Prevención de Neumonía Asociada a VentilaciónFisiopatología j BreeseHall. Principales and...
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PrevencióndeNeumoníaAsociadaaVentilación
MarioMelgarInfectólogoPediatra
www.webbertraining.com 28defebrero de2019
Objetivos
• Conocerladefinición,clasificaciónyfisiopatologíadelaNAV
• ConocerlosfactoresderiesgoyconsecuenciasdelaNAV
• ListarlasformasdevigilanciaparaNAV• ConocerlasestrategiasparadisminuirlaNAV
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Generalidades
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DEFINICIONES
• Clasificación– NeumoníaAdquiridaenlacomunidad(NAC)
• Primerocultivoobtenidolasprimeras48horasynotienefactoresderiesgo
– NeumoníaAsociadaacuidadosdelasalud(NACS)• Cultivopositivoenlasprimeras48horasconfactoresderiesgo(trasladado,hemodiálisis,terapiaambulatoria,ingresoúltimos90días,inmunocompromiso porHIVoQxTx)
– Adquiridaenelhospital(NAH)• Primerocultivopositivomásde48horasluegodeingreso• Neumoníaasociadaaventilador(NAV)subtipodeNAH
– Luegode48horasingresooventilación(definicióndifieredevigilancia)
Kollef M.,The WashingtonManualofCritical Care,2005.4
Fisiopatología
j
Breese Hall.Principalesandpractice ofInfectious Diseases.2005
AirePolvoGases
ContaminantesAlergenos
Microorganismos
DefensasBarrerasanatómicasEpitelio,mocoAngulaciónvíaaéreaBarridomucociliarSurfactante
DefensasHospederoSurfactanteOpsoninasComplementooMacrófagosalveolaresNeutrófiilos
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FactoresdeRiesgo
• Nomodificables– Masculino– Enfermedadpulmonar– Coma– SIDA– TCE– FMO
• Modificables– DuraciónVM– Intubaciónnasotraqueal– Posiciónsupina– Nutriciónenteral
• Parenteralesmásriesgosa
– Colonizaciónorofaríngea– Placadental– AntagonistasH2y
antiácidos– Usopreviodeantibióticos
Dennesen P.Crit Care Med 2003;31:781-86Chastre J.AmJRespir Crit Care Med 2002;165:867-903AmericanToracic Sociedty,IDSA.AmJResp Crit Care Med 2005;171:388-416
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Microbiología
• Temprana(1eros4días)– S.pneumoniae– H.influenzae– M.catarrhalis
• Tardía(4díasomás)– P.aeruginosa– Acinetobacter– Enterobacter– SARM
– Otrosbg-– Candida (tomarconcautela)
Craven D.Chest 2000;117:186-1877
CargadelaEnfermedad
• Incidencia:Alrededorde2-16por1000díasVM
• Altavariabilidad,posiblementepordiangóstico
• Melsen,2013–MetaanálisismortalidadatribuibleaNAV– 24estudios–Mortalidadatribuible13%
Melsen .LancetInfectDis2013;13:665–671.
