Proctosigmoidectomia Laparoscopica Técnica Medial a Lateral resección de mesorecto
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Proctosigmoidectomia Laparoscopica
Técnica Medial a Lateralresección de mesorecto
Rafael Garcia-DuperlyFundación Santafé de Bogotá
Resección Anterior y Abdominoperineal por Laparoscopia
• Son procedimientos mas demandantes– Desde punto de vista laparoscopico – Desde punto de vista oncológico
• Resección Abdomino – Perineal – Ventaja que procedimiento perineal es el mismo– No manipulación del tumor desde aproximación abdominal
• Resección Anterior– Desventaja anastomosis
– Márgenes de Resecciòn
– Resección completa del mesorecto
Resección de Meso recto
• Concepto introducido por Bill Heald 1982– Recurrencia local menor del 5%– Recomendado en todo tumor en 10cm distales del
recto– Técnica
• Disección cortante de todo el meso-recto en bloque por plano avascular entre la fascie presacra y fascia propia
• Preservación de los nervios pélvicos
Resección de Mesorecto
• Complicaciones • Mayor incidencia de dehiscencia de
anastomosis• Dificultad para determinar margen inferior de
resección por laparoscopia
PLANO SAGRADOPLANO SAGRADO
RESECCION TOTAL DE MESORRECTORESECCION TOTAL DE MESORRECTO
Resección de Mesorecto
Resección Abdominoperineal• 149 pte.• Tiempo quirúrgico 221 min.• Conversión 4%• Complicaciones IO 6.7%• Problemas de cicatrización herida perineal 25.4%• Morbilidad 36.4%• Reoperaciones 5.4%• Mortalidad 2.0%• Perforación espontánea o iatrogénica del tumor diseminación intra-
operatoria de células 6%
Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001
Resección Anterior• 231 pte• Tiempo promedio 200 min.• Conversión 7.4• Complicación IO 5.2%principalmente lesiones al intestino 3%• Reoperación 8.6%• Filtración anastomosis 13.8%
• Ganglios promedios 13.8
Scheidbach, Surgical Endoscopy nov 2001
Bordes de Resección
Márgenes de resección
Promedio 39mm 231 ptes
Menor 20mm 8 pte
Menor 10mm 3 pte
Margenespositivo
0 ptes
Kockerling DCR agosto 98
RESECCIÓN LAPAROSCÓPICA DEL MESORRECTO
• 100 pts cáncer medio/bajo de recto• 6.1 cms de la margen anal• Tiempo quirúrgico 250 min• Conversión del 12%• Estancia hospitalaria 12 dias• Sobrevida a 4 años 82%• Recurrencia local 4.2% a 4 años
Morin et al. Ann Surg 2003Morin et al. Ann Surg 2003
RESECCIóN ANTERIOR BAJAn=148 ptes, MILAN IT
• Duración mayor lpx
• Mayor sangrado abierta
• Conversión 4%
• Dehiscencia similar (8 vs 6 %)
• Reoperación similar
• Tiempo de estancia similar
• Disfunción sexual menor por lpx
Braga, CCF 2004Braga, CCF 2004
Colocación de TrocaresProctosigmoidectomia
• Colocación Supraumbilical (si no hay cicatrices previas)
• En caso de cirugía previa - trocar en Fosa iliaca derecha 10 mm
• Exploración de la cavidad• Colocación 3 trocares adicionales:
– Línea media clavicular Izquierda flanco 5 mm– Fosa iliaca derecha 10 mm (Camara) – Suprapubico 3 cm a la Derecha 5 mm
Ocasional 5 trocar epigastrio lateral derecho
Bordes de Resección
Márgenes de resección
Promedio 39mm 231 ptes
Menor 20mm 8 pte
Menor 10mm 3 pte
Margenespositivo
0 ptes
Kockerling DCR agosto 98
TME: Laparoscopica vs. Abierta
Breukink, Cochrane Library, 2007
48 studies, 4224 Pts 33 prospective studies 8 retrospective studies 7 not classified studies 33 patient series 15 cohort studies
=> Actualmente no hay estudios randomisados
TME: Laparoscopica vs. AbiertaResultados Oncologicos
Breukink, Cochrane Library, 2007
Ventajas de TME laparoscopica :Menor perdida sanguinea, inicio VO, dolor pop
y respuesta inmune
No diferencia significativa para:Sobrevida libre de enfermedad,recurrencialocal,
mortalidad, morbilidad, margenes de reseccion,
Ganglios linfaticos obtenidos , filtracion anastomosis
Proctosigmoidectomia
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Técnica Quirúrgica
• Traccion Arteria Mesenterica Inferior• Apertura del peritoneo en la parte lateral derecha del
rectosigmoide a nivel de la bifurcación de la aorta o nacimiento de vasos mesentéricos.
Técnica Quirúrgica
• Identificación del uréter izq.• Identificación y sección de vasos
mesentéricos• Liberación hasta ángulo esplénico• Disección del espacio retro-rectal ( plano
sagrado Meso recto) desde el promontorio del sacro
• Identificación del plexo nervioso
Medial a lateral izq
Medial a lateral izq
Técnica QuirúrgicaLigadura Vascular
Gotera Izquierda
Angulo esplenico
DISECCION POSTERIOR
Técnica Quirúrgica
• Sección de ligamentos laterales • Incisión del peritoneo recto-vesical separando las
vesículas seminales y la próstata• Disección hasta elevadores del ano y cierre y corte
del recto con endo-grapadoras o TA • Extracción del espécimen protegido con bolsa
plástica • Anastomosis con sutura circular • Prueba neumática
SECCION DEL RECTO• Ver video en Videoteca• www.cielta.com/videoteca.html
ANASTOMOSIS
• Ver video en Videoteca• www.cielta.com/videoteca.html