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PROCESO GLOBAL DE APRENDIZAJE SOBRE EL ENFOQUE DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE

SALUD PARA FORMULACION DE POLITICAS PÚBLICAS: JUSTICIA SOCIAL Y EQUIDAD EN SALUD

MÓDULO INTRODUCTORIO Introducción a los Determinantes Sociales de Salud

INDICE Parte I

1- Introducción

2- Definición de Competencias

3- Propósitos del Módulo Introductorio

Parte II Propuesta de Diseño del Módulo

4- Objetivos generales del Módulo Introductorio

5- Estructura y organización del Módulo Introductorio

6- Objetivos específicos y contenidos de las Unidades Temáticas

7- Enfoque pedagógico

8- Diseño didáctico

9- Diseño de las Unidades, sus materiales y recursos

10- Autoevaluación y evaluación

Anexos

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Parte I 1. Introducción A finales del 2006, el área de salud y desarrollo ambiental (SDE) de la OPS/OMS inició conversaciones para preparar un curso virtual a distancia sobre Determinantes Sociales para los profesionales de la Organización. La idea fue que esa iniciativa se juntara a otras iniciativas regionales de la OMS para formar la base para un curso global sobre el enfoque de los determinantes. A esta inquietud se suma la preocupación de los gobiernos de Chile y Brasil de capacitar a sus profesionales en temas de determinantes sociales de la salud y equidad para la elaboración de políticas públicas, planificación y gestión de programas de gobierno. Es en este contexto que OMS, OPS y los gobiernos de Chile y Brasil aprovechan la oportunidad de la Conferencia Mundial de Promoción de la Salud (IUPES), en junio 2007, en Vancouver, para reunirse con diferentes actores claves de la iniciativa, habiendo quedado explícito que existen diversas experiencias internacionales en el ámbito académico que pueden aportar para un curso global. Posteriormente, se aprovechó la reunión de ABRASCO y ALAMES en Salvador, Bahía, en julio 2007, donde se concretó, junto con los participantes de OMS, OPS, Brasil y Chile, que el curso debería incorporar cuatro segmentos: los gobiernos: los académicos; la sociedad civil y los funcionarios de la OMS y la OPS, y desde esta perspectiva se analizó la contribución de los siguientes cursos: Curso de REDET preparado por el COLAM; Curso sobre Determinantes Sociales y Pueblos Indígenas (Health Canadá – Hopkins); Cursos de Brasil para Gestores, entre otros. De igual manera, la experiencia del Campo Virtual en Salud de la OPS/OMS, Curso de Desarrollo Local y Gestión Social (OPS-OIT), y otras iniciativas de aprendizajes virtuales en marcha, han llamado la atención sobre las ventajas de esta modalidad para los procesos de aprendizaje en Determinantes Sociales de la Salud. Esta propuesta que se presenta conjuntamente entre OMS y OPS se define como un proceso de aprendizaje virtual que tendrá inicialmente un Módulo Introductorio, integrado por dos unidades temáticas y cuya modalidad es de auto-instrucción, de corta duración y para todas las regiones de la Organización Mundial de la Salud, dirigido a múltiples audiencias, y lanzado simultaneo con el Informe Final de la CDSS. El marco general de la capacitación propuesta en el Módulo Introductorio se presenta de manera general para todas las Regiones. Sin embargo, cada Región del mundo podrá incluir casos de prácticas exitosas que ejemplifiquen y refuercen el enfoque de los determinantes sociales que aquí se presenta y

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adaptar la modalidad de capacitación más adecuada dependiendo de sus necesidades. El Modulo Introductorio inaugura el “Proceso Global de Aprendizaje sobre el Enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud para Formulación de Políticas Públicas: Justicia Social y Equidad en Salud”. El mismo, se continúa luego con otros módulos técnicos, lectivos, mas analíticos y de carácter continuo. Este proceso tendría ya por finalidad profundizar temas sobre la formulación, implementación, monitoreo, cabildeo y la docencia/investigación de políticas públicas, a fin de consolidar el enfoque de los determinantes sociales de la salud en las políticas publicas. Las poblaciones objetivo o audiencias del “Proceso Global de Aprendizaje sobre el Enfoque de los Determinantes” abarcan un amplio espectro, entre los que se incluyen:

• Personal profesional de OMS, OPS y demás regiones, así como de otras instituciones de ONU (UNICEF, UNESCO, FAO, PNUMA, OIT y otras) y centros colaboradores pertinentes.

• Líderes y profesionales del sector salud y otros sectores pertinentes

de los países miembros.

• Sociedad Civil (Gestores de políticas sociales, líderes comunales y otros actores sociales pertinentes).

• Personal profesional de centros colaboradores y otras organizaciones

nacionales o internacionales participantes de las redes de cooperación que apoyan los programas y proyectos de cooperación técnica de la Organización (UNICEF, UNESCO, FAO, PNUMA, OIT).

• Personal docente de Instituciones académicas de Salud Pública,

medicina, enfermería y otras ciencias asociadas a la salud (incluyendo capacitación de docentes)

La Fundación Democracia y Desarrollo que preside el Sr. Ricardo Lagos Escobar, ex Presidente de la República de Chile y actualmente Presidente del club de Madrid y miembro de la CDSS, ha manifestado su disposición y interés en participar en este esfuerzo de formación mediante la presentación de un proyecto en tal sentido ante la Secretaria General Ibero Americana y su participación en la ejecución del proyecto

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2. Definición de Competencias Para la aplicación del enfoque de Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el curso global que se planea impartir para distintas audiencias se definió un mapa de competencias, con el objetivo de clarificar los conocimientos destrezas y actitudes necesarias por desarrollar para incentivar un nuevo pensamiento en la explicación de los fenómenos de la salud, la enfermedad y la muerte. Este conjunto de tres funciones clave para las que se identificaron doce competencias fueron identificadas por un grupo de expertos, reunidos con ese propósito en Santiago de Chile, en agosto del 2007, se exponen a continuación como base del Curso que se diseña y de los módulos que formaran parte.

PROPÓSITO CLAVE Reducir las inequidades y avanzar hacia sociedades más inclusivas, democráticas, sostenibles y saludables a través de un trabajo participativo de decisores, sociedad civil y academia, para la reflexión, el consenso, el aprendizaje y el diseño, implementación y evaluación de políticas públicas dirigidas a la construcción de una sociedad de hombres y mujeres más libres y fuertes.

FUNCIONES CLAVE

1. Facilitar la participación y articulación de los distintos actores involucrados en la toma de decisiones para construir una visión común y producir los marcos conceptuales y metodológicos necesarios para el diseño y la implementación de las policitas publicas con enfoque de DSS destinadas a disminuir brechas de inequidad y a impactar en el bienestar individual y colectivo de la ciudadanía.

2. Utilizar estrategias de aprendizaje y de comunicación pertinentes para fortalecer las capacidades de las personas, instituciones y comunidades en la aplicación del enfoque de DSS.

3. Utilizar e incorporar el enfoque de DS en el diseño, implementación y evaluación de políticas públicas y de estrategias de intervención orientadas a mejorar el bienestar individual y colectivo y disminuir inequidades.

FUNCIONES CLAVE Y COMPETENCIAS Función clave 1 y competencias Facilitar la participación y articulación de los distintos actores involucrados en la toma de decisiones, para construir una visión común y producir los marcos conceptuales y metodológicos necesarios para el diseño y la implementación

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de políticas públicas con enfoque de DSS destinadas a disminuir brechas de inequidad y a impactar en el bienestar individual y colectivo de la ciudadanía.

• Involucrar y articular a los actores que deben ser incluidos prioritariamente y promover, monitorear y evaluar los grados de articulación y participación.

• Generar una visión común sobre los DSS en base al conocimiento disponible, a la facilitación de espacios de reflexión y de dialogo y a la producción de conocimiento.

• Generar marcos conceptuales y metodológicos para trabajar el enfoque de DSS de acuerdo a las necesidades de los actores involucrados y teniendo en cuenta la diversidad cultural de la población.

• Monitorear y hacer seguimiento del uso de marcos conceptuales y metodológicos sobre los DSS y el enfoque de DSS, para el logro de un mayor bienestar individual y colectivo de la ciudadanía.

Función clave 2 y competencias Utilizar estrategias de aprendizaje y de comunicación pertinentes para fortalecer las capacidades de las personas, instituciones y comunidades en la aplicación del enfoque de DSS.

• Realizar detecciones (o evaluaciones) de necesidades diferenciadas de aprendizaje del enfoque de DSS, a través de procesos participativos con actores individuales, institucionales y comunitarios.

• Diseñar ofertas de oportunidades de aprendizaje destinadas a satisfacer las necesidades detectadas para la construcción de capacidades individuales, institucionales y comunitarias.

• Implementar diseños de ofertas de aprendizaje y evaluar los procesos y resultados.

• Diseñar e implementar estrategias de comunicación social sobre la aplicación del enfoque de DSS con actores individuales, institucionales y comunitarios.

Función clave 3 y competencias Utilizar e incorporar el enfoque de DS en el diseño, implementación y evaluación de políticas públicas y estrategias de intervención orientadas a mejorar el bienestar individual y colectivo y disminuir inequidades.

• Identificar y seleccionar evidencias disponibles y analizarlas críticamente, sintetizándolas y adaptándolas a las realidades concretas objeto de políticas o de intervenciones.

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• Movilizar y generar consensos respecto a las políticas e intervenciones (crear viabilidad), tanto con actores de otros sectores como con la ciudadanía.

• Establecer y emplear un sistema de monitoreo y seguimiento con indicadores de proceso y de impacto del uso del enfoque de DSS sobre el bienestar y la equidad en salud.

• Obtener compromisos, a través de la abogacía y la negociación, para asegurar la factibilidad política y financiera de las políticas e intervenciones.

3. Propósitos del Módulo Introductorio El Módulo Introductorio se propone sensibilizar y ampliar la información y las bases de reflexión sobre los Determinantes Sociales de la Salud, orientadas a disminuir las inequidades en salud, impulsar la transformación de la agenda política y contribuir al mejor ejercicio de los derechos humanos. Se espera generar una visión común sobre los DSS en base al conocimiento disponible, a la facilitación de espacios de reflexión y de dialogo y a la producción de conocimiento. Con esta capacitación se aspira a conformar una agenda de determinantes sociales de salud que incluya los principios de las políticas participativas, la equidad como un principio y objetivo básico y la generación de políticas integradas en la atención de la salud. Asimismo se trata de generar, diseminar e incrementar el conocimiento y facilitar el desarrollo de competencias profesionales para la aplicación del enfoque de determinante sociales de salud, en políticas públicas y otras estrategias, a través de procesos de construcción de capacidades personales e institucionales. En el contexto de la cooperación técnica de la Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS), se propone liderar una iniciativa global, haciendo alianzas con los gobiernos de Chile y Brasil, y con otros organismos internacionales para un trabajo interagencial, una alianza a nivel académico y también con la sociedad civil, para estimular la participación en forma reflexiva y crítica.

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Parte II. Propuesta de diseño del Módulo 4. Objetivos Generales del Módulo Introductorio

Reconocer la equidad en salud como concepto ético que traduce una teoría de justicia social.

Reconocer el potencial del reconocimiento de las inequidades en

salud como elemento estratégico para la formulación de políticas públicas más eficaces

Reconocer las políticas y estrategias de actuación en salud desde la

perspectiva de los determinantes sociales de la salud.

Reconocer y analizar las recomendaciones de la CDSS y de sus nueve redes de conocimientos

5. Estructura y organización del Módulo Introductorio

Módulo Introducción a los Determinantes Sociales de la Salud. Presentación general

Unidad 1 Determinantes Sociales en Salud:

Equidad y Justicia social

Unidad 2 Reorientación de Políticas Públicas.

Recomendaciones de la Comisión de Determinantes de Salud y de sus Redes

de Conocimiento

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6. Objetivos específicos y contenidos de las Unidades temáticas Unidad 1: Los Determinantes Sociales en Salud: Bases para la reorientación de Políticas Públicas Objetivos específicos:

Identificar los fundamentos de los determinantes sociales de la salud (DSS) y su potencialidad para la formulación de políticas públicas, reconociendo la propuesta de trabajo de la OMS y OPS

Distinguir los principios de la justicia social y la equidad en salud y sus

relaciones. Valorar el papel de la información en salud, de los enfoques y

constataciones de investigación para identificar las inequidades en salud entre grupos poblacionales y territorios

Reconocer la importancia de la Atención primaria de la Salud y de la

participación de la sociedad civil en las políticas públicas dirigidas a la equidad y justicia social en salud

Contenidos:

Introducción al enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud. Equidad y justicia social. Sus relaciones. Metodologías y conocimientos para revelar las inequidades en salud

entre grupos poblacionales y territorios. Estrategias para el desarrollo de la equidad en las políticas públicas y

el abordaje de los determinantes sociales en salud. Unidad 2: Recomendaciones de la Comisión de Determinantes de Salud y sus Redes de conocimiento Objetivos específicos:

Reconocer y analizar las recomendaciones de la CDSS y de sus nueve redes de conocimientos.

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Analizar las posibilidades de aplicación práctica en los distintos

contextos de los países y regiones. Contenidos:

Propuesta de trabajo de OMS y OPS: la creación de la Comisión y de las redes de conocimiento.

Principales recomendaciones de la CDSS y de sus nueve Redes de Conocimiento.

Políticas e intervenciones para abordar los determinantes sociales de salud en contextos de países y regiones.

7. Enfoque pedagógico La definición de un proceso global de aprendizaje sobre los determinantes sociales de la salud, la equidad y la justicia social para la orientación de las políticas públicas requiere hoy apoyarse en las tecnologías de la información y el aprendizaje. Ellas permiten potenciar la diseminación global del conocimiento, con gran apertura y flexibilidad en el acceso a la información, el intercambio inmediato y oportuno con el resto del mundo superando problemas de distancia, la generación de comunidades virtuales para el intercambio de experiencias y el desarrollo de debates. En otros términos, facilitan la construcción de redes y el aprendizaje en red, entendiendo que:

• La información es una herramienta estratégica para el aprendizaje situado y una mediación para el análisis reflexivo de informaciones y situaciones, impulsando los cambios en los distintos contextos 1

• El aprendizaje es el eje central, a través de la construcción del conocimiento activo y el aprendizaje colaborativo colectivo2

• La reflexión y la problematización es el motor para la comprensión de aquello que se aprende y para favorecer la transferencia del aprendizaje a las prácticas3.

• Es estratégico apuntar la puesta en práctica del aprendizaje4, a través de la formulación de proyectos y propuestas de acción en los contextos específicos de trabajo por parte de los participantes.

