"PROA: lo mejor del año". Congreso SEINORTE 2017
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Congreso
PROA: Lo mejor del año
José Ramón PañoServicio de Enfermedades Infecciosas
Hospital Clínico Universitario (Zaragoza)
4 de noviembre de 2017
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MétodoPubmed: (Antibiotic or Antimicrobial) AND Stewardship
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Método• Ámbito temporal: 10/16 a 10/17
• Otras fuentes de información
• Revistas monitorizadasAACCIDCMIEIMCJACLancet IDOFID
Evernote(310)
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Método
Science. 2016 Apr 29;352(6285):508-12
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Esquema
• Evidencias PROA
• Intervenciones
• Estrategias
• Potpurrí (Consulta)
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Evidencias PROA
Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Criterios de inclusión
• Estudios de intervenciones PROA hospitalarias
• Con evaluación de incidencia de infección/colonización por bacterias resistentes a los antibióticos (eventos/estancias)
Variable resultado• Razón de incidencia (IR): Incidencia post / Incidencia pre
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Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Calidad de los estudios• Calidad alta: 2• Calidad intermedia: 26• Calidad baja: 4
Diseño• Antes-después: 17• Cohortes: 7• Series temporales interrumpidas: 6
Ámbito• Global hospital : 15• Servicios: 17• Series temporales interrumpidas: 6
Intervención• Audit and feed-back: 19• Restrictivas: 15• Combinado control infección: 10
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Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Razón de incidencia de infec/col por BGN-MDR
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Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Razón de incidencia de inf/col por…
BGN-MDR 0.49 (0.35-0.68)
0.63 (0.45-0.8)SARM
0.68 (0.53-0.88)C. difficile
• Para resistencia a aminoglucósidos (IR 0.82 IC 0.56-1.20) y a quinolonas (IR 9.74; IC 0.5-1.11) en BGN NO se encontraron diferencias significativas
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Lancet Infect Dis. 2017 Sep;17(9):990-1001
Factores de las intervenciones relacionados con su impacto
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Evidencias PROAJAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315
• Cohorte retrospectiva unicéntrica en 1488 pacientes hospitalizados que recibieron antibióticos (exposición)
• Variables resultado: Frecuencia y gravedad de efectos adversos (EA)
A 30 días
- Gastrointestinales- Dermatológicos- Hematológicos- Renales
- Hepáticos- Cardiológicos- Neurológicos
A 90 días
- C. difficile- Infección por MDR
- Adultos (>24 h antibióticos)- 4 plantas de Medicina- 09/13 a 06/14
• Tasa de EA (global/específicos*)• EA evitables (cuando no indicación**)• EA clínicamente significativos
- Nueva hospitalización- Prolongación hospitalización- Visita a Urgencias- Nuevas pruebas
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JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315
Evidencias PROA: Efectos adversos ABX
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Evidencias PROA: Efectos adversos ABX
JAMA Intern Med. 2017 Sep 1;177(9):1308-1315
• Pacientes con tratamiento antibiótico: 1488/5579 (27%)
ResultadosMediana edad: 59 años
Mujer: 51%
Comorbilidad: DM 33%
ITU (12%); IPPB (8%)
3GC (41%); vanco (37%); cefepime (28%); +1 (79%)
Mediana duración: 7d
• Pacientes con efectos adversos: 298/1488 (20%) -> 91% significativos- c/ 10 días de tratamiento antibiótico = + 3% riesgo AE- Durante el ingreso: 73% (mediana hasta aparición 5 días)
- 287 no estaban indicados (19%)Bacteriuria asintomáticaNeumonitis aspirativa
(1) Gastrointestinales: 42%(2) Renales: 24% -> aminoglucósidos > TMP/SMX > Vancomicina(3) Hematológicos: 15%
- A 90 días (43%): C. difficile (54;39%); MDRO (84;61%)
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Evidencias PROA: ¿Qué hacemos con ellas?Clin Microbiol Infect. 2017 Nov;23(11):785-787
País Recomendación
Australia • Farmacéutico 0.3 FTE / 100 camas• Clínico 0.1 FTE / 100 camas
Canadá• Clínico 1 FTE/1000 camas• Farmacéutico 3 FTE/1000 camas• Soporte administrativo 0.5 FTE/1000 camas• Análisis de datos 0.4 FTE/1000 camas
Austria/Alemania • Infectólogo/clínico 1 FTE /1000 camas• Farmacéutico 1 FTE /1000 camas
Francia• Infectólogo/clínico 3.6 FTE /1000 camas• Farmacéutico 2.5 FTE/1000 camas• Microbiólogo 0.6 FTE/1000 camas
Holanda• Hospital <300 camas 1.25 FTE (todo el equipo)• Hospital 300-750 camas 2.14 FTE• Hospital >750 camas 3 FTE
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INTERVENTION
Abordaje PROActivo de la alergia a β-lactámicos
Intervenciones PROA
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83
JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660
Clin Infect Dis. 2017 Jun 1
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Intervenciones PROA: alergia BLFundamento
• La “etiqueta” de alergia a BL condiciona la utilización de antibióticos menos eficaces, más tóxicos y a veces más caros
• El número de antecedentes referidos (“etiqueta”) de alergia a BL ha aumentado en las últimas décadas: 18-25%
• Todo lo anterior requiere una aproximación sistemática al problema
• Cuando estos pacientes son estudiados < 10% cumple criterios (HS tipo I)
• La reactividad cruzada en alérgicos es baja: cefas 5%; carbapenem menos
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Intervenciones PROA: alergia BL
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
• Diseño, puesta en marcha y evaluación del impacto de un programa integrado PROA-Alergia en 2 hospitales terciarios australianos
• Derivación para evaluación especializada (test) de pacientes con RAM de probable tipo inmune: Test cutáneos / provocación (ID/enfermera)
• Variables resultado:- Número de pacientes “desetiquetados”- Idoneidad de tratamiento antibiótico.
