seleccionados por unos u otros motivos, en esta discusión final. Remito a las personas interesadas en profundizar en los IDP del ámbito de la institución sanitaria y los profesionales de AP a que realicen su propia lectura del material recogido de los grupos, sabedora de que puede contener otras lecturas, interpretaciones y señalamientos.

La diferenciación en conclusiones relativas a metodología o IDP puede ser

excesivamente simplificadora, y solo se realiza con fines expositivos. Las conclusiones y propuestas obtenidas son unas genéricas y otras muy particulares. Se agrupan tal como he explicado, y coloco pequeños títulos o fragmentos resaltados para facilitar la lectura y ubicación.

Escribo a continuación pues, mis conclusiones, con las que fundamentar

recomendaciones para el trabajo en futuras intervenciones formativas con Metodología ProCC, sobre el rol de los médicos de familia.

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CONCLUSIONES: Propuestas para intervenciones formativas ProCC dirigidas a médicos de familia

Apartado 1: Elementos temáticos y metodológicos interesantes para trabajar con médicos de familia

Estructura de las intervenciones Las intervenciones breves, con objetivos de sensibilización dirigidas a profesionales

médicos pueden tener una estructura similar a la del segundo grupo. Tomando como modelo su hilo conductor, adecuando el desarrollo al tiempo disponible, y entrando por lo mas próximo a la demanda explícita (generalmente serán los malestares del profesional, y ocasionalmente lo comunitario).

Momentos iniciales

Momento inicial: durante la rueda de presentaciones con el juego de caldeamiento, el coordinador puede esperar perplejidad y resistencia (desde caras de extrañeza, a propuestas de hacer el juego de otra manera...), ligadas a las ansiedades de inicio. Se demostró de utilidad la firmeza en el mantenimiento de la consigna del juego asociado a la rueda de nombres.

Planteamiento temático inicial.

algunos elementos útiles Interesante como elemento temático para devolución o exposición, el planteamiento

inicial del primer grupo: Entrar por la contradicción que supone lo integral como teoría, pero lo puro y duro de cada día es lo bio. Lo otro es como un adorno. Vds tienen ya incorporado el síndrome del no tiempo. Se realiza desde la coordinación acuse de recibo de su malestar, y de los sentimientos de desesperanza y desilusión, pero no se les legaliza que no haya tiempo, sino que se vuelve a los desarrollos logrados y pendientes de la Atención Primaria: como un reto. Queda mucho por hacer. A nivel del imaginario social. Reto y responsabilidad. No voluntarista. Rol del Médico de Familia que puede ser asumido con metodologías que ayudan a traducirlo en un abordaje integral: Así no se dá lo integral por supuesto, sino como un reto, y que necesita reflexión y trabajo para asumirlo de forma (integral) diferente del rol asignado al médico en el imaginario social. Una exposición en esta línea puede ser útil tanto frente a emergentes de atrapamiento e impotencia (como en el primer grupo), como de disociación teoría-práctica, del tipo de ilusión y ganas pero...es imposible, no hay tiempo: (segundo y cuarto grupos)

Otra forma de planteamiento: ¿se puede hablar de fracaso?

En otro grupo el coordinador hace un planteamiento mucho mas descarnado: No habla de reto (tarea pendiente) sino de fracaso: Alma Atta ¿Que queda de aquello hoy? El fracaso. Y ¿por qué? No por errores teóricos, ni por falta de empeño o entusiasmo, sino que hubo importantes vacíos teóricos, metodológicos y

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prácticos en la implementación de la reforma de APS. Uno de ellos es el conocer el modo de vida. El hilo conductor es similar, pero asegurar que “aquello fracasó” es arriesgado desde la coordinación (Ver cautelas metodológicas frente al uso del término fracaso, en el apartado 2)

Un recurso útil para el inicio... Otro recurso metodológico interesante, para momentos iniciales del planteamiento

temático: trabajo breve (5-7 minutos) por subgrupos a partir de un “dossier” de material seleccionado sobre tres temas que se quieren presentar al grupo y hacerlos confluir: (1. los objetivos institucionales de la Atención Primaria de Salud, 2. los malestares de los profesionales, y 3. los malestares de la población). Se asigna uno de los temas a cada uno de los tres subgrupos, y se les entrega el material, con la consigna de mirarlo y contarlo al grupo (no para profundizar ni debatir) con lo que se abre el planteamiento temático, abordando simultáneamente cuestiones que se suelen tratar de forma disociada, y de modo que no requiera una larga intervención desde la coordinación; por el contrario, permite hacer un planteamiento breve integrando lo aportado por los tres subgrupos. El material utilizado fueron recortes de titulares y breves de prensa, chistes gráficos...sobre los malestares de la población; recortes breves de textos institucionales sobre la APS; y reflexiones (carta al director, con tono vivencial) sobre los malestares del médico aparecidas en revistas profesionales. Todos los materiales, que puedan ser leídos y comentados brevemente en subgrupo, que caldeen y no introduzcan elementos polémicos: se trata de presentar los temas, no de analizarlos

Caldeamiento para las escenas

También parece beneficioso alargar el caldeamiento antes de las escenas NSS, y usar

el símil de una “maquina de realidad virtual”, para ahuyentar los fantasmas de interpretación de lo subjetivo que abrigamos los profesionales “bio” ante los profesionales y técnicas “psi”. De este modo, todo lo que se presente como ejemplo, ilustración, reflexión para la tarea profesional, será aceptado con facilidad; por el contrario, lo que les huela a exponerse subjetivamente, a “test proyectivo”, será resistido y descalificado defensivamente.

⇒ Señalar que esto no me parece una simple cuestión de técnicas grupales, o de resistencia genérica a estas metodologías, que pudiéramos pensar poco comunes en la formación médica. Por el contrario, creo que los profesionales sanitarios, una vez confiados en la coordinación se implican activamente en las escenas, aportando una riqueza de matices conectados con su proximidad a los malestares de la población.

conectando la consulta con lo social... Me pareció útil como nexo entre la consulta y lo social, mejor que intentarlo desde una

exposición teórica, partir del relato del caso del padre que exige soluciones a la pediatra para que el niño no falte al colegio por unas anginas. Es contundente desde lo dinámico porque hace que se sientan entendidos y en alianza con la coordinadora que trae el ejemplo, pero al tiempo les enfrenta a algo fuerte de

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lo social. Por el contrario, creo que cala menos la comprensión de la génesis social de estas actitudes.

señalar la contradicción...

Para el hilo conductor de las propuestas de sensibilización: Visibilizar la contradicción

entre lo que se les demanda y lo que ellos pueden dar es clave. Desde ahí se avanza. Si se les pide desde un malestar social y ellos solo tienen el recetario...

un esquema de devolución final

Interesante el esquema de devolución del momento de integración y cierre del primer grupo: coherente y contundente y a la vez respetuoso, para grupos con mas negación, escepticismo, o para intervenciones en fases iniciales o de sensibilización. Recoge lo que se ha estado mostrando de los malestares de la vida cotidiana y la necesidad de prestigiar lo comunitario, como algo que es posible, usando la formación y los otros profesionales como posibilidades reales, no utópicas; y señalando que no les es ajeno, y explicando un poco la articulación necesidad – demanda, para mostrarles que quedarse en la demanda les deja en un rol atrapado.

Recurso expositivo, para integración,

complejo pero muy potente... Interesante y complejo recurso metodológico: “de las sillas a las dos versiones de

grupos de mujeres en un centro de salud”: para la integración y para mostrar, de forma palpable, la Metodología ProCC y sus características diferenciales con otros abordajes grupales de promoción de salud. Puede tenerse en cuenta para momentos grupales de integración (por tanto no en procesos breves o momentos o procesos resistenciales). Me parece un recurso muy útil para “abrochar” conceptos y vivencias ya interiorizados por el grupo, pero su misma complejidad lo hace poco adecuado para fines expositivos. Hay que tener en cuenta la dificultad “intrínseca” de estel recurso metodológico, que requiere por parte del coordinador una gran soltura en el manejo de los IDP, para ir armando con su palabra el discurso (primero de la mujer desde el modelo MPF, y armando su escultura, y sus sentimientos ante las dos versiones de abordajes grupales que se le podrían proponer desde su centro de salud) El coordinador tiene que ir sosteniéndolas sólo con su palabra, durante un tiempo largo y con el máximo cuidado, con el fin de que se vaya operando en el grupo el insight que les permita primero entender, luego identificarse con ellas, y finalmente que se incorporen ellos mismos al recurso: representando todo el grupo a mujeres participantes en los dos tipos de grupos. Si esto se va logrando los profesionales (que antes hablaban de los pacientes como “son unos pesados”) ponen las mismas palabras que las mujeres dicen en los grupos: así se ha producido y se muestra un aprendizaje _de la NSS y las posibilidades de intervenir sobre ese campo con resultados, y un aprendizaje desde la implicación. Sabemos que así es el único aprendizaje posible, pero esto no hay que decirlo (choca con el imaginario positivista médico) sino hacerlo, como se consiguió en este grupo (ver anexo 3)

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Apartado 2: Algunas consideraciones y cautelas metodológicas...

no concentrar demasiado el programa... contar con movilización de ansiedades no reconocidas

Hay que evitar introducir en el programa de un curso de formación” demasiado tema”.

No debemos confeccionar un programa básico dirigido a profesionales sanitarios apretando exposiciones temáticas seleccionadas, por importantes que nos parezcan. Hay que cuidar el hilo elaborativo y resistir la tentación de darles “el zumo concentrado” de nuestra concepción teórica. No olvidemos que lo personal está debajo, desbocado, con los IDP similares a los de cualquier grupo de población. Y además existe para los profesionales sanitarios la tendencia (es un mandato social) a la separación drástica de las esferas personal y profesional; creo que por todo ello hace que las ansiedades de lo personal se muevan en lo latente y obstaculicen la comprensión de elementos temáticos que en principio parecerían interesantes. Por ejemplo, hemos visto como al primer grupo le cuesta entender, apenas vislumbran, las relaciones entre lo social y lo individual cuando se realizan devoluciones o exposiciones teóricas. Mi conclusión es que el tema puede – y debe –enunciarse, pero el insight viene con los recursos tradicionales de la metodología: análisis de las escenas, los supuestos falsos del hombre y la mujer, etc., y eso tiene sus requerimientos en tiempo y atención a los aspectos dinámicos. � Conclusión: Ojo no nos planteemos objetivos que sean inalcanzables en intervenciones breves.

Utilidad metodológica de los “Macroindicadores” de lo social Creo que sucede algo similar con el listado de Macroindicadores, si se usa como guión

de una exposición temática que pretendiese describir lo social hoy. o Presenta obstáculo epistemológico y sobre todo epistemofílico (fuertemente

ligado a cuestiones centrales de lo instituido en el Imaginario Social, por lo que las resistencias no van a ser revertidas con una breve exposición).

o Considerando los epistemológicos, me parece que es una síntesis demasiado concentrada, y por ello no sería adecuada para momentos iniciales y actividades grupales breves de sensibilización.

o En cambio, la enunciación de algunos macroindicadores puede ser muy útil para poner nombre en una devolución, con contundencia, a situaciones que hayan salido y se quieran así señalar.

o Por el contrario, los macroindicadores ha sido un recurso muy útil cuando se ha contado con tiempo suficiente para enlazarlo en una exposición amplia y compleja, que describe lo real, le pone nombre y establece sus relaciones, siempre que el coordinador pueda prestar atención a lo que desencadena desde lo dinámico. (ver exposiciones teóricas del tercer grupo, acerca del sujeto roto y la subjetividad de hoy, en el anexo 5)

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Los ejemplos como recurso metodológico...

Limitaciones y riesgos en función de la dinámica grupal Respecto al uso de ejemplos, es mejor usar ejemplos ya muy probados, o muy

pensados: creo que es arriesgado improvisar con los ejemplos. Ahora me doy cuenta de que esta es una conclusión surgida de la ansiedad del observador, no bien meditada. Reflexiono que los ejemplos son un recurso, que puede usarse como apoyo en muy diferentes situaciones, y no creo que haya reglas para su utilización. Creo que el ejemplo sería un recurso metodológico demasiado débil para enfrentar temas muy centrales de lo instituido (salvo algunos muy buenos ejemplos ya experimentados) que no se van a trabajar en profundidad, pues se superponen obstáculos epistemológicos y epistemofilicos, y trabajarlos implica todo un hilo elaborativo con sus diferentes recursos metodológicos. En todo caso, me parece mas útil mostrarles la contradicción, o enunciarles la situación, y ellos (que tienen los ejemplos de su práctica) los aportarán si la situación grupal lo posibilita, y si no, al menos no se indujo resistencia. En conclusión, los ejemplos deben ser muy contundentes, y usados de forma que cierren y no abran, que completen una aportación conceptual desde lo práctico, evitando arrojar nuevas dudas sobre dicha aportación.

...con cuidado! En un proceso de investigación permanente, y en un campo relativamente novedoso

de aplicación de la metodología de intervención como es el rol de los profesionales de AP, siempre habremos de estar atentos a las reacciones grupales, por si “se ha tocado algo” cercano a indicadores aun no establecidos, o que den cuenta de ansiedades específicas del rol. Ver el apartado siguiente de actitudes e indicadores de los médicos.

tareas pendientes y abordajes esbozados... Quedaría como tarea para el futuro, desarrollar un sistema de ejemplos o apoyos al

listado de Macroindicadores: buscando tener una sistematización concisa y concluyente para ser usada con más facilidad en grupos de profesionales sanitarios, más concretamente médicos. Para usar la lista de los macroindicadores como pantallazo de lo social, necesitamos tiempo suficiente para poder desarrollarla, atendiendo cuidadosamente desde lo dinámico la comprensión del grupo, de forma que la exposición no sea excesivamente prolongada, y usando ejemplos o ilustraciones que ayuden a aceptarlos y evitar resistencias fuertes. Pueden tomarse como guía - en el contexto de la exposición sobre el sujeto roto que está naturalizado como normal - del tercer grupo (anexo 5), de las que recojo un esquema temático a continuación. De todos modos, pienso que sería óptimo diseñar un recurso metodológico específico para desarrollar las características de lo macrosocial hoy, mejor que con una exposición temática.

� Ver cuales son las pautas en la producción de subjetividad; si nos dan un guión con papeles saludables, bien. O si por el contrario... Y vivimos en una sociedad que jerarquiza lo rentable.

� Desde los intereses del productor, que condiciona los papeles asignados, buscará enemistar, al hombre y la mujer,..hijos dependientes, consumistas y tiranos, poca capacidad de espera, alta impulsividad...

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� Ir formando una subjetividad que sea afín con lo mercantilizado. � Una enfermedad colectiva, que no se resuelve a golpe de

consulta. � Si comprendemos la vulnerabilidad del sujeto de hoy,

entendemos que va a enfermar de unas cosas y no de otras... � Este es un tema, el tipo de modelo que articula la sociedad de

hoy, y el otro tema es pensar en lo social no como algo exterior: lo macro social forma parte de lo de dentro.

… las palabras bonitas de Alma Ata A menudo habrá que hacer referencias a los términos propios de la concepción de

Atención Primaria de Salud (que además apuntan a un cambio necesario, que no fue operativizado en la práctica), pero quien los emplee tiene que conocer que estos términos están hoy vacíos de contenido y desprestigiados, con una práctica médica que no se ha transformado, y se masifica y les sobrecarga. Creo que en los grupos, los profesionales a menudo se irritan cuando se sacan estos términos de APS porque sienten que con ellos se les aplasta, de hecho este es el discurso institucional actual de los Servicios Sanitarios para pedirles que aumenten la productividad, disminuyan los costes y soporten la sobrecarga creciente...

pero no hablemos de fracaso al enunciar la concepción, aunque sus potencialidades de cambio se esterilizaron

por no operativizarla… En un grupo el coordinador plantea al hablar de la concepción de APS y Alma Ata, que

“Aquello fracasó”. Es peligroso hacer una afirmación así, aunque en el relato del coordinador refiere que el grupo de médicos lo escuchó indiferente, y suponga que sólo es una afirmación demasiado fuerte para las enfermeras. Aunque es cierto que en el colectivo de enfermería de APS la concepción de APS es más central a su rol, y fuera previsible una mayor resistencia a esa expresión, la resistencia puede aparecer en cualquier profesional que se sienta vinculado con dicha concepción, también médicos. Y más inadecuado que la aparición de la resistencia, es favorecer o aliarse con la impotencia, que cierra la posibilidad de transformación. No olvidar que la impotencia y el atropamiento son de los indicadores más importantes del colectivo de Médicos de familia, y hemos de cuidar no reforzarla desde la coordinación al expresar con naturalidad que “aquello fracasó”. Aunque a continuación se señale que se debe a deficits en la implementación…, creo que es mejor hablar de retos, de necesidad de seguir afinando el rol, de cosas pendientes…etc. mejor que hablar de fracaso en la concepción de Atención Primaria.

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Apartado 3: Algunos indicadores de los médicos y los servicios de Atención Primaria: Actitudes grupales ante las intervenciones realizadas. Consideraciones generales

Como están, como vienen al grupo...

Vengo como sin fe. Lo familiar y lo comunitario es solo teoría; no me lo creo. ¿Algún

truco para la consulta?

Eso, si vienen... Además es difícil que vengan, se aprecia una dificultad inicial de los médicos para

acudir a estos talleres. Los médicos que vienen son los militantes-voluntaristas, al menos si la convocatoria entra por lo comunitario, y probablemente aunque se aborde desde otra temática en principio menos minoritaria...Conectaría con los emergentes del tipo: “no estamos para florituras”.

La percepción subjetiva de la necesidad debe estar clara: trabajar la implementación y entrar por la demanda

Como siempre en nuestra Metodología, para que el profesional acuda a un grupo hay

que conectar con una necesidad previamente percibida (o puesta de manifiesto en la charla informativa): ver el apartado cuarto, sobre la implementación y por donde entrar.

La dificultad de la tarea...

El equipo coordinador siente y registra la resistencia grupal. Dice la observadora de

uno de los grupos: “Es costoso trabajar con grupos de médicos”. Rosa Gómez Esteban (2000)62 ,en “El médico como persona en la relación médico-paciente” analiza pormenorizadamente los diversos tipos de ansiedades a que se enfrentan los médicos, y la forma en que son subjetivamente registradas y vivenciadas por los médicos de AP en nuestro medio, a partir de sus investigaciones con “grupos Ballint”. Es probable que estas ansiedades se movilicen y circulen en la situación grupal, y con muy escaso nivel de reconocimiento. Respecto a esta contratransferencia, se realizan en los epígrafes siguientes algunas consideraciones: algún elemento explicativo de la dificultad, para no atribuirla directamente a la profesión de médico, sino a indicadores específicos; si sería diferente en función de una coordinación profesionalmente más próxima a su rol; las variaciones según la composición profesional (médicos y enfermeras) de los grupos en Atención Primaria. En cualquier caso, registramos el aviso contratransferencial del equipo coordinador (“es muy duro trabajar con médicos”).

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contamos con los IDP, y la cuidadosa atención al proceso grupal…

Esta sensación contratransferencial de resistencia, de dificultad de trabajar con grupos

de médicos, supone un aviso a la consideración cuidadosa de lo dinámico: Como es característico de esta Metodología, los IDP (generales y específicos del medio sanitario en AP) determinan el diseño de la propuesta y orientan al equipo coordinador en el planteamiento de los contenidos temáticos, y en el modo de hacerlo, atendiendo cuidadosamente a la dinámica grupal. Formación, supervisión y trabajo interno del equipo coordinador son requisitos necesarios.

Resistencia a ilusionarse

¿de nuevo? Puede que, cuando coordinamos grupos de médicos, sintamos como resistencia o

dificultad, (como señalaba la observadora en el grupo antes citado), como mucha resistencia a ilusionarse, con la propuesta que se les trae... ¿Ilusionarse? Ellos pensarán: ¿de nuevo? ¿Otra vez? Me parece importante considerar que muchos médicos de familia tienen (o tuvieron) una actitud entusiasta hacia su práctica, y elevadas expectativas hacia sus posibilidades reparadoras, seguramente excesivas para las condiciones en que tienen que ejercerla, y las características de su formación. No me parece extraño que se muestren reticentes cuando se les vuelve a hablar de “Alma Ata y la Atención Primaria”, puesto que esa ilusión ya fue frustrada por el desarrollo que se hizo; y hablarles de “las palabras bonitas” como decía, a veces les irrita, y en otras les deja indiferentes. Ellos saben que por el momento no hay motivos para la ilusión profesional, la actitud escéptica es una defensa generalizada y bastante comprensible…

¿Y la profesión del coordinador?

Hay diferente escucha grupal de los sanitarios hacia los contenidos y nuestras propuestas dependiendo de lo asignado a la profesión desde la que les habla el coordinador del grupo, aun con contenidos temáticos similares, según ellos consideren que se les habla desde fuera o desde dentro de su propio rol; ello favorecerá unas cosas y dificultará otras, condicionando el hilo elaborativo y debe tenerse en cuenta en la presentación del hilo conductor y las exposiciones teóricas. Yo como Médico de Familia siento mas dificultad para legalizar que les hablo con rigor de cuestiones de lo psico o lo social (hipótesis: en el imaginario médico se conecta lo psico con ciencia, y lo social con ideología) y por el contrario encuentro menor resistencia en los grupos al decir que “se puede” y que “sirve”, que los aportes son aplicables, reduciendo el escepticismo probable si lo dijera un psicólogo. Claro que siempre dependerá del momento y las características del grupo, que una resistencia no solo puede ser debida a la profesión del coordinador, sino que hace a toda la dinámica grupal...

La medicina defensiva,

y las defensas de la medicina Ya lo sabe el coordinador que comparte rol profesional, pero es importante contar con

ello para coordinadores que no pertenezcan a profesiones sanitarias: Hay que tener presente que una actitud defensiva ampliamente generalizada tanto en la práctica médica, como en la vivencia subjetiva por parte de los médicos al enfrentarse a las ansiedades de su rol y su práctica profesional. Serán por tanto hipersensibles a lo que suene a incursión crítica. No olvidar lo cuestionado del

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médico hoy, en detrimento de la seducción de la tecnología en el imaginario social, con actitudes defensivas secundarias entre los profesionales (que son a su vez generadoras de nuevos malestares en médicos y pacientes). (Gómez Esteban, Rosa. Op.cit.)

Un ejemplo para sentirse entendidos,

y ojo con lo que duele En los grupos, los médicos se muestran muy cargados, y muy a la defensiva. Por eso

son tan útiles los ejemplos de otros profesionales como los docentes, los ejemplos que muestran al coordinador que les habla como conocedor de su malestar cotidiano; en cambio, estarán hipersensibles ante lo que intuyen como ejemplos de lo que deberían hacer, o sugerencias de hacer “mas” de lo que ya hacen...

También hipersensibles si perciben preferencia o mayor reconocimiento a colectivos con quienes mantienen conflictos (en un grupo de generó resistencia al cuestionarse algo de los médicos, al tiempo que se le reconocía a las enfermeras)

profesionales muy atrapados Parecen muy atrapados (trasmiten una fuerte sensación de impotencia). Frente a la

propuesta parecen decir: Lo veo (los malestares de la NSS suponen pistas) y lo suelto. No puedo. No me hables. Muestran la sobrecarga y el atrapamiento profesional del Médico de AP de hoy, y desde ese atrapamiento emiten una “lluvia de piedras” contra cualquiera que les diga que pruebe a moverse. Es importante conocer este indicador y su severidad.

Es previsible que desde este indicador y ante la propuesta formativa o comunitaria, aparezcan emergentes resistenciales del tipo de: ...”No tenemos tiempo, no tenemos herramientas, ni tiempo de aprenderlas, y además creemos que eso no es competencia nuestra...” El apartado sexto desarrolla las respuestas grupales ante la propuesta metodológica.

...y ¿”los otros” profesionales?

Los profesionales motivados, sensibilizados por el trabajo comunitario, a pesar de discursos aparentemente progresistas no estamos libres de la disociación y el atrapamiento: Hay discursos muy lúcidos pero con mucha disociación (“Importante pero imposible”, “ganas, pero no hay tiempo”, lo individual y lo social como dilema...) y de ahí también la impotencia y el atrapamiento profesional.

De lo bio a lo psico,

pero siempre lo individual, cuando el malestar viene de lo social...

