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El Dr. Miguel Ángel Lorenzo especialista en rehabilitación de la dirección médica de Contingencias Profesionales de Ibermutuamur, expone en esta ocasión un programa de ejercicios, que completan el tratamiento de rehabilitación y favorece la recuperación en los procesos de la región del tobillo.

Programa de Ejercicios

en la Rehabilitación de la

Patología del Tobillo

TRIBUNA MÉDICA

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La patología del tobillo, en sus diferentes formas de presentación (afectación ósea, articular y/o partes blandas), constituye un motivo frecuente de consulta médica en los Servicios de Rehabilitación, alcanzando porcentajes que oscilan entre el 8,5 y el 10% del total de procesos remitidos para tratamiento específico.

Evidentemente, no todos los procesos patológicos de la región del tobillo precisan el mismo tipo de tratamiento, ya que éste variará en función de la gravedad de la lesión inicialmente sufrida y estará asimismo condicionado a diferentes factores como la edad del paciente, el sexo, su actividad laboral habi-tual y la existencia o no de otras patologías asociadas.

Dentro de la patología del tobillo, son las lesiones de partes blandas las que ocupan el primer lugar, destacando por encima de todas el esguince de tobillo. Sin embargo, dentro del ámbito laboral, la patología ósea y/o articular es cada vez más frecuente (aún por debajo en frecuencia tras el esguince de tobillo), con el factor añadido de tratarse de lesiones rela-cionadas con un traumatismo de gran intensidad, capaz de determinar lesiones potencialmente incapacitantes.

Sea cual sea la lesión sufrida, y el tratamiento inicialmente rea-lizado (ya sea éste conservador o quirúrgico), resulta funda-mental la puesta en marcha de forma precoz, de un programa domiciliario de ejercicios, con capacidad para influir favorable-mente en el proceso de recuperación de la lesión.

Se considera por lo tanto necesario, complementar el trata-miento específico de Rehabilitación realizado en el gimnasio, con un programa de ejercicios que permita mantener y/o aumentar las mejoras alcanzadas por el paciente, durante su paso por el Servicio de Rehabilitación.

Estos ejercicios deben ser indicados por el médico responsa-ble de la evolución de su proceso, al cual deberá recurrir en el caso de que alguno de ellos le resulte especialmente doloroso o en aquellas circunstancias en que la realización de los ejer-cicios se acompañe de inflamación o cualquier otro síntoma que le resulte preocupante.

Es conveniente en cualquier caso, seguir las siguientes recomendaciones previamente al comienzo del programa domiciliario de ejercicios:

A. Los ejercicios deben realizarse de forma lenta y controla-da, para alcanzar los mayores beneficios y evitar la produc-ción de dolor.

B. Tan pronto como el dolor se lo permita, y siguiendo siem-pre las indicaciones de su médico, deberá comenzar el apoyo en el suelo del tobillo/pie lesionado, inicialmente con ayuda de dos muletas y según sea la evolución clínica, deberán retirarse de forma progresiva con objeto de alcanzar cuanto antes un patrón de marcha independiente sin ayudas.

C. Una vez que los ejercicios sean bien tolerados y el pacien-te tenga una marcha independiente sin ayudas, se iniciará un leve trote en el terreno, al que seguirá el inicio de carrera continua, cuya duración se irá prolongando a medida que la tolerancia sea mayor.

D. Cada ejercicio debe realizarse al menos 2-3 veces al día, intentando llevar a cabo dos series de 10-15 repeticiones de cada uno de los ejercicios que componen el programa.

E. En el caso de que alguno de los ejercicios produjera y/o aumentara el dolor o la inflamación, deberían suspenderse y consultarlo con su médico.

F. Se recomienda la aplicación de frío local sobre el tobillo tras la finalización del programa de ejercicios, así como en cual-quier momento del día en que note un dolor y/o inflamación más intensas.

