Prof. Dr. Hugo Ramos Cátedra de Clínca Médica Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional...
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Prof. Dr. Hugo RamosProf. Dr. Hugo RamosCátedra de Clínca MédicaCátedra de Clínca Médica
Facultad de Ciencias MédicasFacultad de Ciencias Médicas
Universidad NacionalUniversidad Nacional de Córdobade Córdoba
Síndromes coronarios agudosSíndromes coronarios agudos
Clasificación de los síndromes coronarios agudos
IAM con elevación del STIAM con elevación del ST
Fisiopatologia
Adhesión firme pero reversible
Adhesión irreversible
Micrografia electronica de plaquetas discoides latentes
Plaquetas activadas, agregadas, con hebras de fibrina
Plaquetas que fluyen en forma de
disco
Plaquetas en forma de
bola
Plaquetas de forma hemisferica
Plaquetas desplegada
s
Trombosis de arterias coronarias epicárdicas
TrombinaFibrina
AntitrombinasTx litico
Antiplaquetarios
Flujo
Plaquetas
Vasoespasmo
Progresión de la lesión en el tiempo
Kloner RA, Jennings RB. Circulation 2001; 104:2981
Diagnóstico del IAM con elevación Diagnóstico del IAM con elevación del STdel ST
Infarto de cara inferiorInfarto de cara inferior
V1 V2 V3 V4 V5 V6
DI DII DIII aVR aVL aVF
Elevación del punto J >0.1 mV
Infarto de cara anterior
V1 V2 V3 V4 V5
Elevación del punto J >0.2 mV en hombres >40 años >0.25 en hombres <40 años >0.15 mV en mujeres
ComplicacionesComplicaciones
Arritmias
• Inestabilidad Eléctrica– EV, TV, FV, RIA, Taq unión atrioventricular
no paroxística
• Falla de bomba, estimulación simpática– Taq sinusal, FA, Flutter, TPSV
• Bradiarritmias y trast de conducción– Bradicardia sinusal, ritmo de escape de la
unión, bloqueos AV, bloqueos IV
Insuficiencia cardíaca aguda
• Clasificación de Killip-Kimball
• Shock cardiogénico
Clasificación de Killip-Kimball
• KK 1 No rales - no 3º ruido
• KK 2 Rales, 3º ruido, PV yugular aumentada
• KK 3 Edema Agudo de Pulmón
• KK 4 Shock cardiogénicoKillip T, Kimball J. Am J Cardiol 1967;20:457
Ruptura de VI
Robbins & Cotran, 8th ed., 2010, pp 529-587
Aneurisma y pseudoaneurisma de VI
Shah PK. Cardiology, JB Lippincott, 1987
Factores de riesgo de shock cardiogénico
• Edad >75 años• TAS <120 mmHg• FC >110 lpm ó <60 lpm• Tiempo prolongado desde el comienzo de los
síntomas
Braunwald´s, 9th Edition 2012
Tratamiento delTratamiento delIAM con elevación del STIAM con elevación del ST
Tiempos a tratamiento en IAM
10 10 10 min
Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719O´Gara P et al. Circulation 2013;127:e362-e425
10 10 70 min
Total 30 min
Total 90 min
Tiempos para el tratamiento
• <10 min 1er ECG
• 10 a 20 min DiagnósticoTx inicialCrit para Tx
Reperfusión
• 20 a 30 min Trat de reperfusióncon ATC/Fibrinolíticos
O´Gara P et al. Circulation 2013;127:e362-e425Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33, 2569–2619Guías Fed Arg Cardiol 2012 : www.fac.org.ar
Bases del tratamiento
•M onitoreo (Morfina?)
•O2
•N itratos
•A spirina
Dx + Monitoreo + O2 + NTG + AAS
Primeros 20 min!
Monitoreo/Desfibrilación = Droga
Dosis de electrones transcutánea
IAM con ST = TV/FV potencial
Tratamiento de SCA con STTratamiento de SCA con ST
– NTG + Antiag Plaquetarios
– ATCp / Fibrinoliticos
– Heparina
– B Bloqueantes
– IECA / ARA
– Eplerenona
– Estatinas
Angioplastia primaria (ATCp)Angioplastia primaria (ATCp)
Angioplastia primaria en IAM
Tratamiento preferido pero no siempre disponible
FibrinoliticosFibrinoliticos
tyiu
Indicaciones clase I
• Si no hay disponibilidad de ATCp dentro de los 120 min
• < 30 min desde el ingreso
• Hasta 12 hs del inicio de los síntomas
Guías Fed Arg Cardiol 2014: www.fac.org.ar O´Gara P et al. Circulation 2013;127:e362-e425Steg G et al. Eur Heart J 2012; 33, 2569–2619
Preguntas?Preguntas?