Entre los médicos de Atención Primaria, el que quiere ir un poco mas allá de lo bio “se

estrella con lo psico”, haciendo una lectura desde lo individual, cuando lo social les está metiendo a presión una serie de malestares...Ante eso, pese a las técnicas de entrevista, la relación médico-paciente, tratar de mantener la empatía...todo parece ser insuficiente y conduce a la sobrecarga y desgaste. Aquí, también el ejemplo del maestro, para explicar como puede aliviar al profesional tener una mirada mas social que individual (psico); cómo es mejor ver una situación desde los IDP del modo de vida que hacerlo desde la

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variabilidad de lo psíquico de cada cual y la necesidad de ponerse empático con cada uno…

El que pasa una consulta todos los días,

lo sabe…pero no lo sabía nombrar Los médicos que pasan consulta saben que lo social genera múltiples malestares que

llenan sus consultas, y que nadie sabe luego cómo reconducir. Si hacemos referencias a estos malestares – o mejor si usamos los recursos metodológicos específicos de la Metodología ProCC, como las escenas o las esculturas –, malestares “que lo social mete a presión en la consulta del médico” es fácil conectar y avanzar con grupos de médicos en un aprendizaje no disociado (teoría/ práctica). Siempre que no se pierda el contacto con estos malestares, que cargan a quien consulta, tanto como a quien atiende, los médicos participan activamente del proceso grupal, con implicación, y aprendizaje: el contacto con la realidad social, a menudo en sus aspectos mas dolorosos, forma parte de su actividad diaria. El concepto de Normalidad Supuesta Salud y la posibilidad de conocer e intervenir en él, abre a los médicos un campo de potencialidades que atrae cuando puede vislumbrarse. Considero que la NSS y sus indicadores constituyen la guía del las propuestas formativas con médicos de familia.

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Apartado cuarto: Algunos aspectos de la implementación de las propuestas formativas: entrando por...

La demanda concreta Como caracteriza a esta Concepción Metodológica, el programa de cada intervención

se adapta a las particulares condiciones de articulación de necesidad y demanda, siendo ésta la que marcará el inicio, el punto de entrada del programa.

Proporcionar formación en “Lo Otro” Podemos recibir demandas formativas sobre cuestiones poco desarrolladas en las

propuestas formativas habituales en el medio sanitario, como sería “lo familiar” o “lo comunitario”, en las que nos puede ser reconocida una experiencia. Tanto a partir de referencias acerca de la metodología, por personas cercanas a ella y con elevado compromiso, como de referencias mas lejanas sobre grupo docente “experto en comunitaria”, o en “Escuelas de Padres”.

Los malestares del profesional, que no faltan

Planteo presentar la propuesta señalando algo de la problemática actual de los

médicos de Atención Primaria, poniendo nombre, y por tanto estableciendo la necesidad, a los malestares del rol; este es un tema de reconocida importancia y para el que, sin embargo, son escasas las estrategias de intervención, ni siquiera de reflexión y análisis suficiente. (Ver referencias bibliográficas 23 -47)

Otras posibilidades...

También la presentación del trabajo desde los malestares del modo de vida, desde la

vida cotidiana y no desde los enunciados genéricos habituales, puede ser reconocido como interesante por los profesionales, para tener una mejor lectura de lo que les llega a la consulta, y facilitarla. Sería presentar el programa desde la NSS y sus indicadores, lo que resulta de especial interés para pediatras, y enfermeras de pediatría, como ya se ha experimentado en algunas intervenciones formativas.

Puede pensarse presentar la propuesta formativa también desde la necesidad de

profundizar lo biopsicosocial. Pero aunque eso es una necesidad, queda lejos de la demanda. Sin embargo si se diesen condiciones favorables de la demanda (conocimiento previo de la metodología por personas clave que favorezcan la implementación, colectivos relativamente sensibilizados, o demanda explicita acerca de cuestiones psicosociales) puede

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plantearse esta necesidad desde momentos iniciales. Ello no sería desde un punto de vista teórico, sino a partir de los IDP: lo hemos visto como sucede en los grupos, a partir de las reflexiones que genera, por ejemplo la escena de la visita(*). Al tomar conciencia de lo que necesita una niña de 5 años con el mismo recurso metodológico que se usa en cualquier grupo de padres, el profesional realiza un doble insight: además de lo que le implique como persona y como padre, toma conciencia de las carencias que como profesionales tenemos en cuanto a criterios para orientarnos en lo “psi”, con las que sin embargo operamos a diario (desde toda la carga no reflexionada del imaginario social). Señalar esta cuestión, y la importancia de disponer de unos criterios emanados de lo teórico y del estado de los IDP hoy, en abordajes formativos breves, destinados a profesionales de campos con formación bio, y que tienen que tratar con la subjetividad, desde una asignación social de expertos omnipotentes; señalar esta contradicción como una de las claves de las actividades de sensibilización en el campo de la AP, ya que implica señalar y plantear el abordaje de una carencia clave y además no percibida. Sin embargo, esta carencia solo será aceptada y no resistida por los profesionales, si sienten una coordinación “no persecutoria”, y si la propuesta formativa que se les hace tiene credibilidad para llevarse a cabo, no solo en general, sino en sus condiciones prácticas.

(*) Escena de “la visita”: juego dramático que pertenece al diseño habitual del Programa de Escuela de Padres, y otras intervenciones ProCC.

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Apartado quinto: Presentando el campo de la NSS a los médicos de familia...

En cada grupo se dio diferente complejidad en los matices y en el grado de comprensión del concepto NSS y sus implicaciones para la práctica:

Dramatizar y reflexionar:

Los profesionales ante las escenas y el análisis de la NSS. Todos los grupos realizaron las escenas(*), dramatizando sin problemas; sin embargo,

una vez realizadas, el debate y el análisis que se da en los diferentes grupos ha sido muy diverso; señalo a continuación la respuesta de dos de los grupos, que representarían posiciones extremas en el grado de comprensión y reflexión grupales alcanzadas:

¿Les pasa algo o son unos pesados?

• Escasa comprensión de los malestares que expresan las escenas, salvo las que se refieren a consultas médicas. En ellas los médicos del grupo se identifican con el profesional y tildan a los pacientes (y los personajes de las restantes escenas) como neuróticos y “pesados”.

La NSS satura las consultas...

• Ven los malestares de la NSS y los propios del profesional. Entran a las escenas y reflexionan más y más rico cuanto más se acerca a su práctica: la consulta, tanto de niño como de la mujer con problemas, y la reunión de equipo para hacer actividades educativas grupales. La NSS les resultó un concepto novedoso, del máximo interés: este concepto de NSS les permite ver como satura las consultas asistenciales (a la que llamaron “Normalidad supuesta Enfermedad”), y como ante el vacío conceptual patologizamos (medicalizamos) o trivializamos los malestares de la NSS.

Normalidad supuesta Enfermedad,

medicalizando la tierra de nadie

Describir el campo de la tierra de nadie...y oponer a la medicalización, que es reconocida rápidamente, un concepto de salud más colectivo, como la capacidad de leer, enfrentar y resolver contradicciones. Se dan cuenta de que tienen una demanda sobredimensionada.

(*) Nos referimos a la respuesta de los grupos de médicos ante los recursos metodológicos habituales de la Metodología ProCC: las dramatizaciones de escenas de la vida cotidiana y sus malestares, así como la reflexión grupal posterior.

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Médicas como madres,

¿un emergente desde lo personal? Un emergente de las escenas, acerca de la forma de asumir el rol de médico (es un

grupo de médicas), como la mujer asume el de madre: cuidadora, protectora, y organizadora, que lo lleva muy resignadamente... con una gran sobrecarga, de la que no se es consciente. El equipo coordinador detecta Indicadores de dependencia y sobreprotección y los relaciona con el rol de madre. Creo que la interpretación desde la coordinación de si un emergente grupal se relaciona con factores personales de los integrantes del grupo (en función del género, la edad u otros factores) o con IDP específicos no considerados plantea un área de incertidumbre. Asumir el rol de médicas como el de madres puede ser “irse a lo personal”, y también el intento de asumir, sacrificada y resignadamente, el papel - en solitario - de reparar y sostener la salud de la población. Y esto es una asignación social (Véase Mirtha Cucco, op.cit.: “Paradigmas…”1999) al sistema sanitario, en el que la Atención Primaria es el primer nivel de contacto.

“Aquí se lo traigo” y “Dígale usted”

“Al paciente te lo traen”: “A ver que hace con él”: Expresan el malestar del profesional,

cuyo rol asignado le lleva a la sobrecarga y el circulo de omnipotencia/ impotencia. Sin herramientas para leer y decodificar (y sólo así puede hacer una pequeña modificación desde lo micro) los malestares que trae quien le consulta, que se producen en lo social, y sin embargo se les da una lectura desde lo individual (y medicalizado).

Médicos e institución en AP: protestar y obedecer

Otro emergente, en relación al Equipo de Atención Primaria y su inscripción institucional (en grupos de médicos) es el protestar y obedecer. Seguramente saldrían otros emergentes – más reivindicativos – en un grupo que fuese mixto, con profesionales médicos y de enfermería. Con respecto a los médicos, aunque no se han registrado en los grupos observados, son previsibles otras actitudes de menor “obediencia” o de franco boicot a los objetivos institucionales declarados de la AP. Muy probablemente los profesionales que tengan mas rechazo al modelo o a la institución de APS serán menos receptivos a participar en estas actividades formativas, por lo que no aparecen estos emergentes, que por el contrario sí encontramos en el trabajo diario, en las actitudes de algunos médicos. En cualquier caso, señalar que la obediencia y la aceptación de lo impuesto es vivido como tal, y raramente hoy con identificación con el discurso institucional.

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Apartado sexto: Actitudes grupales ante la propuesta formativa ProCC. Recomendaciones finales

Ante una metodología completamente nueva, dudas por nuestra parte y ambivalencia por la suya

En uno de las experiencias (taller de 4 horas, sesión única) el grupo pedía una idea

“concreta” de cómo es la nueva propuesta de intervención, (“me he querido comer un dulce y no me lo he podido comer al final” decían en la evaluación). Eso produjo cierta frustración en el grupo, aparecen ansiedades que se expresaban en ambivalencia, (interés por algo nuevo, pero una formación tan larga no es factible...) y dudas en la coordinación. Aquí el grupo está muy interesado pero no termina de creerlo: Desde la coordinación dudo si hubiera tenido que profundizarse y tratar de trabajar esa resistencia (y en tal caso me pregunto cómo hacerlo). O bien, si ello superaba los objetivos de la intervención, y la demanda se relacionaba mas bien con la resistencia ante lo nuevo, con insuficiente concreción y viabilidad de la propuesta formativa (es decir, la posibilidad de desarrollar la tarea para la que se hace la sensibilización) y ansiedades del momento de cierre. En cualquier caso para próximas intervenciones, es importante considerar:

Adecuar los objetivos docentes al tiempo disponible: diferentes niveles de capacitación

Esta dificultad nos indica que debemos plantear propuestas con diversos niveles de

formación, cada uno con distintos objetivos y niveles de capacitación. Esto implica cuidarse de no dar a entender que saldrán capacitados para llevar un Grupo Formativo y conociendo los programas de intervención, si ello supera los objetivos de la intervención que estemos haciendo.

Presentar la metodología ProCC

sin inducir falsas expectativas Al respecto, a menudo se nos presenta el dilema de cuanto mostrar de la riqueza y

complejidad de la metodología, (en un ámbito como la AP donde no es conocida), para que se valore y se respete, pero que esa complejidad no asuste e impotentice a quienes se acercan. Contar con algunos indicadores del imaginario médico puede ayudar a los coordinadores en la lectura de situaciones grupales que pueden ser determinantes del proceso.

¿Resistencia?

¿O falta de propuesta? Otros grupos (o otros momentos grupales, en procesos mas largos) muestran una

comprensión “intermitente” de los malestares de la NSS: “lo veo y lo suelto”; ello permite no cambiar. Pero aunque influya la variabilidad de cada grupo, quiero señalar que para vislumbrar la posibilidad de cambio necesitan que se les ofrezca una propuesta concreta de formación; y no les basta la información

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de que “existe” el campo de la NSS, y que tenemos experiencias fructíferas. Me parece lógica e incluso adecuada aquí una cierta resistencia, pues lo que reciben es una propuesta atractiva pero demasiado genérica, que les sería muy arriesgado aceptar en una actividad de sensibilización si no tienen posibilidades de continuidad.

Más de lo mismo:

En sensibilización, de la comprensión a la resistencia si falta una propuesta formativa concreta

En otro grupo, comentan la posibilidad de abordar ellos de algún modo lo que han

visto: la presión de lo asistencial, ver que no resuelve el poner etiquetas, que podrían mirar lo cotidiano para decodificar la demanda en necesidad como se les ha explicado, (pero ahí están haciendo un acto de fe, porque no tienen las herramientas). Han entendido que la sobrecarga asistencial y su malestar no es cuestión solo de más recursos y mas tiempo.

¿Se trata de que hagan grupos? Y la ansiedad, ambivalencia que apuntaba al hacerse cargo de los malestares de la

NSS, se hace resistencia cuando desde la coordinación se habla de hacer grupos (se refiere grupos de intervención ProCC con la población).

Creo que la respuesta resistencial al planteamiento de introducir grupo con esta metodología ha aparecido en la totalidad de los grupos, generándose respuestas de escepticismo en los grupos mas distantes; y en los grupos mas cercanos y con mayor grado de pertinencia y aprendizaje, ha levantado momentos resistenciales muy fuertes, como se señalaba en el primer epígrafe de este apartado. A mi juicio porque – ellos lo saben – les supone un jarro de agua fría en la ilusión de algo diferente, que hasta ese momento iban registrando en el grupo, pues la lejanía de la capacitación y las dificultades institucionales les hacen sentirlo como un verdadero imposible, y aparece la frustración.

No desconozco la resistencia que en colectivos tan institucionalizados como la medicina, las propuestas de dispositivos alternativos como las prácticas grupales generan fuertes resistencias. Precisamente se trata de no añadir otros obstáculos, por falta de coherencia en la propuesta metodológica.

¿Para descargarse de trabajo? En el grupo a que me refería, la resistencia pudo verse aumentada por la afirmación

del coordinador de que, ante los malestares de la NSS, que saturan las consultas, trabajar en grupos “descarga de trabajo”. Aunque esto puede ser cierto “de vuelta” cuando se dispone y se utiliza con eficacia la concepción teórico-metodológica, no es cierto “de ida” cuando se está presentando a quién poco sabe de ella: los ProCC son un instrumento de elevada potencia, pero honestamente no podemos decirles a los médicos, en actividades de breves o de sensibilización, que con nuestra propuesta les vamos a descargar de trabajo; además de que las resonancias de esos términos pueden ser en el grupo diferentes de las que queremos aportar...(en el sentido de aliarse con estereotipias propias de la dinámica institucional)

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Una forma diferente de mirar Por eso me parece que la propuesta que les hacemos a los profesionales de AP debe

orientarse de otro modo: mas bien lo que les aportamos es una forma distinta de mirar la realidad cotidiana (emergente además muy patente en las evaluaciones de las experiencias realizadas). Aunque el trabajo grupal y comunitario acerca de la NSS limpie el síntoma y clarifique las demandas de la población, y mejore la intervención asistencial, disminuyendo la sobrecarga y el malestar profesional, esto solo se da después de un proceso; no es realista que una intervención breve les capacite para intervenir con grupos ProCC, y desde ahí justifico que la descarga de trabajo es una promesa demasiado difícil de creer. Yo propongo hablar en cambio, de no quemarse y entender mejor lo que les llega a la consulta, y reconducir algunas cosas...

A los profesionales, como a la población: Las sesiones básicas ProCC

Considero que en toda propuesta formativa dirigida a médicos deben incluirse los IDP

básicos de la NSS, es decir, las sesiones básicas de nuestro trabajo en la comunidad. En lugar de pretender “de entrada” capacitarles para hacer grupos, lo que no es viable en abordajes breves o intermedios, y sin tiempo para presentar y trabajar cuestiones básicas, que son previas. Señalo la diferencia con los profesionales que, conociendo la metodología por sus resultados y su eficacia, muchas veces por verla aplicar a compañeros de trabajo ya formados, solicitan formación al Centro Marie Langer directamente, o a través de Instituciones. En estos casos el proceso de sensibilización e implementación ya está hecho, por medio del “boca a boca”. Sería un error utilizar un esquema formativo que obviase la fase de sensibilización, en un ámbito como el sanitario en el que nuestra concepción es desconocida y su aplicación institucional compleja. Además, la tendencia a la disociación personal-profesional es muy elevada entre los sanitarios, y sería inconveniente un abordaje que refuerce la ilusión de capacitarse para intervenir sin modificar lo propio.

Un indicador de lo profesional a tener en cuenta

Aporto un indicador, observado en otros cursos de formación (cursos de un nº elevado

de horas) en que había profesionales de AP, cursos no incluidos en este trabajo de tesina: los beneficios auto-percibidos y el interés de los participantes en los grupos con metodología ProCC es predominantemente personal (al igual que sucede en los grupos en la comunidad). Pero este interés a menudo no se reconoce abiertamente, y se mantiene la apariencia de que al sujeto profesional no le pasa nada, y aprende solo para “hacer en otros” (los pacientes, a los que sí les pasan cosas). Se ocultaría así la necesidad desde lo personal, pues nos atenta a la imagen del rol profesional hegemónica desde el imaginario social. El que los malestares de la NSS nos atraviesan a todos, y que eso en modo alguno excluye a los profesionales, aunque se aborde en lo temático, y se cuide en lo dinámico de los grupos con profesionales, será un elemento de aprendizaje, imprescindible, y nunca trivial, puesto que desmiente frontalmente a lo instituido. Sin alcanzarlo, los aprendizajes quedarían en un “como si” disociado, con riesgo de desvirtuar y desactivar la potencia de los ProCC, (al entenderlos

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como meras técnicas, y no como una nueva y diferente concepción). Más indicadores acerca del riesgo de intervenciones silvestres, y desprestigio de la propuesta en los epígrafes siguientes.

Perfilando las propuestas ProCC para Atención Primaria.

Algunos riesgos e indicadores específicos Pienso que hay que adecuar propuestas formativas de diferente duración a diferentes

objetivos. Y que hay que ser muy honestos y muy cuidadosos en no alentar expectativas irreales, sabiendo que lo que decimos para explicar la potencia del instrumento metodológico, el ejemplo de un indicador de realidad, o la experiencia de como un grupo genera cambios, alienta expectativas en los colectivos sanitarios de aplicación inmediata (como un nuevo fármaco o una nueva prueba diagnóstica a disposición para ser utilizada). Los sanitarios (a diferencia de los profesionales de lo “psi” o lo social) no consideramos la subjetividad, y la objetividad es el patrón oro de nuestra visión de lo científico (paradigma positivista). Es importante contar con ello, aunque tengamos menos demanda de formación; pues esto es preferible a que la metodología se desvirtúe, por su utilización “de andar por casa”; o si se desprestigia porque los participantes no alcanzan los niveles de capacitación suficientes para hacer ellos lo mismo que “se les ha contado en los cursos”, sin reparar que el nivel de aprendizaje es diferente para comprender que para capacitar.

Insisto en el riesgo de asimilación y practica “silvestre” de la Metodología ProCC en un

campo como la medicina. Estamos acostumbrados al eclecticismo y el auto-aprendizaje por aposición de saberes, al intervensionismo a menudo poco reflexivo, a la negación de la propia subjetividad, la extrañeza ante prácticas como la supervisión o la formación prolongada.

Propuestas ProCC en AP: Recomendaciones generales

Por todo ello se impone en las intervenciones en Atención Primaria que el hilo

conductor asegure primero la toma de conciencia de la complejidad de lo que se desconoce (el campo de lo psicosocial genéricamente, y particularmente nuestra concepción y sus posibilidades). Pero explicitando en las primeras intervenciones formativas que no se pretende enseñarles “de grupo, para hacer grupos”, y centrar el contenido en la problemática del rol y los IDP básicos (*)

Y hacerlo del mismo modo que con las intervenciones comunitarias; sin presuponer

conocimiento previo por el hecho de ser médicos, profesionales. Una vez alcanzado cierto insight, que a menudo se alcanza desde reflexiones sobre lo personal / familiar (los aspectos de la propia subjetividad del profesional, a menudo disociados y negados) aparecerá la potencia al reconocer muchos escenarios profesionales de lectura de IDP que limitan el malestar y permiten una intervención algo menos saturada de los malestares profesionales cotidianos.

(*) Presento un esbozo de programa en la pagina 42 (Anexo 2)

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Una propuesta de sensibilización (taller breve, previo a una propuesta formativa)

Se plantea, considerando las conclusiones del trabajo y las propuestas que se derivan de los grupos ya realizados, un esquema genérico para intervenciones grupales de sensibilización dirigidas a médicos de familia y con Metodología ProCC.

Entiendo que la adecuación de este esquema a las condiciones de cada grupo

requiere considerar las condiciones de articulación de demanda y necesidad durante el proceso de implementación, y el seguimiento cuidadoso de cada proceso grupal. Para ello, aunque a veces sea difícil por las condiciones de la práctica, me parece por completo imprescindible que la coordinación del grupo se realice por un equipo de coordinador y observador.

El equipo coordinador debe prever resistencia, inicial y durante la actividad. Utilidad de la firmeza en el mantenimiento de la consigna en los momentos

iniciales de la actividad, así como recursos metodológicos que no requieran demasiada implicación, como la lectura de textos, si son bien seleccionados y se usan con agilidad.

Ayuda la consideración en el encuadre del malestar profesional de forma

“comprensiva” “no persecutoria”, para que se sientan recogidos y bajar las defensas que los médicos tenemos hoy “hipertróficas e hiperactivas”. Muy interesantes para ello las analogías con los profesionales docentes

Comenzar por los malestares (profesionales) mejor que por lo que “se debería”

hacer (prevención en salud mental, trabajo comunitario). Éstos, solo si forman parte de la demanda explícita.

Hilo conductor del planteamiento temático (tómese como base de los

contenidos temáticos el articulo ya citado de Mirtha Cucco, 1999, “Paradigmas predominantes en Atención Primaria de Salud”): Desde Alma Atta. ¿Que queda de aquello hoy? ¿se ha podido implementar? Queda mucho por hacer, muchos términos quedaron sin desarrollo, probablemente los que tenían más potencialidad transformadora ¿Por qué sucedió? No fue por errores teóricos, que la concepción no sirviera, ni por falta de empeño o entusiasmo; sino por vacíos teóricos, metodológicos y prácticos en la implantación del cambio de modelo.

Tener en cuenta diferencias según el rol profesional (médicos o enfermeras)

para la aceptación / elaboración del relativo fracaso de los planteamientos de fondo de la concepción de APS, pues atenta mas al rol profesional de éstas que al de los médicos, y son mas previsibles resistencias en grupos mixtos que si solo hay médicos. En cualquier caso es importante ser cuidadosos en los términos, y sugiero hablar mas bien de dificultades que de fracaso de la APS. (También sería contraproducente hablar de fracaso, no solo por la presencia de enfermeras, sino con médicos vinculados en su trayectoria al desarrollo de la APS, o con responsabilidades institucionales, o simplemente profesionales menos desengañados o escépticos que la mayoría…)

Dentro de los vacíos teóricos y metodológicos está el conocer el modo de vida.

Si los profesionales sanitarios nos olvidamos de lo social, el que quiere salir del

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biologicismo se estrella con lo psico, porque se aborda desde la exigencia de entender desde lo psico, uno por uno a cada paciente, los malestares que el modo de vida mete a presión en las consultas...”como si tuviera que ponerme empático y hacer terapia con ellos”. Esto no es un elemento expositivo sino un indicador de los profesionales de AP, por el que les va a resultar conocido (ellos saben bien como es la vida de sus pacientes en los barrios en que trabajan) la raíz social de los malestares que les sobrecargan; pero lo nuevo es que se les diga que sobre esto se puede pensar, conocer y hasta intervenir...Aún en encuadres breves los IDP de la vida cotidiana pueden ayudar, van a hacer inteligible lo social, que si no para los médicos es como un “monstruo inabordable”.

Entramos así a presentar el concepto de la NSS, cuestión que no puede faltar

en ningún abordaje ProCC dirigido a médicos. Es importante en estos grupos hacer un caldeamiento suficiente, previo a la

dramatización de las escenas de la vida cotidiana, para rebajar las ansiedades comunes en los profesionales “bio” hacia las metodologías de los profesionales “psico”...con la presentación cuidadosa por parte del coordinador, tanto desde lo verbal (movimientos para situar el espacio dramático diferenciado del grupal, avisar que no se analiza lo personal, que son personajes, es como si trajésemos una máquina de realidad virtual,) como desde lo preverbal (actitud y ocupación del espacio por el coordinador...), y con juego previo para soltar el cuerpo. Una vez hecho esto, creo que suelen entrar bien desde lo lúdico, y los IDP de las escenas de la vida cotidiana hacen el resto...

Visibilizar la contradicción entre lo que se les demanda y lo que pueden dar es

clave. Desde ella se avanza. Si los pacientes les piden desde un malestar social y ellos solo tienen el recetario... En cambio, contar con el concepto de NSS, y ver como esos malestares les saturan las consultas asistenciales (“Normalidad supuesta Enfermedad”), y como ante el vacío conceptual los profesionales patologizamos (medicalizamos) o trivializamos esos malestares de la NSS...

