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Principios de Financiamiento en Salud Funciones de financiamiento, mancomunación y protección financiera Cristian Morales Asesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS ([email protected])

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Principios de Financiamiento en Salud

Funciones de financiamiento, mancomunación y protección financiera

Cristian MoralesAsesor Regional Financiamiento y Economía de la Salud, HSS/HS

([email protected])

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Financiamiento y Sistemas de Salud• Los sistemas de salud son la respuesta social

organizada ante las necesidades de salud de la población

• Definen según cómo se financian, como se organizan y cómo proveen los servicios de salud

• Las clasificaciones según el modo de recaudación tienen una utilidad relativa:

UK, Suecia y países nórdicos, España, Italia, Canadá

Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Francia, Japón

En las Américas (así como en el resto del mundo) los sistemas son mixtos

• Que es lo importante de un sistema de salud?

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3 |Co

ntex

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scal

Tres pilares para enfocar las políticas de financiamiento

Mar

co

Des

crip

tivo

Obj

etivo

s de

la

politi

ca

Financiamiento

de la salud

Análisis de políticas y

Opciones viables de transformación

Punto de partida, dirección, confirmación del nivel de realismo

Hacia donde debemos ir (cobertura universal)?

De donde partimos?

A que tipo de vehiculo podemos acceder para llevarnos hacia alli? Cuan cerca de la cobertura

universal podemos llegar? A que velocidad?

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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Clasificaciones - modelosFunciones y políticas

Recaudación, mancomunación, Compra

Beneficios y copagos

Están mejor asegurados los Alemanes que los Británicos solo porque su modelo se basa en la seguridad social y le llaman seguro de salud?...

Financiamiento respecto de las opciones para apoyar las transformaciones y alcanzar objetivos de los sistemas de salud (no “etiquetas”)

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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Eficiencia PROTECCION FINANCIERA

Provisión de servicios

Rect

oría

/Gob

erna

nza/

Fisc

aliz

ació

n

Creación de recursos (inversión, RHR, tecnología, etc.)

CALIDAD

Resultados Finales

(outcomes)

Acceso Universal a la Salud y Cobertura Universal de Salud

(outputs)Obj. intermedios – Obj. finales

Financiamiento de la Salud

Equidad en la redistribución

de recursos

UTILIZACIONNECESIDADES

BeneficiosQ

ue servicios garantizados, integrales y de calidad?

MEJORAS DEL ESTADO

DE SALUD

Fuente: adaptado de OMS, 2014

Transparencia e imputabilidad

Mecanismos de pago

Como alinear con los objetivos?

RecaudaciónQue opciones como

fuentes de financiamiento?

Mancomunación Como avanzar a

fondos integrados solidarios?

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Consumo en salud

T(~20) T(~65)

G3 G2 G1

Gi

Perfil de ingreso

Ciclo de vida

$ (ingreso; gasto en salud)

Gasto promedio en salud

Programas dirigidos a la niñez, cuidado

pre-natal, etc

Programas dirigidos al adulto mayor:

Envejecimiento & Cuidados de largo

plazo; enf. crónicas

Programas específicos que afecten diferentes etapas del ciclo de vida (salud materno infantil, salud adolescente, --enf crónicas ?, etc.)

Posibilidades de recaudación través del ciclo de vida

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¿Impacto del aumento del financiamiento público… Quién se beneficia?

ESTADO DE SALUD

INGRESO

Bueno Medio Malo

Alto

Medio

Bajo

Fuente: Adaptado de Evans (1994a: 9).

• Aumento significativo de la presión fiscal

• Reducción mínima del copago

• Aumento leve o nulo de la presión fiscal

• Disminución modesta del copago y gasto de bolsillo

• Acceso mejorado (…?)

• Aumento leve o nulo de la presión fiscal

• Disminución importante del copago y gasto de bolsillo

• Acceso mejorado***

• Reducción del copago• Baja relativa de la carga

fiscal neta

• Aum. relativo de la presión fiscal• Bajo impacto gasto de bolsillo• Acceso mejorado (poca

utilización)

• Aumento modesto de la presión fiscal

• Disminución importante del copago y gasto de bolsillo

• Acceso mejorado***

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8 |Provision de servicios

Rect

oría

/Gob

erna

nza/

Fisc

aliz

acio

n

Creación de recursos (inversión, RHS, tecnología, etc.)