1 Packer, A. A Biblioteca Virtual em Saúde como espaço público de gestao em rede e acesso equitativo às fontes de informaçao e conhecimento científico, técnico e factual. Belo Horizonte, VI Congreso Nacional de la Red Unida, 2005 2 Onrubia, Javier. Aprender y enseñar en entornos virtuales: actividad conjunta, ayuda pedagógica y construcción del conocimiento. RED, Revista de Educación a Distancia, http://www.um.es/ead/red/M2/ 3 Schön, Donald. La formación de profesionales reflexivos, Barcelona, Paidos, 1992; Davini, M.C. Enfoques, problemas y perspectivas en la capacitación y desarrollo permanente de los recursos humanos de salud. OPS-OMS, 2001 4 Argyris, Chris. Conocimiento para la acción. Barcelona, Granica, 1999

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El enfoque pedagógico de este programa de capacitación sobre el Enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud (EDSS), se inspira en la identificación de las competencias, entendidas estas como la adquisición de conocimientos y desarrollo de actitudes y habilidades para cumplir con la función social de la producción social de la salud. De manera que se proporcionaran los contenidos necesarios de aprendizaje en términos de los conocimientos que se deben adquirir y las habilidades por desarrollar para lograr el desempeño competente; esto es que supone la existencia de una base sólida de conocimientos y habilidades, a la cual se le agrega la capacidad de movilizarlos desde lo que la persona es, en sus valores y actitudes, y usando los recursos disponibles en el entorno. Se trata, por consiguiente, de una lógica distinta de diseño, que se centra más en lo que las personas puedan hacer con sus saberes, que en la adquisición de los saberes. Se combina este modelo educativo con los postulados pedagógicos y didácticos de la educación permanente en salud, tal y como la define la UNESCO. Esta propuesta se , centra en el aprendizaje del adulto, a lo largo de toda la vida y en contextos comunitarios y laborales. Se define que el aprendizaje debe ser orientado a la desarrollo de capacidades para resolver problemas y redefir criterios para mejorar la solución de situaciones o problemas. En especial para reflexionar sobre las propias prácticas del trabajo cotidiano, que den paso a la incorporación de nuevos conocimientos, alternativas de acción e interacción con los equipos de trabajo docentes y fomentar la búsqueda de los intercambios interdisciplinarios. 8. Diseño didáctico Desde el punto de vista del desarrollo didáctico, la capacitación se propone como un programa de aprendizaje centrado en los siguientes criterios:

• Aprendizaje construído progresivamente, alrededor de preguntas reflexivas, análisis de situaciones, lecturas, consultas a enlaces, y análisis en contextos particulares

• Autonomía de los participantes, es decir, centrado en la persona que aprende.

• Orientación hacia la transferencia de aprendizajes a las prácticas profesionales e institucionales.

• Respeto por el contexto socio cultural de los participantes y de los contextos y sistemas de salud en que se ubican.

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• Flexibilidad con el tiempo individual para alcanzar los aprendizajes de conocimientos y prácticas sugeridos en el Módulo.

El Módulo Introductorio aspira a inaugurar el proceso de aprendizaje, seguido posteriormente por otros módulos específicos de profundización y análisis. Asimismo, focaliza en una audiencia amplia y general (no exclusivamente académica), que permita sentar las primeras bases de este proceso. En una primera etapa, se plantea el diseño y desarrollo de un CD de autoaprendizaje, de utilización individual, avanzando a su propio ritmo. Se prevé la posibilidad de brindar un apoyo tutorial, que permita el envío de los trabajos de integración al final de cada Unidad de aprendizaje y de la evaluación final del Módulo. En una segunda etapa, se propone que el programa y sus materiales sean instalados en el entorno del aula virtual del Campus Virtual de Salud Pública, para beneficiarse con el trabajo interactivo a través de internet, de la orientación y seguimiento tutorial, del desarrollo de foros de debates, video conferencias, enlaces y otros recursos interactivos. Se espera que el recurso tecnológico virtual favorezca el aprendizaje a través de la interacción virtual sobre temáticas de interés, con acceso a los módulos de los DSS según se sugiere su abordaje en este programa de capacitación, a bibliografías especializadas, sitios de internet y foros electrónicos y demás recursos previstos. Para el diseño didáctico del CD de autoaprendizaje (primera fase) se prevén los siguientes componentes en las Unidades: Componentes Descripción

Presentación Introduce de modo personal, los objetivos específicos,

los ejes temáticos y la guía de trabajos

Reflexiones disparadoras

Preguntas iniciales reflexivas sobre el eje temático principal Puede incluir presentación de situaciones- problemas realistas para movilizar el análisis del problema. Adoptan un formato de “caso bandeja” (introducen) sin desarrollo de estudio específico posterior.

Lectura básica

Texto básico que desarrolla el eje temático, con calidad técnica pero en lenguaje acorde a una audiencia general

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Videos e imágenes

Aportan desarrollo temático, pero dinamizado a través de la visualidad: exposiciones, testimonios, debates, etc. Incluye, también, mapas, gráficos, ilustraciones pertinentes.

Actividades

Guías de análisis a través de cuestiones de tratamiento reflexivo, siempre orientadas al contexto particular del participante (país, localidad, región, institución de trabajo) Incluye actividades progresivas durante el desarrollo y actividad integradora al final de cada Unidad. Se prevé el envío al sistema virtual de estas últimas, a efectos de recibir retroalimentación. En caso que se considere pertinente, esta retroalimentación podría realizarse a través de un foro de intercambios.

Documentos adicionales y

enlaces

Textos de lectura adicional (para saber más). Incluye textos de lectura complementaria (recomendados) y textos de consulta optativa, así como enlaces a directorios de entidades.

Autoevaluación y Evaluación del Módulo

Incluye un cuestionario al final del Módulo a efectos de formular los aprendizajes más significativos, las dificultades y las necesidades de mayor profundización. Incluye evaluación de los contenidos, actividades y recursos del Módulo a efectos de retroalimentar su mejora.

Observaciones y recomendaciones: 1. La duración total del tiempo de aprendizaje y desarrollo del Módulo se estima en un máximo de 30 horas/ 4 semanas de aprendizaje. 2. En los apartados que siguen, se presenta el desarrollo didáctico del Módulo y sus dos Unidades de aprendizaje. Siguiendo el diseño básico, los materiales particulares de cada tramo pueden ser ajustados o enriquecidos, considerando la duración temporal antes prevista y el perfil Introductorio del Módulo (a seguirse en el Proceso Global posterior). 3. Considerando que la índole de los contenidos a tratar no se ajusta a la evaluación automática (respuestas fijas o cerradas), se recomienda la interfase del CD con Tutoría en el entorno virtual del Aula o de Foros de intercambio virtual, al finalizar cada Unidad (actividad de integración), a efectos de recibir y ofrecer retroalimentación al aprendizaje.

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9. Diseño de las Unidades, sus materiales y recursos Presentación del Módulo Introductorio

1. Bienvenida y Propósitos del Módulo (Ver: punto 3) 2. Video de la Directora de la OMS para todas las Regiones de la OMS/

de la Directora de la OPS para América Latina y el Caribe 3. Estructura del Módulo (Ver: punto 5)

Unidad 1

El enfoque de los determinantes sociales en salud: bases para la reorientación de políticas públicas

Objetivos específicos: Iniciamos el desarrollo de este Módulo Introductorio con la primera Unidad. A lo largo de la misma, buscaremos que usted logre:

Identificar los fundamentos de los determinantes sociales de la salud (DSS) y su potencialidad para la formulación de políticas públicas, reconociendo la propuesta de trabajo de la OMS y OPS

Distinguir los principios de la justicia social y la equidad en salud y sus

relaciones. Valorar el papel de la información en salud, de los enfoques y

constataciones de investigación para identificar las inequidades en salud entre grupos poblacionales y territorios

Reconocer la importancia de la Atención primaria de la Salud y de la

participación de la sociedad civil en las políticas públicas dirigidas a la equidad y justicia social en salud

Ejes temáticos de la Unidad:

Introducción al enfoque de los Determinantes Sociales de la Salud. Equidad y justicia social en salud. Las desigualdades en salud.

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Metodologías e informaciones para revelar las inequidades en salud entre grupos poblacionales y territorios.

Estrategias para el desarrollo de la equidad en las políticas públicas y el abordaje de los determinantes sociales en salud.

Guía de trabajo: A lo largo del tratamiento de los ejes temáticos, usted contará con planteamiento de problemas y preguntas disparadoras reflexivas, lecturas, presentación de situaciones reales o realistas, cuadros y mapas, videos y lecturas complementarias, para saber más. Los materiales se organicen para que usted realice su aprendizaje de modo autónomo, independiente y con la flexibilidad de sus tiempos personales, circulando y revisando sus distintos aportes. Asimismo, a lo largo del desarrollo, se presentan actividades de reflexión y análisis sobre los problemas y los temas, orientadas a la revisión de las prácticas sanitarias y sociales en el contexto particular de su país, región o localidad. Interesa esta reflexión, dado que el propósito del aprendizaje no es meramente académico: implica analizar en forma problematizadora la realidad particular y pensar en enfrentar los problemas y mejorar las prácticas. Le sugerimos que realice en forma progresiva las actividades de reflexión y análisis que se destacan y anote sus conclusiones en un cuaderno de registro... Luego, al finalizar la Unidad, se presenta una propuesta de actividad de integración, en la que podrá recuperar sus anotaciones y ampliarlas. Le invitamos a que envíe su actividad de integración final de la Unidad al Aula Virtual del Campus Virtual de Salud Pública, a efectos de recibir una retroalimentación a sus contribuciones.

Recuerde.... ...que a lo largo de esta unidad de trabajo, intentaremos que Ud. logre una mirada y comprensión crítica del contexto en el que Ud. trabaja, ...que buscaremos construir una visión integradora y problematizadora sobre los determinantes sociales de la salud, identificando su potencialidad para la definición de políticas públicas, ...que estimularemos la construcción de una mirada crítica y reflexiva que le permita identificar nuevas vías para superar problemas recurrentes.

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1. Introducción a los Determinantes Sociales de la Salud. ¿Por qué es necesario centrarse en los determinantes sociales de la salud? Las condiciones sociales en que vive una persona influyen sobremanera en sus posibilidades de estar sana. En efecto, circunstancias como la pobreza, la inseguridad alimentaria, la exclusión y discriminación sociales, la mala calidad de la vivienda, las condiciones de falta de higiene en los primeros años de vida y la escasa calificación laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen entre países y dentro de ellos por lo que respecta al estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de sus habitantes. Para mejorar la salud de las poblaciones más vulnerables del mundo y fomentar la equidad sanitaria se precisan nuevas estrategias de acción que tengan en cuenta esos factores sociales que influyen en la salud.

En todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto. Es así como enferman y mueren con mayor frecuencia que aquéllas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones sociales más privilegiadas. Esto se hace más crítico en algunos de los grupos más vulnerables. Estas inequidades han aumentado a pesar de que nunca antes han existido en el mundo la riqueza, los conocimientos y la sensibilidad e interés por los temas que atañen a la salud como en la actualidad.

La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio - económicas de las personas. Sin embargo, en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atención sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de salud de los Objetivos para el Milenio.

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Visitando algunos casos, cuyas características pueden reiterarse en distintos contextos: (Obs: pobreza, migración, género, condiciones laborales y de protección social, cultura) “Maria Álvarez es una mujer de 18 años, proveniente de una población rural que emigró hacia la capital en busca de mejores oportunidades para ella y su hija de tres años de edad. María sólo sabe leer y escribir. Abandonó la escuela, para dedicarse a trabajar en el campo y criar a su hija, tras ser abandonada por su pareja. Cuando la hacienda donde laboraba se cerró, por la instalación en la región de una “zona franca” mas competitiva, migró a la ciudad. Su baja escolarización le impidió acceder a otro trabajo en esa zona franca. Llegando a la ciudad, unos familiares que habitaban en un asentamiento periférico le consiguieron un trabajo como doméstica, donde fue aceptada por el salario mínimo y sin afiliación al seguro social. Al cabo de un mes, su pequeña hija enfermó de Hepatitis, por lo que María tuvo que llevarla de urgencia al Hospital Público. Una vez ingresada, al diagnóstico de hepatitis se agregó su estado de desnutrición. Aunque el hospital es gratuito, le informaron que debía pagar por los exámenes de laboratorio, y algunas medicinas que estaban fuera de la “lista básica”. Los patrones de María le dijeron que no podía seguir trabajando en la casa, por temor al contagio que podría acarrear a los miembros de la familia, en especial a su hijo. Con el dinero del mes trabajado, solamente pudo pagar los gastos de la primera semana de hospitalización de su niña. A los diez días de hospitalización, la niña falleció de hepatitis fulminante agravada por el cuadro de desnutrición previo. Actualmente Maria trabaja de mesera en un bar y eventualmente ejerce la prostitución”. (Obs: calidad diferencial de atención, servicios) Doña María, de 42 años, habitante de la comunidad del municipio de Masaya, acude a la Unidad de Salud mas cercana, en búsqueda de atención para su hijo de 6 meses. El pequeño niño presenta un cuadro de vómitos, temperatura de 39.7 grados centígrados y diarrea con 24 horas de evolución. María llega con el bebé a la Unidad de Salud a las 7:30 a.m. y solicita atención. Recibe el numero 68 para ser atendida en morbilidad general. Luego de una espera de media hora, le tomaron la temperatura físicamente

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al niño y ambos fueron remitidos a la URO, donde se inició el llenado del expediente, tarea que duró 15 minutos más. El niño siguió con vómitos, diarrea y la temperatura siguió subiendo. En ese momento, el niño convulsiona y es trasladado al Hospital mas cercano. Finalmente, llega a la sala de emergencia del Hospital e inicia de nuevo el proceso administrativo para realizar el ingreso, falleciendo en observación mientras estaba siendo canalizado. (Obs: etnía, acceso a la atención, género, cultura, pobreza, vulnerabilidad) Los pueblos amerindios fueron los primeros sujetos de la historia humana de la Baja América Central. Se ha considerado que los pueblos indígenas que han mantenido costumbres similares a sus antepasados conservaban buenas condiciones de salud y sobre vivencia. Actualmente, los cambios resultantes de la globalización han provocado una transición demográfica, epidemiológica y cultural con un impacto negativo en salud. Hoy los amerindios son las minorías étnicas y los que sufren mayor marginación pese a su larga historia de resistencia a la dominación, sus derechos ciudadanos siguen siendo limitados: educación, a la participación política efectiva y al acceso a los servicios de salud. La principal actividad es la agricultura. Las condiciones de acceso a los servicios de salud de las mujeres dependen de su ubicación geográfica y de las barreras del idioma. Algunos de los pueblos conservan su lengua (Bribri y Cabecar). Muchas de las mujeres no son bilingües, a diferencia de los hombres. El acceso a la atención del embarazo y parto de las mujeres indígenas que habitan en el distrito Bratsi, localizado geográficamente al sur-este de Costa Rica, limitando con Panamá es muy deficitario. Aquí se encuentran grupos étnicos amerindia que hablan Chibcha. El Cantón de Talamanca posee uno de los índices de desarrollo humano (IDH) más bajos del país. Las localidades se encuentran divididas según su ubicación geográfica en: localidades antes de cruzar los ríos (no existen puentes), localidades después de los ríos (Valle Talamanca) y localidades en los altos de las montañas. Los dos últimos grupos de localidades, tienen dispersa su población, a veces con más de un kilómetro entre los ranchos. El riesgo de muerte infantil del cantón de Salamanca es el doble a la Nacional y la desnutrición infantil en edades tardías (24-35 meses) se atribuye a la pobreza y escasa cobertura de programas de Nutrición en la zona.

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Actividad Algunas preguntas para iniciar la reflexión:

¿Cuál es la incidencia de la pobreza sobre la salud de las poblaciones en su región o país?; ¿en qué medida se han modificado a lo largo del tiempo?, ¿qué factores afectaron el cambio?

¿Cuáles son los grupos de población más vulnerables? ¿Qué factores socio-culturales y de los servicios de salud inciden en el

mantenimiento de la situación?

Video

• “Qué bonito matar moscas” (utilizar la perspectiva cultural (lenguaje), la empatía profesional, los determinantes sociales y ambientales, el rol de los servicios de salud, enfoque de la atención). El tema del video es la tuberculosis multidrogo- resistente en una comunidad urbano marginal de Lima, Perú; (del módulo #6 dela REDET.