Describir el campo de la tierra de nadie...y oponer a la medicalización, que el

grupo puede reconocer con facilidad, un concepto de salud más colectivo, como la capacidad de leer, enfrentar y resolver contradicciones, ligado al protagonismo. Concepto de necesidad, diferente de demanda: lo que piden y lo que necesitan. Como esa demanda tiene que ver con sus propios malestares como profesionales y como les hace falta poder nombrar y sistematizar los malestares de la vida cotidiana, para decodificar la demanda en necesidad. Que no es cuestión (solo) de más recursos y más tiempo. Seguramente se dan cuenta de que tienen una demanda sobredimensionada y que tiene que ver con su papel de amortiguadores de contradicciones sociales. Les faltan algunas herramientas y hay que proponérselas con claridad. Señalar la no lectura de malestares cotidianos de la población como un handicap profesional.

Presentación de la propuesta de intervención. El coordinador debe cuidarse de

no presentar expositivamente los “buenos resultados” nuestra Propuesta Metodológica (que los grupos desconocen, pues no hay experiencias cercanas cuyos efectos les lleguen “boca a boca”). Aunque los ProCC sean una herramienta de alta eficacia, si solo se contase de forma expositiva y en el encuadre, el grupo lo entendería como propuesta mágica, que conduce al escepticismo en unos; o a las intervenciones silvestres “imitando” la Metodología antes de haberla incorporado, en otros. Me parece muy importante tener en cuenta que la información de las posibilidades de la

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propuesta en todo su desarrollo no implica que se confunda con la capacitación que puedan alcanzar en una primera intervención formativa. Para no alentar en el colectivo sanitario (cuyos IDP les favorecen esa percepción) expectativas infundadas de incorporación rápida de una Metodología cuya complejidad y potencia aún no han podido siquiera apreciar, propongo mejor hablar de que se les ofrece una “formación que ayude a no quemarse, entender mejor lo que les llega a la consulta, y reconducir algunas cosas...”

En este momento la propuesta que se les oferta no es de intervención sino de

lectura, decodificación, digamos de diagnóstico. Necesitan para orientarse en el campo de la NSS, por el que de todos modos transitan, en un programa cuyo contenido les aporte IDP básicos, – como sucede al trabajar con la población en programas de Escuela de Padres – después de trabajar suficientemente las especificidades de su problemática como profesionales de la salud, y puedan identificar las claves desde lo social que tienden a reproducirla. Ello les permitirá rescatar protagonismo y creatividad en la función profesional, que evitan la destrucción de las ilusiones profesionales y el “achicharramiento” o burn-out.

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ANEXOS

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ANEXO 1 ANALISIS DETALLADO DEL PROCESO GRUPAL (primer grupo)

Curso a residentes de Medicina de Familia NOTA SOBRE EL FORMATO (*)

Encuadre y características del grupo

Actividad dirigida a residentes de tercer año de Medicina Familiar y Comunitaria: Taller de tres sesiones de 3 horas cada una. A partir de una demanda de formación en cuestiones relacionadas con lo “familiar y comunitario” al Centro Marie Langer.

Presentado y gestionado desde la responsable de Formación de la Gerencia de AP y Unidad Docente. Lo considera como una formación que “faltaba” para residentes que ya se van, que terminan la especialidad.

Se considera incluido en la formación de los residentes de tercer año. Por tanto es un curso obligatorio.

Hay confusión respecto al título y el contenido. Hablan de “familia” Los participantes hacen guardias en el hospital, por lo que no asisten al grupo

si están de guardia o están “salientes”. Esto produce mucha discontinuidad individual en la asistencia al grupo,

aunque el número de participantes permanece fijo (8-9). Dos varones, el resto mujeres.

Los residentes terminan en los próximos días su formación y pasan a enfrentarse “al mundo laboral”. Están en el cierre de un proceso muy significativo personal y profesional.

Momento inicial: Expectativas

Concepción de Atención Primaria: Vacíos en la realidad, en contradicción con cosas muy citadas en los papeles y palabras muy dichas...

Ellos también repiten las palabras manidas de la concepción teórica (“terapia comunitaria” “atención familiar”)

Las expectativas de los residentes son de escepticismo, y cierta pena por la concepción bonita y que ven inviable.

Les gustaría, pero sin esperanza, algo para la consulta, algún “truco”

(*) En todas los registros grupales, utilizo un formato de párrafo diferente para separar los comentarios referidos a lo dinámico del proceso grupal (reacciones, actitudes corporales y expresiones desde lo preverbal, comentarios de emergentes significativos…) que aparecen en párrafos con forma de columna, a la derecha del texto, mientras que uso el párrafo ordinario para el relato temático. Utilizo la letra cursiva y entrecomillado para los registros textuales (de la coordinación o los participantes) y la redonda para el relato, descripciones y comentarios.

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Copio en detalle los emergentes y los indicadores a que aluden:

� “No sabía nada del curso” � “Sinceramente......no sabía el tema. He venido a ver de qué iba...” � “Terapia comunitaria. Familia” � “Planificación Familiar. He rotado por ginecología. Algo de la familia”

Este grupo de emergentes nos habla de lo confuso y ajeno que les resulta la propuesta formativa no asistencial.

� “Saber aprender a manejar factores de la familia que influyen en problemas del

comportamiento de un miembro”. � “Atención familiar es ver el individuo y su entorno. El entorno familiar es el más

cercano. Ver como influye en su estado de salud”. � “Aprender algo que me sirva para mi trabajo”

El tema de lo familiar les puede ser de interés, hasta necesario. Pero “que nos sirva para el trabajo”

� “Atención familiar. Aplicarlo. Si hay que atender a una familia en conjunto y

eso...luego no hay tiempo para nada" � “Vengo con ganas. Pero no sé si... ¡Vengo como sin fe! No hay tiempo... No le

veo solución al problema”. El problema es aplicarlo. Las ganas están muy tapadas por la desesperanza...”como sin fe” y se mantiene como problema la contradicción entre las declaraciones teóricas de la importancia de lo familiar y la imposibilidad de concretarlo en la práctica diaria

� “Yo creo que (el curso) será más de lo mismo. Nosotros vemos al paciente

individual… ¿Atención familiar? No sé... ¿algún truco para la consulta?” El recorrido grupal de las expectativas iniciales ante el curso, desde lo ajeno termina en escepticismo, rebajándolas al mínimo, pidiendo con un tono entre ingenuo y cínico, como de broma... ¿algún truco para la consulta?

Líneas básicas de la devolución expectativas y elementos contratransferenciales significativos asociados:

La coordinadora señala la contradicción, desvelándola:

� El lugar de lo social: “No saber de nuestra situación social. La AP dista mucho de cubrir sus objetivos explicitados en las declaraciones internacionales. Hay otros cursos mas afines con el rol asignado. Han hablado de lo social como entorno del sujeto, lo familiar... (y no como estructura que lo produce) Terreno muy difícil”.

Impide así que se hable de lo social, lo familiar, de lo que no se hace como si se hiciera, y de lo que se conoce poco como si se conociera. Pone de manifiesto que hay una contradicción, como una evidencia obtenida de lo que ellos trajeron, con naturalidad y sin reproches;

� Que lo puro y duro de cada día es lo bio. Y lo otro es “como un adorno”.

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Aquí el grupo se mantiene muy atento, como sorprendido del cariz que toma el curso (¡no parece mas de lo mismo!), actitudes corporales de interés.

� El síndrome de la falta de tiempo. Ya lo tienen Vds incorporado. Ya no hay esperanza. Tenemos colapsada la consulta. No hay tiempo para florituras.

Acuse de recibo de su malestar, y de los sentimientos de desesperanza y desilusión, pero no les legaliza que no haya tiempo, sino que vuelve a los desarrollos logrados y pendientes de la AP:

� La AP de hoy. Avances de la AP. Pero hay que pensar en lo que falta. Se ha podido expandir más el rol de la AP. El médico – respecto a los roles – se ha podido oxigenar menos. La enfermería un poco más.

Aquí se produce un cambio brusco en el clima grupal: Se nota hielo (actitudes cerradas, cruzarse de brazos, echarse atrás en la silla, miradas como de “ya estamos”) al señalar así las diferencias en el movimiento de los roles profesionales, médicos y de enfermería, tan enfrentados en lo cotidiano. Posiblemente están sintiendo que la coordinación está de parte de las enfermeras en este conflicto, a veces soterrado, pero tan fuerte en lo cotidiano, y parece crecer la resistencia grupal. Se atenúa cuando se vuelve con su rol, pero no se les pone al otro, vivido como enemigo y fuente de conflictos y reproches históricos “como ejemplo”:

� Lo que queda por hacer: “Queda mucho por hacer. Seguir perfilando el rol del médico de familia y comunidad. No está suficientemente reconocido a nivel del imaginario social. Reto. Responsabilidad. No voluntarismo. Rol que puede ser asumido con metodologías que ayudan a traducirlo en un abordaje integral”.

No da lo integral por supuesto sino como un reto, y que necesita reflexión y trabajo par asumirlo de forma diferente (integral) del rol asignado al médico en el imaginario social.

� Ejemplo: Pone un ejemplo sobre una atención en el hospital a una pareja que acaba de sufrir un accidente de tráfico, leve, sin consecuencias; resaltando un cuidado delicado desde una mirada integral, la duda del médico de si al reconocer la integridad del cuerpo se pregunta si ya ha terminado su tarea y si les dice que se vayan, o si tendría que dejarles un ratito o si les dice algo mas, respecto a otra necesidad no biológica atendiendo a que acaban de sufrir un accidente.

Ante este ejemplo, parecen sentirse muy cuestionados, dicen que eso es irreal, que trabajan en un “hospital de guerra”, dudan de que eso fuera necesario y concluyen que de todos modos no pueden planteárselo. Está claro que no quieren que les pongan ejemplos de buena práctica y que van a tumbar todos los que se les propongan desde fuera. Pienso que es mas útil que poner ejemplos mostrarles la contradicción, ellos tienen los ejemplos. Pero también interesa un ejemplo para mostrar, entonces tendría que ser muy contundente y tal vez apoyado en algo que ellos hayan dicho. Supongo que influye la resistencia anterior cuando se habló de la enfermería,

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el que se están aguantando la crítica a su modelo de AP aunque sea muy cuidadosa, y que estamos en momentos de inicio de sesión y del curso. Fundamental tener presentes los objetivos de la reunión en que estemos: en este caso, presentación del programa y primeros pasos de integración grupal. La coordinadora corta finalmente este debate resistencial, dejándolo como pregunta, y señala que no era un ejemplo (como de buena práctica) y aborda un planteamiento de que es lo psíquico, donde el grupo le reconoce mas su autoridad, para introducir lo psicosocial y su interés para el rol, desde la vida cotidiana, enlazando con el programa del curso que hace referencias a lo familiar y lo comunitario (de hecho usa una frase de significado ambiguo para introducirlo):

� Lo psíquico y lo social “Parecería que lo psicológico no tiene fin ni principio”. Todo el ámbito del sentir de la persona queda en un terreno difuso. Al Médico de Familia ¿qué le corresponde y que no? Cual es el límite. No puede ser sacerdote, consejero...Vds nombraron lo familiar como el entorno mas cercano. El entorno remite a lo que rodea. Y lo social es algo que nos produce

� Vamos a pensar en cuestiones sociales que sostienen al grupo familiar. Para pensar en salud / enfermedad y como entender lo que es una familia mas o menos saludable.

Del desarrollo de la sesión:

Se comienza con un ejercicio de análisis: 5 escenas de la vida cotidiana. Se les plantean desde

la coordinación las siguientes situaciones � encuentro de dos mujeres en la calle, � conversación con profesora del niño, � consulta del pediatra, � consulta de medicina general y � sala de espera del tocólogo

Se realizan las escenas Ponen nombre a las escenas.

Poco implicados, cuando se les pregunta por lo que vieron. Aportan nombres escasos y con escasa lectura. Llama la atención la distancia con que se sitúan de todos los personajes (excepto del médico) - que en absoluto habían sido representados con exageración - con un tono de descalificación que roza el insulto (plasta, neurótico, otra pesada...).

En este momento, después de haber palpado lo cotidiano, se perciben en el grupo: � distanciamiento (patente en actitudes corporales

generalizadas, mas estirados, echarse hacia atrás, inmediatamente después de haber estado mas sueltos durante las dramatizaciones) Parece que sintieran “Uff, a todos éstos los tengo yo en la consulta”

� tono “jocoso” y distante, de cierta hostilidad

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¿De qué se habla y de qué no se habla?: en los comentarios sólo hablan de la escena de la

consulta. Están en tarea, con implicación y atención máxima. Están hablando su vida de todos los días. Se lanzan. En lo demás ni reparan. No han visto, no han reparado en los malestares de la vida cotidiana, de tan atrapados que están en los suyos.

De los comentarios se obtienen indicadores de la realidad de las consultas (¿qué hacer con la paciente bumerang?) útiles para situar la problemática del MF y obtener IDP para futuras propuestas. No detallo pues no tributa al objetivo de este trabajo

Se realizan en diferentes momentos del desarrollo exposiciones temáticas, como elementos de análisis para discriminar “lo que llega a la consulta” acerca de los macro indicadores de la propuesta social actual, de la subjetividad humana y su génesis social.

Lo teórico se escucha con actitudes corporales de mayor ambivalencia y distancia, y se reconocen en los ejemplos sobre su práctica.

Resultó útil como nexo (de la consulta a lo social) partir del relato del caso del padre que exige soluciones a la pediatra para que el niño no falte al colegio por unas anginas.

Interés y atención, cuando se les muestra su realidad poniendo nombre a situaciones que les producen vivo malestar. Se relajan cuando se sienten entendidos y en alianza con la coordinadora que trae el ejemplo; sin embargo, creo que cala menos la comprensión de la génesis social de estas actitudes. Parece que el listado de macro indicadores es una síntesis muy concentrada, no adecuada para exposición por poco inteligible (desde lo epistemológico y sobre todo lo epistemofílico) para momentos iniciales y actividades de sensibilización. Por el contrario pueden ser muy útiles para nombrar en una devolución, con contundencia situaciones que hayan salido y se quieran así señalar.

En este grupo el análisis de las escenas del grupo familiar de “mirando por la ventana” presenta un nivel algo resistencial: “hemos exagerado mucho” ante el desastre y lo idealizado de lo familiar que salió en las escenas. Hipotetizo que los sentimientos sobre lo personal afloran.

Se escucha con atención máxima y parece ser comprendida la exposición sobre el grupo familiar y los supuestos falsos del hombre y la mujer.

Muy interesante recurso, pero complicado de sostener por el coordinador, requiere mucha

experiencia, que ocupa la mayor parte de la 3ª sesión: tras los movimientos apreciados en el grupo al tratarse en la anterior el grupo familiar y los supuestos falsos, y la escasa integración temática alcanzada, la coordinadora:

� Entra por rol asignado, ¿como lo aprendieron? � No todo lo asignado debe ser asumido, no es siempre lo saludable � “si no me pregunta, yo no le voy a preguntar...” � Reflexión sobre que somos, ¿contribuir a la salud o dispensadores? � No nos beneficia. Obedece a los intereses del productor � Necesidades, o necesidades solventes? � Tampoco blanco o negro “o cambio todo o no puedo hacer nada” � Recurso metodológico

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Partiendo como ejemplo de una mujer en la edad de climaterio, coloca las sillas(*) como en los supuestos falsos, en una visualización de cómo viene la persona, la mujer.

Y luego plantear que le pide esa mujer al médico, responden aportando entre todos las quejas inespecíficas de este tipo de consultas en su realidad.

Así desfogan y se identifican sin darse cuenta, se acercan.

Supongamos que les ofrecemos venir al centro, a un grupo, con otras mujeres en su situación, organizado por los mismos profesionales del centro; ¿qué expectativas traerían? En grupo responde identificándose con esas mujeres

Veamos ese grupo en dos versiones (dos miradas) (**) Después de la versión que muestra un enfoque más integral, se

les pregunta que pedirán luego en la consulta y traen demandas y síntomas mucho más limpios,

Este recurso posibilitó al grupo importante nivel de integración,

con actitudes desde lo preverbal de interés e implicación, desarrollo fluido de la tarea, participación activa y elaboración reflexiva.

Momento de integración y cierre del curso Emergentes:

Formación Formación en grupo: Qué es llevar un grupo Voluntarismo Otros recursos: Otros profesionales. Otros servicios Cuestiones metodológicas. Preguntas: Tiempo. Convocatoria. ¿Da o quita

trabajo? Devolución de integración y cierre. Hago un esquema de esta devolución,

o Prestigiar lo comunitario o Grieta en cartera de servicios con los grupos de EpS o Formación: Es necesaria. Informarse. La hay y puede pedirse. o La cuestión de ¿A quién le toca?: no estamos solos (los médicos)

(*) El recurso de las sillas, propio de la metodología ProCC implica hacer esculturas con sillas, representativas de roles asignados. (**)Versión 1: “Reunirse los profesionales, pensar el número de sesiones, repartirse los temas por profesionales, la enfermera algo de la alimentación y hábitos saludables, el médico los síntomas y el tratamiento, y al final la trabajadora social…Repartirse los días y cada uno hacer su parte”. La coordinadora pregunta al grupo “¿Que les parece?” Y ellos responden “Lo de siempre”. Versión 2: “Y si habláramos de crisis vitales, o mejor del proceso vital en el que esta etapa está inserta. Y no solo eso, sino sobre su rol de mujer. Y no reforzarle lo socialmente asignado del nido vacío”. Se les ejemplifica un enfoque más integral desde los indicadores, y les pide que se imaginen como se siente la mujer después de haber pasado por uno de éstos grupos en versión 2. Ver referencia 63

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o Saber que no me es ajeno o devolución con mas detalle de algunas cosas de metodología ProCC, que

salieron como emergentes, como... “lo que no llega no me toca” o necesidad / demanda o solo demanda nos deja en un rol atrapado o rol � omnipotencia / impotencia /// Potencia.

Burn out. Atravesamiento institucional-social, no solo factores personales

o No se quemen, por favor

Rueda Final Hay emergentes de haber ampliado un poco la mirada, con muchas cautelas:

� “Hemos visto la diversidad” � “Sabía la problemática que había detrás (de lo que ven en consulta), me ha

servido para ver que hay formas de abordarlo. Y donde puedo encontrar ayuda”

� “Hemos mirado los pros y los contras” (se refieren a los roles masculino y femenino y lo familiar, padres e hijos, evidentemente se identifican aquí por lo personal, por eso dicen pros y contras, lo miran desde dentro de la escena)

� “Es muy necesario, mas social que médico” � “Quizá tenga razón” � “Es lo que el productor (de la sociedad de consumo) prefiere” � “Nada te lo regalan”

Otros sobre las dificultades de la práctica:

� “No tanto para que me sirva con otras personas. Eso sería utópico. Es muy teórico. A la hora de la verdad, es difícil por la demanda masificada”

Otros de la resistencia a modificar el rol asignado:

� “Y, ¿por qué nos tenemos que mover nosotros? La trabajadora social tiene menos trabajo. Sobre todo, más tiempo. Y yo no paro”.

� “Necesitamos un grupo para hablar de nosotros” (lo dice después de cerrado el grupo, al levantarse para salir...)

Otros, de satisfacción, evaluación general positiva:

� “El curso nos ha aportado cosas” � “Experiencia positiva, estamos contentos”.

Conclusiones obtenidas de esta actividad

� Respecto al punto de partida: Aparecen Indicadores de su realidad actual de los

profesionales: “Vengo Como sin fe. ¿Algún truco para la consulta? “Lo familiar, lo comunitario, solo teoría. “No me lo creo”.

� Respecto a las escenas de la vida cotidiana: Solo hablan de la consulta. Están

invisibilizados los otros malestares. Su lectura es: “Son unos pesados” � Respecto a la actitud: A la defensiva. Se relajan con los recursos (ejemplos)

que les muestran a la coordinación como comprensiva con sus problemas, conocedora de sus malestares; y les hace saltar cualquier referencia a cosas

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que no hacen bien o son mejorables. Saltaron, hipersensibles si entienden que se les dice “Vds deberían hacer...tal cosa”.

� Respecto al hilo conductor. Fue interesante el planteamiento temático de la

sesión inicial. Presentación del curso desde los indicadores de la realidad de la rueda de expectativas.

� Respecto a lo socio-psico-bio: Les cuesta entender, apenas vislumbran, las

relaciones entre lo social y lo individual a partir de las devoluciones o exposiciones teóricas. � Puede – y debe –enunciarse, pero el insigth viene con los recursos tradicionales de la metodología: escenas, los supuestos falsos del hombre y la mujer. Debemos cuidar de no planteemos objetivos que parezcan inalcanzables en intervenciones breves. Obviamente influirá el punto de partida y el “tono” grupal

� Respecto a los contenidos: Las exposiciones temáticas seleccionadas no pueden

apretarse en un programa básico dirigido a profesionales (sanitarios). Hay que resistir la tentación de darles el zumo concentrado de nuestra concepción teórica. Lo personal está debajo, desbocado, con los IDP de cualquier grupo de población. Y la tendencia (el mandato) a la separación brutal personal / profesional hace que las ansiedades de lo personal se muevan en lo latente y obstaculicen la comprensión de elementos temáticos en principio interesantes.

� Respecto a los recursos: Pareció útil como nexo (de la consulta a lo social)

partir del relato del caso del padre que exige soluciones a la pediatra para que el niño no falte al colegio por unas anginas. Es contundente desde lo dinámico porque hace que se sientan entendidos y en alianza con la coordinadora que trae el ejemplo, pero al tiempo les enfrenta a algo fuerte de lo social: creo que cala menos la comprensión de la génesis social de estas actitudes.

� Respecto a los Macroindicadores sociales: la exposición del listado de macro

indicadores, es posible sea una síntesis muy concentrada, no adecuada para momentos iniciales y actividades de sensibilización (obstáculo epistemológico y sobre todo epistemofílico). Por el contrario pueden ser muy útiles para nombrar en una devolución, con contundencia, situaciones que hayan salido y se quieran así señalar.

� Respecto a los recursos metodológicos: recurso interesante pero difícil de

sostener por el coordinador, para la integración y para mostrar, de forma palpable, la Metodología y sus características diferenciales con otros abordajes grupales de promoción de salud: “de las sillas a las dos versiones de grupos de mujeres en un centro de salud”

� Respecto a la integración grupal: Interesante el esquema de devolución del

momento de integración y cierre.

� Respecto a la evaluación grupal, aparecen emergentes de haber ampliado un poco la mirada, con muchas cautelas; de las dificultades de la práctica y de modificar el rol asignado. Evaluación general del curso positiva.

COMENTARIO RESUMEN:

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Consideraciones sobre la propuesta: Habría que plantear modificaciones. Ha generado puntos de insight (han visto pistas: “lo veo”) junto a niveles de resistencia (“lo suelto. No puedo. No me hables”) Parecen muy atrapados.

Como especificidad de este grupo habría que considerar el momento de especial ansiedad en que se realiza este curso: el final de su residencia, cuando terminan su formación y se enfrentan a la incertidumbre laboral, están focalizados en la presentación de curricula y trabajar de suplentes…

Observar este curso muestra cuestiones metodológicas de la puesta en práctica de la metodología ProCC con médicos (residentes), y para poder valorar la magnitud del problema y su dificultad. Y también la necesidad.

Respecto a la estructura del curso, el hilo conductor, la coordinadora ha tenido que ir presentando, sacando elementos teóricos en devoluciones para emergentes muy fuertes, terribles, de atrapamiento profesional del MAP de hoy, y desde ese atrapamiento emiten una “lluvia de piedras” contra cualquiera que le diga que pruebe a moverse.

Es importante conocer esta magnitud del problema y tener todos esos emergentes en cartera, previstos e incluidos en el hilo elaborativo del curso.

Este material , de cara a este trabajo de tesina: Ha resultado óptimo para obtener emergentes e indicadores. Ha permitido ver que el hilo conductor no es el optimo para proponer una intervención

con MAP: se requiere mas tiempo para elaboración a la vista del peso de los emergentes e Indicadores subyacentes (no creo que este haya sido un grupo especialmente resistente sino, por el contrario, una muestra bastante representativa de los MAP que terminan su formación) � los contenidos temáticos y los recursos usados se han ido aportando desde la experiencia y conocimiento de la coordinadora, ante las ansiedades y resistencias que iban apareciendo, pero es muy difícil que otro coordinador pudiera improvisar las devoluciones que en este curso se han dado al grupo.

Las devoluciones, los contenidos temáticos de este curso me valen mas para apreciar su acogida desde lo dinámico entre los médicos que como propuesta reproducible para futuras intervenciones con médicos.

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ANEXO 2 ANALISIS DETALLADO DEL PROCESO GRUPAL (segundo grupo)

Taller con Médicos de Familia.

NOTA SOBRE EL FORMATO (*)

Encuadre y características del grupo

Se trata de un Taller de 4 horas en sesión única, dirigido a médicos de familia, en el marco de un Congreso Nacional de Medicina Familiar y Comunitaria.

El equipo coordinador está compuesto por dos coordinadores y una observadora, (de profesiones, medico de familia, psiquiatra y enfermera,) con Metodología ProCC; el objetivo - a un nivel básico de sensibilización - la presentación de la Metodología en Atención Primaria.