Dentro del programa domiciliario de ejercicios dirigido al tra-tamiento del tobillo lesionado, destacamos los siguientes de aplicación progresiva según la respuesta clínica del paciente:

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1.- EJERCICIOS ACTIVOS LIBRES DE TOBILLO

Estos ejercicios se realizan inicialmente en descarga, esto es, sin apoyar el pie en el suelo, y deben hacerse en cada uno de los movimientos fisiológicos del tobillo, es decir, flexión dorsal (pie hacia arriba), flexión plantar (pie hacia abajo), inversión (pie hacia adentro) y eversión (pie hacia fuera).

Los ejercicios activos libres también pueden realizarse con la planta del pie apoyada en el suelo, aunque sin ejercer ningún tipo de carga sobre el tobillo.

Se pueden complementar los anteriores ejercicios libres de tobillo, con la realización activa de movimientos sencillos en el aire con el tobillo/pie, como por ejemplo, las letras del alfabeto y/o los números del 1 al 10, lo que sin duda permitirá conseguir una mayor flexibilidad en la articulación del tobillo y aumentar por tanto su capacidad de movimiento.

2.- EJERCICIOS DE POTENCIACIÓN MUSCULAR DEL TOBILLO

2.A.- EJERCICIOS ACTIVOS ISOMÉTRICOS

Se trata de realizar una contracción muscular voluntaria sin que exista movimiento de la articulación, por ejemplo, realizar inversión y/o eversión de tobillo contra una resistencia fija que impida cualquier tipo de movimiento articular.

2.B.- EJERCICIOS ACTIVOS CONTRA-RESISTENCIA

En este caso, se realizan movimientos activos del tobillo contra una resistencia dinámica – bandas elásticas (THERA-BANDS) – de diferentes colores según el nivel de resistencia. Igualmente, deberán realizarse en los diferentes movimientos fisiológicos del tobillo, y lo ideal es ir aumentando de forma progresiva el nivel de resistencia que se opone al movimiento activo del tobillo.

EJERCICIO 1

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TRIBUNA MÉDICA

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3.- EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO / FLEXIBILIZACIÓN DEL TOBILLO

Se trata de ejercicios diseñados para provocar un estiramiento progresivo de las partes blandas del tobillo, en un intento por mejorar la elasticidad de los mismos. Estos ejercicios se pueden realizar tanto sobre una pequeña altura (un escalón o un taburete) como en un suelo firme, y por lo general van dirigidos a conseguir un adecuado estiramiento tanto del tendón de Aquiles como de toda la musculatura flexora plantar del tobillo.

4.- EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN DEL TOBILLO

Ejercicios especialmente diseñados para mejorar el control postural, el equilibrio y los mecanismos protectores de la articulación del tobillo, con vistas a poder adaptarse de una forma adecuada y progresiva a las diferentes situaciones que se vayan planteando durante la recuperación de un patrón de marcha independiente sin ayudas, y que lógicamente incluyen terrenos lisos, irregulares, con diferentes alturas, etc.

Dentro de este apartado, se incluirían los ejercicios de equili-brio en apoyo monopodal (ejercicios de control del equilibrio postural sobre un único pie), con y sin ayuda (apoyándose en

una mesa o sin apoyos), ejercicios de equilibrio sobre un suelo irregular (cojín o almohada) y ejercicios de equilibrio en apoyo monopodal contra una resistencia dinámica (nuevamente con el empleo de bandas elásticas de resistencia progresivamen-te mayor).

Ninguno de estos ejercicios tiene capacidad por sí sólo, para sustituir a un programa de Rehabilitación adecuadamente diseñado, aunque sí puede considerarse como el complemen-to ideal de éste, siempre y cuando no exista ningún tipo de contraindicación médica, favorecido por la posibilidad de ser realizado de forma domiciliaria y contribuir de forma positiva en el proceso de recuperación de las patologías del tobillo.

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Propiocepción y fortalecimiento del tobillo Por Alberto Mínguez Viñambres

La orientación maltrata los tobillos ... ¿o los refuerza?. Puede que unos orientadores tengan los tobillos dañados y otros digan que, practicando orientación, los ha fortalecido. Hay opiniones para todos los gustos. En lo que sí tenemos que coincidir es en que unos tobillos entrenados son menos propensos a sufrir los comunes esguinces, sobre todo los de los ligamentos laterales externos.