(Duración 40 minutos. Se sugiere reducirlo a un máximo de 15 minutos)

2. Las caras de las desigualdades en salud Las circunstancias sociales y económicas desfavorables afectan la salud, a lo largo de la vida del individuo y de las poblaciones. Las personas y grupos sociales que están más abajo en la escala social, poseen dos veces más riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer prematuramente. Las causas materiales y psicológicas, contribuyen con estos riesgos y sus efectos se extienden a casi todas las causas de enfermedades y muertes. Las desventajas sociales pueden manifestarse en forma absoluta o relativa, y la tendencia es a concentrarse en los mismos grupos sociales, cuyos efectos en la salud se acumulan durante toda la vida. Si las políticas no logran enfrentar estos problemas, no sólo ignoran los más potentes determinantes de la salud, sino que dejan de cumplir uno de los retos más importantes de las gestiones locales: atenuar los efectos de las diferencias injustas generadas por el avance del mercado y la retirada del Estado operada en las últimas décadas en nuestras sociedades. Ello ha

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llevado a profundizar de manera más que significativa la brecha en el acceso a recursos de salud por parte de diferentes grupos de población. Disminuir esta brecha es el desafío fundamental de las gestiones locales en salud, fomentando la inclusión de los grupos de población más desfavorecidos, reduciendo la pobreza y la inequidad. Varios autores señalan a la equidad y la inclusión social como marcos fundamentales en el proceso de toma de decisiones en salud5. Carneiro Jr. y Silveira (2003) entienden que “promover la inclusión social significa tomar como recurso teórico-conceptual la categoría equidad. La equidad en las implementaciones de políticas significa no tratar de forma igual a los desiguales, ya que la idea de igualdad no se sustenta en sí misma, sino que está impregnada de valores morales e históricamente contextualizados. Así, la equidad promoverá acciones a los grupos diferenciados en sus demandas y necesidades de diferentes maneras, organizando programas que privilegien a grupos poblacionales identificados como más desfavorecidos”. Al recorrer este camino nos encontramos con una serie de desafíos: realizar acuerdos, en el conjunto de la sociedad, entre los trabajadores y los usuarios de servicios, estableciendo que algunas acciones deben privilegiar a algunos grupos sociales; manejar instrumental teórico y metodológico para identificar cuáles son los grupos poblacionales a alcanzar; y formular tecnologías adecuadas a sus necesidades. Geoffrey Rose, en su clásico dicho, enfatizó que los “determinantes primarios de las enfermedades son principalmente económicos y sociales; luego, sus remedios deben ser también económicos y sociales”. Mientras tanto, hemos sido negligentes en promover estos “remedios” de forma equitativa, generando inmensas inequidades entre pobres y ricos, sean ellos países o poblaciones dentro de un mismo país. Ya se sabe que, incluso en países desarrollados, los grupos poblacionales desfavorecidos en lo socioeconómico, viven menos y tienen más episodios de enfermedad que los más ricos. En la ciudad de São Paulo (Brasil), la mortalidad materna se encontraba cerca de 40/100.000 para el año de 2003. En la periferia urbana de la misma ciudad la mortalidad materna llegaba a 65/100.000, y entre las mujeres negras las tasas alcanzaban al 200/100.0006. En cambio, en países como Canadá y Japón los índices son menores a 10/100.000. El estudio de Duarte et al. (2003) muestra que adolescentes del sexo femenino que viven en áreas de exclusión social, presentan tasas de

5 Ver, por ejemplo, Rawls, 1992; Vita, 1992; Nascimento, 1994; Sales, 1994; Porto, 1995; Martins, 1997; Castel, 1997a, 1997b; Sposati, 2000, OPS, 2003b; Carneiro Jr y Silveira, 2003; Labonte, 2004 6 Secretaría Municipal de Salud de Sao Paulo, Brasil. Datos de 2004.

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fecundidad tres veces superiores a las tasas presentadas por adolescentes de la misma edad que viven en áreas de inclusión social. El siguiente cuadro, adaptado a partir de cinco características apuntadas por Kickbusch en su reciente conferencia en el Décimo Congreso Internacional de Salud Pública7, da una idea de las marcas de las inequidades en salud.

Cuadro 1: Las marcas de las disparidades en la salud entre los pueblos

Sociedades saludables Sociedades pobres en salud Alta expectativa de vida y envejecimiento poblacional

Caída en la expectativa de vida en muchos países y muchos grupos poblacionales vulnerables

Expansión del sistema de asistencia médica

Falta de acceso a muchos servicios básicos

Un rápido crecimiento del mercado privado de consumo de productos para la salud

Crecimiento del gasto personal en asistencia médica y medicamentos entre los más pobres

Salud como un tema dominante en el discurso social y político

Salud como un campo negligenciado en la política nacional y el desarrollo.

Salud como una meta personal e importante.

Salud como una cuestión de supervivencia.

De acuerdo con Kickbusch (2004) tales disparidades caracterizan una

crisis en la Salud Pública que tiene seis dimensiones: 1. El crecimiento de las epidemias, SIDA y obesidad, por ejemplo; 2. La falta de sistemas de salud sostenibles y la dramática caída de la

inversión del Estado en sistemas universales de protección de la salud;

3. El contexto social, económico y político y una nueva pobreza emergente.

4. Ausencia del concepto de salud como valor colectivo y falta de apoyo a sistemas públicos de salud.

5. La presencia de agencias internacionales y una densa red de organizaciones jamás vista en la salud pública, pero con falta de transparencia creciente;

6. Las insuficiencias en los sistemas de salud, con atención orientada hacia la enfermedad, basados en programas verticales, y tendencia a invertir en tecnologías y drogas, y no en protección social, salud y personas, por ejemplo.

7 Kickbusch, 2004. Décimo Congreso Internacional de Salud Pública, realizado en Brighton, Inglaterra, en abril de 2004

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Queda claro entonces que las disparidades retratadas arriba, en el cuadro y estas seis dimensiones de la crisis, nos llevan a reflexionar que “no hay más posibilidades de hacer salud pública como siempre hicimos“ (Kickbusch, 2004 ). (fragmento tomado del Curso de Desarrollo Local y Gestión Social en Salud) Actividad Considerando la lectura de este texto y del cuadro de disparidades entre los pueblos, analice:

¿En cuál de los tipos de sociedades ubicaría a su país o localidad? ¿Advierte diferencias al interior de su país o localidad en cuanto a

estas desigualdades, considerando distintas áreas poblacionales? ¿Qué consecuencias tiene esta situación en el modo de enfrentar las

políticas públicas en salud?

3. Equidad y Justicia social en Salud Amartya Sen dice, “la equidad en salud no puede preocuparse únicamente de la desigualdad en la salud o en la atención sanitaria, y debe tomar en consideración cómo se relaciona la salud con otras características a través de la asignación de recursos y de los acuerdos sociales. Una vez más, déjenme ilustrar esto con un ejemplo concreto. Supongamos que las personas A y B tienen exactamente las mismas predisposiciones desde el punto de vista de la salud., entre ellas la misma propensión a una enfermedad particularmente dolorosa. Pero A es muy rico y consigue curar o suprimir completamente su dolencia con algún tratamiento médico caro, mientras que B es pobre y no puede pagarse ese tratamiento, por lo que sufre mucho con la enfermedad. Aquí hay una clara desigualdad en la salud. Además, si desde el punto de vista moral no aceptamos que el rico reciba un tratamiento privilegiado, se puede argumentar que también hay una violación de la equidad en salud. Concretamente, los recursos usados para curar al rico A podrían haberse usado para proporcionarle algún alivio a ambos o, en caso de indivisibilidad, para proporcionarle a ambos la misma probabilidad de obtener la curación a través de algún mecanismo probabilístico. No es difícil defender esta argumentación. Ahora imagínense un cambio de política introducido por algún defensor de la igualdad sanitaria que le dé prioridad a la reducción de las desigualdades sanitarias y que le impida al rico A comprar una curación que el pobre B no

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pueda comprar. La vida del pobre B no se habrá visto afectada., pero ahora el rico A también vivirá con la dolorosa enfermedad y gastará su dinero, digamos que en viajes consoladores en un lujoso yate en mares exóticos. El cambio de política ha reducido, de hecho, la desigualdad en salud, pero ¿se puede decir que haya mejorado algo la equidad en salud? Para dejar clara la cuestión que se está planteando, nótese que la pregunta no es si ahora la situación global es mejor (difícilmente se podría decir que sí); tampoco estoy preguntando si, considerándolo todo, es un arreglo justo. Una vez más, no lo es; parece más bien un cambio para peor de Pareto, dada la voluntad de A de gastar su dinero en comprar salud y no un yate. Concretamente, lo que pregunto es si hay más equidad en salud en este caso que en el anterior” ( A. Sen, 1998 Pág 304-305) Además, el autor argumenta que la equidad en salud debe ser vista como una disciplina amplia y no como un criterio estrecho y formulista. Que esta idea amplia, necesita por sí misma alguna defensa, ya que los problemas y las dificultades a la hora de adoptar una interpretación limitada de la equidad en salud, no reside en lo limitado de lo que afirma sino lo que niega. Sobre esa base discute el concepto de “turno equitativo” de la Alan Williams y otro autores. Este concepto indica que “todos tenemos derecho a un cierto grado de realización en el juego de la vida y de que cualquiera que no lo alcance ha sido maltratado por ella y que cualquiera que lo supere no tendrá motivo para quejarse cuando se acabe su tiempo”. El autor piensa que la el turno equitativo debe medirse en términos de “esperanza de vida al nacer ajustada por calidad” Comenta entonces que “no hay duda de que este enfoque tiene mucho que elogiar y que, en particular, parece tratar de forma completa las desigualdades entre clases. No obstante, todavía se puede preguntar si esto es todo lo que se necesita plasmar al aplicar la idea de equidad en salud. Solo para plantear una cuestión elemental, déjenme volver a los menores riesgos de salud y a las mayores probabilidades de supervivencia de las mujeres en comparación con los hombres. Williams advierte este hecho y hace notar que "la diferencia de esperanza de vida al nacer entre los hombres y las mujeres del Reino Unido es todavía mayor que entre las clases sociales". Y a continuación señala que la diferencia entre géneros en cuanto a años de vida ajustados en función de la calidad es comparativamente menor que en cuanto a la esperanza de vida no ajustada (las mujeres parecen tener una vida más dura que los hombres), pero también hace notar que "mientras cerca del 80% de las mujeres sobreviven lo suficiente para disfrutar de un turno equitativo (que en este caso he considerado que son 60 AVAC), los hombres que logran esto son menos del 60%.

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Siguiendo esta línea de razonamiento, Williams dice que "Nosotros, los hombres, no estamos obteniendo un turno equitativo" (17, página 327). Las cuestiones más difíciles surgen después de haber reconocido esto. Entonces, ¿qué debemos hacer? Si, como presupone el enfoque del turno equitativo, debe ser esto lo que guíe la asignación de recursos sanitarios, entonces tiene que haber desigualdad en la atención sanitaria a favor de los hombres, con el fin de restablecer el equilibrio. Pero ¿queremos realmente esa desigualdad en la atención? ¿No hay en la perspectiva de la igualdad de proceso algo que se resiste a esta conclusión y que va en contra de la provisión de una atención diferente en función del género de la persona cuando el hombre y la mujer sufren la misma dolencia? El tema de la diferencia entre los géneros ilustra un problema más general, y es que las diferencias en la esperanza de vida ajustada por calidad no nos dan suficiente pie para ignorar las demandas de no discriminación en algunos campos fundamentales de la vida, como la necesidad de atención médica para las dolencias tratables. A veces las diferencias son muy sistemáticas, como ocurre con el género o la edad; en efecto, como señala Williams, "cualquiera que sea el grupo al que pertenezcamos, los supervivientes verán aumentar lentamente sus probabilidades de alcanzar un turno equitativo y, a medida que mejoren sus perspectivas, las ponderaciones de equidad asociadas deberían disminuir" (17-páginas 326-327-). El turno equitativo es un argumento persuasivo, pero no el único argumento persuasivo. Por ejemplo, no podemos negarnos a aceptar que el Rey Lear es una tragedia basándonos en el hecho de que, antes de que Shakespeare empezara su historia, Lear había tenido una larga y buena vida, con muchos y excelentes años de vida ajustados en función de la calidad, que van más allá de un "turno equitativo". Para concluir, la equidad en salud tiene muchos aspectos y lo mejor es verla como un concepto multidimensional. Incluye aspectos relacionados con el logro de la salud y la posibilidad de lograr buena salud, y no solo con la distribución de la atención sanitaria. Pero también incluye la justicia de los procesos y, por lo tanto, debe prestar atención a la ausencia de discriminación en la prestación de la asistencia sanitaria. Además, un buen compromiso con la equidad en salud también necesita que las consideraciones sobre la salud se integren en los temas más amplios de la justicia social y de la equidad global, prestando suficiente atención a la versatilidad de los recursos y a las diferencias de alcance e impacto de los diferentes acuerdos sociales.

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En este amplio campo de la equidad en salud, claro que es posible proponer criterios particulares que le den más importancia a unos asuntos que a otros. No estoy tratando de proponer aquí una fórmula que sea exactamente correcta y superior a todas las fórmulas que se puedan proponer, aunque supongo que sería magnífico ser capaz de dar una respuesta canónica a este complejo tema. Mi objetivo ha sido, más bien, identificar diferentes consideraciones que son relevantes para la equidad en salud y presentar argumentos en contra de cualquier reducción arbitraria del dominio de este concepto inmensamente rico. La equidad en salud es una disciplina amplia y el reconocimiento de este hecho básico debe preceder a la aceptación cualificada de cualquier criterio estrecho destinado a fines específicos y funcionales. Las fórmulas especiales tienen su utilidad, pero no por ello podemos prescindir del marco general e inclusivo. Necesitamos ambos.” ( A. Sen, 1998). Por su parte Cristina Laurell, en el tema de “nociones cuestionadas”, aborda algunas nociones que resultan ambiguas y deben precisarse, esto por la influencia del pensamiento neoliberal. Resulta apropiado la lectura de este apartado para relacionar los conceptos de igualdad, libertad y equidad, con ello obtener criterios sobre la temática de equidad social y equidad en salud. La autora, señala ”nos referimos a tres de los principios constitutivos de las sociedades modernas, a saber, la libertad, la igualdad, y los derechos. No sólo hay interpretaciones distintas sobre estas nociones sino que existen, además, tensiones y contradicciones entre ellas (Ehnmark y Therborn,, 1988). Aunque no siempre se perciba, están en juego hoy dos concepciones de libertad, la "negativa" y la "positiva" (Holden, 1993). Para el (neo) liberalismo la libertad es el valor supremo y corresponde a la libertad "negativa", entendida como la libertad del individuo para hacer lo que desea, cuestión que se concretaría en la protección del individuo contra la coerción estatal, o sea, se sostiene que con más Estado hay menos libertad. La libertad " positiva", por el contrario, consistiría en que toda persona cuente con las condiciones necesarias para poder participar plena y libremente en la vida social, cuestión que requiere de acciones públicas o estatales para garantizar estas condiciones. La libertad negativa, por definición, entra en contradicción con la igualdad y con los derechos (Berlín, 1969). Por ello, el neoliberalismo rechaza la igualdad, o mejor dicho, el igualitarismo, como valor, porque restringiría la libertad individual y la competencia en aras de la justicia o lo justo que es un sin sentido (Hayek, 1982). Sin embargo, éste incorpora la noción "equidad" pero la define como beneficios equivalentes al esfuerzo individual, sea éste monetario o de mérito. Rechaza los derechos, particularmente los sociales, porque, de un lado, violan el principio del esfuerzo individual y, del otro,

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incrementan la intervención estatal y disminuyen la libertad de elección. Se establece empero que el Estado podría, por razones morales y previa comprobación de la necesidad, proporcionar un mínimo de satisfactores sociales si los individuos fracasaran en acceder a éstos. En resumen, en esta concepción se intenta resolver la tensión entre libertad e igualdad suprimiendo uno de los términos - la igualdad y los derechos- preservando un mínimo de moralidad humanitaria. La libertad "positiva" resuelve la tensión entre libertad e igualdad precisamente a través de los derechos, ya que éstos corresponderían a la satisfacción de aquellas necesidades que permiten desarrollar las capacidades y potencialidades, colectivas o individuales, requeridas para una plena participación social (Doyal y Gough, 1991). Aún así, la definición de la igualdad y de los derechos entraña problemas conceptuales y, sobre todo, prácticos. Podríamos decir, esquematizando, que las fuentes de ambigüedad de sus definiciones son, por un lado, la influencia mutua entre el pensamiento liberal y el socialista en sus variadas corrientes y, por el otro, las distintas estrategias concretas para constituir y realizar los derechos. De esta manera, la (des)igualdad puede tener como referente a las clases o a los individuos. Donde históricamente ha prevalecido la tradición socialista reformista se ha tendido a atacar las desigualdades de clase con políticas redistributivas a gran escala, para igualar salarios y condiciones de vida y con el reconocimiento de derechos sociales amplios. En los países con tradición liberal se han enfatizado las diferencias entre los individuos y aplicado políticas de inversión en el capital humano o de igualdad de oportunidades, con acciones afirmativas o de cuotas para grupos "vulnerables" específicos ( Espìng- Andersen, 1999). Hoy se observa que tendencia a sustituir la noción igualdad por la de equidad, que puede entenderse como equivalencia entre beneficios y contribuciones o como trato igual ante necesidades iguales - la equidad horizontal - y trato desigual a los desiguales - la equidad vertical (Collins y Green, 1994). Esta tendencia se explicaría, tentativamente, tanto por el dominio del pensamiento neoliberal como por los cambios en las condiciones sociales en los países desarrollados, particularmente en aquellos donde las políticas estatales de bienestar efectivamente atenuaron las diferencias de clase, sin desaparecerlas, y redujeron la pobreza notablemente. Por lo pronto, interesa tener presente la ambigüedad de la noción "equidad", así como el contraste entre los países en los que la pobreza ha dejado de ser una característica masiva y de clase, y los nuestros, en los que o sigue siéndolo, incluso crecientemente. Interesa, además, subrayar no sólo el carácter masivo de la pobreza y la creciente polarización de nuestras sociedades, sino la coincidencia de esta situación con la toma de conciencia social sobre la inequidad de género como fenómeno masivo.