El título es “¿Tienen lugar las actividades comunitarias en la Atención Primaria de hoy?” y los participantes se inscriben como una actividad de las múltiples que se ofertan en el Congreso. Han recibido una brevísima información escrita, dos o tres líneas que en el programa del Congreso presentan la actividad.

El grupo lo componen trece participantes. Siete varones y seis mujeres. Trabajan en diferentes ciudades el territorio nacional, en general en medio

urbano. Todos menos una tienen responsabilidades asistenciales como médicos de

familia en Centros de Salud, hay dos responsables de formación de Unidades Docentes, varios son tutores de residentes y una es residente de la especialidad.

En general tienen años de práctica profesional, e interés por las actividades comunitarias. Ningún participante muestra rechazo o desinterés, y en general tienen distintos grados de conocimiento y experiencia en actividades comunitarias.

Momento inicial:

Presentación y caldeamiento

Señalar que en la presentación del grupo se presentaron inicialmente algunas

dificultades para seguir la consigna del juego de caldeamiento (“esto yo lo he hecho pero de esta otra manera...”), y que fue positiva para la dinámica grupal la firmeza desde la coordinación en el seguimiento sin modificaciones de la consigna. Se entró

(*) En todas los registros grupales, utilizo un formato de párrafo diferente para separar los comentarios referidos a lo dinámico del proceso grupal (reacciones, actitudes corporales y expresiones desde lo preverbal, comentarios de emergentes significativos…) Aparecen en párrafos con forma de columna, a la derecha del texto, mientras que uso el párrafo ordinario para el relato temático. Utilizo la letra cursiva y entrecomillado para los registros textuales (de la coordinación o los participantes) y la redonda para el relato, descripciones y comentarios.

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rápidamente en tarea y con un clima cálido, y alta implicación y reflexión en las aportaciones.

Expectativas

� Acercarse a lo comunitario, aprender en general, o una metodología

específica o “Me interesa lo comunitario. Venir al taller para ver como se lo monta

otra gente...” o “Vengo a aprender” o “También responsabilidades docentes. Ha revisado el tema de lo

comunitario. Parece que aquí se presenta otra metodología diferente, interesa.”

o “Conocer algo sobre lo comunitario, entrar en contacto. Hay mucho vacío”.

o Interesado, se presenta como veterano, hizo un master en EpS (Educación para la Salud)

� El lugar de lo comunitario en la realidad de los centros. Las

dificultades para plasmarlo en una práctica diferente.

o “¿qué se puede hacer con la comunidad? Se hace muy poco, casi nada. No hay inquietud ni actitud”.

o “Cuando he comentado con compañeros del Congreso que venía a este Taller de lo Comunitaria, se han extrañado mucho y me han dicho que eso de lo comunitario es de gente rara, como “medio talibanes”. Algo marginal y trasnochado, a lo que ya se ha renunciado. Demasiadas filosofías”. Él personalmente tiene interés pero señala que “el ambiente no es propicio”

o Experiencia trabajo comunitario de varios años en su Centro de Salud. “Es una experiencia muy gratificante”

o “Veo que es muy difícil conseguir tiempo, ganas y gente.” o “Me quemé. Abandono. Ahora estoy viendo si retomar. Mucha soledad

ante este trabajo (comunitario). Ahora estoy viendo si se puede retomar, pero con otro ritmo”.

o Dificultades y frustración en su tarea como docente de residentes para introducir alguna cuña respecto a lo comunitario: “La formación (respecto a lo comunitario) no funciona”. Varios intentos fallidos,

� Emergentes relacionados con los malestares de la población y la

necesidad del trabajo comunitario o “En mi trabajo veo que en la gente hay un gran nivel de infelicidad...” o “Efectivamente no hay cultura de lo comunitario en los centros de salud,

especialmente entre los médicos, pero yo intuitivamente estoy convencida de que es necesario: Estamos atendiendo de uno en uno algo que forma parte de algo más amplio. Perdemos energía.”

� y los malestares del profesional

o Se aluden de soslayo al comentar el suicidio reciente de un compañero médico.

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Desarrollo

Se realiza una devolución de las expectativas presentando la actividad y señalando - como ellos ya han hecho - dificultades de lo comunitario en AP, los malestares de la práctica y también los logros y la idea de proceso. Hablaron de la infelicidad de la población. Dar una respuesta distinta. Hay interés, ganas.

El planteamiento temático se inicia con un recurso metodológico: trabajo

breve por subgrupos para leer tres selecciones de textos, sobre los tres temas que se quieren hacer confluir y luego presentarlos al grupo:

1. los objetivos institucionales de la Atención Primaria de Salud 2. los malestares de los profesionales 3. recortes de prensa, noticias, chistes...sobre malestares de la

población

Puesta en común subgrupos: • Hablan de la desorientación de los padres ante la indisciplina de los hijos, tabaco

alcohol y drogas como refugio de los jóvenes, problemas laborales e infelicidad de la gente.

• Respecto a los profesionales, resumen de lo leído: señalan la preeminencia del fármaco, las prisas y el escaso tiempo en consulta, la importancia de la escucha al paciente, y el tener en cuenta sus condiciones de vida. Señalan en los comentarios que los médicos padecen sobrecarga asistencial, que “somos bomberos y parachoques sociales”, denuncian cierta farmacolatría y seducción por la tecnología, y se preguntan sobre la salud psíquica, como hacer y como prevenir

• Aseguran que “Sabemos que el desarrollo creciente de lo asistencial no mejora la salud de las poblaciones”, y se recuerdan las características de la Atención Primaria de Salud en la Declaración de Alma Atta, tras la lectura del correspondiente material

Partiendo de estos elementos que aportan cada subgrupo, se plantea una

exposición temática cuyo hilo conductor parte de la sobrecarga profesional, la insatisfacción de necesidades de la población y que se planteó la implementación de la APS a los profesionales como que tenían que hacer “lo de siempre mas algo mas”. Así se plantea el desarrollo de lo comunitario como un apéndice de la asistencia, que ha tenido un desarrollo pobre pese a intentos voluntaristas, y finalmente desprestigio de lo comunitario. Se señala, como señala Mirtha Cucco (“Paradigmas predominantes en APS”.1999) (ver referencia nº 23) que estas dificultades se deben, no a que la concepción de APS fuese utópica, sino a vacíos teóricos, metodológicos y prácticos en su implementación; que la concepción con la que se trabaja no se ha cambiado realmente y que sigue centrada en la enfermedad. Se explica que no planteamos nuevas concepciones sino elementos que permitan operativizar lo que decimos siempre: lo bio-psico-social, (o mejor socio-psico-bio, explicando la diferencia) y que en esos vacíos podemos hacer algunos aportes.

El grupo se mantuvo muy atento, con gestos de asentimiento y silencio elaborativo durante toda la exposición

Seguidamente hay un tiempo de comentarios, que giran alrededor de la importancia de la concepción integral y sus dificultades de ser operativizada en la

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práctica. Las herramientas para abordar todo esto les parecen complejas y desconocidas.

Planteamos los ProCC como una herramienta útil y tras la pausa se pasa a la

segunda parte, en que se plantea mirar el modo de vida, utilizando como recurso las escenas de la vida cotidiana (*), para descentrar, salir de lo biológico y de la enfermedad (sin dejar de atenderla). Fue útil un ejercicio de caldeamiento previo a las escenas, moverse por el espacio dramático y explicar la dramatización como que “poníamos en marcha una máquina de realidad virtual”.

Se implicaron activamente en la dramatización y en los comentarios posteriores, con un desarrollo fluido de la tarea y con alto nivel de pertenencia y compromiso, mayores en las sucesivas escenas: más en el profesor y la madre que en la de las mujeres en el mercado; y mayor en las escenas de consulta, tanto de niño como de la mujer con problemas, y en la reunión de equipo para hacer actividades educativas grupales.

Se plantea una exposición temática, que recorre varios contenidos:

Del concepto de Normalidad Supuesta Salud, partiendo de los muchos elementos aportados por en grupo en las escenas y sus comentarios,

Su relación con la practica profesional y su utilidad para la misma, sacando los malestares de la vida cotidiana de lo invisible y lo obvio, permitiendo al profesional nombrarlos e intervenir sobre un campo que es “tierra de nadie” profesionalmente, pero atraviesa y satura nuestras consultas.

Señalamos, para romper la disociación individuo / sociedad, (muy presente en los comentarios grupales que reconocen la importancia de lo social pero se frenan ante lo difícil del cambio en la práctica), la utilidad de intervención sobre lo micro pero con capacidad de corrección.

Se caracteriza la propuesta metodológica, y el Grupo Formativo aunque muy brevemente. Hay preguntas acerca de los resultados de la aplicación en AP, y se comenta como ejemplo los grupos de mujeres en edad del climaterio realizados por la coordinadora en su Centro de Salud.

Aquí el grupo está muy interesado pero no termina de creerlo: se quedan claramente con ganas de mas, como pidiendo ejemplos y detalles que no se si no se dieron desde la coordinación o es que no se podían dar (pues superaba los objetivos de la intervención y la demanda se relacionaba con ansiedades del momento de cierre).

(*) Este recurso metodológico específico de la Metodología ProCC, muestra varias situaciones cotidianas, que son posteriormente comentadas, analizadas y sirven como referencia a la exposición del concepto de NSS. Se mostraron cinco situaciones: mujeres hablando en el mercado; conversación de una madre con el profesor de su hijo; consulta de pediatría sobre problemas de la crianza infantil; consulta de una mujer de edad media con su médico de Familia; reunión de equipo en un Centro de Salud para preparar actividades educativas grupales y cumplir con la Cartera de Servicios…

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Hay preguntas sobre la formación en esta propuesta metodológica y de su

duración en horas… …con una sensación contratransferencial de ambivalencia: muestran interés por algo nuevo, pero “una formación tan larga no es factible...”

Esta dificultad debe ser tenida en cuenta ante intervenciones de sensibilización futura, planteando propuestas con diversos niveles de formación con distintos objetivos y niveles de capacitación, con lo que se prevenga una respuesta del tipo “todo o nada” tan frecuente y tan frecuentemente aliada con la resistencia al cambio.

Rueda final

Sorpresa, satisfacción, valoración positiva de aspectos de la metodología

• “Este taller ha sido una sorpresa grata. No sabía se aplicaran estas metodologías en este campo. He estado a gusto. He aprendido. Se han cumplido mis expectativas”.

• “El taller me ha interesado. He dormido poco y había pensado al entrar al taller “a las 10 me levanto y me voy” He aguantado a pesar de las pocas horas de sueño. He cumplido mis expectativas”.

• “Me he sentido bien. La queja tiene una esperanza” • “He llegado tarde, a la mitad de la actividad y he sentido una acogida

estupenda,…que me ha llamado la atención…He estado muy a gusto. Es lo que mas quiero resaltar…”

...pero con disociación

• “Ha sido positivo. Ponerlo en práctica en el lugar de trabajo es imposible. Ganas”.

• “Interesante. Tiempo de reflexión. Mas tiempo para la segunda parte” • “Bien. Ganas de comer un dulce y me he quedado al final sin comérmelo. No

tienes herramientas” (...son varios los que piden mas tiempo para ver la propuesta metodológica)

Varios dicen que les parece aplicable.

• “Lo que se ha visto aquí complementa mi visión de las Actividades Comunitarias: basada en aspectos bio y aspectos de la manera de vivir. Veo la posibilidad de implementar cosas, en los programas que ya existen. Probable encontrarnos a medio plazo. Aplicabilidad”.

• “Yo ya estaba sensibilizado, soy de los raritos. Aquí se me ha abierto una ventanita. Me genera potencia. Creo que se podía haber desarrollado mas la segunda parte. (la Propuesta Metodológica) Globalmente ha estado muy bien”.

• “A mi me ha parecido suficiente. Ha sido algo nuevo. Abre una esperanza. Se puede integrar”.

• “No hay prisa (es la residente, terminando su periodo de formación) Creo que hay que ir poco a poco. Proceso. Formarse”.

Reticencias, ya tenemos otras metodologías mas accesibles...

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• “Se hace camino al andar. En nuestro centro de Salud tenemos una metodología de trabajo comunitario, ya lo estamos haciendo; se está haciendo, sin necesidad de cursos de 400 horas”.

Conclusiones obtenidas de esta actividad Recursos metodológicos que parecieron útiles en el grupo y que pueden ser de interés para el futuro:

� Firmeza en el mantenimiento de la consigna del juego asociado a la rueda de nombres, ligado a las ansiedades de inicio.

� Recurso mediante lectura por subgrupos de documentos, artículos, recortes y chistes de prensa que permitieron acercarse paulatinamente a temas que hubieran podido levantar ansiedad y resistencia entre los médicos - en estos momentos de inicio, y en cuestiones que se planten con tan alto grado de disociación - si se presentasen como “tesis” de la coordinadora.

� Caldeamiento antes de las escenas. Analogía con una máquina de “realidad virtual”. En general los sanitarios hemos hecho cursos y aceptamos los recursos lúdicos usados desde una “ilustración” de la teoría (como se usan ilustraciones en un texto para hacer la lectura mas ligera y agradable), pero sentimos suspicacias a los que creemos proyectivos o interpretativos. Conviene ser mas cauteloso que en otros grupos, y estos recursos ayudaron a facilitar la dramatización, y la reflexión comprometida sobre las mismas.

La experiencia de coordinación de este Taller me ha servido para experimentar

subjetivamente que la metodología puede ser aplicada en el mundo sanitario, dirigiéndonos a los médicos. Ver que la metodología “también funciona” con ellos, y que la intervención no excede mis capacidades personales, me proporcionó el impulso para acometer una línea de trabajo específica dentro del ámbito de la Atención Primaria, en la que se enmarca esta Tesina.

Respecto a la estructura de la intervención, al tratarse de una actividad con objetivos de sensibilización puede servir de modelo para intervenciones futuras, adecuando el desarrollo al tiempo disponible.

Respecto al modo de inicio, en este caso se entró por lo comunitario; pero según los indicadores de la demanda, no será habitualmente el mejor modo de plantear las intervenciones con MF, sino la problemática y los malestares de los médicos y de la población que atienden.

Respecto a las escenas y el concepto de NSS: Los participantes ven los malestares de la NSS y los propios del profesional. Entran a las escenas y reflexionan más y más rico cuanto más se acerca a su práctica: la consulta, tanto de niño como de la mujer con problemas, y la reunión de equipo para hacer actividades educativas grupales. Les resultó un concepto novedoso, con máximo interés.

Respecto a la nueva propuesta metodológica el grupo pedía una idea “concreta”de cómo es la intervención, (“me he querido comer un dulce y no me lo he podido comer al final” decían en la evaluación)

Y eso produjo cierta frustración en el grupo y dudas en la coordinación de lo que hubiera sido factible. Aquí el grupo está muy interesado pero no termina de creerlo: Desde la coordinación dudo si hubiera tenido que profundizarse y

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tratar de trabajar esa resistencia (y cómo hacerlo), o si superaba los objetivos de la intervención y la demanda se relacionaba con la resistencia ante lo nuevo y ansiedades del momento de cierre.

Se dieron explicaciones, se puso un ejemplo (grupos de mujeres en climaterio)63 y se comentaron los resultados leyendo algún emergente de su registro grupal.

Y se remitió a la necesidad de la formación par poder aplicarla, Lo que despertó ansiedades que se expresaban en ambivalencia: interés por algo nuevo, pero una formación tan larga no es factible... Esta dificultad debe ser tenida en cuenta ante intervenciones de sensibilización futura, planteando propuestas con diversos niveles de formación con distintos objetivos y niveles de capacitación, con lo que se prevenga una respuesta del tipo “todo o nada” tan frecuente y tan frecuentemente aliada con la resistencia al cambio. Esto implica cuidar de no dar a entender que saldrán capacitados para llevar un grupo formativo y conociendo los programas de intervención, si ello supera los objetivos de la intervención que estemos haciendo

Los discursos son muy lúcidos, pero con altísima disociación, incluso entre los motivados, (como IDP del ámbito sanitario, a nivel de AP) : Disociación teoría/ práctica respecto a lo comunitario: Es importante pero imposible; ilusión, ganas/ es imposible, no hay tiempo. � No se cambia. A pesar de discursos aparentemente progresistas.

Otros planos de disociación: individual / social o comunitario; Interesante nueva metodología / formación “demasiado larga”,

Esto nos lleva a pensar en el riesgo de la práctica silvestre: el dilema de cuanto mostrar de la riqueza y complejidad de la metodología para que se valore y se respete el instrumento, pero que no asuste e impotentice. Y esto está latente cuando hablamos del nº de horas de la formación.

Ante ello pienso que la única alternativa pasa por adecuar propuestas formativas de diferente duración a diferentes objetivos, y creo que hay que ser muy honesto en no alentar expectativas irreales: lo que decimos para explicar la potencia del instrumento metodológico, el ejemplo de un indicador de realidad o como puede ser cambiado en un grupo, alienta expectativas en los colectivos sanitarios de aplicación inmediata (como un nuevo fármaco o una nueva prueba diagnóstica que puede ser utilizada ) ya que los sanitarios (a diferencia de los profesionales de lo psi o lo social) no contamos con la subjetividad, y la objetividad es el patrón oro de nuestra visión de lo científico (positivista). Puede ponerse interés en señalar esto, aunque tengamos menos demanda de formación, mejor que si la metodología se desvirtúa por su utilización de andar por casa, o si se desprestigia porque los participantes no alcancen los niveles de capacitación que les permita hacer ellos lo mismo que se les ha contado en los cursos...

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ANEXO 3

ANALISIS DETALLADO DEL PROCESO GRUPAL (tercer grupo)

Seminario Equipo Atención Primaria.

NOTA SOBRE EL FORMATO (*)

Encuadre y características del grupo Actividad grupal dirigida a los miembros de un Equipo Atención Primaria, consistente en tres

seminarios de un día completo (10 horas), que se realizan en la sede del Centro de Salud, en sábado, en que el Centro no presta actividad asistencial ordinaria. La asistencia es voluntaria, y la actividad se costea con un Presupuesto de Formación Continuada gestionado por el propio equipo.

Dispongo del registro detallado de la segunda sesión de trabajo, que por cuestiones administrativas se realiza casi un año después del primer seminario. Sobre la sesión anterior, sé únicamente que se trataron cuestiones relacionadas con el grupo familiar. Dispongo también del material en bruto de una tercera sesión, que no será utilizada en este trabajo de Tesina.

La observación que realicé ya consideraba ser utilizada para el presente trabajo, aunque al estar en fases iniciales de su planteamiento, no se focalizó ningún aspecto, y traté de recoger la mayor parte de la información del proceso grupal.

Se impone acotar del registro de observación lo que aporte elementos de interés para el objeto y foco indagatorio.

Selección del material de registro: El análisis de la problemática cotidiana en el Centro de Salud Atendiendo a las características del proceso grupal, la parte de éste a que tuve acceso desde

la observación, y a la utilidad del material registrado para mis objetivos de investigación decido centrarme en el planteamiento temático y elaborativo de la primera parte de este seminario, desarrollada durante toda la sesión de mañana (**) y

(*) En todas los registros grupales, utilizo un formato de párrafo diferente para separar los comentarios referidos a lo dinámico del proceso grupal (reacciones, actitudes corporales y expresiones desde lo preverbal, comentarios de emergentes significativos…) Aparecen en párrafos con forma de columna, a la derecha del texto, mientras que uso el párrafo ordinario para el relato temático. Utilizo la letra cursiva y entrecomillado para los registros textuales (de la coordinación o los participantes) y la redonda para el relato, descripciones y comentarios. (**) Este grupo fue coordinado por Mirtha Cucco que es también la creadora de la Metodología de los ProCC y quien ha diseñado los principales recursos metodológicos utilizados en los mismos. Considero por ello innecesario por repetitivo citar y referenciar con su nombre los aportes conceptuales y metodológicos descritos en esta parte del trabajo: que recoge prácticamente en exclusiva exposiciones temáticas de la Metodología ProCC que suponen algunos de los aportes originales de esta autora.

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primera parte de la tarde, con el análisis de la problemática cotidiana en el Centro de Salud.

He considerado de menor interés atender en este caso otros aspectos (como los momentos inicial y final de la sesión; las cuestiones dinámicas del proceso de este grupo son más deficitariamente recogidas e interpretadas en mi observación, al no haber estado observando la primera sesión, y no utilizar por cuestiones de su excesivo volumen el material de la tercera. Por otra parte el análisis de las expectativas muestra indicadores muy superponibles a las otras experiencias reseñadas).

En cambio, por el peso que efectivamente tuvieron las exposiciones teóricas en el desarrollo de este seminario, me interesa atender en esta ocasión mas a los aspectos temáticos que fueron abordados: pues se presentó un conjunto extenso y coherente de material teórico _ básico desde el punto de vista de nuestra concepción teórica_ en forma de exposiciones y devoluciones que considero muy interesantes de cara al objeto de investigación. Trato de no caer en una disociación temático / dinámico, por el contrario, se realizó una observación que permite apuntar hipótesis acerca de las reacciones grupales ante estos contenidos teóricos, lo que considero de elevado interés ante futuras propuestas. La elección de los contenidos temáticos, la forma de exponerlos y los emergentes grupales irán dando cuenta de los obstáculos epistemológicos y epistemofílicos que aparecen en los grupos del medio sanitario, determinantes para afinar características metodológicas y el hilo conductor de una propuesta metodológica dirigida a profesionales de Atención Primaria.

Presento en primer lugar un esquema general del desarrollo de esta parte de la sesión y

recojo después en detalle las exposiciones teóricas, tanto si corresponden a planteamientos temáticos como a devoluciones de emergentes. Acompañadas _ atendiendo simultáneamente a lo dinámico, usando un formato de párrafo diferente _ por los emergentes y elementos o reacciones grupales significativas procedentes del registro verbal o preverbal que se me aparecen como de mayor interés para ser considerados en lo sucesivo: en ocasiones porque apuntan a verdaderos IDP del sector profesional sanitario, o porque muestran cuestiones metodológicas para la aplicación en el mismo de los ProCC

1. Esquema general del desarrollo de la sesión: Exposiciones teóricas, reacciones grupales y emergentes: Escenas vida cotidiana en un Centro de Atención Primaria como recurso para centrar la

problemática de los que acuden y los que están en “el edificio” (*). Se deja un tiempo largo de comentarios, dirigidos a que el grupo confronte lo que les pasa a los que acuden al Centro con lo que los otros (los profesionales) les ofrecen, y así señalar la contradicción y poder preguntarse cual sería la necesidad.

La coordinadora apunta “como hipótesis” que “El sujeto está roto”, refiriéndose al “ser humano normal, que va por la calle”. Y se caracteriza a ese sujeto roto, esa enfermedad colectiva, con los elementos aportados por el grupo usando las caracterizaciones de los usuarios que salieron de las escenas y los comentarios siguientes

El grupo sigue los comentarios, y a partir de lo que se habla sobre roles masculino femenino, la coordinadora señala que son roles asignados y que no se naturalicen, iniciando un

(*) El “edificio” es el nombre que se dio al Centro de Salud, dentro del recurso metodológico del “marcianito”: recurso usado con frecuencia en la Metodología ProCC para analizar la problemática cotidiana, de forma que el grupo pueda visualizarla desde una distancia óptima a los objetivos de la sesión.

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planteamiento temático sobre la subjetividad y el aparato psíquico, desde la teoría u los indicadores actuales, con lo que se justifica (muestra, de-muestra) la hipótesis del sujeto roto y su construcción social, y su coherencia con planteamientos del sistema económico social. “El sujeto roto está normalizado como sano”. (**) Luego, una vez visto y elaborado el tema del sujeto roto, se aborda que desde el rol profesional tenemos que trabajar con el sujeto roto y que eso produce malestar al profesional porque le genera impotencia: No hay categoría epidemiológica donde meter al sujeto roto, pero trabajamos con él a diario

De ahí se justifica la necesidad de conocer algunas cuestiones de lo psico y lo social y la utilidad de los indicadores desde nuestra concepción para instrumentar a los profesionales y salir de la impotencia: que la coordinadora resume con contundencia en una devolución, de la que puntúo algunas frases para hacernos cargo del tema y el tono…:

“...Tenemos que saber lo que les pasa. No para hacer grupos Solo para entender Pensar en “no entrar en nada” es irreal, el sujeto ya porta el

problema, trae el malestar. Y Vds se lo llevan a su casa, ya se lo están llevando O se enfadan, “no me lo cuente”, “Hay que saber cuatro cosas TODOS LOS PROFESIONALES de Dos cosas de roles masculino y femenino Dos cosas de desprendimiento Los grupos, lo que sucede es la escucha que produce

“limpian” el síntoma. Trabajar la NSS. Algo que sea posible...”

2. La problemática del rol profesional en AP Tras las expectativas se recoge lo que han dicho de “una forma de ver” en este curso

(recuerdan la sesión anterior, aunque ha pasado mucho tiempo, como especial), y que estudiamos la vida cotidiana. La coordinadora indica que el aprendizaje de lo grupal quedará fuera del programa, en respuesta a alguna expectativa en este sentido (“aprender a trabajar con grupos”).

