Prevención en el anciano. limites
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Prevención en el mayor: ¿Dónde está el límite?José Miguel Baena DíezCoordinador Grupo del PAPPS del Mayor.
Comorbilidad
Polifarmacia
Reacciones adversas a medicamentos
Interacciones medicamentosas
Incumplimiento terapéutico
Mal uso de fármacos
Autoprescripción
Ausencia de ECA
Aumento longevidad
Causas multifactoriales
Limitación expectativas de vida
Calidad de vida
Expectativas pacientes
Un poquito de…sentido común
“ El sentido común no es nada común. " Voltaire " El sentido común es el menos común de los sentidos. " H. Greele
Situación actual
• En pocos años los mayores de 65 años seran la cuarta parte de la población
• El segmento etario que más crece es el de los >80 años, en que se concentran las discapacidades y la dependencia
• La tercera parte de los mayores tienen >3 enfermedades crónicas
Comorbilidad: Tipos
• Procesos frecuentes con elevada mortalidad (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, neoplasias…)
• Procesos frecuentes con baja mortalidad pero que afectan mucho la calidad de vida
(artrosis, depresión, problemas dentarios…)• Procesos asociados al envejecimiento: son los
que más aumentarán (osteoporosis, demencias, cataratas…)
Escenarios
• El aumento de la longevidad y la “pandemia” de enfermedades y procesos crónicos pueden originar dos escenarios:–Años a la vida–Vida a los años: es lo deseable
(compresión de la morbilidad)
¿Podemos hacer prevención en el mayor?
Definitivamente…SI• Porque las enfermedades y trastornos crónicos
son mas frecuentes• Porque podemos mejorar los resultados en salud
y sobre todo en calidad de vida• Porque los marcos de prevención son similares:
– Immunizaciones– Cribados– Consejo médico– Quimioprevención
Y sin embargo…• Las enfermedades son frecuentemente
multifactoriales, dificultando su prevención. • Falta de evidencias en los mayores de edad
muy avanzada, muy distintos de los mayores sanos y robustos.
• Limitadas expectativas y calidad de vida de los mayores, sobre todo a edades muy avanzadas, factor más importante que la edad en sí misma.
Y sin embargo… (II)• Las expectativas en prevención de nuestros mayores
pueden ser distintas respecto a lo que consideramos los profesionales: mientras que a nosotros nos preocupa la presión arterial sistólica o el riesgo cardiovascular a ellos les preocupa no poder ver, oir o caminar.
• Frecuentemente no existen evidencias de calidad (ECA) en los mayores: la prevención sin tratamiento tiene poco sentido…
• Muchas veces se administran fármacos como prevención sin evidencias claras y se dejan de prescribir otros que sí que acumulan evidencia a favor
ECA en mayores en Pudmed
051015202530354045
76-80 81-85 86-90 91-95 96-00
total exclusivos
%
Y sin embargo… (III)
• Objetivos comunes al resto de edades:– Mejorar la morbimortalidad– Mejorar el estado de la salud– Mejorar la calidad de vida
• Objetivos específicos, aún más importantes:– Aumentar la expectativa de vida libre de
enfermedades y discapacidades– Prevenir el deterioro funcional y recuperar la
funcionalidad.
Parece razonable plantear limites a la prevención en el mayor
• En función de la edad, la comorbilidad, expectativas y calidad de vida.
• En función de las evidencias científicas disponibles: No vale extrapolar…
• En función del sentido común…
Flaherty JH, Morley JE, Murphy DJ, Wasserman MR. The Development of Outpatient clinical Glidepaths. J Am Geriatr Soc 2002;50:1886-1901.