PROTECCION FINANCIERA Y

EQUIDAD EN EL FINANCIAMIENTO

CALIDAD

Objetivos finalesCobertura universalObj intermediarios

Financiamiento de la salud dentro del Sistema de salud

Equidad en la distribución de

recursos

Eficiencia

Transparencia e imputabilidad

UTILIZACIONNECESIDAD

Recaudación de ingresos

Mancomunación

Compra

Beneficios

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Mancomunación. Definición

• Mancomunación como una función de financiamiento corresponde a la puesta en común de los ingresos pre-pagados a nombre de una población para, eventualmente, transferírselo a los proveedores

• Se trata de la puesta en común y gestión de ingresos con el objetivo de asegurar que el riesgo de tener que pagar por los servicios esta cubierto para todos los miembros del pool y no para cada individuo en forma personal…

• Busca proteger de la fluctuación de la Renta que produce la enfermedad

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Mancomunación. Características

Objetivos• Maximizar la eficiencia de asignación (pool critico de

recursos financieros con inclusión de poblaciones con condiciones de riesgo diversas)

• Mejorar la Equidad: 1) Restrictiva – contributiva 2) Redistributiva – construcción de derecho y de ciudadanía

Características• Tamaño y alcance de los aseguradores

– “Pool” de recursos crítico para garantizar eficiencia– Extensión de la cubertura sur des poblaciones con

diferentes riesgos• Naturaleza institucional

– Objetivos– Nivel de participación social– Gobernanza– Nivel de implicación del Estado (regulación,

financiamiento, etc.)

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Efectos de la mancomunación del riesgo

Monto que la persona debe

pagar para obtener las atenciones

Bajo Riesgo /

Alto ingreso

Alto Riesgo

/Bajo

ingreso

Antes de la mancomunación del riesgo

Monto que la persona debe

pagar para obtener las atenciones

BajoRiesgo

/Alto

ingreso

AltoRiesgo

/Bajo

ingreso

Después de la mancomunación del riesgo

Fuente: adaptado de Baeza et al. 2001

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Un buen Sistema de financiamiento es Redistributivo… mancomuna!!!

• Pero es “Bueno” solo si los objetivos son de promover la lucha contra las desigualdades, apuntar a la equidad y garantizar la protección social respecto de la utilización de servicios como respuesta a las necesidades

• Los arreglos institucionales del fondo mancomunado van a determinar fuertemente la capacidad redistributiva del sistema

• Como seria un fondo mancomunado eficiente?– Tamaño: grande o pequeño?– Mezcla de riesgo: similar o diverso?– Participación: obligatorio o voluntario?

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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Lógica del ajuste de riesgos

Fuente: adaptado de Cid C, 2011

Fondo solidario (mecanismo institucional de ajuste financiero periódico con las Instituciones previsionales)

• Ajuste por Riesgo (Ex–ante): Opera como subvención a la prima per cápita de acuerdo a los riesgos individuales (sexo, edad, otros).

• Riesgo compartido catastrófico (Expost, altos costos-riesgos): Opera como reaseguro o reembolso referencial para eventos de alto costo o de alto riesgo

Esquemas de Aseguramiento

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Hombres Mujeres Promedio00– 14 528,532$ 434,500$ 481,516$

15 - 49 497,290$ 1,115,114$ 806,202$

50 - 64 558,584$ 879,942$ 719,263$

65+ 467,019$ 545,614$ 506,316$

512,856$ 743,792$ 628,324$

• Cuantos capitas diferentes habría que tener para controlar por sexo y edad? (una por cada grupo de individuos, en este caso 2 x 4 = 8)

Hombres H-ajustado Mujeres M-ajustado00– 14 0.84 444,588$ 0.69 300,466$

15 - 49 0.79 393,582$ 1.77 1,979,042$

50 - 64 0.89 496,584$ 1.40 1,232,323$

65+ 0.74 347,124$ 0.87 473,791$

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Promedio: 628 mil

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Extendiendo la mancomunación como un objetivo del sistema salud

• Maximizar el potencial disponible de ingresos pre-pago para realizar subsidios cruzados (sanos/enfermos, jóvenes/adultos mayores, ricos a pobres)

• Porque debe importarnos? • Que objetivos de política publica podemos

lograr?

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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• En la mayoría de los países ricos la cobertura universal es obligatoria, los pobres están financiados (subsidiados) e integrados en el mismo fondo mancomunado que cualquier persona de la población

• …Y en nuestros países?– Fondos separados?– Fondos integrados?– Que nivel de exclusión?– Los recursos (humanos, financieros, tecnológicos) son

suficientes para ofrecer los servicios de calidad que requieren?– Como se ve la sustentabilidad de esta cobertura?