La coordinadora ha encuadrado que vamos a focalizar en el quehacer profesional. Para extrañarnos, usamos el recurso del Marciano, ver lo cotidiano con ojos de extranjero, de extraterrestre.

Se hacen las tres escenas del Centro de Salud

1. Tres mujeres en la sala de espera, sus comentarios, hablan y se preguntan mutuamente sobre sus dolencias, hablan mucho, múltiples quejas, enfermedades, con cierto exhibicionismo de síntomas físicos, dolores y pruebas molestas y desagradables; protestan de lo que tardan los de dentro de la consulta y anuncian que ya les va a tocar a ellas. Dentro de la consulta, el médico dice a la paciente que le escucha “dime, dime” pero no puede escuchar, atiende a varias cosas a la vez; la enfermera, sin lugar, de pié por detrás que le pide le firme recetas; muchas interrupciones, el teléfono suena varias veces (atiende la demanda de otro paciente, “si no mejora venga”, le dice por teléfono). Intenta ser amable desde el voluntarismo. Ni escucha ni resuelve. Le llaman (“tengo una urgencia”, tiene que salir. ”Pues ven otro día”

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Actitud del personaje del médico: en medio del caos, pegado al asiento, agita los brazos, todos los demás están de pié. Su soliloquio es “¡Socorro! Y aún me quedan 50!”

2. Mujer, madre agobiada, con un niño, tirando cosas, ella le lleva

su ropa, llegan tarde, pide la cita para el pediatra y para su médico. Sabe que se salta la norma. Grita, el niño se le escapa. Mucho movimiento, carreras y gritos...Dentro, el pediatra hace una acogida cálida, niño revuelve, toca todo “está revoltoso”, la recogida de la demanda se hace a toda prisa y sin lógica (tuvo fiebre, tose, no nos deja dormir) y rápidamente se le sujeta por la fuerza para mirarle la garganta. Una vez hecho le pregunta si quiere una piruleta y le “despacha”, intenta que salgan de la consulta: “hale hale, hasta luego” “¿qué pasa ahora?”(ante una nueva demanda) “hasta otro rato” “que siga bien” : empatía, trato familiar y que se vayan pronto. Después la madre, seguida por el niño, pasa a la consulta de su doctora, se justifica por llegar tarde, nerviosa y apresurada, dice que le duele la cabeza, que está estresada, el niño invade y ocupa todos los lugares, inicialmente la médico intenta ponerle a dibujar, finalmente el niño se acaba sentando en el lugar de la doctora, la entrevista se termina, “hala, vuelva otro día” , “Tranquilízate” Entonces la señora pide un volante cuando siente que la escucha ha terminado; la doctora ya se ha rendido y accede rápidamente: “si, si, aquí tienes” . Al entregarle el papel, la médico debe sentir algo, porque le repite mientras sale: “vuelve otro día”

3. Se agolpan los pacientes en la puerta y al abrirse el Centro por la

mañana, entran corriendo a tomar posiciones en la puerta de la consulta. “Ya llegó el médico” Una reclama a las demás entrar antes porque “vengo de urgencias” (no queda claro si es que vuelve de ser vista en las Urgencias del Hospital, o que su problema es mas importante que el de las otras, o que diciendo eso se evita pedir la cita, esto es lo que debe pensar el médico pues le pregunta si pidió cita, desde su mesa y hablan a través de la puerta entreabierta...). Mucho alboroto de conversaciones, las pacientes presumen y compiten por quien está mas enferma, y se descalifican “tú no sales del médico”. La médico dice que si no se callan no las verá, y ellas reclaman que están enfermas, alguna dice que en Urgencias te lo hacen todo, análisis y Radiografías. Se dan cuenta de que Pepita no ha venido hoy, “es que está enferma, con gripe”, dicen con naturalidad. Aumenta el alboroto de la sala de espera, la doctora discute con la que viene de urgencias enviándola al mostrador para que le den una cita, y dice la paciente que se volverá a Urgencias y “ya apañaré yo una reclamación”, otras dicen que tienen prisa, que tienen que hacer

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la comida, la mayoría se van diciendo que no hay consulta. Parece que la médico ha conseguido evitar tener que verlas...porque una participante dice a quién representaba en la escena el papel de médico “¿Y cómo lo lograste?”

Se pide al grupo que pongan nombres a las escenas, destacando:

o Reconocer en lo escenificado su problemática cotidiana:

� “la consulta” , “lo cotidiano”, “consulta de pediatría”.. o Señalar las dificultades de los profesionales

� “médico agobiado” “falta de tiempo” “burocracia” o Caracterización de lo que les pasa a los pacientes, con un cierto tono crítico y

distante: � “madre agobiada”.” Niño sin límites” � “los pacientes compiten a ver quién está mas enfermo” � “Insolidaridad. No dejan pasar a otros...” � “el primero soy yo” � “a lo mejor no es tan grave” � “son felices si consiguen un papel “(volantes, recetas)

o Señalando algo de contradicción � “Desorganización” � “el enfermo no escuchado” � “terapia en la sala de espera. Se curaron ellos. Se fueron antes de

que les viera el médico”

Se piden comentarios, tratando de centrar en la contradicción entre lo que dan los que trabajan en “el edificio” y lo que necesitan los que acuden allí, la coordinadora lo estimula con algunas preguntas:

¿Qué será lo que les lleva allí, al edificio? ¿Están enfermos? Parece que no mucho. ¿Quieren hablar? ¿No tienen otro sitio para que les escuchen?

Vienen por algo que no se sabe si lo encuentran. Si no lo encuentran, ¿por qué vienen? ¿Precisamente porque no lo encuentran? Y entonces ¿por que vuelven una vez y otra?

Parece que no confían mucho en el que está allí dentro para atenderlo. Parece que se escuchan mas fuera que dentro (en la sala de espera que en la

consulta) La coordinadora señala: Uno podría preguntarse si ¿tiene relación lo que piden unos

con lo que dan los otros? Hay una discordancia. (El grupo no profundiza la reflexión por aquí) continúan con comentarios genéricos, punteados en ocasiones por la coordinadora buscando la contradicción

“Los pacientes parecen felices de estar enfermos...” “Vuelven aunque les pongan inconvenientes…” “Frecuentadores” “Disgustados” “Los compañeros son los que interrumpen, ¿cómo puede ser eso? ¿Por qué no lo tienen hablado antes?”

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La coordinadora estimula los comentarios al pedirles que se fijen en los aspectos preverbales de las tres escenas: Hablan del médico que no se mueve de detrás de la mesa, la enfermera sin lugar, el niño ocupándolo todo hasta la silla del médico, la madre corriendo detrás, el movimiento de las otras en la sala de espera...

Se les pide que saquen conclusiones: hablan de caos, que lo que hacen no sirve para nada, no se entienden y ninguno (profesionales y pacientes) están satisfechos. Desencuentro entre profesionales y pacientes

El grupo está atento, en tarea, la participación verbal es rotatoria, fluida, tratan de conectar las indicaciones de la coordinación (que siguen sin resistencia) con su propia percepción de la realidad

Alguien habla de hacer grupos… con muy poco convencimiento;

Y la coordinadora señala que “Nos enseñaron solo a estar detrás de la mesa. Si el que viene pudiera expresar eso que no puede expresar, el que está detrás de la mesa, estaría mejor. Y cuesta que vengan a los grupos.”

Quien sacó lo de los grupos concluye que si hubiera grupos seguirían viniendo al grupo y a la consulta, las dos cosas...

Pero ¿cuál es la necesidad? _ Insiste la coordinadora _ Eso es lo que manda.

El grupo ASIENTE, sigue a la coordinadora, que plantea el concepto de necesidad:

Hay que saber lo que es pertinente, igual que cuando hay una fractura Vds. saben que hay que poner una escayola, en eso no se duda, ni el paciente tampoco. Pero están Vds. diciendo que ellos van a escoger que les vean todo, las orejas, la barriga, el pié... Es una pregunta anterior:

¿Qué buscan? Hay que saber qué necesitan. Saberlo para resolver el desencuentro entre lo que ellos piden y lo que Vds. dan.

Yo creo que no es que ellos pidan mal. Ellos piden lo que les han enseñado según un consenso social, que eso es lo que se pide allí. Por eso mantienen el edificio. Hay que escuchar lo que se pide. No dividir en buenos y malos, y entonces es malo el que pide, o es malo el que da. Pero hay ciertos desencuentros, vamos a poner lupa en esto.

La coordinadora va haciendo una lectura global de las escenas, de lo que se dice y de lo preverbal… va desgranando un análisis, primero desde lo preverbal y luego desde los IDP, respecto al niño los límites y la autoridad, y luego con el profesional, señalando las contradicciones:

o En la primera escena... o Y la del pediatra, que tiene que hacer una acto de fuerza con cada niño;

llora y grita y le reducen a la fuerza

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o La otra médico intenta reducirle por la palabra. Al final acabó ocupando su sitio

o El niño ocupó el lugar del que manda, tómenlo como simbólico: ¿que pasa con la autoridad? ¿Es que el que manda, manda mal? El otro ¿es maleducado? O más bien ocupa un lugar que no le corresponde.

o Y la tercera escena, la doctora estaba sola y no quería abrir la puerta. Quería que no entraran. Se ve que algo pasa. Y ella eligió antes ese lugar (profesional) con ilusión y placer. Algo pasa. Eligen un sitio encantados, para realizarse, y no quieren abrir la puerta. No lo está pasando bien. Uno se lo pasa bien cuando se encuentra, hace y repara. Hay satisfacción. Para eso se preparan, “estudian tanto”, los pacientes también lo dijeron.

aquí están expectantes , entienden, se alivian cundo se sienten reconocidos en su malestar, nombrado, y se les descarga de culpa, probablemente conectan con genuinas ilusiones profesionales…

Si no hay encuentro, esa energía se transforma en disgusto: “Tengo cosas para dar pero

no puedo.” Vamos a poner la mirada en ¿Por que tienen cosas que dar y no las dan?, y los otros están

mal y no lo piden? No estamos en lugares de necesidades graves, hambre, graves carencias… Hay edificios, recursos...

Hay que pensar en cual es la necesidad, porque si no el profesional no puede plantear

soluciones: como un cocinero si no sabe para quien prepara la comida (ciclistas de la Vuelta, viejos de una residencia o niños de una escuela infantil...por mas ilusión que ponga, no va a poder atenderlos, y los comensales van a salir disgustados) Si lo sabe usará su creatividad. Tampoco a demanda de lo que quieran.

Esto es elemental y lo ven; escuchan atentísimos, no hay cuestionamiento en la expresión ni la actitud, nadie se mueve

No es un problema de los que están dentro del edificio. Es más social. Trasciende. Hoy se confunde la necesidad y que no es un problema de ellos

No solo un problema de recursos. Estar preparada par alguna objeción a esto, se nota cierto escepticismo, es un tema caliente, siempre pedimos mas recursos...Tener presente que en el imaginario médico relacionamos malestar profesional con

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presión asistencial, y ésta aumenta con los cupos grandes, consecuencia de las políticas imperantes que están disminuyendo el gasto social...No interesa llevar por ahí el hilo temático, pero tenerlo en cuenta para leer resistencias

“Lo dejo sobre la mesa” (no discute) pero duda que aumentando los recursos se solucionará. “Lo dudo”. Creo que se puso un ejemplo que no tengo recogido como de una situación con recursos, pero señala que “para no idealizar fuera de la realidad” y que decir que faltan recursos nos tapa, obtura la reflexión. Nos viene dado para no reflexionar. Es como cuando se dice “los niños son así”, se obtura la reflexión y naturaliza el malestar. Quiero abrir canales par seguir pensando. Nos metemos luego (ahora toca la pausa del café) con la necesidad: Qué necesitan los que vienen al edificio, nos interesa entenderlos mas, y nos dará pistas.

3.“EL SUJETO ROTO” No está claro lo que les pasaba, si estaban enfermos, no está claro, eran dolencias

inespecíficas, la que tenía gripe se quedó en casa. Parece que el malestar que traen tiene otra connotación, es otra clase de malestar. Vamos a verlo. Y ver si como profesionales nos toca o no nos toca.

Una reflexión, como hipótesis marciana: el humano normal, el que va por la calle, está un

poco roto; esta película de la tierra denuncia que está un poco mal; va al edificio, a un lugar donde le puedan escuchar un malestar; pero es un malestar que los que están dentro no pueden agarrar. Esto lo vamos a llevar al extremo, la exageración, diríamos que están de UVI. Recuerden al niño, era algo terrible (esto es una hipótesis) y vienen al edificio a traer pinceladas de esa enfermedad colectiva, que trasciende la enfermedad específica que el profesional si que sabe atender, sabría que hay que hacer, tomarle la tensión, pedir un ECG. Y como el profesional no sabe lo que tiene que hacer, no lo tiene registrado, se satura, le deja desconcertado y no escucha. Y los que estaban en la sala de espera unos llegaron corriendo (3ª escena), otros estaban instalados (1ª), parece que todos tienen mucho que hablar, pero dicen “quiero que me escuche y que atienda rápido” Es una contradicción, hace dudar, quiere ser escuchado y no quiere.

Pide como consigna para un trabajo por subgrupos: si tuviesen que justificar que el sujeto está roto en que síntomas se basarían para decirlo:

Aportes de los 3 subgrupos: 1. “Frecuentación. Agresividad. Exigencia. nerviosismo, tensión, impaciencia.

Egoísmo: “yo primero y con tiempo”. Falta escucha. Piden solución inmediata y mágica. Sentido materialista. Baja tolerancia a la frustración. Mala aceptación de los cambios naturales. Primacía de lo estético. Hiperactividad psicomotriz. Incapacidad

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de expresar lo que se siente. Sentimientos de soledad... Lo tenemos bien malo (al sujeto roto)”, concluyen.

2. “Inquietud. Contradicción. Intolerancia. Angustia. Egoísmo, querer ser el centro. Prisas, impacientes. Incomunicación: expone su problema sin escucha. Frustración, insatisfacción. No aceptación enfermedad. Miedo a la enfermedad. Inseguridad, buscar la seguridad fuera. Dependencia de esos profesionales a los que visitan tanto...”

3. “(lo hemos hecho mas amplio, mirando fuera del edificio): No coinciden los horarios. TV, ordenador en diferentes habitaciones de las casas. Se ven cuando ya están cansados. No se comunican. Prisas. Compras, consumo. Violencia: gritos, ruido. Dependen de sustancias para evadirse como sinónimo de diversión. Los mayores como muebles, o fuera de la familia, como aparcados. Mujeres desbordadas, quejosas. (De los hombres no hablan) Culto a la imagen: dedican mucho tiempo a eso, en la gente, casas, coches. Mala aceptación del dolor y el fracaso. Se buscan culpables fuera de uno. La muerte oculta. Poco contacto con la naturaleza. No hay lugares de encuentro, y si los hay están infrautilizados. Aburrimiento. Se sienten inútil y desvalorizado (se refieren a los núcleos rurales). Envidia, competitividad. Pocos movimientos para conseguir algo común. Juegan poco. Usan poco las bibliotecas.”

La coordinadora pide comentarios que empiezan asumiendo el malestar del sujeto roto y

luego relacionándolo con los profesionales. Hablan de ir al psicólogo, se les pregunta si es que todos tienen que ir al psicólogo, “nos tendrán que atender en grupos”. Hablan de grupos Balint, autoayuda...La sociedad fomenta la individualidad, no los grupos, dice otro…

La coordinadora comienza una exposición planteada como un paréntesis para aclarar una confusión respecto de los grupos (sobre si la sociedad los fomenta o no), acerca del individualismo: Comienza remontándose al momento histórico en que hace dos siglos, el sujeto pierde “su conexión con la tierra, el instrumento de trabajo y la comunidad, lazos con los que se establece un sentido comunitario. Entonces se le oferta salir de eso y dejar de ser siervo...un planteamiento de libertad, pero se le despoja de la tierra, la comunidad y el instrumento de trabajo. El individuo queda desnudo, ofertando en el mercado su fuerza de trabajo. A ese sujeto, hoy se le hace pertenecer a múltiples grupos: trabajo, amigos, familia, mus o cine...Grupos a los que se pertenece como múltiples pequeñas islas, pero ninguna tributa a un lazo comunitario”. Afirma que “tenemos la ilusión de estar en grupos, pero falta ese referente comunitario: no hay un código sobre lo ético y no ético, lo lícito y lo ilícito, los valores. Los grupos de hoy no nos dan ese soporte, son sumatorios de grupos como islas y vamos corriendo de uno a otro. No tributan a códigos que nos den pertenencia comunitaria. Armar la vida con otros. Esa es la esencia del ser humano y es de las cosas de las que hoy el sujeto está más despojado”.

Sorprendidos, escépticos. Cierto momento resistencial desde lo preverbal (no se distraen pero se producen movimientos, inquietud, algunos se echan para atrás contra el respaldo, ponen cara de pensar “a ver por donde nos sale ésta…”)

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Retoma: “Sin perder el lugar del rol profesional. Corregir el desajuste. Ver porqué llega lo que llega. Ahí pasa algo. Pasa lo mismo en la Escuela. Claro que es necesaria. Y hoy el profesional no puede. Niveles de fracaso escolar. Y hay recursos. Sector de la enseñanza es donde hay mas profesionales quemados, y en mayores grados. La más maravillosa tarea (enseñar a crecer y darle los códigos de la cultura a las nuevas generaciones) Y están diciendo basta”.

Actitudes y miradas mas cercanas, parece que van entrando, se diluye la actitud anterior, al salir del propio rol y ver (con la mayor seguridad que da la mayor distancia y sentirse menos perseguidos) la problemática y el rol de los maestros.

“Claro que hay voluntad de atender. No hay dejadez. Los profesionales son necesarios.

Quieren...pero no pueden” “Entender mejor lo que llega”...

Hay de nuevo inquietud en el grupo, movimientos hacia atrás, reacomodos en la silla, ansiedad

“Si le miro el lumbago de otra manera...” No lo entienden

Entonces la coordinadora relata la escena de padre y madre decidiendo quién lleva el niño al pediatra, los dos tienen trabajo y les complica. Al final le lleva el padre, informa a golpe de móvil y cuando la pediatra le dice que no es nada, un analgésico y tres días sin ir al colegio, le grita: Ah! ¡Eso si que no!. ¡Esto me lo soluciona Vd ahora! ¡Déme algo para que vaya al colegio mañana! ...La pediatra se enfada

Si esto que pasa lo puede entender el profesional, lo tiene en cuenta...y la coordinadora va mostrando como se puede responder, entender, sin enfadarse (me está retrasando la consulta, ¡a mí que me cuenta!)

¡Ya está! El ejemplo ha sido claro y contundente, el grupo (seguramente ya no se sienten cuestionados sino comprendidos) vuelve a aceptar el discurso de la coordinadora desde las actitudes y lo preverbal; miradas de aceptación, caras serias pero serenas, asentimiento. La atención es total.

La coordinadora vuelve a leer la lista de lo que dijeron del sujeto roto. “Esto nos tiene que tocar. Pongámosle nombre a esto”:

El grupo dice:

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“Soledad. Síndrome desadaptado/adaptado. Insatisfecho. Desarraigo. Falta sentido de la vida.

Frágil, vulnerable. Materialismo; ¿y el alma? no hay sustituto y pasan del cura al médico”.

Están en tarea, se les ve sensibles, implicados, elaborando...

Hablan de antes y de ahora, de los diferentes códigos, “antes estaba claro, los modelos a seguir...ahora es la TV quien impone los modelos”. “La sociedad, algo se ha desestabilizado. La mujer”...¡Eso dicen siempre!, tercia otra.

Se meten en un pequeño debate de roles masculino y femenino, sobre si los hombres ayudan o deberían ayudar, alguna dice que no se les deja entrar a los hombres.

Aquí la coordinadora introduce que son roles sociales asignados: “Vds. están hablando de

roles”, “Es importante entender lo asignado al hombre y la mujer. Y no naturalizar. Como somos y actuamos depende de cómo nos vamos haciendo, recreándonos. Depende de un modelo social. Nos construimos. Eso no está mal. Pero hay que leer cuales son esas pautas: si nos dan un guión, papeles saludables...bien”.

“Pero si el director, siguiendo los intereses del productor, intereses ya creados (vivimos en una sociedad que jerarquiza lo rentable. Vean desde el lenguaje, también mercantilizado: un millón de besos; ni por todo el oro del mundo; yo no me vendo...analícenlo Vds). Pues si desde los intereses del productor que condiciona los papeles buscará enemistar al hombre y la mujer,........el sujeto no gasta energía, no pelea con el productor. En una relación mercantilizada, es difícil ver lo humano de los vínculos. Una de las industrias más potentes de hoy son las industrias de producción de subjetividad: ir formando una subjetividad que sea afín con lo mercantilizado. Lee lo anterior del sujeto roto extrayendo algunos términos y desarrollando sus consecuencias en la subjetividad de hoy…”

Y que fueron antes ya señalados por el grupo sin ponerle su nombre ni darle una profunda dimensión:

� “Exigente � “Búsqueda de satisfacción de lo propio con negación de lo ajeno � lleva al

individualismo. El individualismo se riñe con cooperación. El individualismo enferma. Rompe por definición. Genera soledad. Demasiado sanos estamos para los niveles de soledad que vivimos…

� “Carrera vertiginosa contra el tiempo. La temporalidad es otro de los pilares de la salud mental y también está afectada.”

“Vean que estamos hablando de una enfermedad colectiva, que no se resuelve a golpe

de consulta”. “Y no es un problema de _él solito_ el sistema sanitario”. La coordinadora expone

brevemente como se asigna al sistema sanitario el convertir en salud y bienestar los malestares y enfermedades que son consecuencia del modo de vida de una determinada propuesta social.

“Y esto nos atrapa de una forma terrible: “Quiero ser ese profesional � no puedo, no se resuelve � Yo ya no me creo esas novelas” Y es que se ha atribuido al sistema de salud la resolución de problemáticas que tienen que ver con voluntad

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política y la distribución económica...y esas declaraciones internacionales se lo cargan a Vds a la espalda....”

Vuelve sobre la descripción que ellos han hecho del sujeto (el paciente) de hoy, “yo creo

que es un sujeto roto”. Eso significa una precarización de esa subjetividad (señala que una de las industrias principales de hoy son las de producción de subjetividad, muy eficaces)

y se nota en el grupo reflexión atenta, caras serias y asentimiento doloroso. Diría depresión (buena). Elaboración.

La coordinadora resalta que hay que ser consciente, de que este sujeto roto está normalizado como sano. Pide que veamos lo que pasa cuando llega a su consulta un trozo de sujeto roto (separado del resto, roto) que parece que es normal. “Esto nunca les va a dejar a Vds. satisfechos. Igual hay que atender el lumbago. Pero da miedo como se naturaliza ese niño...y…”

Describe algunos de los emergentes de la escena de la consulta con el pediatra, ese niño que ocupa todos los lugares inadecuados, la crianza costosa, desbocada...”No les pido que hagan grupos...No. Pero poder entender a esa madre. Y al niño....”

Habla el pediatra del Equipo, dice que recibe demandas excesivas y por cuestiones banales desde la medicina... “Antes, caerse, llorar un poquito y seguir jugando...y ahora se juega en presencia de un adulto y si se cae hay que llevarle al médico y que asegure que está bien”.

La coordinadora devuelve que tiene que ver con la dependencia, y Nombra - sin entrar - otros indicadores de la subjetividad de hoy: fractura de la

temporalidad, dependencia, fracturas en los vínculos...habría que hablarlo mas, pero señala que está muy normalizado: “la gente tiene clara la queja de ser como somos, pero muy negada la causa de por qué somos como somos”. “Es una suerte que estemos tan desarrollados, es incuestionable “se vive mejor”, pero a partir de ahí aparece la queja, mas que nunca.”

“Primero quíteme el niño incordio, pero no se meta conmigo” (de lo mío, no quiero cambiar nada)

Aquí, en la escena, en el edificio, la queja adquiere otro estatus, el que escucha es

alguien con muchos estudios, Hay varios comentarios, dudas, el grupo está en tarea, están elaborando, como sopesando cuanto pueden fiarse de lo que se les dice y cuanto pueden eludirse:

Hablan del Informe Lalonde, y de que ya allí se decía que los determinantes de la salud están fuera del sistema sanitario____Si, exacto, pero la resolución se le da a los profesionales sanitarios, se le dice “ocúpese Vd”…; De hecho nadie mas se ocupa...¿donde mejor para quejarse? Otros comentan que esto sale muy caro, alguien apunta informar del coste de los servicios, con facturas informativas como hacen algunos hospitales.

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Se señalan desde la coordinación otra vez las relaciones mercantilizadas, el riesgo de mercantilizar, es peligroso si lo que la sociedad va buscando es el ajuste económico...”ojo! Si de verdad se quisiera mejorar la salud hay cosas que se harían distinto...”