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Por último, es preciso hacer algunas reflexiones sobre los derechos sociales o la ciudadanía social. Para nuestra discusión son equivalentes, al tratarse de derechos que los individuos poseen por el solo hecho de ser ciudadanos y a los cuales corresponde la obligación de la sociedad de garantizarlos con medios colectivos, o sea, a través del Estado. Se han dado enfoques distintos a la cuestión de los derechos; corresponden a una etapa evolutiva de la ciudadanía (Marshall, 1965); las necesidades se convierten en tales cuando se dan las condiciones históricas para satisfacerlas; son, ante todo, el resultado de procesos políticos (Berlinguer, 1995). Con todo, persiste un problema. La reivindicación de los derechos sociales no resuelve, en una situación concreta, cuáles considerar como tales (Da Vita, 1993: 5-34), ni qué nivel de satisfacción de necesidades es posible lograr mediante la acción pública en condiciones de escasez relativa de recursos. Estos problemas tampoco quedan del todo salvados sometiéndolos a la decisión democrática que, se quiera o no, puede significar atropellos a minorías, o incluso a mayorías, pero con pocos recursos de poder o dificultades para movilizarlos (Korpi, 1985; Esping-Andersen, 1985); para no ir más lejos, tenemos las minorías étnicas o las mujeres. La democracia no elimina el conflicto de intereses, diversos y opuestos; a lo mucho y en el mejor de los casos, proporciona las reglas de la confrontación y del eventual acuerdo sobre derechos y obligaciones. Este hecho releva la exigencia de fundamentar los derechos sociales en una teoría sobre la necesidad humana que rescate su núcleo irreductible y permita superar el relativismo cultural. Doyal y Gough (1991) postulan que existe un conjunto de necesidades humanas objetivas que trasciende las particularidades culturales e históricas de las distintas sociedades o grupos, concepción que no excluye que su satisfacción se realice bajo formas sociales específicas. Definen la necesidad humana básica como las condiciones indispensables para participar plenamente en la vida social e identifican a dos: la salud y la autonomía. Esta participación presupone el desarrollo, individual y colectivo, de potencialidades y capacidades e incluye en un lugar destacado la posibilidad de crítica y transformación del orden constituido. Como se puede apreciar, este concepto de la necesidad humana tiene coincidencias importantes con la noción de "libertad positiva". En esta perspectiva los derechos sociales corresponderían a aquellas condiciones que permiten realizar la necesidad humana básica. La sociedad tendría la responsabilidad ética de garantizar a todos sus miembros estos derechos a través del Estado, con medidas universales e igualitarias, de acuerdo al nivel de recursos existentes y a los patrones culturales de cada contexto específico. Y sólo sobre la base de la garantía de estos derechos, la sociedad podría exigir a los ciudadanos la asunción plena de la reciprocidad

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moral entre el disfrute de los derechos y la obligación a contribuir a su realización.” Actividad A partir de estos análisis, le sugerimos que reflexione acerca de:

¿cuáles son las relaciones entre Equidad y Justicia social en Salud? ¿En qué medida la globalización y las reformas del Estado han

contribuido a vincular sus resultados de Equidad y Justicia social en salud en la población de su país?

4. La información y el conocimiento para explicar y enfrentar los problemas de salud El análisis de la información permite detectar brechas entre polos de realidades, necesarios para la orientación de las políticas públicas. Asimismo, el aporte de distintos enfoques ayudan a explicar las dimensiones para enfrentar los problemas. Veamos algunos ejemplos:

a. Como muestra el siguiente mapa existe una elevada incidencia de la pobreza total en Centroamérica, algunos datos del 2001 nos muestran esas realidades. Esta sub-región es un territorio de gente en condiciones de pobreza y exclusión muy extendidas. La mayor parte del territorio está poblado por personas que no tienen las condiciones más elementales para vivir. El acceso a la salud es precisamente una de las más críticas necesidades no satisfechas.

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Figura # 1 Centroamérica: Incidencia de la pobreza total en la población por

Regiones, Provincias o Departamentos, 2001

b. De igual manera otros indicadores estructurales dan cuenta de la amplitud e intensidad de las exclusiones en los distintos países; estas pueden visualizarse en las diferencias históricas del indicador esperanza de vida al nacer. En el gráfico siguiente podemos ver que todos los países de la región tenían niveles relativamente bajos a principios del siglo XX, aunque con diferencias, posiblemente originadas en las brechas de educación y la incipiente inversión social, específicamente en salud, como puede ver en el gráfico siguiente.

Figura # 2

Centroamérica: Esperanza de vida al nacer. 1900-2000

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1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

años

Costa RicaEl SalvadorGuatemalaHondurasNicaraguaPanamá

c. El gasto público social es otro gran indicador que habla de la exclusión social, Costa Rica y Panamá tienen niveles de gasto social per cápita por encima del promedio latinoamericano. El resto de los países de Centroamérica se ubican muy por debajo de ese promedio. Este gasto social es un mecanismo de redistribución de las oportunidades. En su ausencia, depende estrictamente de los esfuerzos de los individuos o de las familias la generación de mejores condiciones, sea vía el trabajo dentro del país, o por medio de la generación de remesas cuando algunos miembros de los núcleos familiares migran. Aún así, bajos niveles de gasto social estarán asociados a escasas oportunidades, baja escolaridad y enfermedad y hasta muerte temprana, como muestran los indicadores.

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Figura # 3

Gasto Social en América Latina y el Caribe 1998-1999

d. Existe diferencia en la mortalidad por causa externas y otras causas entre hombres y mujeres en jóvenes de algunos países de América Latina, en edades de 15 a 24 años. Las causas externas son más alarmantes en los varones jóvenes en todos los países, ver figura #4 que sigue. También podemos observar el aumento de embarazos en adolescentes en algunos países de la región, ver figura #5.

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Figura # 4

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Figura # 5

Veamos algunas constataciones de investigación: 1. La primera constatación es que el medio ambiente físico, social, económico y cultural desgasta de manera diferencial, la vida de las personas, de las familias y de las colectividades. Existen desigualdades frente a la salud que los investigadores explican recurriendo a dos grandes modelos: a) El de los gradientes, que afirma que entre más elevada sea la posición social de un individuo, mejor es su estado de salud, y b) El de los investigadores más radicales para quienes las personas menos favorecidas económicamente, que tienen menor nivel de escolarización, que se sitúan abajo en la escala social o que no se benefician de una vida social

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que les satisfaga, se encuentran con mayor frecuencia enfermos y se ven más comprometidos en problemas sociales, que las personas que gozan de mejores condiciones económicas y sociales. Para estos dos grupos de investigadores el ambiente físico, social, económico y cultural en el cual evolucionan las personas, las familias y las colectividades constituye un determinante potente del estado de salud y de bienestar de las personas, familias y poblaciones. Las políticas que se desprenden de estas observaciones, consisten en actuar sobre los factores del ambiente social y económico, que son los ingresos, el empleo, las redes de solidaridad y de apoyo, el nivel de escolaridad y las condiciones relacionadas con el trabajo para mejorar el estado de salud y de bienestar de la población. 2. La segunda constatación es que los procesos patógenos se conjugan de tal manera que producen una mayor vulnerabilidad en las personas, en las familias y en las comunidades, formando cadenas complejas en las cuales actúan de manera interactiva, factores ambientales, biológicos, sicológicos, sociales, económicos, culturales. Hay unanimidad entre los investigadores para reconocer la existencia de una mayor prevalencia de problemas sociales y de salud de ciertas personas, ciertas familias y ciertas zonas geográficas, las cuales, aparecen, a los ojos de los expertos en salud pública como los más desfavorecidos en el seno de la población general. Los investigadores están, sin embargo, lejos de la unanimidad cuando se trata de identificar los factores intermediarios (las mediaciones) a través de los cuales se ejerce la influencia de las desigualdades sociales, económicas y culturales sobre la salud y el bienestar de los individuos. 3. La tercera constatación es que existe una gran variación entre las personas de una misma categoría socioeconómica e incluso en el seno de grupos marginados o excluidos de la sociedad. Esta disparidad “ intragrupo ” es generalmente explicada por la existencia de uno u otro de los esquemas siguientes : a) presencia de factores de protección que contrarrestan la influencia negativa de los factores patógenos, y b) presencia de una resiliencia en las personas o los grupos que les permite resistir frente a circunstancias adversas frente a las que otras personas o grupos resisten menos. La cuarta constatación es que las intervenciones iniciadas a menudo por el Estado durante los últimos diez años, se han realizado en un contexto de grandes dificultades financieras y de una cierta parálisis del Estado, en algunos países más que en otros frente al rol de redistribución equitativo de

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la riqueza colectiva. Las desigualdades sociales y económicas al interior de los países así como entre ellos, tanto en los países del norte como del sur, se han ampliado durante estas dos últimas décadas con las consecuencias que eso pudo acarrear sobre el nivel de salud y de bienestar de las poblaciones. Actividad Revisando estos ejemplos y constataciones le invitamos a analizar:

¿Cuáles son las características nacionales que en su país influyen en la forma y magnitud de las desigualdades en salud ?

¿Qué aportan las distintas perspectivas o enfoques de los DSS para su interpretación?

¿Cuáles son las exposiciones diferenciales o mayor vulnerabilidad (que llevan a la mala salud), y sus consecuencias (de la mala salud)?

¿Cuáles son los resultados de salud diferenciales en las poblaciones y su extensión?

¿En qué medida el gasto público se orienta a la disminución de estas brechas de derechos y oportunidades?

Video:

• Proyección del video “Equidad de Género y Políticas Públicas en Salud” (introduce en el tema de la inclusión del enfoque de género en las políticas públicas y los temas relacionados con la equidad de género y salud, según la visión de un grupo de investigadoras y autoridades políticas de Latinoamérica). Se recomienda hacer síntesis de los principales problemas e inequidades de género en la formulación de las políticas de salud.

Video:

• Proyección de Video “Mesa redonda sobre los enfoques de los Determinantes Sociales de la Salud” (presenta la discusión de los enfoques desde las distintas perspectivas sociológica, antropológica, económica, social-comunitaria y política. Profesores de la Universidad de Montreal : Gilles Bibeau, André Pierre Contandriopoulos, Louise Potvin y Paul Bernard, conducidos por Mauricio Gómez)

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5. Estrategias para enfrentar los problemas Hablar de determinantes sociales de la salud significa y representa asumir un renovado enfoque de concebir la salud, y se constituye en un gran desafío en la definición de responsabilidades en los espacios de gestión local de la salud, no sólo dentro del sector salud, sino en la sociedad en su conjunto. Nos encontramos ante una oportunidad histórica de trabajar sobre ellos. Esto se fundamenta en los avances en estudios probatorios y la movilización de gobiernos y de diferentes actores de la sociedad civil que acuerdan en desarrollar estas acciones y que se expresen en políticas públicas concretas sin desconocer que actuar sobre los determinantes sociales de la salud, afecta intereses económicos y de poder, pero le corresponde a los gobiernos asi como la sociedad en general acordar en mejorar la situación de muchos de sus ciudadanos que enferman y mueren por causas evitables.

A pesar de ello, las inversiones para atender estos factores determinantes se orientan preferentemente al sistema sanitario y no a otros condicionantes de alta ingerencia y que actúan en el nacimiento, crecimiento, desarrollo, trabajo, envejecimiento de los individuos y de la sociedad en general Se requiere ampliar la mirada a los estilos de vida o factores ambientales, por lo cual debemos reflexionar sobre la visión de salud y el concepto o enfoque de Atención Primaria de la Salud (APS) que fue aplicado en cada una de nuestras regiones.

Intervenir sobre la exclusión significa estar de manera permanente relevando estas manifestaciones de la inequidad y de allí generar procesos de políticas publicas que actúen sobre esos determinantes, construyendo agendas globales y locales relacionadas a otras cuestiones de gran envergadura como los cambios climáticos y recuperar las líneas directrices y pioneras de la APS en un concepto renovado.

Llevar cabo lo anterior supone un nuevo enfoque que supere el modelo histórico que llevo a que el campo de la salud era competencia exclusiva y excluyente del sector salud. Ese enfoque se sustenta en principios orientadores:

• La inequidad no solo se da en referencia a la accesibilidad limitada y a la suficiencia del cuidado de la salud llevado a cabo por el sistema sanitario. La aplicación de tecnología medica ayuda y es importante pero es necesario crear las condiciones para que la población logre un bienestar general que lleve al bienestar y buena salud

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• La equidad es un objetivo de permanente búsqueda minimizando las diferencias entre grupos e individuos. La economía en crecimiento es y ha sido de gran importancia en mejorar las condiciones de vida pero no es suficiente sino va acompañada de políticas publicas que corrijan las desigualdades

En esta dirección, se han desarrollado iniciativas de políticas públicas posibles sobre los determinantes sociales de la salud, en forma conjunta o específica, como:

Reducir la estratificación social propiamente dicha, es decir, reducir las desigualdades en el poder, el prestigio, los ingresos y la riqueza vinculadas a diferentes posiciones socioeconómicas (eg. medidas redistributivas)

Reducir la exposición específica o la vulnerabilidad diferenciada a factores que dañan la salud (eg. condiciones de trabajo, tabaquismo, etc.).

Intervenir mediante la atención de salud para reducir las consecuencias desiguales de la mala salud y prevenir el deterioro socioeconómico adicional entre las personas desfavorecidas, en particular a través de la Renovación de la Atención Primaria de la Salud (APS).

Fortalecer la participación de la sociedad civil y la gestión participativa en la política pública de salud (eg. redes de municipios saludables, abogacía, programas conjuntos con ONG´s, presupuestos participativos, etc.) con el enfoque de salud como derecho.

Video:

• Presentación de la Dra. Chang y la Dra. Roses sobre APS Renovada

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A modo de síntesis

1. Son reveladores los desafíos que tenemos por delante y los ejemplos muestran que tenemos nuevos conocimientos en salud.

2. Estamos contribuyendo a la construcción de un cambio paradigmático en salud y en la capacidad de generar políticas para la acción .

3. se observan que las iniciativas que se buscan son de naturaleza política, pues el cambio importa una hipótesis alternativa, sin duda se trata de una articulación contra-hegemónica.