Cobertura para pobres… pobre cobertura

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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EEUU es un buen ejemplo de un mal ejemplo (de fondo mancomunado)

“El pb de Medicaid es que esta quebrando en este momento. Medicaid no es solvente. Pero, mas importante, de la manera en que Medicaid funciona, la mayoría de los médicos ni siquiera reciben los pacientes de Medicaid. Cada vez que un paciente de Medicaid entra en la oficina de un medico, este pierde dinero. Es un sistema no sustentable que termina dando servicios de salud de 2a clase. No van a tener buen acceso a servicios de salud”

- House budget committee Chairman Paul Ryan, CBS news interview, 5 April 2011

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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• La decisión de cobertura no es obligada por los poderes públicos si no que queda a lo que decidan los individuas o las firmas

• Puede ser estimulada por impuestos y/o subsidios• Puede ser “propiedad” de compañías comerciales con fines de

lucro y/o gobiernos• Lleva inexorablemente a fondos mancomunados

relativamente pequeños, con baja diversidad de riesgo… Por lo tanto, son una solución ineficiente comparada al seguro obligatorio

Que pasa con los seguros voluntarios (SV)?

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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Culturales

Condiciones sociales Intervenciones Condiciones de acceso

Financieras

Ciudadanía en Salud

RRHH

Condiciones de exclusión social en salud

Subsidios cruzados: criterio redistributivo

Modelo de atención

Participación

Estrategias Universalización de las políticas sociales

Económicas

Sociales

Trabajo

Fuente: Adaptado de Bascolo, 2004

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Mensajes principales de la mancomunación

Objetivo gral: maximizar la

capacidad redistributiva para luchar contra las

inequidades

Tamaño (lo mas grande) y diversidad

(lo mas amplia)

Mancomunación voluntaria no puede

llevar a cobertura universal

Es el momento de darle a Beveridge y Bismarck el funeral con honores que se merecen (…y seguir

adelante)

Segmentación y fragmentación son

enemigos que tomas formas diversas

Los ejemplos que se están dando desde los 2000 muestran

que es posible cambiar la historia

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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Protección del riesgo financiero

- 150 millones de individuos enfrentan gastos catastróficos- 100 millones son empujados a la pobreza debido a gastos de salud- Millones quedan excluidos de servicios debido a razones financieras

Fuente: OMS, Taller de Financiamiento, Túnez 2014 (traducción libre)

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Barreras de acceso económicas y dificultades financieras

Costo de transporte

Costo comidasCosto de comunicaciones

Dificultades financieras por el costo

Directo por servicios de salud

(copagos, cuotas moderadoras, pago

de medicamentos, insumos, etc.)

Costo de oportunidades perdidas (productividad, posibilidades de asenso, Formación, etc.)

Costo del tiempo

acceso equitativo a servicios integrales, garantizados y exigibles, con calidad y sin dificultades financieras.

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La cobertura universal se preocupa de la dificultad financiera para acceder a los servicios

• La dificultad financiera esta relacionada con los medios $ (los cuales están distribuidos diferentemente en una población… por lo tanto tiene que ver con la repartición de la riqueza y las inequidades)

• Las medidas mas comunes para medir protección financiera son:– % de hogares/individuos expuestos a gastos catastróficos – % de hogares/individuos empobrecidos por los gastos en salud

• Los principios de la protección financiera:1. Todos debieran tener acceso universal a los servicios de salud garantizados

que necesitan2. Los riesgos financieros de los que tienen menos debieran ser

mancomunados3. Los aportes para financiar el sistema debieran ser pre-pagas y solidarias

basadas en la capacidad de pago (por impuesto o a través de un esquema especifico protección social en salud)

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Protección financiera

Fuente: OMS, ISM 2010

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• La mayor parte de los países han aumentado su gasto público en salud

• Algunos países han eliminado los copagos (El Salvador, Jamaica, Ecuador,…)

• El gasto en salud per capita no muestra aumentos significativos

Fuente: adaptado Cid (2013), Prieto (2013)

Cobertura de costos (protección financiera)

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Gasto en salud de 6%

Gasto de bolsillo en función del PIB per capita, 2007

GDP per capita (escala logarítmica)

Gas

to d

e bo

lsill

o co

mo

porc

enta

je

del g

asto

tota

l en

salu

d

Fuente: OMS, ISM 2010

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Gastos Catastróficos

• Pagos de salud por uno o mas miembros capacidad de pago del del hogar (sacrificar otros

gasto esenciales)