Barbier F.Curr Opin Pulm Med.2013May;19(3):216-28.8
Costodelaenfermedad
• Brilli elal.JtComm JQual Patient Saf 2008– AumentoEH8.7días,costo$51,157(costoatribuible)
• Kollef elal2005– Aumentomortalidad29.3%,costo$150,841(costototal)
– Cocanour etal,2005• AumentodíasUCIyVM,costo$57,000(costoexceso)
– Safdar etal,2005• AumentodíasUCIyVM,costo 13,647(atribuible)
– Warrenetal,2003• Aumetno sepsis,díasUCI,díasestancia,mortalidad,costoatribuible$11,847 Brilli R.JtComm JQual Patient Saf 2008;43:629-638
Kollef M.Chest 2005;128;3854-3862Cocanour C.Surgical Infections 2005;6:65-72Safdar N.Crit Care Med 2005;33:2184-2193WarrenD.Crit Care med 2003;31:1312-1317
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NAV
• DíasestanciaUCI• Díasestanciageneral• Costoshospitalarios• Mortalidad
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Vigilancia
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Definiciones
• Enocasionescontrovertidas• FrecuentementeutilizadaslasdeCDC/NHSN• Trestipos– Neumoníaclínica(PNU1)– Neumoníaconhallazgosdelaboratorioespecíficos(PNU2)
– Neumoníaeninmunocomprometidos(PNU3)
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Rx
• 2omás(1sienfermedadpulmonardebase)– Infiltradonuevooprogresivo y persistente– Consolidación– Cavitación– Neumatoceles enmenores1año
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Signosysíntomas
• Almenosunode:– Fiebresinotracausa– Leucopeniaoleucocitosis
– Alteraciónestadomentalenmayores70años
• Almenosdosde:– Esputopurulentonuevo*oaumentosecrecionesoaumentorequerimientosucción**
– Empeoramientodetosodisneaotaquipnea
– Crépitos osoplotubarico– Deterioroenintercambiogaseoso
– Aumentoparámetrosventilatorios
*Definirpurulentoporlaboratorio(masde25PMN)**Persistentete orecurrenteen24horas 14
Laboratorio• Almenosunode:
– Hemocultivonorelacionadoaotrainfección
– Cultivolíquidopleural– Cultivocuantitativode
espécimenmínimamentecontaminado(LBAocepilladoprotegido)
– Másde5%célulasenelBALconbacteriasintracelulares
– Examenhistopatológicocon• Abscesooconsolidación• Cultivopositivode
parénquimapulmonar• Invasióndehifasenpulmón
• Almenosunode:– Cultivopositivodeviruso
Chlamydia– Deteccióndeantígenos
viralespositiva– AumentoensuerodeIgG
parapatógeno– PCRparaChlamydiao
Mycoplasma– IFparaChlamydia– IF,antígenootítulospara
Legionella
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Inmunocomprometido
• Signosysíntomas– Hemoptisis– Dolorpleurítico
• Laboratorio– HemocultivoyesputoparaCandida
– HongosoP.jiroveci enBALocepillado
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Nuevasdefiniciones• Apartirde2013• EventoAsociadoaVentilador(Ventilator Asociated Event,
VAE)• CondiciónAsociadaaVentilador(Ventilator-Associated
Condition,VAC)• ComplicaciónAsociadaaVentilador– Relacionadaa
Infección(Infection-related Ventilator-AssociatedComplication,IVAC)
• PosibleNeumoníaAsociadaaVentilador(PossibleVentilator Associated Pneumonia,PVAP)
• Nuevoalgoritmo• Sesuponetendríamejorsensibilidadyespecificidad
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https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf
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Prevención
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Evaluacióndeprogramas1. Sereúnenderutinadatossobremedidasdeproceso
relacionadasaNAV,incluyendoalmenos– CumplimientoHM– Interrupcióndelasedación– Evaluacióndelistoparaextubar– Mantenimientodeposiciónsemi sentado– Cuidadooral
2. Estosresultadosdemuestrancumplimiento?3. Estosresultadossereportanaloslíderesdela
institución,enfermeras,proveedoresdesalud4. Existenprotocolosescritosparadescribirlasprácticas
recomendadasparadisminuirNAV?