4. Muchas reformas de salud en América Latina no han logrado impactar en la inequidad, ya que sólo se han centrado en los servicios de salud, no han podido convocar a los actores del intersector no a la sociedad civil.

5. Lo innovador es presentar evidencia con perspectivas y recomendaciones de acciones para el cambio social y si es verdad el desafío es la apuesta de cambio social.

6. Que las estrategias políticas y técnicas apunten a crear un movimiento social por la salud, potenciar iniciativas de una nueva forma de comprender el proceso de salud. El desafío de crear un movimiento de salud que sea social, científico, cultural y pedagógico.

7. Es importante saber que la salud es un fenómeno social. Es necesario reconocer su naturaleza, y no sólo la determinación social de la salud.

8. Los DS de la salud implican también los procesos de la vida-muerte-la enfermedad. El acontecimiento social central es la vida humana, pero la enfermedad también es un fenómeno social que tiene DS, como asimismo los tiene la muerte.

9. Lo que buscamos transformar son los conocimientos y las acciones prácticas. En los conocimientos, hay que estimular la investigación y trabajar en el campo de los valores. Las transformaciones implican una modificación del conocimiento y de los valores sociales e individuales, porque hay que dirigirse a los individuos y a la sociedad.

10. Apostamos a un cambio esencial de la concepción de la salud, de su concepción y de su práctica. Desde una época higienista pasamos a una preventista y después a una asistencialista y ahora se está generando un cambio de eje hacia una nueva etapa de la salud que se dirige a la concepción de la estructura de los fenómenos de la vida, la salud y la muerte.

11. La gran meta de esta transformación es crear una condición de mejor calidad de vida y la base de esto es la equidad. La equidad

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deviene así un sine qua non para mejorar las condiciones de vida de todas las personas.

Actividad de integración, Unidad 1: Recuperando sus anotaciones, le invitamos a que analice las siguientes cuestiones. Elabore un breve comentario (no más de tres páginas) y envíelo al sistema virtual para su retroalimentación. • ¿Como Ud. observa en su localidad la inequidad en salud?, ¿sobre

que grupos sociales se manifiesta con mayor énfasis? Describa en general y acompañe con datos si lo dispusiera.

• ¿Cuáles son las respuestas del gobierno ante esta situación? ¿qué grado y en qué espacio la comunidad participa activamente para mejorar las condiciones de vida?

• Identifique las fortalezas y debilidades del sector salud en atender las problemáticas sociales que impactan en la salud de su población

Éxito en esta tarea, y seguimos en la Unidad 2!!

Para saber más..... Lecturas complementarias:

• Dra. Mirta Roses Periago, Discurso de Apertura en la Consulta Regional sobre el Trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, 5 de julio de 2005

• Las cinco caras de la Nueva Salud Pública • La Carta de Brasilia

Lecturas de profundización Se sugiere la revisión y uso de material complementario, el cual está disponible en:

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• Sen, Amartya. ¿Porqué la equidad en salud? Revista

Panamericana de Salud Pública, vol 11 no 5-6, pag 302-310. Washington. Mayo/junio 2002

• Planas María Elena, Llanos a. Módulo #6 de la REDET

“Equidad en Salud”. Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Unidades 1, 2, 3 y 4.

• Costa A, Merchán-Hamann. E, Tajer D. Saúde, Equidade e Gênero: um desafio para as políticas públicas. Ed UnB. 2000, pág 49 a 53

• Whitehead M. The concepts and principles of equity in health. Int J Health Serv 1992;22.429-445. disponible en Http://www.euro.who.int/document/PAE/conceptsrpd414.pdf

• www.paho.org • Evans, RG, Morris L, Marmor T ¿Porqué alguna gente está

sana y otras no? Edit Diaz de Santos. Madrid, 1996

• Bibeau G, Contandripoulouos A. Módulo introductorio REDET. Universidad de Montreal, 2004

• Almeida Filho, N; Vieira L; Breilh J y otros. Módulo 2 A ,

REDET, Modelos Explicativos de las Desigualdades em Salud. 2004

• De Melo Filho Djalma Agripino. Epidemiologia social,

compreensão y crítica. Ed Huticitec, São Paulo. 2003, cap 1

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Unidad 2 Recomendaciones de la CDSS y de sus redes de conocimiento Iniciamos el trabajo en la Unidad 2!. A lo largo de la misma, buscaremos que Ud. logre: Objetivos específicos:

Reconocer y analizar las recomendaciones de la CDSS y de sus nueve redes de conocimientos.

Analizar las posibilidades de aplicación práctica en los distintos

contextos de los países y regiones. Ejes temáticos de la Unidad:

Propuesta de trabajo de OMS y OPS: la creación de la Comisión y de las redes de conocimiento.

Principales recomendaciones de la CDSS y de sus nueve Redes de Conocimiento.

Políticas e intervenciones para abordar los determinantes sociales de salud en contextos de países y regiones.

Guía de trabajo: A lo largo del tratamiento de los ejes temáticos, usted contará con planteamiento de problemas y preguntas disparadoras reflexivas, lecturas, presentación de situaciones reales o realistas, cuadros y mapas, videos y lecturas complementarias, para saber más. Los materiales se organicen para que usted realice su aprendizaje de modo autónomo, independiente y con la flexibilidad de sus tiempos personales, circulando y revisando sus distintos aportes. Asimismo, a lo largo del desarrollo, se presentan actividades de reflexión y análisis sobre los problemas y los temas, orientadas a la revisión de las prácticas sanitarias y sociales en el contexto particular de su país, región o localidad. Interesa esta reflexión, dado que el propósito del aprendizaje no es meramente académico: implica analizar en forma problematizadora la realidad particular y pensar en enfrentar los problemas y mejorar las prácticas. Le sugerimos que realice en forma progresiva las actividades de reflexión y análisis que se destacan y anote sus conclusiones en un cuaderno de

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registro... Luego, al finalizar la Unidad, se presenta una propuesta de actividad de integración, en la que podrá recuperar sus anotaciones y ampliarlas. Le invitamos a que envíe su actividad de integración final de la Unidad al Aula Virtual del Campus Virtual de Salud Pública, a efectos de recibir una retroalimentación a sus contribuciones.

Recuerde.... ...que a lo largo de esta unidad de trabajo, intentaremos que Ud. logre una mirada y comprensión crítica del contexto en el que Ud. trabaja, ...que buscaremos construir una visión integradora y problematizadora sobre los determinantes sociales de la salud, identificando su potencialidad para la definición de políticas públicas, ...que estimularemos la construcción de una mirada crítica y reflexiva que le permita identificar nuevas vías para superar problemas recurrentes. 1. Prioridades y recomendaciones para las intervenciones en

salud Millones de personas en el mundo se encuentran hoy afectadas en su derecho a la salud por causas sociales controlables y evitables desde políticas y acciones públicas. ¿Sobre qué ejes o dimensiones trabajar para enfrentar estos retos? Impulsar políticas públicas saludables basadas en los determinantes sociales de la salud implica sustentar las acciones en desafíos y en compromisos públicos para:

Saldar la deuda social, generada en entornos de pobreza y en donde existe desigualdad en la distribución de la riqueza, donde la TBC, malaria, SIDA siguen en aumento

Mantener los logros de salud alcanzados, como la mayor disponibilidad de servicios sanitarios y eficacia creciente en los programas o para citar ejemplos como la eliminación de la poliomielitis y la disminución del sarampión.

Enfrentar los nuevos escenarios y desafíos, como los problemas generados por los estilos de vida y sus entornos ambientales, como la

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hipertensión arterial, la diabetes a los accidentes de tránsito, la depresión, o la amenaza del bioterrorísmo entre otras

Con estos propósitos, se creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. La misma quedó constituida públicamente en Marzo de 2005, a partir de las decisiones de la 57a Asamblea Mundial de la Salud, hasta Mayo de 2008, con la misión de reunir datos fehacientes sobre las causas sociales y ambientales de las desigualdades sanitarias y sobre posibles formas de corregirlas y proporcionara a todos los programas de la OMS pautas de trabajo sobre el particular.

En la ceremonia de lanzamiento de la Comisión, el 18-03-2005, en Santiago de Chile el difunto Dr. Lee Wook-Jong señaló:

Esas frases del Dr. Lee marcaron claramente la motivación que lo guiaba al generar esta iniciativa: señalar los límites de la medicina y destacar la necesidad de trascender la salud pública actual, con una mirada amplia sobre los determinantes sociales de la salud.

• La ciencia médica ha alcanzado logros impresionantes y esperamos que obtenga aun más. Sin embargo ahora necesitamos ir más allá en lo que llamamos la ciencia de los determinantes sociales, de otra manera nos encontraremos expuestos a riesgos para la salud como lo estaban nuestros ancestros. Los desafíos que enfrentamos incluyen la resistencia microbiana, enfermedades pandémicas emergentes y la persistencia de la diseminación de las epidemias existentes. Todo ello requiere con urgencia soluciones sociales tanto como biomédicas.

• Mucho se sabe en todo el mundo acerca de los determinantes sociales de la salud, pero todo ese conocimiento necesita ser reunido, ordenado, entendido claramente y puesto sistemáticamente en disposición de ser usado.

La Comisión sobre determinantes sociales de la salud puede ser un poderoso medio para catalizar y reforzar tales actividades en todos los países. Su trabajo inicial terminará en el 2008, esto es 30 años después de la declaración de Alma-Ata (en 1978) y 60 años después de la Fundación de la Organización Mundial de la Salud. Fueron momentos de gran claridad acerca de las necesidades y oportunidades para la salud en el mundo. Debemos comenzar a preparar, con la ayuda de ésta Comisión otro momento de tanta claridad.

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A pocos meses del término de los trabajos de la Comisión hay un avance conceptual importante y también se ha avanzado en la búsqueda de mecanismos que permitan poner en acción los conocimientos de que se dispone en esta materia. Lo logrado hasta ahora se resume en algunos documentos básicos. La declaración provisoria, que da cuenta de la visión global de la Comisión DSS, el Marco Conceptual, que muestra los antecedentes y revisa las experiencias previas, los Informes de las redes del conocimiento y el Informe de la Sociedad Civil. Sin perjuicio de la valiosa información contenida en ellos la evolución de la comisión permite desprender lo siguiente:

1. En primer lugar, hay un punto de partida implícito que representa una mirada particular acerca del contenido y los alcances de la práctica de la salud pública hoy día. En el fondo es una opción que corresponde a un deseo de refundar la salud pública en tanto que espacio de acción sociopolítica más que disciplina académica o estructura administrativa.

2. Segundo, hay una clara y definitiva opción ética que consiste en poner en el centro de la acción sanitaria a la justicia social, expresada en la formulación del proyecto como la búsqueda de mejorar la salud de la población a través de disminución de las brechas de equidad, buscando disminuir el impacto de los factores negativos, es decir, los que contribuyen a una mayor frecuencia de ciertas enfermedades para los grupos desprotegidos respecto de otros grupos de la sociedad, acciones sanitarias y extrasanitarias. Esta visión ética es de la mayor trascendencia, porque cambia el foco de la acción y la resitúa donde siempre ha debido estar, en la creación de oportunidades equivalentes para todos los miembros de una sociedad a través de la eliminación de las barreras sociales y económicas que no permiten que todos alcancen los mismos resultados en salud. El título del la declaración provisoria “Lograr la equidad en salud: desde las causas iniciales a los resultados Justos”, reitera y ratifica la opción manifiesta desde el comienzo, la mirada básica es ética y ante todo está el imperativo de la justicia social. Ello implica enfrentar los enfoques economicistas y gestionarios hegemónicos en la Salud Pública actual. Esta opción además implica buscar obviar la discusión que se suscitó después de la declaración de ALMA ATA, cuando una visión reduccionista y tecnocrática instauró la atención primaria selectiva que buscaba la mayor eficiencia en la aplicación de algunas técnicas de reconocido impacto, abandonando el énfasis de ALMA ATA en el desarrollo social. 3. El tercer aspecto básico es que la identificación y acción en relación con “los determinantes sociales de la salud”, implica resolver la manera de abordar tanto el estudio del impacto de esos factores sociales, como también la forma de prevenir su acción nociva. Ello conlleva un cambio metodológico significativo, por dos razones:

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• porque importan más las brechas en los resultados en la salud de los

distintos grupos sociales, medidos, al menos, en expectativa de vida y discapacidad, que los resultados promedio de la salud de la población, que hacen necesario desarrollar los instrumentos que permitan efectivamente medir esas diferencias y relacionarlas con los factores que las originan;

• porque se otorga prioridad en el análisis a la interacción de los factores entre sí y con las variables de la dinámica de las poblaciones que al conocimiento de la acción específica de cada factor aisladamente. Es decir, metodológicamente hay que abordar más que universos separados de acciones individuales, la complejidad de las interacciones de todos ellos.

El cuarto aspecto, que representa una opción deliberada, se refiere a lo operacional, es decir, si tenemos la visión ética ya descrita y un enfoque metodológico novedoso, es preciso tener claro que, en la práctica de los países todo ello es sólo posible mediante la reorganización de la institucionalidad jurídica, administrativa y financiera de la salud pública. Ello con el fin de recuperar su visión ética y su misión original, que es la de conservar la salud de las personas y mantener a la población saludable, en entornos sociales y ambientales que favorezcan al bienestar y el mejoramiento de la calidad de vida. Esto en contraposición de la tendencia predominante en la salud pública hoy día, que es la administración de los sistemas de atención médica para curar las enfermedades, enfoque insuficiente y en particular inequitativo para enfrentar las necesidades de la salud de la población en el siglo XXI, cualquiera que sea el grado de desarrollo de la sociedad o de un país, pero que mantiene un enorme negocio a través del mundo, cifrado en el Informe sobre la Salud Mundial de la OMS del 2002 USD 8200 millones al día (8,2 Billions en USA). Esta es una enorme fuerza de intereses que buscará mantener el statu quo. Promover un cambio profundo en la conceptualización de la salud pública y especialmente en su práctica, sin duda genera la resistencia activa de los grupos sociales, entiéndase profesionales y trabajadores del sector público de salud, pero especialmente los intereses financieros como los seguros de salud y grandes empresas del sector, tanto sistemas privados de atención médica, como laboratorios farmacéuticos, entre otros, lo que hace casi treinta años Ivan Illich denominaba el complejo médico industrial. Además, la indiferencia o incredulidad de los políticos, que sin resistir nuevas opciones, dudan de la posibilidad de introducir cambios y de la utilidad de los mismos. A pesar de todo se puede subrayar la necesidad de expresar claramente que para hacer practicable un enfoque de acción sobre los determinantes sociales de la salud, es necesario crear instituciones que primero lo hagan suyo y segundo que lo apliquen en su acción cotidiana.