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Intervenciones PROA: alergia BL
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
83%
Resultados
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INTERVENTION
Abordaje PROActivo de la alergia a β-lactámicos
Intervenciones PROA
Clin Infect Dis. 2017 Jul 1;65(1):166-174
JAMA. 2017 Jul 4;318(1):82-83
JAC. 2017 Sep 1;72(9):2657-2660
Clin Infect Dis. 2017 Jun 1
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Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
¿Cuándo actuar?
• En el momento en que + necesario
• Impacta positivamente en el dx Micro
• Puede evitar tratamientos innecesarios
• Flexibilidad operativa
• Permite discusiones más productivas
Antes de la prescripción Después de la prescripción (48-72h)
• Consume + tiempo
• Menor capacidad de influencia • No actúa sobre ajuste/desescalamiento
• Muy “presencial”• Sólo sobre antibióticos “restrictivos”
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Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
• Estudio cuasi experimental: - Ensayo tipo “comunitario” (cluster) con cruzamiento - Unicéntrico: Johns Hopkins (USA; 1200)
• Intervención:- Septiembre 2013 a junio 2014
- Preautorización: antibióticos restringidos* -> PROA (08:00 a 22:00)
• Unidad de aleatorización: - 4 Plantas de Medicina Interna (2 x 2) en períodos de 4 meses con lavado
• Anfotericina B• Azitromicina• Aztreonam• Cefepime
• Carbapenem• Ceftarolina• Ceftazidima• Ciprofloxacino
• Colistina• Daptomicina• Fluconazol/Vori• Fosfomicina
• Levofloxacino• Linezolid• Micafungina
- Postautorización: “Ronda” diaria para discutir antibióticos 48-72h
• Variable resultado:- Calidad de uso de antibióticos: día 1 y días 2-3 (según guía clínica; 4 momentos)- Consumo ABX
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Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
• Grupo PROA antes de la prescripción: 778• Grupo PROA después de la prescripción: 730
Equilibrados para las variables basales más relevantes
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Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
Resultados
Pre Post Pre Post
Tratamiento inapropiado (Guía Hopkins) 33% 41% (p<0.01) 57.3% 36.4% (p<0.01)
Tratamiento no indicado 18% 22% (p=0.4) 35.5% 26% (p<0.1)
Espectro demasiado amplio 15% 18% 21% 12.3% (p<0.01)
Espectro demasiado escaso 1% 1% 1% 0%
No coste-efectivo 0.3% 0.2% 0.2% 0.4%
Día 1 Día 3
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Estrategias PROA
Clin Infect Dis. 2017 Mar 1;64(5):537-543
PROA POSTprescripción
PROA PREprescripción
Resultados
Resultados clínicos
• Mortalidad• Estancia hosp.• C. diff
=
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Teoría “nudge”* *Psicología, política, economía
Estrategias PROARestrictivas vs persuasivas
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Teoría “nudge”* *Psicología, política, economía
Estrategias PROA
• Somos humanos, no robots y nuestras decisiones no son siempre racionales
- Sesgos cognitivos (anclamiento, disponibilidad, representatividad, inercia, framing…)
- El papel de los impulsos y su control
• Se puede mejorar la toma de decisiones del grupo/individuo, teniendo en cuenta estos factores, sin alterar la autonomía del que decide
• “Arquitectura de la toma de decisiones”
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Estrategias PROATeoría “nudge”*
JAMA Intern Med. 2017 Aug 1;177(8):1130-1138WSJ
![Page 29: "PROA: lo mejor del año". Congreso SEINORTE 2017](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022030318/5a6d307f7f8b9af2418b4f71/html5/thumbnails/29.jpg)
Estrategias PROADiagnostic stewardship
• El proceso diagnóstico es complejo -> está sujeto a errores
Evaluación clínica [p(pre-prueba)]
Selección-solicitud
Obtención
Procesamiento
Información
Interpretación
Preanalítica
Postanalítica
Integración-decisión
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Estrategias PROADiagnostic stewardship
“Coordinated guidance and interventions to improve appropriate use of microbiological diagnostics to guide
therapeutic decisions.
It should promote appropriate, timely diagnostic testing, including specimen collection, and pathogen identification and
accurate, timely reporting of results to guide patient treatment”
WHO 2016
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Estrategias PROA
JAMA. 2017 Aug 15;318(7):607-608
• Concepto• Beneficios• Riesgos potenciales• Limitaciones• Futuro
Diagnostic stewardship
“Ideally, diagnostic stewardship is developed under the larger umbrella
of a comprehensive antimicrobial stewardship program.”
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PotpurríPROA en hospitales pequeños
Implementation of Antimicrobial Stewardship Programs in Small Community Hospitals: Recognizing the Barriers and Meeting the Challenge Sexton DJ
Clinical Infectious Diseases. 2017. 65(4): 697–698Clinical Infectious Diseases. 2017. 65(4): 691-696
![Page 33: "PROA: lo mejor del año". Congreso SEINORTE 2017](https://reader031.fdocuments.mx/reader031/viewer/2022030318/5a6d307f7f8b9af2418b4f71/html5/thumbnails/33.jpg)
PotpurríPROA en centros sociosanitarios
Clin. Infect Dis. 2017 Jun 20
www.mcknights.com
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Más PROA en…
Formulario
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Acceso a las diapositivas en…
www.proantibioticos.com