La propiocepción es la capacidad del cuerpo de captar el movimiento y posición de las articulaciones. Hay unos receptores nerviosos en músculos y articulaciones que captan las tensiones y los estiramientos de estas estructuras, mandan la información al Sistema Nervioso Central (médula y cerebro) y corrigen posiciones de una forma refleja. Los propioceptores trabajan dependiendo de su grado de entrenamiento, por lo que también entran en las adaptaciones mediante el entrenamiento. El orientador debe correr por bosque, pero también realizar todo tipo de ejercicios en él, sobre todo a medida que vamos haciendo un trabajo más específico.

Todo esto se consigue con el entrenamiento adecuado y trabajando muchas formas de impulsiones sobre el suelo. El corredor de orientación debe tener buena técnica de carrera en terreno boscoso, lo cual sólo se puede mejorar haciendo ejercicios en este tipo de terreno. Es muy recomendable hacer los ejercicios de técnica de carrera sobre superficies variadas, no sólo en terreno liso y regular. Sin embargo, también es importante trabajar en terreno liso y regular en periodo preparatorio para mejorar la técnica de carrera general.

Además, es muy importante realizar ejercicios propioceptivos para entrenar al tobillo a rectificar posiciones de una manera, digamos, automática. Por lo tanto ejercicios de propiocepción y de fortalecimiento serán necesarios no sólo para los que se estén recuperando de un esguince, sino como parte del entrenamiento del corredor de orientación desde un punto de vista preventivo y de eficiencia de desplazamiento.

También hay que entender que cuando protegemos excesivamente el tobillo, vendajes (tapping) o protecciones postizas, estamos reducciendo también su entrenamiento, por esto, es aconsejable sopesar si es realmente necesario la protección en entrenamientos o es mejor relegar esta solo a las competiciones.

A continuación se exponen una batería de ejercicios que pueden servir de ejemplo para cualquiera de los casos expuestos

1.- Calentar con ejercicios de movilización del pie en todas las direcciones y sentado o tumbado describir círculos o tratar de "escribir" con la punta del pie

2.- Ejercicios de fortalecimiento. Flexión y extensión de pie apoyado en una silla o en la pared (en el dibujo no está apoyado) 25 o 30 veces por pie y de 3 a 5 series con descanso entre medias de 30" realizando el ejercicio 1.

3.- Ejercicios de fortalecimiento laterales. Con gomas (valen tiras de cámara de bici) atadas como en el esquema, mismas repeticiones que en el ejercicio anterior

4.- Ejercicios de propiocepción. Los más importantes para que

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Antes de las competiciones y entrenamientos en bosque conviene realizar ejercicios de calentamiento del tobillo para ello se puede recurrir al ejercicio 1 o también a trotar por una superficie inestable. Algunos corredores realizan este ejercicio sin atarse las zapatillas. Empezar una competición sin el adecuado calentamiento no es lo más aconsejable si tienes problemas con los tobillos. En competiciones largas hay que extremar las precauciones al final. La musculatura cansada de los tobillos, a veces realmente agotada, no es capaz de absorber las solicitaciones como al inicio y una mala pisada aunque sea leve puede acabar en esguince.

Alberto Mínguez Viñambres es Doctor en educación física. Imparte clases de secundaria y en Universidad Autónoma de Madrid. Actualmente entrena a un grupo de jóvenes selecciopor la FEDO en el centro de alto rendimiento de Madrid

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el tobillo se eduque a la hora de pisar en terrenos irregulares. Series de 1 minuto de ejercicio, 30" de descanso hasta completar al menos 5 minutos. Se necesita una base inestable (una tabla con algo redondo debajo) y se trata de mantener el equilibrio. Otro sería, en equilibrio, no extender y flexionar el pie como en el ejercicio 2, sino desequilibrarse aposta y rectificar. Si alguien tira una pelota y se intenta coger viene muy bien, si no se trataría de mover el cuerpo en cualquier dirección y tratar de recuperar la posición de equilibrio. Por último con dos bases inestables se trataría de pasar el peso de una base a la otra.

5.- Se finaliza movilizando como en el ejercicio 1 y si duele o se hincha el hielo es la mejor ayuda

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