Hablan del tabaco, como ejemplo...Está montado así “Socialmente interesa una persona rota” Con esto la coordinadora inicia una devolución de los profesionales ante el sujeto

roto en un sistema mercantilista que naturaliza ese sujeto roto por intereses económicos: a los profesionales esto nos duele, y nos rompemos nosotros también; nos moviliza y tenemos que atender al roto.

Es necesario primero ser conscientes, si no leemos el problema no podemos ver la solución. Y duele verlo. Hay que ver lo roto para ir encaminando soluciones. Soluciones que no van a venir del sistema.

(Así promueve ilusión profesional no ingenua)

“Tenemos la posibilidad en pequeñas cuestiones de la vida cotidiana, acciones concretas que, por ejemplo, eviten dependencia. Sentir que ante una sociedad mercantilista que precisa un sujeto roto no estamos por ello. No me resigno. Me reta más. Y no me roba capacidad de reparación y cooperación. Tenemos capacidad de actuar y autonomía; con un buen diagnóstico. Ahora tenemos que pasar por el dolor de sentir el sujeto roto”.

Con esto realiza una lectura y legalización de ansiedades grupales.

En la sesión de la tarde retoma el sujeto roto, “no vamos a resolver la vida”

(lo liga con el momento formativo) y se desanuda de la omnipotencia, lo que atenúa posibles resistencias en estos momentos iniciales

“…Decimos “se vive mejor”, pero hay ciertas cosas que están muy naturalizadas. Han dicho Vds “antes se tenían unos modelos” como si ahora no los hubiera. Y sí lo hay.

Hay un modelo muy preciso de subjetividad. Es importante poderlo nombrar. No podemos trabajar con un modelo abstracto, “la persona” es así o asá...Las personas concretas viven, enferman, se vinculan de una manera u otra. Luego podremos ver una estrategia metodológica u otra (en grupo o sin grupo, el médico o la enfermera, aquí o en otro sitio...) Pero primero tenemos que ver que el sujeto que la sociedad busca tiene unas características particulares. Que no quede en lo anecdótico. Si no, esto tan preciso que Vds dijeron queda en lo anecdótico, un comentario… Si comprendemos la vulnerabilidad del sujeto de hoy, entendemos que va a enfermar de unas cosas y no de otras... Según el sujeto se vincula, se relaciona, sufre de unas cosas o sufre de otras.”

“Este es un tema, el tipo de modelo que articula la sociedad de hoy,

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Y el otro tema es pensar en lo social no como algo exterior: lo macro social forma parte de lo de dentro.”

Y enlaza con otra exposición temática fundamental, el desarrollo de la subjetividad humana,

4. EL DESARROLLO DEL APARATO PSÍQUICO HUMANO: “Quiero traerles algunas cuestiones, de cuando nace un bebé, un cachorrito, la cría

humana. La humanización se construye. No la tiene cuando nace. Quién le adjudica la posibilidad de humanización es el adulto que le cuida. Según se le coge, se le mira, mi niño, con los atributos de lo humano. Ver un poco como es ese proceso.

El ser humano recién nacido es bastante indefenso. Necesita bastante auxilio de los otros para sobrevivir. Y la indefensión se constituye en un punto fuerte, pues en esa indefensión radica la posibilidad de humanizarse, al necesitar tanto de otro. El otro no es solo la mamá. Son los adultos primordiales que van a satisfacer sus necesidades. Plantea su cuidado con altos grados de omnipotencia: el niño pasa experimentar altos niveles de seguridad a altos niveles de inseguridad (pasa de llanto desesperado a la placidez más absoluta cuando es alimentado o tranquilizado). Pasa de la impotencia a la omnipotencia.

La atención repetida de su necesidad va haciendo sentir más seguridad, y menos inseguridad: Así va adquiriendo la capacidad de resistencia a la frustración, que está relacionada con la capacidad de espera. (Que veíamos que falta en la descripción que se hizo antes al caracterizar la subjetividad de hoy). Eso se alcanza cuando la mamá le satisface; le muestra que la teta no está pegada a él, le va “desilusionando” (en el buen sentido de la palabra). Así se va aprendiendo, a medida también que la madurez de su cuerpo le va permitiendo ir haciendo solo, lo que antes necesitaba le hicieran, en un camino de sucesivos desprendimientos, que es lo que caracteriza el proceso del crecimiento (Cucco M, 1975 ver referencias 14, 18…) Vemos que no es que la mamá busque la frustración, la realidad lo hace: tiene que esperar un poquito, la mamá opera una separación. ”

Sorpresa. Atención. El grupo está totalmente prendido de la explicación. Tal vez en estos temas aceptan la autoridad de la coordinadora como experta. Explica un poco más:

Primero la mamá le confirma la (fantasía de) omnipotencia. Pero luego se tiene que separar de la omnipotencia para que se haga potente. La omnipotencia lleva a la impotencia. Si se queda pegado no hay crecimiento

Crecimiento: camino de sucesivos desprendimientos, en función de nuevas capacidades adquiridas hacia la autonomía. ¿Cual es el nivel adecuado en cada paso, de prendimiento y separación? Está claro en el embarazo, el momento del parto es claro, tiene que salir afuera. Otros desprendimientos no tienen tan clara la fecha, (¿cuando separarse del chupete, dejar el biberón por la cuchara, lavarse solito la cabeza...?) Cada paso supone un paso de independencia en el camino de hacerse adulto. Los padres, dejándole su lugar, vamos teniendo también el nuestro.

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El primer día de vida: La coordinadora muestra en la pizarra por medio de un recurso didáctico específico el inicio y la sucesiva complejización del desarrollo psíquico humano, resaltando como humanizante la distancia entre la necesidad y la satisfacción, que es ocupada por el deseo:

“En ese trecho de tiempo el niño recrea esas huellas mnémicas de la toma anterior. Igual que hacemos nosotros antes de comer. Si la cosa va bien, si no es inadecuado por exceso o por defecto, dándole su lugar en el proceso de humanización, sin obturarlo.

Esta brecha se va complejizando con las sucesivas y diversas impresiones y va armando un nivel de representación simbólica � que da lugar al pensamiento. Señala en el esquema, donde ha dibujado una espiral inscrita en la grieta entre deseo y satisfacción, esa espiral es el pensamiento, atravesada por un vínculo que lo hace posible”.

Señala que…”el pensamiento está unido al deseo; es una especie de estrategia para conseguir lo que necesito”. Pensamiento como estrategia. Esto es la base del pensamiento científico. Es la base, y no tiene límite por arriba, está abierta la espiral. El pensamiento científico es, o debería ser, la estrategia para conseguir lo que se necesita, resolver la necesidad, resolver la vida”.

Señala que esta estrategia está atravesada por un vínculo humanizante. “Esta parte no se puede hacer solo. Y los vínculos no son solo necesarios en la infancia; los necesitamos toda la vida, para seguir creciendo”. Aquí falta algo de la exposición que no registré

Permite la comunicación y es lo que nos hace construcción colectiva con otros. Esto es diferente de verlo desde una teoría de la interacción:

“Vinculo como matriz central. Siempre en una matriz grupal”. “Hasta en una (toda) relación bicorporea es tripersonal” (E. Pichon Rivière) “Por eso hay que entender de grupos, no solo para “hacer grupos”, cuando vamos a

usarlos como dispositivo de intervención” “Yo digo que el grupo es la matriz que nos construye como sujetos” “También es ese lugar de neo-génesis, donde nos reconstruimos”. “Son todas estas cuestiones claves:

• vínculo • separación • cómo la separación articula el lugar de lo simbólico • y produce la subjetividad. Esta surgió en el ser humano e implica otra vivencia

de la autoconservación, diferente de otras especies animales. El ser humano no cuida la vida “a cualquier precio”, la conservación queda sujeta a otras características”

5. EL PROCESO DE HUMANIZACIÓN HOY

Vinculo, matriz fundante, capacidad de espera, todo esto está muy roto en el sujeto roto actual. Está roto en cuestiones fundantes del proceso de humanización.

Veamos, pongamos ejemplos: Como ejemplo describe la preparación cuidadosa

de un taller de recreo para los niños mientras los padres asisten a una Escuela de Padres. Se ha trabajado con los monitores la importancia de tomar bien al niño, en la puerta, y habla de los indicadores de cómo se hace la separación: me voy a escondidas -� no se hacen bien los duelos. No se aguanta que lloren � ¿no te quieres quedar? Lo llevan a un supermercado a comprarle algo. También recuerda los indicadores que se repiten en los grupos cuando hacemos la escena de la visita: no se le quiere frustrar. La frustración necesaria para crecer.

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Retoma la exposición: esto (alude al recurso didáctico anteriormente utilizado, la grieta

donde se articula el pensamiento) en el sujeto de hoy está muy fino. Como no se quiere frustrar, se deja en la inmediatez, sin espera. Se promete una omnipotencia. Magia de no frustrar que no es verdad, es una magia de omnipotencia. Es verdad, a esa parte que Vds decían antes llamaban alma, o espíritu o subjetividad, se le puede dar mas o menos vuelo. Vemos que el lenguaje cada vez es mas reducido, menos palabras. Lo cultural que decían antes, las bibliotecas...Si hay una lógica que dice que lo tienes todo... La sociedad de consumo te lo da todo. Va al dibujo y representa como una V fina y con techo. Esto, señala, te inhabilita para conseguir estrategias. El techo se debe a favorecer:

• la pasividad • dárselo todo resuelto, sin esfuerzo • estar quieto, recibiendo (el pensamiento se arma haciendo)

Como el ejemplo de los guaraníes, ante la posibilidad de apretar el botón del cassette para escuchar música, pero entonces dejan de hacer música: Actualmente está todo hecho, en Internet el rincón del vago donde están hasta los apuntes, es la apología del “no esfuerzo”. Y esto cercena la capacidad de investigar. Señala que este techo, (con grietas...algo pasa)

Supongo que con eso muestra algo menos irreparable La coordinadora desgrana las características básicas de los indicadores predominantes de la subjetividad actual…

Al tener el sujeto menos capacidad representacional � Impulso. Y cuando hay descontrol de los impulsos, tenemos el Síndrome del niño Hiperactivo. ¿Y

eso que es? ¿Es que todos son hiperactivos? ¿Quién lo corrige? � Aparición de conductas de agresividad � ahí tenemos el problema de la violencia. Y una vez generado todo esto, (que viene de donde hemos señalado): ¡Trabaje Vd. con el chaval de 14, con actos violentos y que no tiene casi nivel representacional! Si se puede, puede hacerse una tarea terapéutica, pero el sujeto ya está bastante deteriorado, precario, roto.

Con baja capacidad de espera, se necesita la inmediatez “las cosas las quiero ya”. La

alteración de la vivencia de temporalidad � inmediatez se conduce al stress. Falta la idea de proceso. No esfuerzo.

Todo ello condiciona una situación en que el lugar del otro se desdibuja. Antes hay que

afianzar ese lugar. El individualismo conduce al aislamiento y a la soledad. Vean como ejemplo: Nunca como hoy ha sido tan difícil hacer pareja. Hacer un vínculo

implica un esfuerzo. Es precioso, pero es un trabajo, hay que ir negociando muchas cosas... Hoy hay parejas como islas, en las que se cohabita, pero no se convive. Hoy a menudo no se puede sostener un vinculo de pareja; no se puede sostener a un hijo; hoy propositivamente hay cada vez mas gente que decide no querer tener hijos. Yo respeto como opción individual, pero me preocupa como opción social. No hay sostén de vínculos.

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Vuelve al esquema teórico de la construcción de la subjetividad: “Toda esta riqueza, podemos buscarla con menos fragilidad. Todos tenemos conflictos, pero hoy hay distintos (mayores) grados de vulnerabilidad. La subjetividad de hoy es pragmática y funcional. “No me discutas” “no me compliques” “no me líes” “Tu, tu idea y yo la mía”: negando la posibilidad de pensar juntos. Eso conduce a un pensamiento fragmentado.

Un paréntesis: En ello influye también mucho la fragmentación de la imagen y la preeminencia de lo visual. De eso los publicistas saben mucho. Y esto crea incluso criterios de realidad. Hoy nuestra principal fuente de información es en realidad virtual.

Vuelve a lo de cómo sostener “…un vinculo que a uno le permita... ...por ejemplo, la sexualidad. Con una subjetividad de afectividad límite el sujeto puede

desestructurarse. Si la sexualidad hoy es “acting”, ¿como trabajar la anticoncepción. Si no hay intercambio...”

Para ver que todas estas cosas nos afectan para trabajar la salud. No dice que haya que volver a la represión: “No digo volver atrás. Pero señalo que hoy no

sostenemos un sujeto. Ese sujeto pragmático,.. se queja...”

Yo debí dejar de observar al grupo prendida en la claridad y elaboración de la devolución. La coordinadora debió sentir al grupo demasiado impresionado porque señala:

No lo digo para impotentizarlos: Yo he inventado métodos (*) para trabajar con esto, y se pueden hacer transformaciones: y los adolescentes vienen los domingos a las 5 de la tarde, deseosos de tener un lugar, se han puesto de nombre R.I.S. (Reivindicando Identidad Social).

Inicia un giro en la exposición hacia

6. LOS PROFESIONALES Y EL SUJETO ROTO... “Claro que se puede trabajar teniendo en cuenta todo esto: les das identidad y elementos

de análisis (a esos adolescentes). No significa que nos cambiemos ahora de profesión. Es un cambio en la forma de mirar al otro. Es diferente mirar a esa mujer de la lista como mujer pesada que mirarla como rota � genera un entendimiento distinto”

Todo este tiempo hay un silencio expectante, intenso,

(*) Este grupo fue coordinado por Mirtha Cucco que es también la cradora de la Metodología de los ProCC y quien ha diseñado los principales recursos metodológicos utilizados en los mismos. Considero por ello innecesario por repetitivo citar y referenciar con su nombre los aportes conceptuales y metodológicos descritos en esta parte del trabajo: que recoge prácticamente en exclusiva exposiciones temáticas de la Metodología ProCC que suponen algunos de los aportes originales de esta autora.

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muy atentos, ojos como platos, silencio elaborativo

La coordinadora expone en forma de relato el caso de Doña Florita(*), y el rosario de estrategias que en aquel otro grupo propusieron los médicos para dilucidar

“…¿Qué hacemos con Dª Florita? • “Decirle que no le pasa nada, que ya la hemos hecho de todo” “y ella entonces

se cambia de médico” • “Yo la cito en programada. Pero vuelve” • “Como sé que lo que quiere es ir a los especialistas, pues, para no discutir, la

mando al especialista a la primera” • “Yo la mandaría a Salud Mental” • “Yo les mando a una asociación de mujeres, que he visto cerca de aquí. No se

lo que hacen, no he entrado nunca, pero a alguna mando” Pero cuando les preguntamos por la clase de malestar que tiene: ¿Pero le pasa algo?

Entonces los médicos respondían a coro: Si, pero ese no es nuestro problema”.

En el grupo hay, mientras la coordinadora está hablando, movimientos, risas, comentarios. Parece ansiedad. ...Les suena doña Florita...

La coordinadora pregunta al grupo: “¿Por qué molestan las Doñas Floritas? � Es por la impotencia, por la sensación de

impotencia que generan en le profesional. “A mí deme Vd un cólico, o una neumonía, ¡que maravilla!”. Y es que desde los registros, desde la epidemiología, no figura...no viene el sujeto roto...si no hay una categoría donde situarlo � molesta, satura y les amarga a Vds. el día.”

Veámoslo. Pero primero hagámonos una pregunta, por lo menos: ¿son pesados o les pasa algo? Hay que ver que les pasa. __ “Y ahí estamos perdidos”, contestan,

Refiriéndose a entrar a los problemas personales y la situación familiar de los pacientes, La coordinadora lee el emergente:

“No tires del hilo”. Claro, si tiras del hilo, sin estrategia, es peligrosísimo…

(*) Este personaje fue caracterizado en el desarrollo y análisis de una escena de consulta, en otro grupo de médicos con metodología ProCC, y se le puso el sobrenombre de “la de los especialistas” y “la mujer Boomerang” (en alusión a que, portadora de quejas malestares y demandas que a los médicos resultaban imposibles de satisfacer, la mandaban al especialista, pero ella, como el boomerang, “siempre vuelve”)

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Aquí la coordinadora identifica lo que ellos traen, de su vivencia diaria, lo nombra, lo recoge, lo integra con lo que está diciendo, con lo que tranquiliza y aumenta su credibilidad y la confianza del grupo.

En el imaginario social..., hagan una encuesta: Mujer poli sintomática � problemas en su casa. Tirar del hilo sin estrategia, y ver si podemos o no podemos hacernos cargo? � te lleva la mañana. Y al final sin saber que hacer � al final te sientes peor. Te llevas sus problemas a tu casa.

Yo digo que determinadas orientaciones son de todos los profesionales: dos cosas de

roles masculino y femenino. Dos cosas de cómo se desprende un hijo. Pensar que no entramos en nada es irreal. Quien viene ya porta el problema. Inunda la consulta. Necesitan hablar. Nombra como posibilidad, aún señalando que sabe que no es fácil, la posibilidad de trabajar en las salas de espera...

La escucha que da el trabajo en grupo es útil para limpiar el síntoma, depurarlo. Cuenta

un ejemplo con consulta de pediatría en Argentina, trabajaron primero la sala de espera. El niño sin límites lo invade todo, lo vieron ustedes en la escena de la consulta de pediatría: la consulta está invadida, la madre tiene un cierto regocijo a mostrarle al pediatra lo que ella “padece” todo el tiempo...

Problemática de la normalidad supuesta salud. Es posible trabajar desde ahí. Pueden

hacer una reunión los pediatras con los papás con lo que es crecer

Actitudes corporales más distantes...ya se les ve cansados...

La reforma de la Atención Primaria, está muy bien en el papel, pero se enemista uno con lo que le trajo: hablan de equipo, de diagnóstico de la situación de salud, ínterdisciplina, trabajo comunitario, consejos de salud...y uno se eriza de rabia, porque está quemada la alternativa. Si estuvieran en el modelo anterior, aún se podrían quejar. Ahora, con todo tan bonito, ya se pueden quejar menos. Y que esto se hizo queriendo…

Pero estas grietas que da la letra de la Atención Primaria, metámonos por alguna grieta.

La estructura da para eso. Es verdad que seguramente estamos peor ahora, atrapados al tener lo nuevo que se pide, y estamos peor que con lo viejo. Sin posibilidad de quejarse, de reclamar...

De este modo no continúa con la crítica a la realidad de la Atención Primaria (que facilitaría la resistencia defendiendo un discurso idealizado), y al mismo tiempo la ejemplifica con

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algo contundente de indicadores:

“Como le pasa hoy a la mujer. Una vez conseguida la independencia económica, liberada, cargada con doble jornada, o vacía de hombre y de hijos, no sabe bien de que quejarse, ya se lo dieron; está frustrada, pero se dice, bueno, las cosas son así. Pero siente que el camino andado ha sido un poco estafa...”

La coordinadora inicia una transición, el paso a trabajar la escena de la visita en la segunda parte de esta sesión de la tarde:

“Vamos a poner la lupa en una dimensión de lo familiar, para tener algún elemento: son como “perlas” que sirvan para pequeños cambios en los vínculos � supera individualismo � ejercicio de construcción de la cooperación � no hay salud individual sin salud colectiva � hay que trabajar la red social: A la mujer de mediana edad, ¿que se le puede decir?: es diferente decir:

• “sal, distráete, estás encerrada en casa”. (esto es ofensivo, aunque sea dicho

con la mejor voluntad) • En cambio, es fundamental saber que lo que le pasa tiene relación con

un modelo de familia, que dice que la mujer al casarse y formar una familia pierde los amigos, las relaciones y hasta el buen tipo...deja de ser una para diluirse en 4 o 5. “Si, ahora te encuentras sola, hay que hacer un esfuerzo para vincularte, a lo mejor retomar con una amiga...” Así explica como es distinto de decirle que salga a distraerse, que es lo que tenemos en la boca. Vendrá menos al centro, hablará en otro sitio...

Y todo esto tributa a evitar que nos quememos No buscamos hacer catarsis de lo quemados que estamos � sino trabajar la

contradicción diaria. Sin voluntarismo.” Alguien del grupo aporta que “La sociedad tenía que promover cosas”

Interpreto hay un emergente de preocupación por lo enorme del problema del que se está haciendo insigth, y desde el idealismo suponer que los poderes deberían hacerse cargo... La devolución no permite engañarse, a nivel macro, pero vuelve a conducir a lo micro...

Del sistema hegemónico no esperen gran cosa. Señala que incluso es probable que se implementen recursos para ello, lo que es peor, porque “Ya te lo dan”, y Está vacío.

Yo quiero dejarles dos cosas en el día de hoy:

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La idea del sujeto roto Y la de que se puede reparar

Un sistema mercantilista se ocupa de las necesidades que generan beneficio; no esperemos que el sistema arregle al sujeto roto. Es un trabajo propositivo el que se realiza para romper al sujeto y promover un sujeto vulnerable. No nos va a dar los mecanismos para reparar. El estado es ya casi una empresa privada. Lo digo para rearmarnos, no para resignarnos. Somos muchos.

Sitúa la situación global de lo económico: 4000 millones sobreviven con menos de tres

dólares diarios. Y la cuarta parte de ellos, con menos de 1 dólar al día. El 4% del dinero de las mayores fortunas mundiales servirían para atender las necesidades de alimentación, salud y educación del tercer mundo. Datos oficiales.

El desarrollo de la sesión continuó con el planteamiento de la escena de la visita(*). El

análisis pormenorizado de esta parte no se considera relevante para el presente trabajo. Hay que señalar que se repitieron los IDP que aparecen sistemáticamente en esta sesión, sin que haya observado particularidades específicas por el hecho de tratarse de profesionales (profesionales sanitarios).

7. LO TRIANGULAR. EJERCICIO DE LA AUTORIDAD LOS PILARES BÁSICOS

DE LA SALUD MENTAL (Algunos IDP del grupo familiar analizados mediante el recurso de la escena de la visita)

La dramatización se realizó sin resistencias y con elevada atención y implicación, igualmente los comentarios habituales sobre la consigna dada a la niña: “que fuera pesada”.... y la sorpresa al ver las convocatorias a “venir al medio”, que fueron enumeradas por la coordinadora en una lectura totalmente diferente de la escena antes vista y comentada por el grupo. Se produjeron momentos de elevadísima atención, sorpresa, implicación, silencios elaborativos y supongo traslado de sus implicaciones al campo personal y profesional

Quiero resaltar que me parece determinante en la devolución de la escena el que se explicitase desde la coordinación lo que es una necesidad evolutiva de una niña de 5 años:

Lo que es un elemento de análisis de primer orden para un grupo de padres toma aquí además (las proporciones irán con la verticalidad de cada uno) un significado añadido desde lo horizontal, como grupo de profesionales en un curso de formación: desde un caso práctico, en un momento importante de insight, sin apenas fisuras para la resistencia... ayuda a tomar conciencia de las carencias que como profesionales (*) Escena de “la visita”: juego dramático que pertenece al diseño habitual del Programa de Escuela de Padres, y otras intervenciones ProCC.

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tenemos en cuanto a criterios para orientarnos en lo “psi”, con las que sin embargo operamos a diario. Señalar esta cuestión, y la posibilidad de disponer de unos criterios emanados de lo teórico y del estado de los IDP hoy, en abordajes formativos breves, destinados a profesionales de campos con formación bio y que tienen que tratar con la subjetividad, desde una asignación social de expertos omnipotentes; señalo que esto tiene que ser una de las claves de cualquier actividad de sensibilización en el campo de la AP, ya que implica señalar y plantear el abordaje de una carencia clave y además no percibida.

A continuación se describe la EXPOSICIÓN que enlaza los conceptos de necesidad, espacios, limites y ejercicio de autoridad, a partir de la escena de la visita, detallando el hilo conductor de la exposición teórica de lo triangular, y después como en el momento de integración se enlaza todo ello con lo visto previamente del sujeto roto y los profesionales

La coordinadora desarrolla el recurso metodológico: resume lo que salió en la escena y los

comentarios, para oponer después la lectura diferente que planteamos, y mostrar la contradicción.

“Los niños o están en medio o no se puede con ellos”. Lo avala haciendo que recuerden los soliloquios, en los que se veía el desconcierto total

en la niña....los adultos que ni siquiera pudieron cumplir la consigna de plantearse tener un rato de adultos. Lee las “convocatorias”, llamarla al medio....en fin la escena y su análisis se desarrolla en este grupo como en todos los grupos ProCC

Señala que ESTO SE REPITE EN 1000 VECES que se hace esta escena, en todo tipo de

grupos... Varía quienes son las visitas, donde van apareciendo emergentes de lo real (parejas homosexuales y gente suelta...antes era otro matrimonio). Pero la escena y las convocatorias sale lo mismo desde hace mas de 25 años que llevamos haciendo esta escena. Esto alude a que es una situación que trasciende un problema personal.