Actividades en función de la expectativa de vida
ACTIVIDAD Anciano sanoExpectativa de vida≥5 años yFuncionalmente independiente
Anciano frágilExpectativa de vida< 5años oDeterioro funcional marcado
Demencia moderada oexpectativa de vida de 2-10 años
Final de la vida o expectativa de vida< 2a
Determinación de colesterol
Considerarlo de 65-75años si otros FRCV: tabaco, DM, HTA
No hacer
Un ejemplo de sentido común…
Algunos ejemplos…
Hipertensión arterial
• El PAPPS aconseja el cribado cada 2 años sin límite de edad
• Es una recomendación basada en opiniones de expertos
• Hasta ahora habían pocas evidencias de tratar a los pacientes de edad muy avanzada, aunque en la práctica se cribaban y trataban
• Estudio HYVET: avala el tratamiento en mayores de 80 años, evitando sobre todo ictus, en base a una estrategia de tiazidas a dosis bajas
Hipercolesterolemia• El PAPPS aconseja determinar el colesterol cada 5-
6 años hasta los 75 años y a partir de esta edad al menos una vez si no se disponía de cifras previas
• Es una recomendación basada en opiniones de expertos, al menos a partir de los 75 años
• No obstante sabemos que el colesterol total no es predictivo de enfermedad cardiovascular en mayores (sólo lo es el HDL)
• Solo hay un ECA en >65 años (PROSPER)
Hipercolesterolemia: estudio PROSPER
Hipercolesterolemia (II)
• ¿Tiene sentido cribar más allá de los 65 años si el tratamiento de prevención primaria no es eficaz en mayores?
• ¿Qué hacer si existe un RCV alto a partir de los 65 años? Individualizar el tratamiento (“sentido común”) en función de: – Calidad y expectativas de vida– Comorbilidad
Ejercicio físico
• El PAPPS aconseja:– Preguntar sobre
el hábito– Valorar la
actividad física– Aconsejar si es
preciso la práctica de ejercicio
• JULIAN aconseja:– Poca cama...– Poco plato...– Mucha suela de
zapato...
Vacunas• El beneficio de la vacunación antigripal está
claramente establecido en mayores:– Ingresos por neumonía (30%) – Ingresos por enfermedad cardiovascular (50%)
• Más polémico es el beneficio sobre la mortalidad. • Los beneficios de la vacunación para el
neumococo siguen siendo objeto de polémica (disminuye sólo la enfermedad invasiva).
Cáncer mama• Se recomienda el cribado
con mamografia bianual a partir de los 50 años
• Frecuentemente se deja de realizar a edades avanzadas y frecuentemente los programas de cribado finalizan a los 70 años
• Debería ser más la expectativa (¿10 años?) y la calidad de vida el auténtico límite a un cribado, por otro lado, no exento de polémicas
Cáncer colon y próstata
• Existen clara evidencias a favor del cribado• El PAPPS lo aconseja entre 50 y 74 años,
aunque sigue sin quedar clara la relación coste/efectividad por edades
• No se aconseja el cribado del cáncer de próstata
Visión y audición• Las evidencias para cribar el déficit visual en
los mayores tiene una evidencia “insuficiente” según el USPSTF
• Según el PAPPS el tratamiento es eficaz y por ejemplo, en el caso de las cataratas, mejora la funcionalidad y retrasa la dependencia, posicionándose a favor del cribado
• Hay coincidencia en cribar la audición, aunque con frecuencia el tratamiento es menos eficaz.
Caídas
• Constituyen una importante causa de morbilidad en los mayores
• Existen diversas medidas eficaces: –Operar las cataratas–Retirar medicación sedante –Promover el ejercicio físico...
Demencias
• No disponemos de evidencias para realizar el cribado en ancianos asintomáticos.
• La baja eficacia y elevado coste de los tratamientos tampoco avalarían dicho cribado.
• Posiblemente tengam más sentido común los tratamientos no farmacológicos y, sobre todo, cuidar a los cuidadores.
Uso de fármacos
• La mayor parte de grupos coinciden en aconsejar la revisión de la medicación al menos una vez al año.
• Las medidas más eficaces para reducir reacciones adversas a medicamentos, interacciones y uso de fármacos inadecuados son la utilización de una medida tan simple como las alertas informáticas.
Valoración geriàtrica integral y cribado del anciano frágil
• Seguimos sin evidencias para recomendar realizarlas de manera sistemàtica
• Sin embargo frecuentemente se realiza de manera reglada, especialmente en ancianos de riesgo (ATDOM básicamente)
• No se pueden descartarse los beneficios en algunos aspectos si se realizan intervenciones multidimensionales centradas en problemas específicos
Muchas gracias