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Este enfrentamiento metodológico representa un cambio en la visión sectorial y compartimentada de la realidad y por tanto, una búsqueda para superar las fronteras sectoriales. Ello implica una gran modestia de parte de los profesionales y las estructuras orgánicas de la salud pública y una gran disponibilidad para incorporar otras disciplinas y miradas a su quehacer. Implica también que los gobiernos sean capaces de entender y asumir que la salud no es un asunto de atención médica sino de condiciones de vida y que la equidad en salud resulta de políticas sociales integradoras y de un mejoramiento de la cohesión social. Sociedades inclusivas, que acogen a todos sus miembros y les generan oportunidades, son más equitativas y tienen mejores resultados en salud. La salud es el resultado de la vida en sociedad. Por eso es que la equidad en salud es a la vez un objetivo y un medio, el primero como justicia social y el segundo porque mostrar las brechas de equidad permite situar en los grupos en que se manifiesta claramente la injusticia de la situación y a partir de poner de ello identificar las causas de las causas. Es preciso destacar que mostrar las brechas de equidad en salud de los distintos grupos sociales y áreas geográficas es importante porque permite identificar los factores que la producen, la perpetúan y elaborar estrategias para superarlos. El objetivo principal de la Comisión apunta a inducir un cambio de rumbo normativo y formular recomendaciones para que los actuales conocimientos en materia de salud pública se plasmen en políticas mundiales y nacionales que puedan llevarse a la práctica en pro de la equidad. Para ello, cuenta con el apoyo de redes expertas encargadas de reunir datos contrastados sobre los principales factores sociales que influyen negativamente en la salud y sobre políticas e intervenciones para contrarrestar los determinantes sociales de la salud. La Secretaría de la OMS, asesorada por la Comisión, colaborará estrechamente con un grupo de países piloto cuyos dirigentes políticos y funcionarios de salud, junto con su sociedad civil y otras instancias interesadas, tengan la firme voluntad de actuar rápidamente sobre los determinantes sociales de la salud. A partir del análisis sistemático y experto de las informaciones sobre los determinantes sociales de la salud y el impacto en la salud de las poblaciones, la Comisión de Determinantes Sociales ha recomendado prioridades para orientar las políticas públicas, los programas y las acciones concretas dirigidas a lograr: 1.- Equidad desde el comienzo de la vida Implica comprometerse con e implementar un enfoque comprensivo del desarrollo de la infancia, construido a partir de los programas de atención a la infancia existentes y extendiendo intervenciones tempranas, incluyendo el desarrollo social, emocional, del lenguaje y cognitivo.

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• Instalar mecanismos interagenciales para asegurar políticas coherentes con el desarrollo temprano y la concreción del enfoque comprensivo del desarrollo.

• Asegurar que todos los niños, madres y cuidadores responsables tengan acceso universal a programas de desarrollo comprensivos de desarrollo temprano con rango de calidad aceptable y con independencia de su capacidad de pago.

• Proveer educación primaria y secundaria de calidad para todos los niños y niñas, con independencia de su capacidad de pago identificando las barreras que dificultan el ingreso y permanencia en la escolaridad.

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2.- Lugares y gentes saludables

• Ubicar la salud y la equidad en salud en el corazón del gobierno y planeamiento urbano

• Promover la equidad en salud entre las áreas urbanas y rurales a través de inversiones sostenidas para el desarrollo rural, destinadas a superar las oobreza rural la falta de tierras y el desplazamiento de las poblaciones de sus hogares.

• Asegurar que las políticas sociales y económicas den respuestas al cambio climático y otras degradaciones ambientales que afectan la equidad en salud.

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3.- Empleo pleno y trabajo decente

• Promover el pleno empleo y el trabajo justo como parte central de la agenda política y estrategias de desarrollo y principal objetivo de las instituciones internacionales

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• Alcanzar equidad en salud a través del trabajo seguro y justamente remunerado, de seguridad laboral, de oportunidades continuas y de condiciones de trabajo saludables para todos

• Mejorar las condiciones laborales para trabajadores formales e informales reduciendo su exposición a materiales peligrosos y a situaciones que producen daños a la salud

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4.- Protección social a lo largo de la vida

• Establecer y fortalecer políticas de protección social universal y comprensiva que den sostén a la vida saludable para todos

• Asegurar los sistemas de protección social, aún para quienes no tengan ocupaciones formalmente reconocidas y remuneradas (trabajo informal, trabajo doméstico, etc.) o cuando no se trabaje o se esté enfermo.

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5.- Acceso universal al cuidado de la salud

• Construir sistemas de salud basados en principios de equidad, prevención de la enfermedad y promoción de la salud

• Construir y fortalecer la fuerza de trabajo en salud y expandir sus capacidades para actuar ante los determinantes sociales de la salud

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6.- Equidad en salud en todas las políticas, sistemas y programas

• Ubicar la responsabilidad por la acción en salud y en equidad en salud a los más altos niveles del gobierno y asegurar su consideración coherente a través de todas las políticas

• Adoptar el marco de los determinantes sociales a través de las

funciones políticas y programáticas del Ministerio de salud y fortalecer su rol de liderazgo en el sostenimiento del enfoque de determinantes sociales en los distintos ámbitos del gobierno.

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7.- Financiamento claro

• Fortalecer las finanzas públicas para la acción sobre los determinantes sociales de la salud

• Incrementar el financiamiento internacional para la equidad en salud e incrementar la coordinación del financiamiento orientado al marco de los determinantes sociales de la salud

• Asignar los recursos gubernamentales para la acción sobre los determinantes sociales de salud de modo transparente y limpio

8.- Mercado responsable

• Institucionalizar la consideración de la salud y el impacto en la equidad en salud en los acuerdos económicos nacionales e internacionales y en la construcción de políticas

• Fortalecer el liderazgo del sector público en la provisión de los

servicios básicos esenciales para la salud (tales como el agua potable) y la regulación de los bienes y servicios de mayor impacto en la salud (tales como el tabaco, el alcohol y los alimentos)

9.- Equidad de género

• Alinear el enfoque de género en las estructuras de la sociedad, en leyes y sus regímenes, en el modo de organización y diseño de las intervenciones y en el modo en que es medido el rendimiento económico del país.

• Desarrollar y financiar políticas y programas que cierren las brechas en educación y capacitación y en el sostenimiento de la participación económica de las mujeres.

• Incrementar la inversión en los servicios y programas de salud sexual y reproductiva, construyendo cobertura universal.

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10.- Empoderamiento político y participación social

• Empoderar a todos los grupos de la sociedad a través de claras representaciones en las decisiones acerca de cómo opera la sociedad, en particular en relación a sus efectos sobre la equidad en salud, y crear y mantener el marco de la inclusión social para el desarrollo de políticas públicas

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• Habilitar a la sociedad civil para organizar y actuar para promover y realizar los derechos políticos y sociales que afectan a la equidad en salud.

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11.- Genuino gobierno global

• Realizar la equidad en salud como un objetivo de desarrollo global y adoptar el enfoque de los determinantes sociales de salud para fortalecer la acción multilateral sobre el desarrollo

• Fortalecer el liderazgo de la OMS en la acción global sobre los determinantes sociales de salud, institucionalizándolos como la guía principal a lo largo de los departamentos de la OMS y de los programas de países.

12.- Monitorear, investigar y capacitar en los determinantes sociales de salud

• Asegurar la rutina de monitoreo de los sistemas para la equidad en salud y los determinantes de salud en forma regular, nacional y globalmente.

• Proveer capacitación sobre los determinantes sociales de salud a los actores políticos, prácticos y otras instituciones financiadoras e invertir en desarrollo del conocimiento

• Invertir en la generación de nuevas evidencias sobre cómo los determinantes sociales influencia la salud de la población y la equidad en salud y sobre la efectividad de las mediciones para reducir las inequidades en salud a través de la acción sobre los determinantes sociales

En cuanto al análisis de los determinantes sociales de salud y su estudio permanente, la Comisión organizó nueve áreas de conocimiento para orientar la formulación de políticas respecto a la medición y evaluación de procesos sociales relacionados con la salud:

• Desarrollo temprano del niño • Condiciones de salud pública prioritarias • Sistemas de salud • Mediciones • Condiciones de empleo • Globalización

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• Urbanización • Exclusión social • Género

Actividad Analizando estas prioridades y recomendaciones....

¿Cuáles de ellas son abordadas hoy desde las políticas y estrategias de salud desde su país, región o localidad?

¿Con qué capacidades potenciales se cuenta para fortalecer este proceso y cuáles requieren ser incrementadas?

¿Qué valor político y estratégico le asigna a esta iniciativa global para enfrentar los determinantes sociales, la equidad y la justicia social en salud?

2. Políticas e intervenciones ¿Existen ejemplos concretos de intervenciones exitosas sobre determinantes sociales de la salud?

El trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud se concentró en la sistematización de intervenciones eficaces que han sido implementadas en distintos países y en la formulación de recomendaciones sobre políticas nacionales y globales basadas en estas experiencias. En este proceso, se evaluarán iniciativas existentes que sean innovadoras y posibles de aplicar en distintos contextos socio-político regional y nacional.

Los aspectos metodológicos han sido un tema sustancial en el transcurso de las reflexiones y debates en el seno de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. Habiendo un gran acuerdo acerca del qué, la justicia social como orientación ética básica, la acción sobre los determinantes sociales como estrategia prioritaria, el cómo sigue siendo un elemento de discusión no definido por las restricciones que implican las diversas opciones políticas que ello representa y la dificultad de generar soluciones aplicables a la enorme variedad de contextos socio políticos y culturales de lo países del mundo. Uno de los puntos de mayor debate se ha planteado en relación con el enfrentamiento de la inequidad, la brecha, es decir la diferencia en resultados en salud entre los grupos de mejor situación de salud, que son los

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de mayor riqueza y educación en una sociedad, con los de la menor posición en la escala social o la gradiente, que abarca las diferencias que se producen entre los distintos tramos de la escala social y que por lo tanto comprende a toda la sociedad y no sólo sus extremos. Abogan por atacar la brecha aquellos que ven una ganancia político social a corto plazo, con el argumento de que los pobres no pueden esperar, cuando se trata de disminuir los enormes diferenciales entre los grupos más desfavorecidos y los más privilegiados en una sociedad, especialmente si hay recetas probadas de gran rendimiento en temas como mortalidad infantil y mortalidad materna, que impactan intensamente en la expectativa de vida, sin embargo esta aproximación es la que no ha resultado en los últimos años, especialmente con las estrategias de disminución de la pobreza de las agencias financieras internacionales, que incluso cuando lo logran no llegan a impactar sobre la brecha, en cuanto a resultados en salud. Incluso en países ricos, con buena situación de salud, como el Reino Unido, las políticas neoliberales no sólo no han logrado disminuir la brecha entre los grupos sociales extremos, sino que está ha aumentado. La tentación de atacar la brecha, aunque puede tener fuertes argumentos morales refleja una reacción más bien tecnocrática que una búsqueda de mecanismos solidarios y la creación una verdadera cohesión social, que ataque a la gradiente de equidad. En este contexto el rol del sector salud es difícil de definir y ello puede generar complicaciones de implementación de una política de determinantes sociales porque puede suceder que el sector salud sienta que pierde propiedad sobre un tema del que ha sido propietario por décadas, en tanto que de todas maneras será, social, política y administrativamente evaluado por su quehacer tradicional, la atención médica. Por otra parte también es difícil llevar a los otros sectores de la administración a priorizar las acciones que tengan el mayor impacto sanitario, por encima de consideraciones de costo-beneficio financiero que son las que definen las decisiones en políticas públicas en la práctica política dominante. Lo anterior nos lleva a considerar que el aporte esencial de la comisión ha sido hasta ahora, mostrar que la salud es un resultado de las políticas sociales y que a mayor equidad en la sociedad, mejor salud de la población, principalmente con una disminución en las brechas de la salud entre los distintos grupos sociales, es decir mayor equidad en salud. La salud como un indicador final de progreso social y a la vez como un bien o elemento constitutivo del desarrollo social y económico de un país es un enfoque novedoso, tanto en lo conceptual como práctico, porque permite generar nuevas formas de llevar a cabo políticas sociales. Sin embargo, respetando las bases conceptuales de la misma Comisión, la salud no es el objetivo de las políticas sociales, sino un resultado de ellas y así debería plantearse, reconociendo el rol de los diversos sectores de la administración y de los actores sociales.

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Es decir una política social o incluso económica que tiene como resultado una mejor salud es parcialmente un tema del sector salud que más bien tiene que actuar como inductor de las prioridades que como conductor de las mismas, ya que en este último rol corre el riesgo que no se le reconozca su autoridad por parte de los otros sectores. El trazado y la calidad de un camino va a ser definido en torno a las mercaderías que se pueden transportar y el acceso a los mercados, no por su utilidad para que los niños vayan a las escuelas o tengan mejor acceso a los servicios de salud, sin embargo lo último puede ser social y a la larga económicamente más importante para definir su importancia. Esto nos lleva a plantear que la tarea inicial del sector salud es demostrar la existencia de las brechas de equidad y la gradiente y con ello mostrar los límites de la acción sanitaria, lo cual no es condición suficiente para generar una política de estado que decida actuar sobre los determinantes sociales de la salud, pero es condición necesaria y más aun indispensable y a partir de allí propiciar la formulación de políticas públicas que en primer lugar evalúen el impacto de las políticas públicas sobre la salud de la población y la equidad en salud, en particular las políticas sociales, pero no exclusivamente y en segundo lugar se prioricen aquellas que tienen el mayor impacto positivo sobre la misma. Demostrar la inequidad puede ser un tema casi exclusivamente sectorial, del sector público de la salud, pero identificar sus causas es necesariamente una actividad intersectorial y más aun encontrar y aplicar las soluciones adecuadas. Estas eventuales limitaciones a la formulación de una estrategia de determinantes sociales de la salud obliga por una parte a debatir en profundidad los temas de un modulo de formación en estos temas , pero más aun definir claramente las audiencias y la forma de llegar a ellas. Esa es una prioridad que debería ser abordada a la brevedad para generar un material multipropósito o apuntar a un grupo bien identificado como primer grupo objetivo. Todo lo anterior es posible plantearlo con libertad y firmeza a partir de una institución de servicio público y de prestigio como la OMS, la cual sin embargo debe ser la primera en operar, primero la adopción de los nuevos conceptos entre sus propios trabajadores y segundo, la introducción de nuevas prácticas que integren la complejidad de su enfoque en la acción interna así como en sus propuestas para los países miembros.

Algunos ejemplos de metodologías e intervenciones exitosas sobre los determinantes sociales de la salud que se pueden destacar son:

• Metodologías para la evaluación de impacto en salud de distintas intervenciones sobre determinantes sociales

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• Metodologías para la evaluación de necesidades de salud en grupos vulnerables y definición de prioridades.

• Intervenciones y políticas integradas para disminuir la exposición y vulnerabilidad diferencial a determinantes sociales tales como :

a. Campañas de prevención y de promoción focalizadas en grupos vulnerables, tales como familias o personas en extrema pobreza, grupos de edades extremas y otros.

b. Experiencias de definición de "zonas de acción sanitaria" para implementar intervenciones integradas, tales como nutrición, empleo y mejoría ambiental en zonas geográficas definidas como prioritarias.

c. Programas de rotación laboral de trabajadores en puestos de alto riesgo y cambios en la modalidad de contrato para puestos de trabajo asociados a mayor riesgo psico-social.

d. Suministro de alimentación saludable en los lugares de trabajo y escuelas.

• Intervenciones desde el sistema de salud sobre los determinantes sociales y soporte a los grupos mas desfavorecidos, tales como:

a. Evaluación y medición de las inequidades en salud y atención de salud por las autoridades nacionales y locales, como base para la asignación de recursos y definición de programas acorde a las necesidades.

b. Implementación de servicios de salud ocupacional para todos los

c. trabajadores, especialmente inmigrantes e informales. d. Programas integrados de salud y nutrición en las escuelas.

Capacitación en salud a comunidades locales. e. Programas de subsidios sociales que vinculen éstos con el

cumplimiento de metas en las familias que disminuyan su riesgo social, tales como porcentaje de asistencia de los niños a las escuelas, realización de chequeos médicos sistemáticos y otras medidas de promoción de la salud.

f. Intervenciones para superar las barreras de acceso al sistema de salud de los grupos desfavorecidos.

• Intervenciones para disminuir la estratificación social, tales como:

a. Definición de Presupuesto público asignado a los distintos sectores sociales basada en la definición de metas y actividades específicas que contribuyan al cumplimiento de objetivos sanitarios y de equidad en salud en los países.

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b. Programas de participación y empoderamiento comunitario, preferentemente de los grupos socialmente excluidos, que contribuyan a la cohesión social.

c. Programas que contribuyan a disminuir los efectos negativos de las enfermedades sobre la posición social, tales como: empobrecimiento por pagos catastróficos, desempleo, falta de protección laboral para los ciudadanos con enfermedades crónicas y/o soporte para su reinserción al trabajo.