Hay un mandato social consensuado como normal: Con los niños se hace esto. Tenemos una muestra de enorme significación. Y Ojalá cambie. Pero el indicador hoy es

este. Esto significa como se están marcando hoy los lugares de la triangulación. El ser el

tercero. Uno de los pilares básicos de la salud mental. Uno es la base de la narcisización (autoestima) que tiene que ver con la cuota necesaria

de amor por si mismo. Esto se arma desde la relación con otro, que me tiene que dejar un espacio, ya no darme todo, y así se va armando en un camino un proceso de sucesivos desprendimientos.

El otro es enseñarme, dentro del triangulo, cual es mi lugar; como en la escena la niña necesitaba que le aclararan su lugar cundo ellos, los papás estaban con la visita. Le corresponde al niño ser el tercero excluido. Pilar básico de la salud

Y hoy esto, desde la propuesta social hegemónica, está alterado. Y se nota en situaciones como la que vemos. Niño jugando tranquilamente que se pone pesado cuando su mamá habla por teléfono.

Con este ejemplo remacha antes de que surja alguna objeción resistencial, con un ejemplo ubicuo y contundente, que avala la

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veracidad del concepto aunque nos sorprenda y duela.

“Son situaciones claves para la salud mental y están alteradas. Se puede reparar. En los demás y en uno. Con uno o con 17 años (del hijo). Pero si echamos balones fuera, pelea entre el hombre y la mujer, regañar al niño...El problema es si no lo leemos. Si lo naturalizamos: “esto es tener hijos” “los niños son así”

Afirma que “todos podemos tener un problema con un límite, pero hay cosas que hay que

saber”: Lo explica mas despacio, abordando una exposición sobre lo triangular desde lo teórico, una vez que el grupo está completamente en tarea, atento y respetando el lugar de autoridad y saber de quien les habla:

“El niño de tres años tiene por su madurez resueltas autonomías básicas, motricidad fina para manipular cosas, control de esfínteres, lenguaje...Se da cuenta de las diferencias chico /a, miran, curiosidad sexual. Juegan a los médicos, a las profesiones, imaginan lo que serán cuando sean grandes.”

“Los niños perciben una relación muy intensa entre los padres, aunque no vean. Vivencia

grande de exclusión. Hasta de adultos nos cuesta imaginar a los padres. El niño percibe una unión entre ellos � soy el 3º excluido. Y, ¿eso es bueno? O ¿es malo? “

“En principio me molesta. Me lo aguanto ¿si o no? ¿Cómo puede averiguarlo? � Metiéndose al medio. Si cuela, es que ser el 3º excluido es

malo. Si no cuela, y me colocan en mi lugar, excluido, con un buen límite � voy aprendiendo que la exclusión no es mala.”

“Por ejemplo, el niño se mete en la cama de los padres. La madre por la mañana dice “no

me di ni cuenta” Papá se va. Hoy la mamá se v a la cama del niño. Visita de los padres = ser unos pesados. El niño tiene que estar “conquistando” ese lugar inadecuado, en una pelea desleal, separando dos adultos. Y si lo va consiguiendo � mas importante se vuelve conservarlo.”

“Y los padres dicen: “era tranquilo y se volvió cabezota” “Es que puede conmigo” � (le confirma que “va bien”) El niño necesita realmente comprobar. Siempre en vilo. Él sabe que el padre le puede.

(así 5 días, y al sexto quiere tener relaciones sexuales y el niño va fuera)”. La coordinadora va exponiendo como esta posición (tolerancia y temor a frustrarle,

dejarlo en medio...) dificulta el aprendizaje (va a la escuela mirando a los padres; no aprende los códigos de la cultura que es lo que le corresponde, anclado como está en defender un lugar entre los padres)

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Ese momento evolutivo puede también hacerse de otro modo desde cuidar el proceso, atendiendo a las necesidades del niño”. Pone el ejemplo de la niña que decía a su mascota que se quedase en casa porque este es un viaje de adultos humanos.

Fue bueno poner un ejemplo de niña ya formada en criterios de espacios saludables, mejor que un ejemplo de padres; que el grupo podría querer boicotear, entendiéndolo como receta, desde las ansiedades (como padres) de este momento clave.

“La necesidad de aprender a frustrarse en el buen sentido de la palabra. Proceso en el que el niño siente como sus padres le guardan las espaldas, y él tiene toda su energía para aprender. La pelea la tiene con sus iguales, no es una pelea desleal. El proceso de triangulación es aprender el lugar adecuado en cada momento adecuado. Afina el instrumento de cada uno, y así suena mejor la orquesta”.

Enumera los criterios de autoridad, y lo que la desmiente, Y pasa rápidamente desde los lugares en la familia y lo personal, donde se hizo el insigth y dieron credibilidad a lo que se les ha planteado, al plano profesional y la consulta, donde se juega la tarea formativa, acercándonos al momento de cierre (Dejar profundizar al grupo en lo personal habría sido inadecuado para la tarea, y más en momentos de cierre)

8. IMPLICACIONES PARA EL ROL PROFESIONAL “Si no se dan dobles mensajes, justificaciones, exceso de explicaciones, no entrar en

paridad, no decir las cosas muchas veces...� todo ello afianza un lugar Y esto es igual en la consulta.” La autoridad es la función que delimita los lugares en función de las necesidades de las

dos partes. Requiere tener claras las necesidades, mías y de ella, viéndola a ella, a Doña Florita, en lugar de cómo pesada, paciente problema, hiperfrecuentadora verla como mujer rota. Puede poner un buen límite que la pone en su sitio. Señala como ejemplo lo que se vio por la mañana acerca de los lugares y la autoridad, en la escena del niño y la médico.

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Resume que tenemos que: “Entender al sujeto roto. Entender lo que es un buen limite. Ambas cosas tributan a la

posibilidad de un menor desgaste profesional”. “Cuando Vds. consigan no registrarla como pesada, y le pongan el limite que le tienen

que poner � menos desgaste”. “Poner limites tiene que ver con que estos problemas los tenemos nosotros (los

profesionales) también. Derecho a tener espacios de reflexión.” “En cambio a Vds se les pide: al médico, soluciones a destajo. A las enfermeras,

samaritanas. Todo esto que hemos visto, que lo arreglemos nosotros � es importante no ser omnipotente.

Trabajando nuestras contradicciones en otro lugar, como hacemos aquí.” “Desgraciadamente el sistema sanitario es uno de los lugares donde menos se deja sentir

al profesional que tiene subjetividad. Esto genera malestares. Es mas fácil para un médico hacer una ulcera que trabajar el rol. Si su subjetividad no está puesta en el vínculo, se cae en el voluntarismo, el paternalismo, y desde ahí nos enfrentamos a la alta patología del sujeto roto.

“Necesitamos, en cambio, ser profesionales, conociendo las contradicciones, trabajando la subjetividad del otro; sabiendo que nos atraviesa a nosotros también.”

Momento de integración evaluación y cierre

Como integración se plantea un ejercicio (texto por subgrupos, todas las palabras

empezando con la misma letra) con la consigna de hacer: “... como un informe de los marcianos y algo de conclusión o alternativa. Diferente de

decir “paren el mundo que me bajo” o un derroche de quejas. La coordinadora ya les adelanta que : “Quejas hay una larga lista, son ciertas, no se

inventaron nada. Pero dejar una luz de alternativa, que nos reencuentre con alguna ilusión profesional. Luchar contra una subjetividad que nos quieren hacer precaria (referencia a las exposiciones temáticas). Entender la demanda de forma diferente. Ajustar un poco mejor lo que piden y lo que podemos dar en el edificio...”

Después de leer los textos de cada subgrupo, creativos y comprometidos, se hace una Devolución final acerca de la “…necesidad de los espacios de reflexión, que tributan en

espacios de esclarecimiento, y es muy importante sostenerlos: Necesitamos ratitos para pensar juntos. Lo de hoy empieza y acaba. Seminario que es como una vuelta que es camino pero no empieza ni acaba el camino. Pone en la tesitura de cual es el siguiente paso. Escucharnos en rueda final.”

Los emergentes de la rueda final aluden a lo aprendido, en un cambio de perspectiva

y a sus implicaciones en lo personal y lo cotidiano:

- “Plantear cosas de una forma diferente a como antes las pensaba” - “La reflexión sobre uno mismo y las cosas no tiene límites. Se perfilan

mejor las cosas. Parece ajustar mejor en cada vuelta” - “Pensando en pacientes concretos. Poner límite y no sentirme culpable

por ello. Soluciones mágicas para el lunes...Reflexionar....El triangulo no solo los pacientes, también nosotros los profesionales con el paciente.”

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- “Cosas que no nos gustan. Echar la culpa. En cambio se puede intentar cambiar nosotros. Ver el problema desde perspectivas un poco distintas…”

- “Creía que el problema era de ellos y ahora vemos que nosotros somos también parte del problema”

- “(Gente que te ataca en la consulta). Tener la tranquilidad, la espera. No viene contra mí”

- “Sábado diferente, lunes realidad. Creo que intentaré adecuarme a la realidad”

- “Cargar pilas para el día a día” - “Pensé en el lugar y la trampa en que hemos estado metidos: el

paternalismo. Con los de arriba y con los pacientes. Situarte de padres: es una trampa. Dificultad para poner limite.”

Devolución final: La coordinadora recoge algunos de los emergentes enlazándolos con los aspectos a resaltar de los aprendizajes alcanzados por el grupo en este taller:

• Relaciones mercantilistas, cuestiones de poder • La realidad no depende solo de nosotros • No impotentizarnos, entrar a pequeñas cosas • Importante darse cuenta de cómo nos daña ser paternalistas. Trabajar la

subjetividad, que el otro se haga cargo, no tengo que ser yo. Si no, luego enfadados y no quiere abrir la puerta.

• El lunes será como todos los días, naturalmente • Pero saber que el que viene cargado no viene contra mí. Poner un límite de

otra manara. No tensionarnos. • Y que no nos enemisten entre nosotros. Cuestiones de equipo • Lugares para pensar y comentar lo que se habla en el café

Conclusiones obtenidas de esta actividad

Este ha sido un taller muy largo, y muy intenso, con muchos contenidos y momentos significativos, emergentes valiosos para ser considerados. Al objeto de este trabajo sirve como una referencia para la propuesta de intervención, por lo que resumo a continuación el hilo conductor, más manejable que la precedente “in extenso”.

También son de máximo interés los momentos de planteamiento temático, y su respuesta grupal desde lo dinámico: Como señalaba al presentar esta actividad y su interés al objeto de esta investigación, queda así recogido un conjunto coherente de material teórico central a la concepción teórico-metodológica de los ProCC, cuestiones básicas de “lo psicosocial” muy novedosas y valiosas para los profesionales de AP, en forma de exposiciones y devoluciones, así como su respuesta desde la dinámica grupal que da cuenta de los obstáculos epistemológicos y epistemofilicos que aparecen en los grupos del medio sanitario. Todo esto argumenta la propuesta de intervención e implementación, buscando por donde entrar con más facilidad y perfilar el hilo conductor

RESUMEN DEL HILO CONDUCTOR DE ESTA ACTIVIDAD, (Útil como referencia para la propuesta de intervención)

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Escenas vida cotidiana profesionales Dejar tiempo (largo) de comentarios, dirigidos a confrontar lo que les pasa con lo que

los otros ofrecen, señalar la contradicción. Y cual es la necesidad. El sujeto está roto, como hipótesis Se caracteriza ese sujeto roto, tras las caracterizaciones de los usuarios que hicieron

en las escenas y los comentarios siguientes Ejemplo de la escuela, el docente, otro rol profesional que va de la ilusión y la hermosa

tarea al desgaste profesional y las dificultades de cumplirla, fracaso escolar. Se inicia la devolución, partiendo de un comentario sobre roles masculino-femenino,

señalando lo que son roles asignados: “No naturalizar, son roles asignados. Nos construimos, nos recreamos”

Planteamiento temático sobre la subjetividad, el aparato psíquico. Una vez visto y elaborado el sujeto roto. tenemos que trabajar con el sujeto roto. Nos

produce malestar. Es por la impotencia: No tiene categoría epidemiológica donde meter al sujeto roto, pero trabajamos con él a

diario Tenemos que saber lo que les pasa. No para hacer grupos Solo para entender “no entrar en nada” es irreal, el sujeto ya porta el problema, trae el malestar. Vds se lo llevan a su casa, ya se lo están llevando O se enfadan, no me lo cuente, Hay que saber cuatro cosas todos los profesionales de Dos cosas de roles masculino y femenino Dos cosas de desprendimiento Los grupos, lo que sucede es la escucha que produce “limpian” el

síntoma. Trabajar la NSS. Hay mucho posible. Algo posible La Atención Primaria tiene mucho de reforma pendiente. Quemó la alternativa. Hay

grietas. Pero le pasa como a la mujer liberada (usa como cierre de la crítica al modelo reforma de AP que desde fuera se lo aceptan regular). Ya no se puede quejar tanto.

Escena de la visita, Ver las convocatorias. Las necesidades evolutivas de una niña de 5 años. Lo triangular. Estar excluido ¿es malo? Muestra como uno de los pilares básicos de la

salud mental están seriamente alterados. Autoridad. Buen limite. Importante en la familia y en la consulta. Entender al sujeto roto. Darnos cuenta de

que nos pasa a nosotros también Espacios de reflexión. Trabajando nuestras contradicciones en otro lugar, que no sea el

café o el pasillo. El medio sanitario, de los lugares donde menos de deja a los profesionales sentir que tienen subjetividad.

Si su subjetividad no está puesta en el vínculo, caemos en el paternalismo y el voluntarismo, y encima hay que trabajar con el sujeto roto. � Desgaste.

Necesitamos: Ser profesionales Conociendo las contradicciones Trabajando con la subjetividad del otro

Sabiendo que nos atraviesa a nosotros también, que los profesionales tenemos subjetividad y está puesta en el vínculo

Ejercicio de integración: muestra que integraron y les dio potencia Rueda final Devolución tras la rueda final: No ingenuo. Potencia. Pequeñas cosas. Lunes igual.

Saber que el que viene cargado no viene contra mí.

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ANEXO 6 ANALISIS DEL PROCESO GRUPAL (cuarto grupo: intervención en curso)

Seminario con médicos de Familia

Desarrollo y aspectos metodológicos

1. Se realiza una demanda de “algo de formación destinado a médicos de AP” y me intereso por su seguimiento, aunque sea en la distancia, pues se realiza en otra ciudad y no puedo asistir al proceso.

2. Comentarios en conversación telefónica con el coordinador de la actividad acerca de la preparación de la charla informativa; de ese modo recojo información sobre la demanda y el proceso de implementación realizado. Le aporto también mi conocimiento y mi opinión acerca de la Atención Primaria actual. Señalar que en esa opinión están incorporadas las conclusiones que he ido obteniendo en las intervenciones ProCC realizadas en este ámbito y que he descrito en la Tesina como estudio retrospectivo (anexos 1,2,3)

3. Entrevista (telefónica) acerca de como fue el desarrollo de la charla informativa, y se comentan posibilidades para la programación del Taller, específicamente la conveniencia de entrar por los malestares y el desgaste profesional, mejor que por la necesidad de desarrollar lo comunitario en AP

4. Entrevista personal con el coordinador del Taller, tras su realización. 5. Escribo en un documento la síntesis de la información aportada en el proceso

hasta entonces, y lo remito al coordinador para contrastarla. Incluyo el análisis personal que yo realizo de todo ello, para compartirlo.

6. Realizamos una segunda reunión con el equipo coordinador del Taller (el coordinador y la observadora) para recoger información mas detallada sobre el desarrollo del mismo, e incorporarlo a este trabajo de Tesina64. Se trataría metodológicamente de una entrevista en profundidad (modalidad enfocada), focalizando en el hilo conductor del taller que coordinaron, y las reacciones y emergentes grupales asociados que aparecieron.

7. Coherentemente con el interés de los presentes y el objetivo final de nuestro encuentro, (abandonando ya los roles de entrevistadora y entrevistados) en la parte final de esta entrevista se hicieron comentarios compartidos que apuntan al foco indagatorio de esta Tesina y a perfilar propuestas de intervención.

8. Así, partiendo de la actividad que se estaba analizando, leyendo lo dinámico y revisando el hilo temático, se obtienen CONCLUSIONES que puedan considerarse propuestas para la intervención ProCC sobre el rol profesional con médicos de familia.

Como resultado de todo este proceso, expongo a continuación los aspectos más significativos. NOTA SOBRE EL FORMATO(*) (*) Utilizo en todo el registro grupal la letra cursiva para los trozos textuales del discurso del coordinador o la observadora recogidos en la entrevista; y la letra redonda para el relato de la entrevista y mis preguntas y aportaciones en la entrevista.

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Caracterización de la demanda Demanda de formación recibida desde una Dirección de Atención Primaria, dirigida a

los médicos de familia. La demanda se centra en poder incluir en la oferta de cursos “algo de comunitaria”, ya

que “aquí no se hace nada de comunitaria”. La persona que canaliza la demanda señala que no espera demasiado de los resultados

ni asistencia entre los médicos, porque siempre los médicos le piden que “les dé cursos de medicina”, y protestan cuando les propone otras cosas. Sin embargo ella considera que, desde su papel de Responsable de Formación, debe ofertar cursos de comunitaria, en concordancia con el Programa Docente de la Especialidad. Se recurre al Centro Marie Langer por considerarlo como “expertos en trabajo comunitario”, y se conoce por referencias el Taller realizado previamente y que he descrito (segundo grupo)

Se oferta un curso de 6 horas (sesión única). El objetivo de la actividad sería pues de “sensibilización pura y dura”. Al aceptar la tarea se acuerda realizar previamente una charla informativa. 1. Fase de Implementación de la actividad. La charla informativa Convocatoria institucional desde la Responsable de Formación Sin observador. No conozco el nº exacto de asistentes. Había médicos y mayoría de enfermeras. Estuvo presente tanto en la informativa como

en la sesión la Responsable de Formación que había hecho la gestión de la demanda.

Como emergente el coordinador me señala que las enfermeras se identificaban con el Trabajo comunitario, lo reconocen como una tarea propia de su rol, que les corresponde y dicen que ya realizan; los médicos lo sentían ajeno y lo reconocían abiertamente. El coordinador notó en este grupo a los médicos más receptivos a la propuesta que las enfermeras; éstas consideraban que de comunitaria ya saben y ya están haciendo cosas. Los médicos, contrasta la necesidad y el asentimiento grupal con verbalizaciones en la rueda final de que “no se puede”, y que hacer o aprender mas cosas es utópico.

Al final de la charla informativa se anotaron 16 personas (sin datos de cuales de ellos vinieron finalmente al taller), al parecer todos eran médicos.

2. Fase de Ejecución de la actividad

� CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO Al igual que en los registros grupales precedentes, utilizo un formato de párrafo diferente para separar los comentarios referidos a lo dinámico del proceso grupal (reacciones, actitudes corporales y expresiones desde lo preverbal, comentarios de emergentes significativos…)

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Acuden al Taller 12 personas. Son 10 mujeres y 2 hombres. Unos son fijos y otros no; la mayoría son veteranos, y

tienen mas de 10 años de práctica en su Centro de Salud. En general son profesionales entusiastas

Todos los profesionales son médicos, muchos no han sido convocados por la charla informativa, sino posteriormente a ella. Les llega la información por la Responsable de Formación, que también está presente. Ella trasmite un mensaje del tipo de: que viene un experto en Trabajo Comunitario, que viene a llenar un vacío formativo (Nunca lo hemos hecho): “Te invitamos a un Taller de 6 horas para ver la existencia de metodología de trabajo comunitario que puede ser aplicado en AP”

Llama la atención la total ausencia de enfermeras, y este hecho hace reflexionar sobre la existencia de IDP diferentes en ambos colectivos (médico y de enfermería) respecto a la práctica profesional, el rol y las actitudes hacia lo comunitario, sí como la necesidad percibida de formación y espacios grupales de reflexión.

La homogeneidad o diversidad de un grupo respecto a roles profesionales condiciona evidentemente el hilo conductor y los aspectos dinámicos respecto a los graves conflictos de roles que suelen vivirse en los Equipos de Atención Primaria. Realizar propuestas con abordaje uni o multidisciplinar es uno de los dilemas a que nos enfrentamos al plantear formación en Atención Primaria, y por el momento pienso que debe ser valorada en cada caso dependiendo de la demanda, las cuestiones institucionales y los objetivos de la tarea docente concreta. En este caso la composición del grupo se determinó espontáneamente desde la charla informativa, resultando un grupo homogéneo de médicos (aunque la convocatoria fue a profesionales de AP)

� MOMENTO INICIAL

Emergentes de la rueda de expectativas

� Se quejan de que “Siempre somos los mismos los que venimos a estas cosas”. Se percibe cierto desánimo.

� Quejas sobre la sobrecarga asistencial, falta de tiempo para hacer nada mas, “todo el día metidos en la consulta”

� Detectan problemas en la consulta que “no se sabe que hacer con ellos”, que relacionan con la esfera psicológica y la atención de los problemas personales de los pacientes, y señalan la satisfacción de los pacientes cuando su médico tiene escucha hacia esos problemas, pero el profesional en las condiciones reales de trabajo dicen que “no se saben reconducir”

� Ven lo comunitario como algo totalmente ajeno a su práctica real, Pregunto si es que lo consideran como algo que deberían hacer y que se pospone por las circunstancias, y que acaba convirtiéndose en utópico: No, menos aún – algo que fue utópico, ya no se concibe la posibilidad y se ve como un resto, algo pegado al título de médico de familia, ajeno a su practica, completamente disociado. A ellos les interesa, les gustaría hacer... si el mundo fuese diferente...

El coordinador hace una devolución del objetivo del taller: señalando que “no es utopía, es viable, existen métodos eficaces. Incluso sin aumentar el esfuerzo, por el contrario, disminuye el esfuerzo al mejorar la calidad asistencial, y disminuir la carga”.

Imagino que es una promesa demasiado difícil de creer, yo propondría hablar de no

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quemarse y entender mejor lo que les llega a la consulta, y reconducir algunas cosas...

� DESARROLLO

El coordinador comienza la exposición hablando de Alma Atta. Como hitos importantes, que se pusieron en marcha entonces, en donde se proyectaron con gran entusiasmo ambiciones de cambios importantes en la atención sanitaria.

En el grupo: Sonrisas escépticas, nostálgicas, algunas desafiantes La observadora señala que sintió desde la contratransferencia que todo el trabajo grupal, (ella lo atribuye a trabajar con colectivos de médicos )- es muy duro; que se siente que en cuanto se empiezan a abrir un poquito y a mover algo...surge la resistencia: cuando están siguiendo el contenido, elaborando cosas de ellos...integrando cosas... y de repente...es cerrarse, aparece el desencanto : pero esto es utópico, imposible.... Percibe mucha resistencia a ilusionarse...y (¿de nuevo? ¿otra vez?), probablemente porque los términos propios de la concepción de AP están vacíos de contenido y desprestigiados, con una práctica médica que no se ha transformado y se masifica y les sobrecarga. Creo que los profesionales a menudo se irritan cuando se sacan estos términos de APS porque sienten que con ellos se les aplasta, de hecho este es el discurso institucional actual de los Servicios Sanitarios para pedirles que aumenten la productividad, disminuyan los costes y soporten la sobrecarga creciente... Y la observadora encuentra que acaban contagiándole un poco esa sensación, dice: “es muy duro trabajar con grupos de médicos”,

Coordinador continúa refiriendo el hilo de la exposición): “Donde estábamos, donde pensábamos ir; que proyectábamos en el 78, y que tenemos ahora: Y entonces es demoledor: está claro...es como...el fracaso. Está claro: Aquello fracasó. ¿Por qué? ¿Por qué las ideas no valían? ¿O porque no se puso suficientemente el empeño? Y entonces doy unas explicaciones de porque fracasó, no fue porque la gente no lo intentara, con convicción, ni que no intentara hacerlo bien; No fue porque las ideas que planteaban sean ideas que no valgan. Son otras las causas. Sino por que había un vacío teórico y metodológico, que no basta con marcarse fines, hacen falta métodos.

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Pregunto por la respuesta y la actitud del grupo, “Tampoco estaban escuchando algo que no supieran ellos de antes.”

Pregunto específicamente por su respuesta ante el “aquello fracasó”. Me extraño de

que lo escuchen con naturalidad,... “Eso no hubiera salido en ningún caso estando las enfermeras, pero estando solo los

médicos...” Y señala que no hubiera hablado de fracaso con esa contundencia si hubieran estado las enfermeras presentes, puesto que eso está en el centro de la reivindicación de su rol. Mientras se hablaba de esto, ellos estaban indiferentes. El coordinador piensa que a los médicos veteranos decir que la propuesta de cambio que fue la Atención Primaria fracasó no les atenta al rol y no surgen grandes resistencias.

“Ellos sienten que su caballo de batalla es a nivel social, y cuando topas con lo

social...pues como lo social es lo inabordable, lo inmodificable...y que de todas formas nos afecta... (¿qué va a hacer el médico de familia para modificar lo social?) Lo social como un monstruo enorme, al que no se le puede meter mano.......