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Estrategias
• Reduccióndecolonizaciónbacteriana– Higienedemanos– Guantes
22Greene L.APICguides,2009
• Tuboendotraqueal– Laintubaciónaumentaelriesgo–Métodosnoinvasivos– Orotraquealvrs nasotraqueal– Balóninfladoa20cmH2O– Tuboconaspiraciónsubglótica
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• Contaminación– Equipoyambientescontaminadossonfactoresderiesgo
– LafrecuenciadecambiosenloscircuitosNOdisminuyeriesgo
– Condensaciónenloscircuitospuedellevaragentescolonizantes devíaaltaalabaja
– Humidificaciónpasivaointercambiadoresdecalor-humedadhandisminuidocolonización
– Recomendaciones:
Greene L.APICguides,200924
• Contaminación:– Useaguaestérilparaenjuagarequipo– Remuevacondensacionesantesdereposicionaralpaciente
– Cambieelcircuitosolosisucioofuncionamal– Guardeydesinfecteelequipoadecuadamente
25Greene L.APICguides,2009
• Duraciónintubación– Extubar lomásprontoposible– Suenaobvioperonoloesenlapráctica– Evaluardiariamentesiestálistoparadesteteyregistrar
– Estrategiasparamejorarsedaciónpuedenfuncionar
26Greene L.APICguides,2009
• Posición– Laposiciónsupinafacilitaaspiración– Elevarcabeza30a45grados(semisentado)
• 14.3vs.40.2%;RR 0.36;95%CI– Estrategiasparamantener
• Pongarótulosconrecordatorio• Provearetroalimentaciónsobrecumplimiento• Incluyaenunahojademetasdiarias• Marquelacamaalos45grados• MarqueenlosregistrosdelUCI
– Trendelemburg lateral
WangL,CochraneDatabaseSyst Rev2016 27
• Boca– Higieneoralcada2a4horas– Preferenciaconantiséptico(clorhexidina)
• ClorhexidinaredujoVAPde25% a19%(RR0.74;95%CI,0.61– 0.89;P0.002
• Partederutinadiaria• Registrarenexpedienteclínico
28WangL,CochraneDatabaseSyst Rev2016
• Nutrición– Tubosenteralesaumentanriesgobroncoaspiración
– Evaluartolerancia,ruidosGI,residuo– Evitarsobredistención– reducirusonarcóticos,agentespromotilidad,
– Sondasyeyunales
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• Movilidad–Movilizarfueradecama,inclusoenventilados
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• Tecnología– Limitarformacióndebiopelícula (biofilm)– Recubrimientoconplata
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Medicamentos
• Acidezgástrica– Profilaxisparaulcerasgástricasreduceacidezgástrica– Usosucralfato reduceNAV
• Probióticos– MetaanálisishalloreducciónRR0.74;95%CI,0.61–0.90;P0.002
– Sinembargoevidenciabajacalidad
• Antibióticosprofilácticos– Resistencia
ManzanaresW,Crit Care 2016;19:262. 32
“Bundle”• Gruposdeintervenciones• Juntasmejorque
separadas• Múltiplesestudios• Evaluaciónpreyposten
National Health SafetyNetwork.
• NAVbajóde144a14(P<.0001).Tasabajóde8.6por1000a2.0por1000díasventilador(P<.0001)
• 7elementos“bundle”:– Elevacióncabeza30a45o– Evaluacióndiariade
sedaciónyextubación– Profilaxisdeulcera– Profilaxistrombosisvenosa
profunda– HigienebucalconCHG– Succiónconsistema
cerradoysucciónsubglótica
– Mantenimientodebalóna20– 30cmH2O
•
AmJInfectControl.2016Mar1;44(3):320-6. 33
UnidadNacionaldeOncologíaPediátrica
• Unidadoncológica50camas,intensivode9camas
• ImplementaciónBundle4elementos– Cabeza30– 45o– HigienebucalconCHG– Higienedemanos– Evaluacióndiariasedaciónyextubación
18.03
8.05
3.88
0.001.29
0.00 0.000.00
2.00
4.00
6.00
8.00
10.00
12.00
14.00
16.00
18.00
20.00
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
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Puntosclave• Higienedemanos• Evitarantibióticos
innecesarios• Cuidadobucalrutinario• Posiciónsemi sentado• Protocolosdesteteyuso
sedaciónoptimo• Evitecambiosde
ventiladorrutinarios• Remuevacondensaciones
encircuitos
• Desinfecteyalmaceneadecuadamenteelequipo
• Minimizardistencióngástrica
• EduquealpersonalsobreNAV
• Realiceobservacionesdirectasdecumplimiento
• Considereusodebundle• Vigileregularmente
objetivos(tasaNAV)
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Pararecordar
• LaNAVesunapatologíafrecuenteycostosa• Suprevenciónimplica:vigilanciaymejorasenlacalidaddeatención
• Existenmedidasenelmanejodelavíaquepuedenreducirsuaparición
• Midayregistreelcumplimientodelasmedidas,refuercecadavezqueseanecesario
36
Gracias
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