Actividad Revisando estas metodologías e intervenciones....

¿Cuáles de ellas tienen algún grado de desarrollo en su país, región o localidad?; ¿qué experiencias han acumulado?

¿Cuáles de ellas pueden comenzar a desarrollarse y con qué actores sociales?

¿Qué capacidades requerirían ser fortalecidas? Para saber más..... Lecturas complementarias y enlaces de interés

• Documentos de síntesis de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud, disponibles en www.who.int entre otras publicaciones de importancia.

• Villar Eugenio. Los Determinantes Sociales de la Salud y la lucha por

la Equidad en Salud: desafíos para el Estado y la sociedad civil

• Marmot, Michael. Achieving health equity: from root causes to fair outcomes

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Actividad de integración final Completadas las tareas de aprendizaje en este Módulo, le invitamos a que recupere sus anotaciones y desarrolle un breve escrito de integración (no más de tres páginas), alrededor de la pregunta: ¿Por qué reorientar las políticas y estrategias de salud centradas en los determinantes sociales, la equidad y la justicia en salud en mi país, región o localidad? Envíe su escrito a la dirección del sistema virtual, para recibir retroalimentaciones a sus propuestas y reflexiones.... Asimismo, le agradeceremos que envíe también su autoevaluación y evaluación del Módulo, para recibir sus aportes y sugerencias!! Esperamos que este trabajo haya resultado significativo para sus prácticas... y esperamos pueda continuar profundizando su aprendizaje en las temáticas de este campo de acción!! 10. Autoevaluación y Evaluación Estimados participantes: Hemos recorrido el Módulo Introductorio sobre Determinantes Sociales de la Salud, para la reorientación de políticas y estrategias orientadas a la equidad y la justicia social en salud. Es de suma importancia para nosotros conocer sus reflexiones y sugerencias sobre lo trabajado, para identificar logros y obstáculos. Así construiremos un camino conjunto propiciando la mejora del aprendizaje en marcha. Les proponemos a continuación, una serie de interrogantes que orientarán su autoevaluación y contribuirán con la evaluación misma de la propuesta del Módulo. Les pedimos que el escrito resultante (no más de tres páginas) lo envíe a la dirección del sistema virtual.

¡Muchas gracias por su colaboración!

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Teniendo en cuenta lo desarrollado en el Módulo Introductorio, por favor responda:

Exprese, con sus palabras, las ideas, conceptos o reflexiones que valora más en los contenidos trabajados. ¿cuáles le han sido más significativos para su práctica y su espacio de trabajo?

¿qué contenidos requerirán más profundización o ampliación?

¿Cuáles fueron las actividades que le resultaron de mayor interés?

¿Por qué?

¿Cuáles son los aprendizajes que ha logrado en este Módulo? ¿cuáles le han sido más significativos para sus prácticas?

¿Cuáles han sido sus principales dificultades en el desarrollo de las actividades? ¿cómo podrían mejorarse o superarse?

¿Qué le ha aportado la retroalimentación de sus actividades de integración?

Si tiene sugerencias para mejorar los contenidos, recursos o

actividades del Módulo, por favor, formúlelas

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Anexo Unidad 1: Lectura

DISCURSO DE APERTURA Consulta Regional sobre el Trabajo de la Comisión de Determinantes

Sociales de Salud, 5 de julio de 2005 Dra. Mirta Roses Periago, Directora de la Organización Panamericana de la

Salud

Buenos días a todos. Bienvenidos a la Organización Panamericana de la Salud, oficina regional de la Organización Mundial de la Salud, y como la llamamos, la casa de la salud de las Américas. Felicitaciones a los colegas de la Organización Mundial de la Salud, organizadores de esta consulta regional sobre las Determinantes Sociales de Salud, que han trabajado de manera conjunta con nuestros funcionarios y funcionarias, en un real trabajo de equipo para hacer posible este encuentro.

Hoy comienza además el encuentro de los líderes políticos de los países desarrollados del G8 en Edimburgo rodeados del clamor mundial de buscar un abordaje eficaz y urgente a los problemas de la pobreza y las disparidades entre los seres humanos.

El establecimiento de la Comisión compuesta por 18 personalidades, a quienes saludamos, cinco de las cuales provienen de la Región de las Américas (Presidente Lagos de Chile, Monique Begin y Stephen Lewis de Canadá, David Satcher y Gail Wilensky de los Estados Unidos) representando a todas las regiones reafirma el compromiso del Director General de la OMS, el doctor LEE, con los principios fundamentales de la Organización. Expresa igualmente su decisión de cumplir con el imperativo moral de la salud pública global para reducir y eliminar las inequidades en salud.

Los marcos conceptuales y los contenidos de las discusiones en salud pública se han ido modificando bajo la influencia de diversos y nuevos factores. Sabemos que para prevenir enfermedades, evitar los daños y reducir discapacidades se requieren amplios enfoques sociales y económicos, al mismo tiempo que debemos desarrollar nuestras capacidades para instrumentarlos en todos los niveles y con una variedad de actores y disciplinas. Reducir o eliminar las inequidades en salud constituye una tarea impostergable para la salud pública y para los sistemas de atención a las personas y al medio ambiente.

El interés de la OPS en acompañar, contribuir y llevar a la practica enfoques integrados de determinantes de salud es profundo e histórico. Desde los documentos de la Alianza para el Progreso y la Carta de Punta del Este

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(1961), se manifestó en las Américas la voluntad de los gobiernos de promover la paz, crear sociedades más justas y hacer que las oportunidades para el desarrollo social, económico y hoy tecnológico estuvieran disponibles para todos. La OPS fue un actor activo en la definición de los planes decenales de salud de esa época. Luego, la visión de Salud Para Todos (SPT), definida en la Asamblea Mundial de la Salud en 1977 y articulada en la Declaración de Alma Ata, consagró a la salud estas aspiraciones de equidad y justicia social, y nos ha movido siempre a considerar inaceptables aquellas diferencias evitables que se interponen para su logro pleno. En todos estos momentos, la sociedad en su conjunto se irguió frente a la obscenidad, como decía el Director Carlyle Guerra de Macedo, de las disparidades y la exclusión social.

Mis predecesores abrieron camino temprano en el tema de los determinantes sociales y la equidad en salud. Por ejemplo, el liderazgo del Dr. Abraham Horwitz 8 en su pensamiento sobre las relaciones entre salud y desarrollo económico, y quien para demostrar la importancia de esta relación ubicó a un funcionario de OPS, el Dr. Drobny, en el Banco Interamericano de Desarrollo. Sir George Alleyne fue y sigue siendo un luchador por la equidad en salud, y durante su administración se intensificó el desarrollo de los sistemas de análisis y medición de inequidades, se llevaron a cabo múltiples investigaciones y se realizaron publicaciones de importancia (algunos autores de ellas están aquí presentes).9

Ustedes escucharán aquí una muestra de los esfuerzos regionales, subregionales y nacionales para utilizar enfoques de determinantes de salud para reducir inequidades. También podrán escuchar una muestra de lo que la Organización ha venido haciendo en este sentido en los últimos años. Líneas tales como el fortalecimiento de los sistemas de análisis y medición, incluyendo la desagregación de datos por sexo, etnia, unidades geográficas y administrativas, para mejorar las decisiones; el fortalecimiento de iniciativas de promoción de la salud, municipios saludables, escuelas promotoras de salud, control y reducción de riesgos en el medio ambiente, promoción de la seguridad alimentaria, el rol de la salud en las estrategias de reducción de la pobreza, la transversalización del enfoque de género y el abordaje intercultural de la salud.

La consulta que iniciamos reúne una muestra regional de 13 países, agencias de desarrollo, organizaciones de la sociedad civil, cientistas sociales y tomadores de decisión, así como de personal de la OMS y la OPS.

8 Horwitz A. Relaciones entre salud y desarrollo económico, Bol OPS Año 38, año XLVII; Agosto 1959; nº 2. Horwitz A. Reflexiones sobre economía y salud. Bol OPS Año 40, Vol LI, Agosto 1961, nº 2. 9 PAHO. Equity and Health: Views from the Pan American Sanitary Bureau Washington, D.C: PAHO, 2001.-Occasional Publication No. 8.

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La misma representa una oportunidad de analizar aquellos factores que obstaculizan el desarrollo de la salud, y de proponer estrategias para una acción intensificada y focalizada en aquellos determinantes de la salud que generan inequidades. El compromiso y la participación de líderes internacionales y nacionales facilitarán la viabilidad de muchas de las propuestas para intervenir en varios niveles del sistema social y de salud, y para utilizar enfoques verdaderamente multidisciplinarios para reducir los gradientes de inequidad entre grupos y naciones.

A pesar de los muchos avances en salud en el mundo y las Américas, hay mucho que hacer todavía para lograr disminuir esos abismales gradientes de salud entre grupos de población, edades, sexo, dentro y entre países. El trabajo de esta Comisión promete apoyar efectivamente estas acciones, y como Organización Panamericana de la Salud los países de la región abrazan esta iniciativa. Esto se alinea con los esfuerzos sostenidos de cooperación técnica en salud basados en enfoques integrados e intersectoriales, y una larga historia de compromiso con la visión y los principios de Salud Para Todos y de Atención Primaria de Salud contenidos en la Declaración de Alma Ata así como en la Carta de Ottawa para la promoción de la salud. En efecto, el reconocimiento de la importancia de la acción intersectorial es un principio esencial de SPT. Hoy en día, las exigencias para lograr el desarrollo regional y nacional de la salud son todavía mayores frente a la globalización y el advenimiento de las tecnologías de información y comunicación que han creado un mundo mucho más interdependiente y a la vez más vulnerable para muchas naciones y grupos. En este sentido, el reconocimiento de los determinantes sociales así como de las disparidades en salud debe ir de la mano con el establecimiento de asociaciones fructíferas y efectivas con aquellos actores que comparten los objetivos de equidad, solidaridad y sostenibilidad.

El “Millennium Compact” y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) son compromisos reales de los gobiernos y muchos otros actores. Su énfasis en la reducción de la pobreza, en la salud y en la construcción de alianzas efectivas refleja oportunidades reales para avanzar en la agenda de salud, permitiendo re enfocarnos en dos estrategias de SPT: la articulación intersectorial y la participación comunitaria. Por otra parte, los ODM coinciden con las nuevas prioridades estratégicas y direcciones de la OPS que se refieren justamente a atender los determinantes de salud (social, del medio ambiente y global), proteger la salud como un bien público y un derecho humano, crear una sinergia de actores y asegurar la justicia de la distribución de recursos.

Sabemos que las disparidades que observamos entre áreas geográficas y grupos no pueden ser simplemente atribuidas a los comportamientos de los individuos, pero que otros elementos relacionados con el macro ambiente, tanto ambiental como social, material e institucional juegan un papel sustantivo en definir estas diferencias. La inversión en políticas y programas

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dirigidos a modificar los determinantes que influyen en la salud contribuirá a reducir las inequidades en salud, puesto que los efectos del ambiente se reproducen y transmiten intergeneracionalmente. Existen controversias con respecto a los gradientes sociales de la salud, ya que otros elementos además de la riqueza parecen influir en ella, como ser la adscripción de los individuos a clases socioeconómicas. Sin embargo, además de la clase social también sabemos que a mayor desigualdad social, peor será la salud y la esperanza de vida de la población. La equidad es entonces en sí misma, un factor poderoso de cohesión social y por tanto genera y protege la salud de la comunidad.

El mundo de hoy y del futuro es uno caracterizado por desafíos enormes (conflictos, guerras civiles, amenazas económicas, sociales, tecnológicas, biológicas), donde predomina la creciente vulnerabilidad de las economías, del medio ambiente y de las sociedades mismas, así como la frágil capacidad de muchos gobiernos para lidiar con ellas. Pero, irónicamente, los problemas crean también oportunidades extraordinarias que exigirán un pensamiento más creativo y soluciones colectivas para construir un mundo más seguro, más saludable y más pacífico. Los gobiernos, los sectores claves, así como los sistemas de integración regional están conscientes de estos retos y de la necesidad de reducir las brechas entre los grupos.

Por último, es importante no descuidar el papel de los sistemas de salud en el avance de sociedades más justas y equitativas. En este sentido, debemos mantener:

El compromiso político para lograr acceso universal a los servicios de salud

El reconocimiento de la salud como un derecho humano

Los fundamentos éticos de los compromisos internacionales

El reconocimiento del papel y las responsabilidades del Estado para proteger la salud poblacional

La atención primaria de salud como la estrategia de transformación de los sistemas

El reconocimiento y seguridad de que la nueva agenda de reformas sectoriales instrumente el fortalecimiento de esfuerzos para reducir inequidades en salud, solidaridad en el financiamiento, orientación de las intervenciones hacia las poblaciones, utilización de modelos de atención basados en promoción de la salud y prevención de enfermedades, desempeño adecuado de las funciones esenciales de salud pública, desarrollo integral y sostenido de los recursos humanos, énfasis en el papel de conducción y la extensión de la protección social en salud.

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Espero que los participantes en esta consulta compartan ideas sobre aquellos determinantes que influyen en generar o empeorar las disparidades en salud, sobre cómo elegir entre los factores sobre los cuales debemos intervenir, cuándo, dónde y cómo, cómo incorporar nuevos socios en el trabajo a futuro y cómo la comunidad de salud pública internacional puede influenciar las políticas sociales para reducir estas disparidades que son también inequitativas. Además, esta tarea será objeto de futuras actividades, será necesario identificar y compartir aquellos ejemplos de políticas, programas e intervenciones llevados a cabo por individuos, comunidades, países, organizaciones que han logrado modificar sustancialmente los determinantes sociales para reducir o eliminar las disparidades/inequidades en salud.

De nuestra parte, considero que el papel apropiado para la OPS en el trabajo de la Comisión es:

Reconocer nuestra responsabilidad para participar en este esfuerzo global.

Ser congruentes con las especificidades de la Región para la adecuada diseminación e integración de este enfoque en nuestro trabajo de cooperación técnica, plasmado en el Plan Estratégico, la Estrategia Gerencial y los programas bienales.

Facilitar compartir experiencias entre países e instituciones, fortalecer las asociaciones con una amplia gama de actores interesados que comparten los valores de equidad y solidaridad y colaborar con los Estados Miembros en la aplicación de estos enfoques con una perspectiva nacional, subregional y regional, pues consideramos que tanto los riesgos como los beneficios de acciones conjuntas para lograr objetivos comunes son los más eficientes y logran mayores beneficios.

Reitero nuestro interés y compromiso con el trabajo de la Comisión de Determinantes Sociales de Salud y estoy segura de la invalorable oportunidad que esta consulta ofrece para compartir el trabajo de la Organización Panamericana de la Salud para combatir las enfermedades y mejorar la salud de las poblaciones mediante enfoques de determinantes sociales que realcen la equidad para todos. Este evento es un ejemplo más de nuestra convicción de que lograr la salud global conlleva la estrecha colaboración, cooperación y mutuo respeto para aprender de cada uno y lograr objetivos comunes.