Oxigeno
• Medir saturación Hb
• O2 4 L/min – Sat Hb <90% – Insuficiencia cardiaca (KK > 2)– Dificultad respiratoria
Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66Anderson JL et al: Circulation 2007;116:e148-e304
Nitratos
• 1º dosis sublingual (hasta tres dosis)
• 2º dosis IV– Vasoespasmo– HTA– Insuficiencia cardiaca
Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66
Antiagregantes plaquetariosAntiagregantes plaquetarios
Mecanismos de accion de la antiagregacion plaquetaria
Clopidogrel
Colageno TrombinaTXA2
Activacion
COX
TXA2
ADP
ADP
C
ASA
Inh GP IIb/IIIaReceptor Trombina
Schaffer AJ: Am J Med 1990;101:199-209
Aspirina
• 1º dosis 162 a 325 mg masticada– 300 mg masticada
• Continuar 100 mg/d indefinidamente
• Alergia a AAS:– Clopidogrel / Prasugrel / TicagrelorAntman EM et al: JACC 2004;44:671-719 - Van de Werf F et al: Eur Heart J
2003;24:28-66 - Krumholz H et al: JACC 2006;47:236-265Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.ar - Guidelines ACC/AHA 2013
ATC Posible en <2 hs
Sospecha de Infarto de Miocardio
Emergencia Clínico/Cardiólogo Autoreferido
Diag. y Cuidado Prehospitalario
Traslado para ATCpCentro A
No
SI
Coronariografía <24 hsATC si requerida
ATC de Rescate
ATC Primaria
Transporte Privado
Centro B o C sin ATCp
SI NO
TransferenciaInmediata
Fibrinolisis InmediataFibrinolisisExitosa?
Transferencia a UCOde Centro con ATC
<30´<30´
<30´<30´
3-24hs3-24hs
<90´<90´
Comité Cardiopatía Isquémica FAC
Clopidogrel
• 1º dosis – con FBL
• <75 a 300 mg VO• >75 a 75 mg VO
– con ATCp• 600 mg
• Siguientes dosis 75 mg/día
Yusuf S et al: NEJM 2001;45:494-502 - Chen ZM: Lancet 2005;366:1607-1621 Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.ar - Guidelines ACC/AHA 2013
Prasugrel
• Dosis de carga 60 mg
• Dosis de mantenimiento 10 mg/d
• Cuidado: – no dar hasta 24 hs después de un FBL
fibrinoespecífico y 48 hs después de un FBL no fibrinoespecífico
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Ticagrelor
• Dosis de carga 180 mg
• Mantenimiento 90 mg/d c/ 12 hs
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Bypass AoCo de urgencia
• Anatomía no adecuada para ATCp con– Isquemia recurrente– Shock cardiogénico– Insuficiencia cardíaca severa– Otros hallazgos de alto riesgo
Guidelines ACC/AHA 2013
Indicaciones clase I
• Síntomas <12 hs de duración
• Contraindicaciones para FBL
• Shock cardiogénico o insuf cardíaca, independiente del tiempo de demora
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Indicaciones
• Clase II– Evidencia clínica o ECG de isquemia en
curso12-24 hs del comienzo de los síntomas
• Clase III– ATC en arteria no relacionada con el IAM
si está clínicamente estable Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Indicaciones
• Clase IIa:– Cuando ATC no está disponible si hay
evidencia clínica o ECG de isquemia en curso 12-24 hs desde el inicio de los síntomas
– Si hay una gran área de miocardio en riesgo o inestabilidad hemodinámica
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Fibrinolisis fallida o reoclusión
• Clase IIa
– Derivación urgente para ATCp de rescate
– En pac estables para realizar CCG• Tan pronto como sea logísticamente factible
(idealmente dentro de las 24 hs)• Pero > 3 hs postfibrinolisis
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Hubo signos de reperfusión?