• Otros problemas relacionados con los gastos catastróficos:– Algunos hogares deben solicitar préstamos para financiar los costos– Algunos hogares tendrán menores ingresos debido a la deterioración de la

salud– Algunos hogares se empobrecen debido a los gastos en salud– Algunos hogares que ya están bajo la línea de la pobreza pueden deslizarse

mas abajo aun

>

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Gastos catastróficos

• Definición de OMS (existen otras que cambian el denominador y umbral)– Gastos directos o de bolsillo 40% de su capacidad de pago

(gastos de no-subsistencia)– Capacidad de pago: Ingreso corriente, permanente, efectivo – Gastos de subsistencia son los que no debieran considerarse como

parte de la capacidad de pago• Gastos básicos del hogar en comida (excluyendo restoranes, alcohol)• Gastos básicos del hogar en comida + otros gastos básicos del hogar• Línea internacional de pobreza (1985) $1USD/dia convertido en moneda

local ppp• Pobreza basada en gastos en comida

– Gastos promedio de los hogares en comida de los hogares del percentil 45º y 55º– Gasto ajustado por el tamaño del hogar para considerar las economías de escala

>

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Calculando el gasto de subsistencia

• Paso 1. Calcular el % de la comida en el gasto total del hogar• Paso 2. Ordenar los hogares de acuerdo a su foodexph

• Paso 3. Identificar hogares para los cuales foodexph entre el 45-55 percentil• Paso 4. Calcular el gasto en comida de acuerdo al tamaño del hogar (eqfoodh)

• Paso 5. Calcular el gasto promedio de eqfoodh para hogares identificados en

donde 45<eqfoodh<55

• Paso 6. Calcular el gasto de subsistencia de los hogares

h

hh exp

foodfoodexp

h

hh eqsize

foodeqfood

h

hh

w

eqfoodwpl

hh eqsizep lse *

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Capacidad de pago del hogar

• Capacidad de pago (ctp) si seh <= foodh

si no

• Contribución financiera de los hogares (oopctp)

• Gasto catastrófico (cata)

si

de otra manera

1hcata

hhh seex pctp

hhh foodex pctp

h

hh ctp

oopoopctp

4.0hoopctp

0hcata

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12

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56

78

91

01

11

21

31

4P

erc

ent

age

of h

ouse

hold

s

0 20 40 60 80 100

Q1Q5 Average

Source: Household surveys, 96 countries

Q1, Q5 and Average - Catastrophic health expenditure

Catastrophic expenditure : Range 0%-12%

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Carga financiera de los OOP y umbral de catástrofe financiera

World Health Survey 2003

Source: Saksena, P., Xu, K. & Durairaj, V. 2010. The drivers of catastrophic expenditure: outpatient services, hospitalization or medicines? World Health Report (2010) Background Paper, 21

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Linea de pobreza– Linea de pobreza relativa– Linea de pobreza absoluta (linea de pobreza nacionales, $1 o $2 por dia)– Uso de gasto de subsistencia SE como línea de pobreza

si si no

Empobrecimiento (diferencia en # de personas bajo línea de pobreza antes y después del gasto en salud)

Bajo la metodología de OMS lp = SE (gasto de subsistencia)

Impacto de pobreza

1hpobre

0hpobre

lpexph

1him poor lpoopexp hh

0him poor

lpexph si y

si no

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• Las tasas de PF frente a gastos catastróficos son mucho menores que las de PF contra empobrecimiento

• 20% y 40% mas pobres son los que están mas desprotegidos contra gastos empobrecedores

• 20% mas pobre es el mas desprotegido solo en Asia

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• Las tasas de PF frente a gastos catastróficos son mucho menores que las de PF contra empobrecimiento

• 20% y 40% mas pobres son los que están mas desprotegidos contra gastos empobrecedores

• 20% mas pobre es el mas desprotegido solo en Asia

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transporte

comidas

consultas

medicamentos

diagnostico

hospital

37,609

50,644

51,016

132,285

196,531

954,239227 USD

Promedio de gasto de bolsillo en salud según tipo (en Gs) encuesta permanente de Hogares Paraguay 2011

Fuente: Gimenes Caballero, AES PARAGUAY, presentado IV Encuentro Annual UES, Chile, 2013

31 USD

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Como hacer un estudio sobre protección financiera?

• Decidir políticamente la necesidad de generar la información sobre protección financiera para monitorear este aspecto de la cobertura universal

• Colaborar con el INE/ONE/etc. o una institución de investigación puede ser de mucha utilidad

• Proceder, si se considera necesario, a solicitar formalmente apoyo de la OPS/OMS a través de las oficinas país

• Utilizar con apoyo técnico de OPS/OMS el portal en línea para el calculo de la protección financiera a partir de datos de las encuestas de hogar

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Herramienta de Medida de Protección Financiera de OMS