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Lectura 2:

LAS CINCO CARAS DE LA “NUEVA SALUD PUBLICA”

Al término de un primer examen de la literatura reciente en salud pública, principalmente de la que se interesa por los determinantes sociales de la salud, pensamos poder someter a discusión, una cartografía de ese campo que nos aportan algunos puntos de referencia que permiten guiarnos en este vasto territorio teórico y metodológico que conforma hoy en día la Salud Pública. La cartografía propuesta es provisional y apunta únicamente hacia el lanzamiento de los debates: sabemos muy bien que las situaciones son mucho más complejas de lo que se resume en este escrito; como igual sabemos que no se puede reducir jamás un territorio al mapa que se ha hecho de él. Para guiarnos mejor en la exploración común que emprendemos, pensamos que es útil cartografiar el vasto campo de la Nueva Salud Pública, con referencia a cinco grandes modelos que nos parecen dominantes hoy en día. Probablemente existan o se puedan hacer otras clasificaciones pero creemos que la propuesta es particularmente robusta (Rocher 1972). Los hemos identificado a partir de las categorías de variables que encontramos resaltadas en cada una de las versiones de la Nueva Salud Pública, a saber las variables: 1) sociales, colectivas, comunitarias 2) culturales y comportamental 3) económicas 4) políticas 5) éticas. 1. PERSPECTIVA SOCIAL, COLECTIVA, COMUNITARIA. Esta revisión privilegia el estudio de los grupos sociales, de las categorías (clases) sociales, de las colectividades y de las comunidades tanto como medio de vida cotidiano que como espacio de pertenencia de las personas y de las familias. Es en esos espacios sociales y colectivos que toman forma, son transmitidos y se mantienen modelos específicos de comportamiento y de hábitos de vida particulares que las personas comparten ampliamente en común con los otros miembros de su grupos de pertenencia. La dimensión colectiva de la vida y de los comportamientos de las personas es el núcleo de los estudios que se hacen en referencia a lo que se puede llamar aquí la versión sociográfica de la Nueva Salud Pública.

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Los trabajos de los investigadores promotores de un enfoque sociográfico apuntan principalmente a reinsertar las personas en las familias (dinámicas familiares, relaciones marido-mujer, padres-hijos), en los grupos sociales (tipos de trabajo, categorías y clases sociales), en los medios de vida (vecindario donde las personas viven). Estos estudios han permitido poner en evidencia la existencia de una disparidad social más o menos fuerte entre los grupos, y en el seno de los grupos, y relacionar esta disparidad con desigualdades en la salud y el bienestar de los grupos. Los investigadores han puesto en evidencia la existencia de asociaciones o de correlaciones más o menos fuertes entre las características socio-económicas de las categorías y clases sociales, de territorios geográficos, y de otra parte, el perfil de salud de las personas, familias y grupos miembros de esas colectividades. También los investigadores han propuesto diferentes explicaciones a la existencia de esas correlaciones, explicaciones que sólo se pueden comprender, cuando se relacionan con la teoría de la sociedad que los diferentes investigadores defienden, de manera más a menudo implícita que explícita. Retenemos aquí sólo dos perfiles que situamos en los dos polos extremos de un continuum: a) Una teoría de la sociedad pensada en términos de integración funcional de los diferentes grupos sociales. Este enfoque nos parece que está representado, entre otros, por el programa, (cada vez más importante) de investigación y de teorización que se lleva a cabo alrededor de la noción de capital social . Si bien el capital social es interpretado por los investigadores como las características de un grupo o de una colectividad, sus componentes son generalmente medidos a nivel individual : red de relaciones cooperativas, nivel de compromiso cívico y de participación en los grupos, grado de confianza, etc. La noción de capital social conecta en efecto, las investigaciones con una realidad que se sitúa en un doble nivel: colectivo e individual, como si fuera imposible desprender la dimensión individual de las pertenencias colectivas. A pesar de esta limitación, la utilización de la noción de capital social ha permitido impulsar una alternativa social y colectiva entre las explicaciones centradas sobre los aspectos estrictamente individuales de la pobreza y sobre la dimensión singular de los comportamientos de las personas que la Salud Pública clásica tendía a separar de sus bases colectivas. Esta noción fue también impulsada con el fin de desplazar el centro de gravedad de las intervenciones dirigidas hacia las personas individuales en el

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sentido de un enfoque centrado sobre los determinantes colectivos de la salud (para una reflexión más profunda, ver Berkman et Kawachi, 2000; Bélanger, Sullivan et Sévigny 2000; Portes, 1998). b) Una teoría más conflictual de la sociedad. Los investigadores sugieren la idea que la desigualdad social y económica (estatus, poder, seguridad de ingresos) ejerce una influencia directa sobre el contenido de las relaciones sociales, sobre la densidad de la cohesión social y de diferentes formas de capital (social, económico y cultural). En este enfoque crítico, los conceptos de pertenencia de clase, de desigualdad y de confianza social se abordan a un nivel macro y se sitúan en el centro de una teoría crítica del funcionamiento jerárquico e inequitativo de las sociedades. El perfil de salud no puede por lo tanto, ser mejorado, dicen estos investigadores, sino a través de correcciones estructurales del contexto socioeconómico, político y cultural que provoca la desigualdad entre los grupos y el acceso diferencial a la salud. Las nociones de clase social, de conflicto, de poder, de jerarquía que proceden de una teoría no funcionalista de la sociedad son retomadas en esta versión crítica de la Nueva Salud Pública. (MacIntyre,1997) mostró en referencia al “ Informe Black ”, que es peligroso establecer una distinción demasiado estricta entre los comportamientos y las circunstancias materiales, distinción que ha sido, dice la autora, conceptual y políticamente útil en su tiempo, pero esta en vía de transformarse en una antítesis falsa. Hemos incluido enseguida un comentario sobre la violencia, reconociendo que es un tema que cada vez más preocupa a los investigadores, no sólo de América Latina, sino del resto del planeta. La violencia estructural es la violencia causada por la estructura económica y social de la sociedad, las desigualdades sociales son una forma de violencia porque son perjuicios causados por personas sobre otras personas. Esta forma de violencia actúa de forma continua, invisible y puede ser la más letal. Un ejemplo es el que presenta A. Sen (1988): el hambre es causada por la falta de dinero para comprar los alimentos y no por la falta de alimentos, el exceso de mortalidad infantil entre la población negra de los Estados Unidos es una forma de violencia. La violencia estructural es la causa social de la violencia comportamental, existen si procesos sicológicos intermediarios. Cuando las personas son humilladas y discriminadas, los comportamientos violentos aparecen como una reacción de defensa contra la agresión. Los niveles de Norepinefrina y Dopamina aumentan y actúan sobre el riesgo de accidentes cerebro-vasculares y de infarto del miocardio. Los datos sobre las diferencias entre los grupos étnicos en los Estados Unidos, apoya esta hipótesis.

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La violencia estructural actúa de manera directa por la vía de la discriminación y de las desigualdades en la vivienda, el medio de trabajo, la alimentación y de manera indirecta mediante la violencia comportamental con homicidios, suicidios, maltrato a los niños, a las personas mayores y la violencia conyugal. 2. PERSPECTIVA CULTURAL COMPORTAMENTAL. Dos enfoques principales nos parece que dominaron en el pasado entre los investigadores que defienden el estudio de los aspectos culturales y comportamentales de los problemas de salud : a) El estudio de las relaciones entre los comportamientos de las personas, principalmente de sus comportamientos llamados a riesgo como el hecho de fumar, de beber, de no hacer ejercicio físico y la aparición de diversos problemas de salud. Sometemos a la discusión tres ejemplos de este enfoque culturo-comportamental: b) El estudio de las representaciones, actitudes y sistemas de explicaciones de las personas relativos a las enfermedades. Se sabe como este tipo de estudios degeneró y acabó por producir estudios del tipo KAP. Los enfoques post-culturalistas de la Nueva Salud Pública son mucho más ricos que los dos que acabamos de describir. Ellos se interesan globalmente en dos grandes campos de estudio: 1) la investigación sobre los lenguajes de tensión (depresión) desarrollados por los diferentes grupos sociales y culturales como base de las representaciones, comportamientos y prácticas de las personas ; 2) la investigación sobre las características culturales de las sociedades. PERSPECTIVA ECONÓMICA. En Gran Bretaña se asocia su aparición con la publicación en 1980 del “Informe Black”, Sir Douglas Black, antiguo presidente del Colegio Real de Médicos y sus colegas de la salud pública y de las ciencias sociales, habían mostrado entonces que existía en Inglaterra y en el país de Gales, una muy fuerte correlación estadística entre la salud y la clase social. Sir Black y sus colaboradores afirmaban no saber exactamente por qué la gente de las clases sociales altas, están en mucho mejor estado de salud que los otros. No es ciertamente, sostienen ellos, porque tienen mejor acceso a los servicios de salud; no es tampoco, según ellos, la pobreza en si que explicaría las disparidades, ni incluso los mejores o peores hábitos de vida de las personas individuales.

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Apoyándose sobre los primeros resultados de los Estudios Whitehall , publicados algunos años antes por Michael Marmot (1978) y su equipo epidemiológico, los autores del Informe Black generalizaron a todo el conjunto de los medios de trabajo británicos lo que los epidemiólogos habían descubierto en el caso de los “ servidores civiles británicos de cuello blanco ”, es decir que por cada descenso en el rango, desde los ejecutivos senior hacia abajo hasta los ejecutivos rasos, hay más angina, más diabetes y más bronquitis. La asociación entre la posición ocupada por las personas en el trabajo y la salud, era más fuerte que la asociación entre la clase social y salud o que la asociación entre hábitos de vida (tabaco, alcohol, falta de ejercicio físico) y salud -repetía Sir Black después de Marmot. El gobierno conservador que había sucedido al Partido Laborista en 1979 se sintió irritado por el Informe Black al que consideraba como un trazo ideológico producido por los defensores del ‘welfare-state’ y por activistas que bajo la cobertura de la Medicina Social, buscaban romper el sistema de clases sociales sobre el que reposa toda la sociedad británica. Los expertos en salud pública autorizaban a los políticos para invadir el campo de lo sociopolítico cuando afirmaban que la “ jerarquía social es un problema de salud pública ” (Shweder 1997 : 8). Se pueden distinguir dos orientaciones teóricas principalmente en el seno de esta versión económica de la salud pública: La perspectiva de la “ Salud de las Poblaciones ” (Population Health), en la popular obra : Why are some healthy and others not ? que publicaron en 1994 los investigadores del Instituto Canadiense para la Investigación Avanzada (ICRA). La tesis principal de Marmot y de Sir Black fué retomada sin ser fundamentalmente modificada. Los investigadores del ICRA se apoyaron también para defender su tesis sobre algunos otros datos : datos primatológicos sobre las relaciones en los grandes primates, entre la posición jerárquica social y el nivel de salud; los resultados recientes de la psiconeuroinmunología ; los estudios sobre el stress ; y los hechos reportados en la historia social y médica del siglo XIX. Esta perspectiva puede ser resumida en tres puntos principales: Son los gradientes al interior de la organización de trabajo y más globalmente la posición social de un individuo que constituyen el mejor predictor de su nivel general de salud. El impacto diferencial de los gradientes se manifiesta principalmente sobre la mortalidad a diferentes edades y sobre el conjunto agrupado de todas las patologías Factores sicológicos (por ejemplo, el sentimiento de impotencia de las personas de bajo estatus), biológicos (por ejemplo, las respuestas siconeuroinmunológicas individuales), sociales (por ejemplo, la poca

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movilidad en la escala social) y culturales actúan en sinergia para mediar de alguna manera las interacciones que se establecen entre el rango y el nivel de salud de una persona. la perspectiva “desigualdad crítica”. Se insiste, sobre todo en este segundo grupo de investigadores, sobre la pobreza : primero, el modelo de desigualdad social, (social inequality model) desarrollado por Paul Farmer, Didier Fassin y otros, donde la pobreza, la guerra, el racismo, la desigualdad de género, los programas de ajuste estructural, los desplazamientos y las migraciones, son identificados como determinantes de riesgo. Se argumenta que “raramente el análisis científico se enfoca sobre las fuerzas sociales subyacentes, políticas e históricas que influyen la selección de comportamientos o sobre los efectos de desigualdades sociales y económicas o los obstáculos en la asignación de recursos, reforzados por los gobiernos bajo presión de instituciones financieras internacionales, todos las cuales le han asigado un valor ímplicito marginal” (Farmer 1999). Para Didier Fassin (1999), los determinantes históricos, políticos, sociales y económicos son más importantes que la cultura y el comportamiento en explicar, por ejemplo, la epidemia de VIH-SIDA y sus tendencias. LA PERSPECTIVA POLÍTICA. Los tres enfoques que acabamos de evocar desembocan todos en lo político: los autores mencionados, sin embargo, no enfrentan de la misma manera las relaciones entre lo político y lo social, lo económico, etc. Los debates sociopolíticos suscitados en Canadá inglés por la obra de los investigadores del Instituto Canadiense de Investigación avanzada implicaron expertos de diferentes tendencias en el seno de la “new public health”. He aqui algunas informaciones sobre los debates que se mantienen todavía : -Los miembros del Critical Social Science Group de Toronto (B. Poland, D. Coburn, A. Robertson, J. Eakin et al. 1998) fueron, sin duda los más radicales en su crítica : ellos oponen una perspectiva político-económica al enfoque de la salud poblacional (“ population health ” ) y sostienen que “ los factores o fuerzas que producen un estatus de salud son contenidas en un gran todo (capitalismo industrial avanzado) el cual da a las partes su carácter y da la forma a sus relaciones” (1998 : 785). Estos reprochan en otras palabras a los investigadores del ICRA, a Bob Evans y a Greg Stoddart (1990) en particular, el hecho de no haber tenido el coraje de denunciar al sistema político liberal y la economía capitalista que son el origen de las desigualdades de salud y que contribuyen a mantenerlas; esta falta de denuncia les parece aún más grave cuando estos dos economistas de la salud han afirmado claramente, en su artículo de 1990, que “la financiación de los sistemas de salud pueden ser deletéreos

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para el estado de salud de las poblaciones por el hecho de restarle atención a los determinantes económicos de la salud”. Evans, Stoddart y los investigadores del ICRA rechazaron, afirman los miembros del Critical Social Science Group, sacar conclusiones lógicas que deberían salir de sus premisas. Otras críticas vinieron de otras partes : 1) John Frank (1995) presenta, con mayor simpatía, el aporte nuevo de la “Salud Poblacional” (Population Health) que conmina, según él a los expertos de la salud pública a “examinar críticamente las desigualdades sociales y políticas que las mantienen y a evaluar esas fuerzas culturales y económicas que contribuyen a marcar los gradientes en el estado de salud minando la salud de las poblaciones vulnerables: los niños, los ancianos, los pobres y los desempleados, las minorías visibles, los nuevos canadienses” (1995 : 163); 2) Guidotti (1997) reprocha a los autores el haber subordinado la atención de salud únicamente a la economía y considerar la creación de riqueza y su distribución como las fuerzas principales que originan las disparidades en salud. En otras palabras la cuestión de la atención de salud y de la salud en general, no sería en última instancia para los investigadores del ICRA sino un asunto de econometría; 3) Ronald Labonté (1995) afirma que los promotores de la “Population Health” usan una nueva jerga que podría paradójicamente provocar una remedicalización de la salud en un sentido que “encaja más con la agenda de la economía de mercado neoliberal y su llamado a un Estado minimalista” (1995 : 167) PERSPECTIVA ÉTICA EN LA SALUD PÚBLICA (“ critical public health ”) Se esperaría que sus promotores se comprometieran más con los pasos de la revista británica Critical Public Health y de los trabajos de Petersen y Lupton (1996), en el debate suscitado por los enfoques sociográfico, post-culturalista, económico y político de la Salud Pública. Los partisanos de la Critical Public Health se quedaron silenciosos porque su denuncia de la Salud Pública clásica enfoca más su contenido moralizador que la cuestión de las relaciones entre economía y salud : es en efecto la moral implícita vehiculizada por los programas de Salud Pública que ellos escogieron para denunciar. La alternativa al modelo del ICRA, ellos la encuentran en un modelo más centrado sobre la toma en consideración de los valores personales y de las experiencias subjetivas, reintroduciendo en el discurso de la salud pública los fundamentos incluso del pensamiento liberal. Dos constataciones se desprenden de esta perspectiva: 1) La Critical Public Health nos dirije hacia, en algunas de sus corrientes al menos, a una desociologización de toda la Salud Pública : ella pertenece en efecto por ciertos aspectos a la corriente del post-modernismo. 2) es sorprendente que los defensores de enfoques más tradicionales, aquellos derivados, por ejemplo de la Salud Comunitaria, no se hayan hecho sentir en estos debates.