• Dolor <50%
• Descenso del ST del ECG >50%
• Elevación enzimática precoz
HeparinasHeparinas
HNF:HNF:Media, Media, 5050 unidades de sacaridos unidades de sacaridos 35% pentasacaridos35% pentasacaridosPM: 15000PM: 15000
LMWH:LMWH:Media, Media, 1818 unidades de sacaridos unidades de sacaridos20% pentasacaridos 20% pentasacaridos PM: 5000PM: 5000
Pentasacarido:Pentasacarido:55 unidades de sacaridos unidades de sacaridos100% pentasacaridos100% pentasacaridos
Antitrombóticos difieren en la cadena larga de sacáridos
LMWH
Heparina NF
PS
PS
LMWH
Paolasso E
Paolasso E, 2002
TROMBINA
HNF
•• •••
TROMBINAINACTIVADA
••• •
•••• ••
• ••••••• •••••
••••
HBPM
•• • ••FONDAPARINUX (PS)
AT
XaXa
AT
Xa
X 2:1-4:1 X
Xa
•TROMBINA
•15%PS
33%PS
X 1.000 veces(> 90% no < 18 sacáridos)
AT
IVFT
X 1.000 veces
IVFT
1:1
TROMBINAINACTIVADA
X
LMC (<50% 18 sacáridos)
100%PS
LMCPMM 15K
PMM 5K
PSD>N>E
E>N>D
Indicaciones
• Mínimo de 48 hs o hasta el alta– HNF: KPTT >1.5 a 2 basal
– Enoxaparina: 1 mg/kg bolo IV seguido 15 min después por dosis SC c/ 12 hs
– Fondaparinux: 2.5 mg bolo IV, seguido 24 hs después por 1 dosis SC c/ 24 hs
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Beta BloqueantesBeta Bloqueantes
Beta Bloqueantes
• Dentro de las 24 horas– Post Fibrinoliticos / ATC
• Sin contraindicaciones– Insuf Cardiaca– Bloqueos AV– Bradicardia– Alergia– Shock
Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66Krumholz H et al: JACC 2006;47:236-265
Inhibidores de la ECA oInhibidores de la ECA oBloqueadoes del Receptor de Bloqueadoes del Receptor de
AldosteronaAldosterona
Inhibidor de la ECA
• IECA– Dentro de las 24 hs si hay
• IAM de cara anterior• Insuficiencia cardíaca • FEVI <40%
– En la convalescencia del IAM sin contraindicaciones
Antman EM et al: JACC 2004;44:671-719Van de Werf F et al: Eur Heart J 2003;24:28-66Krumholz H et al: JACC 2006;47:236-265
Bloqueador del receptor de angiotensina
• ARA– No tolerantes a IECA
Guías Fed Arg Cardiol 2011: www.fac.org.arGuidelines ACC/AHA 2013
Patogenia de la placa
EplerenonaEplerenona
Eplerenona en IAM
Adamopoulos C et al: Eur J Heart F Clin 2009;11:1999-1105
Eplerenona en IAM
• Indicaciones– FE VI<40%– Insuficiencia cardíaca sintomática– Diabetes
• Dosis 25-50 mg/día
• < Mortalidad < 3 días Adamopoulos C et al: Eur J Heart F Clin 2009;11:1999-1105
EstatinasEstatinas
Estatinas en los SCA
HDL
LDL
LDL
OxLDL
Inhibicion de Oxid de LDL
Inhibicion de adhesion demonocitos
Eflujo deColesterol
HDL
HDL
HDL
Endotelio
Monocitos
macro-fagos foam
cell
Cardiodesfibrilador Cardiodesfibrilador implantableimplantable
Myeburg R: NEJM 2008;359:2245-2253Guidelines ACC/AHA 2013
Isquemiatransitoria
Isquemiatransitoria
InfartoAgudo de miocardio
InfartoAgudo de miocardio
CicatrizCicatriz
RemodelamientoRemodelamiento
Paro cardíaco yMuerte súbita cardíaca
Paro cardíaco yMuerte súbita cardíaca
Cardiodesfibrilador implantable
• Clase I– TV / FV >48 hs por arritmia que no es
debida a • isquemia transitoria o reversible• reinfarto• Anormalidades metabólicas
Guidelines ACC/AHA 2013
• Gracias