“Y sin embargo lo social si que afecta al médico de familia...y eso lo tenían todos muy claro: La función social que cumple el médico de familia como tamponador, como amortiguador de contradicciones sociales”

“En la charla informativa se había hecho el recurso de Juan y Maria (*) y estaba muy clara la influencia de lo social en sus consultas, saben que tienen una demanda que tiene que ver con problemas sociales, con contradicciones sociales, saben que pasa en sus barrios, el paro que hay...”

El coordinador refiere lo que habló para introducir el concepto de Normalidad Supuesta

Salud, que no le pareció que se entendiese bien en el grupo: lo macro y lo micro, el dilema del cambio total y el cambio parcial, y la Psicología social como una fuente científica útil...

“...quería señalar la posibilidad de intervenir y hacer pequeños cambios, sin salirse del rol y sin salir a cortar la calle con pancartas a la puerta del centro de salud, cambios en lo micro. Que es de lo que yo vengo a hablar. Y entonces es ahí donde sale lo de las Normalidad Supuesta Salud, y lo de que es la Vida Cotidiana como objeto de estudio e intervención.”

De todos modos ahora piensa que no lo diría hasta después de haber trabajado el concepto de NSS,

...comentamos sobre los posibles puentes temáticos para introducir el concepto de NSS. Comento que en otros grupos con médicos de AP se entra a la NSS al hablar de la problemática cotidiana, y de lo que te agobia...y de

(*)Recurso metodológico específico de la Metodología ProCC acerca de los roles asignados al hombre y la mujer

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que el docente se propone trasmitir algo para destensar un poco, por lo menos para que no se enfaden con el paciente, para que no se quemen...En otros grupos no se nombra Psicología Social pero la coordinadora se ha presentado como psicóloga y se le escucha como que viene de otra ciencia. Por lo tanto creo que esa introducción temática depende (además del titulo por el que ha entrado la demanda) también de la figura profesional que les habla:

Comentamos la diferente escucha de los grupos de sanitarios de los contenidos y

nuestras propuestas según lo asignado a la profesión desde la que les habla el coordinador del grupo, aun con contenidos temáticos similares, según le consideren que les habla desde fuera o desde dentro de su propio rol.

La exposición continuó señalando como dentro de esos vacíos teóricos y metodológicos

está el conocer el modo de vida, está el tema de las concepciones centradas en la enfermedad y pregunta al grupo que herramientas se tienen frente a eso: el grupo habla de medicina integral, de crear un buen clima, empatía, entrevista, se habla de la relación medico paciente. La lectura del coordinador: “O sea que está todo centrado en lo bio y el profesional que se sale un poquito de ahí, van un poco hacia a lo psico, en el sentido de la empatía, de cuidar el clima de la entrevista, lo psicosomático...pero sin que en ningún caso sirva...” El coordinador señaló Todo esto parece ser insuficiente... y esta situación sí que genera sobrecarga y desgaste...”

Preguntada la observadora refiere que el grupo estaba en este momento mas sensible

a lo social que a lo psico, que recibía mejor lo que puede ser la NSS que la obligación de ser empático con cada uno de los pacientes... y señala que hacían patente la contradicción (que tengo y que me piden: te doy de lo que tengo: a mí pídeme de talonario, pídeme recetas o tráeme enfermedad bio):

“...o sea que ellos sí se enteraban de lo que estábamos diciendo, que ellos eran conscientes de que vivían esas contradicciones dentro de la consulta, y que desde ahí mostraban que es mas fácil entender al otro desde lo social que desde el esfuerzo, que lo viven como carga y como esfuerzo, de tener que ponerme empático contigo...”

Comento que igual que al profesor le alivia saber que maneja un grupo y tiene que saber cosas de grupos, y no tiene que hacer una atención psicologizada-personalizada de todas las historias de los 30 niños que tiene en el aula...)

Este ejemplo puede ser útil y induce menos resistencias que los del propio rol profesional

Ven lo costoso, sobrecarga y desgaste, de como los que quieren ir un poco mas allá de lo bio se estrellan con lo psico, con lo psico de esa manera.

Porque lo social les está metiendo a presión un montón de malestares que si lo abordan desde una pseudo-psicoterapia sin...

¡Claro! Como que piensan: Pero yo, ¿ahora en qué me tengo que convertir? en el psicólogo de todos estos? Y además aquí que se puede venir todos los días si quieres...se te satura la consulta con los ocho primeros...

Se observa que tema de lo psico y de la Salud Mental, que cada vez se les pide mas, y en las expectativas lo decían. Cuando hablan, yo creo, de lo comunitario... la atención integral, la atención integral para ellos es quedarse en lo psico.

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Se concluye que es un emergente importante (creo que un verdadero IDP de los

médicos de AP, pues encaja con otras lecturas de la AP que trascienden este grupo):“...el que quiere hacer algo mas se mete en lo psico, y entonces hace terapia... tienen que hacer cosas de salud mental...cada vez mas saturados y sobrecargados. En cambio el ver lo social y el mirar el modo de vida...

que lo conocen pues trabajamos sumergidos en él, y no lo nombramos mas que cuando individualmente recortamos un caso problemático y decimos “esto es un problema social”,

…descarga de la tarea imposible de atender desde la sumatoria individualizada de la diversidad de lo psico..., que niega las cuestiones comunes y las dificultades del rol al separarlas de su raíz social.

Y que el grupo entró con facilidad en las escenas de la NSS, “...Fue totalmente fácil”, La observadora pensaba que podrían surgir resistencias a entrar porque dijesen ¿y esto qué tiene que ver con nosotros..?,

Coordinador “...pero nada de eso, e incluso fueron liberadoras para ellos, disfrutaron... descargaron...fue casi catártico... Catártico, en el sentido de que se veía patentemente como ellos están en contacto con esa cotidianidad, pero en los modelos mas tradicionales, mas clásicos...”

El coordinador y la observadora traen algunos elementos significativos de los emergentes, y sus relaciones con su propio rol como profesionales.

"...Pero es que las escenas las bordaron... ¡que pasada!...una era la pescadera que estaba en la pescadería, pero es que la pescadera, ¡parecía una pescadera de verdad! Pero es que tu no sabes como le vendía el pescado, como le tentaba....cómo le... Y es que la que hizo de pescadera era una de las que mas participó, de las más implicadas...y es que era...un ama de casa.... era

“... que era una madre...una madraza...se veía... ¡el mismo rol! O sea, el mismo rol de la pescadería es el que tenía con los pacientes en la consulta...en la familia. Era su forma de... Venga, te voy a dar este pescado...que ya verás que bien te va a venir...

Era el mismo rol...O sea, el tipo de mujer del materno-paterno-filial, pero evolucionada, que trabaja...Que trabaja de lo mismo: hace de madre. Y que finalmente estaba....que lo llevaba muy resignadamente...

Que organizaba de maravilla! Porque vamos...yo no sé como lo hacía... Que organizaba todo... pero lo hacía

...con una gran sobrecarga, pero que no era consciente de la sobrecarga que tenía... Se comenta la sorpresa de que el grupo reprodujera en las escenas elementos de

modelos totalmente materno-paternos, Y como...ellos también se sorprendieron de eso.

Vamos recorriendo los emergentes (los IDP de la NSS) que fueron saliendo en la

escena del parque que tiene diferentes subescenas, dentro de la escena grande, y está la embarazada que va hacerse la ecografía...el grupo de adolescentes que están sentados en un banco (en el recreo del instituto, de repente se abre la puerta y salen media hora), y luego están los jubilados. Y se hace primero la de la pareja embarazada que va a coger el autobús, y vas como enfocando y activando diferentes subescenas...

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A efectos del objeto del presente trabajo, una propuesta de intervención con médicos, omito los emergentes que aparecen en las escenas de la vida cotidiana (salvo lo ya señalado respecto a la forma sacrificada y sobrecargada de asumir el rol de médica) y me detengo en los emergentes que destacan, referidos por el equipo coordinador, en las 3 escenas que se relacionaban con su situación cotidiana: las dos escenas de consulta y la reunión de equipo.

“...un emergente muy patente que traen ya cuando entramos en lo médico ( era una

madre que visita al pediatra muy preocupada por su niña.., y luego otra con un postinfartado)....Es el de: “a ver que hace con él”...”a ver que hace con ella” y la queja...y “Cuídele” “Dígale que se cuide” “Dígale usted, Doctor”

Eso: “Dígale, Doctor”, y....”Aquí se lo traigo” Eso, y a ver que hace con él, porque es que yo no puedo con él Aquí se lo traigo y “dígale doctor”

Eso, y a la niña igual: Dígale, dígale. La madre, sin la posibilidad de tener ella criterios, límites y eso, y como que le lleva a la pediatra para que la pediatra le ponga limites y le ponga...

Evidentemente en la propuesta de intervención hay que trabajar límites con los

médicos, La observadora señala que es patente “... en lo que traen de la población - como que

tiene mas autoridad la pediatra, tiene mas autoridad el médico y como que eso es lo que les llevan a la consulta, lo asignado al médico...pero asignado y asumido muy desde el rol de cuidadoras y desde el rol de madres”:

¿desde el rol de madres? ¿Es desde lo personal, o desde el rol asignado al médico (de Atención Primaria ) y los atravesamientos institucionales? Los roles asignados se asumen con particularidades de la propia subjetividad, pero son roles sociales

“...Lo mismo en la escena de la consulta de la adolescente con la madre, Y luego la mujer que va con el hombre, el postinfartado,...que va de madre también...”

“En la escena, la pediatra le dice “tranquila” a la madre, “hazle caso a tu madre” a la niña...ahora vemos...todo está bien... la intenta tranquilizar desde las buenas maneras, de haberla mirado para decirle que todo está bien...”

Y luego otra escena era de un Equipo de Atención Primaria, para conseguir la ISO

(referencia a las normativas de calidad total que se aplican en muchas Instituciones y Servicios)

Supongo que saldrían las cosas que se mueven en los equipos...los malestares Si, pero....era sorprendente que la resolvió...la que hizo de Coordinadora la resolvió

muy operativamente... pero mucho, mucho-mucho... al principio todos protestando...Y ella se puso firme, poniendo a cada uno en su sitio, diciendo esto nos fastidia, esto no se qué...contuvo, pero esto hay que hacerlo. Y pon-pon-pon”

Señalo que asumió el rol de una coordinadora con experiencia y... “¡Eso es! ¡el rol! La que hizo el personaje de coordinadora lo decía, le sorprendía lo

fácil que le había supuesto entrar ahí, ella siempre está en el otro lado! ella mismo... alucinaba, y los demás....te vamos a tener que poner de coordinadora porque pa-pa –pa ” y no les dejó....vamos, ni meter baza...”

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El coordinador del taller dice:”... yo pensaba que no iba a salir, que no... “A mi me sorprendió, como indicador, que es que... ¡Lo tenían tragao! Todo el mundo tragó...

“Si, si, el sentimiento era como de protesta pero...protestar y a regañadientes...pero la protesta del niño obediente:”

Si, yo también creo que eso es un indicador. Se apunta que si en el grupo habido enfermeras hubiera sido diferente... "...se lo

pelotean y nadie lo asume...pero aquí...oye...chu chu chu y todos tragaron” La entrevista se acerca ya al cierre. Retoman como resumen: “...La frase que salía era “te lo traen” “Te traen al postinfartado” “Te traen al

adolescente” “Te traen al abuelo”... Y la mujer como centro, y cuidadora.., que organiza a todos los demás. Hicieron comentarios tras las escenas y el coordinador presenta en la devolución el concepto de Normalidad Supuesta

Salud, al que se le llama también “Normalidad supuesta enfermedad”, juego verbal que muestra como la NSS satura las consultas asistenciales de los sanitarios, apuntando al convencimiento cotidiano de los profesionales de que la demanda que gestionan no es enfermedad, sino supuesta enfermedad;

“...Y que ante el vacío metodológico patologizamos los malestares de la vida

cotidiana...O se trivializan...o se patologizan” La observadora repasa el hilo de la devolución: “No hay interlocutor válido..., das la

definición de salud como algo mas colectivo, como la mayor o menor capacidad que tiene la población para enfrentar las contradicciones, leer, enfrentar y resolver...”

Y la situación grupal: “...la reflexión del grupo era, eso, que impactaba pero que es real que habían visto su papel... que tienden a patologizar...”

“...La medicalización de los malestares lo entendieron rápidamente...” La observadora rescata del registro una frase: “sabemos todo esto” Lo lee como:

”Todo esto ya lo sabemos porque lo comunitario nos interesa mucho”. Y yo también ahí les veía como diciendo, “Y ahora ¿que?” Pidiendo una receta mágica”

Apuntaba la ambivalencia, ven conceptos, se clarifican cosas, pero hay ansiedad.

“...Necesidad diferente de demanda....Y eso es algo que devuelves...” “...Y esto les genera mucho, la diferencia necesidad y demanda es un concepto que les

sirve mucho...les clarifica cosas...” “...Y también rescatas... que la respuesta estaría en... Como que no trabajar en el

trabajo individual de la consulta con la mujer de cincuenta y tantos con determinada situación, determinada queja...¡Grupos! Si, si, mujeres...o postinfartados...y...un equipo con los mismos criterios...

Ahí es nada! Grupos y equipo!

Y esto levantó muchas ansiedades...

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¿Y ahora tenemos que ser coordinadores de grupos...y tenemos que saber de...? y entonces ahí se plantaron con una resistencia, como que no estaban diciendo nada que no estuvieran haciendo ya desde lo individual

Les propongo (a los entrevistados) si no les parece mas adecuado proponer como

herramienta los IDP que el dispositivo grupal: “No, en vez de grupos, � indicadores. Ahora, la Escuela de Padres, como gente que somos...los médicos somos gente, que no ha reflexionado nunca sobre esto...”

El coordinador recuerda “...El enganche había surgido con el tema roles, hablando de

la mujer, si había cambiado o no había cambiado la mujer...Y se fueron a lo personal

Tratamos de analizar esta resistencia, considerando la composición de este grupo: “Claro, porque era un grupo de mujeres, progres, después de trabajar en el

progresismo 20 años y...” “...Y están trabajando la problemática de la mujer...pero la suya...su rol de mujer.” Apunto que “...esta metodología, yo creo que siempre nos engancha por lo mismo...a

nivel de las tripas...desde lo personal, y entonces desde ahí...confías o no confías, te dejas o no te dejas, entras o no entras...Entonces...los profesionales tenemos un modo de...Los grupos que he visto de profesionales...es como que aprenden supuestamente para trabajar las necesidades de la población, pero sintiendo dentro en lo personal esas mismas necesidades, pero completamente negadas... y era evidentísimo que su interés en los cursos era aprender para ellos. Por ejemplo, en un grupo de profesionales que recuerdo, eligieron el programa mas difícil de realizar en el terreno, que era el de Escuela de Padres (porque es el mas ajeno a su formación, para el que necesitan adquirir mas conocimientos y recursos metodológicos…mucho más que, por ejemplo uno de mujeres, climaterio o cuidadores), y sin embargo decían “vamos a Hacer Escuela de Padres” ... y era evidentísimo que lo hacían por enterarse, como a la “chita callando”, de los indicadores del grupo familiar...O sea, “a mi me lo dicen para que lo diga a otros, (como profesional) pero yo los aprendo porque tengo en mi casa la tostada...”

Desde lo personal, que como profesional tengo negado La observadora asocia los grupos de profesionales y los IDP, “…con los grupos de

padres con una problemática específica que reclaman lo específico, y desde la metodología se entra por lo general, esperas que ellos se resistan pues no es esa la demanda que hacen; y luego entran a saco en lo general...y cuando vas a trabajar lo particular les da un susto de muerte...”

Recuerda los emergentes que salen en estos momentos: La presión de lo asistencial Que lo de poner etiquetas no resuelve, es como dar la pastillita Que tal ves si escuchan lo cotidiano...pues como que les puede servir, o puede

resolver... Si, pero ahí están haciendo un acto de fe ¿no? Pero que eso, que no tenemos ni herramientas ni tiempo. Como que “Bien, vale. Esto

lo podemos ver, pero no tenemos tiempo, ni tenemos herramientas” Y no tienen tiempo de aprenderlas

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Claro. Y además creemos que eso no es competencia nuestra,

Hay resistencia, se ve la NSS y como afecta a su realidad, pero no creen que se pueda cambiar la práctica. La resistencia me parece explicable:

Pero bueno, es que... ¡uno se tiene que ir a su casa con algo!...es que...Si el taller estuviese planteado como una sensibilización a un curso que se nos ofrece de 60 horas...pues entonces a lo mejor no te dicen eso...pero sin embargo...el tío este se va y ya está! ¡Esto se ha acabado! Pues evidentemente es verdad: no tienen herramientas ni se les están ofreciendo...

Sin embargo lo bueno es que cuando se hace lo de mirando por la ventana...entran sin ningún problema

Y entonces es cuando dijiste lo de Necesidad y demanda: decodificar la demanda en necesidad, pero ¿con que código? ¿Donde están...herramientas que permiten descodificarla?

Y también eso de que no es una cuestión de mas recursos y de mas tiempo...que es cuestión de decodificar demandas. Que cuando uno tiene el clic de saber de que me está hablando...digo bueno...pues a esto no le puedo dar respuesta...pero igual a esto si....Les preguntabas si ellos pensaban que con mas tiempo y mas recursos iban a resolver estas cosas...de la NSS...y contestaron que no.

� MOMENTO FINAL

Estaban encantadas, emocionadas. Aparece tanto el “cuanta razón tienes” como el “yo no lo veo, esto no es aplicable”, surgió también un cuestionamiento fuerte, que el equipo coordinador le perece de forma reactiva. Y entonces alguien del grupo le dijo que a él si le parecía aplicable...se le contestó desde el mismo grupo.

Se nos acaba el tiempo de la entrevista, la observadora me lee rápidamente la rueda final, y añade algunas explicaciones desde la contratransferencia,:

o “muy bien desde lo ideológico pero ¿en la practica qué? No vamos a

hacer grupos y en la consulta individual ¿que hacemos?...” (Un poco remitiéndose al bueno, bien, vale: yo ahora voy allí y ¿qué hago?)

o “No contribuir a empeorar mas ...”(bueno, igual lo que podemos hacer es no empeorar mas las cosas, no medicalizar la situación cotidiana, igual entenderla, que tomen conciencia de que no hay una solución rápida, como que ellos también son conscientes de que les piden la pildorita que...ellos están igual pidiendo )

o “Idea interesante. ¿Hasta donde podemos intervenir si lo social nos machaca? Y yo ¿que hago?”

o “Esto se puede aplicar aunque no sea en nuestra praxis” o “Traducir demanda en necesidad” o “Los indicadores diagnósticos nos pueden ayudar a intervenir

individualmente...”

Y los elementos de la devolución final del coordinador:

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- cuidado con disociar la teoría de la práctica: no se pueden separar.. - hay una ideología detrás de la vida cotidiana, y esta se organiza conforme a

ella. - Los IDP nos recolocan en otro lugar de escucha - También nos pesa el rol profesional

Conclusiones obtenidas de esta actividad o La observadora percibe en el grupo mucha resistencia a ilusionarse...y

encuentra que acaban contagiándole un poco esa sensación, dice: “es muy duro trabajar con grupos de médicos”.

o ¿Ilusionarse? Ellos pensarán: ¿de nuevo? ¿otra vez?. Me parece importante

considerar que los médicos de familia tienen (o tuvieron) a menudo una actitud entusiasta hacia su práctica, y elevadas expectativas hacia sus posibilidades reparadoras, seguramente excesiva para las condiciones en que tienen que ejercerla, y las características de su formación. No me parece extraño que se muestren reticentes cuando se les vuelve a hablar de “Alma Ata y la Atención Primaria” probablemente porque los términos propios de la concepción de AP están vacíos de contenido y desprestigiados, con una práctica médica que no se ha transformado, y se masifica y les sobrecarga. Creo que los profesionales a menudo se irritan cuando se sacan estos términos de APS, porque sienten que con ellos se les aplasta, de hecho este es el discurso institucional actual de los Servicios Sanitarios para pedirles que aumenten la productividad, disminuyan los costes y soporten la sobrecarga creciente...Ellos saben que por el momento no hay motivos para la ilusión profesional, la actitud escéptica es una defensa generalizada y bastante comprensible…

o La sensación contratransferencial de resistencia, de dificultad de trabajar con

grupos de médicos, supone un aviso a la consideración cuidadosa de lo dinámico. Como es característico de esta Metodología, los IDP (generales y específicos del medio sanitario) orientan al equipo coordinador en el planteamiento de los contenidos temáticos, y el modo de hacerlo, atendiendo cuidadosamente lo dinámico. Formación, supervisión y trabajo interno del equipo coordinador son requisitos necesarios. La investigación permanente, a medida que se realizan y evalúan más grupos, enriquece la propuesta por incorporación de nuevos matices en los IDP.

o La concepción de Atención primaria, “Aquello fracasó”. Es peligroso hacer una

afirmación así, aunque en el relato del coordinador refiere que el grupo de médicos lo escuchó indiferente, y suponga que sólo es una afirmación demasiado fuerte para las enfermeras. Aunque es cierto que en el colectivo de enfermería de APS es más central, y fuera previsible una mayor resistencia a esa expresión, la resistencia puede aparecer en cualquier profesional que se sienta vinculado con dicha concepción, también médicos. Y más inadecuado que la aparición de la resistencia, es favorecer o aliarse con la impotencia, que cierra la posibilidad de transformación, una vez que desde la coordinación se exprese con naturalidad y franqueza que “aquello fracasó”. Aunque a continuación señale que se debe a deficits en la implementación, creo que es

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mejor hablar de retos, necesidad de seguir afinando el rol, cosas pendientes…etc. mejor que hablar de fracaso en la concepción de Atención Primaria.

o Los médicos que pasan consulta saben que lo social genera múltiples

malestares que llenan sus consultas, y que no se sabe luego como sacar. Con referencias – o mejor con recursos metodológicos específicos de la Metodología ProCC – a estos malestares “que lo social mete a presión en la consulta del médico” es fácil conectar y avanzar en un aprendizaje no disociado (teoría/ práctica)

o Hablarles de disminuir el esfuerzo es una promesa demasiado difícil de creer,

yo propondría hablar de no quemarse y entender mejor lo que les llega a la consulta, y reconducir algunas cosas...

o Utilidad de nuevo de los ejemplos de los profesionales de la educación; y que lo

social es mas clarificador que tratar de entender lo psicológico desde lo individual, los problemas y la forma de ser de cada paciente…

o La interpretación desde la coordinación de si un emergente grupal se relaciona

con factores personales de los integrantes del grupo (en función del género, la edad u otros factores) o con IDP específicos no considerados plantea un área de incertidumbre. Asumir el rol de médicas como el de madres puede ser “irse a lo personal”, y también el intento de asumir, sacrificada y resignadamente, el papel - en solitario - de reparar y sostener la salud de la población. Y esto es una asignación social (Véase Mirtha Cucco, op.cit.: “Paradigmas…”1999) al sistema sanitario, en el que la Atención Primaria es el primer nivel de contacto.

o “Te lo traen” y “dígale doctor”. El malestar del profesional cuyo rol asignado le

lleva a la sobrecarga y el circulo de omnipotencia/ impotencia. Sin herramientas para leer y decodificar (y solo así hacer una pequeña modificación desde lo micro) los malestares que trae quien le consulta, que se producen en lo social y se les da una lectura desde lo individual (y medicalizado)

o NSS y Normalidad Supuesta Enfermedad. Concepto les es útil, y ven la

medicalización de esos malestares…que conduce directamente a la sobrecarga del sanitario y el aumento de la demanda y la dependencia por parte de la población. Y que lo que se hace habitualmente con esos malestares es trivializar o patologizar.

o A menudo esta Metodología nos engancha por la credibilidad de sentirnos

decodificados desde lo personal. Pero los profesionales tenemos dificultades para reconocer lo subjetivo. Y a veces en los grupos de profesionales sanitarios, parece como que aprenden _supuestamente para trabajar las necesidades de la población _ pero sintiendo dentro en lo personal esas mismas necesidades, pero completamente negadas... y es claro que su interés es aprender para ellos: Interés en la metodología, desde lo personal, que como profesional tengo negado.

o La propuesta de hacer grupos, formarse en una nueva propuesta metodológica

grupal. Cuando se analiza la NSS y sus malestares ellos los han percibido con claridad, y son conscientes de su magnitud: en el grupo había insight pero

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también ambivalencia, que se vuelve franca resistencia cuando entienden que la propuesta que se les hace es hacer grupos con esos pacientes. Pienso que la propuesta de hacer grupos a los médicos es inadecuada en actividades de sensibilización, o en actividades formativas breves, puesto que les deja impotentes a corto (y medio) plazo, casi inmediatamente después de que se ha producido el primer esclarecimiento… Antes de eso hay que presentarles los elementos de análisis elementales, los IDP que se trabajan con la población: “En lugar de hablarles de grupos como solución a esos malestares…proponer una propuesta formativa breve que incluya los elementos temáticos de la Escuela de Padres, “como gente que somos...los médicos somos gente, que no ha reflexionado nunca sobre esto...”

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